Estafilococcias Ana Márcia Vilela Brostel. R1 Pediatria – Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Brasília, 21 de julho de 2009

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Ana Márcia Vilela Brostel.R1 Pediatria – Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF

Brasília, 21 de julho de 2009.www.paulomargotto.com.br

EstafilococciasEstafilococciasMicrobiologia

Gênero- Staphylococcus

Gram positivo, cocos individuais, imóveis, não esporulados;

Isolados aos pares, em pequenas cadeias de 4 a 5 cocos – agrupamentos em cachos;

S. aureus coagulase +

S. epidermidis coagulase -

S. haemolyticus coagulase -

S. saprophyticus coagulase -


Farhat K. C et al, 2008.


EstafilococciasEstafilococcias Constituintes da parede celular:

Ácido tecóico- via alternativa do complemento e citocinas;

Glicanopeptídeo- opsoninas, fagocitose;

Proteína A- inibe a opsonização mediada por IgG;

Cápsula- inibe fagocitose, ativa complemento;

Adesinas- favorecem a aderência da bactéria.

EstafilococciasEstafilococcias• Enzimas:

• Betalactamases: abertura do anel betalactâmico;

• Coagulases: dificulta a fagocitose celular;

• Hialuronidases: despolimeriza o ácido hialurônico;

• Catalase: peróxido de hidrogênio em oxigênio e água;

• Alfa, beta, delta e gama toxinas: atividade hemolítica, dano plaquetário, AMPc;

• Enterotoxinas: pirogênicas, intoxicação alimentar.

EstafilococciasEstafilococcias• Enzimas:

• PVL: componentes protéicos S e F- degranulação celular e citólise;

• Esfoliatina: clivagem do extrato granuloso da epiderme- Impetigo bolhoso e síndrome da pele escaldada;

• TSST-1: febre, choque, envolvimento sistêmico, erupção descamativa- Síndrome do choque tóxico.

EstafilococciasEstafilococcias• Transmissão:

• Contato interpessoal direto;

• Objetos contaminados pelo ar;

• Invasão tissular;

• Produção e liberação de enzimas e toxinas.

EstafilococciasEstafilococcias• Atingem todas as faixas estárias, hígidos ou não;

• Os RN podem ser colonizados no coto umbilical e área perineal;

• Faz parte da flora humana, colonizando a orofaringe;

• Fatores de risco:

Diabetes Melito, IRC, IHC, desnutrição grave, fibrose cística, usuários de drogas endovenosas e imunodeficiências.

EstafilococciasEstafilococcias Infecções:

Impetigo; Furunculose; Celulite; Fasciíte necrosante; Intoxicação alimentar; síndrome do choque tóxico; síndrome da pele escaldada estafilocóccica; Necrólise epidérmica tóxica.

EstafilococciasEstafilococcias Impetigo Bolhoso:

S. aureus, S. pyogenes, ambos;

Produtor de uma toxina epidermolítica, grupo II (80%). fagotipo 71 60%;

pequenas vesículas que se transformam em bolhas flácidas de até 2 cm de diâmetro, límpido, passando a turvo;

O teto da bolha rompe-se facilmente,revelando uma base eritematosa, brilhante e úmida.

EstafilococciasEstafilococcias Em RN- membros inferiores, regiões de dobras e face- lesões

múltiplos e em diferentes estágios;

mais comum entre crianças de 2 a 5 anos

EstafilococciasEstafilococcias Impetigo não-bolhoso (crostoso)

S.aureus ou em combinação com o estreptococo beta-hemolítico do grupo A;

O impetigo crostoso pode ocorrer em pele normal ou a impetiginização pode surgir sobre:

dermatose prévia como dermatite atópica, dermatite de contato, picadas de inseto, pediculose e escabiose.

A desnutrição e higiene precária são fatores predisponentes.

EstafilococciasEstafilococcias Vesícula, sobre uma base eritematosa, que se rompe com

facilidade.

A ulceração superficial - recoberta por secreção purulenta cujo ressecamento dá origem a uma crosta aderente e amarelada (melicérica).

1 a 2 cm de diâmetro, cresce centrifugamente, nem sempre com cicatrização central.

É freqüente o achado de lesões satélites por autoinoculação. face, ao redor do nariz e da boca.

A linfadenopatia regional é comum e pode surgir febre nos casos mais graves.

EstafilococciasEstafilococcias Furunculose

Infecção do aparelho pilossebáceo - reação inflamatória intensa e necrose.

Nódulo doloroso e quente.

Nódulo torna-se flutuante com um ponto purulento junto do pêlo, por onde serão eliminados o pus e o material necrótico (carnegão).


Acomete as áreas pilosas, principalmente as que são submetidas ao atrito ou com sudorese abundante como face, pescoço, axilas, nádegas e parte inferior do abdome.

É raro em crianças muito novas e tende a aumentar de freqüência na puberdade.

S.aureus é quase sempre a bactéria envolvida.

EstafilococciasEstafilococciasTratamento:

calor local úmido, para alívio do desconforto e para liquefação do material necrótico e facilitar a drenagem espontânea;

Mupirocina tópica;

lavar bem as mãos após o contato com a lesão

nas lesões múltiplas, quando houver celulite na pele circunjacente ou febre, a antibioticoterapia sistêmica está indicada;

a drenagem cirúrgica está indicada apenas nas lesões extensas, flutuantes, com grandes áreas de necrose.

EstafilococciasEstafilococciasFurunculose de repetição:

São fatores predisponentes para a furunculose de repetição:

Uso de imunossupressores (corticóides, agentes citotóxicos); diabete melito; uso de drogas ilícitas; AIDS, neoplasias, outras doenças que levam à imunodepressão; insuficiência renal crônica, hemodiálise; portadores de deficiências na função dos neutrófilos,

neutropenia cíclica; discrasias sangüíneas, deficiências de imunoglobulinas; deficiência de ferro; higiene precária, hiper-hidrose, obesidade.

EstafilococciasEstafilococcias Conduta na furunculose de repetição:

• realizar cultura com antibiograma para orientação terapêutica no caso de insucesso com o antibiótico inicialmente escolhido;

• uso de sabonetes anti-sépticos durante o banho;

• iniciar com um antibiótico que faça cobertura a S. aureus;

• prevenção da colonização por S.aureus, tanto no paciente como nos familiares: aplicar mupirocina tópica em narinas, unhas e região perineal, duas vezes por dia, durante cinco dias consecutivos.

Nos casos mais resistentes, manter a medicação duas vezes por dia, cinco dias a cada mês, durante um ano.

EstafilococciasEstafilococciasCelulite

Caráter agudo que atingem os tecidos mais profundos da pele, especialmente o subcutâneo;

Estreptococo beta-hemolítico do grupo A e S.aureus;

febre, linfadenopatia regional e dor;

O limite nítido entre a pele lesada e a pele sã é impreciso.

EstafilococciasEstafilococciasCelulite

EstafilococciasEstafilococciasTratamento: calor local úmido,

uso de antibiótico tópico, mupirocina, na pele em volta da lesão, para evitar a disseminação;

lavar bem as mãos após o contato com a lesão; nas lesões múltiplas, quando houver celulite na pele

circunjacente ou febre, a antibioticoterapia sistêmica está indicada,

a drenagem cirúrgica está indicada apenas nas lesões extensas, flutuantes, com grandes áreas de necrose.

EstafilococciasEstafilococciasTratamento:Tratamento

- seleção adequada do antibiótico ( empírico)

beta-lactâmicos : 1 ª escolha celulite ambulatorial

cefalosporinas de 1ª geração alérgicos : clindamicina e vancomicina


Risco de MRSA : SMZ-TMP, Clindamicina, quinolona 3ª e 4ª geração

Estafilocócica : beta-lactâmico resistente à penicilinase ou cefalosporinas de 1ª geração;

* MRSA : tem aumentado o nº de falha terapêutica * Pacientes c/ comorbidades : cobrir MRSA


Hospitalar : - toxicidade sistêmica - Instabilidade hemodinâmica - falha no tratamento ambulatorial ( sem melhora ou piora em 48 h)

Escolhas : - penicilinas resistentes à penicilinases - cefalosporinas de 1ª geração ( Cefazolina) - se alérgico à penicilina : Clindamicina ou vancomicina

Tempo: casos não complicados 10 dias ; complicados 14 a 21 dias

EstafilococciasEstafilococcias Fasciíte necrosante:

Pele, subcutâneo, fáscias musculares;

Perineal, pelve, coxas, pernas, pés e parede abdominal;

Necrose tecidual por liberação de gás em espaços fechados;

Efeito de enzimas e toxinas bacterianas; S. aureus, E. coli, Streptococcus beta-hemolíticos, Bacterioides fragilis, Clostridium perfringens;

Doença de Fournier- região perineal- febre e toxemia;


EstafilococciasEstafilococcias Diagnóstico

- avaliação laboratorial e radiológica;

- leucocitose c/ desvio p/ esquerda;

- hiponatremia, elevação da creatinina, hipocalcemia,hipoalbuminemia e hiperglicemia;

- hemocultura : positiva em 60% casos;

- aumento ác. lático, aumento CPK.

EstafilococciasEstafilococcias Diagnóstico

- gasometria arterial : acidose metabólica; - CIVD

- Rx : evidencia gás subcutâneo;

- TC ( superior) : revela acúmulo de líquido, necrose muscular e espessamento fascial;

- RNM : maior sensibilidade e especificidade que a TC.


Tratamento:

Manipulação cirúrgica- retirar tecidos desvitalizados, reconstrução, se necessário;

Antibioticoterapia empírica- penicilina com aminoglicosídeo ou clindamicina com aminogliçosídeo;

Pseudomas aeruginosa- imunodeprimidos- cefalosporina com aminoglicosídeo ou carbapenêmicos;

S. aureus resistentes- Vancomicina 40mg/kg/dia 6/6h.

EstafilococciasEstafilococcias Celulite necrosante:

Regime de escolha : Beta-lactâmico c/ inibidor de beta-lactamase + Clindamicina

* infecção polimicrobiana : ampi-sulbactam ou piperac-tazobactam + Clindamicina ou Ciprofloxacina Imipenem / Meropenem Cefotaxime + Metronidazol

* infecção estafilocócica Oxacilina Vancomicina

EstafilococciasEstafilococcias Síndrome da Pele Escaldada Estafilocóccica

Doença epidermolítica;

Eritema macular doloroso, maldefinido, erupção papular difusa, bolhas flácidas e descamação;

Pressão lateral causa descolamento da epiderme superficial (sinal de Nikolsky);

Face, pescoço e axilas- dissemina em 24 a 48h;

Normalmente não envolve mucosas;

Febre, irritabilidade;



Diagnóstico

Clínico; Dermatopatologia; Coloração de gram; Cultura bacteriana.

Diagnóstico diferencial: necrólise epidérmica tóxica, eritema multiforme e outras doenças bolhosas.


Tratamento

Hospitalar: oxacilina 200mg/kg/dia 6/6h;

Limpeza com banhos e compressas;

Mupirocina tópica- 7 a 10 dias;

Sulfadiazina de prata pode ajuder a proteger as áreas desnudas.

EstafilococciasEstafilococcias Síndrome do Choque Tóxico

S. aureus – TSST- 1

Colonização, liberação de toxinas- redução do tônus vasomotor, extravasamento de líquido intracelular, hipotensão e disfunção sistêmica;

Febre alta, mialgias, cefaléia, confusão, desorientação, convulsões, diarréia e dispnéia;

Congestão conjuntiva bulbar, hemorragias subconjuntivais;

Língua em morango;


Eritrodermia generalizada- erupção maculopapular e edema;

Petéquias, bolhas, descamação palmo-plantar;

4 dos 5 critérios:

Febre > 38,9; Exantema (eritema difuso e edema); Descamação 1 a 2 sem após episódio agudo; Envolvimento de 3 ou mais sistemas: GI, rim, fígado,

hematológico, SNC; Culturas de sangue e líquor negativas.


Diagnóstico diferencial: síndrome da pele escaldada estafilocóccica, escarlatina, eritema multiforme, NET, infecção viral, doença de Kawasaki e outras.

Diagnóstico

Dermatopatologia; Coloração de gram; Culturas bacterianas.


Tratamento:

Hospitalização em UTI: distúrbios eletrolíticos, metabólicos e nutricional.

Oxacilina 200mg/kg/dia 6/6h. Cefazolina 50 a 100mg/kg/dia 8/8h.

EstafilococciasEstafilococcias Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)- Doença de Lyell

Mais comum em crianças maiores;

80% dos casos: sulfas, alopurinol, antibióticos, barbitúricos, hidantoínas, carbamazepina, AINES;

Outros precipitantes: infecções virais, fúngicas, bacterianas;

Vacinações; leucemia, linfomas e reação enxerto-hospedeiro.

Patogênese desconhecida- reação citotóxica contra os queratinócitos basais.

EstafilococciasEstafilococcias Necrólise Epidérmica Tóxica (NET)

1 a 3 semanas – após exposição à droga;

Exantema, eritema doloroso difuso, bolhas pequenas e irregularmente confluentes;

Febre, mal-estar, mialgia, artralgia, vômitos;

Lesões orais e genitais;

Hiperemia conjuntival, ceratite



Diagnóstico- dermatopatologia e hematologia.

Tratamento- reposição de líquidos, eletrólitos, cuidado das lesões.

EstafilococciasEstafilococciasNET

Hipersensibilidade, envolvimento de toda a epiderme, infiltração com células inflamatórias, envolvimento de mucosas e múltiplos órgãos, sinal de Nikolsky negativo, recupera formando cicatriz;

SPES

Toxina esfoliativa do S.aureus, plano de clivagem intraepidérmico, sem células inflamatórias, apenas epiderme, Nikolsky positivo, recupera sem cicatriz.

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Estafilococcias Ana Márcia Vilela Brostel. R1 Pediatria – Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Brasília, 21 de julho de 2009