R. Ci. méd. biol., Salvador, v. 5, n. 1, p. 69-74, jan./abr. 2006

69

Etiopatogenia do cisto radicular. Parte I

Luciano Cincurá Silva Santos 1

Eduardo Antônio Gonçalves Ramos 2

Thiago Martins Meira 3

Claudia Roberta Leite Vieira de Figueiredo 4

Jean Nunes dos Santos 5

ResumoAs lesões periapicais crônicas decorrem principalmente da infecção dos canais radiculares, devido à doença cárie. Sabe-se que o processo imuno-inflamatório é a base de formação dos granulomas dentários e cistos radiculares, favorecido peladefesa primária e mediado por células como macrófagos e neutrófilos, ou através de uma defesa específica, mediada porlinfócitos e células apresentadoras de antígenos, como as Células de Langerhans. O presente trabalho se propõe aapresentar os aspectos gerais sobre a etiopatogenia dos cistos radiculares, cuja complementação a respeito destas lesões ea avaliação morfológica das mesmas serão objeto da segunda parte deste estudo.

Palavras-chave: cisto radicular – etiopatogenia; lesões periapicais.

1 Mestre em Clínica Odontológica. Faculdade de Odontologia - UFBA. Salvador - BA2 Doutor em Patologia. Professor de Patologia e Coordenador do Laboratório de Histopatologia. FIOCRUZ. Salvador - BA3 Bolsista de Iniciação Científica PIBIC/CNPq. Faculdade de Odontologia - UFBA. Salvador - BA4 Doutora em Patologia Bucal. Professora de Patologia – UFPB. João Pessoa - BA5 Doutor em Patologia Bucal. Professor de Patologia e Coordenador do Laboratório de Patologia Cirúrgica. Faculdade de Odontologia- UFBA. Salvador - BA

Correspondência para/Correspondece to:Prof. Jean Nunes dos SantosDepartamento de Propedêutica e Clínica Integrada – UFBAAv Araújo Pinho, 62 – Bairro: Canela.40.110-150. Salvador – BA - Brasil.E-mail: jeanunes@yahoo.com.br

INTRODUÇÃO

As lesões periapicais tipo granulomadentário e cisto radicular representam entidadesmuito comuns na clínica odontológica. Suaetiologia principal é a cárie dentária. Asendotoxinas bacterianas, bem como as citocinasoriginadas do processo imuno-inflamatórioparecem ter influência no desenvolvimento detais lesões.

Após a necrose pulpar, a disseminação ea instalação de bactérias no periápice, estimulame ativam os mecanismos de defesa inata eadquirida, permitindo que eventos vasculares ecelulares propiciem o desenvolvimento dos

granulomas dentários e cistos radiculares. Aliteratura mostra que o cisto radicular podesurgir a partir de um granuloma dentáriopreexistente, bem como por indução dos restosepiteliais de Malassez.

Essa formação cística acontece à medidaque os elementos epiteliais proliferam, comconseqüente aparecimento de uma cavidadepreenchida de material líquido ou semilíquido,eventos esses relacionados aos processos imuno-inflamatórios. 1,2, 3, 4

O granuloma dentário constitui umamassa de tecido de granulação associado ao ápice

R. Ci. méd. biol., Salvador, v. 5, n. 1, p. 69-74, jan./abr. 2006

70

de um dente sem vitalidade pulpar.5 Já um cisto,incluindo o cisto radicular, representa umacavidade patológica, revestida internamente porepitélio, e é constituído externamente por umtecido fibroso que contém, no seu interior, ummaterial fluido ou semi-fluido.1, 6,

7,8,9 O conteúdo

cístico é muito variado e inclui desde cristais decolesterol até drogas antibióticas.10, 11

De acordo com a organização Mundialde Saúde (OMS)12, os cistos da regiãomaxilofacial podem ser classificados emodontogênicos e não-odontogênicos. Osodontogênicos podem ser de desenvolvimentoou inflamatórios, sendo o cisto radicularclassificado como um cisto odontogênicoinflamatório.

Os cistos odontogênicos representamuma das principais causas de destruição ósseanos maxilares. Por isso e pela incidência freqüentedessas lesões na clínica diária e nos diferentesambulatórios, muitos autores vêmdesenvolvendo pesquisas nessa área.3, 13

ETIOPATOGÊNESE

Aspectos GeraisO estímulo crônico de baixa intensidade,

desencadeado pelas bactérias e seus produtos,proporciona ao organismo condições de“controlar” a agressão e, dessa forma, a mantê-la confinada à região periapical. Sendo assim,as lesões periapicais crônicas são representadas,basicamente, pelos granulomas dentais e cistosradiculares.11

Os granulomas dentários são formadosdevido à penetração de agentes infecciososbacterianos e irritantes no periápice dental, queproporcionam um aumento do número defibroblastos, fibrilas colágenas, célulasendoteliais e capilares, em associação com ahiperemia e edema. Por outro lado, durante operíodo de deposição da dentina radicular, abainha epitelial de Hertwig desorganiza-se porapoptose, deixando os restos epiteliais deMalassez, a partir dos quais podem sedesenvolver os cistos radiculares, pela presençae ação de citocinas inflamatórias que parecemestimular a divisão dessas células epiteliais, bemcomo a reabsorção do osso adjacente. 2,3,5,14,15,16

Tentou-se explicar a patogênese do cistoradicular dividindo-a em duas etapas: formaçãoe crescimento.17 Na formação cística, aproliferação celular interna do granulomadentário não recebe, por difusão, os nutrientesadvindos do estroma circunjacente, necessáriospara o metabolismo da lesão. Assim, a falta dessesnutrientes resulta em degeneração e morte dascélulas centrais do tecido proliferativo, comsubseqüente liquefação, provocando umacavitação no interior da massa patológica. Já ocrescimento resultaria da degradação das célulascentrais, com conseqüente aumento da pressãoosmótica interna em comparação com aquelado estroma circundante. Essa diferença depressão facilitaria internamente o acúmulo delíquido, para compensar e balancear a pressãoosmótica total. Isso permitiria que a pressãohidrostática interna do cisto aumentasse, comconseqüente compressão do revestimentointerno e estímulo à divisão celular.17

A presença de fibrina e colesterol sugereque a hemorragia também contribui para ocrescimento cístico, já que o acúmulo demoléculas de baixo peso molecular, somado auma inadequada drenagem linfática, determinauma pressão osmótica mais elevada em relaçãoao soro.18

Hoje, sabe-se que a formação e a expansãocísticas não se devem apenas a essa teoria dapressão osmótica, mas também às propriedadesdo epitélio cístico, da matriz extracelular e doscomponentes bioquímicos das reações imuno-inflamatórias. Como descrito anteriormente, oestroma circundante, na tentativa de barrar oprocesso de crescimento dessa lesão, reageproduzindo fibras colágenas, organizando acápsula cística. Assim, parte da reabsorção ósseaacontece devido à produção de colagenases eprostaglandinas pelos fibroblastos capsulares epela estimulação osteoclástica associada aoinfiltrado inflamatório.3, 15, 17, 19, 20

Aspectos imunológicosA resposta imune é um fenômeno

biológico de proteção para um organismo,mediador de injúrias e, em várias circunstâncias,um mecanismo de reparo.21 Um elemento énecessário para a iniciação dessa resposta: um

R. Ci. méd. biol., Salvador, v. 5, n. 1, p. 69-74, jan./abr. 2006

71

antígeno que, nas infecções periapicais, namaioria das vezes, é de origem bacteriana.21

Reações imunológicas em doenças periapicaiscrônicas possuem tanto um caráter inespecíficoquanto específico. O primeiro é caracterizadopor alterações vasculares e produção demediadores químicos inflamatórios, enquantoo segundo pode ser classificado em dois tipos:humoral e celular. A resposta humoral pode sermediada pelo complexo antígeno - anticorpoou reações IgE dependentes. Já a resposta celularé mediada principalmente pelos linfócitos T eB.22, 23

Todo processo imunológico existentenessas lesões periapicais inicia-se com a agressãotecidual, normalmente proporcionada pelainfecção bacteriana. O predomínio de umamicrobiota anaeróbica gram negativa no interiordo canal dentário infectado favorece a produçãode lipopolissacarídeos e endotoxinas na regiãoperiapical. Os lipopolissacarídeos ativam osistema complemento pela via alternativa,produzindo peptídeos quimiotáticos como C5a,estimulando também as células epiteliais eendoteliais do ligamento periodontal aproduzirem citocinas importantes para odesenvolvimento das lesões periapicais crônicas.Do mesmo modo, as endotoxinas bacterianasexercem a sua atividade biológica ao promovera mitose de células epiteliais, bem como oestímulo à produção de citocinas pelo tecidoconjuntivo circundante e pelas próprias célulasinflamatórias.2, 3

O contínuo influxo de bactérias e seusprodutos para o periápice induzem a ativaçãocoordenada de mecanismos imuno-inflamatórios. Esse processo de combate aomicroorganismo também favorece o danotecidual, devido à produção de citocinasproduzidas por células de defesa comomacrófagos, neutrófilos, mastócitos, célulasapresentadoras de antígeno, linfócitos emediadores químicos provenientes da defesaprimária da inflamação. O entendimento doequilíbrio dinâmico de defesa e destruiçãodeverá ser compreendido para que os sinaisclínicos e sintomas das várias lesões periapicaissejam esclarecidos.2

A fase inicial da inflamação periapical écaracterizada pela presença de neutróflios

seguida de macrófagos que possuem a funçãoprecípua de proteção contra infecção e limpeza.Além disso, eventos bioquímicos controlados pormediadores químicos, liberados basicamentepor mastócitos, bem como e a produção decitocinas e fatores de crescimento, liberados pormacrófagos, linfócitos, neutrófilos e mastócitos,constituem o ambiente tecidual em destruição.2,

3, 24

Dentre as células representantes da defesaprimária, encontram-se os macrófagos. Sãocélulas de defesa predominantes no granulomadentário, representando 46% das célulasinflamatórias presentes. Eles atuam tanto naimunidade inespecífica quanto na adquirida. Aativação dessas células em um granulomadentário parece ocorrer por citocinas produzidaspor linfócitos T ativados por antígenos, porendotoxinas, ou por ambos os processos.4, 25

Recentes estudos em animais atímicostêm mostrado que os granulomas dentários sedesenvolvem independentemente de linfócitosT. Essa observação revela a possível relação queos macrófagos ativados possuem na formaçãode lesões periapicais, possivelmente pelaprodução de citocinas como IL-1 e TNFalfa,que estimulam a reabsorção óssea, pela produçãode metaloproteases como colagenase e elastase,e de prostaglandinas que também contribuempara a destruição tecidual da região periapical.4,

2 5

As células fagocíticas, quando ativadas porbactérias ou outros estímulos como C5a,leucotrienos (LTB4) e citocinas, experimentamum aumento no consumo de oxigênio eproduzem radicais livres provenientes desseoxigênio consumido.2 Os radicais livres, alémde promoverem a morte bacteriana, causamdano ao tecido circunjacente.

Recentemente, estudando a expressão deuma enzima citosólica independente do cálcioe isoforme do óxido nítrico (iNOS- óxido nítricosintase induzível), descobriu-se imunorrea-tividade para essa enzima em macrófagos,linfócitos, células endoteliais do tecido degranulação, epitélio de lesões periapicais, comocistos radiculares, e em pouca quantidade nosrestos epiteliais de Malassez.26 Esses dadosdemonstram que radicais livres parecem estarenvolvidos em processos inflamatórios e que

R. Ci. méd. biol., Salvador, v. 5, n. 1, p. 69-74, jan./abr. 2006

72

talvez participem do mecanismo de ativação eproliferação da camada epitelial, favorecendo aprogressão das lesões periapicais inflamatórias.

Outros mediadores inflamatórios, taiscomo histamina, cininas e serotoninas, provocamvasodilatação, a menos que um estímuloautônomo os anule. Como efeito direto dessesmediadores pode-se citar a constricção dosmúsculos lisos dos vasos sanguíneos. Essaconstricção possibilita a abertura reversível dasjunções entre as células endoteliais, permitindoa passagem da solução de plasma epolimorfonucleares através da barreira vascular,causando dor quando da compressão nervosaperiapical, pelo acúmulo de líquido local, bemcomo pela produção de citocinas liberadas pelascélulas em diapedese. Esses mediadores sãoliberados principalmente durante o períodoinicial da inflamação, através de células comomastócitos e basófilos.27

Na maioria das vezes, a resposta primária,através de fagócitos, componentes do sistemacomplemento e mediadores químicos, ésuficiente para a eliminação do antígeno,possibilitando ao organismo condições para umreparo tecidual. Caso contrário, instala-se umainflamação crônica, caracterizada por umaresposta imunológica humoral e celularespecífica. Esses aspectos são característicos daslesões periapicais aqui estudadas, onde as célulasT predominam.2, 3, 11, 22, 23, 24

A população de células T presentes nodesenvolvimento de lesões periapicais apósindução de imunossupressão foi analisada. Apósa infecção de oito gatos com o vírus daimunodeficiência felina (FIV) e o controle deoutros oito, livres de infecção, através da técnicaimuno-histoquímica, pôde-se observar umdecréscimo significativo da população de célulasT CD4+ no grupo teste, enquanto a populaçãode células T CD8+ não apresentou diferençaestatística entre os dois grupos. A infecção pelovírus da imunodeficiência felina resultou em umdecréscimo da contagem de CD4+ em lesõesperiapicais do grupo teste; contudo, ainflamação e a progressão da lesão apresentaram-se comparáveis às do grupo controle.28

Ao estudar a distribuição de linfócitosCD8+ (supressor) e CD20+ (linfócito B) emnoventa lesões periapicais inflamatóriasconstituídas por abscesso crônico, cisto radicularabscedado e cisto radicular convencional, atravésda técnica imuno-histoquímica, observou-se apresença difusa desses linfócitos nas lesões. Oslinfócitos CD8+ e CD20+ estavam presentesnas lesões periapicais, independentemente daexistência ou não de proliferação epitelial.Concluiu-se, assim, que a presença do antígenobacteriano no sistema de canal radicular eperiápice é decisiva no aparecimento das célulasT.29

O CD57 é um antígeno expresso emindivíduos saudáveis, associado ao linfócitoCD3+ e células Natural Killer. Vários estudostêm demonstrado um efeito imunossupressorquando essa molécula é detectada no tecidoestudado. Dessa forma, comparou-se a expressãodesse antígeno de superfície em cistos radicularescom epitélio hiperplásico e atrófico. Através dométodo da estreptavidina-biotina, os autoresutilizaram vinte casos de cisto radicularpreviamente classificados com epitélio atróficoou hiperplásico. Foi considerado atrófico aqueleepitélio composto de duas a dez camadas decélulas com formato plano e cápsula plana. Aforma hiperplásica deveria possuir várias camadascelulares e contorno epitelial e capsularondulado. Foi achada uma percentagemsignificativamente maior do CD57 em cistosradiculares com epitélio atrófico, apesar de oinfiltrado inflamatório não ser estatisticamentesignificante quando correlacionado aos dois tiposde epitélio.30

CONCLUSÃO

Por fim, percebe-se que, além dos eventosbioquímicos e celulares da inflamação, a defesahumoral e celular também estão envolvidas nodesenvolvimento dos cistos radiculares.Entretanto, outras substâncias que controlamtal resposta biológica merecem ser destacadas,como é o caso das citocinas, as quais serãodevidamente avaliadas, na Parte II deste estudo.

R. Ci. méd. biol., Salvador, v. 5, n. 1, p. 69-74, jan./abr. 2006

73

Radicular cyst´s etiopathogenic. Part I

AbstractPeriapical lesions such as dental granulomas (DGs) and radicular cysts (RCs) are common entities

in dental practice. Their main etiology is dental caries. Bacterial endotoxins, as well as cytokines originatingfrom the immunoinflammatory process, seem to influence the development of these lesions. After pulpnecrosis, the dissemination and installation of bacteria in the periapex stimulate and activate innate andacquired defense mechanisms, with vascular and cellular events leading to the development of DGs andRCs. The present paper, in the first article, presents etiopathogeny of the Radicular Cyst. In the otherpaper, second part, it will be complemented with incidental information about this lesions and yourmorphologics appearance.

Keywords: Radicular cyst – Etiopathogenic. Periapical lesions.

8 NEVILLE, B.W. et al. Patologia oral emaxilofacial. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 1998.

9 SILVA, F.M; BARONI, E.J; CABRAL, R.J.B.Abordagem do tratamento de lesões císticas. R.Odontol. Araçatuba, Araçatuba, v.23, n.1, p.33-37, 2002.

10 AKIMOTO, Yoshiaki, et al. Ampicillinconcentrations in radicular cysts following asingle oral administration of bacampicillin. Gen.Pharmacol., Exeter, v.24, n.4, p.895-898,1993.

11 VIER, F.V; FIGUEIREDO, J.A.P. Prevalenceof different periapical lesions associated withhuman teeth and their correlation with thepresence and extension of apical external rootresorption. Int. Endod. J., London, v.35,p.710-719, 2002.

12 KRAMER, I.R.; PINDBORG, J.J.;SHEAR, M. The WHO histological typing ofodontogenic tumours; a commentary on thesecond edition. Cancer, New York, v.70, n.12,1992.

13 TAYLOR, A.M. et al. Quistesodontogénicos: análisis de 856 casos. Med.Oral, Valencia, v.7, p.89-96, 2002.

REFERÊNCIAS

1 HISATOMI, M. et al. MR imaging ofepithelial cysts of the oral and maxillofacialregion. Eur. J. Radiol., Limerick, v.48, p.178-182, 2003.

2 MÁRTON, I. J; KISS, C. Protective anddestructive immune reactions in apicalperiodontitis. Oral Microbiol. Immunol.,Copenhagen, v.15, p.139-150, 2000.

3 MEGHJI, S. et al. The role of endotoxin andcytokines in the pathogenesis of odontogeniccysts. Arch. Oral Biol., Oxford, v.41, n.6,p.523-531, 1996.

4 PIATTELLI, A. et al. CD1a-positive cells inodontogenic cysts. J. Endod., Baltimore, v.28,n.4, p.267-268, 2002.

5 MELO, F.C.C. et al. Granuloma periapical:análise de 150 casos. R. Bras. Patol. Oral, Natal,v.2, n.2, p.2-7, 2003.

6 GÁLVEZ-GASTÉLUM, F.J.; SANDOVAL-RODRÍGUEZ, A.S; ARMENDÁRIZ-BORUNDA, J. El factor de crecimientotransformante b como blanco terapéutico. SaludPublica Méx., Cuernavaca, v.46, n.4, p.341-350, 2004.

7 NAIR, P.N.R. New perspectives on radicularcysts: do they heal?. Int. Endod. J., London,v.31, p.155-160, 1998.

R. Ci. méd. biol., Salvador, v. 5, n. 1, p. 69-74, jan./abr. 2006

74

14 KATCHBURIAN, E.; ARANA, V.Histologia e embriologia oral: texto: atlas. SãoPaulo: Panamericana, 1999.

15 NICKOLAYCHUK, B. et al. Evidence for arole of mitogen-activated protein kinases inproliferating and differentiating odontogenicepithelia of inflammatory and developmentalcysts. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., St.Louis, v.93, n.6, p.720-728, 2002.

16 RUIZ, P.A. et al. Fatores relacionados àregressão não-cirúrgica dos cistos radiculares.R. Brás. Patol. Oral., Natla, v.2, n.1, p.39-46, jan./mar. 2003.

17 WARD, J.P. et al. A mathematical model ofthe dynamics of odontogenic cyst growth. Anal.Quant. Cytol. Histol., St. Louis, v.26, n.1, p.39-46, 2004.

18 YASHIMA, M.; OGURA, N.; ABIKO, Y.Studies on cholesterol accumulation in radicularcyst fluid-origin of heat stable cholesterolbinding protein. Int. J.

Biochem., Oxford, v.22, n.2, p.165-169, 1990.

19 OLIVEIRA, M.D.C. et al. Tenascin andfibronectin expression in odontogenic cysts. J.Oral Pathol. Med., Copenhagen, v.33, p.354-359, 2004.

20 PIATTELLI, A. et al. Expression oftransforming growth factor-beta 1 (TGF-b1)in odontogenic cysts. Int. Endod. J., London,v.37, p.7-11, 2004.

21 TORABINEJAD, M.; BAKLAND,L.K.Immunopathogenesis of chronic periapicallesions. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., St.Louis, v.46, n.5, p.685-699, 1978.

22 NEVINS, A.J. et al. Sensitization via IgE-mediated mechanism in patients with chronicperiapical lesions. J. Endod., Baltimore, v.11,n.5, 1985.

23 STASHENKO, P.; TELES, R.; D´SOUZA,R. Periapical inflammatory responses and theirmodulation. Crit. Rev. Oral Biol. Med.,Alexandria, v.9, n.4, p.498-521, 1998.

24 WALKER, K.F. et al. Cytokine expressionin periapical granulation tissue as assessed byimmunohistochemistry. Eur. J. Oral Sci.,Copenhagen, v.108, p.195-201, 2000.

25 METZGER, Z. Macrophages in periapicallesions. Dent. Traumatol., Copenhagen, v.16,p.1-8, 2000.

26 SUZUKI, T. et al. Expression of induciblenitric oxide synthase and heat shock proteinsin periapical inflammatory lesions. J. OralPathol. Med., Copenhagen, v.31, p.488-493,2002.

27 SIQUEIRA JÚNIOR, J.F.; DANTAS, C.J.S.Inflamação: aspectos biodinâmicos das respostasinflamatória e imunológica. Rio de Janeiro:Pedro I, 1996.

28 LEVINE, D.F. et al. The effect of FIVinfection on CD4+ and CD8+ counts inperiradicular lesions. Int. Endod. J., London,v.34, p.586-593, 2001.

29 PHILIPPI, C.K et al. Distribution of CD8and CD20 lymphocytes in chronic periapicalinflammatory lesions. Braz. Dent. J., RibeirãoPreto, v.14, n.3, p.182-186, 2003.

30 MOREIRA, P.R. et al. CD57+ cells inradicular cyst. Int. Endod. J., London, v.33,p.99-102, 2000.

Recebido em / Received: 20/01/2006Aceito em / Accepted: 29/03/2006