SIMPELE

IIISIMPÓSIO NACIONAL DE PELE

I COLÓQUIO INTERNACIONAL

DE PREVENÇÃO

PREVENÇÃO

EDI TOMA

OS DESAFIOS PARA A PRÁTICA SEGURA EM HIPOTERMIA NEONATAL

HIPOTERMIA INDUZIDA

É uma terapêutica neuroprotetora com segurança e eficácia demonstradas no tratamento de recém-nascidos com idade gestacional igual ou maior que 35 semanas de idade gestacional com moderada a severa Encefalopatia Hipóxico-Isquêmico (EHI) .

Consiste na redução da temperatura alvo entre 33 a 34ºC durante 72 horas

Melhora a sobrevida sem incapacidade motora, com menores taxas de paralisia cerebral e maiores índices de desenvolvimento mental e psicomotor.

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA

REANIMAÇÃO NEONATAL

SALA DE PARTO

X

UTI NEONATAL

REANIMAÇÃO

Quanto maior a demora para iniciar a reanimação, mais difícil esta se torna e mais elevado é o risco de lesão

cerebral.

ASFIXIA PERINATAL

É um agravo ao feto ou ao recém-nascido que ocorre com maior frequência nos períodos pré e intraparto,caracterizado por privação de oxigênio (hipóxia) e distúrbio perfusional (isquemia), com repercussões sistêmicas.

ASFIXIA PERINATAL

SISTEMA NERVOSO CENTRAL-

ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICO

ENCEFALOPATIA HIPÓXICO ISQUÊMICA (EHI)

É uma doença devastadora para o cérebro do recém-nascido.É complicação imediata á Asfixia grave e pode causar graus variados de dano cerebral

Afeta 1 a 2 crianças em cada 1000 nascimentos à termo

Mortalidade de 10%-20%

Risco de sequela permanente em mais de 25% dos sobreviventes

O tratamento atual consiste na manutenção dos parâmetros fisiológicos com drogas,e no tratamento de convulsões com anticonvulsivantes.

As características do dano hipóxico- isquêmico indicam que existe um período intermediário (JANELA TERAPÊUTICA), em que é possível intervir interrompendo a cadeia de eventos que levam à destruição celular definitiva.

ENCEFALOPATIA HIPÓXICO- ISQUÊMICA(EHI)

Lesão isquêmica por hipóxia perinatal grave desencadeia um processo expansivo de eventos adversos bioquímicos:

aumento dos níveis de neurotransmissores

produção excessiva de radicais livres

aumento do cálcio intracelular

o estímulo de mediadores e mensageiros inflamatórios que iniciam o processo de morte celular por APOPTOSE (Morte celular programada,causada pelo encolhimento celular e nuclear, condensação da cromatina e fragmentação do DNA)

alterações do metabolismo de energia cerebral podem ser observados durante e após a lesão isquêmica por hipóxia grave

IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DE RNs COM RISCO DE EHI

Características clínicas:

-Necessidade continuada de reanimação e a acidemia com pH < 7,0 do sangue de cordão são consideradas características essenciais da Asfixia Perinatal

-Apgar menor ou igual 5 com 10 minuto de vida

-Necessidade de VM ou reanimação com 10 minuto de vida

-Idade gestacional maior ou igual 36 semanas

-Presença de convulsão (EEG ou clínica)

-Sarnat estágio 2 ou 3(1976- Sistema classificação de graus de Encefalopatia)

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA

2005- 3 estudos randomizados –tratamento da EHI com

hipotermia- redução da mortalidade e sequelas

neurológicas

2006- estabelecido rigoroso protocolo de modo e

duração do resfriamento, estudo a longo prazo a

segurança e eficácia da terapia (identificou crianças que

se beneficiaram com o resfriamento)

Estudos realizados em recém-nascidos demonstraram que a redução de 3º a 4ºC da temperatura corporal após lesão cerebral está associada a melhora histológica e do desfecho comportamental

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA- 2006-FDA aprova equipamento para Hipotermia Seletiva

Cool Cap- HIPOTERMIA SELETIVA DA CABEÇA

Whole-body Hypothremia HIPOTERMIA CORPORAL TOTAL

EQUIPAMENTO GAYMAR

HIPOTERMIA TERAPÊUTICA

MOMENTO DO TRATAMENTO COM HIPOTERMIA

Na neuroproteção é importante a identificação precoce do Rn de alto risco, por duas razões básicas:

”JANELA TERAPÊUTICA” ou seja o limite de tempo em que a intervenção terapêutica pode ser eficaz é curta(< 6 horas)

Hipotermia evita a desintegração celular no SNC, modifica o status neurológico

Cada redução de um grau Celsius na temperatura corporal, o metabolismo cerebral diminui cerca de 7%, e uma redução de três a quatro graus Celsius associa-se a uma redução dos níveis de glutamato e de radicais livres

HIPOTERMIA-TRATAMENTO

SALA DE REANIMAÇÃO:

-Uma vez decidido pelo protocolo o berço aquecido deverá ser desligado e o transporte para a UTI Neonatal deverá ser feito em incubadora desligada.

-Responsável assina o TERMO DE AUTORIZAÇÃO para o procedimento. UTI NEONATAL: -RN deverá ser mantido em berço aquecido desligado -Após a admissão deverá ser instalado o monitor contínuo de temperatura retal de 2 a 5 cm do ânus e

fixado no local para evitar mobilização EQUIPAMENTO UTILIZADO:

-Máquina de Hipotermia Medtherm (Gaymar) -Colchão de Hipotermia:colchonete vinículo reusável pediátrico HP7020 para uso no Sistema de

Hiper e Hipotermia Meditherm III MTA6900

HIPOTERMIA NA ASFIXIA PERINATAL GRAVE ENCEFALOPATIA HIPÓXICO ISQUÊMICA-EHI

MECANISMOS DE AÇAÕ DA HIPOTERMIA NA EHI

-Diminuição do metabolismo cerebral e do edema cerebral

-Diminuição da utilização de energia

-Diminuição do acúmulo de aminoácidos excitatórios e óxido nítrico

-Inibição do fator de agregação plaquetário e da cascata inflamatória

-Diminuição da atividade de radicais livres

-Inibição da apoptose e necrose neuronal

-Diminuição da extensão da lesão cerebral

RESFRIAMENTO

PROCEDIMENTO

manuseio do colchão térmico- conectar o colchão à máquina

- completar o reservatório da máquina com água destilada (aproximadamente 8 litros)

-ligar a máquina e ajustar a temperatura a 10ºC e observar o enchimento do colchão.

inserir termômetro retal 2-5cm ânus

temperatura retal - 34,0ºC, realizar o resfriamento utilizando colchão térmico, iniciar a uma temperatura de 10ºC

temperatura ALVO- entre 33,0ºC e 34ºC (RETAL)

registrar a temperatura axilar e retal a cada 30 minutos

o resfriamento será mantido até que a temperatura retal seja 34,0ºC.

RESFRIAMENTO

Se a temperatura cair para valores abaixo de 33,0ºC o berço

aquecido deverá ser ligado até atingir a temperatura retal de 33,5ºC.

Se a temperatura subir para valores acima de 34ºC o colchão

deverá ser ligado novamente

Duração= 72 horas(anotar data e horário do início)

Manter jejum durante a Hipotermia e sonda orogástrica aberta

Acesso vascular seguro- cateterizar veia e artéria umbilical

Monitorar PA de forma invasiva (PAI em artéria umbilical)

Controle rigoroso de diurese. S/N usar sonda vesical de demora

Oximetria de pulso contínua, monitor cardíaco e EEG

Sedação- Analgesia

Score de dor

REAQUECIMENTO

Iniciar 72 horas após o início da Hipotermia

Lento- aquecer 0,5ºC a cada 1 hora até que a temperatura de

36,5ºC ser atingida

Uso controlado do aquecedor do berço aquecido

Uso do colchão térmico

Se o aumento da temperatura for superior a 0,5ºC/hora o berço

deverá ser desligado

Manter controle contínuo da temperatura retal e registrar a

temperatura axilar e retal a cada 60 minutos até 24 horas após o

término do reaquecimento

Foi descrito aumento rebote da atividade epileptiforme e aumento

da pressão intracraniana em adultos com acidentes vasculares

encefálicos quando a hipotermia era interrompida antes de 72 horas

)

EFEITOS COLATERAIS DA HIPOTERMIA

Hipopotassemia

Aumento da incidência de sepse

A velocidade do metabolismo é e isso pode levar

a bradicardia sinusal (prolongamento dos intervalos

PR e QT). Por cada grau de redução da Tº, 10

batimentos/minuto

EFEITOS COLATERAIS DA HIPOTERMIA

CARDIOVASCULARES

Bradicardia sinusal

Prolongamento intervalo QT

Hipotensão

Arritmia cardíaca

Vasoconstricção pulmonar

Diminuição do débito cardíaco

EFEITOS COLATERAIS DA HIPOTERMIA

HEMATOLÓGICO

Trombocitopenia

Aumento da atividade fibrinolítica(TP e TTPA)

RENAIS

Diminuição secreção do ADH

Diminuição perfusão renal e taxa de filtração

glomerular

METABÓLICO

Diminuição de enzimas hepáticas

Diminuição de taxa metabólica 5-8%: ↓1ºC

↓1ºc- ↑pH 0,015/ ↓pCO2 4%/ ↓ pO2 7%

hipocalemia, hipoglicemia, hipomagnesemia e hipocalcemia

EFEITOS COLATERAIS DA HIPOTERMIA

Manter a saturação da hemoglobina em oxigênio

acima dos 92% para assegurar a oxigenação dos

tecidos e evitar a Hipertensão Pulmonar.

As secreções respiratórias tornam-se mais

abundantes e espessas durante a Hipotermia,

sendo necessária a sua aspiração frequente

ASPECTOS ANÁTOMOFISIOLÓGICOS DA PELE DO RECÉM-NASCIDO

BARREIRA EPIDÉRMICA INEFICAZ

Estrato córneo- 10 a 20 camadas em adulto e RN de termo.

Prematuros possuem poucas camadas ( 2 a 3 camadas) = barreira contra

toxina e microorganismos,retenção de calor e água (perda de água

transepidérmica 10-15vezes maior ) desidratação/hipotensão/hemorragia

intraventricular/enterocolite necrosante

Subcutâneo- o desenvolvimento do tecido adiposo continua após o parto,

aumentando em 150%da 3º até a 5º semana depois do nascimento. No recém

nascido pré-termo é pouco desenvolvido, o que limita a sua capacidade de

termorregulação. A deposição da gordura marron acumula-se no pescoço, entre as

escápulas, nas axilas, no mediastino e no tecido supra-renal após a 28ª semana de

gestação.

IMATURIDADE DA BARREIRA EPIDÉRMICA PREDISPÕE A ABSORÇÃO

PERCUTÂNEA DE PRODUTOS QUÍMICOS E À VULNERABILIDADE AO

TRAUMA. Lesão de pele=RN VULNERÁVEL A INFECÇÕES GRAVES =

risco de crescimento bacteriano e infecção.

ASPECTOS ANÁTOMOFISIOLÓGICOS DA PELE DO RECÉM-NASCIDO

O pH da pele ao nascer é neutro=adquire tendência para acidez durante a primeira semana de vida. A estabilização do pH similar ao adulto ocorre dentro do primeiro mês de vida. Processo de acidificação da pele forma o MANTO ÁCIDO= PROTEGE CONTRA INVASÃO DE BACTÉRIAS, OCORRÊNCIA DE INJÚRIAS.

O pH ácido é responsável pela integridade e coesão do estrato córneo.

pH da pele Rn termo=6,34 4,95após 4 dias de vida

pH pré-termo superior a 6= diminuindo 5,5 após sete dias.

Verniz caseoso= biofilme natural com propriedades antiinfecciosa e antioxidante (remoção= atividade bactericida e proteção da pele)

80% dos recém-nascidos que nascem prematuramente, sofrem injúria na pele até o primeiro mês de vida e aproximadamente 25% apresentam 1 episódio de sepse até 3º dia (pele como porta de entrada.)

FATORES DE RISCO

Procedimentos invasivos: Tubos endotraqueais

Cateter venoso/arterial

Sonda gástrica

Pronga nasal

Tubo de oxigênio

Ventilação mecânica

Drogas vasoativas

Drogas de sedação/analgesia

Imobilidade no leito

Má higienização do períneo( contato de urina e fezes na pele, convertendo uréia em amônia por ação bacteriana, destruindo o manto ácido da pele e tornando o pH cutâneo alcalino. As enzimas fecais, proteases e lipases são ativadas, degradando as proteínas e os lipídios do estrato córneo, levando a ruptura da pele, prejudicando a função de barreira.)

O uso de variados dispositivos médicos vem sendo identificados como causadores de danos por pressão (50% em RN). Estes danos não ocorrem somente sôbre proeminências ósseas, mas em regiões como orelhas, nariz e abdome.

PAPEL DO ENFERMEIRO UTI NEO

Exercer funções específicas na adaptação do RN à vida extra-uterina: manutenção do equilíbrio térmico, quantidade de umidade, luz, som e estímulo cutâneo adequado;

Atentar para características da pele alterada: edema, mudança da pressão sanguínea nas extremidades, mudança de temperatura da pele, pulsações arteriais diminuídas, pulsos ausentes, pulsos fracos;

Realizar mudança de decúbito (devido problema de vascularidade por má perfusão com risco de danos aos nervos e vasos sanguíneos, destruição ou morte dos tecidos, gangrena);

Proteger proeminências ósseas, para evitar isquemias nas áreas de maior pressão;

Verificar com frequência a pele, principalmente as áreas em contato direto, para prevenir possíveis queimaduras.

Checar nível de consciência;

Controlar infecção;

Avaliar protetor tópico para proteção de córneas em paciente em coma (colírios, etc... de acordo com prescrição médica);

Oferecer suporte emocional e apoio ao familiar

SUSPENSÃO DO TRATAMENTO

Pedido dos pais

Caso considerado como tratamento fútil

Coagulopatias de difícil controle

Arritmia cardíaca não controlada com tratamento convencional

Bradicardia persistente- FC < 60 bpm

Choque refratário a volume e catecolaminas

Hipertensão Pulmonar Persistente refratário ao tratamento convencional-Persistência de hipoxemia com FiO2 100%

DURAÇÃO DO ACOMPANHAMENTO

RNM deve ser realizado em todos os casos preferencialmente no 7º dv

PCR e HMC conforme risco infeccioso ou suspeita de infecção

RX tórax e abdome conforme avaliação médica

Nível sérico de fenobarbital

A duração mínima do acompanhamento exigida para um diagnóstico preciso de deficiência neuromotora, neurossensorial e cognitiva é de 18 meses. O acompanhamento prolongado até os seis anos de idade também seria desejável, como estudo secundário para avaliação detalhada da função intelectual

HIPOTERMIA

Terapia promissora para criança nascida à termo com

história de lesão Hipóxico-Isquêmica Perinatal

O resfriamento deve ser iniciado o quanto antes e é a

chave para um bom desenvolvimento terapêutico

Treinamento de equipes multidisciplinares.