Ensaio Argumentativo O poder da reflexo

Desenvolvimento Profissional IV

3ano da Licenciatura em Fisioterapia Mdulos 10 e 11

Responsveis:

Mdulo 10: Aldina Lucena

Mdulo 11: Ricardo Matias

Unidade curricular: Carmen Caeiro

Aluno:

Sabrina Muio Matos

N:100554011

Instituto Politcnico de Setbal Escola Superior de Sade

Pgina | 2

Introduo

O Raciocnio clnico pode ser visto como um processo de reflexo e tomada de deciso que

guia a prtica clnica de um profissional de sade. Existem vrias formas de desenvolver

este mtodo, baseado em diferentes paradigmas de investigao. Para guiar a tomada de

decises de diagnstico e gesto da relao teraputica os profissionais de sade podem

fazer uso de algumas estratgias que se encontram descritas na literatura. Cada uma destas

estratgias permite gerir uma diferente situao e/ou atingir um diferente fim. As

estratgias de raciocnio clinico de gesto da relao teraputica so as seguintes:

processual, interativa, colaborativa, de ensino, preditiva e tica, sendo que as estratgias

com enfoque neste trabalho sero a estratgia interativa e colaborativa (Edwards, et al,

2004a).

importante para os fisioterapeutas definirem o tipo de terapeuta que consideram ser,

estarem cientes do raciocnio clinico que desenvolvem na sua prtica e refletirem sobre as

estratgias que podem utilizar em cada contexto e situao devido ao nmero e variedade

de decises que tm de ser tomadas em contexto clinico. Devido a esta complexidade de

decises que os fisioterapeutas enfrentam na sua prtica do interesse destes e dos

prprios utentes que os fisioterapeutas se preocupem em melhorar as suas capacidades de

tomada de deciso (Edwards, et al, 2004a).

proposto, neste trabalho, que seja analisada e argumentada a seguinte tese, tendo em

conta os pressupostos acima citados:

In ideal decision making process, all involved are aware of their own interests and

motivations; this clarifies the reasoning process and enables collaborators to reach

critical decisions that include objective, emotional, political, cultural and other factors

(Trade &Higgs, 2008).

Apesar de o raciocnio clinico ser um processo transversal as profisses da rea da sade,

neste trabalho o enfoque ser sobre a aplicabilidade e consequncias desta na relao

teraputica entre o fisioterapeuta e o utente.

Pgina | 3

Ensaio Argumentativo: O poder da reflexo

Para que o processo de raciocnio clinico seja eficaz indispensvel que os fisioterapeutas

reflitam sobre a sua prtica clnica e mais especificamente sobre a tomada de decises.

Tendo em conta dois processos de raciocnio opostos, o hipottico-dedutivo, centrado na

condio: e o Narrativo, centrado no utente, a tomada de decises e/ou a definio de um

diagnstico tem um enfoque diferente. As estratgias de raciocnio clinico podem ser

baseadas em um destes dois paradigmas, sendo que a inteno por de trs do uso de uma

estratgia vai definir qual o paradigma subjacente a cada situao (Edwards, et al, 2004a).

Um modelo que integra as duas perspetivas, fazendo o uso de cada uma delas quando se

justifica, entende-se como o mais adequado, pois respeita o modelo de prestao de

cuidados Bio-Psico-Social, que considera o utente como um todo a sua vertente biolgica,

mais relacionada com os aspetos anatomofisiolgicos da condio, e as vertentes

psicolgica e social, que se relacionam com a individualidade de cada pessoa e com o

impacto desses fatores no bem-estar do utente e na relao teraputica. Esta conjugao de

perspetivas relaciona-se com a Classificao Internacional de Funcionalidade e

Incapacidade (CIF), modelo que considera todas as dimenses que interferem com as

limitaes funcionais e participao dos indivduos num determinado contexto (Edwards,

et al, 2004a).

O raciocnio clinico interativo tem por base a criao de um relacionamento harmonioso

com os utentes, permitindo desenvolver uma prtica centrada no utente que providencia

inmeros benefcios para a prtica clnica (Edwards, et al, 2004a; Gibson, Fancott &

Nixon, s.a ).

A prtica centrada no utente um modelo que valoriza a parceria entre o profissional e o

utente. Este modelo valoriza o conhecimento dos utentes e a integrao da sua perspetiva

na definio dos objetivos de interveno, sendo que um dos pressupostos deste modelo

que a interveno seja adaptada ao contexto e condio de cada utente, tornando os

cuidados de sade acessveis a todos os utentes (Gibson, Fancott & Nixon, s.a).

Tendo por base a prtica centrada no utente, existem trs modelos de relao teraputica

nos quais os utentes assumem distintos papis e tm diferentes graus de envolvimento. O

modelo no qual as decises recaem todas sobre o fisioterapeuta, e o utente se torna um

Pgina | 4

elemento passivo na relao, denominado por Paternalismo. No modelo Consumista o

fisioterapeuta tem o papel de informar o utente das opes disponveis e fornecer o

tratamento selecionado pelo utente, sendo que o nico elemento ativo da relao o utente,

neste modelo no existe qualquer interferncia da opinio do fisioterapeuta e sendo que

este que detm o conhecimento tcnico e cientfico esta abordagem pode tornar-se

negligente. O ltimo modelo conjuga os dois acima mencionados sendo que tanto o

fisioterapeuta como o utente assumem um papel ativo na relao teraputica, tanto o

conhecimento tcnico e cientfico do fisioterapeuta como o conhecimento e vivncia

pessoal do utente com a sua condio e a sua experincia com os cuidados de sade so

importantes no processo de tomada de decises, tornando se este um processo de tomada

de deciso partilhada. Este ltimo modelo enfatiza a importncia do dilogo, como forma

de evitar mal entendidos e tornar a prtica do fisioterapeuta transparente, o nome do

modelo a Participao Mtua (Gibson, Fancott & Nixon, s.a).

Aps anlise dos modelos evidente que o de Participao Mtua o que mais se adequa a

uma prtica centrada no utente, sendo que esta requer que o utente seja o elemento central

do processo de interveno e que este possa tomar decises informadas, baseadas no

conhecimento cientfico que o fisioterapeuta detm e no conhecimento pessoal do prprio

utente. A ptica centrada no utente pode ainda ser entendida como a capacidade de o

fisioterapeuta fazer um uso adequado do raciocnio clinico, ou seja, a capacidade de o

fisioterapeuta refletir sobre a sua prtica e sobre o seu papel, o do utente e do contexto na

tomada de decises (Gibson, Fancott & Nixon, s.a; Cruz, Moore & Cross, 2012)

Um conceito que surge com a prtica centrada no utente e com o modelo da participao

mtua a tomada de deciso partilhada. Embora a definio deste conceito na literatura

no seja consensual existem alguns aspetos em relao aos quais a maioria dos estudos est

de acordo. Para que ocorra uma tomada de deciso partilhada essencial que o problema

seja definido, sejam apresentadas opes, que os valores e preferncias dos utentes sejam

identificados, que o conhecimento do fisioterapeuta seja integrado e que o entendimento

seja clarificado. Estes elementos, contudo, por si s no tornam a tomada de decises um

processo partilhado, apesar de ser essencial que os fatores definidos se encontrem

presentes importante notar que uma tomada de deciso partilhada no se assenta sobre

estes fatores mas sim pela genuna integrao do utente no processo de tomada de

decises. O que define se nos encontramos perante uma tomada de deciso partilhada o

Pgina | 5

processo de raciocnio clinico subjacente (Edwards et al, 2004b; Makoul & Clayman,

2005; Trade & Higgs, 2008).

O termo tomada de deciso colaborativa, tem por base a estratgia colaborativa de

raciocnio clinico, que torna a relao teraputica uma parceria ente o fisioterapeuta e o

utente. Considerando a tomada de deciso partilhada, esta pode ser entendida como

colaborativa quando abordada por uma perspetiva crtica. Neste sentido, uma tomada de

deciso verdadeiramente colaborativa tem como objetivo libertar as pessoas envolvidas

numa relao teraputica de quaisquer constrangimentos, permitindo que a tomada de

decises seja o mais coerente possvel com as perspetivas do fisioterapeuta e do utente

(Makoul & Clayman, 2005; Trade & Higgs, 2008).

Considerando a seguinte tese:

In ideal decision making process, all involved are aware of their own interests and

motivations; this clarifies the reasoning process and enables collaborators to reach

critical decisions that include objective, emotional, political, cultural and other factors

(Trade &Higgs, 2008).

A minha perspetiva que se todos os envolvidos num processo de tomada de deciso

forem autorreflexivos considerando todos os seus aspetos pessoais e/ou profissionais que

podem influenciar o processo cada um tem uma correta perceo do seu papel na relao

teraputica. A partir do momento em que os papis se encontram devidamente definidos e

as perspetivas de ambos forem mutuamente percebidas e respeitadas considerando todos os

fatores mencionados na tese acima referida considero que uma deciso crtica pode

realmente ser tomada e o processo de tomada de deciso se torna colaborativo e integrativo

(Trade &Higgs, 2008).

A meu ver, nico aspeto em que a tese falha no referir que o fisioterapeuta deve ser

capaz de identificar e interpretar as motivaes e perspetivas do utente e que estas devem

ser clarificadas. Para que o processo de raciocnio clinico seja realmente colaborativo e

interativo tem de haver uma partilha de significados por parte do utente e do fisioterapeuta

evitando assim mal entendidos e tornando a prtica transparente livre de constrangimentos.

A forma como o fisioterapeuta se v como profissional vai ditar a forma como tomam

decises no contexto da sua prtica. Quanto maior for a perceo do poder que o mesmos

Pgina | 6

considera que deve deter mais difcil se torna ceder algum desse poder no sentido de

permitir ao utente estar envolvido no processo de tomada de deciso (Trade &Higgs,

2008). Este aspeto evidenciado num estudo realizado por Cruz, Moore & Cross (2012) no

qual um conjunto de terapeutas, considerados experts, demonstraram desenvolver uma

prtica muito Paternalista descentrada dos seus utentes e focada no tratamento da condio.

Um fisioterapeuta pode tomar um rumo paternalista na sua prtica devido a um pequeno

erro de apenas no refletir sobre a sua prtica, por isso muito importante, para os

fisioterapeutas desenvolverem esta reflexo crtica para melhorarem, cada vez mais a

prestao de cuidados de sade (Trade &Higgs, 2008; Gibson et al, s.a; Atkins & Ersser,

2008).

Apesar de eu considerar, e de estar cientificamente comprovado, que deve haver partilha

de poder na relao teraputica um aspeto a ter em conta que para fisioterapeutas com

alguns anos de prtica que sempre adotaram um modelo biomdico pode no ser fcil

aceitar esta nova perspetiva de partilha de poder e integrao do utente no processo de

tomada de deciso, pois no foram alertados para este aspeto aquando da sua formao

(Gibson et al, s.a; Goodyear-Smith & Buetow, 2001).

Considero que a diferena de poder existe no s devido ao modelo de prtica adotado

pelos fisioterapeutas, mas tambm devido a concees sociais de que o profissional de

sade que tem o conhecimento cientfico e por isso ele que sabe o que melhor.

Contudo, estas diferenas podem ser atenuadas recorrendo a estratgias, sendo que uma

dessas a autorreflexo e o dilogo, que levam a uma partilha de significados.

A noo de que os utentes devem ser envolvidos no processo de tomada de deciso

baseada no fato de os mesmos referirem que realmente tm preferncia por participarem no

mesmo e porque este tipo de prtica leva a que os objetivos de interveno sejam atingidos

com uma maior eficcia, pois os utentes tendem a ser mais participativos e colaborativos,

no apenas colaborantes. Isto significa que os utentes compreendem o que tem de ser feito,

concordam com o que vai ser feito e querem realmente fazer o que estes definiram em

conjunto com o fisioterapeuta, em contraste com os utentes colaborantes que apenas

realizam os exerccios porque confiam no que o fisioterapeuta define, sem o questionarem

em qualquer momento e sem estarem integrados no processo. Apesar de alguns

profissionais de sade no adotarem esta prtica, por considerarem que leva mais tempo,

Pgina | 7

pois no tm de questionar outros e as decises dependem apenas deles. Esta conceo no

esta completamente correta. Muitas vezes, o fato de ser adotada uma prtica centrada no

utente atravs do uso de estratgias de raciocnio clinico interativo e colaborativo, fazendo

uso de uma tomada de decises partilhada, pode at ser poupado tempo pois verificam-se

menos mal entendidos, dado que estes princpios tm subjacente a constante verificao da

concordncia, no esquecendo que se deve buscar uma concordncia genuna (Trade

&Higgs, 2008; Gibson et al, s.a; Atkins & Ersser, 2008; Say, Murtagh & Thomon, 2006;

Moore & Jull, 2012).

importante ainda notar que, apesar de ser importante desenvolver um processo de tomada

de deciso colaborativo, nem sempre os utentes querem estar integrados no processo,

existem decises que os utentes preferem no tomar. Se os utentes decidem entregar

algumas decises nas mos do fisioterapeuta este tem de ser compreensivo, sendi que isto

j uma deciso e pressupem o respeito pelas preferncias dos utentes. A distribuio de

poder no tem de ser sempre equitativa e muitas vezes isso no possvel, existem

momentos em que mais pertinente o fisioterapeuta ter um papel mais resolutivo na

tomada de uma deciso e outros em que deve ser dado mais poder ao prprio utente.

indispensvel considerar que cada utente um ser individual, nenhum igual ao outro,

mesmo que partilhem a mesma condio e isso que vai ditar a sua preferncia em estar

envolvidos no processo de tomada de deciso em cada momento. Dado isto, o raciocnio

colaborativo pode apresentar-se na clnica atravs de um espectro variado, encontrando se

num extremo uma relao teraputica na qual o utente decide colocar toda a

responsabilidade da tomada de decises nas mos do terapeuta e no outro, o utente que

quer estar envolvido em todas as decises que se apresentem no contexto da relao

teraputica (Gibson et al, s.a; Atkins & Ersser, 2008; Say, Murtagh & Thomon, 2006).

A meu ver, o mais importante que o fisioterapeuta assinale, sempre, devidamente, a

inteno de integrar o utente na tomada de decises. Apesar de cada utente ter as suas

preferncias deve sempre ser aferido se elas se mantm ao longo do processo de

interveno pois existem variveis que podem interferir com as mesmas (Gibson et al, s.a;

Atkins & Ersser, 2008).

Se o fisioterapeuta criar as condies necessrias para integrar o utente no processo de

tomada de decises pode assegurar que esta a permitir que o utente seja proactivo, se este

Pgina | 8

decidir no faze-lo o fisioterapeuta deve respeitar e assegurar-se de que o utente concorda e

compreende as decises tomadas e deve ainda averiguar se as suas preferncias se mantm

no decorrer do processo.

Para que o fisioterapeuta possa desenvolver uma prtica verdadeiramente centrada no

utente os prprios devem refletir sobre quais as suas preferncias e motivaes e como

estas podem influenciar a relao teraputica, sendo que o prprio fisioterapeuta pode

alertar o utente para a importncia deste processo. Muitas vezes podem existir fatores que

influenciam a prtica clnica, tanto por parte do fisioterapeuta como da do utente, esse

fatores podem por vezes at ser modificveis o importante que o fisioterapeuta e o utente

adotem uma perspetiva crtica, relativamente as suas crenas e motivaes, para que

possam adaptar o melhor possvel todo o processo as caractersticas individuais do utente.

Em suma, uma perspetiva crtica permite averiguar quais as diferenas entre os valores,

interesses e intenes do fisioterapeuta e do utente para compreender o impacto dessas

diferenas e como se pode arranjar um consenso para que a relao teraputica seja

realmente colaborativa e centrada no utente. Esta perspetiva torna-se cada vez mais

necessria devido ao aumento do acesso a informao por parte dos utentes o que os torna

cada vez mais crticos relativamente ao que lhes apresentado e ao mesmo tempo mais

exigentes. Essa exigncia s pode ser satisfeita se o fisioterapeuta se esforar no sentido de

compreender o que o utente pretende, genuinamente, e se esforar para desenvolver a

prtica mais satisfatria para o mesmo. Reunindo os aspetos referidos, alm de ser

importante e pertinente adotar uma prtica reflexiva, a adoo desta perspetiva torna-se

possvel se o fisioterapeuta criar as condies necessrias para que isso acontea, sendo

que no algo que acontea por si s, naturalmente, tem de comear a ser um processo

consciente (Trade &Higgs, 2008; Gibson et al, s.a; Atkins & Ersser, 2008)

Pgina | 9

Concluso

Em suma, na minha perspetiva importante que seja integrada uma perspetiva crtica no

processo de tomada de deciso reflexiva como a teste defende. Est opinio sustentada

nos dados que referem que este tipo de pratica a que produz melhores resultados e a que

os prprios utentes consideram mais adequada, quando o objetivo tornar os utentes o

centro da nossa interveno tendo por base o modelo Bio-Psico-Social assim como todos

os outros conceitos e perspetivas abordados ao longo do ensaio, ningum melhor que os

mesmos para definirem o que deve ser integrado na relao teraputica para que esta seja

mais efetiva e adequada aos mesmos.

indispensvel que esta perspetiva seja integrada no plano curricular dos estudantes de

fisioterapia, sendo que esta perspetiva relativamente decente e no se encontra em uso

por fisioterapeutas no mercado do trabalho, recm-licenciados. Este dado indica que os

fisioterapeutas devem manter-se constantemente atualizados para providenciarem os

melhores cuidados aos seus utentes (Cruz, Moore & Cross, 2012)

(O corpo do trabalho constitudo por 2802 palavras)

Pgina | 10

Bibliografia

Atkins, S. & Ersser, S. (2008). Clinical reasoning and patient-centred care. In:

Higgs, J., Jones, M.A., Loftus, S. and Christensen, N, editors. Clinical Reasoning in

the Health Professions (3rd ed). Oxofrd: Butterworth- Heinemann.

Cruz, E., Moore, A., & Cross, V. (2012). Clinical reasoning and patient-centred

care in musculoskeletal physiotherapy in Portugal A qualitative study. Manual

Therapy, 17(3), 246-250.

Cruz, E., Moore, A., & Cross, V. (2012). A qualitative study of physiotherapy final

year undergraduate students` percepcions of clinical reasoning. Manual Therapy, In

press.

Edwards, I., Jones, M., Carr, J., Braunack-Mayer, A., & Jensen, G. (2004a).

Clinical Reasoning Strategies in Physical Therapy. Physical Therapy. 84, 312-330.

Edwards, I., Jones, M., Higgs, J., Trede, F., & Jensen, G. (2004b). What is

Collaborative Reasoning? Advances in Physiotherapy, 6, 70 -83.

Gibson, B., Fancott, C., & Nixon, S. Are you poroviding patient-centred care? A

Guide for Physiotherapists of Ontario.

Goodyear-Smith, F., & Buetow, S. (2001) Power issues in the doctor-patient

relationship. Health Care Analysis, 9, 449-462.

Makoul, G., & Clayman, M. (2006) An integrative model of shared decision

making in medical encounters. Patient Education and Counseling, 60, 301-312.

Moore, A. & Jull, A. (2012). Patient-centredness. Manual Therapy, 17 , 377.

Say, R., Murtagh, M., & Thomon, R. (2006). Patients` preferences for involvement

in medical decision making: a narrative review. Patient Education and Counseling,

60, 102-114.

Trede, V. & Higgs, J. (2008). Collaborative decision-making. In: Higgs, J. &

Jones, M.A., Loftus, S., and Christensen, N, editors. Clinical Reasoning in the

Health Professions (3rd ed). Oxford: Butterworth- Heinemann .