REVISOResumo A histria da obstetrcia revela uma constante
preocupao em se reconhecer precocemente uma gravidez. O diagnstico
clnico por meio da anamnese, inspeo, palpao, toque e ausculta,
embora utilizado, considerado inexato e tardio. O desenvolvimento
de tcnicas imunolgicas e o emprego da ultrassonograa endovaginal
possibilitaram o diagnstico correto de uma gestao antes mesmo do
atraso menstrual, tornando-o cada vez mais precoce e preciso.
Atualmente o mtodo de escolha quando suspeitamos de uma gestao,
deve ser a ultrassonograa endovaginal. Tal fato corroborado no
dia-a-dia, pois, mesmo quando solicitamos a frao beta da
gonadotrona corinica humana, comumente solicitamos exame
ultrassonogrco posteriormente. Cabe ressaltar que, apesar de custo
maior, tal exame fornece informaes mais seguras, poupando-nos de
equvocos corriqueiros como na gestao anembrionada, ectpica,
abortamento, entre
outros.AbstractThehistoryofobstetricsrevealsaconstantconcernwiththeearly
detection of pregnancy. A clinical diagnosis of pregnancy based on
anamnesis, inspection, palpation, touch and
auscultation,althoughusable,isconsideredtobeimpreciseanddelayed.Thedevelopmentofimmunologic
techniques and the use of endovaginal ultrasonography have
permitted the correct diagnosis of pregnancy, even before the delay
in menstruation, causing an increasingly early and precise
detection. Today, when a pregnancy is suspected, the diagnostic
method of choice should be endovaginal ultrasonography. This is
conrmed in daily practice since, even when the determination of the
beta fraction of chorionic gonadotropin is requested, an
ultrasonographic examination is commonly requested thereafter. It
should be pointed out that, although more costly, this exam
provides more precise information, preventing common mistakes such
as those occurring in anembryonic or ectopic pregnancies or in
abortions, among others.Adilson Cunha Ferreira1Francisco Mauad
Filho2Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta2Rosngela Garrafni
Pessotti3Luiz Nunes do Rego Filho4Joo Francisco
Jordo2Palavras-chaveGestaoDiagnsticoKeywordsPregnancyDiagnostic1
Professor da Eurp Ribeiro Preto (SP) e da ps-graduao da Faculdade
de Medicina de So Jos do Rio Preto (Famerp) So Jos do Rio Preto
(SP), Brasil. Coordenador do Ncleo de ultrassonograa do IDI
Instituto de Diagnstico por imagem de Ribeiro Preto2 Professores da
Eurp Ribeiro Preto (SP), Brasil3 Ps-graduanda da Eurp Ribeiro Preto
(SP), Brasil4 Estagirio da Eurp Ribeiro Preto (SP), BrasilProposta
de um algoritmo para diagnstico de gravidezProposal of an algorithm
for pregnancy diagnosticFerreira AC, Mauad Filho F, Gallarreta FMP,
Pessotti RG, Rego Filho LN, Jordo JFFEMINA | Fevereiro 2009 | vol
37 | n 2 72IntroduoA histria da obstetrcia revela uma constante
preocupao em se reconhecer precocemente uma gravidez. Muito embora
o diagnstico clnico da gravidez por meio da anamnese, inspeo,
palpao, toque e ausculta possa ser utilizado, considerado ine-xato
e tardio.1 O desenvolvimento de tcnicas imunolgicas e o emprego da
ultrassonografa endovaginal possibilitaram o diag-nstico correto de
uma gestao antes mesmo do atraso menstrual, tornando-o cada vez
mais precoce e preciso (Figura 1).2 A importncia do diagnstico
precoce de uma gravidez tem diversos motivos, entre eles, gravidez
muito desejada, tratamento de esterilidade; gravidez no desejada e
condenada interrupo (doena pr-existente, estupro); gravidez
aguardada com inteno de evitar aborto de repetio; necessidade de
exame radiolgico ou de utilizao de medicao suscetvel de prejudicar
o ovo; possibilidade de gravidez ainda no diagnosticada, em
mulheres com intercorrncia de infeces capazes de produzir leses no
feto, levando a interrupo da mesma; diagnstico diferencial de
amenorreias, das hemorragias uterinas disfuncionais e tumores
abdominais;confrmaodagestaotpicaeviabilidadeda
gestao,afastaragestaoanembrionadaediagnsticode gemelaridade, bem
como sua corionicidade.3A evoluo dos mtodos laboratoriais de
diagnstico de uma gravidez busca maior especifcidade e
sensibilidade. Os exames inicialmente realizados com amostra de
urina, entre eles Planotest (imunolgico) que possibilita o
diagnstico com nveis de gonado-trofna corinica (HCG) de
aproximadamente 2.500 UI/L (entre 10 e 12 dias de atraso); o All-In
(hemaglutinao) que positiva-se com aproximadamente 1.000 UI/L
(entre seis a oito dias de atraso); o Neo-pregnosticon
(hemaglutinao passiva invertida) aproximadamente 150 UI/L ( dois a
quatro dias de atraso); mostraram-se inefcazes em vrias situaes,
devido aos nveis de HCG serem mais baixos que no plasma, e devido
ao fato de no analisarem a frao beta da HCG (-HCG), acarretando um
nmero signifcativo de falsos positivos e negativos. Passou-se ento
a ser realizado o diagnstico com amostras de sangue materno, com o
objetivo de antecipar o diagnstico e reduzir os resultados
indesejveis.4,5,6A presena da frao -HCG no sangue materno a mais
sen-svel prova de gravidez. Nveis extraordinariamente baixos deste
hormnio (< 1 ng/mL) so detectados por tcnicas de
radioimuno-ensaio, permitindo o diagnstico antes mesmo do atraso
menstrual. Entretanto, a quantifcao do mesmo no diagnostica gestaes
mltiplas e sua corionicidade, no afere a idade gestacional, no
identifca a gestao ectpica e sua localizao, no diagnostica ges-tao
anembrionada, acarretando muitas vezes na prtica a grande decepo ao
casal, um constrangimento ao obstetra que conjuntamente comemorou o
resultado e depois teve que justifcar seu insucesso.7 Graas aos
avanos da ultrassonografa, em especial a introduo da via
endovaginal (utilizando transdutores de alta frequncia) e mais
recentemente da modalidade 3D, hoje possvel respond-las de maneira
extremamente precoce, por meio da identifcao e visualizao de uma
gestao entre quatro a quatro e meia semanas, mesmo antes ou com
poucos dias de atraso menstrual.Considerando a relao custo-benefcio
percebe-se que, o mtodo de escolha e atualmente mais recomendado
quando suspeita-se de uma gestao, deve ser a ultrassonografa
endovaginal e, se possvel com anlise Full Spectrum Imaging, o Live
3D com defnio oti-mizada da resoluo de volumes, viso multiplanar
com volume CT e o (Figura 2) modo See-Thru Doppler Rendering. Tal
fato corroborado no dia-a-dia, pois, mesmo quando solicitamos -HCG,
Figura 1 - Imagem da ecograa bidimensional, obtida pela via
endovaginal de gestao tpica. A, B e C: 4,5 semanas, sendo que em B,
est o zoom da imagem, e em C o ltro amarelo, permitindo melhor
identicao da vescula vitelnica (seta larga). D a gestao de cinco
semanas com identicao do embrio (seta larga)Figura 2 - Imagem da
reao decidual, visualizada por ecograa 3D, multiplanar com volume
CT Accuvix XQProposta de um algoritmo para diagnstico de
gravidezFEMINA | Fevereiro 2009 | vol 37 | n 2 73Figura 3 - Imagem
do saco gestacional obtida pela ecograa 3D, aquisio coronal, de
gestao de cinco semanas. A: saco gestacional implantado em nvel
cornual; B: implantado centralmenteFigura 4 - Esquema da avaliao da
implantao do saco gestacional numa incidncia coronal. A: saco
gestacional com implantao cornual; B: implantao centralcomumente
solicitamos exame ultrassonogrfco posteriormente. Vale ressaltar
que, apesar de custo maior, tal exame fornece in-formaes valiosas,
dentre as quais podemos citar: diagnosticar precocemente a presena
ou no de uma gestao; iimplantao do saco gestacional, (Figuras 3 e
4); identifcar gestao ectpica e sua localizao; possibilitar o
diagnstico da gestao ectpica ntegra; fornecer o prognstico
gestacional, atravs de marcadores embrionrios; tranquilizar
pacientes em tratamento de infer-tilidade; diagnosticar gestao
mltipla e suas caractersticas; estudar a morfologia do embrio;
avaliar os anexos; diagnosticar a incompetncia do istmo cervical,
da gestao anembrionada e da idade gestacional com extrema
preciso.8,9O primeiro sinal ecogrfco da presena de gestao a reao
decidual, visualizada a partir do 28 dia, fnal da quarta semana.
Consiste em uma hiperecogenicidade no interior da cavidade uterina.
sinal indireto e inespecfco, pois ocorre tambm no fnal da fase ltea
e em gestaes ectpicas. Em torno do 32 dia possvel visualizar o saco
gestacional como uma estrutura anecica com dimetro de 0,2 a 0,4 cm
e contorno ecognico, bem como sua topografa, melhor avaliada com
ecografa 3D e o nmero de sacos. Na sequncia, com 4,5 semanas de
amenorreia, a presena
davesculavitelnicapermitepredizergestaoembrionada com 93% de chance
de boa vitalidade. O aspecto calcifcado e o tamanho aumentado
(vescula vitelnica maior que 0,6 cm) esto relacionados com mau
prognstico gestacional.10,11,12Ao fnal da quinta semana (uma semana
de atraso menstrual), visualizvel o embrio, cuja imagem ecogrfca de
uma linha hiperecognica com dimetro de 2 a 3 mm, prximo vescula
vitelnica. Nesta fase, o saco gestacional deve ter um dimetro mdio
de 1,8 cm10.Encontrado o embrio, possvel mensurar o comprimento
cabea-ndega (CCN). Se este estiver acima de 2 mm, permite
avisualizaoemediodobatimentocardio-embrionrio (BCE). Em embries
viveis com 5 mm de CCN mandatria a visualizao do BCE. A avaliao dos
BCE permite predizer 90 a 97% das evolues gestacionais bem
sucedidas,
especial-menteseosbatimentosestiveremvariandonumafaixaentre 90 e
190 por minuto11.Ferreira AC, Mauad Filho F, Gallarreta FMP,
Pessotti RG, Rego Filho LN, Jordo JFFEMINA | Fevereiro 2009 | vol
37 | n 2 74No se pode permitir que a inrcia da tradio atrase os
benefcios que o progresso cientfco pode oferecer. Baseados em todos
esses dados, acredita-se que a ultrassonografa endovaginal seja
mtodo ideal para diagnstico de gestao, consignando ainda mais a
grande contribuio que esta metodologia vem proporcionar na prtica
obs-ttrica atual. Atualmente, so vistos alguns equvocos que
poderiam ser evitados se tal metodologia fosse solicitada
rotineiramente. Por tudo isso proposto o algoritmo visto na Figura
5.Atraso menstrualSolicitao de US endovaginalSaco
gestacionalintrateroEmbrio vivoSem identicaodo embrioPr-natalCom
vesiculavitelnicaSem vesculavitelnicaUS 11-13,6semanas (TN)Mensurar
sacogestacional< 18mm > 18mmSaco gestacionalpresenteQueda do
HCGRepetir US7 diasGestaoanembrionadaSem visculavitelnicaNo
visualizaode sacogestacionaltpicoHCGquantitativo< 1000 >
1000Repetir com 48-72H ou reavaliarcom USPensar
emectpicaAbortamentoFigura 5 - Fluxograma do diagnstico de
gravidezProposta de um algoritmo para diagnstico de gravidezFEMINA
| Fevereiro 2009 | vol 37 | n 2 75 PARA OBTENO DO CERTIFICADO DE
ATUAO NAS REAS DE: ENDOSCOPIA GINECOLGICA (Laparoscopia e
Histeroscopia) SEXOLOGIAem ginecologia e obstetricia MEDICINA FETAL
Concurso para Obteno do Certificado de reas de Atuao em: Mamografia
Densitometria ssea Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrcia
Inscries encerradas em 31/03/2009 Prova Terica: 07.06.2009 Prova
Prtica:28, 29 e 30/08/2009 MAIORES
INFORMAES:http://www.cbr.org.br/exames/ INSCRIES EM BREVE NO PORTAL
DA FEBRASGO LOCAL DA PROVA: Belo Horizonte MG Nos dias anteriores
ao 53 Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrcia C O N C U R
S O S 2009 Leituras suplementares1.Ramoska EA, Sacchetti AD, Nepp
M. Reliability of patient history in determining the possibility of
pregnancy. Ann Emerg Med. 1989;18(1):48-50.2.Goldstein SR, Snyder
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embryonic heart rate as prognostic factors of rst trimester
pregnancy outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2008;138(1):10-3.2007Estudo
PERILIPEuropeanComission2008WorldAssociationof
PerinatalMedicineApresentao: 30 cpsulas gelatinosas molesPosologia:
1 a 3 cpsulas ao diaEssencial para o desenvolvimento mentale visual
do feto e
lactente1,4,5,6,8,9,12,13Trazbenefciosparaodesempenhocognitivo e
psicomotor1,8,9,10VOTAG- Referncias Bibliogrficas: 1 - Koletzko, B.
et al. Dietary fat intakes for pregnant and lacting women Consensus
Statement. British Journal of Nutrition, 98: 873 877, 2007. 4-
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cadeia longa na gestao e lactao. Revista Brasileira de Sade Materno
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composition over the course of lactation: a randomized controlled
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Women who take DHA have healthier pregnancies,fewer premature
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age.Pediatrics, 111(1): 39 44, 2003. 9 - Dustan, J.A. et al.
Cognitive assessment of children at age 2years after maternal fish
oil supplementation in pregnancy: a randomized controlled trial.
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pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and
consensus recommendatioins.J. Perinat. Med., 36(1): 05 14, 2008 (in
process) 11 - Hibbeln, J.R. Seafood consumption, the DHA content of
mothers milk and prevalencerates of postpartum depression: a
cross-national, ecological analysis. Journal of Affective Disorders
69: 15 29, 2002. 12 -Valenzuela, A.B. e Nieto, S.K. cidos grasos
omega-6 y omega-3 en la nutricin perinatal: su importancia en el
desarrollo del sistema nervioso y visual.Revista Chilena de
Pediatria, 74(2): 149 157, 2003. 13 - Informaes internas e extradas
do folheto interno do produto Votag. VOTAG (leo de peixe em
cpsulas). USO ADULTO. APRESENTAO: Caixa contendo 30 cpsulas
gelatinosas moles. INGREDIENTES: leo dePeixe [cidos graxos
poliinsaturados marinhos - cidos eicosapentaenico (ingrediente) e
docosahexaenico (ingrediente)], gelatina (excipiente da casca da
cpsula), glicerina (excipiente da casca da cpsula), gua de osmose
(excipiente da casca da cpsula), metilparabeno(excipiente da casca
da cpsula) e propilparabeno (excipiente da casca da cpsula).
CUIDADOS NA ADMINISTRAO: GESTANTES, NUTRIZES E CRIANAS DE AT 3
(TRS) ANOS SOMENTE DEVEM CONSUMIR ESTE PRODUTO SOB ORIENTAO DE
NUTRICIONISTA OUMDICO. Siga as orientaes sugeridas, respeitando os
horrios e as doses recomendadas. Pessoas que apresentam doenas ou
alteraes fisiolgicas, particularmente com alterao na coagulao
sangnea; gestantes; nutrizes e crianas devem consultar o mdico
antesde usar o produto. No contm Glten. INFORMAES: Os cidos graxos
poliinsaturados, presentes em fontes animais e vegetais, so
divididos em famlias denominadas mega 3 e mega 6. Os cidos graxos
poliinsaturados de origem marinha so utilizados como alimentopor no
serem sintetizados pelo nosso organismo. So derivados de peixes e
frutos do mar e neles esto presentes dois dos principais cidos
graxos essenciais ao nosso corpo, que so o cido eicosapentaenico
(EPA) e o cido docosahexaenico (DHA).USO: VOTAG um alimento base de
leo de Peixe recomendado para pessoas que tm uma dieta pobre em
cidos graxos poliinsaturados de origem marinha (mega 3). MODO DE
USO: 1 a 3 cpsulas ao dia. O MINISTRIO DA SADE ADVERTE: NO EXISTEM
EVIDNCIAS CIENTFICASCOMPROVADAS DE QUE ESTE ALIMENTO PREVINA, TRATE
OU CURE DOENAS. M.S. n 6.1370.0017.001-. Fabricado e Embalado por:
Ativus Farmacutica Ltda. Rua Fonte Mcia, 2050 - Valinhos - SP -
Cep.: 13270 - 000. SAC: 0800 55 1767. Indstria Brasileira. Para
maioresinformaes, vide folheto interno do produto. CLASSIFICAO:
NOVOS ALIMENTOS E/OU NOVOS INGREDIENTES.Atende snecessidades de
DHA, segundoas Diretrizes e Consensos Internacionais, com 2
cpsulas1,10,13Suplementao materna rica em mega 3,em especial,
DHA4,5,6,8,13Recomendam a oferta de, no mnimo,200mg de DHA/dia ,
para gestantes e lactantes1,101,10anncio votag.pmd 25/2/2008, 09:32
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