E — PROPEDÊUTICA FÍSICA DO BAÇO Semiotécnica da Observação Clínica Prof Jose Ramos Jr

I — NOÇÕES ANATÔMICAS ÜTEIS À PROPEDÊUTICA FÍSICA DO BAÇO 1 — Projeção na parede costal — o baço está situado profundamente na loja esplénica, dis-posto obliquamente de cima para baixo, de trás para diante, e de dentro para fora. É nesse sentido que o baço cresce nas esplenomegalias. O limite superior do baço corresponde à margem superior da 9.a costela, na linha axilar posterior esquerda, e o limite inferior à margem inferior da l l a costela, próximo da linha axilar anterior esquerda. O polo anterior está próximo da linha axilar anterior, porém não a ultrapassa, e a extremidade posterior dista 5 a 10 centímetros da coluna vertebral, à esquerda, na altura da décima vértebra dorsal, dependendo do diâmetro transverso do tórax. 2 — DELIMITAÇÃO DA MACICEZ ESPLÉNICA — é feita pela percussão. Em virtude, porém, das relações do baço com os órgãos vizinhos — estômago, pulmão esquerdo, rim esquerdo e ângulo esplénico do colo — na maioria das vezes, a área de submacicez esplénica não é perceptível à percussão limitante em nossa experiência, contrariando a afirmação de Sahli. Pode-se concluir que, do ponto de vista prático, todo baço facilmente percutível está au-mentado de volume e, principalmente quando a submacicez, partindo do 9° intercosto na linha axilar posterior, chega até a reborda costal esquerda. 3 — MOBILIDADE — o baço apresenta apreciável mobilidade respiratória, deslocando-se para a frente e para baixo, na inspiração. Possui também mobilidade de decúbito, deslocando-se para baixo e para frente no decúbito lateral direito, facilitando assim a palpação. II — INSPEÇÃO 1 — Em condições normais não há abaulamento na área esplénica. 2 — Nas esplenomegalias: o abaulamento no hipocôndrio esquerdo pode invadir o epigástrio, o flanco esquerdo, a região umbilical e até a fossa ilíaca direita, conforme o tamanho do baço. O aumento se faz sempre no sentido do seu maior eixo, na direção oblíqua da esquerda para a direita e para baixo, ultrapassando ou não a linha umbilical, diferente dos crescimentos do rim esquerdo, que se fazem no hipocôndrio esquerdo e flanco esquerdo, com a direção docrescimento também no sentido do seu maior eixo, não ultrapassando a linha mediana, a não ser nos muito volumosos rins policísticos. III — AUSCULTA Nas peri-esplenites pode ser percebido o atrito na região de projeção do baço na parede costal correspondente ou mesmo no flanco esquerdo. IV — PERCUSSÃO 1 — Semiotécnica da percussão limitante do baço, (Figs. VII-45 e 46).

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Com o paciente em decúbito dorsal ou em decúbito lateral direito e o médico em pé, do lado direito do paciente, executa-se a percussão dígito-digital habitual, com o dedo plessímetro paralelo à borda ou polo superior do baço, ao nível do 9° intercosto na linha axilar posterior e em direção oblíqua, seguindo o 9° intercosto e depois o 10.° e o 11.° intercostos até a reborda costal esquerda correspondente. Determinado o limite da borda superior ou do polo superior do baço, pratica-se, em seguida, a percussão limitante iniciando ao nível do 7.° ou 8.° intercosto na linha axilar média com o dedo plessímetro paralelo à borda supero-interna do baço. Em uma e outra borda, a superior e a súpero-interna, a percussão limitante marcará a submacicez nos justos pontos em que o som

claro pulmonar desaparece, e limitará a submacicez esplénica. A borda ínfero-externa também é limitada passando do timpanismo intestinal à submacicez esplénica, porém, de regra, este limite não é habitualmente realizado, assim como o limite inferior ou da borda inferior ou do polo inferior do baço não é realizado porque a palpação é mais informativa. Ainda mais, a

borda inferior do baço normal não é suficientemente espessa, tal como a borda anterior do fígado, para "abafar" o timpanismo intestinal e gástrico da região correspondente. Conforme a nossa experiência, a delimitação NÍTIDA em aproximadamente 6 cm2 de área de submacicez esplénica, indica sempre o aumento volumétrico do órgão. 2 — Em raros casos normais, pela percussão leve e limitante na região lateral esquerda, delimita-se muito pequena área de submacicez esplénica, que se estende da 9a à 11a costela. O polo anterior encontra-se ao nível da linha axilar média ou anterior, e o posterior, a alguns centímetros da coluna dorsal. 3 — Nestas condições, para fins práticos, todo baço que se mostra percutível está aumentado de volume, o que nem sempre se identifica pela palpação. Daí, os pequenos aumentos serem mais nítidos à percussão limitante do que à pal-pação, o que leva ao grande valor propedêutico de que nem todo baço percutível é palpável, po-rém, todo baço palpável é percutível, com exce-

ção da esplenoptose ou baço ectópico que são excepcionalíssimas condições patológicas, porque os ligamentos freno-cólicos — que constituem o sustentáculo do baço — são

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normalmente bastante firmes, não permitindo o deslocamento do órgão. Porém, se ele for nitidamente palpado e pão percutido, o baço será ptosado ou ectópico. V – PALPAÇÃO 1 — A palpação é um bom método da propedêutica física para a exploração do baço, (Fig. VII-47). 2 — Nos aumentos moderados de volume do órgão, a palpação só é possível mediante a movimentação respiratória. Esta se faz de cima para baixo e de fora para dentro na inspiração. 3 — As posições do doente são: em decúbito dorsal, em decúbito lateral direito ou posição intermediária de Shuster (posição intermediária entre o decúbito dorsal e o lateral direito). 4 — O médico ficará à direita ou à esquerda do paciente, conforme o método de palpação. 5 — A penetração das mãos é feita de maneira suave, como na palpação do fígado, sem muita pressão e nas fases expiratórias. O baço, como o fígado, é um órgão superficial, e por isso não se deve aprofundar demasiadamente a mão. 6 — A posição dos dedos varia com o método. 7 — Processo de Palpação

1.°) Processo de Mathieu-Cardarelli — Opaciente em decúbito lateral direito ou na posição de Shuster, e o médico à esquerda do paciente, sentado de costas para sua cabeça, mãos como no método de Mathieu para palpação do fígado, isto é, "em garra", devendo o órgão ser pesquisado desde a linha axilar média no flanco E., até o hipocôndrio E e até o epigástrio na sua porção esquerda. A palpação é uni ou bimanual com os dedos "em garra", a cada inspiração, e a borda do baço será percebida pelas polpas digitais, quando o baço está aumentado de volume, (Fig. VII-48). 2.°) Processo bimanual — em decúbito dorsal ou lateral direito: Paciente em decúbito dorsal ou lateral di-reito e o médico à sua direita, em pé ou sentado no leito ou na mesa de exame; a mão esquerda espalmada no gradeado costal esquerdo correspondendo ao hipocôndrio esquerdo, pressão de fora para dentro, a mão direita espalmada sobre o abdome, com os

dedos em direção à borda inferior do baço, procurando sentir, a cada inspiração, a margem do baço com as bordas radiais, do indicador e do dedo médio, direitos, desde o flanco esquerdo e região umbilical, até o epigástrio, (Fig. VII-49). 8 — Caracteres Propedêuticos a ) Em condições normais, o baço nunca é palpável. b ) Em condições patológicas, a borda do baço é dura ou mole, cortante ou romba, dolorosa ou não conforme a condição patológica presente.

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Nas esplenomegalias infecciosas agudas, obaço não é grandemente aumentado, a borda é mole, dolorosa e cortante. Nas esplenomegalias de decurso crônico, por hipertensão da veia porta ou da esplénica, ou por processos infecciosos e inflamatórios e neoplásicos crônicos (malária, esquistossomose, linfomas, mesenquimopatias, baço metaplásico etc.), o baço é medianamente aumentado, a 2 ou 3 dedos transversos da reborda costal, com a borda dura, romba e indolor. As grandes esplenomegalias, além de 4 ou mais dedos transversos da reborda costal, ocorrem nos grandes baços maláricos, na leucemia mielóide crônica, no reticulossarcoma do

baço (nos outros linfomas a esplenomegalia é média — 2 a 4 dedos transversos), e nas mais raras ocorrências do Kalazar e das tesaurimoses. Nestas grandes esplenomegalias as 3 ou 4

chanfraduras do baço são identificáveis pelo próprio aumento do volume e, principalmente, da consistência do órgão. A borda anterior será romba, dura e indolor. Nos aumentos pequenos do baço, não se consegue perceber as condições da sua superfície. Porém, nas grandes esplenomegalias, a superfície será lisa ou rugosa nos baços inflamados, infecciosos, ou nas hipertensões porta ou no baço infeccioso ou nas hipertensões porta ou no baço metaplásico, e irregularmente nodulosa nos linfomas de loca-lização esplénica, elemento de grande valor pro-pedêutico na afirmação dessa localização do linfoma. c) Quando o aumento é tal que permite a palpação de sua margem medial, percebem-se 2 ou 3 chanfraduras características do órgão. Este elemento é importante para o diagnóstico diferencial, com os aumentos de volume do rim esquerdo que tem uma só chanfradura, ou com os outros tumores dessa região.

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