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Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXI, nº 84, pág. 67-70, Out.-Dez., 2009

Estadiamento Local do Cancro do Recto

José Venâncio

Serviço de Radiologia, IPOFG-CRO Lisboa

O Cancro Colo-rectal é o segundo tumor mais frequenteem Portugal e nos países do mundo ocidental, atingindode igual modo ambos os sexos e em 50 % dos casoslocalizam-se no recto (quando a sua porção mais inferiorse localiza a menos de 15 cm da margem anal).É uma doença curável se detectada precocemente e evitávelse os adenomas percursores (sequência adenoma-carcinoma), forem detectados e removidos através deprogramas de rastreio. Estima-se que o risco dedesenvolver doença invasiva em polipos adenomatosos nãoremovidos é de 2,5 % aos 5 anos e de 8% em 10 anos.A cirurgia é o único tratamento curativo e a introdução eadopção da Excisão Total do Mesorecto ( excisão em blocodo compartimento embrionário do recto, incluindomesentério e vascularização) como a técnica padrão paraos tumores do 1/3 médio e 1/3 inferior do recto diminuiupara números residuais as recidivas locais.O factor prognóstico mais importante é o estadiamentoinicial, e além do estadiamento pelo TNM, actualmente arelação do tumor com a fascia do mesorecto ( MRC-margem de ressecção circular ) é considerado o principalelemento na decisão terapêutica pré-operatória.Histológicamente o envolvimento da MRC é o principalfactor prognóstico de recurrência local, para o qual tambémcontribuem a invasão linfática e a pouca diferenciaçãotumoral, que poderão justificar terapêutica adjuvante aposo tratamento primário.A delimitação com detalhe do tumor e das referênciasanatómicas são indispensáveis para a acuidade necessáriano estadiamento pré-operatório e na standardização doprotocolo e no relatório, nomeadamente na RessonânciaMagnética.O estadiamento preconizará quais os doentes tratadosapenas com cirurgia e aqueles que beneficiarão detratamento neo-adjuvante (Quimioterapia e Radioterapiapré cirurgia) e a melhor avaliação e detalhe anatómicoprincipalmente nos tumores do 1/3 inferior do rectoaumentaram a percentagem de doentes em que foi possívela preservação do esfíncter e da função uro-genital. Não háactualmente uma hierarquização das técnicas paraestadiamento local do T do cancro rectal globalmenteaceite.

Estadiamento do Tumor

Ecografia Endorectal ( EER )Técnica altamente dependente da experiência do operador,é a técnica mais utilizada e há mais tempo para o

estadiamento local dos tumores do recto. Com os novosaparelhos a ecografia com aquisição volumétrica, permitereconstruções multiplanares e utilizando sondas defrequência elevada, permite delinear perfeitamente e comacuidade as camadas parietais da parede do recto (Fig 1,6).É a técnica de maior utilidade nos tumores superficiais(T1-T2 e mesmo em muitas situações de T3) e tumoresdos 2/3 inferiores do recto (Fig 2,3,4 e 5). É menos eficaznos tumores grandes, estenosantes e no recto alto. Permiteavaliar com correcção a relação com o complexoesfincteriano do canal. Não permite avaliar com acuidadea relação do tumor com a fascia do mesorecto.

Fig. 1 - Anatomia Ecográfica normal da parede do recto. Esquema desete camadas. 1 - Hiperecogénica: Interface entre o balão com água e amucosa. 2 - Hipoecogénica: Mucosa profunda (lâmina própria emuscularis mucosae). 3-Hipercogénica: Sub-mucosa .4- Hipoecogénica: Muscularprópria (camada circular interna).5 - Hiperecogénica: Tecido conjuntivo. 6 - Hipoecogénica: Muscularprópria (camada longitudinal externa). 7-Hiperecogénica: gordura peri-rectal.

Tomografia Computorizada ( TC )Não está ainda definido qual o papel actual da TC noestadiamento do Tumor do Recto. Os valoreshabitualmente encontrados na literatura são inferiores aosda Ecografia e da RM no estadiamento local,principalmente nos estádios menos avançados mas utilizamséries em que grande percentagem dos exames foi

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Fig. 2 - EER ADC Recto T1. Preservação da camada submucosa

Fig. 3 - EER ADC Recto T2 Envolvimento da camada CI daMP, mas sem rotura

a

Fig. 4 - EER ADC Recto T3. Todas as camadas parietaisenvolvidas com rotura da MP

Fig. 5 - EER ADC Recto T4 ( Rotura da MP e envolvimento daPróstata pelo Tumor ).

Fig. 6 - EER ADC Recto T3N0 a 3 cm do anel ano-rectal.Planos axial(a) e coronal(b)

é superior à EER e RM pois com facilidade é interessadotodo o abdómen e pélvis, permitindo avaliação do fígado,órgão alvo mais importante na disseminação hematogéneado Tumor do Recto. Tem papel fundamental na avaliação/diagnóstico precoce através da colonoscopia virtual.

Ressonância MagnéticaA Ressonância Magnética (RM), mostrou inicialmentemelhores resultados na avaliação local dos Tumores doRecto ( média intensidade em T2), com a utilização deantenas endocavitárias, estudos nem sempre exequíveis,

efectuado com protocolos utilizando aparelhos de TCconvencionais. As série utilizando apenas TCMDdemonstram resultados muito melhores na avaliação local.A TC tem papel fundamental na avaliação à distância, onde

b

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Tabela 1

d

p.ex. em lesões estenosante ou altas, motivando odesenvolvimento de protocolos utilizando “antenas decorpo”, e diversos tipos de contraste i.v./endocavitários,com resultados e acuidade semelhantes.A RM devido à sua maior descriminação espacial permiteestudar com elevado detalhe a anatomia envolvente dorecto, permitindo avaliar com acuidade a margem deressecção circunferencial, com as consequentesimplicações prognósticas e terapêuticas.Não há consenso sobre qual a sequência e o protocoloideal para estadiar inicialmente os Tumores do Recto. Nosexames de RM, no planeamento utilizamos sequências T2em plano sagital para referenciação, e axial com espessurade 3mm perpendicular ao maior eixo tumoral (Fig 8). Todaa pélvis é estudada através de planos axiais para pesquisade adenopatias (T1/T2). As sequências em ponderaçõesT2 demonstram maior acuidade na avaliação parietal rectale na diferenciação tumor/fibrose. Nos tumores do 1/3inferior do recto é útil estudo em planos coronais paraavaliar eventual extensão ao complexo esfincteriano docanal anal. Poderá ser utilizada insuflação de ar pelo ânus,ou preferencialmente gel de ecografia, injectado i.v.glucagon ou buscopan ( diminui os artefactos doperistaltismo e distende a sigmoide e recto), raramentesendo necessário Gadolinium i.v. ( Tabela 1). Se seinjectarem contrastes para-magnéticos poderá haver sobre-estadiamento devido ao aspecto hiperintenso da parederectal normal peri-tumoral.

Fig. 7 - EER Adenopatias emADC Recto. Gânglios Peri-tumorais, hiporeflectores esólidos

Fig. 8 - RM com gel na ampola rectal. ADC 1/3 inferior do Recto T3N0.a. Sagital T2 de referenciação. b. Sagital T2, mostrando que a lesãorompe a MP e se encontra a 2,2 cm do anel ano-rectal e a 6,5 cm damargem do anus. c. Axial T2, mostrando que a lesão se encontra a 2,4cm da fascia do mesorecto. d. Coronal T2. Boa visualização daintegridade do complexo esfincteriano

Estadiamento do Tumor do Recto ( TNM adaptado )

T-Tumor PrimitivoTx- O Tumor primitivo não pode ser avaliadoT0- Sem evidência de Tumor PrimitivoTis- Carcinoma in situ: intra-epitelial ou invadindo a lâmina própriaT1- Tumor invadindo a Sub-mucosaT2- Tumor invadindo a Muscular PrópriaT3- Tumor rompe a Muscular Própria e invade a gordura peri-rectal T3a- Tumor atinge < 1mm além da Muscular Própria T3b- Tumor atinge 1-5 mm além da Muscular Própria T3c- Tumor atinge 5-15 mm além da Muscular Própria T3d- Tumor atinge > 15 mm além da Muscular PrópriaT4- Tumor perfura o peritoneu visceral ou invade directamenteoutros órgãos ou estruturas

N-Gânglios Linfáticos RegionaisNx- Os gânglios linfáticos regionais não podem ser avaliadosN0- Sem metástases nos gânglios linfãticos regionaisN1- Metástases em 1-3 gânglios linfáticos regionaisN2- Metástases em 4 ou mais gânglios linfáticos regionais

M-Metástases à distânciaMx- Metástases à distância não podem ser avaliadasM0- Sem metástases à distânciaM1- Metástases à distância

Tabela 2

Protocolo RM

Espasmolítico / enema de gel : eventuaisContraste Paramagnético : Não

Antena de superfície1. Sagital T2W FSE2. Axial T1 e T2 de toda a cavidade pélvica3. Axial T2 de alta resolução , perpendiculares ao maior eixo do tumor4. Coronal T2 nos Tumores do 1/3 inferior

a b

c

a b

c d

A RM avalia com acuidade e quantifica a margem deressecção circunferencial entre o tumor ou implantestumorais/ganglionares na gordura do mesorecto e a fasciado mesorecto: - margem larga ( > 5mm )

- margem estreita ( 2-5 mm )- margem envolvida ( < 2 mm )

Dado que a classificação TNM actual ( 6ª ed, ou mesmo a7ª ed a sair em 2010) não prevê a quantificação da relaçãodo tumor com a fáscia do mesorecto devemos sempre mediressa distância ( Tabela 2 adaptada).

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Tabela 3

Grau de Regressão Tumoral em RM(adaptado por Taylor et al, de Dworak et al)

Grau 5 - Sem resposta: Tumor com aspecto igual ao original, deintensidade de sinal intermédia

Grau 4 - Ligeira resposta: pequenas áreas de fibrose ou mucina.A maior parte da lesão é constituída por tumor

Grau 3 - Resposta moderada: > 50% de fibrose ou mucina e lesãode intensidade de sinal intermédia

Grau 2 - Boa Resposta : Fibrose densa; não há tumor residualevidente. Significa doença residual mínima ou ausente

Grau 1 - Resposta radiológica completa: sem evidência de tumor

Os estudos publicados demonstram que na correlação coma histologia após cirurgia, quando a RM descreveu margemcircunferencial com a fascia de 5mm, há sempreenvolvimento microscópico em alguns mm, com margemde segurança histológica de pelo menos 1mm, não havendopois envolvimento em contiguidade.Além da indicação da MRC deverá também ser indicada adistância à linha pectínea e à margem do ânus.Na avaliação do Tumor há em todas as técnicas de imagemgrande dificuldade na diferenciação de estadios T2/T3,porque a espiculação envolvendo externamente o tumortanto pode significar reacção fibrótica desmoplásica comoa presença de tecido tumoral além da muscular própria.Em RM as sequências de maior utilidade são as ponderadasem T2. A muscular própria pode muitas vezes ser sub-dividida em duas camadas, a exemplo da ecografia, acamada circular interna e a longitudinal externa. Estademonstra habitualmente alguma irregularidade cominterrupções na sua continuidade devido aos vasos queentram na parede do recto. A gordura peri-rectal éhiperintensa, envolvendo a muscular externa de baixo sinal.A fascia do mesorecto que define o plano de dissecçãocirúrgico nas Ressecções Totais do Mesorecto, apresenta-se como uma fina camada hipo intensa envolvendo agordura peri-rectal e o recto. Nos T3 há um bosselamentoou mesmo expressão nodular em continuidade com aporção intramural do tumor.A RM é a melhor técnica para avaliação dos T4 ( invademorgãos ou estruturas adjacentes ou perfuram o peritoneu),e tumors do recto alto ou estenosantes. Os tumors do 1/3inferior do recto colocam problemas diferentes noestadiamento, devido à dificuldade na avaliação da relaçãocom o complexo esfincteriano do canal anal, devendo serefectuados cortes em planos axiais e coronais e no relatóriodeve ser fornecida a distância ao anel ano-rectal, relação/distância em relação ao esfincter interno e externo,facilitando se for esse o caso a opção por ressecções inter-esfincterianas, para manter a continuidade ano-rectal e acontinência .A invasão vascular extra-mural por células tumorais noendotélio vascular deve ser quantificado como existenteou ausente. Se existir surge como uma estrutura tubularcom ausência de sinal em T2 que se continua por cortescontiguous. Deve ser referido o seu número e localização.Há habitualmente tendência ao sobre-estadiamento.

AdenopatiasSão duas as principais vias de disseminação ganglionardo tumor do recto. No Tumor do recto superior atravésdos vasos rectais superiores para o grupo da mesentéricainferior. Nos tumores do recto inferior também podemdisseminar-se através de vasos linfáticos laterais, para osgrupos ganglionares ilíacos internos.Um dos principais problemas no estadiamento é acaracterização ganglionar, baseada apenas em critériosmorfológicos. Apesar de se detectarem gânglios com 2-3mm, não é possível actualmente a segura detecçãoimagiológica de metástases ganglionares. Mesmo emgânglios maiores temos que ter em conta situações apenasinflamatórias e as micrometástases ganglionares emgânglios de qualquer dimensão.Em EER os gânglios suspeitos de envolvimento metastáticosão hipoecogénicos e não demonstram o hilo lipomatoso

hipereflexivo dos gânglios normais ou inflamatórios(Fig 7).

Na avaliação ganglionar em RM, e não havendo critériosespecificos de malignidade ganglionar, das característicasa estudar mais do que a sua dimensão, será principalmentea sua arquitectura, intensidade de sinal e os seus contornos,em sequências ponderadas em T2, facto semelhante àavaliação da ecogenicidade ganglionar, o parâmetro demaior especificidade ecográfica, bem como a regularidadeou irregularidade do seu contorno.Os gânglios com maior probabilidade de seremmetastáticos têm menor eixo transversal superior a 5mm,heterogéneos, sinal misto ou hipersinal em T2 e bordosirregulares e espiculados.Na avaliação ganglionar 45 min após a injecção de agentesde contraste super paramagnéticos (USPIO), utilizandoponderações T2 e cortes de 1mm, a percentagem da areahiperintensa em relação à área ganglionar total é o critériode maior acuidade preditiva sobre o envolvimentoganglionar metastático (se < 30% trata-se de gânglioshabitualmente benignos) . Estes aspectos são ainda do foroexperimental, aguardando-se com grande expetactiva adisponibilização comercial daqueles contrastes.Gânglios retroperitoneais e exteriores à fascia do mesorectosão considerados metástases.

Avaliação após Quimio-RadioterapiaApós terapêutica neo-adjuvante pré-operatória por tumordo recto na avaliação dos tumores localmente avançados,a RM com utilização de técnicas de difusão é a modalidadede maior acuidade. Numa tentativa de uniformizaçãopoderá ser utilizada escala regressiva baseada nos estudosde Dworak ( sistema de graduação histológica ) e adaptadapor Taylor et al à avaliação por RM ( Tabela 3).