Crian as e Adolescentes Vivendo com HIV e Ades o§as e Adolescentes Vivendo com... · Fornecer à criança informações sobre a doença, tratamento ou outros procedimentos aos quais

Crianças e Adolescentes Crianças e Adolescentes Vivendo Com HIV/Vivendo Com HIV/AidsAids e e

AdesãoAdesão

MarilizaMariliza Henrique da SilvaHenrique da SilvaCRT DST/AIDSCRT DST/AIDS-- SPSP

Adesão é...“O quanto o comportamento de uma pessoa corresponde às

recomendações acordadas com um profissional de saúde: tomar medicamentos, seguir uma dieta, e/ou mudar hábitos de vida.” (WHO, 2003)

O que é adesão?O que é adesão?

hábitos de vida.” (WHO, 2003)

Tomar a medicação ARV:

• Droga correta

• Frequência correta

• Dose correta

• Horário recomendado

• Obedecer dieta/jejum

• Tempo indeterminado

HIV e AdesãoHIV e AdesãoDoença crônica - requer o uso de medicações por longo tempo:

• Anti-retroviral (ARVs)

• Profilaxia de Infecções Oportunistas(IOs)

• Medicamentos para tratamento de IOs (Tbc)

Regime complexo

• Diferentes medicações

• Diferentes dosagens

• Diferentes dieta/ jejum

• Combinação terapia ARV

Relação direta da adesão ao tratamento e efetividade do tratamento

Não adesão resulta em:

• Falência virológica

•• Resistência viral

•• Falência clínica e imunológica

Crianças: Sobrevida (em meses), após o diagnóstico de aids, Brasil, 1988 -

2002Kaplan-Meier survival estimates, by anodiag

0.75

1.00

1997 a 1998

1995 a 1996

Fonte: Matida,LH et al. Braz J Infect Dis, Dec. 2004, vol.8, no.6

analysis time0 50 100 150

0.00

0.25

0.50 1993 a 1994

1988 a 1992

Antes de 1988

Adolescentes Vivendo Com Adolescentes Vivendo Com HIV/HIV/AidsAids e Adesãoe Adesão

Crianças e Adolescentes que Crianças e Adolescentes que vivem com HIV/vivem com HIV/AidsAids e Adesãoe Adesão

Paciente

Serviço de SaúdeCuidador Saúde

DoençaMedicação

Cuidador

ADESÃO

Fatores Relacionados á Fatores Relacionados á Família/Família/CuidadorCuidador

�� Percepção sobre o Percepção sobre o HIV/HIV/AidsAids..

�� A relação que tem com A relação que tem com o fato da criança ou o o fato da criança ou o jovem ter HIV/jovem ter HIV/AidsAids

. . Sentimentos de Sentimentos de

�� A perspectiva que tem A perspectiva que tem em relação ao em relação ao tratamento:tratamento: questionar questionar os benefícios da terapia os benefícios da terapia antianti--retroviralretroviral, esquecer de , esquecer de dar as doses, interromper dar as doses, interromper . . Sentimentos de Sentimentos de

culpaculpa: comportamentos : comportamentos superproteroressuperproterores, , dificuldades para colocação dificuldades para colocação de limites e confusão de limites e confusão diante de seus papéis e diante de seus papéis e responsabilidades.responsabilidades.

. . Conflitos, recusaConflitos, recusa

dar as doses, interromper dar as doses, interromper temporariamente as temporariamente as medicações, ou suspender medicações, ou suspender definitivamente o definitivamente o tratamento à revelia da tratamento à revelia da equipe que acompanha a equipe que acompanha a criança. criança.

�� Adaptação rápida a um Adaptação rápida a um diagnóstico.diagnóstico.

Fatores Relacionados á Fatores Relacionados á Família/Família/CuidadorCuidador

�� O vínculo que tem com a criança (são pais O vínculo que tem com a criança (são pais biológicos, avós,pais adotivos, instituições, se biológicos, avós,pais adotivos, instituições, se tem ou não HIV/tem ou não HIV/AidsAids););

�� A relação do A relação do cuidadorcuidador com o paciente, com o com o paciente, com o núcleo familiar. núcleo familiar. núcleo familiar. núcleo familiar.

�� Se faz uso de álcool e/ou drogas ilícitas.Se faz uso de álcool e/ou drogas ilícitas.

“o serviço deve proporcionar ao responsável, apoio “o serviço deve proporcionar ao responsável, apoio emocional para que este possa compreender seus emocional para que este possa compreender seus medos, dificuldades e fantasias, para evitar que medos, dificuldades e fantasias, para evitar que tais sentimentos interfiram negativamente na sua tais sentimentos interfiram negativamente na sua saúde emocional e na saúde da criança”. saúde emocional e na saúde da criança”.

Fatores Relacionados ao Fatores Relacionados ao ServiçoServiço

�� A adesão está intimamente ligada à A adesão está intimamente ligada à organização do serviço no qual oorganização do serviço no qual opaciente é atendido (paciente é atendido (NemesNemes e e colscolspaciente é atendido (paciente é atendido (NemesNemes e e colscols2004). 2004).

Fatores Relacionados ao ServiçoFatores Relacionados ao Serviço

�� Acesso e AcolhimentoAcesso e Acolhimento�� Horário e periodicidade das consultasHorário e periodicidade das consultas�� Prontuário únicoProntuário único�� Busca de faltosos, visita domiciliar.Busca de faltosos, visita domiciliar.�� Espaço diferenciado para o atendimento da criança Espaço diferenciado para o atendimento da criança (lúdico) e para o adolescente.(lúdico) e para o adolescente.(lúdico) e para o adolescente.(lúdico) e para o adolescente.

�� Informação em saúde , rotinas, fluxos, protocolosInformação em saúde , rotinas, fluxos, protocolos�� Encontros em grupo, sessões educativas, sala de Encontros em grupo, sessões educativas, sala de espera para família/espera para família/cuidadorcuidador, adolescente., adolescente.

�� Reuniões de equipeReuniões de equipe�� Organização da rede de serviços de saúde, articulação Organização da rede de serviços de saúde, articulação com Conselho Tutelar e MP, trabalho em rede.com Conselho Tutelar e MP, trabalho em rede.

�� Mecanismos gerenciais de acompanhamento de adesãoMecanismos gerenciais de acompanhamento de adesão

Equipe multidisciplinarEquipe multidisciplinar

Aux. Enf. Enfermeiro

psicólogo médicodiretoria

fonopedagoga

Farmacêutico nutricionista

Ass. social Of. Adm.

dentista

Profissionais de Saúde:Profissionais de Saúde:�� Equipe: Equipe: necessidade de atualização, respostas rápidas necessidade de atualização, respostas rápidas --

pronta reação, acolhimento, disponibilidade e escuta pronta reação, acolhimento, disponibilidade e escuta diferenciada. diferenciada.

�� aspectos objetivos aspectos objetivos (adaptação das medicações à rotina (adaptação das medicações à rotina da criança, da criança, palatabilidadepalatabilidade, entre outros), entre outros)

�� aspectos subjetivas aspectos subjetivas que estão envolvidas na realidade que estão envolvidas na realidade �� aspectos subjetivas aspectos subjetivas que estão envolvidas na realidade que estão envolvidas na realidade das crianças e que podem interferir negativamente na boa das crianças e que podem interferir negativamente na boa adesão.adesão.

�� Conhecer quem é o Conhecer quem é o cuidadorcuidador, seu substituto e suas , seu substituto e suas expectativas frente á criança e ao tratamento.expectativas frente á criança e ao tratamento.

�� Sensibilizar e esclarecer á Família/Sensibilizar e esclarecer á Família/CuidadorCuidador ::. importância da adesão. importância da adesão. fases do desenvolvimento infantil, suas . fases do desenvolvimento infantil, suas

particularidades e necessidadesparticularidades e necessidades

Fatores Associados ao Fatores Associados ao Esquema de MedicaçãoEsquema de Medicação

�� freqüência da freqüência da dosagemdosagem

�� número de número de comprimidos,comprimidos,

�� palatabilidadepalatabilidade;;�� inadequação das inadequação das fórmulas fórmulas farmacêuticas ao farmacêuticas ao comprimidos,comprimidos,

�� quantidade de quantidade de solução oral solução oral

�� efeitos colateraisefeitos colaterais�� acessibilidade e acessibilidade e armazenamento armazenamento das medicaçõesdas medicações

farmacêuticas ao farmacêuticas ao uso pediátrico uso pediátrico

�� habilidade do habilidade do cuidadorcuidador seguir a seguir a prescriçãoprescrição

Fatores Associados ao esquema de Fatores Associados ao esquema de medicaçãomedicação

�� Antes de iniciar as medicações, poderá ser oferecidas Antes de iniciar as medicações, poderá ser oferecidas balas, vitaminas, balas, vitaminas, etcetc, para verificar se existe alguma , para verificar se existe alguma dificuldade em engolir os medicamentos;dificuldade em engolir os medicamentos;

�� Utilizar ferramentas: caixa para remédios, alarmes, Utilizar ferramentas: caixa para remédios, alarmes, sistemas de lembretes, quadros demonstrativos de sistemas de lembretes, quadros demonstrativos de sistemas de lembretes, quadros demonstrativos de sistemas de lembretes, quadros demonstrativos de medicamentos, organizadores, tabelas,reconhecimento medicamentos, organizadores, tabelas,reconhecimento dos frascos de remédios com os nomes dos frascos de remédios com os nomes prescritos,marcação das doses em seringas, entre prescritos,marcação das doses em seringas, entre outros.outros.

�� Uma vez iniciada a TARV, a adesão deve ser avaliada em Uma vez iniciada a TARV, a adesão deve ser avaliada em cada encontro ou visita de acompanhamento, para cada encontro ou visita de acompanhamento, para averiguar se existem fatores afetando o nível de adesãoaveriguar se existem fatores afetando o nível de adesão..

Criança Vivendo Com HIV/Criança Vivendo Com HIV/AidsAids e e AdesãoAdesão

�� Adesão em bebêsAdesão em bebês: o foco é o : o foco é o cuidadorcuidador. . Identificar a rotina de vida, sonoIdentificar a rotina de vida, sono--vigília, hábitos vigília, hábitos alimentares, interesse por sabores, alimentares, interesse por sabores, etcetc, assim , assim como os horários de compromisso do como os horários de compromisso do cuidadorcuidador..

�� Adesões préAdesões pré--escolaresescolares: orientar o : orientar o cuidadorcuidador a a estabelecer uma rotina (sono, alimentação, estabelecer uma rotina (sono, alimentação, estabelecer uma rotina (sono, alimentação, estabelecer uma rotina (sono, alimentação, banho, creche, horário de medicação, etc.). Fase banho, creche, horário de medicação, etc.). Fase de birras. de birras.

�� Adesão em escolares: Adesão em escolares: a criança já pode a criança já pode participar mais ativamente na sua medicação, participar mais ativamente na sua medicação, com a supervisão de um adulto. Adaptar os com a supervisão de um adulto. Adaptar os horários das tomadas das medicações com as horários das tomadas das medicações com as atividades diárias (creche, escolas, atividades diárias (creche, escolas, etcetc).).

Criança Vivendo Com HIV/Criança Vivendo Com HIV/AidsAidse Adesãoe Adesão

�� OOBSERVARBSERVAR ASAS CRIANÇASCRIANÇAS PARAPARA TENTARTENTAR COMPREENDÊCOMPREENDÊ--LASLAS EEPERMITIRPERMITIR QUEQUE ELASELAS MANIFESTEMMANIFESTEM OO QUEQUE SENTEMSENTEM

�� . cansaço ou intolerância diante das medicações. cansaço ou intolerância diante das medicações�� . sintomas físicos (náuseas, vômitos, dores abdominais, . sintomas físicos (náuseas, vômitos, dores abdominais, �� . sintomas físicos (náuseas, vômitos, dores abdominais, . sintomas físicos (náuseas, vômitos, dores abdominais, entre outros).entre outros).

�� . problemas comportamentais (saem correndo ou . problemas comportamentais (saem correndo ou escondemescondem--se no horário das medicações, manipulam se no horário das medicações, manipulam cuidadorescuidadores para que desistam de dar o remédio, etc.).para que desistam de dar o remédio, etc.).

��

�� MMANIFESTAMANIFESTAM ATRAVÉSATRAVÉS DEDE JOGOSJOGOS, , BRINCADEIRASBRINCADEIRAS EE

DESENHOSDESENHOS OUOU FALAMFALAM CLARAMENTECLARAMENTE OO QUEQUE SENTEMSENTEM..

Criança Vivendo Com HIV/Criança Vivendo Com HIV/AidsAids e e AdesãoAdesão

�� se tem ou não o diagnóstico revelado,se tem ou não o diagnóstico revelado,�� qual é o impacto do diagnóstico em suas qual é o impacto do diagnóstico em suas vidas;vidas;

�� se revelam ou não o diagnóstico a se revelam ou não o diagnóstico a �� se revelam ou não o diagnóstico a se revelam ou não o diagnóstico a terceiros; terceiros;

�� se tem conhecimento insuficiente sobre a se tem conhecimento insuficiente sobre a doença, doença,

�� como é a rotina de vida (creches, escolas, como é a rotina de vida (creches, escolas, passeios, etc.);passeios, etc.);

��

REVELAÇÂO DO DIAGNÒSTICOREVELAÇÂO DO DIAGNÒSTICO

�� O segredo sobre a doença pode gerar O segredo sobre a doença pode gerar perturbações do pensamento, inibições afetivas e perturbações do pensamento, inibições afetivas e dificuldades para tomar medicações. dificuldades para tomar medicações.

�� Processo de revelação do diagnósticoProcesso de revelação do diagnóstico

�� Incluir as crianças no planejamento de seu Incluir as crianças no planejamento de seu �� Incluir as crianças no planejamento de seu Incluir as crianças no planejamento de seu tratamento conhecimento, compreensão, e tratamento conhecimento, compreensão, e algum tipo de apropriação em relação ao algum tipo de apropriação em relação ao esquema medicamentoso.esquema medicamentoso.

�� Fornecer à criança informações sobre a doença, Fornecer à criança informações sobre a doença, tratamento ou outros procedimentos aos quais tratamento ou outros procedimentos aos quais normalmente é submetida.normalmente é submetida.

Criança Vivendo Com HIV/Criança Vivendo Com HIV/AidsAidse Adesãoe Adesão

�� As crianças possuem experiências As crianças possuem experiências muito ricas e diversificadas sobre a muito ricas e diversificadas sobre a doença e o tratamento, elas sentem, doença e o tratamento, elas sentem, doença e o tratamento, elas sentem, doença e o tratamento, elas sentem, pensam e observam todos os pensam e observam todos os acontecimentos e mudanças acontecimentos e mudanças ocorridas em sua vida e na vida de ocorridas em sua vida e na vida de seus familiares.seus familiares.

Devemos :Devemos :�� Permitir que a criança expresse seu desconforto Permitir que a criança expresse seu desconforto frente ao tratamento (idas ao hospital, coleta de frente ao tratamento (idas ao hospital, coleta de sangue, outros procedimentos) , sentimento de sangue, outros procedimentos) , sentimento de alívio e compreensão, elementos essenciais para alívio e compreensão, elementos essenciais para a criação e o fortalecimento dos recursos internos a criação e o fortalecimento dos recursos internos que são necessários para gerar alternativas de que são necessários para gerar alternativas de mudanças. mudanças.

�� Ajudar a criança a entender os motivos de suas Ajudar a criança a entender os motivos de suas dificuldades, e encontrar alternativas para dificuldades, e encontrar alternativas para minimizar seu desconforto de forma a garantir os minimizar seu desconforto de forma a garantir os benefícios do tratamento benefícios do tratamento antianti--retroviralretroviral..

�� Valorizar as vivências e as percepções da criança, Valorizar as vivências e as percepções da criança, legitimando sua participação no tratamento e legitimando sua participação no tratamento e incluindoincluindo--a como sujeito ativo nos processos que a como sujeito ativo nos processos que envolvem sua condição de soropositivo para envolvem sua condição de soropositivo para HIV/HIV/aidsaids..

Adolescentes Vivendo Com HIV/Adolescentes Vivendo Com HIV/AidsAids e e AdesãoAdesão

�� História NaturalHistória Natural

●●Aquisição na Aquisição na Adolescência:Adolescência:

→ → Imunodeficiência Imunodeficiência moderadamoderada

→ → Freqüentemente Freqüentemente

�� Transmissão verticalTransmissão vertical→ I→ Imunodeficiência munodeficiência

variávelvariável→ Freqüentemente → Freqüentemente

sintomáticossintomáticos→ → Freqüentemente Freqüentemente

assintomáticosassintomáticos→ → Evolução Evolução

semelhante ao adultosemelhante ao adulto→ M→ Maior potencial para aior potencial para

reconstituição imune. reconstituição imune. → Menor vínculo com → Menor vínculo com

o serviço de saúdeo serviço de saúde→ Menor Adesão→ Menor Adesão

sintomáticossintomáticos→ Uso prévio extenso → Uso prévio extenso

de de TARVTARV→ D→ Diagnóstico na iagnóstico na

AdolescênciaAdolescência→ Revelação do → Revelação do

DiagnósticoDiagnóstico→ O→ Orfandaderfandade→ Maior vínculo com o → Maior vínculo com o

serviço de saúdeserviço de saúde


●●Período dinâmico da vida, definido por Período dinâmico da vida, definido por mudanças físicas, emocionais, mudanças físicas, emocionais, cognitivas e sociais.cognitivas e sociais.cognitivas e sociais.cognitivas e sociais.●●Vulnerabilidade à infecção pelo Vulnerabilidade à infecção pelo HIV/DSTHIV/DST●●Estrutura física específicaEstrutura física específica●●Manejo terapêutico diferenciadoManejo terapêutico diferenciado


●● Anna Freud: “É muito difícil assinalar o Anna Freud: “É muito difícil assinalar o limite entre o normal e o patológico na limite entre o normal e o patológico na adolescência”.adolescência”.●●Aberastury:Aberastury:●●Aberastury:Aberastury:→ Luto pelo corpo infantil;→ Luto pelo corpo infantil;→ Luto pelo papel e identidade infantis;→ Luto pelo papel e identidade infantis;→ Luto pelos pais da infância;→ Luto pelos pais da infância;→ Luto pela bissexualidade infantil;→ Luto pela bissexualidade infantil;


Desenvolvimento psicológico e barreiras para Desenvolvimento psicológico e barreiras para adesãoadesão

●●Adolescência inicial:Adolescência inicial:→→Pensamento concretoPensamento concreto→→Preocupações com autoPreocupações com auto--imagem e mudanças imagem e mudanças puberaispuberais

●●Adolescência intermediária:Adolescência intermediária:→→Necessidade de aceitação pelos paresNecessidade de aceitação pelos pares→→ImediatismoImediatismo→→Indisciplina Indisciplina

●●Adolescência tardia:Adolescência tardia:→→Estabelecimento de independênciaEstabelecimento de independênciaSentimentos de imortalidadeSentimentos de imortalidade


→ → Características da clientela:Características da clientela:

●● Busca de si mesmo e da identidade;Busca de si mesmo e da identidade;●● Tendência grupal;Tendência grupal;●● Necessidade de intelectualizar e fantasiar;Necessidade de intelectualizar e fantasiar;●● Crises religiosas;Crises religiosas;●● Crises religiosas;Crises religiosas;●● Deslocação temporal ;Deslocação temporal ;●● Evolução sexual manifesta;Evolução sexual manifesta;●● Atitude social reivindicatória;Atitude social reivindicatória;●● Contradições em todas as manifestações de conduta;Contradições em todas as manifestações de conduta;●● Separação progressiva dos pais;Separação progressiva dos pais;●● Constantes flutuações do humor e estado de ânimo.Constantes flutuações do humor e estado de ânimo.

Adolescência Normal: Aberastury, A.; knobel, M.


→ Fatores que influenciam a adesão nos → Fatores que influenciam a adesão nos adolescentes:adolescentes:

►► Negação e medo da condição de infectado pelo HIV;Negação e medo da condição de infectado pelo HIV;►► Desinformação;Desinformação;►► Desinformação;Desinformação;►► Comprometimento da AutoComprometimento da Auto--Estima;Estima;►► Questionamentos sobre o sistema de saúde e eficácia do Questionamentos sobre o sistema de saúde e eficácia do

tratamento;tratamento;►► Dificuldades em obter apoio familiar e social.Dificuldades em obter apoio familiar e social.►►Dificuldade de conviver com tratamento crônico enquanto Dificuldade de conviver com tratamento crônico enquanto

assintomáticosassintomáticos►►Dificuldade em entender relação entre adesão e prognóstico Dificuldade em entender relação entre adesão e prognóstico

de longo prazo (pensamento concreto)de longo prazo (pensamento concreto)►► Medo do abandono e da morte.Medo do abandono e da morte.


→ → Basear a prescrição de Basear a prescrição de antirretroviraisantirretrovirais e e profilaxias na escala de maturidade sexual de profilaxias na escala de maturidade sexual de TannerTanner::

•• TannerTanner I e II: Seguir recomendações pediátricas;I e II: Seguir recomendações pediátricas;•• TannerTanner V: Seguir as Recomendações para Terapia V: Seguir as Recomendações para Terapia

AntirretroviralAntirretroviral em Adultos e Adolescentes Infectados em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV;pelo HIV;

•• TannerTanner III e IV: Avaliar cada caso individualmente.III e IV: Avaliar cada caso individualmente.


�� Identificar fatores que possam interferir na Identificar fatores que possam interferir na adesãoadesão

�� Uso de álcool e outras drogasUso de álcool e outras drogas

Estrutura familiar caóticaEstrutura familiar caótica�� Estrutura familiar caóticaEstrutura familiar caótica

�� AlimentaçãoAlimentação

�� Efeitos colateraisEfeitos colaterais

�� Prática de esportesPrática de esportes

�� Saúde MentalSaúde Mental

�� Situações de vulnerabilidade social: moradores de rua, Situações de vulnerabilidade social: moradores de rua, andarilhos, HSHandarilhos, HSH


→ Estratégias para melhorar a adesão em → Estratégias para melhorar a adesão em adolescentes:adolescentes:

►► Preparar adequadamente a Preparar adequadamente a ►► Preparar adequadamente a Preparar adequadamente a criança/adolescente para a revelação do criança/adolescente para a revelação do diagnóstico, de preferência com suporte diagnóstico, de preferência com suporte psicológico;psicológico;

►► Início do tratamento: um momento crítico.Início do tratamento: um momento crítico.



►► Negociar um plano de tratamento em que Negociar um plano de tratamento em que haja envolvimento e compromisso do haja envolvimento e compromisso do haja envolvimento e compromisso do haja envolvimento e compromisso do adolescente, informandoadolescente, informando--o adequadamente o adequadamente sobre questões ligadas ao prognóstico;sobre questões ligadas ao prognóstico;

►► Explicar claramente sobre o mecanismo Explicar claramente sobre o mecanismo de ação dos remédios, os possíveis efeitos de ação dos remédios, os possíveis efeitos colaterais a curto, médio e longo prazo e os colaterais a curto, médio e longo prazo e os resultados esperados.resultados esperados.



►► Atenção especial ao momento da Atenção especial ao momento da ►► Atenção especial ao momento da Atenção especial ao momento da falência e troca de esquema antirretroviral;falência e troca de esquema antirretroviral;

►► Momentos críticos: Início de Momentos críticos: Início de relacionamentos amorosos, final do relacionamentos amorosos, final do ensino médio, perda de emprego;ensino médio, perda de emprego;



►► Buscar a participação da famílias, amigos Buscar a participação da famílias, amigos ►► Buscar a participação da famílias, amigos Buscar a participação da famílias, amigos e, eventualmente, de instituições para apoiáe, eventualmente, de instituições para apoiá--lo lo durante seu tratamento;durante seu tratamento;

►► Estimular a criação de grupos de Estimular a criação de grupos de discussão entre a clientela de adolescentes discussão entre a clientela de adolescentes atendida pelo serviço;atendida pelo serviço;


�� Estratégias para melhorar a adesão em Estratégias para melhorar a adesão em adolescentes:adolescentes:

��Discutir claramente sobre saúde sexual e Discutir claramente sobre saúde sexual e reprodutiva.reprodutiva.

��Falar sobre planos de futuro e inserção no Falar sobre planos de futuro e inserção no mercado de trabalho.mercado de trabalho.

�� A A adesão ao tratamentoadesão ao tratamento resulta do resulta do lidar cotidianamente com conjuntos lidar cotidianamente com conjuntos dinâmicos de dinâmicos de limitações.limitações.

�� A intervenção profissional em adesão A intervenção profissional em adesão se realiza mediante a se realiza mediante a comunicação, comunicação, se realiza mediante a se realiza mediante a comunicação, comunicação, o o diálogodiálogo entre o saber técnico do entre o saber técnico do profissional e saber prático do profissional e saber prático do paciente visando o alcance de paciente visando o alcance de melhores resultados práticos melhores resultados práticos

Cuidado Cuidado

ObrigadaObrigada

CONTATO:CONTATO:[email protected]@crt.saude.sp.gov.br

Documents

Crian as e Adolescentes Vivendo com HIV e Ades o§as e Adolescentes Vivendo com... · Fornecer à criança informações sobre a doença, tratamento ou outros procedimentos aos quais