Doença Calculosa Doença Calculosa da Vesícula e da Vesícula e Vias BiliaresVias Biliares

Luigi Rodrigues Luigi Rodrigues BrianezBrianez

AnatomiaAnatomia

AnatomiaAnatomia

DefiniçõesDefinições Colelitíase ou Colecistolitíase ou Litíase Colelitíase ou Colecistolitíase ou Litíase

Vesicular: cálculo na vesícula biliarVesicular: cálculo na vesícula biliar

Coledocolitíase ou Litíase da Via Biliar Principal: Coledocolitíase ou Litíase da Via Biliar Principal: cálculo no colédoco/hepático comumcálculo no colédoco/hepático comum

Litíase intra-hepática: cálculo na árvore biliar Litíase intra-hepática: cálculo na árvore biliar intra-hepáticaintra-hepática

Colecistite: processo inflamatório agudo ou Colecistite: processo inflamatório agudo ou crônico da vesícula biliarcrônico da vesícula biliar

Colangite: Infecção dos ductos biliaresColangite: Infecção dos ductos biliares

Produção e Secreção Produção e Secreção Normal de BileNormal de Bile

Bile normal: água, eletrólitos, solutos orgânicos Bile normal: água, eletrólitos, solutos orgânicos (sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e (sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e fosfolipídios). Produção diária: 500 - 1000ml.fosfolipídios). Produção diária: 500 - 1000ml.

Sais biliares:Sais biliares: Sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e Sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e

secretados nos canalículos biliares.secretados nos canalículos biliares. Ajudam na absorção de gorduras no intestino Ajudam na absorção de gorduras no intestino

delgadodelgado Circulação entero-hepática: reabsorção dos sais Circulação entero-hepática: reabsorção dos sais

biliares, com objetivo de mantê-los no organismobiliares, com objetivo de mantê-los no organismo

Produção e Secreção Produção e Secreção Normal de BileNormal de Bile

Pigmentos Biliares:Pigmentos Biliares: Bilirrubina indireta (degradação do heme, Bilirrubina indireta (degradação do heme,

principalmente da hemoglobina) é principalmente da hemoglobina) é captada e conjugada em bilirrubina direta captada e conjugada em bilirrubina direta e excretada na bile.e excretada na bile.

BI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvelBI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvel Maior parte da BD excretada é degradada Maior parte da BD excretada é degradada

pelas bactérias no intestino grosso em pelas bactérias no intestino grosso em urobilinogênio/estercobilinogênio e urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminada nas fezes.eliminada nas fezes.

Produção e Secreção Produção e Secreção Normal de BileNormal de Bile

Colesterol:Colesterol: Proveniente dos alimentos ou síntese hepáticaProveniente dos alimentos ou síntese hepática O maior local de eliminação de colesterol do O maior local de eliminação de colesterol do

organismo é pela excreção na bile, como sal organismo é pela excreção na bile, como sal biliar ou colesterol livrebiliar ou colesterol livre

Fosfolipídeos:Fosfolipídeos: Mais de 90% são LecitinaMais de 90% são Lecitina Sintetizados no fígado e excretados na bile Sintetizados no fígado e excretados na bile

associados aos sais biliaresassociados aos sais biliares

Bile LitogênicaBile Litogênica Alteração: aumento de colesterol ou de Alteração: aumento de colesterol ou de

bilirrubinato de cálcio e solubilidade na bilirrubinato de cálcio e solubilidade na bile (bile supersaturada ou litogênica.bile (bile supersaturada ou litogênica.

Colesterol, lecitina e bilirrubina não-Colesterol, lecitina e bilirrubina não-conjugada – formação de micelas conjugada – formação de micelas (agregados polimoleculares) p/ (agregados polimoleculares) p/ solubilidade em águasolubilidade em água

A solubilidade de colesterol na bile A solubilidade de colesterol na bile depende da concentração relativa de depende da concentração relativa de colesterol, sais biliares e fosfolipídios colesterol, sais biliares e fosfolipídios (lecitina)(lecitina)

Bile LitogênicaBile Litogênica Qtde. pequena de Qtde. pequena de

colesterol >>> colesterol >>> somente micelas >>> somente micelas >>> bile não-litogênicabile não-litogênica

Colesterol aumentado Colesterol aumentado e/ou sais e/ou sais biliares/lecitina biliares/lecitina diminuídos >>> bile diminuídos >>> bile hipersaturada em hipersaturada em colesterol (litogênica) colesterol (litogênica) >>> micelas + >>> micelas + vesículas/cristais de vesículas/cristais de colesterolcolesterol

Triangulo de Admirand e SmallTriangulo de Admirand e Small

Tipos de Cálculos Tipos de Cálculos BiliaresBiliares

Colesterol:Colesterol:

70-90% dos 70-90% dos cálculos biliares cálculos biliares nos EUA, Europa nos EUA, Europa e América Latinae América Latina

Variam em cor, Variam em cor, forma e númeroforma e número

Puro ou misto Puro ou misto (maioria)(maioria)

Pigmentares:Pigmentares:

10-30%10-30% Bilirrubinato de cálcio – Bilirrubinato de cálcio –

componente principalcomponente principal Podem ser:Podem ser:

Negros/pretos: hemólise; Negros/pretos: hemólise; aumento de bilirrubina – aumento de bilirrubina – cirrose, anemia cirrose, anemia hemolítica, NPThemolítica, NPT

Castanhos/marrons: Castanhos/marrons: estase e infecção bile; estase e infecção bile; moldam os ductos biliaresmoldam os ductos biliares

Incidência de ColelitíaseIncidência de Colelitíase

Muito Muito variávelvariável

10%10% da população americana e inglesa da população americana e inglesa

Índios Pima (Arizona, EUA): 70% das Índios Pima (Arizona, EUA): 70% das mulheres acima de 25 anosmulheres acima de 25 anos

Número e tamanho dos cálculos: Número e tamanho dos cálculos: variávelvariável

Fatores de riscoFatores de risco IdadeIdade Sexo femininoSexo feminino Hormônios e gestaçãoHormônios e gestação ObesidadeObesidade Perda rápida de pesoPerda rápida de peso Doença, ressecção ou Doença, ressecção ou

derivação ilealderivação ileal Vagotomia troncularVagotomia troncular Hemólise crônicaHemólise crônica Fator racialFator racial

Nutrição Parenteral TotalNutrição Parenteral Total Cirrose HepáticaCirrose Hepática Diabetes MellitusDiabetes Mellitus MedicamentosMedicamentos DietaDieta HiperlipidemiaHiperlipidemia Fibrose Cística do Fibrose Cística do

Pâncreas Pâncreas (Mucoviscidose)(Mucoviscidose)

Infecção BiliarInfecção Biliar Lesão da medula Lesão da medula

espinhalespinhal

Colecistite Crônica Colecistite Crônica LitiásicaLitiásica

Colelitíase - Colelitíase - assintomáticaassintomática ou sintomática >>> ou sintomática >>> cólica biliar >>> colecistite crônicacólica biliar >>> colecistite crônica

Processo inflamatório vigente ou Processo inflamatório vigente ou recidivante que acomete a vesícula biliar.recidivante que acomete a vesícula biliar.

Obstrução do ducto cístico por cálculosObstrução do ducto cístico por cálculos

Dor Dor típicatípica (apresentação de (apresentação de incidência variávelincidência variável): ): constante; no hipocôndrio D e/ou epigástrio; constante; no hipocôndrio D e/ou epigástrio; irradiação p/ reg. dorsal sup. D, escápula D ou entre irradiação p/ reg. dorsal sup. D, escápula D ou entre escápulas; desencadeada por refeição rica em escápulas; desencadeada por refeição rica em gorduras; duração 1-6h; náusea/vômito, distensão e gorduras; duração 1-6h; náusea/vômito, distensão e eructação associados; discreta dor à palpação no eructação associados; discreta dor à palpação no hipoc. Dhipoc. D

Diagnóstico por ImagemDiagnóstico por Imagem

US abdome:US abdome: Exame de escolhaExame de escolha Avalia dilatação da via biliarAvalia dilatação da via biliar Sensibilidade, especificidade: 95-99%Sensibilidade, especificidade: 95-99% Critérios: massa hiperecogênica; Critérios: massa hiperecogênica;

sombra acústica distal à massa sombra acústica distal à massa hiperecogênica; movimento da massa hiperecogênica; movimento da massa hiperecogênica qdo. pac. muda hiperecogênica qdo. pac. muda decúbitodecúbito

Diagnóstico por ImagemDiagnóstico por Imagem

RX simples abdome: 10-15% dos RX simples abdome: 10-15% dos cálculos (colesterol é cálculos (colesterol é radiotransparente)radiotransparente)

TC abdome: 60-80%TC abdome: 60-80%

RM abdome: 90-95%RM abdome: 90-95%

Colecintilografia e colecistograma oral: Colecintilografia e colecistograma oral: pouco usadospouco usados

Colangiografia Intra-Colangiografia Intra-operatóriaoperatória

assegura a retirada de todos os cálculosassegura a retirada de todos os cálculos

diminui as coledocotomias desnecessáriasdiminui as coledocotomias desnecessárias

diminui as reoperações da via biliardiminui as reoperações da via biliar

melhora a morbidade e a mortalidademelhora a morbidade e a mortalidade

diminui o tempodiminui o tempo e os custos de internação hospitalare os custos de internação hospitalar

Colangiografia Intra-Colangiografia Intra-operatóriaoperatóriaFatores pré-operatórios Fatores pré-operatórios

história de icterícia / pancreatite história de icterícia / pancreatite

enzimas hepáticas aumentadas enzimas hepáticas aumentadas

us com coledocolitíase ou dilatado (>6mm) us com coledocolitíase ou dilatado (>6mm)

colangiografia endoscópica retrograda colangiografia endoscópica retrograda

Fatores intra operatórios Fatores intra operatórios

dificuldade anatômica dificuldade anatômica

ducto cístico dilatado / cálculo ducto cístico dilatado / cálculo

conversão conversão

TratamentoTratamento Colecistectomia laparoscópica eletivaColecistectomia laparoscópica eletiva – –

escolhaescolha

Complicações: lesão de via biliar; conversãoComplicações: lesão de via biliar; conversão

Litíase assintomática: tratamento Litíase assintomática: tratamento controverso. Avaliar: histórial natural da controverso. Avaliar: histórial natural da litíase assintomática, custo e complicações litíase assintomática, custo e complicações da colecistectomia, idade, doenças da colecistectomia, idade, doenças associadas (condição clínica), risco de CA associadas (condição clínica), risco de CA de vesícula biliarde vesícula biliar

Colangiografia Intra-Colangiografia Intra-operatóriaoperatória

Colecistite AgudaColecistite Aguda Relacionada a cálculos em 90-95% casos (litiásica)Relacionada a cálculos em 90-95% casos (litiásica)

Obstrução do canal cístico >>> persistência >>> Obstrução do canal cístico >>> persistência >>> vesícula distendida, com paredes inflamadas e vesícula distendida, com paredes inflamadas e edemaciadas.edemaciadas.

Isquemia, necrose da parede vesicular, Isquemia, necrose da parede vesicular, infecção/sepse - em casos gravesinfecção/sepse - em casos graves

Dor dura mais de 6 horasDor dura mais de 6 horas

Náusea/vômito, afebril ou febre baixaNáusea/vômito, afebril ou febre baixa

Dor e/ou massa palpável em hipocôndrio DDor e/ou massa palpável em hipocôndrio D

Sinal de Murphy:Sinal de Murphy: parada da inspiração durante parada da inspiração durante palpação profunda do hipocôndrio D)palpação profunda do hipocôndrio D)

Icterícia (20% pacientes)Icterícia (20% pacientes)

Laboratorial:Laboratorial: Leucocitose discretaLeucocitose discreta Elevação discreta de TGO/TGP, Bil., FA, amilaseElevação discreta de TGO/TGP, Bil., FA, amilase

Tratamento:Tratamento: Colecistectomia – 1-3 dias depois início. Colecistectomia – 1-3 dias depois início.

Emergência em potenciais complicaçõesEmergência em potenciais complicações Jejum e analgesiaJejum e analgesia ATB. Podem ser prolongados no pós-opATB. Podem ser prolongados no pós-op

Complicações:Complicações: Colecistite Enfisematosa – bact. Anaeróbia – gásColecistite Enfisematosa – bact. Anaeróbia – gás Gangrena, perfuração, empiemaGangrena, perfuração, empiema Síndrome de Mirizzi:Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto obstrução do ducto

hepático comum por cálculo impactado no hepático comum por cálculo impactado no infundíbuloinfundíbulo

Fístula biliarFístula biliar Íleo biliarÍleo biliar CA vesículaCA vesícula

ColedocolitíaseColedocolitíase Primários ou secundáriosPrimários ou secundários

Residual: até 2 anos da colecistectomiaResidual: até 2 anos da colecistectomia

5 – 10% pacientes submetidos a colecistectomia 5 – 10% pacientes submetidos a colecistectomia tem cálculo no colédocotem cálculo no colédoco

Suspeita de obstrução biliar: dor/cólica biliar, Suspeita de obstrução biliar: dor/cólica biliar, icterícia, colúria e acolia fecalicterícia, colúria e acolia fecal

Pode causar pancreatite agudaPode causar pancreatite aguda

Elevação de bilirrubina, FA, GGTElevação de bilirrubina, FA, GGT

ColedocolitíaseColedocolitíase

Tratamento:Tratamento: CPRE – Colangiopancreatografia CPRE – Colangiopancreatografia

Retrógrada EndoscópicaRetrógrada Endoscópica Exploração colédoco (aberta ou Exploração colédoco (aberta ou

laparoscópica)laparoscópica)

Colangite AgudaColangite Aguda Infecção bacteriana do sistema ductal biliar – Infecção bacteriana do sistema ductal biliar –

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Bacteriodies fragilis, Bacteriodies fragilis, enterococosenterococos

Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana na bile de estasena bile de estase

Tríade de Charcot:Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal icterícia, febre e dor abdominal

Pêntade de Reynold:Pêntade de Reynold: icterícia, febre, dor icterícia, febre, dor abdominal, obnubilação mental e hipotensão – abdominal, obnubilação mental e hipotensão – colangite tóxicacolangite tóxica

Tratamento: ATB + desobstrução da via biliarTratamento: ATB + desobstrução da via biliar