de Oftalmologia

Rede de Referenciação

de Oftalmologia

Ministério da SaúdeDirecção-Geral da Saúde

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Direcção-Geral da Saúde – Direcção de Serviços de Planeamento

Rede de Referenciação

de Oftalmologia

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Grupo de Trabalho:

Dr. Adriano Natário – Direcção-Geral da SaúdeProfessor Doutor António Castanheira Dinis – Instituto de Oftalmologia Dr. Gama PintoDr. Carlos Oliveira – Hospital Espírito Santo - ÉvoraProfessor Doutor Fernando Falcão Reis – Hospital de S. JoãoDr. Florindo Esteves Esperancinha - Sociedade Portuguesa de OftalmologiaDr. João de Deus – Ordem dos Médicos (CNE)Professor Doutor Joaquim Murta – Hospitais da Universidade de CoimbraDr. José Luis Dória – Colégio de OftalmologiaDrª Luisa Silva – Hospital de S. Bernardo – SetúbalDrª Maria José Proença – Direcção-Geral da SaúdeDr. Raul Monteiro – Hospital Pedro Hispano - MatosinhosProfessor Doutor Rui Proença – Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

Este documento é da responsabilidade da Direcção-Geral da Saúde. Teve a excelente colaboração de um conjunto de peritos de reconhecido mérito, embora possa não traduzir todos os seus pontos de vista.

Editor: Direcção-Geral da Saúde

Foto: Europress, Lda.

Impressão/Acabamento: Europress, Lda.

Tiragem: � 000 exemplares

Depósito Legal: �54�96/07

PORTUGAL. Direcção-Geral da Saúde. Direcção de Serviços de Planeamento.Rede de Referenciação de Oftalmologia. – Lisboa: Direcção-Geral da Saúde, �007. – 47 p.

ISBN: 978-97�-675-�6�-5

Oftalmologia / Unidades hospitalares / Referência e consulta – organização e adminis- tração / Acesso aos cuidados de saúde / Garantia da qualidade dos cuidados de saúde / / Portugal / Europa

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ÍndiceConceito de Rede de Referenciação 5

1. O Âmbito da Especialidade 6

1.1. Ambliopia 6

1.2. Diabetes e Retinopatia Diabética 6

1.3. Erros Refractivos 8

1.4. Degenerescência Macular Relacionada com a Idade 10

1.5. Glaucoma 11

1.6. Catarata 12

2. As Necessidades de Saúde 15

3. Situação da Especialidade na União Europeia 17

4. Situação da Especialidade em Portugal 18

4.1. Distribuição Etária dos Oftalmologistas 18

4.2. Formação dos Especialistas 20

5. Desempenho Actual no Serviço Nacional de Saúde 26

6. Bases para uma Rede Nacional 27

6.1. Princípios Orientadores 28

6.2. Necessidades de cuidados 28

6.3. Necessidades de Pessoal Médico 28

7. Organização 29 7.1. Plataforma C de Assistência Oftalmológica 29

7.2. Plataforma B de Assistência Oftalmológica 30

7.3. Plataforma A de Assistência Oftalmológica 32

8. Centros de Referência 34

9. Referências Bibliográficas 35

10. Arquitectura da Rede 37

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Conceito de Rede de Referenciação

As Redes de Referenciação (RR) são sistemas através dos quais se pretende regular as relações de com-plementaridade e de apoio técnico entre todas as instituições de saúde, de modo a garantir o acesso de todos os doentes aos serviços e unidades prestadoras de cuidados de saúde, sustentado num sistema integrado de informação interinstitucional.

Uma Rede de Referenciação (RR) traduz-se por um conjunto de espe-cialidades médicas e de tecnologias permitindo:

– Articulação em rede, variável em função das características dos recursos disponíveis, das determinantes e condicionantes regionais e nacionais e do tipo de especialidade em questão.

– Exploração de complementari-dades de modo a aproveitar si-nergias. Concentrar experiências permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a especialização dos técnicos com a consequente melhoria da qualidade dos cui-dados.

– Concentração de recursos per-mitindo a maximização da sua rentabilidade.

No desenho e implementação de uma RRH deve-se:

– Considerar as necessidades reais das populações.

– Aproveitar a capacidade insta-lada.

– Adaptar a especificidades e con-dicionalismos loco-regionais.

– Integrar numa visão de Rede Na-cional.

– Envolver os Serviços de interna-mento e ambulatório.

Como princípio orientador as redes devem ser construídas numa lógica centrada nas necessidades da po-pulação com base em critérios de distribuição e rácios, previamente de-finidos, de instalações, equipamentos e recursos humanos.

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Os problemas do aparelho da visão são, em grande parte, problemas de refracção acessíveis à correcção óp-tica: miopia, hipermetropia, astigma-tismo e presbiopia. Para além destes, faz-se referência às principais doen-ças susceptíveis de acarretar, mais ou menos a longo prazo e em graus diversos, perda de visão (catarata, doenças maculares, glaucoma).

1.1. Ambliopia

Ambliopia é um defeito do desen-volvimento da visão cujo sintoma principal é a redução da acuidade visual. A perda da função visual pode ser monocular ou binocular. Está fre-quentemente associada á presença de estrabismo, anisometropia ou a privação do estímulo visual em idade precoce.

Apesar de controversos, os pro-gramas de rastreio têm um papel importante em função dos poucos conhecimentos actuais acerca da totalidade dos mecanismos fisiopa-tológicos envolvidos. Estudos popu-lacionais revelaram a existência de grupos de risco como os prematuros e as crianças com atraso de desen-volvimento.

Prevalência

Estima-se uma prevalência de 1,0 a 2,5 % de ambliopia entre as crianças. Estas estimativas não derivam direc-tamente de estudos populacionais,

mas antes de dados inferidos a partir dos estudos feitos sobre a hipo visão monocular. A ambliopia é uma das três principais causas de hipo visão monocular em idades entre os 18 e os 85 anos. Este facto revela que a ambliopia é uma doença que per- siste e resiste ao tratamento. Os factores de risco (factores ambliogé- nicos) devem ser a foco da aten-ção dos programas de combate à doença. Entre os principais factores ambliogénicos encontram-se a existência de um elevado erro refractivo, anisometropia elevada ou es-trabismo. O papel dos factores am-bliogénicos e o rastreio precoce têm sido alvos de atenção particular de alguns investigadores com resultados controversos.

1.2. Diabetes e Retinopatia Diabética

A retinopatia diabética é a alteração vascular e parenquimatosa da retina secundária à microangiopatia que afecta o leito vascular retiniano. É a complicação da diabetes mais fre-quente a nível ocular e constitui uma das quatro principais causas de ce-gueira (cegueira legal AV<1/10). Cerca de 25% da população diabética apre-sentará em alguma altura retinopatia diabética. Antes do aparecimento da insulina a sobrevida dos diabéticos não permitia que desenvolvessem reti-nopatia grave. Hoje em dia representa um grave problema de saúde pública para o qual todos os clínicos gerais,

1. O Âmbito da Especialidade

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internistas e endocrinologistas devem estar alertados.

A prevalência e a incidência da re-tinopatia diabética estão relacionadas com o tipo, duração e tratamento da diabetes (insulina ou não), com alguns factores sistémicos como a hipertensão arterial (HTA) e o controlo da glicemia nos primeiros momentos da doença. Alguns estudos epidemio- lógicos indicam que a prevalência aos 10 anos de doença é de 15% sendo de 90% aos 30 anos. Nos diabéticos tipo 1 muito raramente existe retinopatia aos 5 anos ou em período pré-puberal. O aparecimento da retinopatia e o desenvolvimento da retinopatia proliferativa estão associados a períodos de glicemia elevados.

Diagnóstico

O diagnóstico da retinopatia diabé-tica é feito inicialmente pelo exame do fundo ocular realizado com o oftalmoscópio. A retinografia consiste em fotografar o fundo ocular, o que permite a melhor valorização das alterações encontradas. A angiogra-fia fluoresceínica, onde um corante é administrado ao doente por via intravenosa, consiste em fotogra-far seriadamente o fundo ocular à medida que o corante passa pelas diversas estruturas oculares. Tem o interesse de caracterizar funcio- nalmente as alterações fundoscó- picas e serve de registo para avaliar a evolução. A angiografia com verde de indocianina, uma macromolécula que não atravessa a barreira hema- to-retiniana está indicada para alte- rações da vascularização coroideia

como isquémia e neovasculariza-ção. A ultrassonografia tem indi- cações particulares na avaliação da retinopatia diabética. Tem par-ticular interesse em doentes que apresentem hemorragia no vítreo ou catarata que impossibilite a obser- vação do fundo ocular.

Epidemiologia daRetinopatia Diabética

O Wiscounsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) é um estudo epidemiológico em pro-gressão. Entre 1979 e 1980 foram admitidos neste estudo 1210 pacien-tes com diabetes tipo 1 e 1780 com diabetes tipo 2.

O seguimento destes doentes per-mitiu obter alguns dados importantes. A duração da diabetes está directa-mente associada com um aumento da prevalência de retinopatia diabética tanto na diabetes tipo 1 como na diabetes tipo 2. Ao fim de 20 anos de diabetes, perto de 100% dos doentes com diabetes tipo 1 e cerca de 60% dos pacientes com diabetes tipo 2 apresentam algum grau de retinopatia diabética.

Tratamento daRetinopatia Diabética

O tratamento é inicialmente médico controlando os níveis de glicemia e hemoglobina glicosilada. A foto-coagulação com laser usa-se para tratar o edema macular nos seus diversos estádios e/ou para atrasar a progressão de retinopatia diabética não proliferativa para proliferativa. O tratamento pode estar indicado

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mesmo que não existam sintomas e a visão se mantenha conservada. A panfotocoagulação laser é feita para induzir a regressão dos neovasos e para prevenir a formação de novos vasos, destruindo a retina isquémica e possivelmente aumentando a oxige-nação na restante retina.

Dados relativosà situação em Portugal

A prevalência da diabetes, segundo os estudos realizados pela Universi- dade de Coimbra, é na Região Cen-tro de Portugal 2,5% de acordo com os doentes registados nos Centros de Saúde. No Distrito de Coimbra é de 3,2% e no Concelho do Cartaxo, considerado um concelho modelo, era de 3,3%.

Em estudos epidemiológicos popu-lacionais verificou-se que para cada diabético conhecido havia um que desconhecia a doença. Projectando para Portugal devem existir entre 400 000 e 500 000 diabéticos, 250 000 dos quais já referenciados nos Serviços de Saúde.

No estudo populacional do Cartaxo verificou-se que cerca de 72% dos diabéticos não tinham uma assis- tência oftalmológica adequada: 27,5% nunca tinham sido observados pelo Oftalmologista e 44% não tinham sido observados nos últimos 12 meses.

Nos primeiros 18 meses de um Rastreio conduzido pelos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) foram sujeitos a retinografia 18 384 diabéticos (1/3 dos diabéticos iden-tificados) e verificou-se que 13,1%

apresentavam lesões na mácula e 3,2% retinopatia proliferativa.

Nos HUC verificou-se que dos doentes convocados pelo Centro de Referência 11,7% não necessitavam de laser (falsos positivos).

Verificou-se ainda que a diabetes de tipo 2 correspondia a cerca de 90% dos diabéticos e, que entre estes, cerca de 2/3 não tinham lesões. O risco de um doente de tipo 2 evoluir para retinopatia de risco foi relativa-mente baixo nos 2 anos seguintes. Um aumento da produtividade com experiência adquirida, por um lado, e a autorização para provocar mi- dríase que estava interdita pela Di-recção Geral de Saúde (DGS) poderá tornar possível uma aceitável co-bertura oftalmológica sem grandes gastos.

Com base nestes e outros dados é possível fazer a seguinte projecção para Portugal: Doentes diabéticos: 500 000; Diabéticos conhecidos: 250 000; Diabéticos necessitando de cuidados diferenciados: cerca de 41 000; Diabéticos com necessidade de Laser – cerca de 36 000; Diabéti-cos em risco de cegueira: 15 000.

1.3. Erros Refractivos

O sistema óptico ocular

O olho emétrope é aquele que es-tando em repouso, não acomodado, ao receber os raios luminosos para-lelos provenientes do infinito, forma a sua imagem no plano retiniano. Olho amétrope é aquele que recebendo a luz nas mesmas circunstâncias não

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consegue formar a sua imagem na retina. A ametropia produz-se por anomalia ou desproporção entre os seguintes factores: diâmetro antero-posterior do olho, curvatura e índice refractivo de cristalino e córnea, posição dos meios ópticos (ex: sub luxação do cristalino). Este último mecanismo é raro.

Prevalência

A elevada prevalência de pertur-bação da função visual devido a erros refractivos não corrigidos ou corrigidos de forma inadequada foi mencionada por múltiplos estudos no passado nomeadamente o Balti-more Eye Survey, o Blue Mountains Eye Study, Victoria Visual Impairment Project e o Andhra Pradesh Eye Disease Study. A existência de um erro refractivo incorrectamente corri-gido era responsável pela hipo-visão (AV< 20/40) de 2,5% da população com mais de 40 anos no estado de Vitória, Austrália. Outros locais no mundo têm conduzido os seus próprios estudos e feito referência à existência de erros refractivos não corrigidos. A elevada prevalência des-tes erros refractivos e a melhoria da qualidade de vida conseguida com a simples correcção óptica tem feito do rastreio e correcção dos erros refrac-tivos uma importante meta de saúde pública em todo o mundo.

Tipos de Erros Refractivos

A – Miopia

A miopia elevada encontra-se as-sociada a outras condições que

podem provocar perda grave da função visual como descolamento da retina e degenerescência retiniana miópica.

O olho míope é um olho que apre-senta excesso de convergência; os raios luminosos com ponto de partida no infinito focam-se à frente da retina. À medida que o míope aproxima os objectos vai conse-guindo ver com maior nitidez de tal forma que a determinada distância vai obter uma imagem nítida.Existem vários tipos de miopia, mediante a sua forma de evolução e gravidade. A miopia simples, de uma forma geral não ultrapassa as 6 D, afectando perto de 10% da população. Apresentam dificuldade na visão para longe e de forma geral obtém uma excelente visão apenas com correcção óptica adequada. A miopia degenerativa ou maligna é uma verdadeira doença ocular e surge quando o defeito refractivo ultrapassa as 6 D, associando-se a importantes alterações sobretudo na retina e coroideia que compro-metem seriamente o futuro visual do paciente. É muito menos fre-quente do que a miopia ligeira ou moderada e é mais frequente em mulheres. O principal sintoma é a dificuldade de visão para longe e nem sempre corrige com a correc-ção óptica adequada.

B – Hipermetropia

Este erro refractivo caracteriza-se por um defeito de convergência dos raios luminosos em relação ao comprimento axial do olho. Carac-teristicamente têm dificuldade em obter uma imagem nítida sobretudo

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para objectos a pequenas dis- tâncias onde o poder de conver- gência requisitado é maior. O indiví-duo jovem pode recorrer a esforço de acomodação e aumentar o poder de convergência do sistema óptico.A visão será normal à custa do esforço de acomodação ou será enevoada se a capacidade de acomodação não ultrapassar o erro refractivo. Na infância pode aparecer um estrabismo conver-gente associado a esta ametropia, estrabismo de acomodação. A principal complicação que pode ocorrer associada a este quadro é a ambliopia. A ambliopia é de-corrente da má estimulação do sistema visual em idade precoce e compromete definitivamente a função visual.

A hipermetropia ligeira não apre-senta sintomas até cerca dos trinta anos quando o doente inicia um quadro de astenopia em função do esforço de acomodação a que é obrigado. O glaucoma de ân- gulo fechado é mais frequente em doentes com hipermetropia supe- riores a 2 D. A hipermetropia asso-cia-se a um eixo antero-posterior do olho demasiado pequeno. Com o crescimento do olho durante a infância a hipermetropia geralmente diminui.

C – Astigmatismo

O que caracteriza esta ametropia é que o raio de curvatura de alguma das superfícies do dióptrico não é uniforme e como tal a convergência não é igual em todos os meridia-nos. O defeito encontra-se numa

das superfícies da córnea ou do cristalino.

O paciente com astigmatismo não vê com nitidez a nenhuma distân-cia.

O astigmatismo ligeiro é muito fre-quente na população geral sendo menos frequentes os astigmatismos elevados.

D – Acomodação e Presbiopia

A presbiopia é um defeito fisiológico da acomodação que se manifesta no olho emétrope pelos quarenta a quarenta e cinco anos e que dificulta a visão para perto.

1.4. Degenerescência Macular relacionada com a Idade (DMRI)

A degenerescência macular relacio-nada com a idade é uma doença da área macular da retina (visão central) que se manifesta clinicamente acima dos 50 anos de idade. A perda da visão central é a principal caracterís-tica clínica.

Prevalência

A DMRI é a causa de hipo-visão irreversível mais frequente no mundo ocidental acima dos 50 anos de ida-de. A prevalência de hipovisão grave aumenta com a idade.

A incidência e prevalência da DMRI em Portugal são mal conhecidas, ra-zão pela qual usamos como referência o estudo de Roterdão, o maior estudo

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realizado na Europa com cerca de 10 000 doentes e o estudo realizado em Wisconsin- Beaver Dam, U.S.A. com cerca de 4800 doentes.

Dos 65 aos 74 anos a prevalência da DMRI é inferior a 1.5 %. Não há diferença na prevalência entre as for-mas atrófica e neo-vascular. Acima dos 75 anos a prevalência situa-se entre os 5.2 % e os 7,1 %. Neste grupo etário a forma de exsudação predomina.

Dados relativos à situaçãoem Portugal

O Instituto Nacional de Estatís- tica prevê para 2005 que 15 % da população terá 65 anos ou mais de idade:

65-69 anos: 481 484 indivíduos a que corresponde 4,76% da popu-lação




85 ou mais anos: 118 202 indiví-duos a que corresponde 1,16 % da população

Com base nestes números é possível estabelecer uma previsão para Portugal no que respeita à DMRI – forma neo-vascular.

65-74 anos: 919 862 indivíduos, entre 3680 a 6 440 doentes.

75 anos ou mais: 688 493 indi-víduos, entre 23 410 a 32 360 doentes.

1.5. Glaucoma

Glaucoma é a denominação gené-rica de um grupo de doenças que partilham o facto de se constituírem como neuropatia óptica com perda de campo visual associada e com hiper-tensão ocular como principal factor de risco documentado. O intervalo normal da pressão intra-ocular (PIO) na população geral é de 10-22 mmHg, estando esta dependente da taxa de produção de humor aquoso, da resistência à drenagem do humor aquoso pela malha trabecular e fi-nalmente pela pressão das veias episclerais.

Aspectos epidemiológicosdo glaucoma

O glaucoma primário de ângulo aberto representa um problema sig-nificativo de saúde pública. Não há informação relativa a Portugal mas nos Estados Unidos estima-se que cerca de 2,25 milhões de indivíduos com mais de 45 anos de idade possam padecer desta patologia.

Num levantamento realizado pela Organização Mundial Saúde (OMS) no fim dos anos oitenta e início dos anos noventa estimou-se que cerca de 104,5 milhões de pessoas tivessem hipertensão ocular (PIO> 21 mmHg).

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A incidência de glaucoma primário de ângulo aberto foi estimada em cerca de 2,4 milhões de pessoas /ano. A prevalência de cegueira por todos os tipos de glaucoma estimou-se em cerca de 5,2 milhões de pessoas, sendo 3 milhões da responsabi- l idade do glaucoma primário de ângulo aberto. Quinze por cento dos casos de cegueira, devem-se ao glaucoma como entidade fisiopato- lógica genérica englobando todos os subtipos. O glaucoma é a terceira causa de cegueira a nível mundial logo a seguir à catarata e ao tracoma.

Prevalência

O glaucoma primário de ângulo aberto revela um padrão de distri-buição díspar em função da raça. A prevalência em diferentes populações a nível mundial foi consistentemente de 1,1% a 2,1%. A prevalência entre populações de negros foi consis-tentemente 3 a 4 vezes superior. A prevalência aumenta com a idade sendo 3 a oito vezes superior na oitava década quando comparada com a quinta década.

Glaucoma primáriode ângulo fechado

Comparativamente ao glaucoma primário de ângulo aberto a epide-miologia do glaucoma primário de ângulo fechado recebeu muito menor atenção. A prevalência do glaucoma primário de ângulo fechado é variável nos diferentes grupos étnicos. Entre a população branca dos Estados Unidos e da Europa é de aproxima-damente 0,1%.

As mulheres desenvolvem três a quatro vezes mais glaucoma primário de ângulo fechado do que os homens. Estudos em olhos normais revelaram que as mulheres têm câmaras anteriores mais baixas do que os homens.

Hereditariedade efactores genéticos

A história familiar é um factor de risco major para o desenvolvimento de glaucoma primário de ângulo aberto. A prevalência de glaucoma entre irmãos é de cerca de 10% e o risco absoluto de desenvolver glauco-ma até aos 89 anos de idade é dez vezes maior em familiares directos de doentes com glaucoma do que na população geral.

1.6. Catarata

O cristalino, ou lente, é ao longo da vida alvo de um processo de envelhecimento que se encontra na base do processo fisiopatológico que culmina no desenvolvimento da catarata senil. O mecanismo fisiopa-tológico não é totalmente claro e os processos preventivos são altamente controversos.

Factores de risco

A catarata é a primeira causa de cegueira a nível mundial. A sua na-tureza previsível e a existência de mecanismos de tratamento reco-nhecidamente eficazes fazem da sua história uma das de maior suces-

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so da medicina moderna. A facec- tomia com colocação de lente intra- -ocular é provavelmente o procedi-mento cirúrgico de maior sucesso da história da medicina. Nos Estados Unidos são realizadas anualmente mais de 1,3 milhões de cirurgia de catarata. A hipo-visão decorrente da facoesclerose motiva 8 milhões de consultas anuais aos Oftalmolo-gistas.

Com o envelhecimento generali- zado da população a prevalência da hipo-visão dependente da existência de opacidades lenticulares aumenta a cada ano. As cataratas são a causa de cegueira reversível em 15 milhões de pessoas a nível mundial e esti-ma-se que este número possa chegar aos 50 milhões no ano 2025.

Tratamento

Uma vez que a intervenção cirúrgica é a única forma de tratamento eficaz de opacidades lenticulares clinica-mente significativas, a necessidade de recursos humanos e técnicos que per-mitam a cirurgia é o principal factor a determinar os elevados custos sociais desta patologia. No entanto, este tra-tamento continua a ser um tratamento altamente rentável se considerarmos que permite a reabilitação de um in-divíduo para a sociedade. O impacto económico da cirurgia de catarata nos Estados Unidos é estimado em 3 mil milhões de dólares anualmente. Adi-cionalmente a este valor, acrescem os custos dos procedimentos técnicos e humanos que constituem o pré e o pós-operatório.

Prevalência

A prevalência e a incidência de catarata não são fáceis de definir. A principal razão é a dificuldade no esta-belecimento de critérios que definam opacidade do cristalino. O tamanho, forma, densidade e localização das opacidades relacionadas com a idade é variável. A maioria das definições da catarata implica a existência de uma diminuição considerável da acuidade visual e a verificação da existência de uma opacidade à lâmpada de fenda. Grande parte dos estudos de preva-lência de catarata relacionada com a idade é realizada em grupos particu-lares em vez da população geral. Por outro lado pode coexistir outra pato-logia ocular que provoque diminuição da acuidade visual e ser erroneamente atribuída à catarata senil.

Foram realizados dois estudos de larga escala no final dos anos oitenta. O Beaver Dam Study que verificou que 38,8% dos homens e 49% das mulheres com mais de 74 anos apresentavam cataratas com perda significativa da acuidade visual. Um outro estudo, o Baltimore Eye Survey, verificou que a catarata era a causa mais frequente de ce-gueira (AV < ou = 20/200) entre a população com mais de 40 anos de idade. A catarata não tratada era a causa de cegueira de 27% dos afro-americanos e 13% dos cauca- sianos.

Avaliação e tratamentodos doentes com catarata

A existência de uma catarata em determinado doente implica um co-

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nhecimento rigoroso da história e exames oftalmológicos como tam-bém de determinantes pessoais e familiares de cada doente. Existem algumas questões que devem ser respondidas antes de colocar qual-quer tipo de indicação cirúrgica em cada doente. Perturbações visuais de igual natureza e magnitude assumem importância diferente em função da personalidade, ocupação e exigência de cada doente.

A avaliação do comprometimento da qualidade de vida é o melhor mé-todo de avaliar a verdadeira necessi-dade de intervenção cirúrgica.

É pois perante uma procura cada vez maior de cuidados de saúde oftalmológicos que é preciso definir uma estratégia para responder a essa procura tendo presentes as realidades.

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As doenças dos olhos e do sistema visual são extremamente frequentes na população em geral. Calcula-se que em Portugal 4 000 000 de pes-soas sofrem de doenças oculares, havendo 700 000 que apresentam uma baixa de visão não corrigível com lentes; destes, 40 000 são invisuais, metade dos quais com uma idade inferior a 65 anos.

As principais causas de alterações ou doenças oculares são, como já se referenciou:

– Erros de refracção – 20% das crianças e metade da população adulta portuguesa sofrem de erros refractivos significativos; assim, mais de 5 000 000 de pessoas em Portugal usam óculos ou be-neficiariam com o seu uso.

– Doenças da córnea – as doenças da córnea incluindo as doenças da conjuntiva que lhe é adjacente, são responsáveis por cerca de 210 000 casos de diminuição da visão e 1 300 casos de ceguei-ra.

– Catarata – a catarata apesar de poder desenvolver-se em qual-quer idade, é mais frequente em idades mais avançadas; 6 em cada 10 pessoas com mais de 60 anos apresentam sinais de catarata. Pensa-se que haverá em Portugal 170 000 pessoas a sofrer de catarata, havendo 35 000 invisuais por esta doen-ça. Esta situação é curável com uma assistência oftalmológica oportuna.

– Glaucoma – cerca de 100 000 pessoas sofre de glaucoma em Portugal, havendo 33 000 que apresentam uma cegueira irrever-sível. O glaucoma é uma doença cuja evolução para a cegueira pode ser prevenida através de assistência oftalmológica adequada.

– Doenças da retina e coroideia – a retina e a coroideia são duas estruturas do globo ocular extre-mamente complexas e sensíveis, sendo particularmente vulneráveis a doenças. Todos os anos 35 000 pessoas em Portugal sofrem de baixa de visão relacionada com estas patologias. Uma das suas principais entidades, a degene-rescência macular, afecta 5% das pessoas com mais de 65 anos.

– Diabetes – haverá em Portugal cerca de 500 000 diabéticos dos quais 15 000 estão em risco de cegueira. Sabe-se por outro lado que as consequências devasta- doras da retinopatia diabética podem ser prevenidas ou tratadas através de fotocoagulação da re-tina por laser, passando também por um controle adequado da Diabetes.

– Ambliopia e estrabismo – estas entidades podem ocorrer sepa-rada ou conjuntamente e afectam cerca de 300 000 pessoas em Portugal.

Ao analisarmos estes números constatamos que é da maior urgência

2. As Necessidades de Saúde

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a elaboração de uma Rede de Refe-renciação que permita de uma forma eficaz manter a Saúde da Visão da população Portuguesa.

O número de Portugueses que re-cebem assistência oftalmológica tem aumentado progressivamente nos últimos anos. No entanto, o número de pessoas que necessitam de cui-dados oftalmológicos tem aumentado ainda mais. Pelo menos 4 factores contribuíram decisivamente para este aumento:

– O aumento da população em geral.

– O envelhecimento progressivo da população portuguesa.

– Uma população melhor informada que obviamente procura e exige atempados cuidados médicos.

– Os enormes avanços que foram observados nos últimos anos no tratamento das doenças oftalmo-lógicas, e que possibilitam, hoje em dia, a prevenção e o trata-mento de doenças incuráveis há alguns anos atrás.

Sabe-se que aproximadamente um terço de todas as novas cegueiras podem ser evitadas se as pessoas tiverem acesso ou puderem beneficiar de toda a tecnologia existente. No entanto, mais de 1/3 dos diabéticos nunca foram examinados ou não são examinados regularmente por um oftalmologista, a maioria dos casos de glaucoma ou de degenerescência macular ligada à idade recorrem uni-camente à assistência oftalmológica em situações tardias em que já não é possível fazer tratamento eficaz.

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Os Países da União Europeia apre-sentam uma média entre 2,15 (Grécia) e 0,38 (Reino Unido) Oftalmologistas por 15 000 habitantes.

Portugal apresenta uma média de 1,01, próxima da média dos Países

3. Situação da Especialidade na União Europeia

com uma densidade populacional idêntica como a Bélgica (1,46), a Hungria (0,96) e a República Checa (1,48), conforme se observa no qua-dro I, seguinte:

Quadro I

Número de Oftalmologistas nos Países da União Europeia

País População (milhão) Nº Oftalmologistas Oftal/15.000 hab.

Alemanha 82,54 7.201 1,31

Áustria 8,06 520 0,97

Bélgica 10,36 1.006 1,46

Chipre 0,80 80 1,50

Dinamarca 5,38 345 0,96

Espanha 40,68 5.000 1,84

Estónia 1,36 114 1,26

Finlândia 5,21 460 1,32

França 59,63 5.200 1,31

Grécia 11,02 1.580 2,15

Hungria 10,15 652 0,96

Irlanda 3,96 158 0,60

Itália 57,07 7.000 1,84

Letónia 2,33 248 1,60

Lituânia 3,46 320 1,39

Luxemburgo 0,45 58 1,93

Malta 0,40 40 1,50

Holanda 16,19 506 0,47

Polónia 38,21 3.200 1,26

Portugal 10,41 700 1,01

Eslováquia 5,38 500 1,39

República Checa 10,20 1.009 1,48

Reino Unido 59,09 1.486 0,38

Eslovénia 2,00 95 0,71

Suécia 8,94 712 1,19

Fontes: EUROSTAT e UEMS Oftalmologia/2004

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De acordo com os dados disponí-veis (2004) o Continente dispunha de 427 especialistas de Oftalmologia nos hospitais, distribuídos pelas Regiões de Saúde, sendo de 114 na Região Norte, 92 na Região Centro, 197 na Região de Lisboa e Vale do Tejo, 15 na Região do Alentejo e 9 na Região do Algarve, conforme consta do quadro V.

A ARS de Lisboa e Vale do Tejo dispõe ainda de mais 18 Oftalmolo-gistas, na SRS de Lisboa (Centro de Alameda COL-16 e Centro de Saúde de Oeiras-2) e 1 na SRS de Setúbal (Centro de Saúde de Almada).

Se equacionarmos o rácio de 1 Oftalmologista por 20 000 habi-tantes a rede hospitalar necessitaria de 494 Oftalmologistas (162 na Re-

4. A Situação da Especialidade em Portugal

gião Norte, 120 na Região Centro, 169 na Região de Lisboa e Vale do Tejo, 23 na Região do Alentejo e 20 na Região do Algarve.

Observam-se, algumas assimetrias entre o número de Oftalmologistas colocados nos distritos como Porto, Coimbra e Lisboa e os colocados nos distritos de Braga, Viana do Caste-lo, Aveiro, Leiria, Viseu, Santarém e Faro.

4.1. Distribuição etária dos Oftalmologistas

De acordo com a informação do Colégio da Especialidade a distribui-ção etária dos médicos inscritos na Ordem dos Médicos em 2004 (738) é a seguinte, conforme o Quadro II:

Quadro II

Distribuição etária dos Oftalmologistas em 2004

4.2. Formação de Especialistas

Nos últimos 11 anos (1994-2004) foi de 133 o número de internos

que entraram na Especialidade de Oftalmologia, distribuídos conforme o quadro III:

Idade Valor numérico Valor percentual

< 35 anos 19 2,5%

=> 35 e > 45 anos 175 23,7%

=> 45 e > 55 anos 283 38,4%

=> 55 anos 261 35,3%

Fonte: Ordem dos Médicos, Colégio da Especialidade

�9

Aparentemente não há abandonos durante o internato desta especia-

Quadro III

Evolução do número de Internos que entraramna especialidade de Oftalmologia

lidade, como se pode observar no quadro IV.

Quadro IV

Internato complementar – Saídas esperadas e saídas reais(2001‑2004)

Especialidade Saídas esperadas Saídas reais

Oftalmologia2001 2002 2003 2004 2001 2002 2003 2004

13 8 8 9 15 15 16 9

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

8 15 20 13 8 8 9 9 8 15 20Fonte: DMRS

Fonte: DMRS

�0

No ano de 2004, no Continente, foram prestados cuidados de Oftal-mologia em 55 Hospitais, incluindo o Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto:

– 17 na Região de Saúde do Nor-te

– 17 na Região de Saúde do Cen-tro

– 14 na Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo

– 3 na Região de Saúde do Alen-tejo

– 2 na Região de Saúde do Al- garve

Nos cuidados de saúde primários da ARS de Lisboa e Vale do Tejo foram realizadas 65 721consultas (Centro de Saúde de Alameda-COL 59 807, Centro de Saúde de Oeiras 2 697 e Centro de Saúde de Almada 3 217).

Os dados constantes dos Quadros V e VI que traduzem o desempenho dos hospitais, foram obtidos através dos verbetes do INE enviados pelos hospitais.

O internamento registou 24 299 doentes saídos.

Efectuaram-se 61 850 cirurgias, das quais 25 274 (41%) em ambu-latório, com a seguinte distribuição por Regiões:

– Norte, 22 026 cirurgias sendo 11 346 (52%) em ambulatório.

5. Desempenho Actual no Serviço Nacional de Saúde

– Centro, 18 247 cirurgias, sendo 6 245 (34%) em ambulatório.

– Lisboa e Vale do Tejo, 17 573 cirurgias, sendo 5 533 (32%) em ambulatório.

– Alentejo, 1 335, sendo 582 (44%) em ambulatório.

– Algarve, 2 268, sendo 1 568 (69%) em ambulatório.

Foram realizadas 569 834 consul-tas, oscilando a média de consul-tas/médico/ano entre 1 200 e 2362, havendo contudo 8 hospitais em que se registaram menos de 1000 consul-tas/médico/ano.

Porque os critérios utilizados no registo dos procedimentos pelos hospitais nem sempre são os mes-mos, as actividades de internamento constantes do quadro V, devem ser apreciadas com precaução.

��

REGIÃO/SUB‑REGIÃO/HOSPITAL Lotação Médicos D. SaídosDemora média

% Ocupação

CONTINENTE 392 427 24299 3,3 55,4

REGIÃO NORTE 101 114 6050 3,4 55,6

SUB‑REGIÃO DE BRAGA 20 14 1374 2,6 48,1

HOSPITAL DE SANTA MARIA MAIOR SA – BARCELOS 2 2 100 2,0 27,0

HOSPITAL DE S. MARCOS – BRAGA 10 5 509 3,2 44,5

HOSPITAL DA SENHORA DA OLIVEIRA SA – GUIMARÃES 6 4 558 2,5 64,8

HOSPITAL DE S. JOÃO DE DEUS SA – FAMALICÃO 2 3 207 1,3 37,4

SUB‑REGIÃO DE BRAGANÇA 11 5 805 2,9 58,0

HOSPITAL DISTRITAL DE BRAGANÇA SA 8 2 657 2,9 65,5

HOSPITAL DISTRITAL DE MIRANDELA 3 3 148 2,8 38,0

SUB‑REGIÃO DO PORTO 59 85 3091 4,1 59,0

UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE MATOSINHOS SA 11 10 888 3,1 69,2

HOSPITAL DO PADRE AMÉRICO – VALE DE SOUSA SA 8 4 57 2,0 4,0

HOSPITAL GERAL DE SANTO ANTÓNIO SA – PORTO 10 28 726 2,9 57,4

INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIA DO PORTO SA – 3 – – –

HOSPITAL DE SÃO JOÃO – PORTO 28 28 1354 5,6 73,9

HOSPITAL CENTRAL ESPECIAL DE CRIANÇAS MARIA PIA – 1 – – –

HOSPITAL CONDE DE SÃO BENTO – SANTO TIRSO – 3 – – –

CENTRO HOSPITALAR DE VILA NOVA DE GAIA 2 8 66 2,7 24,2

SUB‑REGIÃO DE VIANA DO CASTELO n.d. 3 n.d. n.d. n.d.

CENTRO HOSPITALAR DO ALTO MINHO SA n.d. 3 n.d. n.d. n.d.

SUB‑REGIÃO DE VILA REAL 11 7 780 2,5 47,8

HOSPITAL DISTRITAL DE CHAVES 6 2 325 2,5 36,5

CENTRO HOSPITALAR VILA REAL/PESO DA RÉGUA SA 5 5 455 2,5 61,4

REGIÃO CENTRO 117 92 6978 3,6 59,6

SUB‑REGIÃO DE AVEIRO 19 22 1600 2,0 46,5

HOSPITAL DISTRITAL DE ÁGUEDA 2 2 237 2,5 82,6

HOSPITAL INFANTE DOM PEDRO SA – AVEIRO 4 5 336 1,6 37,0

HOSPITAL DE NOSSA SENHORA DA AJUDA – ESPINHO – 1 – – –

HOSPITAL DE S. SEBASTIÃO SA – STA. MARIA DA FEIRA 5 8 448 1,3 32,8

HOSPITAL DR. FRANCISCO ZAGALO – OVAR 2 1 59 1,6 12,9

HOSPITAL DISTRITAL DE SÃO JOÃO DA MADEIRA 6 5 520 2,7 63,4

SUB‑REGIÃO DE CASTELO BRANCO 10 5 378 4,2 43,3

HOSPITAL DE AMATO LUSITANO – CASTELO BRANCO 6 3 95 8,2 35,5

CENTRO HOSPITALAR COVA DA BEIRA SA 4 2 283 2,8 55,0

SUB‑REGIÃO DE COIMBRA 54 44 2942 4,5 67,3

CHC – HOSPITAL GERAL 15 11 1189 4,0 86,9

HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA 33 30 1556 5,3 68,6

HOSPITAL DISTRITAL DA FIGUEIRA DA FOZ SA 6 3 197 1,2 11,1

Quadro V

Recursos e produção no internamento de Oftalmologia em 2004

��

As actividades de consulta e do blo-co operatório, sendo de importância fundamental para a avaliação desta especialidade, são mal conhecidas, porque os critérios utilizados no re-gisto dos procedimentos pelos hos-

REGIÃO/SUB‑REGIÃO/HOSPITAL Lotação Médicos D. SaídosDemoramédia

% Ocupação

SUB‑REGIÃO DA GUARDA 7 4 581 2,5 55,9

HOSPITAL DE SOUSA MARTINS 7 4 581 2,5 55,9

SUB‑REGIÃO DE LEIRIA 7 11 458 1,8 32,2

CENTRO HOSPITALAR DAS CALDAS DA RAINHA 1 3 65 1,8 31,5

HOSPITAL DE SANTO ANDRÉ SA – LEIRIA 6 8 393 1,8 32,3

SUB‑REGIÃO DE VISEU 20 6 1019 5,0 70,0

HOSPITAL DISTRITAL DE LAMEGO – 1 – – –

HOSPITAL DE SÃO TEOTÓNIO SA – VISEU 20 5 1019 5,0 70,0

REGIÃO LISBOA E VALE DO TEJO 141 197 9758 2,9 54,2

SUB‑REGIÃO DE LISBOA 102 156 7012 2,9 54,5

CENTRO HOSPITALAR DE CASCAIS – 3 – – –

HOSPITAL DE SANTA MARIA – LISBOA 15 31 590 4,1 43,9

HOSPITAL DE EGAS MONIZ SA – LISBOA 11 28 935 2,3 54,4

HOSPITAL DE SANTO ANTÓNIO DOS CAPUCHOS– LISBOA

19 23 1098 3,8 59,7

INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIADE LISBOA SA

– 2 – – –

INSTITUTO DE OFTALMOLOGIA DO DR. GAMA PINTO 22 24 1822 2,1 48,1

HOSPITAL DE SÃO JOSÉ – LISBOA 19 28 1396 3,2 64,6

HOSPITAL DE D. ESTEFÂNIA – LISBOA – 5 – – –

HOSPITAL PROF. DR. FERNANDO FONSECA– AMADORA

16 12 1171 2,7 54,9

SUB‑REGIÃO DE SANTARÉM 10 15 1097 1,7 52,1

HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARÉM SA 5 7 366 2,9 57,7

CENTRO HOSPITALAR DO MÉDIO TEJO SA 5 8 731 1,2 46,5

SUB‑REGIÃO DE SETÚBAL 29 26 1649 3,5 54,0

HOSPITAL DE GARCIA DE ORTA SA – ALMADA 12 6 603 4,0 54,6

HOSPITAL DE Nª SRª DO ROSÁRIO SA – BARREIRO 7 9 465 2,8 51,5

HOSPITAL DE S. BERNARDO SA – SETÚBAL 10 11 581 3,4 54,9

REGIÃO ALENTEJO 24 15 729 5,3 44,2

HOSPITAL JOSÉ JOAQUIM FERNANDES SA – BEJA 6 4 141 4,4 28,4

HOSPITAL DO ESPÍRITO SANTO – ÉVORA 14 9 464 5,8 53,0

HOSPITAL DR. JOSÉ MARIA GRANDE – PORTALEGRE 4 2 124 4,3 36,9

REGIÃO ALGARVE 9 9 784 2,1 50,0

HOSPITAL DISTRITAL DE FARO 7 4 655 1,7 43,0

HOSPITAL DO BARLAVENTO ALGARVIO SA– PORTIMÃO

2 5 129 4,2 74,8

Fonte: DGS

pitais nem sempre são os mesmos; a informação deve ser apreciada com a cautela que decorre desta chamada de atenção. Lamentavelmente não é possível conhecer quantas são as primeiras consultas.

��

Quadro VI

Produção na Consulta Externa e em Cirurgia Oftalmológica em 2004

REGIÃO/SUB‑REGIÃO/HOSPITAL Médicos ConsultasTotal

CirurgiasCir.

Urgentes

Cir. Programadas

Cir. ProgrCir.

Ambulat

CONTINENTE 427 569834 61850 1341 60509 25274

REGIÃO NORTE 114 165528 22427 401 22026 11346

SUB‑REGIÃO DE BRAGA 14 18636 2651 25 2626 485

HOSPITAL DE SANTA MARIA MAIOR SA– BARCELOS

2 2897 178 3 175 –

HOSPITAL DE S. MARCOS – BRAGA 5 6870 889 8 881 –

HOSPITAL DA SENHORA DA OLIVEIRA SA– GUIMARÃES

4 5904 1146 14 1132 441

HOSPITAL DE S. JOÃO DE DEUS SA – FAMALICÃO 3 2965 438 – 438 44

SUB‑REGIÃO DE BRAGANÇA 5 8008 864 41 823 180

HOSPITAL DISTRITAL DE BRAGANÇA SA 2 2472 566 26 540 27

HOSPITAL DISTRITAL DE MIRANDELA 3 5536 298 15 283 153

SUB‑REGIÃO DO PORTO 85 120551 16399 298 16101 9892

UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DE MATOSINHOS SA 10 11655 1076 11 1065 87

HOSPITAL DO PADRE AMÉRICO– VALE DE SOUSA SA

4 4874 541 – 541 484

HOSPITAL GERAL DE SANTO ANTÓNIO SA– PORTO

28 35435 6219 136 6083 5071

INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIADO PORTO SA

3 5542 366 – 366 364

HOSPITAL DE SÃO JOÃO – PORTO 28 41300 6211 149 6062 1968

HOSPITAL MARIA PIA – PORTO 1 2208 167 – 167 138

HOSPITAL CONDE DE SÃO BENTO – SANTO TIRSO 3 2558 342 1 341 337

CENTRO HOSPITALAR DE VILA NOVA DE GAIA 8 16979 1477 1 1476 1443

SUB‑REGIÃO DE VIANA DO CASTELO 3 6027 1024 4 1020 177

CENTRO HOSPITALAR DO ALTO MINHO SA 3 6027 1024 4 1020 177

SUB‑REGIÃO DE VILA REAL 7 12306 1489 33 1456 612

HOSPITAL DISTRITAL DE CHAVES 2 3930 421 0 421 9

CENTRO HOSPITALAR VILA REAL // PESO DA RÉGUA SA

5 8376 1068 33 1035 603

REGIÃO CENTRO 92 154200 18247 586 17661 6245

SUB‑REGIÃO DE AVEIRO 22 39108 4581 24 4557 1309

HOSPITAL DISTRITAL DE ÁGUEDA 2 4992 521 – 521 –

HOSPITAL INFANTE DOM PEDRO SA – AVEIRO 5 6636 1466 10 1456 346

HOSPITAL DE NOSSA SENHORA DA AJUDA– ESPINHO

1 409 – – – –

HOSPITAL DE S. SEBASTIÃO SA– STA. MARIA DA FEIRA

8 18897 1437 9 1428 963

HOSPITAL DR. FRANCISCO ZAGALO – OVAR 1 1055 102 – 102 –

HOSPITAL DISTRITAL DE SÃO JOÃO DA MADEIRA 5 7119 1055 5 1050 –

SUB‑REGIÃO DE CASTELO BRANCO 5 7171 1239 4 1235 958

HOSPITAL DE AMATO LUSITANO– CASTELO BRANCO

3 3655 994 1 993 958

CENTRO HOSPITALAR COVA DA BEIRA SA 2 3516 245 3 242 –

�4

REGIÃO/SUB‑REGIÃO/HOSPITAL Médicos ConsultasTotal

CirurgiasCir.

Urgentes

Cir. Programadas

Cir. ProgrCir. Am‑

bulat

SUB‑REGIÃO DE COIMBRA 44 72443 9223 535 8688 3342

HOSPITAL PEDIÁTRICO DE COIMBRA 1852 251 43 208 51HOSPITAL GERAL DA COLÓNIA PORTUGUESANO BRASIL

11 16232 1316 253 1063 –

HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA 30 48637 6869 239 6630 2882

HOSPITAL DISTRITAL DA FIGUEIRA DA FOZ SA 3 5722 787 0 787 409

SUB‑REGIÃO DA GUARDA 4 8379 626 4 622 –

HOSPITAL DE SOUSA MARTINS – GUARDA 4 6782 626 4 622 –

HOSPITAL DE NOSSA SENHORA DA ASSUNÇÃO– SEIA

– 1597 – – – –

SUB‑REGIÃO DE LEIRIA 11 16163 1092 6 1086 636

CENTRO HOSPITALAR DAS CALDAS DA RAINHA 3 3423 126 1 125 28

HOSPITAL DE SANTO ANDRÉ SA – LEIRIA 8 12740 966 5 961 608

SUB‑REGIÃO DE VISEU 6 10936 1486 13 1473 –

HOSPITAL DISTRITAL DE LAMEGO 1 1102 – – – –

HOSPITAL DE SÃO TEOTÓNIO SA – VISEU 5 9834 1486 13 1473 –

REGIÃO LISBOA E V. TEJO 197 219623 17573 283 17290 5533

SUB‑REGIÃO DE LISBOA 156 166529 12659 217 12442 4842

CENTRO HOSPITALAR DE CASCAIS 3 4244 213 – 213 213

HOSPITAL DE SANTA MARIA – LISBOA 31 30162 1733 46 1687 1070

HOSPITAL DE S. FRANCISCO XAVIER SA – LISBOA – – 1 1 0 –

HOSPITAL DE EGAS MONIZ SA – LISBOA 28 21963 1689 41 1648 615

HOSPITAL DE SANTO ANTÓNIO DOS CAPUCHOS 23 23850 3173 0 3173 1241INSTITUTO PORTUGUÊS DE ONCOLOGIADE LISBOA SA

2 2627 105 1 104 99

INSTITUTO DE OFTALMOLOGIA DO DR. GAMA PINTO

24 27419 2084 – 2084 730

HOSPITAL DE SÃO JOSÉ – LISBOA 28 32734 2068 95 1973 654

HOSPITAL DE D. ESTEFÂNIA – LISBOA 5 4072 215 – 215 147HOSPITAL PROF. DR. FERNANDO FONSECA– AMADORA

12 19458 1378 33 1345 73

SUB‑REGIÃO DE SANTARÉM 15 18349 2385 25 2360 656

HOSPITAL DISTRITAL DE SANTARÉM SA 7 7325 445 14 431 87

CENTRO HOSPITALAR DO MÉDIO TEJO SA 8 11024 1940 11 1929 569

SUB‑REGIÃO DE SETÚBAL 26 34745 2529 41 2488 35

HOSPITAL DE GARCIA DE ORTA SA – ALMADA 6 8068 915 10 905 13

HOSPITAL DE Nª SRª DO ROSÁRIO SA – BARREIRO 9 10290 804 8 796 22

HOSPITAL DE S. BERNARDO SA – SETÚBAL 11 16387 810 23 787 –

REGIÃO ALENTEJO 15 13683 1335 37 1298 582

HOSPITAL JOSÉ JOAQUIM FERNANDES SA – BEJA 4 4257 505 12 493 380

HOSPITAL DO ESPÍRITO SANTO – ÉVORA 9 7842 593 24 569 92

HOSPITAL DE SANTA LUZIA DE ELVAS – – 110 – 110 110HOSPITAL DR. JOSÉ MARIA GRANDE– PORTALEGRE

2 1584 127 1 126 –

REGIÃO ALGARVE 9 16800 2268 34 2234 1568

HOSPITAL DISTRITAL DE FARO 4 8777 632 24 608 –HOSPITAL DO BARLAVENTO ALGARVIO SA – PORTIMÃO

5 8023 1636 10 1626 1568

�5

Da análise das Doenças e Pertur-bações do Olho por GDH nos hos-pitais, constata-se que os episódios de internamento se distribuíram,

percentualmente, conforme o Quadro VII, seguinte. Contudo, dos 47 167 episódios, 22 440 são procedimentos com zero dias de internamento.

Episódios de internamento Valor nominal Valor percentual

Procedimentos na retina 1 728 3,7 %

Procedimentos na órbita 438 0,9 %

Procedimentos primários da íris 269 0,6 %

Procedimentos no cristalino,c/ ou s/ vitrectomia

29 344 62,2 %

Procedimentos extra-oculares exceptoórbita, I > 17

6 764 14,3 %

Procedimentos extra-oculares exceptoórbita, I 0-17

1 995 4,2 %

Procedimentos intra-oculares exceptoretina, íris e cristalino

2 634 5,6 %

Hifema 140 0,3%

Grandes infeccões agudas do olho 564 1,2 %

Perturbações neurológicas do olho 433 0,9 %

Outras perturbações do olho,I>17 c/ complicações ou co-morbilidade

349 0,7 %

Outras perturbações do olho,I>17 s/ complicações ou co-morbilidade

2 116 4,5 %

Outras perturbações do olho, I 0-17 393 0,8 %

Total 47 167 100%

Fonte: IGIF, DGH 2004

Quadro VII

Distribuição percentual por episódios de internamento em 2004

�6

A Oftalmologia Portuguesa tem tra-dições muito valiosas, tendo ocupado ao longo dos anos uma posição digna no contexto da Europa Ocidental.

Nas últimas décadas a Oftalmologia Portuguesa não só se tem mantido actualizada como tem em certos casos liderado a Oftalmologia Inter-nacional, realizando-se em geral uma Oftalmologia de muita qualidade.

O ensino da especialidade é exi-gente e caracteriza-se por níveis de qualidade que é dos melhores da Oftalmologia Europeia. A actividade assistencial tem-se diferenciado em áreas específicas cultivadas por oftal-mologistas de óptima craveira técnica e científica, permitindo afirmar que de modo geral, se realizam em Portugal todas as técnicas oftalmológicas mé-dicas e cirúrgicas que se efectuam nos países mais avançados da Europa e dos Estados Unidos da América do Norte.

Na investigação científica tem tam-bém a Oftalmologia Portuguesa atin-gido nível internacional. Há no Porto, em Lisboa e em Coimbra, centros de investigação oftalmológica em que se realiza investigação multidisciplinar com íntima colaboração entre ciência básica, laboratorial e ciência clínica. Por exemplo o Instituto Biomédico de Investigação da Luz e Imagem, em que as Ciências da Visão ocupam um lugar proeminente foi recentemente avaliado pela Fundação da Ciência e Tecnologia, tendo-lhe, após avaliação realizada, sido atribuída a classifi-cação de “Excelente”.

6. Bases para uma Rede Nacional

É preciso, no entanto, conseguir melhor aproveitamento das condi-ções que já existem e a actualização permanente da especialidade em contínuo desenvolvimento científico, técnico e de equipamento.

É necessário planificar, criar um programa que permita uma acção concertada para que num futuro próximo, caminhando em passos seguros, se possam corrigir as defi-ciências onde elas existam e elevar o nível da Oftalmologia Portuguesa de maneira a garantir a Saúde da Visão dos portugueses.

Importa assim estabelecer uma rede de referenciação nacional de modo a:

1. Definir claramente, a nível na-cional, a distribuição geográfica e a tipologia de Unidades de assistência oftalmológica.

2. Reformular, melhorando, a as-sistência oftalmológica estabe-lecendo:2.1. Programas de informação

à população em geral.2.2. Definição de competência

das diversas estruturas assistenciais.

2.3. Caracterização das unidades assistenciais.

2.4. Articulação da assistência oftalmológica – circulação da informação clínica entre os diferentes níveis de cui-dados oftalmológicos e co-ordenação dos serviços.

3. Rentabilizar os recursos exis-tentes num esforço para diminuir as listas de espera existentes.

�7

4. Criar quadros próprios (adminis-trativos, enfermeiros, ortoptistas e oftalmologistas) dimensionados para cada uma das unidades oftalmológicas.

5. Criar condições que assegurem a formação contínua dos pro-fissionais de saúde na área de oftalmologia.

6. Estabelecer e garantir o funcio-namento de um sistema que monitorize e avalie os programas propostos.

7. Criar condições que permitam o desenvolvimento da investiga-ção no âmbito de oftalmologia.

8. Definir programas de rastreio visual na infância e no adulto, a realizar de acordo com normas da Direcção-Geral da Saúde.

9. Criar condições que assegurem a assistência à sub-visão e à deficiência.

6.1. Princípios Orientadores

Os cuidados de saúde oftalmoló-gicos são de importância vital para todos os Portugueses. O valor da visão é fundamental numa socie-dade, pela sua contribuição para a aprendizagem, uso de instrumentos e ferramentas, mobilidade e qualidade de vida. A visão, no mundo actual, é sem dúvida o bem mais apreciado pelo ser vivo. A sua manu-tenção é condição necessária para o desenvolvimento do País.

Os cuidados de saúde oftalmo-lógicos têm características próprias que importa desde já realçar. Por um lado, as necessidades da saúde da

visão têm aumentado em progressão geométrica devido ao aumento da população e ao seu envelhecimento. É reconhecido internacionalmente que as necessidades em assistência oftalmológica estão directamente rela-cionadas com o desenvolvimento dum País, e com o seu desenvolvimento cultural, científico e tecnológico.

Por outro lado, o desenvolvimento científico e tecnológico da Oftalmo-logia tem, nos últimos anos, criado melhores condições para uma assis-tência eficaz.

Alguns princípios básicos, obvia-mente inter-relacionados entre si, foram considerados à partida como muito importantes:

1. Os cuidados de saúde oftal- mológicos são uma componente fundamental dos cuidados de saúde em geral, e devem ser considerados como parte impor-tante de um sistema integrado de assistência.

2. Os cuidados de saúde oftalmoló-gicos devem ser de qualidade.

3. Os cuidados de saúde oftalmoló-gicos de boa qualidade passam, inevitavelmente, pelo acesso ao médico oftalmologista.

4. Cuidados de saúde oftalmoló-gicos de boa qualidade devem ser acessíveis do ponto de vista económico a todos os Portugue-ses.

5. Tanto os oftalmologistas como todos os outros profissionais de saúde da área da visão (médico oftalmologista, ortoptista e en-fermeiro) devem construir a sua educação ao longo das suas carreiras de molde a manter, em permanência, a qualidade

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requerida na sua actividade, e ter acesso aos mais recentes progressos científicos e técnicos nos cuidados de saúde oftalmo-lógicos que prestam.

6. Uma melhor informação da popu- lação sobre os cuidados de saú- de oftalmológicos e a sua neces-sidade e oportunidade é condi-ção fundamental para a melhoria da saúde visual da população.

7. A apresentação e divulgação de orientações e recomendações acerca dos cuidados relacionados com a saúde da visão reves-te-se da maior importância pois define as modalidades de trata-mento oftalmológico apropria- das e encoraja os Serviços de Oftalmologia e os seus profissionais a praticar cuidados de saúde de elevada qualidade e reconhecidos universalmente.

8. A investigação na Saúde da Visão deve ser uma componente im-portante de qualquer Programa de Cuidados de Saúde da Visão, pois só através de coexistência e aquisição de novos e actuali-zados conhecimentos é possível realizar cuidados de saúde oftal-mológicos de qualidade.

6.2. Necessidade de cuidados

Por cada 250 000 habitantes deverá haver:

– 40 000 consultas, das quais 25 % primeiras consultas.

– 2 200 a 2 300 cirurgias, das quais 80% em cirurgia da ambulatório.

– 10 000 exames.

A programação da actividade mé- dia de um Serviço de Oftalmologia de Hospital da Plataforma B e A deve obedecer aos seguintes prin-cípios:

Consultas:

8 horas de consulta/dia, em dois períodos

3 consultas/hora

24 consultas por gabinete por dia

225 dias de consulta /ano x 24 consultas /dia/gabinete = 5 400 consultas/ano /gabinete

Exames e consultas nos gabinetes (números aproximados e variáveis segundo os Serviços) dos Hospitais da Plataforma B e A)

Electrofisiologia – 9/diaPerimetria – 17/diaLaser – 25/diaEco + Contactologia – 13/diaAngiografia – 15/diaImagiologia – 33/dia

6.3. Necessidades de Pessoal Médico

Considera-se o “ratio” de 1 Oftalmo-logista por 20 000 habitantes, sendo o rácio ideal, segundo a OMS, de 1 por 15 000 a 17 000 habitantes; o ratio nos serviços públicos em 2004 era de 24 360 habitantes por oftalmologista. Se considerarmos todos os médicos inscritos na Ordem dos Médicos have-rá um rácio de 14 030 habitantes por médico (cálculo que inclui as Regiões Autónomas e médicos em idade de reforma).

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A organização dos cuidados de saúde da visão em Portugal deve assentar em Plataformas, de acordo com a área populacional e a diferen-ciação na resposta aos problemas oftalmológicos.

Assim, são estabelecidos três níveis de cuidados:

7.1. Plataforma C de Assistência Oftalmológica

A Plataforma C constitui a unidade mais simples de cuidados de saúde oftalmológicos e a sua actividade deverá localizar-se seja em Unidade Hospitalar ou em Centro de Saúde. A este nível os médicos oftalmologistas articular-se-ão com os Médicos de Família, a quem será dada, pelo serviço de referência, a formação básica adequada para que desem-penhem o papel de articulação de-sejável.

Os cuidados a prestar compreen-dem a realização de rastreios e pro-gramas específicos de educação para a saúde da visão, bem como a ob-servação inicial do doente, a vigilância e o seguimento de algumas doenças crónicas e nalguns casos até o trata-mento de algumas situações menos complexas. Neste nível (C) realizar-se- -ão apenas consultas de Oftalmologia e actividades de rastreio.

Para ser eficiente, todo o esquema da consulta terá de assentar na articu-

7. Organização

lação e coordenação com o hospital de apoio, da plataforma seguinte.

Da referida articulação resultará a definição correcta dos critérios de tria-gem e encaminhamento atempados, considerados os recursos disponíveis em cada nível de cuidados.

O pessoal médico e ortóptico não será fixo nesta plataforma e funciona-rá, por protocolo ou por contractua-lização, preferencialmente a partir do Hospital da plataforma B ou A mais próximo, que terá a seu cargo a co-bertura oftalmológica da área.

Recursos humanos

Como a população base que justifica esta Plataforma se deve situar entre os 20 000 e 40 000 habitantes justifica-se a existência de pelo menos:

Um Médico Oftalmologista

Um Ortoptista

a disponibilizar pela plataforma B ou A

As áreas funcionais e o equipa-mento mínimo necessários para a Plataforma C são:

– Local apropriado para consulta de oftalmologia e equipamento conforme Quadro VIII.

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– Conjunto para rastreio oftalmoló-gico.

A estatística desta actividade assis-tencial será atribuída ao Serviço de Oftalmologia do Hospital a que está adstrito, da Plataforma acima, quando for este o responsável pela actividade em regime de protocolo.

– Não terá internamento, nem Blo-co Operatório, nem Urgência de Oftalmologia.

Autorefratómetro *

Biomicroscópio com Tonómetro de aplanação *

Tonómetro de não contacto *

Oftalmómetro *

Frontofocómetro

Projector de optotipos

Caixa de lentes de ensaio

Armação de prova

Oftalmoscópio

Retinoscópio

Lentes de 3 espelhos e de 90 D

* Podem servir 2 gabinetes de consulta nas outras Plataformas

Quadro VIII

Equipamento para posto de consulta

7.2. Plataforma B de Assistência Oftalmológica

Esta plataforma deve localizar- -se em hospitais com uma área de atracção populacional de cerca de 150 000 habitantes e que integrem ou venham a integrar a Rede de Referenciação Hospitalar de Ur-gência/Emergência como Urgência Médico-Cirúrgica.

Esta plataforma deve assegurar os cuidados oftalmológicos nos Hospi-tais e Centros de Saúde da Plata-forma C:

As áreas de intervenção são:

As referidas para a Plataforma C e também:

– Catarata, Glaucoma, Diabetes, Oftalmologia Pediátrica/Estra- bismo e Contactologia.

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Exames e Técnicas:

Conforme descrito para a Plata- forma C e ainda:

– Campimetria/Perimetria, Retino-grafia, Angiografia Fluoresceínica, Ecografia/Biometria, Testes de Visão Cromática, Ortóptica e La-ser de Argon e de Yag.

Recursos Humanos:

Pessoal Médico – Se toda a actividade fosse desenvolvida pelos servi-ços públicos seria recomendável que se considerasse o rácio de 1 oftalmologista para 20 000 habitantes.

Tendo em conta a realidade actual, cada plataforma B deve ter no míni-mo 5 elementos por cada 150 000 habitantes, devendo ser equacio-nado um maior número de acordo com as necessidades de cobertura assistencial e de instalações das Plataformas C adstritas.

Pessoal de Enfermagem – Para uma boa rentabilidade de consul-tas e exames será recomendável a existência de, pelo menos, 2 enfermeiros.

Para apoio ao Bloco Operatório de-verá haver pessoal de enfermagem com formação em Oftalmologia.

Pessoal Técnico – Mínimo de 3 ortoptistas para cobertura das actividades das Plataformas B e C, sendo adaptável em função da população abrangida.

Nos hospitais considerados como idóneos para a formação de inter-nos, deverá também ser ponde-rado algum reforço dos recursos humanos.

Outras áreas funcionais e equi‑pamentos:

– Consulta – Pelo menos 3 postos de consulta geral autónoma no Hospital, conforme consta do quadro VIII e um Oftalmoscópio Indirecto com a respectiva lente de observação, por cada gabinete.

– Exames e Técnicas: Perímetro computorizado, Retinógrafo/An-giógrafo, Ecógrafo/Paquímetro, Teste de Farnsworth, Sinoptóforo, Estereoprojector, Ecran de Hess, Laser de Argon e de Yag e Uni-dade de Adaptação e Ensaio de Contactologia.

– Bloco Operatório – que não sendo autónomo, implica 1 das salas equipada com microscópio ope-ratório de oftalmologia, bem como de facoemulsificador com vitrec-tomo anterior e onde se possa realizar anestesia geral e local assistida. Deve também haver o restante material para cirurgia da catarata, do glaucoma (com ex-cepção do glaucoma congénito), do estrabismo e pequenas cirur-gias. Há que acrescentar ainda o equipamento necessário para a Anestesia.

– Internamento – Com internamen-to, embora não necessariamente autónomo.

Deve ter acesso fácil ao equipamento de 1 gabinete de consulta de Oftalmologia (no próprio interna-mento ou na consulta externa).

Urgência nos hospitais de maior dimensão (> 300 000 habitantes) pode justificar-se a existência de

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uma urgência das 08 às 20 horas. Para estas actividades deve ser previsto um gabinete semelhante ao da consulta externa, de acordo com a realidade de cada hospital, equipado com Projector de Opto- tipos, Oftalmoscópio, Biomicros- cópio, Tonómetro, Frontofocó- metro e lentes de 3 espelhos e de 90 D.

Nos hospitais que tenham uma população inferior, deve apoiar-se a urgência geral através de consulta não programada durante o normal funcionamento do hospital.

7.3. Plataforma A de Assistência Oftalmológica

A local izar em hospitais com uma área populacional de cerca de 500 000 habitantes e que integram a Rede de Referenciação Hospitalar de Urgência/Emergência como Urgência Polivalente.

Áreas de intervenção:

As das plataformas C e B acres- cida das áreas relacionadas com Cirurgia da retina e vítreo, Imuno- patologia Ocular; Cirurgia Oculo-plástica, Transplantes e Sub-Visão.

As áreas de Transplante e Sub-Visão devem ser desenvolvidas apenas em alguns hospitais da Plataforma A.

As áreas de Oncologia, Glauco-ma Congénito, Cirurgia da Órbita e Cirurgia Refractiva, Retinopatia da Prematuridade, devem ter três

centros de referência no País (Norte, Centro e Sul), com capacidade de resposta atempada.

Exames e Técnicas:

Os das Plataformas C e B e também Angiografia com Indocianina, Elec-trofisiologia, Microscopia Especular, OCT e Topografia do Nervo Óptico e da Córnea.

Todos estes hospitais deverão co-laborar na colheita de órgãos para transplante em articulação com a rede nacional de transplantação.

Recursos Humanos:

Pessoal Médico:

Como estes hospitais devem servir de referência para as patologias das outras plataformas, é razoável considerar aqui o rácio de 1/20 000 habitantes para a população de atracção directa.

Nos hospitais em que esteja prevista a urgência de 24 horas deve haver um mínimo de 16 Oftalmologistas disponíveis para a assegurar e para a qual devem contribuir todos os oftalmologistas a trabalhar nos hospitais das plataformas A e B da área de referência.

Pessoal de Enfermagem:

Enfermeiros – adstritos aos Exames Complementares e Consultas, no mínimo 2.

Enfermeiros para o Bloco Operatório – 2 por sala de cirurgia, sem tarefas anestésicas.

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Enfermeiros para a Urgência – 1 por turno.

Enfermeiros para o Internamento – rácio 1 por 4 camas.

Pessoal Administrativo:

Administrativos responsáveis pelas Consultas das Unidades e pelos Gabinetes – rácio 1 por cada três médicos.

Administrativos responsáveis pelo Bloco Operatório/Áreas Cirúrgicas – 1

Administrativo responsável pelo Internamento – 1

Pessoal Técnico: Dois a três Ortop-tistas por cada cinco Médicos.

Pessoal técnico de manutenção: O pessoal técnico desempenha um papel fundamental num Serviço de Oftalmologia dada a sua grande diferenciação técnica e sofisticação de equipamento, sendo desejável a colaboração de engenheiro com capacidade de intervenção na área da óptica médica.

Nos hospitais considerados como idóneos para formação de internos, deverá também ser ponderado algum reforço de recursos huma-nos.

Áreas funcionais e equipamen‑tos:

Urgência

A urgência de 24 horas deve ser as-segurada nos hospitais que tenham também a urgência de Neurotrau-matologia de 24 horas.

Os restantes hospitais da plataforma A, fora dos grandes centros urbanos devem também apoiar a urgência.

Deve ter 1 posto de consulta con-forme discriminado para a Plata-forma B.

Consulta:

– De 6 a 8 postos completos de consulta conforme constam do quadro da pág. 30 e um Oftalmos-cópio Indirecto com a respectiva lente de observação, por cada gabinete.

Exames e Técnicas:

Os constantes para a Plataforma B mais gabinetes equipados com Perí-metro de Goldmann + PEC e Siste-ma de Macrofotografia, Angiógrafo para Indocianina, equipamento para Electrofisiologia Ocular, Microscopia Especular, OCT e Topografia do Nervo Óptico e da Córnea e equi-pamento para Sub-Visão.

Internamento:

Entre 10 a 20 camas e 1 posto de consulta completo.

Bloco Operatório:

No mínimo acesso diário a 1 sala para anestesia geral e 1 para ci-rurgia de ambulatório, conforme descrito na Plataforma B e ainda equipadas de forma a permitir as cirurgias específicas das suas áreas de intervenção, nomeada-mente: Lasers Cirúrgicos, Diatermia Crioterapia, Vitrectomo Automático, Electroíman. Outro material cirúrgico e o equipamento necessário para a Anestesia.

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As áreas específicas de Oncologia, Glaucoma Congénito, Cirurgia da Órbita e Cirurgia Implanto-Refractiva Córnea e Patologia Externa, Imunopa-tologia Ocular, Cirurgia Plástica Órbita e Anexos e Oftalmologia Pediátrica devem ter três centros de referência no País (Norte, Centro e Sul), com capacidade de resposta atempada.

Os centros são os seguintes:

Região Norte H.S. João

Região Centro HUC

Regiões de Lisboae Vale do Tejo,Alentejo e Algarve H. Stª Maria

Nestes três hospitais poder-se-á equacionar a existência de blocos operatórios próprios.

Os ajustes decorrentes do ensino e investigação também deverão ser ponderados pelas Faculdades de Medicina.

A Oncologia Pediátrica deve seguir as orientações estabelecidas para a Rede de Referenciação Hospitalar de Oncologia (três centros em todo o País).

À semelhança de outras especia-lidades não há hoje justificação téc-nica para a existência de instituições mono-especializadas de oftalmologia fora das plataformas atrás descritas.

Dado o seu carácter pioneiro e tradição centenária, ao Instituto de

8. Centros de Referência

Oftalmologia Dr. Gama Pinto devem ser reservadas funções de investiga-ção, orientação e formação tal como previsto na sua Lei Orgânica e, em termos assistenciais, deve funcionar em articulação com o Hospital de Stª Maria como uma única platafor-ma A.

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9. Referências Bibliográficas

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