DISLIPIDEMIAS - insa.pt · funcionais em qualquer fase do metabolismo lipídico e que levam a alterações nos níveis séricos de lipoproteínas Classificação: ... (Modelador da

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Mafalda Bourbon, PhD

Unidade Laboratorial de Referência

Unidade de Investigação e Desenvolvimento

Departamento de promoção da Saúde e Doenças Crónicas

Definição:

São alterações metabólicas lipídicas decorrentes de perturbações

funcionais em qualquer fase do metabolismo lipídico e que levam a

alterações nos níveis séricos de lipoproteínas

Classificação:

• 1) Primárias: hipercolesterolemia familiar (FH) ,

hiperlipidemia combinada familiar (FCHL), hipercolesterolemia

poligénica, hipertrigliceridemia familiar (FHT),

Hipobetalipoproteinemia (FHBL)

• 2) Secundárias: consequência de doenças associadas, alcoolismo

ou uso de drogas.

DISLIPIDEMIAS

2

ExógenaEndógena

Transporte reverso

Metabolismo lipídico

Ciclo do LDRL

Hipercolesterolemia

Familiar (FH) • Doença Autossómica dominante

• Elevada prevalência na população (1/500)

• Níveis elevados de CT (> 290 mg/dl) e LDL-c (>190

mg/dl) nos indivíduos afectados

• Niveis de TG dentro da normalidade (TG <150 mg/dl)

• Níveis elevados de Apo B (>120 mg/dL) nos indivíduos

afectados

• História familiar de hipercolesterolemia presente em

toda as gerações

• História familiar de doenças cardiovasculares

prematuras

• Terapêutica: Estatinas e inibidor da absorção intestinal

(terapeutica combinada) associadas a uma alteração da

dieta e exercício fisico regular

Genes associados:

1. LDLR

2. APOB

3. PCSK9

Importância do seu estudo

Elevado risco cardiovascular

3

Dislipidemia Familiar

Combinada (FCHL)

• Elevada prevalência na população (1/200)

• Hiperlipidemia de fenótipo variável (valores elevados de

CT e c-LDL e/ou TGs) nos indivíduo afectados (CT>

250 mg/dl e TG> 250mg/dl)

• Níveis elevados de Apo B (>120 mg/dL) nos indivíduos

afectados

• Diferentes perfis lipídicos na mesma família

• Patologia poligénica sem diagnóstico genético

• História familiar de doenças cardiovasculares

prematuras

• Terapêutica: Estatinas e fibratos (terapeutica combinada)

associadas a uma alteração da dieta e exercício fisico

regular

Genes associados:

1. LPL

2. APOA-V

3. USF1



Hipertrigliceridemia

Familiar

Forma homozigótica – Deficiência Familiar em LPL (FLLD)

• Baixa prevalência na população (1/1.000.000)

• Actividade da LPL quase nula e TGs > 1000 mg/dL

• Apresenta-se na infância com episódios de pancreatite, xantomas e soro

leitoso

• Terapêutica: Diminuição da ingestão de gorduras (<20g de

gorduras/dia) e exercício fisico regular

Forma heterozigótica

• Mais comum e menos severa

• Actividade da LPL reduzida em 50% e TGs entre 250-1000 mg/dL

• Presença ou não de xantomas

• Terapêutica: Fibratos associados a uma alteração da dieta e exercício

fisico regular

1. Quantificação dos trigliceridos

2. Medição da actividade da LPL

3. Estudo molecular do gene LPL, APO C II

Yuan et al. 2007.

Alterações no gene da Lipase Lipoproteica (LPL)



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Perfil Lipídico – Determinações Bioquímicas

• Colesterlo Total (CT)

• c-HDL

• c-LDL

• Trigliceridos (TG)

Perfil lipídico de rotina para todas as dislipidemias em estudo

Quantificação de lipoproteínas de acordo com a dislipidemia

Hipercolesterolemia Familiar (FH)

* Apolipoproteína A-I (Cofactor da LCAT) – RX DaytonaTM (Randox)

* Apolipoproteína A-II (Estabilizador da estrutura das HDL) – RX DaytonaTM (Randox)

* Apolipoproteína A-IV (Modelador da actividade da LCAT) – DS2TM ELISA (Dynex)

* Apolipoproteína B (Ligando reconhecido pelo LDLR) – RX DaytonaTM (Randox)

*Apolipoproteína E (Compete com a apo B para ligação ao LDLR) – RX DaytonaTM Randox

* sdLDL – RX DaytonaTM (Randox) e Lipoprint®(Quantimetrix Corporation)

Dislipidemia Familiar Combinada (FCHL)

* Apolipoproteína A-IV (Modelador da actividade da LCAT e da LPL) – DS2TM ELISA

(Dynex)

* Apolipoproteína A-V (Modelador da actividade da LPL) – DS2TM ELISA (Dynex)

* Apolipoproteína C-II (Cofactor da LPL) – RX DaytonaTM (Randox)

* Apolipoproteína C-III (Inibidor da LPL) – RX DaytonaTM (Randox)

* Apolipoproteína B (Ligando reconhecido pelo receptor das LDL) – RX DaytonaTM (Randox)

* sdLDL – RX DaytonaTM (Randox) e Lipoprint®(Quantimetrix Corporation)

5

Hipertrigliceridemia Familiar

* Apolipoproteína A-IV (Modelador da actividade da LPL) – DS2TM ELISA (Daynex)

* Apolipoproteína V (Modelador da actividade da LPL) – DS2TM ELISA (Dynex)

* Apolipoproteína C-II (Cofactor da LPL) – RX DaytonaTM (Randox)

* Apolipoproteína C-III (Inibidor da LPL) – RX DaytonaTM (Randox)

RX DaytonaTM

(Randox)

DS2TM ELISA Processing Systems

(Dynex - Magellan Biosciences)

Lipoprint® (Quantimetrix

Corporation)

Electroforese de lipoproteínas

Dia 1 3 meses depois após tratamento e dieta

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Estudo Português de Hipercolesterolemia Familiar (FH)

400 casos-index com diagnóstico clínico de FH e 747 familiares (afectados e não

afectados)

Crianças (CR)

Adultos (AD)

Colaboradores do EPHF •

-Genética

-Pediatria

-Cardiologia

-Cardiologia Pediátrica

-Medicina Interna

- Endocrinologia

-Clinica geral

•

1) Extração de DNA

2) Pesquisa de mutações no gene APOB (PCR e sequenciação automática)

3) Pesquisa de mutações no gene LDLR (PCR, DHPLC, sequenciação automática)

Pesquisa de grandes rearranjos no gene LDLR (MLPA)

Pesquisa de mutações no gene PCSK9 (PCR e sequenciação automática)

Fases do Estudo

7

5’ 3’

1 2 4 5 63 7 9 10 118 12 1314 15 16 17 18Exões

Ligação ao ligando

(exão 2-6)

Semelhante ao percursor

do EGF (exão 7-14)

Péptido Sinal

(exão 1)

Açucares ligados ao O

(exão 15)

Trans-membranar(exão 16&17)

Citoplasmático(exão 17&18)

Domínios

I II III IV V

40 Missense

6 Nonsense 3 Grandes Delecções

12 Frameshift

11 Splicing 1 Pequena Delecção

1 Promotor

Mutações mais

comuns no gene

LDLR

S156L 3,50%

R385W 4,38%

D203N 8,77%

Outras

A410T 13,15%

G571E 2,63%

A585S 2,63%

S156L 3,50%

R385W 4,38%

D203N 8,77%

Outras

A410T 13,15%

G571E 2,63%

A585S 2,63%

8

Caso-index 26098

Normal

Index

Fragmento do exão 17

analisado por DHPLC

Sexo: F

Idade: 32 anos

CT=320 mg/dL

DCV

Sequencia do fragmento do exão 17

Mutação c.2547+1G>A

Caso clínico Gene LDLR

Resultados Junho 2009 (www.spc.pt/hgs)

9

Caracterização clínica e molecular de Dislipidemias Familiares de

elevado risco cardiovascular

Dislipidémia Familiar combinada (FCHL)

Hipertrigliceridemia familiar (FHT)

Dislipidémia Familiar combinada (FCHL)

I:1

?

I:2

II:1 II:2 II:3

III:1 III:2

DF003CT = 164 mg/dLTG = 94 mg/dL

DF002CT = 419 mg/dL

TG = 1095 mg/dL

(antes trat)



(em trat)

80

49 45

25 19

† AVC 73

EAM 66

Gene APOA-V

Delecção de 4 bases (ACAG) no exão 3

Caso clínico

10

(2 stents) diabetes EAM 57

EAM 57

EAM 34EAM 49 EAM 56

EAM 65

Dislpidemia Familiar Combinada (FCHL)

I:1 I:2

II:1

DF092CT = 148 mg/dL

TG = 923 mg/dL

13C C T G G A C G A

C C T G T A C G A

C C T G T A C G A

Índex DF092

Indivíduo Normal

[c.3000 T>G (p.Tyr37Asp)] +

[c.3000 T>G (p.Tyr37Asp)]

Hipertrigliceridemia familiar

Gene APOC II

Caso clínico

11

Indivíduo CT

(mg/dL) LDL-c

(mg/dL) HDL-c

(mg/dL) TG

(mg/dL) Lp(a)

(mg/dL) Apo A1 (mg/dL)

Apo B (mg/dL)

Caso-Index (V:I)

22 - 24 6 3.5 56 2.5

Mãe (IV:II)

119 21 89 47 76.5 177 23.7

Pai (IV:I)

117 52 47 0.0 140 41.3 41.3

Irmão (V:II)

156 86 53 86 63.7 132 65.3

I:1 I:2

II:1 II:2II:3 II:4

III:1III:2

IV:1

III:3 III:4

IV:2

V:1

N

V:2

I:3 I:4

Hipobetalipoproteinemia

Mutação APOB

Trp1210X exão 24

(ApoB26.65)

► Caracterizam-se pela ausência de lipoproteínas contendo apoB

na circulação, incluindo quilomicras, VLDL e LDL

►Apresentam normalmente neuropatia, degeneração da retina,

absorção intestinal de lipidos defectiva, valores muito baixos de

colesterol total e LDL

• Causada por mutações stop no gene APOB (produção proteina truncada)

Hipobetalipoproteinemia

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Diagnóstico molecular

O Diagnóstico molecular é importante para a prevenção da DCV

prematura pois permite a correcta identificação de indivíduos em risco

♥ O estudo molecular fundamenta a instituição de terapêutica

farmacológica adequada e a adopção de um estilo de vida saudável

reduzindo o Risco Cardiovascular.

♥ Nas Crianças e Adolescentes o diagnóstico genético é ainda mais

importante, uma vez que o risco cardiovascular é elevado, mas evitável,

se medidas preventivas forem colocadas em prática.

Perspectivas futuras

• Acreditação e certificação de ensaios

• Participação em programas de controlo de qualidade

externos

• Validação de novas metodologias utilizadas em

investigação para utilização em diagnóstico

• Implementação de novas metodologias na área

cardiovascular

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Grupo de Investigação Cardiovascular (UID – DPSDC)

Mafalda Bourbon (Coordenadora)

Ana Catarina Alves

Ana Margarida Medeiros

Sónia Silva

Vânia Francisco

Tânia Santos

Teresa Rocha

Sandra Copeto

Sara Santos

Equipa de colaboradores clinicos:Dra. Henedina Antunes, Serviço de Pediatria, Hospital de São Marcos, Braga;Dra. Goreti Lobarinhas, Serv. Pediatria, Hosp. Sta Maria Menor, E.P.E., Barcelos;Dra. Natalina Miguel, Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, E.P.E., Vila Real;Prof. António Guerra, Serv. de Pediatria, Hosp. de S. João, E.P.E., Porto;Dr. António Furtado, Serv. de Med. Interna, Hosp. Pedro Hispano, Matosinhos;Prof. José Manuel Silva, Serv. de Med. Interna, HUC, Hosp. Pediátrico Coimbra, Coimbra;Dra. Paula Martins, Serv. Cardiologia Pediátrica, Hosp. Pediátrico Coimbra, Coimbra;Dr. Lina Cardoso Ramos, Serv. Genética, Hosp. Pediátrico, Coimbra;Dr Paula Garcia, Unid. Doenças Metabólicas, Hosp. Pediátrico, Coimbra;Dr António Cruz, Serv. Pediatria, Hosp. Sto André, Leiria;Dra. Isabel Cordeiro, Serv. Genética, Hosp. de Santa Maria, E.P.E., Lisboa;Dra. Ana Gaspar, Serv Pediatria, Hosp. de Santa Maria, E.P.E., Lisboa;Prof. Graça Morais, Dept. de Bioquímica, Fac. de Ciências Médicas, UNL, Lisboa;Prof. Heloísa Santos, Fundação Professor Fernando de Pádua, Lisboa;Dr. Pedro Marques da Silva, Serv. de Med. Interna, Hosp. de Santa Marta, E.P.E, Lisboa;Dr. Isabel Gaspar, Serv. de Medicina, Hosp. de Egas Moniz, Lisboa;Dr. João Sequeira Duarte, Serv. De Endocrinologia, Hosp. de Egas Moniz, Lisboa;Dra. Leonor Sassetti, Unid. De Adolescentes, Hosp. D. Estefânia, Lisboa;Dra. Sílvia Sequeira, Serv. Doenças Metabólicas, Hosp. D. Estefânia, Lisboa;Dra. Piedade Sande Lemos, Serv Pediatria, Hosp Amadora Sintra, Amadora;Dra. Renata Rossi, Serv. Cardiologia Pediátrica, Hosp. Sta. Cruz, Carnaxide;Dra. Margarida Bruges, Serv Nefrologia, Hosp. Sta. Cruz, Carnaxide;Dr. Mário Amaro, Serv Medicina Interna, Hospital Garcia da Orta, Almada;Dra. Quitéria Rato, Serv. de Cardiologia, CHS, Hosp. de São Bernardo, Setúbal;Dra. Mª Luísa Gonçalves, Serv. Medicina Interna, Hosp. Litoral Alentejano, Santiago do CacémDra. Isabel Azevedo, Serv. de Med. Interna I, Hosp. Dos Marmeleiros, Funchal.

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