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Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
ERROS DE MEDICAÇÃO NO PROCESSO DE ASSISTÊNCIA HOSPITALAR EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
Carlos Renato Alves da Silva
Dissertação de Mestrado apresentada à Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, como requisito para a obtenção de título de Mestre em Ciências na área da Saúde da Criança e da Mulher.
Orientadores:
Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro Cynthia Magluta
Rio de Janeiro Fevereiro 2010
FICHA CATALOGRÁFICA NA FONTE INSTITUTO DE COMUNICAÇÃO E INFORMAÇÃO CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA EM SAÚDE BIBLIOTECA DA SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA S586 Silva, Carlos Renato Alves da Erros de medicação no processo de assistência hospitalar em unidade de terapia intensiva neonatal / Carlos Renato Alves da Silva – 2010. xii ; 117 f. ; il . ; tab. Dissertação (Mestrado em Saúde da Criança e da Mulher) - Instituto Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, RJ, 2010. Orientador: Claudia Garcia Serpa Osório-de-Castro Cynthia Magluta Bibliografia: f. 104-109
1. Erros de medicação. 2. Uso de medicamentos. 3. Avaliação dos cuidados de saúde. 4. Avaliação de serviços de saúde. 5. Unidades de terapia intensiva neonatal. I. Título.
CDD - 22ª ED. 615.1
ii
Dedicatória: A minha FILHA Ana Elisa Anice Alves e a todos que direta e indiretamente contribuíram para que o sonho de ser PAI se realizasse. Dedicação especial a todos os profissionais do ensino público deste país que são verdadeiros heróis.
iii
AGRADECIMENTO Agradeço a Deus pelo alcance de mais um objetivo em minha vida, principalmente diante
dos grandes obstáculos inerentes a todo grande empreendimento.
Agradecimento especial as minhas orientadoras – Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro
e Cynthia Magluta pela dedicação e brilhantismo na condução dessa pesquisa, e pelas
reuniões às quartas-feiras na casa de Claudia que se tornaram memoráveis.
Agradeço a todos os professores do curso de Pós-graduação que se mantiveram
presentes em todos os momentos de dificuldades, e pela atenção e presteza de todos os
funcionários do Departamento de Ensino e da Biblioteca do IFF.
A todos os funcionários da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e do Serviço de
Farmácia, em especial a Amiga e Chefe Deborah Christina Ribeiro da Silva, e a
Farmacêutica Letícia Lemme que sempre manifestou inestimável dedicação nas
correções e sugestões desta dissertação.
A Elisa Ribeiro Fraga e Márcia Alves minhas amigas da Gerencia de Risco Hospitalar do
IFF pela compreensão e dedicação para a realização deste estudo.
Aos amigos da Coordenação de Saúde e do Almoxarifado Central da Secretaria Estadual
de Administração Penitenciária, e em especial: Clay Quintão Fuly e Ailton Teixeira Osório
que souberam entender as frequentes ausências e saídas repentinas motivadas pela
execução desta pesquisa.
iv
Agradeço a todos os amigos que durante esta empreitada sentiram minha falta, em
especial Sidnei Silva, meu grande amigo. Rômulo Dourado e Igor Azencleve que ao longo
deste estudo me deram sangue novo através de suas amizades. E a todos os colegas de
turma do mestrado, com grande carinho a Maura Maria Sá de Melo pelo amor dedicado a
mim e minha filha.
Um especial obrigado e milhares de agradecimentos para minha família que me apoiou
em todos os momentos, principalmente os mais desgastantes, com compreensão e
dedicação. A minha Mãe – Elisa Sousa Silva, e minha Filha Ana Elisa Anice Alves que
aos dois anos de idade se acostumou com a frase: ____ “papai está estudando”.
v
RESUMO O processo de utilização de medicamentos é complexo pelas características do
medicamento e das atividades da equipe multidisciplinar. No Brasil, são escassos os
estudos que apontam falhas decorrentes no processo de medicação em unidades de
terapia intensiva neonatal. Visando avaliar as medidas de frequência de diversos tipos de
erros de medicação nas etapas de prescrição médica e da análise de prescrição, foi
realizada uma pesquisa exploratória prospectiva em unidade de referência no Rio de
Janeiro. Baseado na literatura foi elaborada classificação de erros. Em 72 internações,
foram analisadas 423 prescrições médicas e 835 rótulos de medicamentos intravenosos,
correspondendo a 965 dias de seguimento. Os erros de medicação foram agrupados em
omissão e discrepância de informações relacionadas à identificação do paciente e do
medicamento. Nas prescrições a omissão da dose do medicamento apresentou a maior
prevalência (58,39%). O nome completo e o peso do paciente foram omitidos em 39,72%
e 20,09% respectivamente. A discrepância das informações relacionadas à diluição do
medicamento ocorreu em 77,54% das prescrições. Em 100% dos rótulos de
medicamentos preparados, faltavam informações sobre a validade e nome do prescritor.
A discrepância na diluição dos medicamentos injetáveis foi observada em 73,29%. As
densidades de incidência dos erros nas duas etapas apontam para necessidade de
reavaliação do processo de utilização de medicamentos. Diversos erros se propagaram
ao longo do processo de medicação, oferecendo risco aos pacientes. É necessária
abordagem sistêmica do processo de medicação através de melhorias de procedimentos
operacionais, incorporações tecnológicas, e compreensão da complexidade dos riscos e
benefícios da terapia medicamentosa.
Palavras-chave: erros de medicação, uso de medicamentos, avaliação da qualidade dos cuidados de saúde, avaliação de serviços de saúde, unidades de terapia intensiva neonatal.
ABSTRACT
The process of medicine utilization in health is complex, in face of the peculiar aspects of
medicines and of the involvement of various health professionals. In Brazil, few studies
have examined the medication process in neonatal intensive care units. A prospective
exploratory research in a reference neonatal intensive care unit (NICU) in Rio de Janeiro
was undertaken to evaluate frequency of medication errors. The literature furnished a
taxonomy of errors, grouped in medication sub-processes: prescribing errors and
prescription analysis errors. Seventy-two hospital stays, 423 prescriptions and 835 labels
for intravenous medicines, related to 965 days of follow-up were analyzed. Errors were
grouped in omission and discrepancy of information related to identification of the patient
and of the medicine. Prevalence of dose omission of injectable preparation presented the
highest prevalence (58.39%), while lack of complete patient name and weight were also
frequent errors. As to discrepancies related to dilution of preparation, prevalence was
77.54%. Results from prescription analysis errors were high; all preparation labels from the
Pharmacy Service omitted expiry information or prescriber identification. Incidence rates
for prescription and prescription analysis errors showed the need to reevaluate the
medication process. Many errors reverberate along it, causing risk to patients. A systemic
approach, through operational improvement, incorporation of technology, and the
understanding of the complexity of risks and benefits of medicines must give support to
this endeavor.
Key-words: medication errors, drugs utilization, assessing the quality of health care, evaluation of health services, neonatal intensive care units.
vii
LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS.
Página
Figura 1 Os diversos Problemas Relacionados com Medicamentos. 27
Figura 2 O processo de medicação real sob interferências das normas sanitárias e tecnologias que minimizam o erro de medicação. 30
Quadro 1 Estudos de frequência e tipos de erros de medicação em neonatos em UTIN. 34
Quadro 2 Prevalência calculada para Erros de Medicação na literatura científica. 35
Figura 3 Barreiras envolvidas no erro de medicação no processo de utilização do medicamento. 37
Quadro 3 Fórmula utilizada para o cálculo de densidade de incidência dos erros de medicação. 47
Quadro 4 Erros de medicação analisados no estudo. 50-51
Quadro 5 Definições de erros de medicação analisados na etapa de prescrição classificados pela omissão de informações. 52
Quadro 6 Definições de erros de medicação analisados na etapa de prescrição classificados pela discrepância de informações. 52
Quadro 7 Definições de erros de medicação analisados na etapa de análise de prescrição classificados pela omissão de informações.
53
Quadro 8 Definições de erros de medicação analisados na etapa de análise de prescrição classificados pela discrepância de informações.
53
Quadro 9 Fontes e instrumentos de coleta de dados. 55
viii
Figura 4 Fluxograma do processo de medicação do Instituto Fernandes Figueira. 62
Tabela 1 Prevalência dos erros de medicação nas etapas de prescrição e análise de prescrição. 68
Gráfico 1
Erros de medicação totais na etapa da prescrição, por número de medicamentos prescritos.
73
Tabela 2 Erros totais na etapa da prescrição, por número de medicamentos prescritos. 74
Gráfico 2 Erros de medicação totais na etapa da análise de prescrição, por número de medicamentos prescritos. 75
Tabela 3 Erros totais na etapa da análise de prescrição, por número de medicamentos prescritos. 76
Tabela 4 Percentual de associação medicamentosa analisada no estudo. 77
Tabela 5 Características quanto à gestação, ao recém nascido e à internação, da população estudada. 78
Tabela 6 Densidade de incidência (por 100) por tipo de erros de medicação. 79-80
Gráfico 3 Erros de omissão nas etapas de prescrição e da análise de prescrição, relacionados á identificação do paciente. 81
Gráfico 4 Comparação de densidade de incidência de erros de omissão nas etapas da prescrição e análise de prescrição, relacionados à identificação do medicamento.
82
Gráfico 5 Erros de discrepância nas etapas de prescrição e da análise de prescrição, relacionados à identificação do paciente. 83
Gráfico 6 Erros de discrepância na etapa da prescrição e da análise de prescrição, relacionados à identificação do medicamento. 84
ix
SIGLAS E ABREVIATURAS Anvisa Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ASHP American Society Health-System Pharmacists
BAR Berçário de Alto Risco
BI Berçário Intermediário
CBA Consórcio Brasileiro de Acreditação
CDI Central de Diluições de Injetáveis
DCB Denominação Comum Brasileira
FDA Food and Drug Administration
IFF Instituto Fernandes Figueira
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Helthcare Organization
NCCMERP National Coordinating Council Medication Error Reporting and Prevention
ONA Organização Nacional de Acreditação
POP Procedimento Operacional Padronizado
UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
x
SUMÁRIO
RESUMO .............................................................................................................................. vi
ABSTRACT.......................................................................................................................... vii
LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS e TABELAS........................................viii
SIGLAS E ABREVIATURAS ............................................................................................... x
SUMÁRIO.............................................................................................................................xi
INTRODUÇÃO.................................................................................................................... 13
JUSTIFICATIVA ................................................................................................................ 16
OBJETIVOS ........................................................................................................................ 20 Objetivo Geral............................................................................................................................. 20 Objetivos específicos ................................................................................................................... 20
MARCO REFERENCIAL .................................................................................................. 21 A qualidade nos Serviços de Saúde ........................................................................................... 21 O desenvolvimento da qualidade em saúde no Brasil.............................................................. 22 A detecção de erros como parte da avaliação de qualidade.................................................... 24 Os problemas relacionados ao medicamento............................................................................ 25
A tipologia dos erros de medicação ........................................................................................................ 28 A detecção de erros de medicação .......................................................................................................... 32
O processo de medicação............................................................................................................ 36 A prescrição médica................................................................................................................................ 38 A análise de prescrição médica............................................................................................................... 40
METODOLOGIA ................................................................................................................ 42 Delineamento da pesquisa .......................................................................................................... 42
Características do ambiente de estudo .................................................................................................... 42 Delimitação do escopo............................................................................................................................ 46 Coleta de dados....................................................................................................................................... 54
Análise.......................................................................................................................................... 57 Descrição do Fluxo de medicação .......................................................................................................... 57 Estratificação .......................................................................................................................................... 57 Avaliação dos erros de medicação .......................................................................................................... 58
Questões éticas............................................................................................................................. 59 RESULTADOS .................................................................................................................... 61
Fluxo de medicação em estudo................................................................................................... 61 Etapa de Análise de prescrição ............................................................................................................... 64 Prevalência dos erros de medicação........................................................................................................ 66 Medidas de incidência............................................................................................................................. 78
xi
DISCUSSÃO........................................................................................................................ 85 Fluxo de medicação no IFF ........................................................................................................ 85 Sobre os erros de medicação ...................................................................................................... 89
Informações sobre o paciente.................................................................................................................. 89 Informações sobre o medicamento ......................................................................................................... 93
CONCLUSÃO.................................................................................................................... 101
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 104
APÊNDICES ..................................................................................................................... 110
ANEXOS ............................................................................................................................ 116
xii
INTRODUÇÃO
A qualidade na assistência à saúde é tema de interesse há muitos anos,
destacando-se nesse cenário, a iniciativa realizada no ano de 1910, pelo educador
americano Abraham Flexner em avaliar as faculdades de medicina nos Estados Unidos e
Canadá. Este fato resultou na elaboração de um relatório cuja conclusão evidenciou que
das 155 instituições de ensino avaliadas, 120 apresentavam condições péssimas de
funcionamento, ocasionando a baixa qualidade na formação dos profissionais médicos
(Schwartzman, 1993) e, consequentemente uma deficiente assistência à saúde prestada
a população.
E dentre os diversos autores que iniciaram seus estudos na qualidade dos
serviços de saúde, se destaca o pediatra Avedis Donabedian pelo pioneirismo em discutir
e publicar este assunto de forma sistêmica na década de 60 (D’Innocenzo et al., 2006),
que para este estudo se torna essencial, já que este autor adota como referencial a teoria
dos sistemas, sistematizando a avaliação em três aspectos: estrutura, processo e
resultado.
Como já mencionado por Barr (1955), “as doenças do progresso médico” tem
demandado um crescente enfoque no dias atuais, acompanhando o aumento das
inovações tecnológicas, e a preocupação de conhecer os riscos e benefícios que advêm
destas tecnologias, que são incorporadas em diferentes processos de trabalho nos
diversos ambientes de saúde. Este entendimento é fundamental para se pensar em
estratégias que garantam a segurança dos pacientes que procuram assistência em
nossos estabelecimentos de saúde (Mendes et al., 2005).
13
Dentre as diversas tecnologias se destaca o medicamento. Principalmente pela
sua ampla utilização terapêutica, que independente da complexidade da assistência
prestada - ambulatorial ou hospitalar - a utilização de medicamentos ocorre na maioria
dos atendimentos. Esta tecnologia, amplamente utilizada, objetiva melhorar a qualidade
de vida; no entanto, pode oferecer eventos adversos relacionados diretamente ao
produto, ou em muitos casos, relacionados a erros em sua utilização durante o processo
assistencial, isto é, decorrentes de ações que vão desde as prescrições médicas,
passando obrigatoriamente pela comunicação de ordens sobre os cuidados de saúde,
rotulagem dos produtos, distribuição além de muitas outras atividades (Osório-de-Castro e
Castilho, 2004). O cenário no qual esta tecnologia é aplicada é determinado pelas práticas
profissionais, pela qualidade dos produtos e pelos procedimentos envolvidos diretamente
no processo de medicação.
O processo de medicação é parte integrante de vários outros processos
assistenciais, também denominados sistemas, que possuem graus distintos de
complexidade e relações entre si (Paladini, 1995). Esse processo possui várias etapas
nas quais estão envolvidos pessoas, materiais, decisões e procedimentos que interagem
diretamente cuja finalidade é prover com qualidade o medicamento ao paciente (Rosa e
Perini, 2003).
Segundo Vuori (1991) a definição de qualidade em saúde é bastante complexa,
sendo adotado atualmente um amplo espectro de características desejáveis de cuidado
ao paciente. E dentre estas características a segurança e a eficácia se destacam no
processo de utilização de medicamento, sendo de grande importância à compreensão
sistêmica de todo o processo de medicação, já que existência de práticas ou estruturas
que favoreçam a não padronização de procedimentos normativos podem indicar uma
predisposição ao erro (Hronek e Beich, 2002).
14
A avaliação da qualidade dos serviços de saúde é uma prática cada vez mais
freqüente em nossos dias, seja através da busca de padrões internacionais de qualidade,
ou aperfeiçoando o conjunto organizado e multiprofissional de conhecimentos, técnicas e
procedimentos do campo da saúde, nos diversos ambientes de prestação dessa
assistência à população (CBA, 2005).
A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é um dos ambientes hospitalares
que requer maior atenção em relação ao risco de ocorrência de eventos adversos. Nestas
unidades há a adoção de modelo multidisciplinar de cuidado, com vários profissionais
envolvidos, como médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas,
psicólogos, assistentes sociais dentre outros, cada quais dedicados aos seus próprios
processos de trabalho. Ainda, são empregadas diversas inovações tecnológicas, dentre
as quais merecem destaque, os equipamentos e medicamentos, que têm aumentado a
sobrevida dos recém natos de alta complexidade, trazendo, entretanto, considerável
incremento de variáveis para o processo de cuidado. Por fim, o ambiente que acomoda
tantos profissionais e processos, torna-se ruidoso, intensamente iluminado e agitado
(Lamy, 2000; Stavroudis et al., 2008). Sendo assim, uma unidade com tamanha
complexidade, pode vir a apresentar maiores necessidades de monitoramento sobre os
processos de trabalho.
A importância do desenvolvimento de um estudo que identifique o potencial risco
relacionado ao processo de medicação não se justifica somente pela magnitude do
assunto, pelos escassos estudos publicados nacionalmente, ou pela sua aplicação em
uma população de extrema vulnerabilidade. Este projeto de pesquisa vem ao encontro da
necessidade de conhecer sistematicamente o processo de utilização de medicamentos
em uma unidade neonatal, que é referência nacional de assistência à saúde para este
extremo etário.
15
JUSTIFICATIVA
O aumento da complexidade das práticas utilizadas na assistência à saúde nos
últimos anos, associado muitas vezes à inadequação dos diversos componentes que dele
fazem parte, como profissionais, infra-estrutura, processos e outros, são elementos
fundamentais para que sejam aprimorados estudos, que viabilizem informações de como
essas práticas são desenvolvidas nos diversos ambientes de saúde.
As Unidades de Terapia Intensiva se destacam no ambiente hospitalar por
diversos aspectos, dentre estes está o excessivo número de intervenções que cada
paciente demanda pelos diversos profissionais de saúde, e a complexa terapia
medicamentosa parenteral1, que em decorrência da instabilidade clinica destes pacientes,
é alterada com maior frequência, em relação a outros setores de internação hospitalar
(Toffoletto e Padilha, 2006).
Um outro importante aspecto que se destaca nas Unidades de Terapia Intensiva
Neonatal é a vulnerabilidade clínica dos pacientes. Nesses ambientes são encontrados
recém-natos de muito baixo peso e de extremo baixo peso (< 1500g), prematuros
extremos, e que muitas vezes estão acompanhados de condições patológicas severas.
Os neonatos são frequentemente alvos de erros de medicação devido as grandes
alterações corpóreas em um pequeno período de tempo, como mencionado por
Stavroudis et al. (2008: 142) ”o neonato no período de hospitalização pode dobrar ou
triplicar seu peso ao nascer”.
Em relação à utilização de medicamentos nessa população, é importante destacar
a intensa manipulação desses produtos, devido à necessidade de ajustar as doses
1 Medicamento parenteral – Todo o medicamento injetável administrado pelas vias de administração venosa, intramuscular, subcutânea, intra-arterial dentre outras.
16
prescritas, pela escassez de apresentações farmacêuticas disponíveis no mercado
destinadas a este extremo etário. Desta maneira são utilizadas técnicas de diluições de
medicamentos, em várias situações clínicas, aumentando as possibilidades de erros de
medicação, pelo aumento de mais uma etapa no processo de utilização do medicamento.
Sendo assim, os neonatos apresentam um maior risco em relação erros de medicação
relacionados às doses de medicamentos em excesso “overdose” ou sobredose, na ordem
de 10 ou 100 vezes a mais das doses prescritas pelo médico (Chappell e Newman, 2004).
Na UTIN não cirúrgica do Instituto Fernandes Figueira, segundo uma pesquisa
realizada em 2005, a cada 3,9 dias de internação ocorre um erro médico, e
aproximadamente 84% desses, estão associados à utilização de medicamentos (Lerner et
al. 2008). Entretanto, este estudo focaliza o erro de medicação, em apenas uma das
etapas de processo de medicação, na administração do medicamento, não sendo
analisadas naquele momento, as outras etapas do processo.
Em um levantamento realizado em setembro de 2008, utilizando as bases de
dados científicas LILACS e Medline, adotando nesta última base de dados como
estratégia de busca o descritor “medication errors”, e o termo livre “erro de medicação”
para o LILACS, foram encontrados 127 artigos nacionais sobre este assunto nos últimos
25 anos. Estes possuíam como uma de suas características, a avaliação sobre os erros
de medicação em diferentes etapas do processo, ou seja, uma abordagem não sistêmica
do processo de medicação. Os estudos nacionais, quando realizados por profissionais de
enfermagem, tratam do assunto focalizando as etapas de preparação e administração; em
contrapartida, os artigos realizados por farmacêuticos, se concentram nas etapas de
análises de prescrições e distribuição de medicamentos.
17
Outra informação relevante diante do levantamento realizado nas bases de dados
científicas, é que apenas dois artigos científicos tratavam do assunto no ambiente da
UTIN, ambas de uma mesma autora, a dissertação de mestrado de Lerner (2005),
realizada no Instituto Fernandes Figueira, e um artigo baseado em sua dissertação
(Lerner et al., 2008).
Os diversos artigos internacionais encontrados nas bases de dados consultadas,
utilizando os descritores medication errors e neonatal intensive care unit, totalizaram 40
publicações que abordam o erro de medicação em qualquer, ou em todas as etapas do
processo de medicação. Esses artigos foram desenvolvidos em unidades de terapia
intensiva neonatal, entretanto apresentando diferentes metodologias e definições sobre os
erros de medicação e incorporações tecnológicas, o que dificulta comparações sob
diversos aspectos, como demonstrado em uma revisão sistemática sobre o assunto
publicada no ano anterior a essa busca (Chedoe et al., 2007).
Alguns estudos avaliam tecnologias como: sistema de prescrição eletrônica,
utilização de código de barras nas etapas de distribuição e/ou administração de
medicamentos, automação do fracionamento de medicamentos, participação de
farmacêuticos em discussões clínicas, além de outras inovações tecnológicas existentes
em cada cenário dos estudos selecionados neste levantamento bibliográfico, como a
publicação de Fortescue et al., (2003) que analisa estratégias de prevenção de erros de
medicação e eventos adversos relacionados a medicamentos.
É importante salientar que o escasso número de estudos publicados sobre o
assunto, e a dificuldade de compará-los entre si sob diversos aspectos, torna este estudo
fundamental para a sensibilização dos diversos profissionais de saúde sobre a
18
necessidade de pesquisas voltadas a este tema, principalmente em unidades de
internação de extremos etários, e de terapia intensiva (Takata et al., 2008).
É importante mencionar que foram realizados ao longo desse estudo
levantamentos periódicos nas bases de dados consultadas, e em outras, incluindo novos
descritores e termos livres, já que se observou nos artigos coletados, a introdução de
termos similares para erros de medicação, como: preventable adverse drug event (evento
adverso previnível relacionado a medicamentos) e potential adverse drug event (potencial
evento adverso relacionado a medicamentos) ou “near-miss2” (quase erro).
2 Near miss – No contexto deste estudo tem o significado de erro de medicação que foi detectado antes de alcançar o paciente. É descrito como um evento ou situação que não produziu injúria clínica ao paciente, ou seja, um potencial evento adverso a medicamento.
19
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Detectar e descrever os erros de medicação nas etapas de prescrição e análise de
prescrição do processo de medicação para pacientes internados na Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal em um Hospital de referência materno-infantil.
Objetivos específicos
• Elaborar um fluxograma a partir da descrição do processo de medicação do
Instituto Fernandes Figueira .
• Verificar as medidas de desfecho de diversos tipos de erros de medicação
relacionados à terapia parenteral, na UTI neonatal.
• Contribuir para a adoção de estratégias para minimização dos erros de
medicação nas etapas do processo de medicação em estudo.
20
MARCO REFERENCIAL
A qualidade nos Serviços de Saúde
A qualidade nos serviços de saúde vem sendo discutida com muito mais ênfase
nas últimas décadas. E embora a busca pela qualidade não seja recente, se percebe um
aumento de organizações comprometidas em desenvolver programas e ações capazes
de atender as necessidades e as expectativas de seus usuários (Teixeira et al., 2006).
O conceito de qualidade na assistência a saúde vem se transformando e
incorporando novos parâmetros, tornando-se um termo de difícil definição, já que
apresenta significados diversos, que envolvem as inúmeras particularidades envolvidas
nesse termo, estabelecidas pelas diferentes visões de mundo (Oliveira, 2005).
A avaliação da qualidade pode ser executada através de diversas maneiras.
Segundo Donabedian (1984), um dos métodos desenvolvidos para a avaliação da
qualidade em saúde apresenta como base o modelo sistêmico, que assume três aspectos
distintos: a estrutura, o processo e os resultados. Embora estes aspectos pareçam
independentes, os elementos dessa tríade entrelaçam entre si, formando uma cadeia
interdependente com estreita relação de causa e efeito.
A abordagem do processo se fundamenta segundo Vuori (1991: 21) na seguinte
observação: “se todos fazem aquilo que, à luz do conhecimento corrente, é considerado
correto, é mais provável que o resultado seja melhor do se o processo correto não é
seguido”.
Na área da saúde, e em diversas outras áreas de atuação, o conhecimento
corrente é formalizado através de dispositivos legais, protocolos, procedimentos
21
operacionais padronizados (POP), e outras estratégias de uniformização das ações
contidas dentro de um determinado processo, cujo objetivo principal é padronizar as
ações desenvolvidas pelos atores que participam do processo, minimizando ou até
mesmo evitando problemas de execução nas diversas ações envolvidas no processo de
trabalho. Uma outra vantagem encontrada com a formalização dos processos de trabalho
é a facilidade de rastreamento de possíveis falhas de execução dessas ações, ou seja, as
etapas que integram o processo quando conhecidas e descritas são factíveis de
avaliações e posteriores validações.
Para a identificação desses problemas nos serviços de saúde, vários métodos
podem ser utilizados, como a avaliação criteriosa dos diversos processos executados por
esses serviços, através de empresas geralmente não-governamentais e independentes
da instituição, que adotam padrões atualizados e internacionalmente aceitos, que foram
criados para aperfeiçoar a segurança e a qualidade do cuidado (CBA, 2005).
O desenvolvimento da qualidade em saúde no Brasil
No Brasil, as ações voltadas à melhoria da qualidade nos serviços de saúde
começaram a ser sistematizadas a partir de 1995, através do Programa de Garantia e
Aprimoramento da Qualidade em Saúde desenvolvido pelo Ministério da Saúde cujo
objetivo principal foi à implantação da Acreditação Hospitalar em nível nacional.
A acreditação hospitalar é uma ferramenta metodológica desenvolvida para avaliar
a qualidade da assistência médico-hospitalar prestada nos serviços de saúde, sejam
públicos ou privados. Esta metodologia utiliza diversos padrões desejáveis, atualizados e
com base em pesquisas de campo internacional, que são pré-estabelecidos por peritos de
22
diversas áreas de conhecimento, que integram todos os processos assistenciais das
unidades hospitalares.
O Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar tem como um dos seus objetivos,
o permanente processo de melhoria da qualidade assistencial, através de avaliações
periódicas realizadas por instituições acreditadoras, que são credenciadas pela
Organização Nacional de Acreditação (ONA).
As iniciativas de implantação do Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar,
instituído pela Portaria nº 3408 (Ministério da Saúde, 1998) vêm alcançando muito
lentamente alguns serviços hospitalares no Brasil, tendo em vista as várias etapas deste
programa, que necessita da sensibilização dos profissionais de saúde, a adequação
frente das diversidades dos nossos hospitais, e principalmente da barreira cultural
diretamente ligada a pouca tradição histórica da busca contínua da qualidade (CBA,
2005).
A terceira edição do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar foi colocada à
disposição através da Portaria nº 1970 (Ministério da Saúde, 2001), mencionando a
importância da adoção de indicadores de qualidade que sirvam de medidas mensuráveis
e permitam o monitoramento e a identificação de estratégias para o alcance da melhoria
da qualidade nos serviços de saúde avaliados.
Neste contexto é importante mencionar a Constituição Brasileira, o Código de
Defesa do Consumidor e o Manual dos Direitos do Paciente que são alguns dos
instrumentos utilizados para esclarecer e orientar minimamente o alcance da qualidade
dos serviços de saúde em nosso país.
O incremento de eficiência, eficácia e a segurança nos processos de gestão são
necessários para assegurar uma assistência melhor e mais humanizada à saúde dos
23
seres humanos que procuram os hospitais, necessitados de cuidados e apoio. E dentre os
diversos processos assistenciais executados nas unidades hospitalares se encontra o
processo de utilização de medicamentos que vem ocupando posição de destaque, como
observado na última edição do Manual de Padrões de Acreditação da Joint Comission
Internacional para Hospitais que dedica um capítulo contendo 91 elementos de
mensuração exclusivos para a avaliação do processo de utilização de medicamentos
(CBA, 2005).
A detecção de erros como parte da avaliação de qualidade
A qualidade da assistência prestada aos usuários nos diversos sistemas de saúde
em todo o mundo vem ganhando destaque nas últimas décadas, tendo como um dos
marcos principais no desenvolvimento dos estudos envolvendo este assunto, o relatório:
To Err Is Human: Building a Safer Health System, emitido em novembro de 1999 pelo
Institute of Medicine (IOM) sediado nos Estados Unidos (Kohn et al., 2000). Este primeiro
relatório, de uma série produzida pelo Quality of health Care in America Project, fez parte
de um projeto iniciado em junho de 1998 pelo IOM cujo principal objetivo foi desenvolver
estratégias para a melhoria na qualidade dos cuidados de saúde à população norte
americana.
O trabalho apontou uma série de relatos sobre erros no processo de atenção á
saúde, no sistema de saúde americano. Através de dois grandes estudos realizados em
amostras de internações hospitalares, através de revisão de prontuários médicos, um no
Estado de Nova Iorque em 1984 conhecido como Harvard Medical Practice Study
(HMPS), e o outro nos Estados de Colorado e Utah em 1992, concluiu-se que
respectivamente 2,9% a 3,7% dos pacientes hospitalizados experimentaram um evento
24
adverso, e que 53% destes eventos adversos eram atribuídos a erros, ou seja, eventos
adversos preveníveis. No estudo realizado em Nova Iorque esta proporção chegou a 58%
conforme descrito por Kohn et al. (2000: 26).
Os eventos adversos evitáveis relacionados à utilização de medicamentos foram
calculados em torno de 19% no HMPS conforme publicado por Kohn et al. (2000: 30),
similarmente ao que foi encontrado em outro estudo realizado na Austrália (Classen e
Metzger, 2003) que também adotou o método de revisão de prontuários para detecção
destes eventos. A avaliação de erros no ambiente da saúde tipicamente ocupa um espaço
marcado por culpa, entendendo-se que a formação profissional está atrelada à
infalibilidade e a perfeição das ações, que dificulta uma abordagem sobre as questões
pautadas no processo, sem que estas recaiam como erros de pessoas (Kohn, 2001).
Os problemas relacionados ao medicamento
A utilização de medicamentos no âmbito hospitalar corresponde a uma das
atividades mais empregadas na prática terapêutica da assistência à saúde nos pacientes
hospitalizados. Dentre os vários procedimentos clínicos, e outras intervenções realizadas
pelos diversos profissionais que integram a equipe de saúde, o uso de medicamento se
destaca não somente pelos inúmeros medicamentos disponíveis no mercado mundial de
saúde, mas principalmente pela complexidade de sua utilização, centrada em uma
atividade interprofissional, que tem como premissa à integração de informações técnicas
capazes de gerar conhecimentos que possibilitem um processo de utilização racional
desta ferramenta de recuperação da saúde (Pepe e Osório-de-Castro, 2000).
25
No desenvolvimento de um fármaco, desde as primeiras pesquisas de sua
molécula ativa até a sua liberação à população, este produto deve atender às condições
experimentais mínimas e necessárias, de segurança e eficácia que devem ser
estabelecidas através dos inúmeros estudos empregados nas várias fases do processo.
Esta tecnologia traz consigo diversas características inerentes a sua adequada utilização,
informações que foram evidenciadas nesse longo processo de ensaios, e que apesar de
suas limitações, permitem minimizar os efeitos indesejados que estão associados à
terapia medicamentosa, parâmetros como: estabilidade, conservação, interações
químicas e de outra natureza, doses diárias, além de outras informações relevantes ao
uso correto deste produto.
O medicamento apresenta dois aspectos antagônicos em relação a sua finalidade
principal: se por um lado esta tecnologia em saúde pode ser definida como produto
farmacêutico tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profilática, curativa,
paliativa ou para fins de diagnóstico (Lei no 5991, 1973), este produto também é capaz de
causar doenças iatrogênicas, quando empregado de forma inapropriada.
Dentre os diversos problemas relacionados ao medicamento, é importante
caracterizar o erro de medicação, como “evento” evitável intrinsecamente ligado ao
sistema de medicação (Figura 1), podendo ser classificado como “evento adverso”
quando ocasiona conseqüências clínicas.
26
Figura 1. Os diversos Problemas Relacionados com Medicamentos. (Magarinos-Torres, 2006 - modificado)
O erro de medicação (EM) é qualquer evento evitável que, de fato ou
potencialmente, pode levar à utilização inadequada do medicamento, atingindo o paciente
ou não, ou seja, com ou sem conseqüências clínicas. Este conceito abrange todas as
etapas do sistema de medicação, envolvendo não somente os medicamentos e outros
produtos que são utilizados na assistência à saúde, como também as práticas
profissionais, procedimentos e problemas de comunicação e informação que podem surgir
desde o momento da prescrição até o monitoramento do paciente (Rosa e Perini, 2003).
Desta maneira é importante ressaltar que nem todo o erro de medicação é um
evento adverso a medicamento (EAM), já que nem sempre causa dano ao paciente. Um
bom exemplo na prática hospitalar diária, que representa de forma clara e objetiva estes
Problemas Relacionados Medicamentos Evento Adverso a Medicamentos
Erro de Medicação
Reação Adversa ou Efeito Adverso Medicamento
Efeito Colateral Efeito
Secundário Tolerância HipersensibilidadeIdiossincrasia
27
dois conceitos, é quando um paciente que apresenta um histórico descrito em prontuário
de alergia a um determinado medicamento é submetido à exposição repetida deste
medicamento. Outra situação é a reação alérgica não evitável que um paciente apresenta
após a administração de um medicamento. No primeiro caso trata-se de evento adverso
precedido de um erro de medicação, e no segundo somente de um evento adverso
relacionado ao medicamento.
A condição de causar dano ao paciente felizmente não é observada na maioria
dos casos de erros de medicação, o que geralmente acarreta a omissão do registro e a
banalização da ocorrência, sinalizando a falta do conhecimento do erro de medicação
como indicador da qualidade da assistência prestada ao paciente. Pode se concluir então
que o conhecimento do registro de erro de medicação, em diversas unidades hospitalares
não reflete a situação real, acarretando dificuldades em dimensionar sua magnitude.
A tipologia dos erros de medicação
Nas últimas duas décadas vem merecendo destaque no cenário dos estudos
sobre os erros de medicação, o National Coordinating Council for Medication Error
Reporting and Prevention (NCCMERP), instituição norte-americana que congrega
atualmente vinte e quatro organizações de profissionais de saúde, consumidores e
instituições do governo dos Estados Unidos dentre elas: a American Society of Health-
System Pharmacists (ASHP, 1982) e Food and Drug Administration (FDA) que preconiza
uma harmonização taxonômica para a classificação de erros de medicação, considerando
os tipos, causas, locais de ocorrência, classificação terapêutica do medicamento
envolvido e o resultado da ação no paciente, desta maneira facilitando o desenvolvimento
28
de pesquisas e as comparações de dados nesta área de conhecimento (Rosa e Perini,
2003).
O maior problema quando se interpreta os estudos quantitativos sobre erros de
medicação é a quantidade de definições acerca dos tipos de erros de medicação que
estão sendo analisados, e esta interpretação se torna mais difícil nos estudos que não
descrevem esses tipos de erros (Ghaleb, 2005).
Nesse estudo será utilizada a taxonomia para erros de medicação adotada pelo
NCCMERP com as devidas adequações, devido à inexistência desta padronização em
nível nacional como observado após diversas consultas em bases de dados: LILACS e
Medline, bem como no endereço eletrônico da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
A primeira grande questão no estudo é identificar quais os erros de medicação que
poderão ser considerados factíveis de avaliação. Em outras palavras, isto quer dizer, que
os erros de medicação podem ser identificados e analisados dependendo das tecnologias
utilizadas no processo de medicação em estudo. Como exemplo, em um processo de
medicação que utiliza a prescrição eletrônica é desnecessária a análise de legibilidade
das prescrições médicas, entendendo que neste processo todas as prescrições médicas
são emitidas através de impressoras e disponibilizadas em telas de computadores.
A Figura 2 mostra de maneira simplificada, onde os erros de medicação deverão
ser analisados no processo de medicação estudado. Entendendo que esse processo
apresenta variações nas diversas instituições de saúde, seja em relação às
regulamentações sanitárias vigentes, procedimentos e rotinas institucionais (processo de
medicação normalizado), ou em relação às incorporações tecnológicas existentes em
cada instituição de saúde (processo de medicação ideal), considerando que o processo
de medicação pode ser executado dentro de um ambiente diversificado nas diversas
29
instituições de saúde, com diferentes tecnologias: prescrição eletrônica; sistema de
código de barras para distribuição de medicamentos; farmacêutico atuando em atividades
de farmácia clínica, e outras incorporações que oferecem maior segurança na utilização
do medicamento.
Desta maneira, foi adotada neste estudo além da descrição do processo de
medicação do IFF, uma avaliação mais precisa sobre as ações desenvolvidas ao longo do
processo de medicação em estudo (processo de medicação real), através de
questionários que serão aplicados aos profissionais envolvidos nas etapas em estudo.
Os questionários têm como objetivo principal à orientação de quais erros de
medicação podem ser analisados no processo de medicação real, evitando assim as
avaliações inconclusivas ao término desse estudo.
Figura 2 – O processo de medicação real sob interferências das normas sanitárias e tecnologias que minimizam o erro de medicação. (Fonte: elaboração própria).
30
Os diferentes tipos de erros de medicação podem ocorrer em qualquer etapa do
processo de utilização do medicamento, entretanto este estudo se propõe investigar estes
eventos nas fases de prescrição e análise de prescrição. Considerando que mais da
metade dos erros de medicação ocorrem na fase da prescrição do medicamento Bates et
al. (1998), esta etapa do processo merece destaque estratégico, tendo como exemplos os
erros de medicação que podem ser analisados na etapa da prescrição médica que
segundo Otero et al. (2008) e Stavroudis et al. (2008) são: Erros de medicação
relacionados à identificação das características do paciente, como o nome incompleto ou
vinculados a situações especificas como observadas em pacientes neonatos, que utilizam
o prefixo “Filho de nome da mãe”, ou quando há neonatos decorrentes de gestações
múltiplas, comumente denominadas de “Gemelares” I, II, III e etc, resultando
multiplicidades de nomes em uma mesma unidade de internação.
Outro tipo de erro de medicação observado em prescrições médicas é ausência ou
discrepância de informações sobre o paciente como peso, idade ou outro parâmetro que
possibilite a checagem da dose prescrita pelo profissional que realiza o preparo do
medicamento.
Na prescrição médica podem ocorrer erros de medicação vinculados a
identificação correta do medicamento prescrito, observado pela discrepância ou omissão
do nome do medicamento, além de dados relacionados à via de administração,
velocidade de infusão, dose e ao intervalo posológico. No ambiente especifico da UTIN os
erros de dose geralmente estão vinculados a administrações de doses múltiplas de 10 ou
100 vezes a dose prescrita “10 or 100-fold overdoses” segundo Chedoe et al. (2007).
Alguns estudos se propõem a analisar os erros de medicação relacionados à
legibilidade da prescrição médica ou a erros vinculados à decisão do prescritor, sejam
31
estes responsáveis por associações medicamentosas ou que provoquem outra forma de
uso irracional do medicamento.
A atividade farmacêutica de análise e conferência das prescrições médicas é
reconhecida como uma barreira eficiente de detecção de erros de medicação, sendo um
importante instrumento para minimizar o risco de algum erro ser perpetuado ao longo do
processo de medicação, e consequentemente causar algum dano ao paciente. Os tipos
de erros de medicação na etapa de análise de prescrição médica podem ser os mesmos
analisados na etapa de prescrição, sendo necessário estabelecer a fonte de coleta dos
registros provenientes desta análise farmacêutica, que em muitos casos é o rotulo do
medicamento prescrito que deve conter as informações corretas relacionadas ao paciente
e ao medicamento.
A detecção de erros de medicação
Em diversos estudos fica demonstrado que existem diversas causas para a
subnotificação destes eventos nas instituições de saúde (Melo e Silva, 2008), em torno de
5% dos erros de medicação são notificados, o que destaca a importância de realização de
estudos que orientem mecanismos de melhorar esta detecção através de propostas
metodológicas eficazes e efetivas.
Dentre os diversos métodos utilizados para detecção de erros de medicação, que
são descritos na literatura científica, merece destaque à revisão de prontuários, pelos
inúmeros estudos que adotam esta técnica metodológica. Entretanto, esta pode oferecer
a baixa detecção de erros de medicação devido à omissão de registros pelos profissionais
32
de saúde, motivada pelo não conhecimento do erro, pela banalização desses eventos, ou
por medo de punição (Silva e Cassiani, 2004).
Em um estudo publicado em 1995 foi encontrada uma grande discrepância entre o
número de erros de medicação encontrado através do registro através de notificações
voluntárias em um ano (36), e o número projetado para o mesmo período (51.200),
através do método observacional por duas semanas (JCAHO, 1998).
Alguns estudos mostram que o método de revisão de prontuários pode ser
realizado adotando a estratégia de busca de eventos adversos através de medicamentos
alvo ou sentinela, como antialérgicos e antídotos que geralmente estão associados a
estes eventos. Esta estratégia tem se mostrado mais eficiente em relação a outros
métodos (Takata et al., 2008).
A Anvisa desde de 2001, através do Projeto Hospitais Sentinela vem adotando um
sistema de notificação de eventos adversos relacionados a vários produtos utilizados na
saúde, e recentemente incrementou este sistema de notificação espontânea, com registro
de erros de medicação, que funciona através de registro voluntário, realizado por
profissionais de saúde (Anvisa, 2009). Entretanto, também oferece a possibilidade da
subnotificação.
Em um estudo de revisão sistemática sobre a incidência e natureza dos erros de
medicação em Unidades de Terapias Intensivas Neonatal realizado por Chedoe et al.
(2007) ficou demonstrado que a comparação entres os estudos analisados foi dificultada
devido as diferentes formas de expressar os resultados; diferenças no desenho dos
estudos, e nas tipologias dos erros de medicação como demonstrado no Quadro 1.
33
Estudo País e ano Período Método de
detecção
Resultados
expressos
Kaushal et al.. USA – 1999 36 dias Revisão de prescrição
Erros de medicação p/ 100 prescrições
Simpson et al.. UK – 2002-3 01 ano Registro de erros em prontuários
Erros por 1000 dias de internação neonatos
Vincer et al.. Canadá-1986-7 02 anos Registro de erros em prontuários
Erros de medicação por 1000 paciente/dia
Raju et al. USA – 1985-8 04anos Registro de erros em prontuários
Erros de medicação por 1000 admissões
Suresh et al. USA – 2000-3 27 meses Notificação voluntária
Percentual de eventos adversos com medicamentos
Ross et al. UK – 1994-9 65 meses Revisão de prontuários
Erros de medicação por todas as admissões
Larsen et al. USA – 2002-3 24 meses Registro de erros em prontuários
Erro de medicação por 1000 doses
Myers et al. USA – 1993-6 04 anos Registro de reação adversa
Erros de medicação por 1000 paciente/dia
Chappell & Newman UK – 2001 36 dias Registro de
prescrições Percentual de near-miss (overdose)
Cordero et al. USA – 2001-2 12 meses Registro de prescrições
Percentual de erro de dose de gentamicina
Carroll et al. USA – 2000-1 04 meses Registros discrepantes
Percentual de discrepâncias
Quadro 1 – Estudos de frequência e tipos de erros de medicação em neonatos em UTIN. Fonte: Chedoe et al., 2007.
A prevalência de erros de medicação pode ser investigada em prescrições de
forma retrospectiva e seccional, e também apresenta variações segundo o tipo de erro
analisado e, sobretudo, em que etapa do processo que está sendo estudado, como
mostra a Quadro 2.
34
Tipo de Erros de Medicação Referências Prescrição Análise
Omissão ou erro de Informação Lisby et al., 2005 38,5% 27%
Dose incorreta Otero et al., 2008 10,0% 30%
Intervalo de dose errado Otero et al., 2008 22,0% -
Associações medicamentosas com potencial de interação
Durrence et al., 1985 17,0% -
Omissão do Medicamento Otero et al., 2008 13,0%* -
Quadro 2 – Prevalência calculada para Erros de Medicação na literatura científica * Neste estudo a omissão do medicamento refere-se a falta da prescrição escrita, a não indicação que o medicamento foi suspenso e a omissão do tempo que foi administrado o medicamento. Fonte: elaboração própria
Há erros que são, tradicionalmente, investigados na sua prevalência, como é o
caso de associações medicamentosas. Elas podem dar origem a uma interação (que é
incidente, ocorrendo in situ, i.e., especificamente no paciente), entretanto, convencionou-
se que a associação é uma medida agrupada relativa a todos os itens prescritos.
Caso consiga-se trabalhar prospectivamente, investigando prescrições à medida
que são feitas, analisadas e dispensadas, pode-se investigar os erros por meio de cálculo
de densidade de incidência, uma vez que o denominador é, inequivocamente, a pessoa-
tempo.
35
O processo de medicação
O sistema de medicação em qualquer unidade hospitalar é complexo, envolvendo
várias etapas que estão inter-relacionadas com diversos setores e profissionais, tendo em
média de 20 a 30 atividades diferentes, que podem constituir possibilidades de
aparecimento de erros de medicação (Leape et al., 2000). Neste sistema, segundo a Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) podem ser
identificados componentes ou processos, alguns especificamente relacionados a este
trabalho: prescrição, preparo e dispensação, administração e o monitoramento do
paciente em relação aos efeitos dos medicamentos (Silva e Cassiani apud Nadzam,
2004).
Os médicos são os responsáveis pela prescrição de medicamentos, e esta
atividade varia de hospital para hospital, podendo ser adotado a prescrição manual ou até
mesmo a prescrição eletrônica, podendo ter um local próprio para esta atividade, ou ser
realizada no ambiente comum das enfermarias.
Dentre as informações contidas nesta prescrição está à terapia medicamentosa
destinada ao paciente, estas são processadas dentro do serviço de farmácia, através de
farmacêuticos e técnicos habilitados, podendo o medicamento ser preparado dentro deste
serviço, ou ser diretamente distribuído através de várias possibilidades de distribuição de
medicamentos, para o setor requisitante.
Dentre as diversas formas de distribuição de medicamentos, o sistema de
distribuição por dose unitária possibilita a diminuição de erros de medicação, quando
comparado com os demais (O’Brodovich e Rappaport, 1991), já que o farmacêutico tem a
36
possibilidade de analisar a prescrição médica, e disponibilizar o medicamento certo, na
dose e no horário prescrito para cada paciente (Cassiani et al., 2004).
Os profissionais de enfermagem desenvolvem as atividades envolvidas no final
deste sistema, administrando e monitorando os medicamentos prescritos aos pacientes
(Silva e Cassiani, 2004).
É importante salientar que em cada etapa do processo de medicação podem
existir estratégias eficientes para minimizar a propagação dos erros de medicação como
demonstrado na Figura 3, e conhecer este processo e seus pontos de vulnerabilidade é
um dos primeiros passos para a construção de um processo de medicação seguro.
Figura 3: Barreiras envolvidas no erro de medicação no processo de utilização do medicamento. Fonte: Reason, 2000 modificado.
37
A prescrição médica
Em termos técnicos a prescrição médica é o instrumento que formaliza a relação
entre o médico e paciente, sendo objeto de análise de outros profissionais, onde os
conhecimentos, técnicas e habilidades do profissional médico são expostos em suas
decisões, com o objetivo principal de melhorar as condições de saúde do usuário.
Na prescrição médica estão contidas as diversas decisões terapêuticas propostas
pelos profissionais médicos, e a terapia medicamentosa ocupa posição de destaque, já
que os medicamentos são utilizados em quase todas as especialidades médicas e em
diferentes condições patológicas (Pepe e Veras, 1995).
A prescrição da terapia medicamentosa apresenta diversos graus de
complexidade, que são inerentes a fatores relacionados ao paciente, à condição
patológica e ao número de medicamentos prescritos. Desta maneira, o médico prescritor
deve estar atento a todas estas variáveis no momento da decisão de qual medicamento
prescrever, em que intervalo deve ser administrado, a sua dose correta, possíveis
associações medicamentosas, além de outras informações que vão ao encontro da
segurança e eficácia do tratamento farmacológico proposto.
No processo de medicação em estudo, a prescrição médica é considerada como
etapa inicial, apesar de alguns autores mencionarem que o início desse processo é a
decisão de prescrever, ou na seleção dos medicamentos (Melo e Silva, 2008:169). De
qualquer forma, a prescrição médica se materializa neste início, através de um documento
que estabelece os procedimentos a serem adotados pelos diversos profissionais de saúde
na assistência ao usuário. A prescrição médica pode ser realizada manualmente sob
diversos padrões institucionais, ou ser confeccionada eletronicamente através de
programas informatizados. Independente da formatação que esta se apresente, algumas
38
informações são essenciais, indispensáveis e obrigatórias para o correto funcionamento
do processo de medicação.
As regulamentações que normatizam esta ação estão contidas em algumas
legislações que tratam de medicamentos específicos ou de procedimentos relacionados à
atividade farmacêutica (Matta, 2008). Dentre as informações e exigências que devem
estar contidas na prescrição médica, segundo a Anvisa (2007a) e o Conselho Federal de
Farmácia (2001) estão: escrituração em português de forma legível, observada a
nomenclatura oficial dos medicamentos, ou seja, a Denominação Comum Brasileira
(DCB) (Anvisa, 2007b); nome e localização do paciente; forma farmacêutica, posologia,
apresentação, forma de administração e duração do tratamento; data e assinatura do
profissional e, o número de inscrição no conselho profissional.
A prescrição médica simboliza, em muitos ambientes hospitalares e situações
clínicas, o único mecanismo de relação entre os profissionais envolvidos no processo de
medicação, ou seja, médicos, enfermeiros e farmacêuticos. É muitas vezes o único meio
de informação entre o profissional farmacêutico e o paciente, já que apenas 6,4% dos
serviços de farmácias brasileiros dispõem de farmacêuticos que realizam visita
especificas a pacientes internados ou participam de round3 com a equipe médica (Osorio-
de-Castro e Castilho, 2004).
3 round é uma palavra da língua inglesa que é utilizada amplamente no ambiente hospitalar brasileiro (anglicismo) para definir o momento de discussão sobre os aspectos clínicos dos pacientes, podendo este ser composto por uma equipe multiprofissional ou somente por médicos.
39
A análise de prescrição médica
A etapa posterior à prescrição médica é a análise das informações contidas neste
documento e deve ser realizada pelo farmacêutico, através das observações de alguns
parâmetros relacionados ao medicamento e paciente.
Um estudo conduzido entre os anos de 2002 e 2003, em diversos hospitais
brasileiros (Osorio-de-Castro e Castilho, 2004), apresenta um diagnóstico dos serviços de
farmácias hospitalares, evidenciando que apenas 34,8% desses serviços distribuem
medicamentos para os pacientes internados, utilizando o sistema de distribuição por
prescrição individualizada4, significando que a prescrição médica não é analisada na
maioria desses serviços de saúde.
Nesse mesmo estudo ficou demonstrado que os serviços de farmácia hospitalares
permanecem em média dez horas em funcionamento diário, sendo que em apenas sete
horas está presente o profissional farmacêutico. Este fato compromete diretamente o
processo de medicação, devido ao dinamismo que este apresenta, e a posição que se
encontra o profissional farmacêutico nesse processo, sendo um importante elemento na
identificação de eventos adversos preveníveis.
Segundo a legislação em vigor de Boas Práticas de Farmácia (Conselho Federal
de Farmácia, 2001), não poderão ser aviadas5 prescrições ilegíveis e/ou que possam
induzir a erro ou troca dos medicamentos. Também estabelece que o farmacêutico deve
interpretar as prescrições médicas com fundamento nos seguintes aspectos: terapêuticos,
4 Sistemas de distribuição de dose: a) dose coletiva: a solicitação de medicamentos é realizada para os setores e não em nome do paciente; b) dose individualizada: a solicitação de medicamentos é realizada em nome do paciente, porém os medicamentos para um dado período são distribuídos sem separação de horário; c) dose unitária: a solicitação é realizada para cada paciente e os medicamentos são distribuídos para cada horário de administração. 5 Aviamento de Receitas - manipulação de uma prescrição na farmácia, seguida de um conjunto de orientações adequadas, para um paciente especifico (Anvisa, 2001 artigo 6 - inciso 25).
40
contra-indicação e interações medicamentosas, adequação ao indivíduo, e aspectos
legais, sociais e econômicos.
A análise das prescrições médicas e consequente interceptação dos erros de
medicação pelo farmacêutico é uma importante ferramenta de prevenção dos erros
relacionados à utilização de medicamentos (Scarsi et al., 2002).
Através da análise detalhada das informações contidas na prescrição médica que
o Serviço de Farmácia realiza a distribuição de medicamentos corretamente, através da
identificação correta do medicamento e do paciente, ou seja, os cinco certos devem ser
observados para que o medicamento certo chegue ao paciente certo, na dose certa, no
horário certo pela via de administração certa (Miasso e Cassiani, 2000).
41
METODOLOGIA
Delineamento da pesquisa
Características do ambiente de estudo
A importância de descrever os ambientes onde este estudo foi desenvolvido se
configura na possibilidade de realizar comparações com outras unidades hospitalares que
apresentem o mesmo perfil assistencial, e que também possuam semelhanças estruturais
e tecnológicas (equipamentos, procedimentos e recurso humano), envolvidos no processo
de medicação em estudo. As diversidades observadas através de diferentes
incorporações tecnológicas nos serviços de saúde em nível mundial, como também nas
diversas regiões de nosso país devem ser analisadas sob diferentes aspectos, com o
objetivo de estabelecer um delineamento adequado para cada cenário em estudo sobre
erros de medicação.
Local do estudo
O Instituto Fernandes Figueira (IFF) é referência nacional na assistência à saúde
da mulher, criança e adolescente. É uma das unidades que integra a Fundação Oswaldo
Cruz (FIOCRUZ) no Rio de Janeiro, e atualmente encontra-se no processo de avaliação
de sua assistência cuja finalidade principal é torna-se uma unidade hospitalar acreditada,
ou seja, uma instituição de saúde que atende aos padrões desejáveis de garantia na
segurança e nos cuidados aos seus pacientes, bem como aos seus profissionais.
42
O IFF se destaca no atendimento a gestantes e crianças com doenças graves que
necessitam de cuidados especiais que demandam muitas vezes de tecnologias
avançadas. Dentre suas diversas unidades de internações, a UTIN se destaca pela
referência no atendimento de portadores de malformações congênitas, na cidade do Rio
de Janeiro.
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do IFF
A unidade de terapia Intensiva Neonatal do Instituto Fernandes Figueira é uma
unidade de assistência terciária, situada no terceiro andar do prédio hospitalar do IFF,
atualmente compreendendo uma área composta de duas salas dimensionadas em
aproximadamente 140m2, composta por 08 leitos de cuidados intensivos (Berçário de Alto
Risco – BAR) e 12 de cuidados intermediários (Berçário Intermediário – BI).
A UTIN apresenta uma média nos últimos cinco anos de 350 internações/ano,
tendo executado 399 internações no ano de 2007, e no ano seguinte um total de 392
internações. O tempo médio de internação de seus pacientes está em torno de 18 dias.
Esta unidade conta com a presença de profissionais médicos integralmente, tendo
residentes do segundo ano de pediatria, residentes do primeiro e segundo ano de
neonatologia, além de médicos com especialização em neonatologia. Em relação à
equipe de enfermagem, esta unidade possui integralmente a presença do enfermeiro, de
técnicos de enfermagem diaristas e em regime de plantão.
O preparo das prescrições médicas é realizado manualmente, ou seja, todas as
prescrições médicas são manuscritas na mesma área que se localizam os pacientes, não
possuindo nenhum tipo de barreira contra ruídos e movimentações próprias desse
43
ambiente hospitalar, que utiliza inúmeros equipamentos eletro-eletrônicos com
dispositivos sonoros, e a constante manipulação desses pacientes por diversas categorias
de profissionais de saúde.
Serviço de Farmácia do IFF
O Serviço de Farmácia do IFF funciona em regime integral, contando com a
presença de farmacêutico nas 24 horas de atendimento.
Atualmente o Serviço de Farmácia compreende uma área de aproximadamente
100m2 situado no anexo do segundo andar do prédio hospitalar do IFF, apresenta um
quadro de funcionários diretamente ligados a atividades técnicas privativas da farmácia
hospitalar composto de 12 farmacêuticos, sendo, quatro diaristas incluindo a chefia do
serviço e oito plantonistas, alem de 24 técnicos e auxiliares de farmácia atuando em
diversos setores desse serviço.
A análise das prescrições médicas que são recebidas pelo serviço no período
diurno é realizada pelo farmacêutico plantonista (12 horas) ou pelo farmacêutico diarista,
cuja média diária atual está em torno de 120 prescrições. No período noturno, somente o
farmacêutico plantonista (12 horas) realiza esta atividade.
Este serviço realiza a distribuição de medicamentos através de três formas
distintas, ou seja, os medicamentos injetáveis de posologia regular, ou seja, aqueles que
têm horários de administração definidos por médicos e enfermeiros, são distribuídos pelo
sistema de dose unitária; os medicamentos cuja apresentação farmacêutica é definida
44
como sólidos orais (cápsulas, comprimidos e drágeas) têm sua distribuição por dose
individualizada; e os medicamentos injetáveis cuja posologia é a critério médico6, e as
preparações farmacêuticas líquidas são distribuídas pelo sistema coletivo.
Para a realização da distribuição dos medicamentos injetáveis pelo sistema de
dose unitária se utiliza um sistema informatizado desenvolvido pela própria instituição em
2002, que gerencia as informações e emissões de rótulos destinados à identificação do
medicamento e paciente para sua correta e segura utilização.
Todos os medicamentos injetáveis prescritos em intervalo posológico regular (i.e.,
4 doses, administradas de 6 em 6 horas, em 24h, 3 doses, administradas de 8 em 8
horas, em 24 horas etc), são preparados e distribuídos pelo Serviço de Farmácia, que
possui em sua estrutura física uma central de diluições de injetáveis (CDI).
A Central de Diluições de Injetáveis (CDI) funciona em regime integral e realiza o
preparo de todos os medicamentos injetáveis de posologia regular por técnicos de
farmácias habilitados sob supervisão do farmacêutico responsável pelo setor de
farmacotécnica hospitalar.
Descrição do fluxo do processo de medicação
A finalidade principal da construção de um fluxograma foi de apresentar as etapas
do processo de medicação que foram analisadas nesse estudo, em um formato de melhor
visualização, das atividades que interferem na qualidade da terapia medicamentosa e
definindo claramente os limites do processo em estudo. Segundo Berwick (1994), o
6 A critério médico (ACM) – expressão e abreviação amplamente utilizadas nos ambientes hospitalares que definem as situações específicas de intervenção no paciente determinadas pelo médico, portanto não havendo uma regularidade temporal destas intervenções.
45
fluxograma é uma ferramenta da qualidade que permite identificar mais facilmente as
ações desenvolvidas, permitindo correções ou mesmo eliminações.
É importante ressaltar que a descrição do fluxo de medicação entre a UTIN e o
Serviço de Farmácia da instituição onde se desenvolveu esta pesquisa foi fundamental
para estabelecer a elaboração definitiva dos instrumentos de coleta de dados e fontes de
registros das informações dos diferentes tipos de erros de medicação selecionados para o
estudo.
A descrição desse fluxo de medicação foi realizada através do conhecimento
prévio do pesquisador desse estudo que desempenha a atividade de farmacêutico
plantonista do IFF, que através da elaboração das entrevistas estruturadas aplicadas aos
responsáveis técnicos pela UTIN e o Serviço de Farmácia foram essenciais para a
construção do fluxo de medicação em estudo.
Delimitação do escopo
Desenho do estudo
É um estudo descritivo do tipo longitudinal prospectivo, no qual foram analisados
os erros de medicação envolvidos nas etapas de prescrição e análise de prescrição de
pacientes internados na UTIN do Instituto Fernandes Figueira. Este estudo pode ser
considerado uma pesquisa exploratória, já que as frequências dos erros de medicação
não são conhecidas nos locais de sua realização, isto é, na UTIN e no Serviço de
Farmácia do IFF.
46
Objeto e desfechos
O espaço do estudo está limitado ao processo de medicação nas etapas de
prescrição e análise de prescrição de formas farmacêuticas injetáveis prescritas em
intervalos posológicos regulares para pacientes neonatos internados na UTIN do IFF.
Foi analisado o processo de medicação referente a pacientes internados cujas
prescrições atenderam aos critérios de inclusão, no período compreendido de 01 de julho
a 30 de setembro de 2009.
Como desfechos foram calculadas a densidade de incidência e a prevalência. Em
um estudo prospectivo, o cálculo de incidência é possível, uma vez que se pode realizar
um seguimento, com desenho tipo coorte. Ademais se entendeu que os erros têm
consequências sobre os pacientes e, portanto, medidas de desfecho deste tipo são
necessárias para fornecer idéia do risco e da velocidade de ocorrência (Segura et al.,
2001) associados aos erros de medicação.
Para cálculo da densidade de incidência, foi utilizada a variável pessoa-tempo, que
foi obtida pelo seguimento do tempo de contribuição de cada paciente internado na UTIN,
no período. Para cada tipo de erro foi calculada a densidade de incidência, por meio da
razão entre o número total de erros (no período investigado), e o somatório pessoa-tempo
conforme Quadro 3.
Densidade de incidência = Total do erro de medicação de cada paciente x 100
Σ pessoa-tempo de contribuição (dia)
Quadro 3. Fórmula utilizada para o cálculo da densidade de incidência dos erros de medicação.
47
A taxa foi padronizada por 100 tendo em vista a utilização em inúmeras
publicações científicas recentes, como demonstrado na revisão sistemática realizada em
2006 (Ghaleb et al., 2006) que analisou 32 artigos sobre erros de medicação em pediatria.
A prevalência dos diversos tipos de erros de medicação estudados foi calculada
pelas prescrições. O numerador foi o número total de erros e o denominador o número
total de prescrições analisadas. Foi também calculada a prevalência para erro de
medicação do tipo associação medicamentosa com potencial de interação não assinalado
ao Serviço de Farmácia, tendo em vista que em cada período de internação a avaliação
desta variável foi executada apenas no primeiro dia de sua contribuição. Para o cálculo de
associações medicamentosas7, fenômeno ocorrente nas prescrições, se usa a
prevalência. As interações medicamentosas8 ocorrem in situ, no paciente e para elas o
cálculo mais apropriado seria a incidência; como não houve seguimento com o objetivo de
detecção de interações, optou-se por calcular a prevalência de associações
medicamentosas.
A prevalência foi expressa em porcentagem para melhor visualização dos
resultados que foram obtidos através das avaliações de erros de medicação contidas em
todas as prescrições médicas do estudo e nos rótulos dos medicamentos preparados pelo
Serviço de Farmácia. A adoção desta medida para expressar os resultados de
prevalência de erros de medicação é amplamente empregada conforme demonstrado na
7 Associação medicamentosa - É a combinação de dois ou mais medicamentos, contidos na prescrição médica, com formulações farmacêuticas separadas, ou uma mesma formulação, podendo ou não resultar em interação medicamentosa. 8 Interação medicamentosa - fenômeno clínico que ocorre quando os feitos de um fármaco são modificados devido à administração simultânea de outro fármaco ou alimento. Essa interação pode resultar na diminuição, anulação ou aumento do efeito de um dos fármacos. As respostas decorrentes da interação podem acarretar potencialização do efeito terapêutico, redução da eficácia, aparecimento de reações adversas com distintos graus de gravidade ou ainda, não causar nenhuma modificação no efeito desejado do medicamento. Portanto, a interação entre medicamentos pode ser útil (benéfica), causar respostas desfavoráveis não previstas no regime terapêutico (adversa), ou apresentar pequeno significado clinico.
48
revisão sistemática (Ghaleb et al., 2006) e recente artigo nacional sobre erros em
prescrição hospitalar (Rosa et al., 2009).
Descrição das variáveis em estudo (erros de medicação)
Dentre os diversos erros de medicação que possam existir no processo de
utilização de medicamentos, este estudo se limitou a analisar os erros relacionados à
omissão e discrepâncias de informações em duas etapas do processo de medicação:
prescrição e análise de prescrição. (Quadro 4).
As informações relacionadas à identificação correta do paciente e do medicamento
prescrito são fundamentais para que ao longo do processo de utilização do medicamento
se alcance o resultado seguro e eficaz da terapia instituída.
A omissão e a discrepância de informações apresentam diferentes desfechos no
processo de medicação, independente do tipo de informação em que esta se encontre, ou
seja, a omissão de uma informação na maioria das vezes acarreta na busca da
informação correta, que nem sempre se demonstra quando ocorre a discrepância da
informação.
Os diversos tipos de erros de medicação que serão analisados nesse estudo estão
definidos nos Quadros 5, 6, 7 e 8 e foram categorizados sob duas possibilidades de
ocorrências: omissão e discrepância de informações.
49
Etapa Tipos de Erros Descrição
Nome Número do prontuário Peso Idade Localização
Erro de omissão
Falta de informações sobre o paciente que possam interferir na distribuição
correta do medicamento:
Falta de informações sobre o medicamento que possam interferir na
sua correta distribuição:
Apresentação Forma farmacêutica Dose Diluição final Intervalo posológico Via de administração Nome Número do prontuário Peso Idade Localização Apresentação Forma farmacêutica Dose Diluição final Intervalo posológico
Erro de discrepância
Discrepância de informações sobre o paciente que possam interferir na
distribuição correta do medicamento:
Discrepância de informações sobre o medicamento que possam interferir na
sua correta distribuição:
Via de administração
Pres
criç
ão
Associação medicamentosa com potencial
interação
Qualquer potencial interação medicamento x medicamento contido na prescrição e não assinalado ao Serviço de Farmácia.
Quadro 4 – Erros de medicação analisados no estudo. Fonte: (NCCMERP, 2001).
50
Etapa Tipos de Erros Descrição
Nome Número do prontuário Peso Idade Localização Apresentação Forma farmacêutica Dose Diluição final Intervalo posológico Via de administração
Erro de omissão
Falta de informações sobre o
paciente que podem interferir na distribuição correta do medicamento:
Falta de informações sobre o medicamento que podem interferir
na sua correta distribuição:
Aná
lise
da p
resc
rição
Quadro 4 (continuação) – Erros de medicação analisados no estudo. Fonte: (NCCMERP, 2001).
Nome Número do prontuário Peso Idade Localização Apresentação Forma farmacêutica Dose
Discrepâncias de informações sobre o paciente que podem interferir na
distribuição correta do medicamento:
Erro de discrepância
Discrepâncias de informações sobre o medicamento que podem interferir
na sua correta distribuição:
Diluição final
Intervalo posológico Via de administração
Associação medicamentosa com potencial
interação
Qualquer potencial interação medicamento x medicamento contido na prescrição e não assinalado ao Serviço de Farmácia.
51
Ausência do nome completo do paciente na prescrição médica, sendo considerada completa a identificação do primeiro nome e qualquer um dos sobrenomes. Nome
Prontuário Ausência do número do prontuário do paciente na prescrição. Médica
Peso Ausência do peso do paciente na prescrição médica em gramas ou quilogramas.
Localização Ausência da local de internação do paciente na prescrição médica.
Ausência da idade do paciente na prescrição médica, podendo esta ser expressa por idade gestacional ou pós-natal. Idade
Ausência da identificação nome ou número de inscrição no conselho regional de medicina (CRM) manual ou carimbo do médico. Prescritor
Apresentação Ausência da descrição da concentração do medicamento parenteral.
Dose Ausência da dose prescrita por peso do paciente.
Diluição final Ausência da diluição final a ser administrado o medicamento parenteral.
Intervalo posológico Ausência da posologia a ser utilizada na administração do medicamento parenteral.
Via administração Ausência da via a ser utilizada na administração do medicamento parenteral.
Quadro 5 – Definições de erros de medicação analisados na etapa de prescrição classificados pela omissão de informações .
Diferença entre o nome e/ou sobrenome da prescrição e o nome e/ou sobrenome contido no prontuário médico. Nome
Prontuário Diferença entre o número do prontuário descrito na prescrição e o descrito no prontuário médico.
Diferença entre o peso descrito na prescrição e o descrito no prontuário médico, sendo consideradas somente as diferenças significativas, ou seja, as que interferirem nas doses do medicamento prescrito.
Peso
Diferença entre a informação descrita na prescrição e a contida no prontuário sobre o local de internação do paciente. Localização
Quadro 6 – Definições de erros de medicação analisados na etapa de prescrição classificados pela discrepância de informações.
Idade Diferença entre a idade descrita na prescrição e descrita no prontuário médico, podendo esta ser expressa por idade gestacional ou pós-natal.
Apresentação Diferença entre a apresentação que define a concentração do medicamento descrita na prescrição e a padronizada na instituição.
Dose Diferença entre a dose descrita na prescrição e as referências da literatura médica.
Diluição final Diferença entre a diluição final a ser administrada descrita na prescrição e as referências da literatura médica.
Intervalo posológico Diferença entre o intervalo posológico descrito na prescrição e as referências da literatura médica.
Via administração Diferença entre a via de administração descrita na prescrição e as referências da literatura médica.
52
Ausência do nome completo do paciente no rótulo do medicamento aviado pelo serviço de farmácia, sendo considerada completa a identificação do primeiro nome e qualquer um dos sobrenomes.
Nome
Prontuário Ausência do número de prontuário no rótulo do medicamento aviado pelo serviço de farmácia.
Ausência do peso do paciente em gramas ou quilogramas no rótulo do medicamento aviado pelo serviço de farmácia. Peso
Ausência da informação sobre o local de internação do paciente no rótulo do medicamento aviado pelo serviço de farmácia. Localização
Ausência da identificação do medico prescritor no rótulo do medicamento parenteral aviado pelo serviço de farmácia. Prescritor
Ausência da apresentação (concentração) do medicamento parenteral aviado pelo serviço de farmácia. Apresentação
Validade Ausência da informação da validade do medicamento parenteral aviado pelo serviço de farmácia.
Ausência da descrição da forma farmacêutica ou envase utilizado no aviamento do medicamento parenteral. Forma farmacêutica
Ausência da informação sobre a dose que o médico prescreveu do medicamento parenteral aviado pelo serviço de farmácia. Dose
Diluição final Ausência da diluição final do medicamento parenteral aviado pelo serviço de farmácia.
Ausência do intervalo posológico prescrito para o medicamento parenteral aviado pelo serviço de farmácia. Intervalo posológico
Ausência da informação sobre a via de administração a ser utilizada para o medicamento aviado pelo serviço de farmácia. Via administração
Quadro 7 – Definições de erros de medicação analisados na etapa de análise de prescrição classificados pela omissão de informações.
Diferença entre o nome e/ou sobrenome contido no rótulo do medicamento aviado pelo serviço de farmácia e a prescrição médica. Nome
Diferença entre o número de prontuário contido no rótulo do medicamento aviado pelo serviço de farmácia e a prescrição médica. Prontuário
Diferença entre o peso do paciente contido no rótulo do medicamento aviado pelo serviço de farmácia e a prescrição médica, sendo considerada somente a diferença significativa, ou seja, a que interferiu na dose do medicamento prescrito.
Peso
Diferença entre o local de internação do paciente contido no rótulo do medicamento aviado pelo serviço de farmácia e a prescrição médica. Localização
Diferença entre a apresentação do medicamento contida no rótulo do medicamento aviado pelo serviço de farmácia e a prescrição médica. Apresentação
Diferença entre a dose contida no rótulo do medicamento aviado pelo serviço de farmácia e a descrita na literatura médica. Dose
Diluição final Diferença entre a diluição final do medicamento contida no rótulo do medicamento aviado pelo serviço de farmácia e a descrita na literatura médica.
Intervalo posológico Diferença entre o intervalo posológico contido no rótulo do medicamento aviado pelo serviço de farmácia e a descrita na literatura médica.
Via administração Diferença entre a via de administração contida no rótulo do medicamento aviado pelo serviço de farmácia e a descrita na literatura médica.
Quadro 8 – Definições de erros de medicação analisados na etapa de análise de prescrição classificados pela discrepância de informações.
53
Critério de inclusão
Para pacientes: Todos os pacientes admitidos na UTIN no período do estudo, que
tiveram, em algum dos dias de permanência, prescrição contendo medicamentos
injetáveis considerados de intervalo posológico regular, preparados pelo Serviço de
Farmácia. Em caso de internação repetida do mesmo paciente, este contribuiu uma
segunda vez ou mais para o estudo, de forma independente.
Para prescrições: todas as prescrições médicas contendo medicamentos injetáveis
prescritos em intervalo posológico regular, para pacientes internados na UTIN do IFF,
enviadas ao Serviço de Farmácia, em qualquer modelo.
Critério de exclusão
Pacientes que tiveram alta, transferência ou foram a óbito antes do preparo do
medicamento. No caso, foram também excluídas as prescrições desses pacientes.
Coleta de dados
A coleta de dados para avaliar a frequência de erros de medicação foi realizada
prospectivamente, no período compreendido de 01 de julho a 30 setembro de 2009,
através de um formulário estruturado aplicado diariamente em todas as prescrições
médicas inclusas neste estudo, e no relatório impresso informatizado de rótulos de
medicamentos oriundos da prescrição analisada (Quadro 9).
54
Etapa Tipos de Erros Descrição Fonte de busca
Fonte de verificação
Técnica de Detecção
1 - Prescrição
1.1 Erro de omissão Falta de informações sobre o paciente e/ou
medicamento
Prescrição médica
Prontuário médico
Aplicação do formulário. estruturado
1..2 Erro de discrepância
Discrepância de informações sobre o
paciente e/ou medicamento
Prescrição médica
Prontuário médico
Aplicação do formulário. estruturado
1.3 Associação medicamentosa
Qualquer potencial
interação medicamento x medicamento contido na
prescrição
Prescrição médica
Prontuário médico
Consulta no Micromedex®
2 - Análise
A informação está contida na prescrição, entretanto foi omitida.
Relatório de rótulos
Prescrição médica
Formulário estruturado 2.1 Erro de omissão
A informação contida na prescrição foi alterada
Relatório de rótulos
Prescrição médica
Formulário estruturado 2.2 Erro de discrepância
Qualquer potencial interação medicamento x medicamento contido na
prescrição e não assinalada
Associação medicamentosa
Relatório de rótulos
Prescrição médica 2.3
Formulário estruturado
Quadro 9 – Fontes e instrumentos de coleta de dados. Fonte: NCCMERP, 2001.
E dentre os diversos tipos de erros de medicação, este estudo se limitou aos que
possuíam fontes de registros fidedignos (Osorio-de-Castro, 2000) descritos no processo
de medicação.
A aplicação do formulário estruturado foi realizada pelo próprio pesquisador
diariamente dentro do Serviço de Farmácia. Todas as prescrições médicas e o relatório
de medicamentos injetáveis preparados no serviço de farmácia referentes ao dia de
55
internação foram analisados no dia posterior a coleta, com exceção dos finais de semana
(sexta-feira e sábado) que foram analisados nas segundas-feiras subsequentes.
Os dados relacionados à identificação do paciente foram comparados diariamente
com as informações contidas nos prontuários médicos. A consulta ao prontuário médico
referente ao período de internação de cada paciente foi realizada ao longo de cada
período de internação, comparando a prescrição do dia anterior com as informações
registradas no prontuário médico, com exceção dos finais de semana (sexta-feira e
sábado) que foram consultados nas segundas-feiras subsequentes.
A coleta do erro de medicação definido como associação medicamentosa foi
realizado através da base de dados do Micromedex9® (Micromedex, 2009), executado no
período de internação de cada paciente incluído no estudo, e envolveu todos os
medicamentos prescritos para o paciente, independentemente de sua forma farmacêutica
ou regularidade posológica. As inconformidades encontradas foram analisadas através do
programa Micromedex 2.0 – Drugs interactions que pode ser acessado através pelo
endereço eletrônico (www.micromedex.com.br) em unidades de saúde que mantenham
convênio com este serviço Todos estes resultados foram impressos e arquivados.
Todos os dados referentes a cada tipo de erro de medicação foram conferidos com
o prontuário médico do referido paciente, simultaneamente a aplicação do formulário
estruturado a fim de evitar perda no seguimento das informações.
Todos os dados foram digitados e redigitados em base de dados construída no
aplicativo Microsoft Office Excel (Microsoft Office Professional Edição 2003) e corrigidos,
9 Micromedex® - bases de dados em farmacologia e toxicologia, como DRUGDEX, REPRORISK, MARTINDALE, Physicians' Desk Reference, US Pharmacopea etc. O seu acesso está disponível, gratuitamente, em alguns poucos "sites" na Internet. Existe no momento uma página de acesso a esta base de dados no Brasil (http://micromedex.com.br) através de acesso por senha para os hospitais conveniados a Anvisa.
56
sendo encontrados 0,46% de erros provenientes da transferência de dados do formulário
de coleta para o banco de dados (n= 18.990).
Para a construção do fluxograma do processo de medicação em estudo foi
realizada a entrevista estruturada com os responsáveis técnicos pelo Serviço de
Farmácia, precedido da aprovação através do termo de consentimento livre e esclarecido.
E outra fonte de coleta de dados importante para a realização do fluxograma foi à
consulta dos procedimentos operacionais padronizados escritos dos setores envolvidos
no estudo.
Análise
Descrição do Fluxo de medicação
A primeira avaliação deste estudo foi realizada através das informações coletadas
em entrevistas estruturadas utilizando um questionário aberto que possibilitou a
construção do fluxo real de medicação em estudo.
Estratificação
Para efeitos das avaliações, os pacientes foram estratificados, primeiramente em
quatro categorias: os que tiveram de 1-2 medicamentos concomitantes na prescrição, 3-4
medicamentos, 5-6 medicamentos e os que tiveram acima de 7 medicamentos
concomitantes na prescrição. Outros estratos, com diferentes limites foram também
57
ensaiados. Assim objetivou-se conferir se o número de medicamentos totais prescritos
interferiria na prevalência de erros de medicação.
Avaliação dos erros de medicação
O tratamento dos dados coletados nesse estudo foi realizado através de:
1 - Cálculo de prevalência para cada tipo de erro de medicação, inclusive a
associação medicamentosa adotando a base de dados do Micromedex®. O número total
do erro de medicação deste tipo no período foi dividido pelo número total de pacientes
investigados, uma vez que cada paciente contribuiu apenas no primeiro dia de internação.
2 – A prevalência de erros de medicação foi comparada nos diferentes estratos,
por meio de teste de diferença de Qui-quadrado (Jobson, 1992), utilizando-se o aplicativo
PEPI 4.0 (Computer Programs for Epidemiologists acessado em
http://www.sagebrushpress.com/pepi), admitindo-se 95% de confiança na detecção de
diferenças entre estratos.
3 - Comparação entre as medidas de frequência dos tipos de erros de medicação
nas duas etapas do processo de medicação. A comparação entre as frequências de erros
de medicação na etapa de prescrição e na etapa de análise de prescrição foi realizada
para estabelecer possíveis situações de continuidade, barreiras ou inserções dos
diferentes tipos de erros de medicação ao longo do processo em estudo.
4 – Descrição da população envolvida no estudo, mediante distribuição de
variáveis tais como: peso aos nascer, tipo de gestação, presença de malformação,
período de internação e tempo de contribuição.
58
5 - Cálculo de densidade de incidência, expressos por meio de razão de
incidência. Cada tipo de erro de medicação relacionado à omissão e discrepância de
informações foi totalizado individualmente e dividido pelo somatório de pessoa-tempo, ou
seja, a contribuição de cada paciente pelo número de dias que contribuiu individualmente
para o estudo.
O estudo realizado permitiu o estabelecimento de valores de incidência devido à
metodologia desenvolvida, já que o acompanhamento das prescrições durante o período
de internação dos pacientes é um dos métodos mais eficazes para se calcular medidas
de incidência relacionadas a erros de medicação (Segura et al., 2001).
Questões éticas
O estudo foi realizado dentro das recomendações da resolução n.˚ 196, de 10 de
outubro de 1996.
A detecção de erros de medicação implicou na direta e imediata comunicação à
chefia do serviço responsável pela etapa do processo de medicação em questão, ou seja,
os erros observados na etapa de prescrição para o Departamento de Neonatologia, e os
relacionados à etapa de análise de prescrição para o Serviço de Farmácia.
É importante salientar que o pesquisador envolvido neste estudo não utilizou os
dados coletados em qualquer sistema de notificação de erros de medicação, seja este
institucional ou pertencente a qualquer organização externa, mas sim adotou como
conduta a notificação aos profissionais responsáveis, para que deles parta a notificação
ou as medidas que consideraram adequadas.
59
Os dados de prontuário foram tratados com sigilo e confidencialidade. E o banco
de dados produzido somente foi utilizado para a pesquisa e ficou sob responsabilidade do
pesquisador principal.
O projeto foi apresentado ao Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do IFF, antes de
qualquer coleta de dados.
60
RESULTADOS Fluxo de medicação em estudo
Para aprofundar o conhecimento das atividades relacionadas a este processo de
medicação foram realizadas entrevistas com os responsáveis técnicos pelas duas áreas
assistenciais envolvidas nesse estudo: Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e o Serviço
de Farmácia que resultou na elaboração do fluxo de medicação (Figura 4) que contribuiu
diretamente na adequação da metodologia proposta para este estudo.
Além das informações coletadas nas entrevistas, a consulta dos procedimentos
operacionais, rotinas de serviços e a observação das atividades desenvolvidas nesse
processo assistencial foram importantes para construção desse fluxo de medicação.
Diversas atividades envolvidas no processo de medicação analisado não estavam
formalizadas através de procedimentos operacionais padronizados ou rotinas de serviços,
acarretando desencontro de informações entre as áreas envolvidas.
A padronização de procedimentos é fundamental para que se estabeleça a
uniformidade de execução de uma atividade, e possibilita que as correções e atualizações
de informações que visem melhorar a atividade em questão sejam disseminadas entre os
profissionais envolvidos, principalmente nos setores que necessitam que suas atividades
sejam continuadas através de plantões.
61
62
Início
Solicita impresso de prescrição carbonada confeccionada em
duas vias
Preenche os campos identificação do paciente,
prescreve os medicamentos (nome, apresentação, dose,
via de administração, posologia) , e finaliza
identificando e assinando a prescrição
Enfermeiro
solicita prescrição
anterior (quando houver) e realiza o
aprazamento, e finaliza
identificando e assinando a prescrição.
S
N
As prescri-
ções são
coloca-das em
uma caixa
identifi-cada no
setor
O auxiliar de farmácia retira as prescrições, e
sinaliza o horário desta retirada na própria prescrição
O farmacêutico analisa as prescrições: identificação do
paciente, cálculo de doses, diluentes
compatíveis, e etc.
Há inconsistência nas informações?
S
N
O farmacêutico realiza contato com o prescritor a fim de
esclarecer as inconsistências
As inconsistências
foram esclarecidas?
Auxiliar de farmácia retorna a prescrição
ao setor
O prescritor ou seu substituto realiza a alteração nas duas
cópias
S
O farmacêutico realiza a inclusão do
paciente e seus medicamentos injetáveis no
sistema informatizado
São geradas etiquetas para cada medicamento e seus respectivos horários de
administração
O farmacêutico confere os rótulos e encaminha para a
Central de Diluição de Injetáveis (CDI)
O técnico de farmácia prepara os medicamentos através das
informações contidas nos rótulos
Cada medicamento é lacrado em saco
transparente
O auxiliar de farmácia confere cada medicamento com o
relatório de entrega
A equipe de enfermagem realiza o recebimento dos medicamentos e assina o
relatório de entrega
Final
UTI NEONATAL SERVIÇO DE FARMÁCIA
Médico realiza a prescrição diária
Primeira prescrição do
paciente?
Prescritor solicita a prescrição anterior
Inclusão, substituição ou
qualquer alteração na prescrição
N
Fonte: Elaboração própria.
Figura 4: Fluxograma do processo de medicação do Instituto Fernandes Figueira.
Etapa de prescrição
O ambiente de realização das prescrições médicas na UTIN não possui qualquer
barreira de ruídos provocados pelos diversos equipamentos e das práticas diárias que
envolvem o cuidado aos pacientes internados na UTIN.
No momento da realização desse estudo não havia o médico do staff que
realizasse a supervisão formal das prescrições confeccionadas pelos médicos residentes,
apesar de haver um profissional médico neonatologista de segunda a sexta-feira para
atender as dificuldades apontadas pela equipe de plantonistas, além de uma escala de
plantonistas neonatologistas que atuam na supervisão da UTIN. Foi informado que a
supervisão é realizada coletivamente nos rounds diários.
As informações sobre a terapia medicamentosa a ser prescrita são extraídas do
NEOFAX® - Young e Mangum (2008), fonte bibliográfica disponível no setor, que também
é utilizada para a consulta das apresentações dos medicamentos prescritos, já que não
havia na UTIN a listagem de medicamentos padronizados e disponíveis pela instituição.
O preparo das prescrições médicas é realizado em formulário padronizado próprio
da UTIN que se encontra em fase de implantação, e toda e qualquer alteração desta
prescrição diária é realizada através de receituário branco próprio da instituição.
Existe uma rotina escrita na UTIN em relação ao horário de envio das prescrições
médicas ao Serviço de Farmácia, devendo estas ser entregues até as 12 horas,
entretanto o cumprimento deste horário não foi visualizado em todo o período do estudo.
O prescritor médico ao finalizar a prescrição médica repassa a enfermeira
responsável pela UTIN para que sejam informados os horários de administração dos
63
medicamentos segundo o intervalo posológico prescrito, atividade conhecida como
“aprazamento”, entretanto não foi informada a sistematização do controle interno do envio
das prescrições médicas ao Serviço de Farmácia.
Etapa de Análise de prescrição
O farmacêutico plantonista realiza a conferência de todas as prescrições médicas
provenientes da UTIN, estas devem ser enviadas ao Serviço de Farmácia até o horário
das 14 horas, já que os todos os medicamentos distribuídos pelo serviço atende o período
de 24 horas, completando este ciclo às 14 horas do dia seguinte.
O auxiliar de farmácia responsável pelo transporte das prescrições da UTIN até o
Serviço de Farmácia realiza a identificação da localização do paciente, não existindo
nenhum controle prévio efetivo sobre a quantidade de prescrições médicas a serem
enviadas pela UTIN, já que não existe uma relação nominal ou quantitativa diária sobre o
número de pacientes internados nesta unidade hospitalar.
Todas as prescrições são analisadas quanto aos critérios de identificação do
paciente, verificando a existência do nome completo e número de prontuário, peso e a
localização. Os farmacêuticos não utilizam a informação sobre a idade do paciente nos
cálculos realizados sobre as doses prescritas dos medicamentos.
A literatura utilizada para a consulta das informações relativas às terapias
medicamentosas parenterais durante o período de estudo foi o (Taketomo, 2007),
entretanto as informações sobre associações entre os medicamentos prescritos não são
analisadas durante o processo de análise de prescrição.
64
As informações discrepantes ou omissas na prescrição médica são comunicadas a
UTIN pelo contato telefônico realizado pelo farmacêutico com o profissional de
enfermagem ou algum médico disponível, e as alterações são realizadas na cópia
destinada ao Serviço de Farmácia pelo próprio farmacêutico que informa por escrito a
informações corretas e a identificação do informante. Quando o contato telefônico não é
possível, torna-se necessário o envio da cópia da prescrição médica ao setor de origem
para as devidas correções.
No Serviço de Farmácia não existe nenhum mecanismo de registro sobre as
inconsistências das informações relacionadas neste estudo, ou seja, não há informações
sobre os erros de medicação, e nem um procedimento operacional padronizado que
estabeleça uma conduta diante do erro de medicação em qualquer fase do processo de
utilização do medicamento no IFF.
65
Medidas de desfecho de erros de medicação
Prevalência dos erros de medicação
Nesse estudo foram avaliadas 72 períodos de internações que compreenderam
60 novas internações e 12 reinternações no período correspondente a 92 dias de
acompanhamento, e foram avaliados diversos tipos de erros de medicação classificados
pela omissão ou discrepância de informações relacionadas ao pacientes, bem como as
informações dos medicamentos preparados pelo Serviço de Farmácia.
Foram avaliadas ao longo do estudo 423 prescrições médicas oriundas da UTIN,
destas 334 foram preparadas em prescrições padronizadas (anexo A) e 89 em
receituários brancos da instituição (anexo B). Não foram registradas perdas, isto é, todas
as prescrições esperadas foram obtidas e avaliadas.
Os erros de medicação foram classificados por omissão e discrepâncias de
informações relacionadas à identificação do paciente e do medicamento. Esta
segmentação melhorou a visualização sobre as diferentes variáveis avaliadas, e
consequentemente sobre as diversas possibilidades da ocorrência do erro de medicação,
que podem evoluir com magnitudes diferentes para eventos adversos relacionados ao
medicamento.
ETAPA DE PRESCRIÇÃO
A omissão da idade do paciente nas prescrições avaliadas foi de 99,76% (n=422),
apenas em uma prescrição foi registrada esta informação.
O nome do paciente da UTIN frequentemente é denominado como filho da mãe
(genitora), em todas as prescrições analisadas o nome atribuído ao paciente estava neste
66
formato. O nome completo do paciente foi definido pelo primeiro nome acrescido de
qualquer sobrenome da mãe, e a omissão dessa informação nas prescrições médicas
avaliadas foi de 39,72% (n=168).
Foi observado que em 20,09% (n=85) das prescrições avaliadas não continham a
informação sobre o peso do paciente, e neste caso as duas formas de prescrição médica:
prescrição padronizada e receituário branco não continham o espaço destinado ao
registro desta informação.
Os erros de omissão de informações do número do prontuário médico e da
localização do paciente foram respectivamente 2,13% (n=9) e 0,47% (n=2) conforme
disponíveis na Tabela 1 que informa a prevalência encontrada para cada tipo de erro na
prescrição.
67
Tabela 1. Prevalência dos erros de medicação nas etapas de prescrição e análise de prescrição. BAR-IFF, jul-set, 2009.
ETAPA DE PRESCRIÇAO % OMISSÃO
Nome 39,72 Prontuário 2,13 Peso 20,09 Localização 0,47 Idade 99,76
Prescritor 3,31 Apresentação 7,80 Dose 58,39 Diluição final 3,78 Intervalo posológico 0,71 Via administração 1,42 DISCREPÂNCIA
Nome 1,89 Prontuário 9,46 Peso 3,78 Localização 0,00
Idade 0,00 Apresentação 0,95
17,02 Dose 77,54 Diluição final 2,60 Intervalo posológico 0,00 Via administração
ETAPA DE ANÁLISE DE PRESCRIÇAO OMISSÃO Nome 0,00 Prontuário 7,33 Peso 10,64 Localização 0,00 Prescritor 100,00 Apresentação 0,00 Validade 100,00 Forma farmacêutica 0,00 Dose 100,00 Diluição final 2,13 Intervalo posológico 53,66 Via administração 0,00 DISCREPÂNCIA Nome 0,24 Prontuário 0,71 Peso 41,84 0,00 Localização 0,00 Apresentação 14,66 Dose 73,29 Diluição final 1,89 Intervalo posológico 0,00 Via administração
n= 423 prescrições médicas contendo 835 medicamentos analisados.
Neste estudo a discrepância da informação contida na prescrição médica
relacionada ao número do prontuário foi de 9,46% (n=40). E a discrepância apresentada
68
na prescrição relacionada ao peso do paciente resultou em uma prevalência de 3,78%
(n=16).
Em relação ao nome completo do paciente a discrepância dessa informação
observada nas prescrições analisadas resultou na prevalência de 1,89% (n=8).
A informação sobre a localização dos pacientes não apresentou nenhuma
discrepância, e a informação sobre a idade dos pacientes somente foi colocada em
somente uma prescrição médica, que apresentou concordância com a informação contida
no prontuário médico (Tabela 1).
A omissão da dose do medicamento em estudo contida na prescrição médica foi
de 58,39% (n=247) apesar da existência do espaço destinado a esta informação na
prescrição padronizada.
A omissão dessa informação no estudo apresentou uma prevalência de 7,80%
(n=33), sendo as prescrições contendo o medicamento dipirona injetável cuja
apresentação disponível no IFF é de 500mg/mL responsável por todos os casos de
omissão.
A prevalência da omissão na informação da diluição final do medicamento
prescrito foi de 3,78% (n=16), da via de administração 1,42% (n=6) e do intervalo
posológico 0,71% (n=3)
A discrepância na informação referente à diluição final do medicamento na
prescrição em todos os casos analisados nesse estudo estava relacionada ao aumento da
concentração recomendada para administração. A prevalência encontrada para este tipo
de erro de medicação foi de 77,54 (n=328), ou seja, menos de um quarto das prescrições
médicas avaliadas estavam isentas desse tipo de erro de medicação.
69
Em relação à informação da dose do medicamento prescrito a prevalência
encontrada de discrepância foi de 17,02 (n=72).
As prevalências das informações discrepantes referentes ao intervalo posológico e
apresentação dos medicamentos prescritos foram respectivamente 2,60% (n=11) e 0,95%
(n=4), e não houve nenhuma discrepância relacionada à via de administração.
ETAPA ANÁLISE DE PRESCRIÇÃO
Os erros de medicação relacionados à na identificação do paciente na análise de
prescrição estão vinculados às informações contidas nos rótulos dos medicamentos
preparados pelo Serviço de Farmácia, sendo consideradas todas as informações
obrigatórias pela legislação sanitária inerente a esta atividade farmacêutica, bem como as
informações necessárias para a correta preparação e identificação dos medicamentos
prescritos.
A omissão da informação peso do paciente nos rótulos dos medicamentos
preparados no Serviço de Farmácia evidencia a não utilização desta informação para o
cálculo da dose prescrita, já que todas as omissões estavam diretamente associadas à
omissão desta informação na prescrição médica. A prevalência deste erro de medicação
foi de 10,64% (n=45) que em relação à etapa de prescrição cuja prevalência foi de
20,09% (n=85).
A prevalência na omissão do número do prontuário encontrada nos rótulos dos
medicamentos de 7,33% (n=31) foi superior a encontrada na prescrição 2,13% (n=9). Em
relação à omissão na identificação do nome completo e a localização do paciente todos
os rótulos continham estas informações.
70
A discrepância sobre a informação relacionada ao peso do paciente nesta etapa
do processo de medicação em estudo apresentou elevada prevalência de 41,84% (n=177)
contrastando com a prevalência encontrada na etapa de prescrição 3,78% (n=16).
As prevalências relacionadas à discrepância de informações sobre o nome
completo e o número do prontuário do paciente nesta etapa foram respectivamente 0,24%
(n=1) e 0,71% (n=3).
Não houve nenhuma discrepância nesta etapa do processo de medicação
relacionada à informação da localização do paciente.
A omissão da informação relacionada ao intervalo posológico nesta etapa 53,66%
(n=227) foi avaliada através das informações contidas nos rótulos dos medicamentos
preparados pelo Serviço de Farmácia.
A prevalência do erro de medicação relacionado à omissão de informação sobre a
diluição final do medicamento preparado foi de 2,13% (n=9).
Em relação às informações relacionadas à apresentação, forma farmacêutica e a
via de administração do medicamento não houve nenhum registro de omissão nos rótulos
dos medicamentos analisados.
Houve uma discreta redução da prevalência encontrada no erro de medicação
relacionada à discrepância da informação sobre a diluição final do medicamento
preparado 73,29% (n=310) quando comparado com o medicamento prescrito 77,54%
(n=328). A prevalência observada pela discrepância da dose do medicamento prescrito
17,02% (n=72) também seguiu a mesma tendência discreta de redução na etapa de
análise de prescrição 14,66% (n=62).
71
Houve também uma pequena redução na prevalência do erro de medicação
relacionado ao intervalo posológico que na prescrição foi de 2,60% (n=11) e na etapa de
análise de prescrição foi de 1,89% (n=8).
E os erros de medicação relacionados a discrepâncias de informações sobre
apresentação e intervalo posológico dos medicamentos preparados pelo Serviço de
Farmácia não foram observados neste estudo.
Avaliação estratificada da prevalência por número de medicamentos
As prescrições médicas neste estudo (n=423) foram avaliadas de acordo com o
número de medicamentos prescritos, sendo considerados todos os medicamentos
contidos na prescrição. A distribuição do número de medicamentos nas prescrições gerou
um gráfico (Gráfico 1) que levantou a hipótese da possível associação entre número
específico de medicamentos por prescrição e ocorrência de erros na etapa de prescrição.
72
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
0 5 10 15 20 25n medicamentos
n prescrições erros de prescrição
Gráfico.1. Distribuição dos erros de medicação totais na etapa da prescrição, por número de medicamentos prescritos. BAR-IFF, jul-set, 2009.
Para testar esta associação, foram realizadas análises de Qui-quadrado, com
diferentes estratificações possíveis, tanto para erros de prescrição como para erros de
análise de prescrições (Tabelas 2 e 3).
73
Tabela 2 - Erros totais na etapa da prescrição, por estratos de medicamentos prescritos. BAR-IFF, jul-set, 2009.
Estratos Prescrições (N) Erros de Prescrição (N)
1 a 2 108 427
3 a 6 199 656
7 a 9 87 317
≥ 10 29 99
TOTAL 423 −
p-valor = 0,6
1 a 2 108 427
3 a 4 87 285
5 a 6 112 371
≥ 7 116 416
TOTAL 423 −
p-valor = 0,364
1 a 2 108 427
3 a 9 286 973
≥ 10 29 99
TOTAL 423 −
p-valor = 0,564
1 a 2 108 427
≥ 3 315 1072
TOTAL 423 −
p-valor = 0,564
74
A distribuição do número de medicamentos analisados também foi realizada na
etapa de análise de prescrição gerando um gráfico (Gráfico 2). O resultado obtido para a
etapa de análise de prescrição também apresentou semelhança no perfil de distribuição.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
0 5 10 15 20 25
n medicamentos
n prescrições erros de análise
Gráfico.2. Distribuição de erros de medicação totais na etapa da análise de prescrição, por número de medicamentos prescritos. BAR-IFF, jul-set, 2009.
75
Tabelas 3 - Erros totais na etapa da análise de prescrição, por número de medicamentos prescritos. BAR-IFF, jul-set, 2009.
Estratos Prescrições (N) Erros de Análise (N)
1 24 119
2 a 6 283 1421
≥ 7 116 614
TOTAL 423 −
p-valor = 0,868
1 a 2 108 545
3 a 4 87 430
5 a 6 112 565
≥ 7 116 614
TOTAL 423 −
p-valor = 0,69
1 a 3 146 733
4 a 7 205 1032
≥ 8 72 389
TOTAL 423 −
p-valor = 0,53
1 a 2 108 545
≥ 3 315 1609
TOTAL 423 −
p-valor = 0,9
Como pode se observado nas tabelas e gráficos acima, em todas as simulações
não foram encontrados resultados com significância estatística que diferenciassem os
estratos de número de medicamentos por prescrição, em nível de confiança de 95%.
76
A quantidade analisada de medicamentos prescritos nos receituários brancos, ou
seja, em formulários não padronizados, estava distribuída em 24,72% (n=22) contendo
apenas 1 medicamento por receituário, e 75,28% (n=67) contendo 2 medicamentos por
receituário branco. Este fato contribuiu para uma maior concentração de erros de
medicação nos estratos correspondentes a 1 e 2 medicamentos por prescrição médica.
Prevalência de associações medicamentosas
Ao longo do estudo foram avaliadas 72 prescrições médicas que corresponderam
aos períodos de internações avaliados, e destas foi observada uma prevalência de
48,61% (n=35) de associações medicamentosas (Tabela 4).
A associação entre os medicamentos amicacina e ampicilina contribuiu com
88,57% (n=31) do total das prescrições médicas avaliadas correspondente ao primeiro
dia de internação, e a associação entre amicacina e oxacilina foi observada em 8,57%
(n=3) das prescrições analisadas; somente uma prescrição continha a associação entre
os medicamentos fenobarbital e fenitoína.
Tabela 4: Percentual de associação medicamentosa analisada no estudo.
Classificação de interação medicamentosa (micromedex, 2009) Associação Medicamentosa %
Amicacina e ampicilina Leve 43,05
Amicacina e oxacilina Leve 4,17
Fenobarbital e fenitoína Leve 1,39
n= 72
77
Medidas de incidência
Característica da população em estudo
No período de 92 dias de realização do estudo houve o acompanhamento de 72
períodos de internação (60 pacientes) resultando em contribuição total de 965 dias
(somatório pessoa-tempo). A média de internação destes pacientes foi de 13,57 ±15,01
dias. As características da população em estudo estão na tabela 5. Não houve exclusões;
tampouco perdas de pacientes no decorrer do estudo.
Tabela 5: Características quanto à gestação, ao RN e à internação, da população internada no BAR-IFF, no período de coleta. Jul-set 2009.
Varáveis n %
Peso
500-999g 8 11,11 1000-1490g 7 9,72 1500-2499g 17 23,61 ≥ 2500g 40 55,56 Mal Formação Fetal Sim 31 43,06 Não 41 56,94
Gravidez
Única 60 83,33 Gemelar 12 16,67
Tempo de internação
1-7 dias 30 41,67 8-14 dias 24 33,33 > 14 dias 18 25,00 Tempo de contribuição
1-5 dias 43 59,72 6-10 dias 17 23,61 11-15 dias 9 12,50 > 15 dias 3 4,17
78
Tabela 6. Densidade de incidência (por 100) por tipo de erros de medicação. BAR-IFF, jul- set, 2009.
ETAPA DE PRESCRIÇAO N de erros Densidade de incidência (por 100)
OMISSÃO Nome 168 17,41 Prontuário 09 0,93 Peso 85 8,81 Localização 02 0,21 Idade 422 43,73 Prescritor 14 1,45 Apresentação 33 3,42 Dose 247 25,6 Diluição final 16 1,66 Intervalo posológico 03 0,31 Via administração 06 0,62 DISCREPÃNCIA Nome 8 0,83 Prontuário 40 4,15 Peso 16 1,66 Localização 0 0 Idade 0 0 Apresentação 04 0,40 Dose 72 7,46 Diluição final 328 33,39 Intervalo posológico 11 1,14 Via administração 0 0 Σ Pessoa-Tempo: 965
79
Tabela 6. (continuação) Densidade de incidência (por 100) por tipo de erros de medicação. BAR-IFF, jul-set ,2009.
ETAPA DE ANÁLISE DE PRESCRIÇAO N de erros Densidade de incidência (por 100)
OMISSÃO Nome 0 0 Prontuário 31 3,21 Peso 45 4,66 Localização 0 0 Prescritor 423 43,83 Apresentação 0 0 Validade 423 43,83 Forma farmacêutica 0 0 Dose 421 43,63 Diluição final 09 0,93 Intervalo posológico 227 23,52 Via administração 0 0 DISCREPÂNCIA Nome 01 0,10 Prontuário 03 0,31 Peso 117 18,34 Localização 0 0 Apresentação 0 0 Dose 62 6,42 Diluição final 310 32,12 Intervalo posológico 08 0,83 Via administração 0 0
Σ Pessoa-Tempo: 965
80
As comparações das densidades de incidência observadas para cada tipo de
erro de medicação foram realizadas por omissão e discrepância de informações
relacionadas ao paciente e ao medicamento em cada uma das etapas do processo de
medicação em estudo.
Os erros de omissão de informações relacionadas à identificação do nome, peso e
localização do paciente tiveram diminuição de suas densidade de incidência na etapa de
análise de prescrição (Gráfico 3).
Em relação ao tipo de erro de medicação relacionado a informação do número de
prontuário, a densidade de incidência na etapa de análise de prescrição aumentou em
relação as informações contidas nas prescrições médicas.
17,41
0,93
8,81
0,210
3,214,66
024
68
101214
161820
axa
inci
dênc
ia e
rros
med
icaç
ão
0Nome Prontuário Peso Localização
T
prescrição análise prescrição
GRAFICO 3: Erros de omissão nas etapas de prescrição e da análise de prescrição, relacionados à identificação do paciente. BAR-IFF, jul-set, 2009.
81
As omissões da identificação do medicamento relacionada às informações de
apresentação, diluição final e via de administração tiveram redução da densidade de
incidência quando analisadas pelo farmacêutico, conforme demonstrado no Gráfico 4.
Entretanto a informação relacionada à identificação do prescritor médico
apresentou significativo aumento da densidade de incidência, como pode ser observado
neste mesmo gráfico.
3,421,66 0,62 1,45
0 0,93 0
43,83
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
apresentação diluição final via de administração prescritor
Taxa
Inci
denc
ia e
rros
med
icaç
ão
prescrição análise prescrição
GRAFICO 4: Comparação de densidade de incidência de erros de omissão nas etapas da prescrição e análise de prescrição, relacionados à identificação do medicamento. BAR-IFF, jul-set, 2009.
82
As informações discrepantes na identificação do paciente referentes ao nome e ao
prontuário dos pacientes tiveram redução das suas densidades de incidência na etapa da
análise de prescrição quando comparadas com as informações contidas nos prescrições
médicas, conforme demonstrado no Gráfico 5.
Entretanto a informação sobre o peso do paciente teve um grande aumento na
etapa de análise de prescrição quando comparada com ao registro desta informação na
prescrição médica.
Em relação à informação sobre a localização do paciente não foi encontrado erro
de medicação deste tipo em nenhuma das etapas analisadas.
0,83
4,15
1,6600,1 0,31
18,34
0024
68
101214
161820
Nome Prontuário Peso Localização
Taxa
inci
dênc
ia e
rros
med
icaç
ão
prescrição análise prescrição
GRAFICO 5 Erros de discrepância nas etapas de prescrição e da análise de prescrição, relacionados à identificação do paciente. BAR-IFF, jul-set, 2009.
As informações sobre a identificação dos medicamentos relacionadas à
apresentação, dose prescrita, diluição final e o intervalo posológico tiveram suas
83
densidades de incidência reduzidas na etapa de análise de prescrição quando
comparadas com os registros destas informações nas prescrições médicas analisadas
(Gráfico 6).
E não houve nenhum registro de discrepância de informação relacionada à via de
administração do medicamento prescrito em nenhuma das etapas analisadas neste
estudo.
0,4
7,46
33,39
1,14 00
6,42
32,12
0,83 00
5
10
15
20
25
30
35
40
Apresentação Dose Diluição final Intervaloposológico
Via administração
Taxa
inci
dênc
ia e
rros
med
icaç
ão
prescrição análise pescrição
GRAFICO 6: Erros de discrepância na etapa da prescrição e da análise de prescrição, relacionados à identificação do medicamento. BAR-IFF, jul-set, 2009.
84
DISCUSSÃO
Fluxo de medicação no IFF
A visualização através de um fluxograma das atividades envolvidas no processo
de medicação em estudo foi fundamental para o estabelecimento dos tipos de erros que
deveriam ser analisados. A descrição dessas atividades em profundidade nos permitiu a
priorização dos diversos tipos de erros de medicação que podem interferir nesse processo
assistencial complexo que envolve diversos profissionais de saúde, e no qual a presença
de alguma falha em determinada etapa pode desencadear uma série de erros em todas
as etapas subseqüentes do processo (Cassiani et al., 2004).
Conhecer os riscos envolvidos no processo de medicação e compreender que a
segurança depende de uma série de fatores diretamente ligado às tecnologias envolvidas
é fundamental para se possam redesenhar processos assistenciais seguros, de modo a
minimizar possibilidades de lesão em pacientes. Os ambientes hospitalares têm por
missão a melhoria da qualidade de vida. Buscam-se neles estabelecer processos com
qualidade, no qual sejam cumpridas as boas práticas para a prevenção dos erros, para
que acidentes desta natureza sejam cada vez mais raros. (Kohn et al, 2000; Néri, 2004).
A escassez de detalhamentos sobre infra-estrutura e recurso humano, aliada a
grande diversidade de incorporações tecnológicas nos locais onde se realizaram os
estudos comparativos (Melo e Silva, 2008), dificultaram uma comparação mais detalhada
da literatura com a realidade do IFF. Este estudo ofereceu dados importantes e
fundamentais para o entendimento de possíveis causas de erros de medicação em uma
UTIN, informações relacionadas ao ambiente de escrituração e análises de prescrições
85
médicas, sistemas informatizados, procedimentos operacionais, profissionais dentre
outros aspectos organizacionais.
A inexistência de uma área exclusiva para o preparo das prescrições médicas,
supervisão formal e regular desta atividade e procedimentos operacionais padronizados
são alguns dos elementos visualizados neste estudo que podem ter influenciado nos
resultados obtidos. Em relação à análise de prescrições, seguramente é imprescindível a
avaliação do sistema informatizado que gerencia as informações que foram objeto deste
estudo, pois não se configurou uma barreira eficiente na propagação do erro de
medicação.
Diversas publicações científicas evidenciam estratégias que visam minimizar os
erros de medicação nas diversas etapas do processo de medicação (Otero et al., 2008;
Simpson et al., 2004) disponibilizando resultados positivos obtidos pela participação do
profissional farmacêutico nas discussões clínicas (Kaushal et al., 2008), pela incorporação
da prescrição eletrônica, código de barra para a distribuição de medicamentos e a
identificação precisa dos pacientes (Fortescue et al., 2003, Kaushal et al., 2008). Outras
estratégias capazes de reduzir os erros de medicação a patamares igualáveis a
atividades que servem de referência para este tema, como a aplicada pela especialidade
de anestesia, que conseguiu reduzir drasticamente nos últimos anos as mortes durante o
ato anestésico, com a utilização do método de estudo de erros chamado “técnica do
incidente crítico” que aumentou consideravelmente a segurança do trabalho dos
anestesistas (Rosa e Perini, 2003).
86
Vantagens, desvantagens, possibilidades e limites do método.
O estudo sobre os erros de medicação e suas implicações diretas na qualidade
prestada aos pacientes internados nas unidades hospitalares em nosso país é um tema
de pesquisa pouco explorado (Toffoletto e Padilha, 2006), denotado pela relativa
escassez de publicações brasileiras. Alguns esforços vêm sendo desenvolvidos pela
Anvisa por meio do Projeto Hospitais Sentinela (Anvisa, 2009) que atua como gerador de
informações sobre eventos adversos relacionados a medicamentos, e pelo Programa
Nacional de Acreditação Hospitalar (CBA, 2005) que vem recebendo adesões tímidas
sendo aderido pelos serviços de saúde com o objetivo de melhorar a qualidade na
prestação dos serviços de saúde. No entanto, ainda é necessária a realização de
pesquisas que apontem as causas e os tipos de erros de medicação mais freqüentes em
nossos serviços de saúde, para que medidas de prevenção sejam adotadas.
Os estudos sobre erros de medicação desenvolvidos no Brasil e em outros países
apresentam heterogeneidade de informações, sejam estas relacionadas às definições
sobre os diversos erros de medicação, ou decorrentes do modelo metodológico aplicado,
o que dificulta as comparações de vários resultados obtidos (Snijders et al., 2007). A
frequência dos erros de medicação é influenciada pelo método de detecção, e
principalmente pela definição de cada variável adotada no estudo (Aronson, 2009).
Tradicionalmente, as prescrições são objetos de avaliação em estudos sobre
prescrição ou sobre erros de medicação e a medida de desfecho mais adequada nesses
casos é a prevalência de erros. Um exemplo é o estudo de associações medicamentosas
ou de outras características nas prescrições (Furini et al, 2009). No entanto, os resultados
obtidos sobre a prevalência dos erros de medicação, que fornece a idéia de persistência
do erro no corpo das prescrições, não são suficientes para demonstrar a segurança
87
relativa do processo de medicação, já que os desfechos de prescrições e rótulos de
medicamentos. É preciso introduzir a perspectiva da velocidade de ocorrência dos erros
na população internada e a forma de consegui-la é por meio da medida de incidência
obtida em seguimento prospectivo. O emprego da medida de incidência dos erros de
medicação nos permite inferir sobre os riscos que o paciente está submetido no período
de sua internação, sobre a velocidade e sobre a magnitude que estes erros tomam no
ambiente estudado.
Os erros de medicação avaliados no estudo se referem à identificação do paciente
e do medicamento, e foram classificados de duas formas distintas, ou seja, a omissão e a
discrepância de informações, visto que ao longo do processo de medicação se observa
comportamentos diferentes frente a estas duas possibilidades de ocorrência do erro. Este
estudo se limitou em analisar os erros de medicação envolvidos nas etapas de prescrição
médica e de análise de prescrição, e os resultados obtidos são um provável reflexo do
processo de utilização de medicamentos da instituição de saúde.
Considera-se que a tipologia adotada ajudou na detecção do erro, em especial foi
útil no seguimento dos erros em etapas contíguas do processo de medicação,
contribuindo para evidenciar os momentos e as estratégias passíveis de intervenção para
minimizá-los ou aboli-los. Destaca-se o fato de que a aplicação de estudos de incidência
em situações em que o erro mais se aproxima do paciente poderão auxiliar na estimativa
mais próxima da incidência real de evento adverso.
O modelo metodológico adotado neste estudo, o acompanhamento das
prescrições médicas e de pacientes ao longo do seu período de internação, almeja a
possibilidade de reprodução do método em outras unidades de internação da instituição
88
em estudo, bem como em outras unidades de saúde que apresentem aspectos similares
no seu processo de medicação.
Sobre os erros de medicação
Os erros de medicação que uma prescrição médica pode apresentar variam com
sua formatação, e a falta de padronização na realização desta atividade aumenta a
possibilidade do aparecimento destes erros. É importante destacar que todas as
prescrições médicas padronizadas ou receituários analisados neste estudo foram
elaborados manualmente, apesar de algumas unidades de internação do IFF disporem de
prescrições médicas informatizadas.
Informações sobre o paciente
Kaushal et al. (2001) em estudo realizado em uma unidade de internação
pediátrica encontraram apenas 0,16% de prevalência de erros de medicação relacionados
às falhas na identificação do paciente na prescrição médica. Outro estudo realizado em
uma UTIN, conduzido por Simpson et al. (2004), encontrou valor de 11%, correspondendo
a um quarto de todos os erros de medicação no local do estudo.
Estudo brasileiro realizado por Néri (2004), cujo objetivo foi avaliar os erros de
medicação contidos em prescrições nas clinicas médicas de um hospital universitário de
Fortaleza, foi encontrada uma prevalência de 27,52% de erros relacionados à omissão de
um ou mais elementos de identificação do paciente.
89
No presente estudo, em relação ás prescrições médicas, os erros relacionados às
informações sobre o paciente com maior prevalência foram omissão de idade, nome,
peso. A identificação do prescritor, também foi analisada, e sua omissão mostrou
prevalência de 3,31%. Em relação à discrepância, ou seja, à modificação das informações
entre registros e entre etapas do processo, as maiores prevalências aconteceram com as
variáveis: número de prontuário e peso.
A prevalência de 39,72% de erro relacionado à omissão do nome completo dos
pacientes da UTIN corresponde a inúmeras prescrições médicas identificadas somente
com o primeiro nome da mãe (genitora), precedido da expressão “Filho de”, acarretando
similaridades de identificação de neonatos cujas mães possuíam o mesmo nome. Por
conta do uso eficiente dos recursos do sistema informatizado do hospital, este erro rende-
se nulo na etapa de análise de prescrição.
Quanto ao número de registro institucional, ou número de prontuário médico, que
vinculado ao nome completo do paciente agiliza e aumenta a segurança quanto à sua
identificação, todo erro de medicação relacionado à discrepância desta informação na
prescrição estava vinculado à inserção do número do prontuário da mãe, motivado pela
ausência do número do prontuário do neonato. Esta discrepância é reduzida na etapa de
análise de prescrição, também pelo uso do sistema informatizado.
Esta situação se complica no caso de erro de omissão do prontuário. A
prevalência aumenta, de 2,13 para 7,33%, mostrando que a análise de prescrição não
está funcionando como barreira e pode ser explicada pela inserção do paciente com um
número de prontuário 000000 (IGNORADO) pelo sistema, para emissão de rótulos de
medicamentos. Este fato é observado mesmo após o neonato receber seu número
definitivo de prontuário, trazendo confusão permanente durante a internação. Uma forma
90
de contornar esta situação seria a geração aleatória de número de prontuário,
independentemente da unidade geradora, no momento de inserção do paciente na linha
de cuidado, por ocasião do primeiro procedimento, seja de preparo de medicamento, seja
de exame laboratorial etc.
A prescrição é um documento legal, e quem prescreve, dispensa e administra tem
responsabilidade em produzi-la e segui-la de acordo com as normas legais vigentes no
país (Fuchs et al, 2004). No que tange à normativa legal que rege a prescrição médica,
algumas variáveis estão explícitas na legislação sanitária (Lei no 5991, 1973; Conselho
Federal Farmácia, 2001). Estas são: nome completo e número de prontuário, nome do
prescritor. Estes dados têm importância evidente – de identificar o paciente e seu
responsável. Uma das primeiras premissas da qualidade nos processos é a identificação,
seja do objeto do processo seja do responsável pela sua execução (Miasso e Cassiani,
2000). As organizações internacionais, emitindo regras para a boa prescrição mantêm a
exigência de dados de identificação (Hogerzeil et al, 2001), bem como os Conselhos
Federais de Medicina e Farmácia, que incluem o seguimento de normas de identificação
das partes como um dos critérios éticos a pautar a prescrição (Conselho Federal de
Medicina, 1988, Conselho Federal de Farmácia, 2004,).
Portanto, não parece haver dúvidas de que falhas na omissão ou na discrepância
dessas informações ferem o processo da boa prescrição, contribuindo para eventual
manutenção de erros. Estes erros podem trazer comprometimento no momento do uso
dos medicamentos. No presente estudo, as densidades de incidência relacionadas a
estes erros de identificação, mostraram que, em relação ao nome do paciente, a análise
de prescrição funciona como barreira eficiente na propagação da omissão, reduzindo-o de
17,41% a 0%. No entanto, na situação de registro do nome do prescritor, a densidade de
incidência da discrepância, aumentou. Isto significa, na prática que, há maior dificuldade
91
de rastreamento de informações relativas à terapêutica medicamentosa e que essas
discrepâncias terão conseqüências sobre o paciente, principalmente se houve progressão
para um evento adverso.
Uma das estratégias utilizadas para minimizar os erros de medicação relacionados
à identificação do paciente é o código de barras em diversas etapas do processo de
medicação, ou seja, o mesmo código de barras em pulseiras de identificação, prontuários
e prescrições médicas, observando uma redução em torno de 80% sobre este tipo de erro
de medicação (Stavroudis et al., 2008)
As prevalências de omissão de peso e idade, na prescrição, foram
respectivamente de 20% e de 99%. Estas variáveis são imprescindíveis para o cálculo de
dose. Isto se dá mormente em relação a pacientes pediátricos, em especial neonatos, nos
quais as funções metabólicas são ainda imaturas. Peso e idade são variáveis importantes
no cálculo de dose de pacientes com déficit renal ou hepático e em quaisquer outros com
funções metabólicas aquém daquelas consideradas como padrões. O cálculo, nessas
condições, é baseado nesses parâmetros além dos parâmetros farmacocinéticos que
regem os cálculos de dose de pacientes adultos não complicados, para os quais são
estabelecidas doses de ataque e de manutenção (Fuchs et al, 2004).
No dia-a-dia das prescrições, a prevalência de mudanças relacionadas ao valor do
peso foi de 3,78%. É digno de nota que as modificações desta variável não são
desprezíveis. A prevalência de discrepância pode ser explicada pela manutenção do peso
na prescrição, ainda que tenha sido modificada na realidade (registrada no prontuário, e
não anotada). Esperar-se-ia que a discrepância fosse menor ou nula, já que a criança é
pesada diariamente. O que não é fácil de interpretar é a variação de prevalências, de
3,78% na prescrição, para 41,84% na análise de prescrição. Esta variação parece indicar
92
uma subutilização, na etapa de análise de prescrição, dos dados presentes no sistema
informatizado do hospital. Stavroudis et al. (2008), mostram que, na falta de uso
adequado da tecnologia da informação disponível, esta sozinha não tem o poder de
minimizar os erros.
As densidades de incidência verificadas, que têm por objetivo apontar para a
possibilidade de risco de ocorrência de evento relacionado ao erro específico, mostram
também que esses pacientes estão sujeitos a problemas relacionados à dose que
receberão, por falta de dados necessários para seu cálculo.
Informações sobre o medicamento
As informações contidas nas prescrições médicas relacionadas à identificação do
medicamento merecem destaque neste estudo, em particular a omissão da dose do
medicamento prescrito cuja prevalência foi superior a 50% (58,39%), apesar da
prescrição médica padrão analisada nesse estudo conter um espaço destinado ao registro
dessa informação. Este resultado foi superior ao encontrado por Raju et al. (1989) que
observaram em estudo retrospectivo de prontuários médicos a prevalência de 12,4% de
omissão da dose em prescrições médicas oriundas de unidades intensiva pediátrica e
neonatal.
No estudo nacional de Toffoletto e Padilha (2006) foi encontrada a prevalência de
23,08% de erros por omissão de doses de medicamentos em prescrições médicas de
duas unidades de terapia intensiva e duas semi-intensivas em dois hospitais do município
de São Paulo.
93
É importante ressaltar que a informação ausente ou discrepante da dose do
medicamento prescrito é responsável por grande parte dos eventos adversos
relacionados à sobredose ou subdose em pacientes neonatos e pediátricos conforme
descrito por Stavroudis et al. (2008). A importância deste elemento de identificação do
medicamento na prescrição médica está na possibilidade de analisar a concentração do
medicamento a ser administrado frente ao peso do paciente, ou seja, possibilitar ao
profissional que prepara e administra o medicamento a avaliação segura da prescrição
médica.
As discrepâncias relacionadas às doses prescritas com a literatura (Taketomo,
2007; Young e Mangum, 2008) foram observadas nas duas etapas do processo de
medicação, apresentando valores de densidade de incidência de 7,46% na etapa de
prescrição, e de 6,42% na etapa de análise de prescrição. A discreta redução da
densidade de incidência através da análise de prescrição ainda é insuficiente para
garantir um processo de medicação de alta qualidade, já que o risco de um evento
adverso está mais iminente devido à propagação deste tipo de erro para mais próximo do
paciente, principalmente em neonatos que conforme descrito por Kaushal et al. (2001)
apresenta o dobro do risco frente a erros de medicação, e um risco 5 vezes maior frente a
potenciais eventos adversos relacionados a medicamentos quando internadas em uma
unidade de terapia intensiva.
Outro elemento de identificação do medicamento prescrito que merece destaque
nesse estudo está relacionado a sua diluição final, ou seja, a concentração a ser
administrada no paciente pela via parenteral. Todo o medicamento utilizado por via
parenteral apresenta informações sobre suas diluições adequadas para a segura e eficaz
terapia medicamentosa, onde todos os aspectos físico-químicos relacionados à
estabilidade são contemplados. Vale dizer, que quando estes parâmetros não são
94
obedecidos, podemos estar diante de administrações de medicamentos com perda de sua
atividade farmacológica, e/ou preparações medicamentosas que podem causar danos nos
pacientes, que podem se manifestar através de dor intensa local, reações alérgicas,
inefetividade terapêutica e outros danos.
Stavroudis et al. (2008:148) citam um estudo realizado na Inglaterra, em um
hospital pediátrico de ensino que encontrou a prevalência de 10,3% de erros de
medicação relacionada à administração intravenosa de medicamentos com
concentrações incorretas.
O presente estudo revela uma alta prevalência de prescrições médicas contendo
erro de medicação relacionado à discrepância da concentração final do medicamento
parenteral a ser administrado (77,54%), sendo observado que este tipo de erro se
propaga ao longo do processo de utilização do medicamento, tendo em vista que 73,29%
dos rótulos dos medicamentos analisados apresentaram esta discrepância. Os
medicamentos que mais contribuíram para o aumento deste tipo de erro foram: amicacina
e a vancomicina.
A amicacina deve ser infundida em uma concentração final não superior a 5mg/mL
(Young e Mangum, 2008), entretanto todas as prescrições contendo este medicamento
apresentaram concentrações superiores a recomendada, ou seja, alguns dos parâmetros
físico-químicos e farmacológicos não se encontravam adequados para garantir a
segurança e a eficácia na utilização deste medicamento.
A vancomicina também deve ser administrada em uma diluição que não ultrapasse
a concentração de 5mg/mL (Young e Mangum, 2008), e a observação de que em todas
as prescrições contendo este medicamento apresentavam concentrações superiores à
recomendada, apresentando um potencial risco de evento adverso relacionado a esta
95
terapia. Tanto vancomicina quanto amicacina são antiinfecciosos com potencial de oto e
nefrotoxicidade importantes, além de outros efeitos adversos, como, por exemplo, aqueles
relacionados à administração (flebite no sítio de infusão) e incompatibilidades
relacionadas ao preparo (mistura com outros fármacos in vitro) que podem promover
efeitos adversos in vivo e podem ser potencializados por aumento de concentração
(Ministério da Saúde, 2008).
Os erros de medicação referentes às informações discrepantes no intervalo
posológico dos medicamentos prescritos (1,14%) foram observados somente nas
prescrições contendo a amicacina cujo intervalo posológico era superior a 24 horas, ou
seja, nas prescrições onde este medicamento estava prescrito em intervalos de 36 e 48
horas. O controle sobre os horários da administração nem sempre se mostrou eficiente,
acarretando muitas vezes no preparo de uma dose extra do medicamento (0,83%), já que
mesmo nos dias em que não havia a administração deste medicamento, a informação
prescrita da amicacina estava contida na prescrição médica gerando discrepâncias nas
informações entre a Equipe de Enfermagem e o Serviço de Farmácia.
Em relação à omissão da apresentação do medicamento prescrito, este tipo de
erro de medicação somente foi observado nas prescrições contendo o medicamento
dipirona. A segurança na utilização do medicamento dipirona é questionada no cenário
mundial, sendo proscrita em diversos países, devido ao potencial risco de
agranulocitose10 associado ao uso de dipirona (Anvisa, 2001). A falta de dados de
segurança compromete o uso deste fármaco, e especial atenção deve ser dada às
preparações contendo dipirona.
10 Agranulocitose - é um termo que designa uma certa alteração do sangue. Diz-se de uma condição aguda caracterizada pela falta ou acentuada redução de leucócitos granulócitos (neutrófilos, basófilos e eosinófilos), que são subtipos específicos de um tipo de célula sanguínea, os glóbulos brancos.
96
A comparação dos dados encontrados relacionados à omissão e à discrepância de
informações sobre a apresentação de medicamentos com outros estudos foi dificultada
tendo em vista aos limites do estudo, que somente avaliou os medicamentos injetáveis
preparados pelo Serviço de Farmácia, diminuindo o elenco de medicamentos analisados.
No entanto, cabe ressaltar que há alguns anos o Serviço foi transformado, inclusive nas
suas rotinas internas, para absorver uma unidade de manipulação de injetáveis, com
vistas à futura implantação de um sistema de dose unitária, ainda não realizado
integralmente. Resta refletir se a segurança deste sistema ainda incipiente está operante,
ou seja, se no preparo desses injetáveis (que não incluem todos do hospital) a etapa de
análise de prescrição funciona ou não como barreira na propagação do erro.
A informação da validade do medicamento preparado pelo Serviço de Farmácia e
o nome do médico prescritor são elementos obrigatórios nos rótulos destes medicamentos
segundo normatizações sanitárias (Lei 5991, 1973). Entretanto não foram observados em
nenhum dos rótulos analisados o registro destas informações.
A importância da informação sobre a validade do medicamento parenteral
distribuído pelo serviço de farmácia é fundamental para minimizar erros de medicação
relacionados à administração de medicamentos inadequados para sua utilização,
principalmente diante de preparações de medicamentos com baixa estabilidade como a
ampicilina, amplamente utilizada em UTIN, que possui em média 04 horas de estabilidade
segundo Trissel et al. (2001).
Não foi observado um aumento de erros de medicação proporcionalmente ao
número de medicamentos prescritos, como apontado na literatura científica (Lima e
Cassiani, 2009). Houve um aumento da quantidade de erros de medicação nas
prescrições que continham a quantidade de 01 e 02 medicamentos, que foi motivado pela
97
relação direta da confecção de prescrições médicas em receituário branco da instituição
contendo estas quantidades de medicamentos.
O modelo do receituário branco (anexo A) utilizado em 21% (n=89) das
prescrições médicas analisadas neste estudo não oferece campos específicos para o
preenchimento completo das informações de identificação do paciente e do medicamento
prescrito, conseqüentemente aumentando o número de erros de medicação classificados
por omissão de informações. No entanto, uma limitação de ordem administrativa não pode
implicar em risco aos pacientes e estima-se que uma revisão dos campos de informação
deva ser conduzida em conjunto, por Serviço de Farmácia e Enfermarias, de modo a
completar informações essenciais à segurança do paciente.
Em relação às associações medicamentosas observadas nas prescrições médicas
dentro da metodologia proposta, ou seja, a verificação deste tipo de erro de medicação
somente no primeiro dia de internação foi observada que 48,61% das prescrições
referentes ao primeiro dia de internação possuía alguma associação medicamentosa.
Sendo que 85,71% destas foram atribuídas à associação entre o medicamento amicacina
e ampicilina que segunda a literatura consultada resulta em na perda da eficácia da
amicacina. E todas as associações medicamentosas encontradas nesse estudo, segundo
a classificação do Micromedex® (leve, moderada e severa) foram do tipo leve.
A informação sobre o prescritor permite maior segurança durante o processo de
medicação, principalmente quando é estabelecido que o profissional que realiza a
administração do medicamento prescrito não é o mesmo que o prepara, permitindo um
rápido e fácil rastreamento sobre qualquer falha apresentada ao longo do processo de
utilização do medicamento.
98
Outros tipos de erros de medicação que não foram analisados neste estudo, como
a ilegibilidade da prescrição médica, denominação incorreta do medicamento, velocidade
de infusão, opção que não interferiu na avaliação dos erros que foram selecionados
através da metodologia proposta.
Os resultados encontrados dos diversos tipos de erros de medicação através do
enfoque sistematizado do processo de utilização de medicamentos permitem analisar a
variação da propagação dos erros de informação entre as etapas de prescrição e a
análise de prescrição, que está diretamente interligada com as próximas etapas do
processo de medicação: o preparo e a distribuição dos medicamentos. E quanto mais
próximo o erro se encontra do paciente no processo de medicação, maior é o potencial de
ocorrência de um evento adverso.
Diante do cenário apresentado é importante refletir sobre as medidas preventivas
e corretivas que devem ser adotadas para a redução dos erros de medicação
evidenciados por este estudo. Percebe-se que esta redução em muitas situações
apresentadas está intimamente ligada às reorganizações de rotinas de trabalho,
elaborações de procedimentos operacionais padronizados, melhoria na comunicação
entre os setores envolvidos, ou seja, em incorporações tecnológicas de possível
execução com o trabalho conjunto dos profissionais de saúde envolvidos no processo de
medicação. Shortell e Singer (2008) apontam que ainda que a criação de uma cultura de
segurança seja importante, a criação de uma cultura de sistema é imprescindível para
evitar erros e suas conseqüências.
As incorporações de tecnologias que demandam da aquisição de equipamentos,
software, dentre outras devem ser analisadas com devidas cautelas através de fóruns
internos com participação conjunta dos profissionais envolvidos no processo de
99
medicação, e principalmente dos gestores responsáveis pela decisão de incorporações de
inovações tecnológicas na unidade de saúde estudada. A implantação de um sistema de
prescrição eletrônica consegue reduzir em mais da metade dos erros de medicação em
diversas etapas do processo de medicação (Bates et al, 1998), e esta discussão se
encontra pungente no Instituto Fernandes Figueira.
. Entretanto, como em qualquer avaliação de tecnologia em saúde, esta decisão
deve ser acercada de discussões interprofissionais, principalmente diante da possibilidade
de incorporações tecnológicas que não atendem os perfis institucionais, e
consequentemente reduzem ainda mais a segurança e a eficiência dos processos
assistenciais.
Identificar o perfil dos erros de medicação nas etapas analisadas do processo de
medicação constitui o primeiro e grande passo para a criação de um ambiente seguro
para a utilização racional de medicamentos, entretanto é importante reconhecer a
complexidade e a diversidade do ambiente hospitalar, a dualidade que toda a terapia
medicamentosa pode propiciar através de seus riscos e benefícios, aceitar que bons
profissionais erram, e que a maior parte destes erros estão ligados diretamente a
processos de trabalhos frágeis e inadequados.
100
CONCLUSÃO
Os resultados encontrados nesse estudo demonstram a vulnerabilidade do
processo de medicação analisado, seja através das altas taxas de densidade de
incidência de inúmeros tipos de erros de medicação, ou através das prevalências
elevadas observadas quando comparadas com a literatura científica.
A segurança do processo de medicação nas etapas de prescrição e da análise da
de prescrição está abaixo da considerada aceitável, quando comparada àquela de outras
instituições prestadoras de serviços que desenvolvem metas de trabalho objetivando os
melhores índices de qualidade, ou seja, o máximo de segurança (tendo 100% como meta)
e o mínimo de erros (sendo 0% a meta) nos processos operacionais desenvolvidos.
A estratégia metodológica planejada e desenvolvida nesse estudo permitiu
alcançar os objetivos propostos mostrando ser, reprodutível e tornando possível a
avaliação periódica da segurança do processo analisado, podendo ser utilizada em outras
unidades de internação do Instituto Fernandes Figueira, e em outras instituições de saúde
que apresentem similaridade em seu processo de utilização de medicamentos. Sendo
aconselhável, ainda, a inclusão de outras etapas desse processo para que se possa ter
uma visão global dos pontos de vulnerabilidade, afim de adoção de estratégias que visem
à minimização da propagação dos erros, e a utilização de indicadores de avaliação da
qualidade desse processo assistencial.
A prescrição médica padronizada na UTIN do Instituto Fernandes Figueira oferece
pontos de vulnerabilidade diante das atividades exercidas ao longo do processo de
medicação. A omissão de algumas informações sobre o paciente, e sobre o medicamento
poderia ser minimizada com adoção de uma prescrição padronizada, devidamente
101
desenvolvida através de consultas técnicas dos profissionais de saúde envolvidos no
processo.
A análise de prescrição médica é fundamental para a redução dos erros de
medicação contidos na prescrição médica, e para a execução precisa e segura desta
atividade é necessária que informações sobre a identificação do paciente e do
medicamento estejam completamente e corretamente registradas em uma prescrição. E
quando estas condições não são observadas, é fundamental a intervenção do profissional
farmacêutico atuando como barreira diante de qualquer erro de medicação, independente
da magnitude do risco de um potencial evento adverso. O presente estudo indica ou
sugere que a participação dos farmacêuticos nesta etapa do processo de medicação pode
ser mais pró-ativa, já que este profissional detentor do conhecimento sobre o
medicamento é importante para minimização da propagação de erros de medicação,
principalmente diante dos resultados relacionados ao erro atribuído à diluição final dos
medicamentos injetáveis preparados pelo Serviço de Farmácia. É preciso ainda, infundir
uma preocupação coletiva quanto ao processo, ao sistema, para que todos possam
contribuir na eliminação do erro.
Os resultados obtidos permitiram um mapeamento da frequência dos erros de
medicação, sendo, portanto um norteador de futuras discussões voltadas às atividades
envolvidas. O objetivo principal é a obtenção de um processo seguro de utilização de
medicamentos, em um ambiente que elimine a cultura da culpa e punição, e os substitua
por uma cultura de vigilância e cooperação entre os profissionais de saúde que o
executam, e os gestores que decidem sobre os recursos e estratégias destinadas a
melhoria da qualidade e da segurança para os pacientes e para a instituição.
102
Em saúde, desenvolver um sistema seguro eficiente e efetivo significa desenhar
processos assistenciais que assegurem que os pacientes estejam livres de danos
acidentais. E garantir a segurança dos pacientes é nossa obrigação moral e ética, e,
sobretudo entender que a imagem e a reputação de uma instituição de saúde reflete a
confiança que os pacientes e seus profissionais nela deposita.
103
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109
APÊNDICES Apêndice 1 – Formulários de coleta de dados dos erros de medicação analisados.
FORMULÁRIO ESTRUTURADO PARA A ETAPA DE PRESCRIÇÃO
IDENTIFICAÇÃO DO CADASTRO: Data Dia
1- Omissão de identificação 1 (SIM) 2 (NÃO)
Observação
1.1 nome completo do paciente 1 2
1.2 nº prontuário 1 2
1.3 peso do paciente 1 2
1.4 localização do paciente 1 2
1.5 idade do paciente 1 2
1.6 prescritor 1 2
1.7 apresentação (concentração do medicamento) 1 2
1.8 forma farmacêutica/envase 1 2
1.9 dose 1 2
1.10 diluição final do medicamento 1 2
1.11 intervalo posológico 1 2
1.12 via administração 1 2
2- Discrepância de informações
2.1 nome do paciente 1 2
2.2 prontuário 1 2
2.3 peso do paciente 1 2
2.4 localização do paciente 1 2
2.5 idade do paciente 1 2
2.6 apresentação (concentração do medicamento) 1 2
2.7 forma farmacêutica/envase 1 2
2.8 dose 1 2
2.9 diluição final do medicamento 1 2
2.10 intervalo posológico 1 2
2.11 via de administração 1 2
3 – associações medicamentosas
110
FORMULÁRIO ESTRUTURADO PARA A ETAPA DE ANÁLISE DE PRESCRIÇÃO
IDENTIFICAÇÃO DO CADASTRO Data Dia
1- Omissão de identificação 1 (SIM) 2 (NÃO)
Observação
1.1 nome completo do paciente 1 2
1.2 nº prontuário 1 2
1.3 peso do paciente 1 2
1.4 localização do paciente 1 2
1.5 idade do paciente 1 2
1.6 prescritor 1 2
1.7 apresentação (concentração do medicamento) 1 2
1.8 forma farmacêutica/envase 1 2
1.9 dose 1 2
1.10 diluição final do medicamento 1 2
1.11 intervalo posológico 1 2
1.12 via administração 1 2
2- Discrepância de informações
2.1 nome do paciente 1 2
2.2 prontuário 1 2
2.3 peso do paciente 1 2
2.4 localização do paciente 1 2
2.5 idade do paciente 1 2
2.6 apresentação (concentração do medicamento) 1 2
2.7 forma farmacêutica/envase 1 2
2.8 dose 1 2
2.9 diluição final do medicamento 1 2
2.10 intervalo posológico 1 2
2.11 via de administração 1 2
3 – associações medicamentosas
111
Apêndice 2- Roteiros para entrevista destinada ao chefe da equipe médica da UTIN – IFF. Etapa da prescrição.
1 O ambiente destinado à confecção das prescrições médicas é considerado adequado para esta atividade?
2 Quando os médicos residentes realizam a prescrição há uma posterior supervisão?
3 Em caso afirmativo para a questão anterior, como se dá esta supervisão, e como é realizado o registro desta atividade?
4 Os cálculos das doses prescritas, e outras informações contidas nas prescrições são conferidos por outro profissional médico, inclusive na cópia destinada ao serviço de farmácia?
5 A lista de medicamentos selecionados da instituição ou qualquer outro informativo sobre estes medicamentos se encontra disponível no momento da confecção da prescrição?
Há uma uniformização das informações sobre a dose da terapia medicamentosa prescrita? A fonte de consulta destas informações está disponível a todos os prescritores no momento da prescrição?
6
Qual é o recurso disponibilizado para as informações sobre estabilidade, compatibilidade, concentração dos medicamentos prescritos e seus possíveis diluentes no momento da confecção das prescrições?
7
Sabendo que a viabilidade da prescrição médica para o preparo de medicamentos injetáveis no serviço de farmácia é de 24 horas. Existe normatização que defina o horário adequado de envio das prescrições regulares?
8
Sabendo que algumas associações medicamentosas podem causar risco a saúde do paciente, como se dá a observação das possíveis associações medicamentosas existentes na prescrição?
9
10
O controle interno que informe sobre as prescrições médicas que foram enviadas ao serviço de farmácia é importante para garantir que a preparação dos medicamentos seja executada em tempo adequado e nas quantidades prescritas. Como é realizado este procedimento?
11
O serviço de farmácia recebe as alterações da prescrição (acréscimo, cancelamento etc) sob diversas formas de prescrição. Há alguma normatização no setor sobre esta atividade?
12 Há alguma consideração a ser realizada em relação ao fluxograma apresentado a fim de melhorar o processo de medicação em estudo?
112
Apêndice 3 - Roteiro de entrevista destinada ao farmacêutico responsável pelo setor de distribuição do SF do IFF Etapa da análise de prescrição.
01 Quais são as conferências realizadas na prescrição médica em relação à identificação do paciente? Existe algum padrão mínimo de exigência para estabelecer esta identificação?
02 Quais são as conferências realizadas na prescrição em relação ao medicamento prescrito (dose, estabilidade, compatibilidade, diluição etc)?
03 Sabendo que as interações medicamentosas podem ser danosas ao paciente, como a avaliação da terapia medicamentosa é realizada para evitar ou minimizar este problema?
04 Qual é a fonte de referência utilizada para avaliação da terapia medicamentosa contida na prescrição?
05 Sabendo que algumas prescrições médicas de pacientes internados na UTIN não são enviadas ao SF. Qual é o mecanismo adotado para verificar se todas as prescrições chegaram no serviço de farmácia?
06 Há alguma rotina definida sobre o horário máximo de recebimento das prescrições?
07 Qual é o procedimento adotado para interagir com prescritor sobre qualquer inconsistência de dados contidos na prescrição?
08 Para tornar o processo de medicação mais seguro, quais mecanismos de registro podem ser propostos para analisar as informações inconsistentes da prescrição médica?
09 Há alguma consideração a ser realizada em relação ao fluxograma apresentado a fim de melhorar o processo de medicação em estudo?
113
Apêndice 4 -Termos de Consentimento
Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo convidado para participar da pesquisa ERROS DE MEDICAÇÃO NO PROCESSO DE ASSISTÊNCIA HOSPITALAR EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL e sua participação não é obrigatória. A sua recusa não trará
nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição. O objetivo
principal deste estudo é descrever os erros de medicação nas etapas de prescrição e análise de prescrição do processo de medicação de terapia intravenosa para pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ. Sua participação nesta pesquisa consistirá em responder o questionário estruturado cuja
finalidade e coletar informações sobre o processo de medicação em estudo, e as
informações obtidas através desse questionário serão utilizados somente para o projeto
de pesquisa. ______________________________________ Carlos Renato Alves da Silva (orientando e pesquisador principal) Avenida Rui Barbosa 716 – Serv. de Farmácia CEP 22250 020 – Flamengo -RJ Instituto Fernandes Figueira, IFF/FIOCRUZ Tel. 2554 1803 _____________________________________________ Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro (orientadora) Rua Leopoldo Bulhões, 1480 salas 625 e 632 CEP 21041 210 - Manguinhos RJ. Núcleo de Assistência Farmacêutica, NAF/ENSP/FIOCRUZ Tel. 2598 2763
_______________________________________
Cynthia Magluta (co-orientadora) Avenida Rui Barbosa 716 – Departamento de Planejamento CEP 22250 020 – Flamengo -RJ Instituto Fernandes Figueira, IFF/FIOCRUZ Tel. 2552 8797
Declaro que entendi o objetivo de minha participação na pesquisa e concordo em participar. Rio de Janeiro, 15 de Abril de 2009. __________________________________
Sujeito da pesquisa
Comitê de Ética em Pesquisa / IFF. Instituto Fernandes Figueira, IFF/FIOCRUZ. - Avenida Rui Barbosa 716, CEP 22250 020 – Flamengo –RJ Tel: 2554-1730
114
Apêndice 5 - Carta de Autorização
Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher Carta de Autorização
Eu, CARLOS RENATO ALVES DA SILVA, portador do CPF n°
010.907.577-35 e RG n° 5688 CRF-RJ, aluno do curso de mestrado profissional
desta instituição solicito a autorização para a realização da pesquisa: ERROS DE MEDICAÇÃO NO PROCESSO DE ASSISTÊNCIA HOSPITALAR EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL, tendo como locais de realização deste
estudo, a unidade de terapia intensiva neonatal e o serviço de farmácia deste
instituto. O objetivo principal deste estudo é descrever os erros de medicação nas etapas de prescrição e análise de prescrição do processo de medicação de terapia intravenosa para pacientes internados na Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal do Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ.
Rio de Janeiro, 15 de Abril de 2009.
______________________________________ Carlos Renato Alves da Silva (orientando) Avenida Rui Barbosa 716 – Serv. de Farmácia CEP 22250 020 – Flamengo -RJ Instituto Fernandes Figueira, IFF/FIOCRUZ Tel. 2554 1803. __________________________________________
to Neonatologia) José Roberto de Moraes Ramos (chefe do DepAvenida Rui Barbosa 716 3º andar CEP 22250 020 – Flamengo -RJ Instituto Fernandes Figueira, IFF/FIOCRUZ Tel. 2554 1822. ___________________________________________ Deborah Christina da Silva Ribeiro (chefe do Serviço de Farmácia) Avenida Rui Barbosa 716 – Serv. de Farmácia CEP 22250 020 – Flamengo -RJ Instituto Fernandes Figueira, IFF/FIOCRUZ Tel. 2554 1804.
115
ANEXOS Anexo A – Prescrição padronizada da UTIN do IFF.
116
Anexo B – Receituário branco padronizado do IFF.
117
