CRISTIANE BOHRER

ESTUDO DE CASO SOBRE OS EFEITOS DA AURICULOTERAPIA EM UM

PACIENTE COM CERVICALGIA CRNICA

CIEPH

CENTRO INTEGRADO DE ESTUDO E PESQUISA DO HOMEM

NOVO HAMBURGO

2005

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CRISTIANE BOHRER

ESTUDO DE CASO SOBRE OS EFEITOS DA AURICULOTERAPIA EM UM

PACIENTE COM CERVICALGIA CRNICA

Trabalho de concluso de curso

apresentado como requisito parcial para

obteno do ttulo de Especialista em

Acupuntura pelo Centro Integrado de

Estudo e Pesquisa do Homem

Orientador: Prof. Especialista Marcos Lisboa Neves

Novo Hamburgo

2005

FOLHA DE APROVAO

AUTORA: CRISTIANE BOHRER

TTULO: ESTUDO DE CASO SOBRE OS EFEITOS DA AURICULOTERAPIA EM

UM PACIENTE COM CERVICALGIA CRNICA

Aprovado em ____ / ____ / ________, pela banca abaixo assinada: BANCA

________________________________________________________ Orientador: Prof. Especialista Marcos Lisboa Neves

________________________________________________________ Prof. Dr. Carlos Gustavo Hoelzel

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RESUMO

De acordo com minha escolha inicial pela rea da sade, ingressei no curso de

Especializao em Acupuntura. Optei com a presente pesquisa, comprovar a eficcia do tratamento de auriculoterapia em um paciente homem portador de cervicalgia crnica, na reduo da dor e melhora da amplitude de movimento cervical, observando as alteraes apresentadas na evoluo do quadro durante o tratamento, j que o mesmo no faria uso de medicao e nenhum outro recurso teraputico. Constatei que o paradigma mais apropriado a ser utilizado, seria o quantitativo, atravs de um estudo de caso de forma semi-experimental antes e depois. A pesquisa foi realizada no perodo de fevereiro a abril de 2005, onde apliquei a auriculoterapia junto aos instrumentos escolhidos, como a goniometria, escala analgica da dor e dirio de campo. Aps o contato direto com o participante e a aplicao dos instrumentos realizei a anlise, onde pude comprovar a eficcia da auriculoterapia como forma de tratamento para a reduo da dor na cervicalgia crnica, bem como na melhora da amplitude de movimentos cervical, devido promoo e o controle da qualidade dos ligamentos, tendes, ossos, msculos, atravs da ativao da circulao de Qi (energia) e Xue (sangue), bem como por todos os indcios que me levaram a apostar neste recurso teraputico como nica forma de tratamento para este caso. Confesso sentir-me confiante em deixar como sugesto a continuidade de minha pesquisa, com uma gama maior de participantes, bem como de outros instrumentos mensurveis, j que a cervicalgia uma das patologias que mais acomete os indivduos atualmente. Considero, portanto, que minhas concluses podem ser concebidas como provisrias e relativas ao tema em questo, pois quando trabalhamos com seres humanos, as afirmaes podem ser superadas por outras futuras, se ainda investigadas. Palavras-chave: Auriculoterapia Cervicalgia crnica Dor Amplitude de Movimentos.

AGRADECIMENTO

Agradeo toda ateno e

ensinamentos transmitidos de meu orientador Marcos Lisboa e por todo seu apoio.

Agradeo aos meus colegas e amigos pelo companheirismo durante este perodo, e em especial ao colaborador da pesquisa.

DEDICATRIA

Aos meus pais e irm por terem acreditado e apostado em mais esta conquista, sempre me estimulando com palavras e gestos de carinho, dedicao e compreenso.

A vocs, dedico mais esta conquista como forma de infinita gratido.

Sem sonhos, as perdas se tornam insuportveis, as pedras do caminho se tornam montanhas, os fracassos se transforma em

golpes fatais. Mas se voc tiver grandes sonhos...seus erros produziro

crescimento, seus desafios produziro oportunidades e seus medos produziro coragem.

Augusto Cury

SUMRIO

INTRODUO ......................................................................................................... 10

2 OBJETIVOS .................................................................................................. 12

2.1 Objetivos Gerais .....................................................................................................12

2.2 Objetivos Especficos ..............................................................................................12

3 EMBASAMENTO TERICO ........................................................................ 13

3.1 Coluna Cervical ......................................................................................................13 3.1.1 Ossos da Coluna Cervical .................................................................................13 3.1.2 Articulaes da Coluna Cervical .......................................................................13 3.1.3 Msculos da Coluna Cervical............................................................................14 3.1.4 Inervao da Coluna Cervical............................................................................15

3.2 Dor Osteomioarticular............................................................................................15

3.3 Afeces da Coluna Cervical ..................................................................................16 3.3.1 Cervicalgia........................................................................................................17

3.4 Auriculoterapia.......................................................................................................18 3.4.1 Anatomia da Orelha ..........................................................................................18 3.4.2 Mecanismo Fisiolgico de Ao da Auriculoterapia..........................................19 3.4.3 Mecanismo Filosfico da Ao da Auriculoterapia ...........................................19 3.4.4 Mtodo de Tratamento ......................................................................................20

4 METODOLOGIA............................................................................................ 24

4.1 Descrio da Pesquisa.............................................................................................24

4.2 Populao e Amostra ..............................................................................................25

4.3 Contato Inicial e Estudo Principal ........................................................................25

4.4 Materiais e mtodos ................................................................................................26

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5 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS ........................................... 28

5.1 Categorias ...............................................................................................................28 5.1.1 Amplitude de Movimento Cervical ...................................................................28 5.1.2 Escala da Dor....................................................................................................30

CONCLUSO .......................................................................................................... 32

REFERNCIAS........................................................................................................ 34

APNDICES............................................................................................................. 36

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ......................................37

DIRIO DE CAMPO ........................................................................................................43

ANEXO..................................................................................................................... 44

INTRODUO

Atravs de meu interesse inicial pela rea da sade, escolhi a formao em

Fisioterapia, onde no decorrer da mesma, obtive o interesse e necessidade de buscar novas

alternativas que tornassem meu tratamento como terapeuta mais completo e eficaz.

Foi ento que ingressei no curso de Especializao em Acupuntura, sendo este um

procedimento reconhecido pelo COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia

Ocupacional pela Resoluo COFFITO 60/85 e 97/98).

Ao trmino de minha Especializao tive que optar por um assunto a ser estudado

e pesquisado dentro desta rea. Neste momento, entrei em contato com meu professor e

orientador para a escolha do tema. Entre os casos em questo, dei incio a minha pesquisa

sobre os efeitos da auriculoterapia em um paciente com cervicalgia crnica, pois segundo

Santos (1996) este um dos males mais freqentes dos nossos dias, onde 80% da populao

apresenta desde leve desconforto dores incapacitantes, podendo-se manifestar por crises

agudas ou crnicas.

Segundo Severino (2001) antes de propor a realizao de um trabalho monogrfico

necessrio elencar um universo familiar de problemas para se chegar definio de um

problema especfico.

A partir da delimitao de minha pesquisa, descrevi as alteraes apresentadas

quanto a evoluo do quadro de meu participante, atravs da aplicao da auriculoterapia,

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pois o mesmo ao iniciar o tratamento, apresentava quadro lgico e limitao de Amplitude de

movimento cervical importante, sendo estes fatores significativos para a busca de resultados.

Partindo destes princpios tracei como objetivos a comprovao deste tratamento

na reduo da dor e melhora da amplitude de movimento cervical, atravs do uso de

instrumentos mensurveis como, a Goniometria e a Escala da Dor, para maior fidedignidade

de resultados. Como mais um meio de coletar dados precisos, utilizei o Dirio de Campo,

onde pude observar e descrever a evoluo do paciente sem o uso de medicao ou qualquer

outro recurso teraputico, sendo estes relatados, a cada atendimento realizado.

Dentre os materiais estudados para a realizao desta pesquisa, procurei embasar e

justificar minha escolha pelo tema, atravs da abordagem de toda a estrutura da coluna

cervical, bem como enfatizar a origem e as causas ocidentais e orientais apresentadas pela

cervicalgia de forma crnica. De acordo com minha opo de tratamento para este caso, senti

a necessidade de incluir a importncia da auriculoterapia na Medicina Tradicional Chinesa

(MTC), juntamente a parte fisiolgica e filosfica desta tcnica, para maior compreenso e

esclarecimento dos efeitos obtidos.

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivos Gerais

Comprovar a eficcia do tratamento de auriculoterapia na reduo da dor e

melhora da Amplitude de movimento cervical.

Observar e descrever alteraes apresentadas na evoluo do quadro do

paciente durante o tratamento.

2.2 Objetivos Especficos

Observar a evoluo do paciente sem o uso de medicao.

Analisar os resultados obtidos durante o tratamento atravs de relatos do

paciente, Goniometria e Escala analgica da dor.

3 EMBASAMENTO TERICO

3.1 Coluna Cervical

3.1.1 Ossos da Coluna Cervical

As vrtebras cervicais formam o esqueleto sseo do pescoo e esto localizadas entre o crnio e o trax. A caracterstica mais evidente de cada vrtebra cervical o forame do processo transverso. Numa vista lateral da regio cervical, observamos uma curvatura em forma de C com a convexidade anterior denominada lordose cervical (MOORE, 2001, p. 385)

3.1.2 Articulaes da Coluna Cervical

De acordo com Hoppenfild (1997), a postura normal da coluna cervical a

curvatura lordtica. Todas as vrtebras, da segunda at a primeira sacral, articulam-se por

meio de articulaes cartilagneas entre seus corpos, articulaes sinoviais entre seus

processos articulares e articulaes fibrosas entre suas lminas, processos transversos e

espinhosos. (WILLIAMS, 1995).

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Os corpos vertebrais so unidos por ligamentos longitudinais anterior e posterior e

por discos intervertebrais fibrocartilagneos entre lminas de cartilagem hialina. (WILLIAMS,

1995).

3.1.3 Msculos da Coluna Cervical

A amplitude do movimento da coluna vertebral varia de acordo com a regio e o indivduo. A mobilidade da coluna vertebral resulta principalmente da compressibilidade e elasticidade dos discos intervertebrais. Os seguintes movimentos da coluna vertebral so possveis: flexo, extenso, inclinao (flexo) lateral e rotao. (MOORE, 2001, p. 406)

Williams (1995) descreve os msculos da coluna cervical como descrito na tabela

1.

REGIO ANTERIOR

MSCULOS

AO

Esternocleidomastideo Inclina a cabea ipsilateralmente e roda a face para o lado oposto, flexo cervical e ao inspiratria

Escaleno Anterior Flexo da cervical e inclinao ipsilateral e rotao contra-lateral da cabea e ao inspiratria (eleva a primeira costela)

Escaleno Mdio

Inclina a cervical ipsilateralmente e ao inspiratria (eleva a primeira costela)

Pr-vertebrais Flexo da cabea e do pescoo Suprahiideos

Elevam o osso hiide e baixa a mandbula (abertura da boca)

Infrahiideos Baixam o osso hiide

REGIO POSTERIOR

MSCULOS AO Trapzio Eleva a escpula, retrai a escpula Elevador da escpula

Eleva a escpula e inclina a cabea ipsilateralmente

Esplnio da cabea

Retrai a cabea, inclinao e rotao ipsilateral

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Reto posterior maior da cabea

Extenso e rotao ipsilateral da cabea

Reto posterior menor da cabea

Extenso da cabea

Oblquo superior da cabea

Flexo pstero-lateral da cabea

Tringulo suboccipital

Oblquo inferior da cabea

Rotao ipsilateral da cabea

Tabela 1: Msculos da regio cervical

3.1.4 Inervao da Coluna Cervical

Segundo estudos de Williams (1995), o plexo cervical formado pelos ramos

ventrais dos quatro nervos cervicais superiores. No plexo cervical, sero citados apenas dois

nervos: nervo occipital maior e occipital menor. Moore (2001) descreve estes nervos da

seguinte forma:

Nervo

Origem

Trajeto

Distribuio

Occipital maior

Ramo posterior do nervo C2

Emerge inferior ao M. oblquo inferior e sobe para trs do

escalpo

Pele sobre o pescoo e o occipital

Occipital menor

Ramos anteriores dos nervos C2 e C3

Passa diretamente para pele

Pele do pescoo e escalpo

Tabela 2: Nervos do plexo cervical

3.2 Dor Osteomioarticular

A dor parte integrante da vida, presente ao longo de todo o ciclo

desenvolvimental desde o nascimento at a morte. Aparece associada a doenas, processos

inflamatrios e acidentes, embora to desagradvel e estressante, essencial para a

sobrevivncia porque exerce uma funo protetora para o organismo. Portanto, a intensidade e

a freqncia da dor podem exceder suas funes indicadoras e comprometer seriamente a

qualidade de vida da pessoa em sofrimento ou inabilit-lo para diferentes atividades da vida

diria. (CARVALHO, 1999).

Sabendo-se que a dor um dos sintomas mais relatados pelos pacientes, deve-se,

antes de ter uma compreenso completa da histria, sinais e sintomas acompanhantes,

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questionar a natureza e a localizao da dor. Para Medicina Tradicional Chinesa (MTC) a

diferenciao da natureza da dor significante para deduzir sua etiologia e patologia,

enquanto a identificao da localizao da dor ajuda a determinar os rgos Zang Fu e canais

de energia desequilibrados. (XINNONG, 1999).

A etiologia de todas as enfermidades osteomioarticulares, dentro da Medicina

Tradicional Chinesa (MTC), pode se resumir em duas categorias: exgenas (traumas externos,

esforos repetitivos e alteraes climticas como o vento, frio e umidade) e endgenas

(fatores emocionais, idade e alimentao). Ambas podem provocar a m nutrio dos

msculos, articulaes, tecidos moles e ossos, afetando a circulao de Qi e Xue a nvel

superficial e profundo, desordenando o funcionamento dos rgos Zang Fu, atravs do

desequilbrio das funes do Fgado, do Rim e do Bao. (NEVES,2004).

De acordo com Maciocia (1996) os chineses costumam simbolizar a dor de

msculos, tendes e articulaes atravs da Sndrome da Obstruo Dolorosa, sendo definida

como a aflio dos meridianos, em lugar dos rgos internos. A dor, a sensibilidade e o

formigamento dos msculos, tendes e articulaes so causadas por obstruo na circulao

de Qi (energia) e Xue (sangue) nos meridianos, por ao exterior do vento, frio e umidade.

Sendo de extrema importncia, revisar a estrutura dos meridianos principais e secundrios,

bem como a funo energtica sobre os membros, para maior compreenso na discusso do

tratamento da Sndrome da Obstruo Dolorosa.

3.3 Afeces da Coluna Cervical

Os principais sinais e sintomas das afeces da coluna vertebral so a dor e

rigidez muscular. A dor pode estar localizada em um segmento da coluna vertebral (cervical,

dorsal e lombossacra) ou em toda sua extenso. (PORTO, 1996).

Segundo Porto (1996), dor na coluna cervical que se irradia para os membros

superiores, sugere a possibilidade de comprometimento radicular, cuja etiologia pode ser

degenerativa ou compressiva. A dor que melhora aos movimentos e piora noite aparece nas

afeces inflamatrias, porm as dores contnuas, que ocorrem mesmo em repouso e

agravam-se com os movimentos so originadas de hrnia discal.

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3.3.1 Cervicalgia

A cervicalgia pode se limitar regio posterior do pescoo ou, dependendo do

nvel da articulao, pode irradiar-se segmentarmente ao occiptal, trax anterior, cintura

escapular, brao, antebrao e mo. Pode se intensificar por movimentos passivos ou ativos do

pescoo. Os distrbios gerais da dor e parestesias correspondem grosseiramente ao

dermtomo envolvido na extremidade superior. (TIERNEY, 1998).

A principal manifestao clnica a dor do tipo choque, que segue os trajetos

radiculares, piorando com os movimentos que distendem a raiz, com o trax ou com a coluna

vertebral. As parestesias podem ocorrer na parte distal da raiz. Alteraes dos reflexos, do

tnus, da fora ou alteraes trficas podem faltar ou serem tardias. O quadro clnico

compem-se da regio cervical dolorida, limitao dos movimentos, cervicobraquialgia e

diminuio da fora dos membros superiores. (PORTO, 1996).

Barros (1995), diz que a cervicalgia uma patologia insidiosa, sem causa

aparente. Mais raramente se inicia de maneira sbita, geralmente relacionada com

movimentos bruscos do pescoo, extensa permanncia em posio forada, esforo ou

trauma. Melhora nitidamente com repouso e se exacerba com a movimentao, com o

aumento da presso liqurica e compresso das apfises espinhosas. Com freqncia, h

espasmo muscular e pontos de gatilho.

J Garcia (1999) afirma que na Medicina Tradicional Chinesa (MTC) esta

enfermidade causada por debilidade de Rim e de Fgado, devido estes serem os responsveis

por controlar a qualidade dos ossos, tendes e ligamentos respectivamente, por estagnao de

Qi (energia) e acmulo de frio, ou seja, por acmulo de energia e destruio dos tecidos

moles.

De acordo com Ross (2003) enquanto os Rins so o principal sistema envolvido

nos problemas sseos, as sndromes do Fgado, como Estagnao do Qi do Fgado e

Hiperatividade do Yang do Fgado, podem estar associadas com contraturas dos ombros,

devido sua estreita relao com os msculos e tendes. Alm disso, a rea do pescoo

considerada suscetvel invaso de Vento Frio, particularmente quando existem fatores

predisponentes como Deficincia do Qi do Rim ou Estagnao do Qi por leso anterior ou

estresse emocional.

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3.4 Auriculoterapia

Pode-se assegurar que a auriculoterapia, assim como a acupuntura, parte

integrante da Medicina Tradicional Chinesa (MTC). Embora exista evidncia de sua

utilizao por diversos povos, o povo chins foi, provavelmente, o primeiro a esboar a estrita

relao existente entre o pavilho auricular, os canais e colaterais, os Zang Fu e o resto do

organismo, alm de legar as bases tericas para o diagnstico e tratamento, atravs do

pavilho auricular. (GARCIA,1999).

3.4.1 Anatomia da Orelha

O pavilho auricular formado por uma estrutura de tecido fibrocartilaginoso,

sustentado por ligamentos, tecido adiposo e msculos. A parte inferior do pavilho, rica em

nervos, vasos sangneos e linfticos, e o lbulo, em sua maior parte, constitudo por tecido

adiposo e conjuntivo. Sua morfotipologia caracteriza-se pelo formato ovide e cncavo, com

sua parte superior mais larga que a inferior e um relevo que alterna proeminncias e

depresses. (GARCIA,1999).

3.4.1.1 Vascularizao da Orelha

A irrigao da orelha feita pela artria temporal superficial e a artria auricular

posterior. Ambas so ramos da cartida externa. O retorno circulatrio feito atravs da veia

temporal superficial e veia auricular posterior. (GUIMARES e BOUCINHAS, 2001).

3.4.1.2 Inervao da Orelha

A abundante inervao da orelha tem sua origem dividida em nervos espinhais e

cranianos. Os nervos espinhais originados no plexo cervical 2 e 3 so representados pelo

grande nervo auricular e pelo pequeno nervo occiptal. Os nervos cranianos (cerebrais) so

originados no trigmeo como o nervo auriculotemporal e nos nervos glossofarngeos, facial e

vago, representado por suas ramificaes. (GUIMARES e BOUCINHAS, 2001).

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3.4.2 Mecanismo Fisiolgico de Ao da Auriculoterapia

Sabendo-se a estreita relao energtica dos pontos auriculares com o resto do

corpo, foram realizadas investigaes sobre esta teoria milenar. Do ponto de vista

neurofisiolgico, o pavilho auricular compreendido como um receptculo de informao

perifrica e central de alta fidelidade, podendo definir os pontos auriculares como uma

estao comunicadora com os canais, colaterais, fludo corpreo e nervos, onde qualquer

desequilbrio no fluxo energtico, torna-se perceptvel pontos dolorosos na orelha, como uma

ao reflexa do local obstrudo. (GARCIA,1999).

3.4.3 Mecanismo Filosfico da Ao da Auriculoterapia

Conforme os antigos escritos da Medicina Tradicional Chinesa Os doze

meridianos renem-se na orelha. A orelha tambm uma das principais zonas onde o Yin e o

Yang se inter-relacionam. Os 3 Yang da mo e os 3 Yin do p chegam indiretamente atravs

de seus ramos.

O pavilho auricular guarda estreita relao com os rgos, conhecido como o

palcio do Rim, tendo sua porta de entrada atravs do ouvido, alm de que claramente ambos

aparentam a mesma forma anatmica. (GARCIA,1999).

3.4.3.1 Correspondncia Auricular pela Medicina Tradicional Chinesa

Raiz do hlix Diafragma

Periferia da Raiz do Hlix Sistema Digestivo

Hlix Divide-se em 6 pontos com ao

antiinflamatria

Concha Cava ou Inferior rgos do Trax

Concha Cimba ou Superior rgos do Abdome

Trago Abrange o nariz, supra-renal e vcios

Anttrago Cabea e estruturas cerebrais

Fossa Superior do Trago Tronco Cerebral

Lbulo Face

Incisura Intertrgica Glndulas Endcrinas

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Incisura Supratrago Ouvido Externo

Anti-hlix Coluna Vertebral

Raiz Inferior da Anti-hlix Glteo, Citico e Simptico

Raiz Superior da Anti-hlix Membro Inferior

Fossa Triangular Cavidade Plvica

Fossa Escafide Membro Superior

(GARCIA,1999).

3.4.3.2 Classificao dos Pontos Auriculares

Pontos da Zona Correspondente Representam a anatomia corporal.

Ex: ponto do ombro, joelho, etc.

Pontos da MTC Representam os 5 rgos Zang e os 6 Fu.

Ex: ponto do Fgado, Rim, etc.

Pontos do Sistema Nervoso Representam as estruturas do sistema

nervoso.

Ex: Tlamo, crebro, etc.

Pontos do Sistema Endcrino Representam cada uma das glndulas

endcrinas.

Ex: supra-renal, endcrino, etc.

Pontos de Ao Especfica Representam uma determinada ao.

Ex: ponto da alergia, hipertenso, etc.

Pontos do Dorso da Orelha Representam o mesmo nome e local dos

pontos ventrais.

Mais indicados para o tratamento das

disfunes osteomioarticulares.

(GARCIA,1999).

3.4.4 Mtodo de Tratamento

GUIMARES e BOUCINHAS (2001), garantem que na atualidade, os mtodos e

estmulos que se utilizam sobre os pontos auriculares para o tratamento das enfermidades

continuam apresentando um amplo desenvolvimento, onde a introduo de novas tcnicas

proporciona maior eficincia aos resultados.

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Dentre os mtodos, destaca-se o uso da colocao de sementes, por ser um

procedimento menos traumtico e doloroso para o paciente. Neste mtodo so usados

materiais esfricos, de superfcie lisa, que realizam presso sobre os pontos auriculares.

(GARCIA,1999).

De acordo com Garcia (1999) as sementes colocadas no pavilho auricular

podem permanecer por um perodo de 3 a 7 dias, sendo que entre um atendimento e outro a

orelha dever ter um perodo de descanso de um dia , evitando a acomodao dos pontos

estimulados. A estimulao aps a aplicao das sementes deve ser realizada pelo prprio

paciente, de trs (3) a cinco (5) vezes por dia, auto-massageando as orelhas, o que gera uma

maior participao e desempenho em relao melhora do quadro.

3.4.4.1 Seleo de Pontos Auriculares para o Tratamento de Cervicalgia Crnica

Regio Cervical:

Localizao: Esta zona abrange o primeiro quinto da parte inferior do anti-hlix. Ponto pice da Orelha:

Localizao: Encontra-se no ponto mais alto do pavilho auricular, na ponta

que se cria ao dobrar o pavilho para frente.

Ponto Rim:

Localizao: Este ponto localiza-se na pequena cavidade que se forma por

baixo da cruz inferior do anti-hlix, ao mesmo nvel do ponto pelve.

Ponto Fgado:

Localizao: Este ponto localiza-se no bordo pstero-inferior da concha cimba.

Ponto Bao:

Localizao: Este ponto localiza-se no bordo supra-externo da concha cava, na

metade da distncia de uma linha traada desde o ponto estmago at a fossa do intertrago.

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Nervo Occiptal Menor:

Localizao: Encontra-se no nvel do ponto Yang do fgado, no tubrculo

auricular mais por seu bordo interno.

Nervo Auricular Maior:

Localizao: Encontra-se abaixo do ponto da clavcula. (GARCIA, 1999).

3.4.4.2 Explicao do Uso dos Pontos

Sangria no pice da Orelha Atualmente este um dos mtodos mais utilizados

na prtica clnica. Apresenta funes sedantes, antiinflamatrias e antipirticas, atravs das

quais, pode-se obter resultados satisfatrios na reduo dos sintomas de dores crnicas.

Regio Cervical: um ponto da zona correspondente, atravs do qual ativa a

circulao de Qi e Xue, favorecendo a desobstruo dos canais e colaterais, fato que melhora a

nutrio dos tecidos moles e a deteno do processo degenerativo.

Sendo esta uma regio, deve-se localizar os pontos referentes a 1 e 7 vrtebra

cervical, respectivamente C1 e C7, a seleo destes dois pontos associado ao Nervo Auricular

Maior, possui o formato de um tringulo, o qual em ao concomitante com os outros pontos,

potencializa seus resultados. (GARCIA, 1999).

Nervo Occiptal Menor: Tem a funo de desobstruir os canais e os colaterais,

aquecendo os canais, ativando a circulao do sangue e acalmando a dor. No tratamento da

cervicalgia pode ajudar em todos os sintomas que se produzam na regio cervical, occipital e

ombro.

Nervo Auricular Maior: Tem sua importncia na ativao da circulao de Qi e

Xue, no relaxamento da musculatura e alvio da dor, atuando sobre a coluna e membros

superiores.

Ponto Rim um ponto importante para a manuteno e conservao do estado

de sade, armazena a essncia vital, sustenta a atividade vital do homem. Na MTC, se declara

importncia do rim para controlar a qualidade dos ossos, sendo a utilizao deste ponto,

vital para a recuperao do equilbrio clcio-fsforo.

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Ponto Fgado O fgado controla os ligamentos e tendes e armazena o sangue,

j o rim, controla a qualidade dos ossos e armazena a essncia. Razo pela qual se assegura

que o fgado e o rim tm a mesma origem.

Ponto Bao Controla a qualidade dos msculos e a atividade dos quatro

membros, atravs da ativao da circulao de Qi (energia) e Xue (sangue). Esta funo

permite tratar todas as patologias que envolvem comprometimento muscular, principalmente

afeces da coluna.

4 METODOLOGIA

Metodologia o processo que usamos para desenvolver nossa pesquisa, o

caminho e o instrumento prprio de abordagem da realidade, a prpria alma do contedo,

pois relaciona o pensamento e a existncia. (MINAYO, 2000).

4.1 Descrio da Pesquisa

PARADIGMA Quantitativo

METODOLOGIA Semi-experimental antes e depois

TIPO DE ESTUDO Estudo de caso

AMOSTRA Um participante portador de cervicalgia

crnica

LOCAL Residncia do participante

PERODO DA PESQUISA Fevereiro Abril de 2005

INSTRUMENTOS Avaliao e Goniometria

(Apndice 2)

Escala Analgica da Dor

(Anexo 1)

Dirio de Campo

(Apndice 4)

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4.2 Populao e Amostra

Selecionei o paciente a participar da pesquisa, devido seu interesse prprio em

realizar tratamento atravs da acupuntura, por relatar queixas insatisfatrias quanto aos

resultados de outros mtodos j executados.

O paciente selecionado para amostra apresentava queixa de rigidez e dor cervical,

bem como irradiao para os quatro membros, o que confirmou o diagnstico de cervicalgia

crnica. A pesquisa teve como critrio de excluso: o no comparecimento do paciente em

duas ou mais sesses e o uso de alguma medicao durante o tratamento, a fim de garantir

dados confiveis e satisfatrios para a pesquisa.

4.3 Contato Inicial e Estudo Principal

Meu contato inicial com o paciente deu-se atravs da explanao dos objetivos e

procedimentos a serem executados durante o estudo. Aps a aprovao do mesmo diante a

participao na pesquisa, foi assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(Apndice 1) conforme consideraes ticas segundo a Resoluo 196/96 do Conselho

Regional de Sade. Aps esclarecido e assinado o Termo de Consentimento, dei incio ao

Estudo Principal.

No Estudo Principal, o participante foi submetido a uma avaliao contendo dados

informativos tanto pessoais como da histria de sua patologia, exame fsico da cervical,

avaliao do pavilho auricular, aplicao da escala analgica da dor e goniometria no

primeiro, quinto e dcimo atendimentos, bem como, a relatos observacionais, no dirio de

campo, relacionados ao seu bem-estar durante a execuo do tratamento, sendo estes,

realizados em cada encontro. Todos estes procedimentos foram feitos para que houvesse uma

maior fidedignidade dos resultados.

A utilizao da Escala Analgica da dor foi feita de acordo com o julgamento do

paciente, j que a subjetividade inevitvel atravs da expresso de seus sentimentos.

Apresentei, inicialmente, ao paciente uma linha de dez centmetros de comprimento

(horizontal), traada sobre um papel, com um item em cada extremidade, mas sem nenhuma

outra referncia. O paciente indicou, por uma marca, o ponto onde se situava a dor no instante

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presente. Foi atribudo, a partir disto, um valor entre 0 e 10 marca feita (0 = dor ausente, 10

= dor insuportvel), que foram comparados antes e depois dos atendimentos. (VIEL, 2001).

Marques (2003), afirma que a Goniometria refere-se medida de ngulos

articulares presentes nas articulaes dos seres humanos, permitindo ao Fisioterapeuta,

quantificar a limitao dos ngulos articulares, decidir a interveno teraputica mais

apropriada e, ainda, documentar a eficcia desta interveno, atravs de um instrumento, o

qual possui um corpo e dois braos: um mvel e outro fixo, onde verificam-se as escalas,

podendo ser um crculo completo (0 360 graus) ou de meio crculo (0 180 graus). A partir

deste instrumento foram verificados os graus de limitaes apresentadas pelo participante, a

fim de conferir a eficcia do tratamento neste aspecto.

J o Dirio de Campo foi uma tcnica de observao, que realizei, a partir da

descrio dos critrios estipulados por mim, no incio da pesquisa, visando obter informaes

sobre a observao e descrio das alteraes apresentadas na evoluo do quadro do paciente

durante o tratamento, observando a evoluo do mesmo sem o uso de medicao. Para

Carvalho (1997), a importncia dessa tcnica reside no fato de podermos captar uma

variedade de situaes ou fenmenos que no so obtidos por meio de perguntas, uma vez

que, observados diretamente na prpria realidade, transmitem o que h de mais impondervel

e evasivo na vida real.

A pesquisa teve durao de dois (2) meses, completando o nmero de dez (10)

atendimentos, sendo realizado um (1) atendimento por semana com durao de trinta (30)

minutos cada.

4.4 Materiais e mtodos

A cada atendimento os procedimentos de higienizao e esterilizao, bem como

a aplicao da tcnica repetiam-se na seguinte rotina: Inicialmente realizava a limpeza do

pavilho auricular com o auxlio de uma pina mosquito da marca ABC com algodo

hidrfilo Cremer na ponta, embebido em lcool etlico Zepelin a 75%. No momento da

sangria utilizava lanceta para furar o pice da orelha, luvas de ltex no-estril Cremer

descartvel e chumaos de algodo Cremer para a retirada de gotas de sangue.

27

A semente selecionada para o tratamento foi a de canola da marca Fritz e Frida,

por sua forma esfrica e lisa. As mesmas foram colocadas em orifcios duplos em uma placa

plstica da marca DUX encobertas com esparadrapo Cremer cor da pele cortadas com estilete

Norma, na forma quadricular. Os esparadrapos de sementes duplas foram colados no pavilho

auricular, conforme a seleo dos pontos, j mencionados anteriormente, e a prvia palpao

do pavilho auricular atravs de um palpador de ponta romba da marca ABC, na busca e

confirmao dos pontos dolorosos para a colocao das sementes.

O participante era orientado a estimular as sementes, apertando os esparadrapos,

trs vezes por dia, durante cinco dias. No final do quinto dia, o prprio participante retirava os

esparadrapos, no sexto dia permanecia sem estmulo e no stimo dia repetia-se o processo de

colocao das sementes, at completar um ciclo de dez sesses.

28

5 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

O processo de anlise e discusso dos resultados foi feita a partir dos grficos

obtidos atravs do uso dos instrumentos j mencionados na metodologia, durante o

tratamento, os quais verificaram o grau de amplitude de movimento do segmento estudado,

bem como da dor associada aos relatos do participante, sendo estes aplicados desde fevereiro

a abril de 2005, onde a pesquisa foi encerrada.

5.1 Categorias

As informaes obtidas com os resultados esto divididas em duas categorias:

Amplitude de Movimento Cervical e anlise da Escala da Dor com os dados de antes e depois

do tratamento com auriculoterapia.

5.1.1 Amplitude de Movimento Cervical

A ilustrao do grfico abaixo mostra o grau da amplitude de movimentos

cervicais avaliados no primeiro, quinto e ltimo atendimentos de auriculoterapia, bem como o

padro de normalidade dos movimentos referentes. importante salientar que o paciente no

fez uso algum de outro recurso teraputico durante o tratamento.

29

Grfico 1: Goniometria cervical

Pude perceber com o presente grfico, a melhora nos movimentos de extenso,

inclinaes e rotaes laterais da coluna cervical, pois segundo Hochschuler e Reznik (2000)

as dores e limitaes na coluna cervical provm de distenses musculares, problemas de

disco, estenose, leses traumticas e artrites.

De acordo com os critrios da MTC, a cervicalgia causada pela debilidade de

rim e de fgado, por estagnao de Qi e acmulo de frio, juntamente a desnutrio dos tecidos

moles. A escolha do ponto da regio cervical, ou seja, da zona correspondente, favoreceu a

ativao da circulao de Qi e Xue, desobstruindo os canais e colaterais, fato que melhorou a

nutrio dos tecidos moles, bem como promoveu maior liberdade de movimentos nesta

regio. (GARCIA, 1999).

J a flexo cervical apresentou os mesmos valores desde o incio at o final do

tratamento, mantendo-se dentro do padro de normalidade, o que assegurou uma boa

movimentao, pois Norkin & White (1997) afirmam que este movimento geralmente

apresenta restries devido ao seu padro capsular estar envolvido unilateralmente a faceta, o

que ocasiona limitaes.

Conforme a afirmao de Kisner (1998) para que haja amplitude de movimento

normal necessrio haver mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que circunda a

articulao. A mobilidade adequada dos tecidos moles e articulaes um fator importante na

preveno de leses e recidivas.

01020304050607080

22.02.05 22.03.05 26.04.05 PADRO

Goniometria Cervical

Flexo Extenso Incl Lat D Incl Lat E

Rot Lat D Rot Lat E

30

Garcia (1999) afirma ainda que a combinao dos pontos utilizados, bem como a

juno, dos pontos do Rim, Fgado e Bao, promovem o controle da qualidade dos

ligamentos, tendes, ossos, msculos, bem como a atividade dos quarto membros,

respectivamente, atravs da ativao da circulao de Qi e Xue. Esta funo permite tratar

todas as patologias que envolvem comprometimentos musculares, principalmente afeces da

coluna e suas irradiaes.

5.1.2 Escala da Dor

Segundo Carvalho (1999), a dor funciona como um alarme de que alguma coisa

no est funcionando bem e quando essa dor assume prioridade sobre outros cuidados do

corpo humano, impulsiona o indivduo a procurar tratamento apenas para cuidar da sua

sintomatologia. Isto demonstra que o indivduo faz busca de um tratamento apenas para sanar

os sintomas de um quadro lgico e no se preocupa em tratar a causa da patologia.

De acordo com o grfico apresentado a seguir, esse sem dvida, o mais

relevante de todos, por sua ntida verificao da reduo da dor, avaliada pelo colaborador e

interpretada por mim. Nele, percebi que a dor apresentada foi reduzida de acordo com a

combinao de pontos traada para o tratamento presente, sendo de suma importncia

salientar que a auriculoterapia buscou tratar a causa da patologia e decorrente disto,

comprovou a eficcia da sua aplicao em mais este aspecto.

Grfico 5: Escala de dor

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

22.02.05 22.03.05 26.04.05

DOR

31

Frente ao contexto pesquisado, constatei a fidedignidade e a importncia da

associao da sangria no pice da orelha, bem como o uso do nervo auricular maior e nervo

occiptal menor, por estes apresentarem funes sedantes, atravs da ativao da circulao e

conseqentemente do relaxamento muscular, onde pude obter resultados satisfatrios na

reduo dos sintomas da dor crnica, associada aos demais benefcios diante do tratamento da

causa desta patologia.

A dor uma experincia perceptiva complicada que se baseia na combinao de

sinais provenientes de vrios sistemas. Fatores sensoriais, emocionais, cognitivos,

socioculturais e de comportamento que se entrelaam na percepo da dor. (Herman e Scudds,

1998).

Atravs da afirmao de Cailliet (1999), o qual diz que a dor uma experincia

sensorial que sofre influncias da ateno, da expectativa, do aprendizado, da ansiedade e do

temor, consegui observar junto aos relatos de meu paciente durante os atendimentos, as

alteraes apresentadas na evoluo de seu quadro.

Desde a aplicao da auriculoterapia, percebi que as queixas iniciais de dores por

todo o corpo, principalmente na regio cervical foram reduzindo com o passar do tratamento,

onde a cada novo encontro, o paciente relatava sentir-se mais leve e conseqentemente mais

disposto a realizar suas atividades, devido sua percepo diante da liberdade da execuo de

certos movimentos.

Quanto mais flexvel e elstico for o corpo, mais seguro ele estar em relao gravidade e mais resistente ser sua vitalidade (BOND.apud ACHOUR, 2002, p.271).

Embora no ter encontrado pesquisas cientficas que me abastecessem de

respostas completas para entender o mecanismo de ao da acupuntura e auriculoterapia

atravs da neurofisiologia, assim como a teoria neuro-humoral fornece dados pobres ao citar a

ao de endorfinas ou do portal da dor, pude comprovar atravs desta pesquisa a riqueza dos

resultados desta terapia devido a visvel evoluo do quadro apresentado por meu paciente.

CONCLUSO

Ao final de minha pesquisa, alm de concluir mais uma etapa de minha vida, sinto-

me realizada por ter escolhido esta especializao, pois atravs dela, pude perceber o quo

infindvel so seus recursos e resultados diante de certos casos e tratamentos traados.

com alvio que chego ao trmino do contexto pesquisado, pois sinto-me

satisfeita por ter alcanado plenamente os objetivos inicialmente traados, onde atravs destes

pude comprovar a eficcia da auriculoterapia como forma de tratamento para a reduo da dor

na cervicalgia crnica, bem como na melhora da amplitude de movimentos cervical .

Ao longo do tratamento, notei melhoras relevantes quanto movimentao

cervical, bem como uma maior e melhor qualidade de execuo dos mesmos, devido

promoo e o controle da qualidade dos ligamentos, tendes, ossos, msculos, atravs da

ativao da circulao de Qi e Xue, bem como por todos os indcios que me levaram a apostar

neste recurso teraputico como nica forma de tratamento para este caso.

Enfatizo, por fim, ser de suma importncia o papel da aplicao da auriculoterapia

para a sociedade, a partir do momento que a mesma pode ser beneficiada com novas terapias,

sem o uso de medicaes, proporcionando uma forma mais saudvel de tratamento atravs do

conhecimento e da realizao de novas pesquisas dos profissionais da rea.

Confesso sentir-me confiante em deixar como sugesto a continuidade de minha

pesquisa, com uma gama maior de participantes, bem como de outros instrumentos

33

mensurveis, j que a cervicalgia uma das patologias que mais acomete os indivduos

atualmente.

Considero, portanto, que minhas concluses podem ser concebidas como

provisrias e relativas ao tema em questo, pois quando trabalhamos com seres humanos, as

afirmaes podem ser superadas por outras futuras, se ainda investigadas.

34

REFERNCIAS

ACHOUR, Junior, A. Exerccios de Alongamento Anatomia e Fisiologia. Barueri: Manole, 2002.

BARROS Filho; Roberto Basile Jnior. Coluna vertebral : diagnstico e tratamento das principais patologias. So Paulo : Sarvier , 1995 .

CAILLIET, Ren. Dor. Traduzido por Walkria M. F. Settineri. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1999. CARVALHO, Maria Ceclia. Metodologia Cientfica Fundamentos e Tcnicas Construindo o Saber. 6 ed. So Paulo: Papirus, 1997.

CARVALHO, Maria Margarida M. J. de. Dor Um estudo multidisciplinar. So Paulo: Summus, 1999.

GARCIA, G., Ernesto. Auriculoterapia. So Paulo: ROCA, 1999.

GUIMARES, C. Raul; BOUCINHAS, Jorge. Auriculoterapia Viso Oriental e Viso Ocidental. Recife: Nossa Livraria, 2001.

HERMAN, Edith; SCUDS, Roger. Dor. In: PICKLES, Barrie et al. Fisioterapia na Terceira Idade. So Paulo: Santos, 1998.

HOPPENFILD, Stanley. Propedutica Ortopdica Coluna e Extremidades. So Paulo: Atheneu, 1997.

35

KISNER, Carolin; COLBY, L. A. Exerccios Teraputicos Fundamentos e Tcnicas. So Paulo: Manole, 1998.

MACIOCIA, Giovanni. A Prtica da Medicina Chinesa. So Paulo: ROCA, 1996.

MARQUES, Pasqual Amlia. Manual de Goniometria. 2 ed. So Paulo: Manole,2003.

MINAYO, Maria Ceclia de Souza. O desafio do conhecimento: Pesquisa qualitativa em sade. 7 ed. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco, 2000.

MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Anatomia orientada para a clnica. 4ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

NEVES, Marcos L., Polgrafo do curso de Medicina Tradicional Chinesa em ortopedia. Porto Alegre: 2004.

NORKIN,Cynthia; WHITE, Joyce. Medida do Movimento Articular Manual de Goniometria. 2ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. PORTO C. C. Exame clnico. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

ROSS, Jeromy. Combinao dos Pontos de Acupuntura. So Paulo: ROCA, 2003. SANTOS, Antnio Cardoso. O exerccio fsico e o controle da dor na coluna. Rio de Janeiro: Editora Mdica e Cientfica Ltda, 1996.

SEVERINO, Antnio Joaquim. Metodologia do trabalho cientfico. 22. ed. So Paulo: Cortez, 2001.

TIERNEY L.M, MCPHEE S. J, PAPADAKIS . Diagnstico e Tratamento. So Paulo: Atheneu , 1998.

VIEL, Eric. O Diagnstico Cinesioteraputico. So Paulo: Manole, 2001.

WILLIAMS, Peter L. Gray Anatomia. 37ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.

XINNONG, Cheng. Acupuntura e Moxibusto Chinesa. So Paulo: ROCA, 1999.

APNDICES

37

APNDICE 1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Ao assinar este documento estou consentindo formalmente em participar da

pesquisa a ser realizada pela Fisioterapeuta e ps-graduanda do curso de Acupuntura do

Centro Integrado de Estudos e Pesquisa do Homem (CIEPH), Cristiane Bohrer, orientanda do

professor Especialista Marcos Lisboa Neves.

Dentre as linhas de atuao no tratamento de pacientes com cervicalgia crnica,

esta pesquisa ser realizada a partir de um estudo que ir verificar os efeitos da auriculoterapia

em relao a esta patologia. As informaes coletada, sero utilizadas para proporcionar

conhecimentos tericos-prticos aos profissionais e estudantes da Medicina Tradicional

Chinesa (MTC), contribuindo para a atuao destes profissionais nas reas de Ortopedia e

Traumatologia com o uso de Auriculoterapia.

Recebi do pesquisador as seguintes orientaes:

1. Minha participao na pesquisa iniciar aps a leitura e esclarecimento de

dvidas e do meu consentimento.

2. Serei esclarecido sobre os procedimentos metodolgicos e informaes

relativas ao meu quadro clnico.

3. Os procedimentos realizados comigo durante a pesquisa no acarretaro

riscos para minha sade.

4. Minha participao na pesquisa envolver as seguintes fases: inicialmente

ser realizada uma avaliao, aps ser aplicado o tratamento proposto

pelo pesquisador e seu orientador e no final ser realizada uma

reavaliao.

5. Minha participao na pesquisa ser voluntria.Terei liberdade para

concordar ou no em participar da pesquisa, podendo interromp-la a

qualquer momento com solicitao prvia.

38

6. Terei garantido o direito minha privacidade e confidencialidade.

7. Minha participao em todos os procedimentos da pesquisa no implicar

no pagamento de qualquer taxa.

8. Necessitando de quaisquer esclarecimentos sobre minha participao na

pesquisa, entrarei em contato pessoal com a pesquisadora pelo telefone

(51) 556 4845 ou (51) 99057916.

Data:___/___/___

Nome do Colaborador:_______________________________________

Assinatura do Colaborador:____________________________________

Pesquisadora Responsvel:____________________________________

39

APNDICE 2 Ficha de Avaliao

FICHA DE AVALIAO

DADOS DE IDENTIFICAO

DATA AVALIAO: ____/____/____.

NOME: ______________________________________________________________.

IDADE: ________. SEXO: M F TELEFONE: (___)_________________.

ESTADO CIVIL:_______________. PROFISSO:________________.FILHOS:___.

ENDEREO:__________________________________________________________.

DIAGNSTICO CLNICO:______________________________________________.

QP:___________________________________________________________________.

HDA:______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

HF:________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

CIRURGIAS FEITAS:_______________________________________________________

___________________________________________________________________________.

MEDICAMENTOS:_________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

FUMO ( ) BEBIDA ( ) DROGAS ( )

ATIV. FSICA ( ) NO ( ) SIM:_______________________________________________.

AVALIAO DO SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO:

TIPO DE DOR: ( ) Episdica ( ) Constante ( ) Unilateral ( ) Bilateral

40

LOCAL DA DOR:

( ) Regio Posterior ( ) Regio Anterior ( ) Regio Lateral ( ) Toda a Cabea

DOR NA MOVIMENTAO DO PESCOO: ( ) Sim ( ) No

QUAL MOVIMENTO:

( ) Flexo ( ) Inclinao D ( ) Rotao D

( ) Extenso ( ) Inclinao E ( ) Rotao E

MOBILIDADE DA COLUNA CERVICAL E MEMBROS SUPERIORES

Movimento Padro Cervical Flexo 45

Extenso 80

Inclinao Lateral D 45

Inclinao Lateral E 45

Rotao Lateral D 80

Rotao Lateral E 80

VALOR DA ESCALA ANALGICA DA DOR NA AVALIAO:______________.

AVALIAO DE AURICULOTERAPIA:

OBSERVAO

( ) Manchas vermelhas ( ) Manchas castanhas ( ) Hipervascularizao

( ) Manchas brancas ( ) Manchas cinzas ( ) Proeminncias

( ) Descamaes ( ) Ppulas ( ) Depresses

Local da alterao: __________________________________________________________

41

PALPAO

( ) Reao a Dor grau I ( ) Reao a Dor grau II ( ) Reao a Dor grau III

Local da reao: ____________________________________________________________

MUDANAS MORFOLGICAS

( ) Proeminncias ( ) Depresses ( ) Marcas deixadas pela

explorao e edemas

Local e descrio: ___________________________________________________________ EXAMESCOMPLEMENTARES: ________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

42

APNDICE 3 Tabela da Escala Analgica da Dor

TABELA DA ESCALA ANALGICA DA DOR

AVALIAO

5

ATENDIMENTO

LTIMO

ATENDIMENTO

VALOR DA ESCALA

43

APNDICE 4 Dirio de Campo

DIRIO DE CAMPO

N da observao:_________ Data:___/___/___ Hora:__________

Pautas:

Observar e descrever alteraes apresentadas na evoluo do quadro do

paciente durante o tratamento;

Observar a evoluo do paciente sem o uso de medicao.

ANEXO

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ANEXO 1 Escala Analgica da Dor

ESCALA ANALGICA DA DOR

Paciente:________________________________ Data:___/___/___

VIEL, Eric. O Diagnstico Cinesioteraputico. So Paulo: Manole, 2001.

0 DOR AUSENTE

10 DOR INSUPORTVEL