EAD-Enfermagem a Distância-Material do curso[Emergência em Nefrologia]

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1. Apresentação As nefropatias são ocorrências frequentes nas admissões das emergências no Brasil.

1.2. Objetivos Atualizar o profissional de enfermagem e os graduandos em enfermagem acerca emergências em nefrologias mais frequentes nos hospitais brasileiros. Explicar a fisiologia normal da função renal e permitir que a (o) enfermeira (o) reconheça o anômalo. Favorecer o reconhecimento dos sinais e sintomas das nefropatias. Esclarecer dúvidas a cerca das terapias renais substitutivas utilizadas na insuficiência renal.

1.3. Premissas

Os dois rins filtram em média 180 litros de sangue por dia, mais ou menos 120 ml por minuto. Esse valor é chamado de clareamento renal (clearance renal) ou taxa de filtração glomerular (glomérulo é a unidade básica do rim, assim como o neurônio é a do cérebro). Uma função renal normal é aquela que se situa entre 70 e 140 ml/min de sangue filtrado por dia. Esse valor varia com idade, tamanho e sexo. Quando o clearance é menor que 70 ml/min temos insuficiência renal e quando é maior que 140 ml/min chamamos de hiperfiltração, que também é um sinal de doença renal (muito comum em diabéticos). Conforme envelhecemos, nossos rins também diminuem a sua capacidade de funcionamento. Idosos chegam a ter rins 30% menores do que quando eram jovens. Por isso, não é de se estranhar que pessoas mais velhas possam ter taxas de até 60 ml/min sem necessariamente terem alguma doença nos rins. São rins "sadios", porém velhos e menos resistentes a injúrias.

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A assistência emergencial aos pacientes portadores de nefropatias confere ao enfermeiro autonomia profissional e exige conhecimento técnico-científico com relação aos cuidados necessários nessas patologias e desenvoltura para atuar nas Terapias Renais Substitutivas. O grande avanço nas Terapias Dialíticas tem favorecido a sobrevida dos pacientes portadores de insuficiência renal. Portanto, é competência e responsabilidade do enfermeiro a assistência ao paciente que necessite dessas terapias.

2. Dados Epidemiológicos das Doenças Renais no Brasil

Segundo dados do Ministério da Saúde um grande número de brasileiros sofre de doenças renais. Algumas apresentam doenças como diabetes e pressão alta que, senão tratadas corretamente podem ocasionar à falência total do funcionamento renal. Existem outras que quando são diagnosticadas já estão com os rins totalmente debilitados, ocorrendo neste caso o encaminhamento do paciente para a diálise. Na maioria dos casos, o tratamento dialítico acaba sendo feito durante toda a vida do indivíduo, caso não haja a possibilidade de se fazer o transplante. Em todo o mundo, 500 milhões de pessoas sofrem de problemas renais e 1,5 milhão delas estão em diálise. As estatísticas revelam também que 1 em cada 10 pessoas no mundo sofre de doença renal crônica. De acordo com os dados, pacientes com esse tipo de doença têm 10 vezes mais riscos de morte prematura por doenças cardiovasculares.

A estimativa é de que 12 milhões de pessoas no mundo morrem por ano de doenças cardiovasculares relacionadas a problemas renais crônicos. O crescente número de doentes renais no Brasil já o tornou o terceiro maior mercado de hemodiálise do mundo. No Brasil a doença atinge 2 milhões de pessoas, sendo que 60% não sabem. Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia, em 2005, foram 32.329 novos pacientes. No Brasil, 98,2% dos centros de tratamento dialítico possuem convênio com o SUS; 89,9% dos pacientes são reembolsados pelo SUS e, 12,1% dos pacientes possuem outros convênios. Os números apontam ainda que 47% dos pacientes em diálise estão na fila do transplante renal e 25% dos pacientes em tratamento, são diabéticos.

3. Anatomia do Rim

O rim é o órgão responsável pela filtragem do sangue, retirando do sangue a uréia, o ácido úrico, o fósforo e o hidrogênio. Além disso, reabsorve albumina, sódio, potássio e cálcio. O rim também é responsável pela produção dos seguintes hormônios: Eritropoetina - estimula a produção de

glóbulos vermelhos. Sistema renina angiotensina aldosterona

- aumenta a pressão arterial Calcitriol - Vitamina D ativada,

aumentando o cálcio dos ossos

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4. Fisiologia Renal

O rim possui 2 funções básicas:

1- A função endócrina, apesar de não ser uma glândula endócrina.

2- A função homeostática, que constitui sua principal função.

4.1. Função endócrina

Secreção de renina: Esta substância é responsável pela ativação do sistema renina - angiotensina II através da ação enzimática sobre a reação de transformação de angiotensinogênio em angiotensina I, que por sua vez transforma - se em angiotensina II sob ação da enzima conversora de angiotensina (ACE) que também atua hidrolisando a bradicinina. A angiotensina II age modificando a ação renal da seguinte forma: Maior ação de vasoconstrição das arteríolas eferentes no rim, aumentando a filtração glomerular. Ação sobre o córtex da adrenal, levando à produção de aldosterona. Esta, por sua vez, age nos túbulos renais estimulando a retenção e absorção de sódio. Por mecanismos osmóticos, a água também tem sua absorção aumentada. A consequência disso é o aumento da volemia e, então, hipertensão arterial. Ação sobre as células mesangiais do glomérulo de forma a contraí - las. Então haverá diminuição da área de filtração glomerular com consequente redução da taxa de filtração glomerular (TGF).

Secreção de 1.25 dihidroxicalciferol o qual é importante na absorção de cálcio no túbulo renal e no depósito de cálcio no osso. Secreção de eritropoetina, um fator de crescimento com ação única e específica de estimular a medula óssea a produzir glóbulos vermelhos. Esse hormônio tem sua produção aumentada em condições de hipóxia.

4.2. Função homeostática

Manutenção de um volume hídrico adequado (tonicidade). Tal manutenção ocorre em função da excreção de água e solutos, formando um gradiente osmolar adequado entre os compartimentos intra e extracelulares. Regular a concentração de íons como sódio, potássio, cloreto, bicarbonato, hidroxônio, magnésio e fosfato. Isto também ocorre com a ajuda da capacidade de excreção de água e solutos. Manutenção do pH, contando também com o auxílio do pulmão. O controle do pH no sangue deve-se à capacidade do rim de excretar H+ e reabsorver HCO-3. Manutenção da concentração adequada de metabólitos (nutrientes), graças à capacidade de reabsorção presente nos túbulos renais impedindo que metabólitos, como glicose, sejam eliminados pela urina. Eliminação de produtos do metabolismo como uréia, ácido úrico e timina graças à pela capacidade de excreção renal. Eliminação de drogas ou substâncias tóxicas presentes nos alimentos.

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4.3. Néfron

Néfron é a unidade funcional do rim e é subdividido em duas porções intimamente relacionadas entre si: porção circulatória, composta de arteríola aferente, glomérulo e arteríola eferente, e a porção urinária, composta de cápsula de Bowman, túbulos renais e ducto coletor. A arteríola aferente abastece os capilares glomerulares, a partir dos quais forma-se um líquido livre de proteínas que escoa para o espaço de Bowman, atravessando a barreira dos vasos glomerulares. Esse líquido é chamado de ultrafiltrado. O ultrafiltrado possui a mesma concentração que o plasma, exceto em relação às proteínas. O ultrafiltrado atravessa passivamente o capilar e chega ao espaço de Bowman, onde entra em contato com a cápsula de Bowman e ganha os túbulos renais, formando a urina. O capilar glomerular é formado por endotélio, membrana basal (constituída por 3 lâminas – rara interna, densa e rara externa – as quais possuem fenestrações permeáveis a solutos e água) e diafragma (estrutura circular com poros permeáveis a água e a solutos). A estrutura do capilar glomerular representa a barreira atravessada pelo plasma, formando o ultrafiltrado. Como já citado anteriormente, apenas uma fração do plasma é filtrada. Além disso, existem substâncias que são secretadas diretamente nos túbulos renais sem serem anteriormente

filtradas e há, ainda, substâncias que são total ou parcialmente reabsorvidas pelos túbulos renais, contribuindo pouco ou nada na composição final da urina.

5. Síndromes Glomerulares

O acometimento glomerular pode ocorrer tanto em doenças sistêmicas, situação na qual a glomerulopatia é dita secundária (nefrite lúpica, nefroesclerose diabética etc.), como em doenças originárias do rim, situação na qual a glomerulopatia é dita primária. Independentemente do mecanismo da lesão envolvido, a lesão glomerular é acompanhada por alterações na função, estrutura e permeabilidade do glomérulo, levando à passagem anormal de proteínas e de outros elementos, redução variável na função de filtração glomerular, além de distúrbios na excreção de sódio e água. Tanto na forma primária como na secundária, a lesão ao glomérulo se manifesta por meio de alguns sintomas e sinais clínicos, listados a seguir: Proteinúria: decorrente do aumento de

permeabilidade glomerular; Hematúria: decorrente da inflamação da

parede capilar; Elevação de uréia e creatinina:

decorrente da queda no ritmo de filtração glomerular;

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Oligúria ou anúria: a depender da intensidade da inflamação glomerular e queda do ritmo de filtração glomerular;

Hipertensão: decorrente, habitualmente, da retenção de fluido (sal e água) pelo rim.

De uma forma geral, o achado de sinais e sintomas sugestivos de doença glomerular requer, do ponto de vista diagnóstico, a realização de biópsia renal. Há algumas poucas situações, entretanto, nas quais a biópsia renal não é necessária. Assim, a síndrome nefrótica em crianças pode prescindir da realização inicial de biópsia renal, uma vez que a doença de lesões mínimas é preponderante nesta faixa etária, permitindo o início de tratamento com corticóide mesmo sem a realização da biópsia. Na síndrome nefrítica aguda com características clínicas e laboratoriais muito sugestivas de glomerulonefrite pós - estreptocócica, particularmente se em situação de epidemia, a biópsia pode ser indicada apenas naqueles casos de evolução desfavorável. A biópsia renal também não costuma ser necessária em pacientes com quadro clínico muito sugestivo de nefropatia diabética, ou seja, naqueles com diabetes de longa data e com sinais de lesão em outros órgãos - alvo. A biópsia também não está rotineiramente indicada em pacientes assintomáticos com doença glomerular leve (p.ex., hematúria isolada), dado o prognóstico favorável deste tipo de lesão. Em todas as outras situações, a biópsia renal é imperativa. Vale notar que as doenças glomerulares apresentam, muitas vezes, curso insidioso, o que dificulta o diagnóstico precoce. Assim, o médico deve estar atento ao achado de sinais sugestivos de glomerulopatias, indicando prontamente a avaliação diagnóstica e a conduta terapêutica pertinente.

5.1. Glomerulonefrite Aguda

As doenças que produzem inflamação glomerular aguda são aquelas que se exteriorizam de forma mais exuberante com síndrome nefrítica, caracterizada por edema, hipertensão, hematúria e graus variáveis de insuficiência renal, além de proteinúria pouco intensa (< 3 g/dia). São chamadas de difusas quando o acometimento glomerular ocorre em mais de 50% do total de glomérulos da biópsia, e denominadas focais quando há menos de 50% de glomérulos acometidos. Neste grande grupo de doenças, as causas imunológicas são as mais comuns, como nefrite lúpica, nefropatia por IgA e glomerulonefrite difusa aguda pós - infecciosa. A apresentação clássica da síndrome nefrítica é vista na glomerulonefrite difusa aguda pós - estreptocócica em crianças. Estas crianças geralmente apresentam - se com oligúria, ganho de peso e edema generalizado de apresentação aguda (poucos dias). Sintomas da glomerulonefrite:

proteinúria, hematúria, queda da filtração glomerular, retenção de sódio e hipertensão arterial.

O exame de urina revela proteinúria, hematúria e, comumente, a presença de cilindros hemáticos. A proteinúria ocorre habitualmente em valor não nefrótico e a albumina sérica é

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geralmente normal. O volume circulante está aumentado, causando hipertensão e, eventualmente, edema pulmonar sem evidência de doença cardíaca primária. O tratamento da glomerulonefrite baseia-se no repouso e na redução da ingestão de água e sal, para evitar a retenção de líquidos, acompanhada pela administração de diuréticos. Outra forma do tratamento é o uso da antibioticoterapia.

5.2. Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

Aqui as manifestações são as de síndrome nefrítica, mas associadas à perda rápida da função renal (dias ou semanas). A lesão histológica responsável pela natureza agressiva da lesão é a crescente glomerular. A crescente decorre da proliferação das células epiteliais da cápsula de Bowman, promovida pelo intenso processo inflamatório que ocorre no glomérulo, sendo o macrófago uma célula particularmente importante em sua gênese. Quando há mais de 50% de glomérulos acometidos por crescentes, o diagnóstico histopatológico é de glomerulonefrite crescêntica, que se expressa clinicamente por perda rápida e intensa da função renal. Portanto, existe correlação clínica entre número de crescentes e gravidade da doença. Assim, doenças com mais de 80% de crescentes se exteriorizam, geralmente, por insuficiência renal dialítica. A causa mais comum desta forma de glomerulonefrite crescêntica é a vasculite.

Doenças de imunocomplexos, como nefropatia de IgA e nefrite lúpica, expressam - se mais comumente com número menor de crescentes e, portanto, quadro clínico renal mais brando. A resolução (involução) dos crescentes depende, entre outros fatores, da sua idade histológica, ou seja, sua natureza epitelial ou fibroblástica. No entanto, outros fatores também participam deste processo, já que crescentes da mesma “idade” histológica em nefrite lúpica revertem mais facilmente ao tratamento do que os de nefropatia por IgA. São três os grupos mais frequentes de doenças que se apresentam como glomerulonefrite rapidamente progressiva: glomerulonefrite antimembrana basal glomerular, glomerulonefrite de imunocomplexos e glomerulonefrite relacionada à ANCA. A forma relacionada ao anticorpo antimembrana basal glomerular pode se apresentar como doença de Goodpasture ou sem sinais de comprometimento pulmonar. As doenças de imunocomplexos mais comumente encontradas são a nefrite lúpica, a crioglobulinemia (sendo a forma mais comum à secundária ao vírus da hepatite C) e a nefropatia da IgA.

5.3. Proteinúria Assintomática

É definida quando existe proteinúria isolada em valores acima de 150 g/dia e abaixo de 3 g/dia na ausência de outros achados urinários, como hematúria, e, também, sem sinais ou sintomas sistêmicos, como edema e/ou hipertensão. É, portanto, um diagnóstico feito por exame de urina. As doenças mais frequentes neste grupo são a glomeruloesclerose segmentar e focal e a

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glomerulonefrite membranosa (Tabela 1), de evolução benigna, a menos que mudem suas características clínicas com o desenvolvimento de hipertensão ou proteinúrias nefróticas. A microalbuminúria é definida como a excreção de 30 a 300 mg de albumina/dia (equivalente à relação albumina/creatinina urinária entre 0,03 e 0,3). Este parâmetro também é utilizado para identificar o risco de desenvolvimento de nefropatia em pacientes diabéticos, assim como risco cardiovascular em pacientes hipertensos. O achado de outras proteínas urinárias, que não a albumina, tem significado fisiopatológico próprio. Assim, a proteinúria tubular, constatada pelo achado urinário de beta – 2 - microglobulina, retinol binding protein (RBP) ou de outras proteínas de baixo peso molecular, é característica de doenças com comprometimento tubulointersticial, seja de natureza primária ou secundária à glomerulopatias (p.ex., GESF). Além de seu papel diagnóstico em relação ao tipo de proteinúria presente, os marcadores de proteinúria tubular são clinicamente úteis como marcadores de mal prognóstico em diversas doenças, como ocorrem na própria GESF e no transplante renal. A proteinúria encontrada em estados de hiperprodução de proteínas, particularmente cadeias leves de globulinas, filtradas pelo glomérulo, é característica de paraproteinemias e deve ser pesquisada adequadamente, já que as proteínas não são detectadas por testes laboratoriais que detectam somente albumina. O achado de pequenas quantidades de albumina também pode ocorrer em certas situações funcionais, não patológicas, como febre ou estados hiperadrenérgicos, sendo denominada de proteinúria funcional, que também pode ser desencadeada pela posição ortostática e deambulação, quando é chamada de ortostática. Quanto à indicação de biópsia renal em proteinúria assintomática, geralmente, ela não está indicada, sobretudo se a proteinúria for inferior a 1 g/dia.

5.4. Síndrome Nefrótica

É uma síndrome clínico - laboratorial decorrente do aumento de permeabilidade às proteínas plasmáticas, caracterizando-se por proteinúria acima de 3,5 g/1,73 m2 de superfície corpórea/dia, com consequente hipoalbuminemia e edema. O achado de hiperlipidemia não é obrigatório, porém é muito comum, assim como os distúrbios relacionados à hipercoagulabilidade por perda de fatores de coagulação, a desnutrição protéica e a suscetibilidade às infecções. Dentre as glomerulopatias que mais causam síndrome nefrótica estão, entre as primárias, a glomerulopatias de lesões mínimas, GESF e GN membranosa, e, entre as secundárias, a glomeruloesclerose diabética.

5.5. Doença Renal Crônica

A maioria das glomerulopatias, com exceção da GP de lesões mínimas e da nefropatia da membrana basal fina, pode evoluir para lesão glomerular crônica esclerosante, com manifestações clínicas de insuficiência renal.

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Estatísticas brasileiras do Ministério da Saúde mostram que as glomerulonefrites são, no momento, a segunda causa de doença renal crônica terminal no país, atrás apenas da hipertensão arterial.

6. Insuficiência Renal Insuficiência renal é o termo que se aplica quando os rins não conseguem desempenhar suas funções adequadamente. A insuficiência renal pode ser crônica ou aguda. A primeira ocorre quando a perda de função dos rins é permanente e geralmente progressiva; A segunda é um processo que ocorre subitamente e costuma ter duração inferior a 3 meses, podendo haver recuperação completa ou não da função renal. Uma insuficiência renal aguda pode ser transformar em crônica se a lesão for muito grave e não houver recuperação completa. Do mesmo modo, uma pessoa com insuficiência renal crônica e função baixa, mas estável, pode sofrer alguma agressão em seus rins, agudizando sua insuficiência renal e levando a uma abrupta queda na sua função.

6.1. Classificação das Insuficiências Renais

A Insuficiência renal, se crônica ou aguda, é usualmente classificada, de acordo com as suas causas, em pré-renal, renal e pós-renal.

Pré-renal (causas relacionadas ao suprimento ou fluxo sanguíneo)

Hipotensão (fluxo sanguíneo diminuído),

habitualmente por choque ou desidratação e perda de líquido, ataque cardíaco;

Problemas vasculares, tais como doença ateroembólica e trombose da veia renal (que em parte pode ser secundária à perda de fatores de coagulação devido à disfunção renal);

Renal (dano ao rim propriamente dito)

Infecção; Toxinas ou medicamentos (por exemplo,

alguns antiinflamatórios não - esteroidais (AINHs), antibióticos aminoglicosídeos, anfotericina B, contrastes iodados, lítio);

Rabdomiólise (destruição de tecido muscular) - a consequente liberação de mioglobina no sangue, afeta o rim; podem ser causada por injúria (especialmente injúria por esmagamento e trauma fechado extenso), estatinas, MDMA (ecstasy) e algumas outras drogas;

Hemólise (destruição de glóbulos vermelhos) – a hemoglobina danifica os túbulos; pode ser causada por várias condições, tais como anemia falciforme e lúpus eritematoso

Mieloma múltiplo quer por hipercalcemia ou por "nefropatia de deposição" (mieloma múltiplo também pode determinar insuficiência renal crônica, por outro mecanismo);

Hiperparatireoidismo primário em razão da hipercalcemia;

Pós-renal (causas no trato urinário)

Retenção urinária (como um efeito

colateral de medicamento ou devido à hipertrofia prostática benigna, cálculos renais);

Pielonefrite; Obstrução devido a neoplasias

abdominais (câncer ovariano, câncer colo-retal).

6.2. Diagnóstico

A Insuficiência Renal é geralmente diagnosticada quando os testes de creatinina e de nitrogênio uréico sanguíneo estão marcadamente elevados

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em um paciente enfermo, especialmente quando oligúria estiver presente. Medidas prévias da função renal podem oferecer comparação, que é especialmente importante caso um paciente for sabidamente portador de insuficiência renal crônica. Se a causa não for aparente, uma bateria de exames de sangue e a análise de uma amostra de urina são tipicamente realizadas para se elucidar a causa de falência renal aguda. Os exames de sangue geralmente incluem provas de função hepática, eletrólitos, cálcio, magnésio, desidrogenase láctica (DHL), creatinoquinase (CK ou CPK), estudos de coagulação e um perfil imunológico básico. Uma radiografia de tórax (RX de Tórax) é geralmente solicitada e um estudo ultrassonográfico do trato urinário é essencial, para se afastar causa obstrutiva.

7. Insuficiência Renal Aguda Insuficiência Renal Aguda (IRA) é a perda rápida de função renal devido a dano aos rins, resultando em retenção de produtos de degradação nitrogenados (uréia e creatinina) e não - nitrogenados, que são normalmente excretados pelo rim. Dependendo da severidade e da duração da disfunção renal, este acúmulo é acompanhado por distúrbios metabólicos, tais como acidose metabólica (acidificação do sangue) e hipercalemia (níveis elevados de potássio), mudanças no balanço hídrico corpóreo e efeitos em outros órgãos e sistemas. Pode ser caracterizada por oligúria ou por anúria (diminuição ou parada de produção de urina), embora a IRA não - oligúrica possa ocorrer. É uma doença grave e tratada como uma emergência médica. Em casos mais graves os pacientes podem evoluir com necessidade de hemodiálise em apenas 24 a 48 horas. Normalmente indica-se hemodiálise quando a função renal cai abaixo de 20 ml/min ou quando há sinais claros de ausência de função renal

como acidose sanguínea grave, excesso de potássio no sangue, alterações neurológicas pela insuficiência renal, ou quando o paciente urina menos de 100 ml em 24 horas.

7.1. Causas da Insuficiência Renal Aguda As principais causas da Insuficiência Renal Aguda são: Choque circulatório Sepse Desidratação

Queimaduras extensas Excesso de diuréticos Obstrução renal por uma próstata

aumentada Insuficiência cardíaca grave Glomerulonefrite aguda

7.2. Drogas Tóxicas para os rins

Várias drogas são tóxicas para os rins, podendo levar a insuficiência renal aguda: Antiinflamatórios Antibióticos, principalmente da família

dos aminoglicosídeos (gentamicina e amicacina, por ex.)

Alguns quimioterápicos Contraste a base de iodo para exames

radiológicos Lítio Aciclovir Heroína Agrotóxicos

Algumas causas de insuficiência renal aguda são evitáveis, principalmente em pessoas com função renal já debilitada ou idosos. Um bom exemplo é não abusar dos antiinflamatórios e evitar exames radiológicos com contrastes venosos à base de iodo neste grupo de pacientes. Nem todo mundo que desenvolve insuficiência

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renal aguda precisa de hemodiálise. Quanto mais jovem e saudável for o paciente, maiores as chances de seus rins aguentarem injúrias severas. Do mesmo modo, nem toda injúria renal é suficientemente grave para causar uma grande perda da função dos rins. A recuperação da insuficiência renal aguda depende de vários fatores, entre eles idade, associação com outras doenças e função renal prévia antes da injúria. Alguns recuperam a função completamente, outros ficam com função permanentemente abaixo de 60 ml/min , e há ainda aqueles que nada recuperam, ficando dependentes de hemodiálise para o resto da vida. A insuficiência renal é uma complicação comum de doentes graves, principalmente aqueles internados em CTI, e é um dos principais fatores que aumentam a taxa de mortalidade neste grupo. Qualquer pessoa que apresente alguma agressão renal pode evoluir com insuficiência renal aguda, mas ela é mais comum e mais grave quando ocorre em pacientes com doença renal prévia.

Identificação da IRA O paciente está com IRA quando urinar menos do que 400 ml de urina por 24 horas.

A evolução da IRA ocorre em três fases A fase inicial é o período durante o qual se dá a instalação da doença desencadeada pela causa provocadora. Ela pode passar despercebida pelo paciente e pelo médico, que preocupados com a doença causadora, esquecem de observar a produção de urina. O principal achado médico na IRA é a pequena produção de urina.

A segunda fase é a de notória escassez ou ausência de urina, que dura de 8 a 12 dias. A urina dessa fase além de ser de pequeno

volume, não contribui para eliminação das toxinas ("lixo" metabólico) que se acumulam no sangue (uréia, potássio, acidose). Quando os tóxicos se acumulam no sangue causam transtornos clínicos importantes conhecidos por uremia. O paciente urêmico apresenta-se com náuseas, vômitos, hipertensão, edema, contrações musculares, alterações da consciência e pode atingir o coma. Essa é a fase na qual ocorre a maioria das mortes por coma urêmico, insuficiência cardíaca congestiva, hiperpotassemia, acidose metabólica e infecções respiratórias importantes.

A terceira fase é a da recuperação, com o paciente voltando ao normal se houver melhora progressiva da função renal. O volume urinário e a eliminação das toxinas acumuladas vão aumentando e começa a ocorrer recuperação da função renal. O quadro clínico tem melhoras evidentes. Essa fase pode durar de 7 a 14 dias.

Prevenção e Tratamento da IRA Em primeiro lugar a insuficiência renal aguda deve ser evitada para que as lesões renais não se tornem irreversíveis. Há um pequeno período em que as alterações que atingiram o rim são ainda reversíveis. Chama-se esse período de IRA reversível ou funcional, pois ainda a tempo de impedir que as lesões se tornem irreversíveis. Assim, faltando água, plasma ou sangue, devemos repor as carências. Se houver hipotensão, devemos normalizar a pressão arterial. Se houver substâncias tóxicas, devemos retirá-las da circulação sanguínea. Se a fase reversível for ultrapassada e as toxinas forem se acumulando no organismo, somente os métodos artificiais de limpeza do sangue poderão resolver. Trata-se do método de diálise: hemodiálise ou diálise peritoneal. Torna-se obrigatória a utilização de métodos dialíticos. A sobrecarga de volume, o potássio elevado, a acidose metabólica, a pericardite e a uremia

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aumentam a mortalidade dos pacientes se esses não forem dialisados. Nos pacientes em que a causa da IRA for pós-renal, devemos corrigir a causa da obstrução, retirando cálculos, tumores ou estreitamentos que levaram à dificuldade de trânsito da urina. A ausência completa de urina pode surgir nas seguintes situações: oclusão bilateral das artérias e veias renais, obstrução completa da uretra e ureteres, necrose cortical renal e glomerulonefrite rapidamente progressiva.

8. Terapia Renal Substitutiva

Os pacientes que, por qualquer motivo, perderam a função renal e irreparavelmente atingiram a fase terminal da doença renal têm, hoje, três métodos de tratamento, que substituem as funções do rim: a diálise peritoneal, a hemodiálise e o transplante renal. A diálise é um processo artificial que serve para retirar, por filtração, todas as substâncias indesejáveis acumuladas pela insuficiência renal crônica. Isto pode ser feito usando a membrana filtrante do rim artificial e/ou da membrana peritoneal. Existem, portanto, dois tipos de diálise: a peritoneal e a hemodiálise.

8.1. Hemodiálise

Na hemodiálise, é usada uma membrana dialisadora, formada por um conjunto de tubos finos, chamados de filtros capilares. Para realizar a hemodiálise, é necessário fazer passar o sangue pelo filtro capilar. Para isso, é fundamental ter um vaso resistente e suficientemente acessível que permita ser puncionado três vezes por semana com agulhas especiais. O vaso sanguíneo com essas características é obtido através de uma fístula artéria venosa (FAV). A FAV é feita por um cirurgião vascular unindo uma veia e uma artéria superficial do braço de modo a permitir um fluxo de sangue superior a 250 ml/minuto. Esse fluxo de sangue abundante passa pelo filtro capilar durante 4 horas, retirando tudo o que é indesejável. O rim artificial é uma máquina que controla a pressão do filtro, a velocidade e o volume de sangue que passam pelo capilar e o volume e a qualidade do líquido que banha o filtro. Para realizar uma hemodiálise de bom padrão é necessário uma fístula arteriovenosa com bom fluxo, um local com condições hospitalares; maquinaria adequada e assistência médica permanente. Tendo essas condições, o paciente poderá realizar hemodiálise por muitos anos. A hemodiálise tem a capacidade de filtração igual ao rim humano, dessa forma, uma hora de hemodiálise equivale à uma hora de funcionamento do rim normal. A diferença entre a diálise e o rim normal é que na diálise realizamos três sessões de quatro horas, o equivalente a 12 horas semanais. Um rim normal trabalha na limpeza do organismo 24 horas por dia, sete dias da semana, perfazendo um total de 168 horas semanais. Portanto, o tratamento com rim artificial deixa o paciente 156 horas semanais sem filtração (168 -12=156). Apesar de realizar somente 12 horas

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semanais de diálise, já está provado que uma pessoa pode viver bem, com boa qualidade de vida e trabalhar sem problemas. A hemodiálise tem seus riscos como qualquer tipo de tratamento e apresenta complicações que devem ser evitadas como: hipertensão arterial, anemia severa, descalcificação, desnutrição, hepatite, aumento do peso por excesso de água ingerida e complicações das doenças que o paciente é portador. Por isso, os médicos controlam e tratam os problemas clínicos (edema, pressão alta, tosse, falta de ar, anemia) em cada sessão de hemodiálise. Uma vez por mês solicitam exames de sangue para ver como estão às taxas de uréia, fósforo e ácido úrico e observam o estado dos ossos para evitar a descalcificação. Orientam a dieta controlando as calorias, o sal e as proteínas para o controle da nutrição. O número de pacientes que fazem diálise peritoneal é da ordem de 2 a 5 % dos renais crônicos e o restante faz hemodiálise. No Brasil, atualmente, existem 35.000 pacientes fazendo hemodiálise e somente 10% são transplantados anualmente, por isso a lista de espera é muito grande.

Observações importantes sobre filtração renal e diálise peritoneal

Consideramos insuficiência renal crônica quando a taxa de filtração glomerular permanece abaixo de 60 ml/min por mais de 3 meses e insuficiência renal aguda uma queda abrupta de

pelo menos 25% na função renal, independente do valor prévio.

Como em média os rins filtram algo em torno de 100 ml/min de sangue, muitas vezes os médicos usam o valor em percentual para facilitar a compreensão. Deste modo, uma taxa de filtração de 50 ml/min pode ser considerada como rins que funcionam 50%. Quando falamos em função renal estamos sempre falando nos 2 rins. Se o médico te disser que sua função renal é de 40% ou 40 ml/min, isso significa a função total dos 2 rins juntos. Não existe um modo de medir a filtração renal diretamente, por isso lançamos mão de exames laboratoriais. Um deles é a urina de 24 horas, onde se colhe em uma ou mais garrafas, toda a urina eliminada durante um dia inteiro. Essa urina é então enviada para um laboratório que consegue avaliar a taxa de filtração renal. Este exame é muito chato de se fazer, além de ser muito comum o paciente cometer algum erro de coleta durante o dia. Por isso, hoje em dia prefere-se avaliar a função através da dosagem da creatinina no sangue. Com os valores de creatinina no sangue podemos estimar a função renal através de cálculos matemáticos. Normalmente os laboratórios já fazem automaticamente esse cálculo e o resultado vem sob o nome de clearance de creatinina.

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O clearance de creatinina é igual à taxa de filtração glomerular.

Primícias sobre a Hemodiálise Um dos tratamentos que mais causa pavor nos pacientes é a hemodiálise. O medo ocorre principalmente pela falta de informação sobre o método. Saiba tudo sobre este procedimento A hemodiálise (HD) é um dos maiores avanços da medicina. Os rins são os únicos órgãos nobres que podem ser substituídos, ainda que não perfeitamente, por uma máquina. Se você tem uma falência do coração, do cérebro, dos pulmões, do fígado, etc. e não se submeter a um transplante de órgãos, o seu destino será impreterivelmente a morte. Se seu rim entrar em falência, você passará a fazer diálise e ainda poderá viver e ser produtivo por muitos anos. Agora, é agradável fazer diálise? Com certeza não. Mas o tratamento tem que ser encarado como uma oportunidade de vida em uma doença que há poucas décadas era fatal. Hoje as pessoas dialisam e levam uma vida próxima do normal, podem sair trabalhar, ir ao cinema, viajar, praticar exercícios, jantar fora etc. 90% dos pacientes em hemodiálise afirmam que o método não é tão ruim quanto imaginavam. Alguns inclusive nem se interessam por entrar na fila do transplante de tão bem adaptados que ficam.

Princípios da Diálise Toda vez que dois líquidos com concentrações diferentes são separados por uma membrana permeável (ou seja, contenha poros), a tendência é que elas se equilibrem. Após algum tempo, a concentração da substância fica igual dos dois lados. Isto só ocorre se as moléculas da suposta substância forem menores que os poros da membrana. Pense na membrana como uma esponja fina. Existe a hemodiálise, que é feita pelo sangue com um filtro artificial, e a diálise peritoneal, que usa o peritônio, uma membrana que envolve os órgãos abdominais como filtro.

Mecanismo da Diálise O paciente insuficiente renal é ligado a uma máquina que puxa seu sangue através de uma bomba circuladora. Esse sangue passa por um filtro que possui uma membrana semipermeável, que retira as toxinas e as substâncias em excesso, e devolve o sangue limpo para o paciente. Existe infusão de heparina para evitar que o sangue coagule dentro do sistema.

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Uma sessão de hemodiálise convencional para pacientes renais crônicos dura 4 horas. Este é o tempo necessário para a filtragem da maioria das moléculas desejadas e de uma ultrafiltração que não provoque queda da pressão arterial. Em geral são realizadas três sessões por semana. Na insuficiência renal aguda, que acontece em pessoas com rins previamente normais que são atacados por algum evento, como um sepse ou intoxicação, as sessões de diálise são mais intensas, podendo durar horas e serem diárias. Normalmente são doentes muito graves e internados em CTI. Um dos inconvenientes da HD é a necessidade de se puncionar um vaso para puxar e outro para devolver o sangue. A simples punção de uma veia comum não funciona por dois motivos: o primeiro é o baixo fluxo e pressão de sangue das veias periféricas; o segundo é porque as veias superficiais apresentam paredes mais frágeis e depois de várias punções repetidas ficariam inutilizáveis. As artérias possuem fluxo e pressão elevados, além de uma parede mais forte. Porém, elas são profundas e de difícil punção. A solução para esse problema veio através da construção das fístulas arteriovenosas. Pacientes em diálise são submetidos a uma pequena cirurgia vascular onde se liga uma artéria a uma veia, criando um vaso periférico, com alto fluxo e mais resistente a punções repetidas. A veia quando passa a receber o alto fluxo da artéria, começa a se desenvolver, crescendo e engrossando sua parede. Com o tempo a fístula adquire o aspecto mostrado na foto ao lado. Trata-se de um grande vaso bem visível, com alto fluxo e pressão de sangue e facilmente puncionável. O problema da fístula é que esta precisa de pelo menos um mês para se tornar apta à punção pelas grossas agulhas da hemodiálise. Nem todos os pacientes podem esperar por este intervalo para começar a dialisar. Neste caso, lança-se mão do cateter de hemodiálise. Este cateter é introduzido geralmente na veia jugular

interna, localizada no pescoço, que prolonga-se até a veia cava, próximo à entrada do coração. É um procedimento de 30 minutos e o paciente pode seguir imediatamente para hemodiálise. Portanto, o cateter de hemodiálise é uma solução provisória e deve ser sempre substituído pela fístula o mais rápido possível. Quando não é possível estabelecer uma fístula a curto prazo, a preferência deve ser sempre pelo cateter tunelizado de longa duração. Atualmente os cateteres temporários de curta duração só devem ser usados em casos urgentes. Qualquer doente com previsão de permanecer em hemodiálise por mais de 15 dias deve ter seu cateter provisório substituído por um de longa duração, para reduzir o risco de infecção do cateter.

Diálise Peritoneal

Este tipo de diálise aproveita a membrana peritoneal que reveste toda a cavidade abdominal do nosso corpo, para filtrar o sangue. Essa membrana se fosse totalmente estendida, teria uma superfície de dois metros quadrados, área de filtração suficiente para cumprir a função de limpeza das substâncias retidas pela insuficiência renal terminal. Para realizar a diálise peritoneal, devemos introduzir um cateter especial dentro da cavidade abdominal e, através dele, fazer passar uma solução aquosa semelhante ao plasma. A solução permanece por um período necessário para que se realizem as trocas. Cada vez que uma solução nova é colocada dentro do

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abdômen e entra em contato com o peritônio, ele passa para a solução todos os tóxicos que devem ser retirados do organismo, realizando a função de filtração, equivalente ao rim. Para realizar a mesma função de um rim normal trabalhando durante quatro horas, são necessárias 24 horas de diálise peritoneal ou 4 horas de hemodiálise. A diálise peritoneal realizada no hospital é planejada segundo as necessidades do paciente, tendo em vista a situação da insuficiência renal terminal. A diálise também pode ser realizada no domicílio do paciente, em local limpo e bem iluminado. Neste caso é conhecida como DPAC (diálise peritoneal ambulatorial crônica). A Solução de Diálise Peritoneal possui uma composição similar à do sangue, formada por eletrólitos: Na, Cl, Ca, Mg, lactato ou acetato, glicose(que atua como agente osmótico). Opções de soluções de Diálise: 1,5%, 2,5% e 4,25%. Volume das soluções: de 1000 a 6000 ml. A solução é ajustada de acordo com as necessidades de cada paciente. O próprio paciente introduz a solução na cavidade abdominal, fazendo três trocas diárias de quatro horas de duração e, depois de drenada, nova solução é introduzida e assim por diante. Dependendo do caso, pode permanecer filtrando durante a noite. A DPAC permite todas as atividades comuns do dia-a-dia, viagens, exercícios, trabalho. A diálise peritoneal pode ser usada cronicamente por anos, exigindo do paciente somente, as visitas médicas periódicas.

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1) Marque o hormônio abaixo produzido pelo rim:

a) Insulina b) Eritropoetina c) Glucagon d) Tiroxina

2) Com relação às funções que o rim possui

assinale a alternativa correta:

a) A função endócrina e homeostática. b) Função endócrina e protetora. c) Função endócrina e termorreguladora d) Função endócrina e hemotransfusão.

3) Tanto na forma primária como na

secundária, a lesão ao glomérulo se manifesta por meio de alguns sintomas e sinais clínicos, marque a alternativa incorreta:

a) Proteinúria: decorrente do aumento de

permeabilidade glomerular;

b) Hematúria: decorrente da inflamação da parede capilar;

c) Poliúria: aumento da frequência urinária.

d) Elevação de uréia e creatinina: decorrente da queda no ritmo de filtração glomerular.

4) É uma síndrome clínico-laboratorial

decorrente do aumento de permeabilidade às proteínas plasmáticas, caracterizando-se por proteinúria acima de 3,5 g/1,73 m2 de superfície corpórea/dia, com consequente hipoalbuminemia e edema. Marque a síndrome que corresponde às características listadas acima:

a) Insuficiência Renal Crônica b) Infecção urinária c) Insuficiência Aguda d) Síndrome Nefrótica

5) A Insuficiência renal pode ser

classificada, de acordo com as suas causas em três tipos, marque a alternativa incorreta:

a) Pré-renal, b) Inter- Renal c) Renal d) Pós-renal

6) Com relação às causas da Insuficiência

Pós-renal, marque a alternativa incorreta:

a) Retenção urinária (como um efeito

colateral de medicamentos ou devido à hipertrofia prostática benigna, cálculos renais).

b) Pielonefrite;

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c) Obstrução devido a neoplasias abdominais (câncer ovariano, câncer colo-retal).

d) Insuficiência Respiratória

7) O paciente está com IRA urina nas 24 horas menos do que:

a) 400 ml de urina. b) 1000 ml de urina c) 800 ml de urina d) 1200 ml de urina

8) Uma sessão de hemodiálise

convencional para pacientes renais crônicos dura em média quantas horas?

a) 18 horas b) 4 horas c) 1 hora d) 24 horas

9) A diálise peritoneal remove solutos

acumulados no sangue. Marque a alternativa incorreta:

a) Uréia b) Creatinina, c) Potássio, d) Cloro

10) A solução de Diálise é composto por

alguns elementos, exceto:

a) Na b) Cl c) K d) Mg

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REFERÊNCIAS

1- S.S. M.; VIEIRA, S. R. V. e PINHEIRO, C. T. S. e Cols. Rotinas em Terapia Intensiva 3 ed Porto Alegre: Artmed, 2003.

2- BELLATO, R; PEREIRA WR, MARUYAMA

SAT, OLIVEIRA PC. A convergência cuidado-educação-politicidade: um desafio a ser enfrentado pelos profissionais na garantia aos direitos à saúde das pessoas portadoras de estomias. Texto Contexto Enferm, Florianópolis 2006 abr-jun; 15 (2): 334-42.

3- CIANCIARULLO, Tamara Iwanow (Org.). Instrumentos básicos para o cuidar: um desafio para a qualidade de assistência. 1ª ed. São Paulo: Atheneu, 2004.

4- KNOBEL, E. e Cols. Terapia Intensiva: enfermagem. São Paulo: Atneu, 2006.

5- LIMA, E. X.; SANTOS, I. Atualização de enfermagem em nefrologia. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia, 2004.

6- SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de Enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

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EAD-Enfermagem a Distância-Material do curso[Emergência em Nefrologia]