Epidemiologia e História Natural da TEP

Veronica M. AmadoUniversidade de Brasília – UnBHospital Universitário de Brasília - HUB

Dados gerais

• TEP é a terceira causa mais comum de doença vascular aguda

• Incidência: 300.000 casos/ano – Europa

600.000 casos/ano – EUA

• Mortalidade relacionada à TEP é de 7 a 11% - duas últimas décadas

• Prevalência de TEP no Brasil: 3,9 a 16,6% (estudos de necrópsia)

• Estima-se que até 25% dos pacientes falecem antes de chegar ao

hospital

Thrombosis Research 2010; 125: 518–522Arch Intern Med 1991;151:933–8J Intern Med 1992;232:155–60Arch Intern Med 1997;157:1665–7JBP 2009; 36; Supl 1-68

Dados gerais

Prog Cardiovasc Disease 1975; 17: 259

Dados gerais

• Prevalência média ponderada de TEP assintomático e acidental –

Angiotomografia (Metanálise – 10.289 pacientes)

• Total: 2.6% (1.2% externos e 4.0% internados)

• Pacientes com câncer: 3.1% (↓sobrevida em 5 vezes - 14meses)

• Em 47% dos casos: TEP não diagnosticada inicialmente

• Pacientes com TVP: 40% têm TEP assintomático

• Pacientes com TEP: 70% têm TVP em MMII

Thrombosis Research 2010; 125: 518–522

Morte súbita

• Estudo de necrópsias – 32 meses, 2447 autópsias

• 32 casos de TEP: 2,6% mortes naturais e 4,3% mortes

súbitas

• 31% tinham antecedentes de doença psiquiátrica

• 75% apresentavam sobrepeso

• Sintomas mais comuns: dispnéia 31% e dor torácica 19%

Journal of Forensic and Legal Medicine 2009; 16: 196

Morte súbita

Idade/sexo Queixa Diagnóstico Tratamento

61/M Dor MID Ruptura muscular AINH

82/F Dispneia e Dor MID Osteoartrose AINH

55/M Dispneia e dor torácica

IRPAg sem evidência de PNM

Antibióticos, mucolíticos e broncodilatadores

28 /F Dor MID Dor mecânica ---

50/M Dor MIE por 2m Siática AINH

39/M Dor MID por 1m Hiperuricemia ---

Journal of Forensic and Legal Medicine 2009; 16: 196

Trombose venosa profunda

• Fibrinólise - resolução completa (7 a 10 dias),

parcial e/ou embolização

• Organização

Crit Care Clin 27 (2011) 869–884

Origem da embolia pulmonar

• Aproximadamente 90% - Membros inferiores

• Trombose exclusiva de vasos da panturrilha raramente

embolizam

• Vasos proximais: 50% das TVP´s embolizam (femoral superficial

ou comum, poplíteas ou vasos mais proximais)

• Membros superiores

• defeitos estruturais de drenagem venosa

• Cateteres venosos centrais/ marca passo

• Dilatações importantes de cavidades cardíacas direitas

Crit Care Clin 27 (2011) 869–884

Fatores de risco

Rudolf Virchow 1821-1902

Viscosidade

Estase sanguínea

Lesão vascular

Fatores de risco

• Imobilidade

• Câncer (estômago e pâncreas)

• Trauma

• Cirurgias

• Hospitalização prolongada

• Doenças cardiovasculares e respiratórias (DPOC)

• Doença inflamatória intestinal

Best Practice & Research Clinical Haematology 2012; 25: 235–242

Fatores de risco

• Gestação

• Contracepção (estrogênio) e reposição hormonal

• Obesidade/ Sd metabólica – fragilidade dos estudos

• Varizes – Fator relacionado com a idade (não é fator de

risco em > 75 anos)

• Trombofilias

• www.QThrombosis.org

Best Practice & Research Clinical Haematology 2012; 25: 235–242BMJ 2011;343:d4656.

Fatores de risco• Resultados variáveis quanto a maior incidência entre os sexos

• Fatores predisponentes em crianças e adolescentes: cateteres venosos

centrais, cirurgia e trauma

Crit Care Clinics 2011; 27: 907

Trauma• Registro alemão – 7937 pacientes → 146 TEV (1,8%)• 80% dos pacientes usavam profilaxia química ou mecânica!• Mortalidade hospitalar: TEV 13,7% x sem TEV 7,4%

Int. J.Care Injured 2010; 41: 97

Fatores de risco

• Viagens prolongadas

• 14 estudos e 4055 pacientes

• RR 2,0 entre viajantes

Ann Intern Med 2009; 151: 180

• E-TEV (trabalho prolongado sentado/computador)

• Caso controle – 197

pacinetes em cada grupo

• Imobilidade grupo controle:

19/197

• Imobilidade grupo caso:

33/197, RR de 2,8

J R Soc Med 2010: 103: 447–454

Risco de recorrência - TEVEvidência Relevância Clínica

TEV sem fator de risco identificado

Forte Alta

TEP ou TVP proximal Forte Alta

Mais de dois eventos Forte Restrita

Sexo Masculino Forte Alta

Trombose residual Forte Baixa

Filtro de veia cava Forte Alta

Uso de estrogênio Forte Alta

Câncer Forte (para recorrência precoce)

Alta

Sd. Pós-trombótica Moderada Moderada

Obesidade Fraca Baixa

Lancet 2010; 376: 2032

Trombofilias: evidência alta e associação, perém baixa relevância clínica

Risco de recorrência - TEV• 55.314 pacientes (43% homens), 61,9 anos de idade, TEV incidente (1996 a 2005)

• Incidência anual de recorrência 2,4%/ano.

• Em 5 anos: 12,4% Homens e 10,9% em mulheres

• Em TEV não provocado – HR 1,19 para homens comparados às mulheres

Gender Medicine 2012;9:33

Risco de recorrência - TEP• 608 pacientes avaliados após um mês do término do

tratamento

NEJM 2006; 355:1780

Efeitos hemodinâmicos• P = Q x R

• Aumento da resistência

• Efeito obstrutivo

• Substâncias vasoativas – serotonina,

tromboxane A2

• Hipoxemia

• 20% de obstrução

• 30 a 40%: ↑PAP e ↑PAD

• 50 a 60%: ↑PAP e disfunção ventricular

→ Choque

Crit Care Clin 27 (2011) 869–884

↑RVP

Hipertensão pulmonar

↑pós-carga de VD

Dilatação de VD

↓Complacência de VE

Disfunção sistólica VD

↓Pré-carga VE

↑Tensão parede VD

Isquemia VD

↓Volume sistólico ↓fluxo coronariano

↓Débito cardíaco

Hipotensão /hipoperfusão

CHEST 2004; 125: 1539

Efeitos respiratórios

• Desequilíbrio V/Q

• Áreas de espaço morto

• TEP maciço - shunt D →E (intrapulmonar/ abertura de

foramen oval)

• TEP maciço - ↓ DC → ↓ SvO2 → Hipoxemia

• Em áreas mal ou não perfundidas – atelectasias e

↓surfactante

• Pode ocorrer lesão de isquemia e reperfusão

• Infarto pulmonar (cerca de 10% dos pacientes)Crit Care Clin 27 (2011) 869–884

Prognóstico

CHEST 2002; 121:877

Mau prognóstico • 15.520 pacientes com TEV – TEP não maciço em 40,4% e maciço em 1,6%

• Mortalidade em 3 meses: 1342 pacientes (8,65%) com TEV

• 260 pacientes faleceram em consequência direta de TEP (1,68%)

Odds Ratio 95% IC p

ÍNDICE DE TEV

0,0001 TVP distal/proximal 1 ---

TEP não maciço 5,66 3,79-8,44

TEP maciço 16,3 8,5-31,4

Imobilização > 4 dias por neuropatia 2,8 1,61-4,86 0,0001

Idade > 75 anos 2,31 1,67-1,21 <0,0001

Câncer 2,4 1,72-3,26 <0,0001

Doenças cardiorespiratórias 1,89 1,35-2,65 0,0001

Cirurgia recente 0,53 0,29-0,96 0,034

Circulation 2008; 117: 1711 (RIETE)

Preditores clínicos para TEP fatal em 3 meses

Mau prognóstico

Condições associadas Risco de TEP fatal em 3 meses(15.520 pacientes), %

< 75 anos + TEV 0,23

< 75 anos + TEP não maciço 1,24

> 75 anos + TEP maciço 3,42

> 75 anos + TEP não maciço + imobilização por neuropatia > 4 dias

9,81

> 75 anos + TEP maciço + imobilização por neuropatia > 4 dias

24,7

Circulation 2008; 117: 1711

Tromboembolia crônica

• Após 4 meses de anti-coagulação

• Resolução completa dos defeitos em 67% (avaliados por

cintilografia) - pequenos defeitos perfusionais

• Resolução completa dos defeitos em 20% - defeitos perfusionais

maiores

Crit Care Clin 27 (2011) 869–884

• 223 pacientes com TEP agudo seguidos por 8 anos

• Fatores associados: TEP prévio, pacientes jovens, defeitos

perfusionais extensos e TEP idiopático

3,8 em 2 anos

NEJM 2004; 350: 2257

Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica

Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica

Obrigada!