Estudos Caso-Controle - IESC/UFRJ Estudos Caso... · – Eficiência operacional : tempo, energia e recursos financeiros necessários para implementar uma estratégia particular de

Estudos Caso-Controle

Universidade Federal do Rio de JaneiroCentro de Ciências da Saúde Faculdade de Medicina / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - IESCDepartamento Medicina PreventivaDisciplina de Epidemiologia

Casos

Controles

Caso-controle

Recruta-se apenas casos com sobrevida mais longa (casos Prevalentes):Viés de duração (incidência-prevalência)

tempo

Coo

rte

hipo

tétic

a

casos

População de Referência

controles

Idealmente, amostra da população de referência da qual

casos originaram


Tabela 2 x 2

casos controles

expostos a b?

não expostos c d?

total a+c b+d

b e d são frações,

respectivamente, de expostos

e não expostos na população

que originou os casos.

1o Selecione casos com doençae controles sem doença:

Casos Controles

Depois, avaliehistória deexposição a fator de riscosuspeito

Expostos

Não expostos

a b

c d

Caso-Controle

Total a + c b + d

a

Caso-Controle

Casos Controles

Expostos

Não expostos

a b

c d

Total a + c b + d

Odds de Exposição em casos: a/cOdds de Exposição em controles: b/d

Associação presente se a/c ≠≠≠≠ b/d; i.e., se OR ≠≠≠≠ 1.0

razão de chances exposição = razão chances doença

Casos�Definição padronizada -a definição da população fontecorresponde ao critério de eligibilidade dos casos (sinais, sintomas, testes laboratoriais)� imprecisão desta definição – difícil assegurar a seleção não enviesada dos controles

Eligibilidade: qual a base populacional será usada para definir eligibilidade para o grupo de casos?

Determinar eligibilidade com base em:

• Área Geográfica• Variáveis Demográficas (ex. idade, sexo, raça)• Características da doença (ex. só diabetes tipo II)

Objetivo: Todos os casos realmente elegíveis (conforme a definição) devem ter a mesma probabilidade de selecção e serão selecionados independentemente da exposição.


�Tipo

- Incidentes

- Prevalentes (duração da doença; sobreviventes; mudança de exposição)

�Fontes

- Serviços de saúde: ambulatório; hospital; notificação

compulsória; registro de doenças

- Grupo populacional definido: escolares; residentesde um área

geográfica

Casos


Controles

�devem representar a distribuição de exposição na população que originou os casos;

�devem ser exatamente da mesma população que originou os casos ou de uma população com características relevantes similares aoscasos;

�o processo de seleção independe do statusde exposição;

�quantidade (máximo 4 controles para um caso).

mesmo quando casos e controles são da mesma

população (ou similares) pode ocorrer viés de seleção

exs: perdas seletivas de potenciais controles e óbitos


Tipos de Controles� populacional(menos suscetível a viés de seleção)

� hospitalar(mais suscetível a viés de seleção)# exposição não seja fator de risco para doença controle# viés de Berkson* variar o tipo de diagnóstico dos controles

� óbitos (não estão na população fonte para serem casos)# podem não representar a distribuição de freqüência da

exposição na população fonte

�discagem telefônica aleatória –secretária eletrônica; telefone comercial; mais de uma linha no mesmo domicílio; nº de moradores


Tipos de controles� Vizinhança

- quando não é possível definir a população que originou os casos ou quando há necessidade de controles saudáveis

- reduz custo no processo de seleção # recusa ou casa vazia # pareamento por condições sócioeconômicas e ambientais

(sobrepareamento)

�Parentes* e amigos contribuem mais# hábitos comuns (sobrepareamento)

*gêmeos- fatores genéticos

Seleção determinística


• Escolha controles da mesma base da população dos casos.• Controles devem ser representativos de não-casos na base do estudo• regras de Inclusão e de exclusão: devem ser aplicadas igua lmente a

casos e controles

• Controles hospitalares são aceitos se:• A área atendida for a mesma para casos e controles• Exposição for independente da admissão

• Escolha controles que minimizem confundimento (ex, se casos forem todas mulheres, escolha mulheres como controles).

• Todos os erros de aferição da exposição devem ser não-diferencial em casos e controles

• Quando escolher controles, considere os custo, além da validade e da precisão


• Eficiência inclui eficiência estatistica e operacional (custos)

– Eficiência estatistica : relacionada a poder (1 - β) (ex. controles pareados adequadamente aumentam a eficiência estatistica pois e liminam confundimento)

– Eficiência operacional : tempo, energia e recursos fin anceiros necessários para implementar uma estratégia particul ar de seleção decontroles (ex. escolher mais que 1 controle por caso)

Eficiência operacional e estatistica podem ser conflit antes (ex. até 4controles pareados para cada caso aumenta a eficiênci a estatistica marcadamente, mas aumenta os custos)


Fonte de Controles: Exemplos

ControlesControlesCasosCasos

Todos os casos na comunidade Amostra aleatória da comunidade

Todos os casos diagnosticados em todos os hospitais na comunidade

Amostra de pacientes sema doença do caso nos mesmoshospitais

Todos os casos diagnosticados em um único hospital

Amostra de pacientes sema doença do caso no mesmo hospital

Todos os casos diagnosticados em um ou mais hospitais Amostra de vizinhos

(Lilienfeld & Stolley, 1994)


Qual(is) e quantos grupo(s) decontroles?

Ex1: estudo da doença de Hodgkin em São Paulo2 grupos de controles: pacientes com câncer não linfático internados nos mesmos hospitais que os casos, pareados por idade e sexo e gêmeos dos casos.

Ex2: estudo de anticorpos do virus Epstein-Barr, como várias doenças ou terapias podem alterar os níveis sorológicos selecionaram mais de um grupo controle: controles hospitalares: doadores de sangue; mulheres pós-parto e pacientes do serviço de ortopedia.

Ex3: estudo sobre acidentes de trabalho e características individuais esócioeconômicas em Pelotas3 grupos controles: populacional, vizinhança e trabalho


Tipo de Controles x ética

Doença de interesse: câncer de laringe

Exposição de interesse: infecção viral

Mensuração da exposição: biópsia

Qual o melhor grupo controle?

Seleção ética de controles: pacientes com lesões benignas de laringe.


Aferição da Exposição

�questionários (entrevistas; telefone; correios)

� registros médicos

�problemas com o respondente(memória/natureza da exposição)

� problemas com o observador (cegamento)

Viés de

Informação

viés do

observador

viés do

respondente

viés de memória

ou recall bias


Pareamento: quando?�para controlar confundimento (introduz viés de seleção– em

direção à hipótese de não associção - análise pareada)

�para controlar variáveis de difícil mensuração (estilode vida;fatores genéticos)

�quando não se tem a lista de todos os controles elegíveis;

Pareamento é vantajoso quando a distribuição da variável de confusão difere entre casos e controles

# Pareamento para variáveis que não são confundidoras(variável relacionada somente com a exposição ou uma variável interveniente) compromete a eficiência do estudo


Análise

• OR (razão de chances de exposição)

• OR para estudos pareados (OR=b/c)

controle exposto controle não exposto

caso exposto a b

caso não exposto c d

• OR de Mantel Haenszel para análise estratificada por

variável de confudimento;

• Regressão logística.

Estudos com estratificação para variáveis deconfundimento

Σ [(ai × di) / ni] [(13 × 720) / 837] + [(12 × 663) / 847]ORMH = -------------------- = ------------------------------------------------- = 3,56

Σ [(bi × ci) / ni] [(59 × 45) / 837] + [(14 × 158) / 847]

Estrato 1 ORb=2,33 Estrato 2

Idade = 30-39 anos (25*1383/73*203) Idade = 40-49 anos

Casos Controles Casos Controles

E 13 59 72 E 12 14 26

NE 45 720 765 NE 158 663 821

T 58 779 837 T 170 677 847

OR1 = (13x720) / (59x45) = 3,53

OR de Mantel Haenszel: Média ponderada dos OR nos estratos

ACO �� IAM

Idade

OR2 = (12x663) / (14x158) = 3,60


Estudos caso-controle (tradicional)Vantagens

• relativamente baratos e menor tempo;

• investigar múltiplos fatores de exposição;

• investigar doenças raras;

Limitações

• mais susceptíveis a viés de seleção e de informação;

• Pode não garantir a temporalidade;

• inadequado para investigar exposição rara;

• não estima a incidência da doença.


Estudos caso-controle numa coorte definida

• Desenhos híbridos ou ambidirecionais

* combinam vantagens coorte e caso-controle;

* seleção é a partir do status da doença de interesse e

ocorre numa coorte bem definida num intervalo de tempo

definido

• Seleção de controles (< risco de viés de seleção)

* selecionados da coorte definida no início do período -

caso-coorte

* selecionados entre indivíduos sob risco no momento que

um caso ocorre – caso controle aninhado


Vantagens

• OR é uma estimativa não enviesada do

risco relativo ou razão de taxas;

• coletar alguma nova informação que não foi

coletada para toda a coorte;

• reduzir o custo de mensurar a exposição


exemplo• Caso-coorte (Nieto et al, 1999)

definida uma coorte inicial (estudo de seguimento de uma comunidade sob risco de ateroesclerose, 15.800 homens e mulheres de 45 a 64 anos)

coletado soro para mensuração de anticorpos daChlamydia pneumoniae (IGg)

estimar casos (ou óbitos) de doença coronariana(CHD) entre o 3 e 5 anos de seguimento.


• Caso-coorte (Nieto et al, 1999)

# 246 casos ou óbitos de CHD

# 550 controles amostrados da coorte (tempo

inicial ou baseline); destes, 10 pertenciam ao

grupo de casos (246).

• mensuração de anticorpos sérico da Chlamydia

pneumoniae (IGg) somente nos 246 casos e 550

controles e não na coorte inteira (15.800)


Análise

χχχχ2 = (ad-bc)2 x n

(a+b) x (c+d) x (a+c) x (b+d)

Para testar ahipótese nula H0: OR=1

Com um grau de liberdade para tabelas 2 x 2


Análise

Intervalo de Confiança de 95% (Wolf)

Ln(OR) ±±±±1,96 √√√√ (1/a+1/b+1/c+1/d)

Limite inferior: OR x e [- 1,96 √√√√ (1/a+1/b+1/c+1/d)]

Limite superior: OR x e[+ 1,96 √√√√ (1/a+1/b+1/c+1/d)]

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