DO SORRISOmanual ilustrado

MANUTENÇÃOE CONTROLE

ENDODONTIA, PERIODONTIAE DIAGNÓSTICO DAS LESÕES BUCAIS

RENATO MIOTTO PALOWALDYR ROMÃO JUNIOR

COORDENADORES

SUMÁRIO

PREPARO AUTOMATIZADODO CANAL RADICULAR

ROTATÓRIOS

O USO DO ULTRASSOMNA OTIMIZAÇÃO DO

TRATAMENTO ENDODÔNTICO

Patricia HP Ferrari | Fernando dos Reis | Marcelo Mangelli | Kleber KT Carvalho Danilo Minor Shimabuko | Henrique Bassi | Carlos Eduardo da Silveira Bueno

Carolina Pessoa | Michael J. Scianamblo | Rina Andréa Pelegrine | Marcelo dos Santos

Alexandre Capelli | Rodrigo Ricci Vivan Marco Antônio Hungaro Duarte | José Maurício Paredella de Camargo

Giulio Gavini | Renato de Toledo Leonardo Elaine Faga Iglecias | Laila Gonzales Freire

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DISPOSITIVOS OSCILATÓRIOS E RECIPROCANTES

MANEJO CLÍNICO-CIRÚRGICODE LESÕES BUCAIS FREQUENTESNA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

A PERIODONTIA NA ROTINA CLÍNICADICAS E BASES PARA A CONSTRUÇÃO

DE SORRISOS SAUDÁVEIS

Rodrigo Guerreiro Bueno de Moraes | Celso Emílio Tormena Júnior | Luis Silvestre Galhardo EgrejaHelio Landi Franco | Francisco Roberto Bueno de Moraes

Manoela Domingues Martins | Marco Antonio Trevizani Martins | Vinicius Coelho Carrard

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SUMÁRIO

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Patricia HP Ferrari | Fernando dos Reis | Marcelo Mangelli | Kleber KT Carvalho Danilo Minor Shimabuko | Henrique Bassi | Carlos Eduardo da Silveira BuenoCarolina Pessoa | Michael J. Scianamblo | Rina Andréa Pelegrine | Marcelo dos Santos

ROTATÓRIOS

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SISTEMA HYFLEX CM (COLTENE)

Os instrumentos de níquel-titânio, em média,

são compostos por 56% de níquel e 44% de ti-

tânio. Esses instrumentos se popularizam cada

vez mais na clínica endodôntica em função do

seu comportamento superelástico, o que permi-

te um aumento da flexibilidade, gerando mais

possibilidade de seguir o caminho natural do

canal. Walia, em 1988, introduziu instrumentos

manuais #15 confeccionados em NiTi, demons-

trando que, por serem duas a três vezes mais

flexíveis que instrumentos confeccionados em

aço inoxidável com as mesmas características,

exerceriam menor tensão sobre as paredes do

canal, resultando em menos erros iatrogênicos

tais como perfurações, zip e degraus4.

Logo, os instrumentos confeccionados em NiTi

exibem um comportamento superelástico, so-

frendo deformações reversíveis, diferentemente

dos instrumentos confeccionados em aço inoxi-

dável os quais, submetidos a situações idênticas,

já apresentariam deformações permanentes.

Uma característica relevante dessa liga

está associada à chamada “transformação

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martensita-austenita”. De acordo com Gutmann e Gao (2011), es-

pecialmente na forma mais tradicional (denominada forma SE),

os instrumentos confeccionados em NiTi apresentam-se, quando

não tensionados, na fase austenítica (fase de estrutura cristalina

de alta simetria)5. Quando aplicada uma tensão sobre o instru-

mento, há uma alteração de sua célula (estrutura cristalina), as-

sumindo a fase martensítica (fase de estrutura cristalina de baixa

simetria), especialmente nesse ponto de aplicação, retornando à

fase austenítica quando essa tensão é removida. A austenita é

uma estrutura mais estável em altas temperaturas, enquanto a

martensita é estável em baixas temperaturas e altos valores de

tensão. Esse fenômeno apresenta importante influência nas pro-

priedades mecânicas desses instrumentos (aumento da flexibili-

dade, resistência à fadiga e à torção).

Entretanto, mesmo com os avanços já conquistados, a fratura dos

instrumentos NiTi pode ocorrer, especialmente em canais com

curvaturas severas. Assim, a indústria segue na busca de recur-

sos tecnológicos que possam proporcionar maior resistência à

separação do instrumento, manter ou aumentar a eficiência de

corte, conservando as características vantajosas das ligas NiTi6.

Alterações no design dos instrumentos e na própria composição

da liga, além de modificações na cinemática de sua aplicação,

têm gerado resultados promissores.

Patricia HP Ferrari | Fernando dos Reis | Marcelo Mangelli

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Recentemente, tratamentos termomecânicos

ou novas ligas vêm sendo desenvolvidos para

maximizar a resistência da lima e torná-la mais

segura. Os variados processos termomecâni-

cos visam melhorar a microestrutura do NiTi,

tornando-as, especialmente, mais resistentes à

fadiga cíclica e, sobretudo, mais flexíveis.

Em 2011, foi lançada a lima rotatória Hyflex CM

(Coltene/ Whaledent, Altstätten, Switzerland), em

que CM significa controlled memory. Apresenta

01 A-E – Imagem demonstrando a propriedade de memória controlada (CM) das limas Hyflex CM (A-C). Imagem demonstrando a propriedade de memória contro-lada (CM) das limas Hyflex CM e o retorno da forma original após a esterilização (D,E)38.

menor porcentagem, em peso, de níquel (52%) que a maioria dos

instrumentos disponíveis comercialmente (54,5%–57%). O fio CM é

obtido por tratamento termomecânico do fio de NiTi. Esse proces-

so utiliza uma sequência de tratamentos de aquecimento e resfria-

mento. Logo, são instrumentos compostos por uma liga de NiTi em

estado martensítico em temperatura ambiente que, ao sofrer defor-

mação, tem a capacidade, em grande parte das vezes, de retornar

à forma original. Assim, há um aumento da resistência à fadiga e a

possibilidade de ser facilmente pré-curvada durante o uso (maior

flexibilidade) (Figura 01A-C), recuperando sua forma original quan-

do da esterilização (Figura 01D,E)39,40.

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O acabamento de superfície das limas Hyflex CM pode

ser estudado pelas fotomicrografias obtidas por mi-

croscopia eletrônica de varredura (MEV), mostrando ser

esse instrumento de excelente acabamento superficial

(Figura 02A-C).

Recentemente, em 2015 (in press), Marceliano-Alves et

al., em estudo com micro-CT (microtomografia computa-

dorizada), concluíram que os sistemas rotatórios estuda-

dos (Hyflex CM e Twisted File) transportaram menos que

os instrumentos em movimento reciprocante (Reciproc

e Wave One) em canais mesiais de molares inferiores7.

No terço apical, o sistema Hyflex CM foi o que menos

transportou entre os sistemas estudados, o que está re-

lacionado à maior flexibilidade desse instrumento, fruto

do tratamento termomecânico.

Em 2014, Bürklein et al. relataram que 90% dos instru-

mentos Hyflex CM deformaram após o preparo de canais

em dentes extraídos mas, somente 3 não retornaram à

sua forma original após a autoclavagem. A incapacidade

de voltar à forma está relacionada a alterações das pro-

priedades metalúrgicas8,9.

O alongamento das espiras nesses instrumentos trata-

dos termicamente, como as limas Hyflex CM, que ocorre

quando o instrumento trabalha muito justo no perímetro

do canal, tem um aspecto benéfico, no sentido de alertar

o profissional. Caso as espiras não retornem à sua forma

original após a esterilização, o instrumento deve ser descar-

tado (Figura 03A-D). Então, compreende-se que esse tipo

de instrumento “avisa”, oferece um controle visual, antes

de fraturar, o que é de extrema relevância na prática clínica.

A B C

02 A-C – Fotomicrografias obtidas por MEV da lima Hyflex CM: Ponta do instrumento (x100) (A). Haste helicoidal (x100) (B). Em D16 (x65) (imagens gentilmente cedidas do arquivo de Lopes/Elias/Mangelli/Boussada – IME) (C).

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03 A-D – Imagem esquemática mostrando o instrumento antes do uso; imediatamente após o uso, evidenciando o alongamento das espiras; após a esterilização, demonstrando o retorno à forma original, de modo que poderia ser empregado novamente; após a esterilização, demonstrando o não retorno à forma original, indicando que a deformação foi permanente e assim, deve ser descartado.

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Assim sendo, o maior desejo dos clínicos é

usar, na sua rotina clínica, instrumentos mais

flexíveis, que acompanhem a trajetória origi-

nal do canal em toda a sua extensão e que

sejam resistentes à fratura. As limas Hyflex

CM entram no mercado com essa finalidade,

apresentando-se 300% mais resistentes que

as limas não tratadas.

O kit é composto por seis instrumentos de

NiTi termomecanicamente tratados, que po-

dem ser adquiridos com 21 e 25 mm de com-

primento (Figura 04A,B).

A

B

04 A,B – Embalagem das limas Hyflex CM comercializadas no Brasil (A). Kit com seis instrumentos rotatórios Hyflex CM: 25.08, 20.04, 25.04,20.06, 30.04 e 40.04 (B).

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O ampliador de orifício é o instrumento de conicidade .08

e diâmetro de ponta de 0,25 mm, o que significa que esse

instrumento é o 25.08, com 19 mm de comprimento (Figu-

ra 05A). Ele apresenta uma secção transversal triangular, o

que maximiza seu poder de corte. É usado no terço cervical

para preparo da entrada do canal. A importância do preparo

cervical com esse instrumento ou similares foi estudada por

Roland et al., em 2002, e os autores relacionaram o efeito do

pré-alargamento com o percentual de instrumentos de NiTi

0.04 fraturados10. Morgental et al., em 2013, ressaltaram a

capacidade elevada de corte desses instrumentos 25.08 em

comparação a outros ampliadores de orifício quando sub-

metidos à pequena pressão11. De qualquer forma, tornou-se

consagrado que, em qualquer técnica de preparo do siste-

mas de canais radiculares, a manobra de pré-alargamento

é uma etapa fundamental, não só para evitar distorções nos

instrumentos, como para aumentar a eficiência do proces-

so de irrigação, além de evitar iatrogenias.

As limas Hyflex CM de conicidade 0.04 e diâmetro de

ponta 0.20 mm e 0.25 mm (20.04 e 25.04) possuem sec-

ção transversal quadrangular, aumentando assim sua re-

sistência e exploração. As limas de conicidade 0.04 com

diâmetro de ponta igual ou maior que 0,30 mm (30.04

e 40.04) possuem secção transversal triangular, assim

como as limas de conicidade .06 (20.06), que são de sec-

ção transversal triangular (Figura 05B-F).

A B C D E F

05 A-F – Ampliador de orifício 25.08 de 19 mm (A). Limas do sistema Hyflex CM para serem usadas em toda a extensão do canal, até o comprimento de trabalho previamente definido (B-F).

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Todos esses instrumentos

podem ser trabalhados

em toda a extensão do

canal até o comprimen-

to de trabalho, definido

pelo localizador forami-

nal eletrônico, conforme

cartela de passo a passo

constante na embalagem

das limas (Figura 06A-F).

O fabricante recomenda

a velocidade de 500 rpm e

torque de 2,5N/cm. A B C

D E F

06 A-F – Esquema demonstrativo do passo a passo do sistema Hyflex CM reproduzido na embalagem do sistema, facilitando seu uso.

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Para minimizar complicações iatrogênicas, a exploração

inicial com limas #08, 10 e 15 de aço inoxidável é uma

conduta rotineira12-15. A essa manobra dá-se o nome de

glide path, que é definido como uma passagem suave

desde o orifício de entrada do canal até o forame apical16.

A seguir, o alargamento do canal com limas termomeca-

nicamente tratadas pode ser realizado com segurança.

Atualmente, é possível executar esse procedimento ini-

cial com limas rotatórias, tais como as Hyflex GPF. O kit

é composto por limas 15.01, 15.02 e 20.02, sendo duas li-

mas de cada, podendo essas serem de 21 ou 25 mm de

comprimento, a serem usadas até o comprimento de tra-

balho, mas com extrema atenção e cuidado em função

da delicadeza destes instrumentos (Figura 07A,B).

A B

07 A,B – Embalagem das limas Hyflex GPF contendo seis instrumentos (A). Limas que compõem o kit Hyflex GPF de 25 mm: 15.01, 20.01 e 20.2 (B).

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CASOS CLÍNICOS

CASO 1 – PULPECTOMIA INTENCIONAL (FINALIDADE PROTÉTICA): DENTE 46

A B C D

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08 A-I – Imagem clínica da face vestibular do dente 46 como foi encaminhado (A). Imagem clínica da face lingual do dente 46 (B). Imagem radiográfica do dente 46 (C). Canais preparados com Hyflex CM (D). Prova do cone (E). Canais obturados, evidenciando os canais mesiais (F). Canais obturados, evidenciando o canal distal e o nível do corte, deixando o espaço para o retentor (G). Imagem radiográfica da obturação endodôntica (Prof. Dra. Patricia Ferrari) (H,I).

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CASO 2 – ABSCESSO PERIAPICAL CRÔNICO: DENTE 16

09 – A-H – Foto clínica do dente 17 com presença de fístula vestibular (A). Ausência de bolsa periodontal quando da sondagem (B). Imagem radiográfica inicial eviden-ciando periodontite apical instalada e canais tratados endodonticamente porém, especialmente o canal MV, aquém do comprimento de trabalho adequado (C). Imagem radiográfica inicial com mapeamento da fístula, indicando ser essa de origem endodôntica (D). Câmara pulpar com excesso de material obturador (E). Material obtu-rador removido dos canais radiculares (F). Odontometria inicial já demonstrando a curvatura do canal MV (G). Sistema Hyflex CM usado no preparo dos canais (H).

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10 – A-F – Canais medicados com pasta de hidróxido de cálcio (A). Canais preparados química e mecanicamente (B). Canais MV e DV obturados (C). Canal P obturado (D). Imagem radiográfica da obturação endodôntica (Prof. Dra. Patricia Ferrari) (E,F).

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11 A-N – Casos clínicos diversos conduzidos por especialistas em Endodontia em diferentes níveis de aprendizagem, utilizando as limas Hyflex CM para preparo dos canais. Caso clínico por: Fernando dos Reis (A,B). Caso clínico por: Ana Luiz F. Cabral (C,D). Caso clínico por: Alexandre Pirozzi (E,F). Caso Clínico por: Karina C. Carrascoza (G,H). Caso clínico por: Iessa Ingrid C.Vieira (I,J). Caso clínico por: Dalila Xavier Cemin (K,L). Caso clínico por: Fernando dos Reis (M,N).

GALERIA DE CASOS CLÍNICOS COM O SISTEMA HYFLEX CM (COLTENE)

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SISTEMA ONE SHAPE NEW GENERATION – MICROMEGA

É um novo conceito de lima automatizada utilizada na instru-

mentação do canal radicular. Foi desenvolvida pela MicroMega,

lançada em 2012, e trouxe o conceito de um único instrumento

para a modelagem do sistema de canais radiculares1. Além disso,

cada instrumento é submetido a um processo eletroquímico na

superfície para que o desempenho de corte seja otimizado. A alta

flexibilidade e a característica de operação do instrumento com

arestas assimétricas asseguram o tratamento eficiente e reduzem

o risco de fratura imprevista do instrumento2, 3.

A lima é composta por uma liga de níquel-titânio (nitinol) com co-

nicidade de 6% (0,06) e um diâmetro da ponta de 25/100 mm (0,25

mm). É usada no motor de rotação contínua e não requer nenhum

investimento adicional em um novo motor desde que o disposi-

tivo existente permita velocidade de 350 rpm/min. Atualmente, a

lima está disponível em três comprimentos (21, 25 e 29 mm). O

torque preconizado é 2,5 N/cm.

Em 2014, houve algumas modificações que tornaram seu uso

mais seguro e eficiente. Principais características:

– secções transversais variáveis idealizadas para maior rendi-

mento em cada terço do canal radicular;

– conicidade: 25.06;

– liga: nitinol;

– comercializadas em blísteres esterilizados.

A

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12 A,B – Blister Sistema One Shape New Generation (A). Lima One Shape New Generation (B).

Danilo Minor Shimabuko

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0 2 9,5Região apical Região transição Região coronária

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+ + + + +

A B C

D E F G H

I

13 A-I – Secção transversal: terço apical (A), terço médio (B), terço coronário (C). Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV): 1,5 mm (D); 3,0 mm (E); 6,0 mm (F); 9,0 mm (G); 12,0 mm (H). Variação da secção transversal a partir da extremidade do instrumento (I).

Editora NapoleãoR. Prof. Carlos Liepin, 534 - Bela VistaCEP 13460-000 / Nova Odessa - SP - BrasilFone: + 55 19 3466 2063 / Fax: + 55 19 3498 2339autores@editoranapoleao.com.brcontato@editoranapoleao.com.brwww.editoranapoleao.com

ISBN 978-85-60842-96-4