Identificação Visual x Segurança do Paciente - SINDIHOSPA · ERROS DE MEDICAÇÃO: Elementos-chave 1. Informação sobre os pacientes 2. Informação sobre medicamentos 3. Prescrição

Farm. Me. Mariana Martins Gonzaga do Nascimento Membro do Conselho Científico do ISMP Brasil

Identificação Visual x Segurança do Paciente

O ISMP BRASIL

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Brasil

O ISMP NO MUNDO

Missão do ISMP Brasil:

Promover práticas seguras, no uso de medicamentos e produtos para saúde, que contribuam para a segurança do paciente,

compartilhando conhecimento com as instituições, os profissionais de saúde

e a sociedade.

O ISMP NO MUNDO

ERROS DE MEDICAÇÃO: Elementos-chave

ISMP BRASIL, 2015


1. Informação sobre os pacientes

2. Informação sobre medicamentos

3. Prescrição e comunicação de informações sobre medicamentos

4. Rotulagem, embalagem e nomenclatura de medicamentos

5. Padronização, armazenamento e distribuição de medicamentos

6. Dispositivos para preparo e administração de medicamentos

7. Fatores ambientais, fluxos de trabalho e recursos humanos

8. Competências e treinamento dos profissionais

9. Educação do paciente

10. Processos de qualidade e gestão de risco


Rotulagem, embalagem e nomenclatura de medicamentos


Rotulagem, embalagem e nomenclatura de medicamentos

EMBALAGEM/RÓTULO DOS MEDICAMENTOS

NOME DOS MEDICAMENTOS

LOCAL DE ARMAZENAMENTO

IDENTIFICAÇÃO VISUAL

IDENTIFICAÇÃO VISUAL: Embalagem/Rótulo dos Medicamentos


Sólidos orais

Injetáveis

Diluentes

Medicamentos Potencialmente

Perigosos



Sólidos orais

Injetáveis

Diluentes


Perigosos


Nortriptilina 10 mg

Indústria A

Nortriptilina 70 mg

Indústria B

IDENTIFICAÇÃO VISUAL: sólidos orais

Sistema de Dose Unitária

Etiquetação cuidadosa e

legível



ERRO!


Fotos: Ana Elisa Bauer Camargo Silva

Identificação visual individual do comprimido - INDÚSTRIA!

Manter embalagem individual até checagem à beira do leito!



Sólidos orais

Injetáveis

Diluentes


Perigosos


IDENTIFICAÇÃO VISUAL: injetáveis

726 prescrições analisadas - dispensação (11 prescrições/dia por 66 dias)

138 erros de dispensação (1 erro a cada 6 prescrições)

Erro mais comum: troca entre dipirona e ranitidina ampola (n=29; 21%)

Estudo em hospital geral de grande porte:

WANDERLEY; ARAÚJO, 2013


Amicacina 50 mg/mL

(2 mL)

Amicacina 250 mg/mL

(2mL)

• ANÁLISE: risco de confusão - ampolas e frascos-ampola

• AQUISIÇÃO/PADRONIZAÇÃO: ampolas diferentes


• IDENTIFICAR: ampolas

semelhantes

Farmácia e Enfermagem


MÍNIMO: nome, dosagem e concentração

APÓS PREPARO!

ISMP, 2015

Nome do paciente

Nome do paciente




Sólidos orais

Injetáveis

Diluentes


Perigosos


Água bidestilada

Cloreto de sódio 0,9%

Cloreto de potássio 10%

Cloreto de sódio 20%

IDENTIFICAÇÃO VISUAL: diluentes

Criança de 5 anos morre depois de tomar injeção no hospital

Hospitalização por infecção de garganta

Injeção de antibiótico morte

Possíveis causas:

Administração venosa de penicilina G benzatina?

Diluição com cloreto de potássio?

outras causas...

Cassilândia, MS – ago/2014



Amostra Medicamento Local do hospital

1 oxacilina 500 mg interior SP

2 cefalotina sódica 1 g Natal/RN

3 ampicilina 500 mg Interior Paraná

4 benzilpenicilina potássica 5.000.000 UI interior SP

5 ampicilina sódica 500 mg interior SP

6 hidrocortisona 100 mg interior SP

7 ampicilina 1 g interior SP

8 ceftriaxon interior SP

9 oxacilina interior SP

10 ceftriaxona interior SP

Resíduos de 10 amostras reconstituídas – Instituto Adolfo Lutz


MARKMAN et al., 2010

MARKMAN et al., 2010





Menina de 12 anos morre após infusão de vaselina

São Paulo, SP – dez/2010


Sólidos orais

Injetáveis

Diluentes


Perigosos


Medicamentos Potencialmente Perigosos

São medicamentos que apresentam maior risco

de causar danos ao paciente quando

envolvidos em um erro de medicação.

= Medicamentos de Alta Vigilância (MAV)

= High-Alert Medications

IDENTIFICAÇÃO VISUAL: MPP

www.boletimismpbrasil.org

Prescrição eletrônica com suporte clínico

Inclusão do farmacêutico nas visitas médicas

Farmacêutico disponível 24 horas

Protocolos e vigilância diferenciada para MPP

Institute of Medicine: Medication Errors, 2007.

Medidas Preventivas com Evidência Científica

MPP

MPP

Erros com MPP são mais frequentes?

Erros com MPP são mais graves?

NÃO

SIM – DANOS GRAVES E MORTES




Cores???

Padronizar na instituição

Educação continuada

Disponibilizar cartazes: dispensar/preparar/administrar

Número limitado de cores

HARMONIZAR COM REGRAS DA ANESTESIOLOGIA



Cores - Anestesiologia (ISO 26825/2008)

Texto???

12 ou 14 – Arial ou Verdana

Não usar itálico ou letras condensadas

Epaçamento entre linhas adequado

Espaço entre palavras e números

(propanolol20mg)

Não usar zero antes do número (0,3)


ISMP, 2010





IDENTIFICAÇÃO VISUAL: Nome dos Medicamentos

Guaíba, RS – abril/2014

Denominação comum brasileira (DCB)

Não usar fórmula química (Ex.: KCl)

Diferenciar: som ou grafia semelhante

Padronizar abreviaturas nas instituição (permitidas/proibidas)

IDENTIFICAÇÃO VISUAL: nomes

Etiquetas e local de armazenamento!

DOPamina DOBUTamina

niFEDipino niMODipino

www.boletimismpbrasil.org

• Elaborar lista de abreviaturas, siglas e símbolos perigosos cuja utilização é proibida (incluir explicações)





IDENTIFICAÇÃO VISUAL: Local de Armazenamento

IDENTIFICAÇÃO VISUAL: armazenamento


DESTACAR

DIFERENÇAS

ENTRE NOMES

ARMAZENAR UM

LONGE DO OUTRO ETIQUETAÇÃO

DIFERENTE (DOSE

UNITÁRIA + LOCAL

ARMAZENAMENTO)



Dispensadores

completos

Gavetas

Redução de mortes por injeção inadvertida de 12, em 1997, para 1 em 1998 e 1999.

Remoção de cloreto de potássio dos estoques:

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 2005.

“Aprenda com os erros dos outros. Seria impossível você viver o

suficiente para cometê-los todos.”

Sam Levenson (1911-1980)

www.ismp-brasil.org [email protected]

Orgulho em promover a segurança do paciente!

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