EPIDEMIOLOGIAPRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Volume 3

AUTORIA E COLABORAÇÃO

André Ribeiro MorroneGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-Preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.

Edson Lopes MergulhãoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Me-dicina Preventiva e Social pelo HC-FMUSP. Pós-graduado em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde pela Fundação Getulio Vargas (EAESP-FGV).

Marcos Rodrigo Souza FernandesGraduado pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Medicina de Família e Comuni-dade pelo Hospital Santa Marcelina. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC). Preceptor do Programa de Residência Médica e Internato Médico da Casa de Saúde Santa Marcelina - SP.

Nathalia Carvalho de AndradaGraduada em medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade Portuguesa Beneficente de São Paulo. Título de especialis-ta em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

Thaís MinettGraduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Clínica Médica e em Neurologia e doutora em Neurologia/Neurociências pela UNIFESP, onde é professora adjunta ao Departamento de Medicina Preventiva.

Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões

nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual

determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e

que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível.

Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso

nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo

de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode

ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que

transmita total confiança ao candidato.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para

Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas

provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas

instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais

completa das respostas.

São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo

e, consequentemente, em sua carreira.

Bons estudos!

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Políticas de saúde no Brasil .......19

1. Sistemas de saúde ....................................................... 19

2. Breve histórico da saúde no Brasil ............................... 19

3. SUS – Sistema Único de Saúde – Lei nº 8.080/1990 (Anexo II) ..................................................................... 22

4. Princípios que regem a organização do SUS ................ 23

5. SUS – Arcabouço jurídico (normas básicas) ................. 26

6. Financiamento do SUS ................................................. 29

7. Custeio das ações de Vigilância Sanitária e de Epidemiologia e controle de doenças ......................... 30

8. Alta complexidade ....................................................... 30

9. Problemas da NOB 96 .................................................. 30

10. NOAS – SUS 2001/2002 ............................................. 30

11. Pacto pela saúde (2006) ............................................ 32

12. Programa de Saúde da Família .................................. 38

13. Núcleo de Apoio à Saúde da Família ......................... 40

14. Consti tuição Federal de 1988 .................................... 41

15. Resumo ...................................................................... 42

Capítulo 2 - Sistema de saúde suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ..................................................................43

1. Histórico do surgimento da Agência Reguladora e atualidades ................................................................. 43

2. Lei dos Planos de Saúde .............................................. 46

3. Característi cas do setor antes e depois da regulamentação .......................................................... 47

4. Época da contratação .................................................. 48

5. Cobertura assistencial obrigatória ............................... 49

6. Cobertura assistencial para plano novo e adaptado ... 49

7. Plano ambulatorial ...................................................... 49

8. Plano hospitalar ........................................................... 50

9. Plano hospitalar com Obstetrícia ................................ 51

10. Plano odontológico.................................................... 51

11. Plano Referência ........................................................ 51

12. Exclusões para todos os ti pos de planos ................... 51

13. Carências ................................................................... 52

14. Evolução da regulação ............................................... 52

15. Ressarcimento ao SUS ............................................... 54

16. Atuais desafi os .......................................................... 55

17. Resumo ...................................................................... 56

Capítulo 3 - Medicina do Trabalho .................59

1. Conceito e importância da Medicina do Trabalho ....... 59

2. Organização políti ca da saúde do trabalhador ............ 60

3. Riscos ocupacionais ..................................................... 63

4. Acidentes de trabalho ................................................. 64

5. Doenças do trabalho e profi ssionais ............................ 68

6. Benefí cios .................................................................... 74

7. Siglas ............................................................................ 75

8. Resumo ........................................................................ 75

Capítulo 4 - Medicina Legal ............................77

1. Introdução ................................................................... 77

2. Lesões corporais .......................................................... 77

3. Traumatologia forense ................................................. 78

4. Aborto ......................................................................... 88

5. Morte encefálica (Resolução CFM nº 1.480/97) .......... 89

6. Declaração de óbito ..................................................... 90

7. Legislação .................................................................... 97

8. Resumo ........................................................................ 97

Capítulo 5 - Ética médica ................................99

1. Introdução ................................................................... 99

2. Conselhos de Medicina ............................................. 101

3. Comissão de Éti ca Médica ......................................... 101

4. Código de Éti ca Médica ............................................ 103

5. Tópicos relacionados ao Código de Éti ca Médica ...... 115

Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR

“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.

Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP

“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.

Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP

“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.

Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ

“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.

“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos alunos Medcel

6. Documentos médicos ................................................ 116

7. Atestados médicos .................................................... 117

8. Código de processo éti co-profi ssional (Resolução CFM nº 1.464/96) ..................................................... 118

9. Normas de publicidade médica ................................. 118

10. Reprodução humana assisti da ................................. 119

11. Ato médico .............................................................. 120

12. Resumo .................................................................... 121

Casos clínicos ............................................... 123

QUESTÕES

Capítulo 1 - Políti cas de saúde no Brasil ........................ 139

Capítulo 2 - Sistema de saúde suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ...... 203

Capítulo 3 - Medicina do Trabalho ................................ 208

Capítulo 4 - Medicina Legal ........................................... 222

Capítulo 5 - Éti ca médica ............................................... 235

COMENTÁRIOS

Capítulo 1 - Políti cas de saúde no Brasil ........................ 251

Capítulo 2 - Sistema de saúde suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ...... 310

Capítulo 3 - Medicina do Trabalho ................................ 314

Capítulo 4 - Medicina Legal ........................................... 327

Capítulo 5 - Éti ca médica ............................................... 334

Referências bibliográfi cas ........................... 343

19

Políti cas de saúde no Brasil

1CAPÍTULO

Edson Lopes Mergulhão / Thaís Minett / Marcos Rodrigo Souza Fernandes

Orientações geraisEste capítulo é um dos mais importantes para as provas de Residência Médica. Deve ser lido com muita atenção e exer-citado posteriormente para a fixação. A 1ª parte vai abordar uma breve introdução sobre um conceito fundamental que é o de sistemas de saúde e, posteriormente, será feito um his-tórico das principais políticas de saúde vividas em cada fase da história do Brasil. Por fim, apresentaremos os principais aspectos do SUS e as principais estratégias para consolidação do mesmo.

1. Sistemas de saúdeAs políticas de saúde podem ser entendidas como

o conjunto de decisões e compromissos definidos pelo Estado para orientar o desenvolvimento de ações volta-das à melhoria da saúde (COHN e ELIAS, 1998). Segundo Paim (1988), é a ação do Estado, enquanto resposta so-cial, diante dos problemas de saúde e seus determinan-tes, bem como em relação à produção, distribuição e re-gulação de bens, serviços e ambientes que afetam a saúde dos indivíduos e da coleti vidade. É por meio das políti cas de saúde que o país pode conhecer sua população sob o aspecto de saúde e doença e, a parti r desse diagnósti co, planejar e executar ações e estratégias que proporcionem o cuidado com a saúde, sua promoção e a prevenção das doenças.

De acordo com Elias (2009), os sistemas de saúde em geral são compostos por elementos desti nados à assistên-cia (hospitais, ambulatórios, laboratórios etc.) e à realização das funções do sistema (unidades de planejamento, infor-mação, controle e avaliação). Podemos identi fi car basica-mente 3 ti pos de sistema de saúde:

Tabela 1 - Tipos de sistema de saúde

Sistema de saúde Característi cas Integralmente ou parcialmente pú-blicos

Financiados pela totalidade da popula-ção por meio de pagamentos de tributos com provisão pública dos serviços

Sistemas de seguro social

Organizados pelo Estado e fi nanciados por contribuição obrigatória de empre-gadores e empregados, com provisão pri-vada de serviços

Sistema de caráter privado

Financiado por indivíduos ou coleti vida-des/empresas, sem contribuição obriga-tória, com provisão privada dos serviços

2. Breve histórico da saúde no BrasilA situação de saúde no Brasil é resultado de uma his-

tória que se foi construindo em torno da questão da saúde do trabalhador brasileiro. A assistência médica no país traz, ainda hoje, forte presença de uma herança previdenciária que se caracteriza por clientelismo, inefi ciência, burocracia e não universalidade.

A - Década de 1920 – A preocupação com a saúde do trabalhador

Datada de 1923, a Lei Eloy Chaves, pela qual as primeiras modalidades de seguro para trabalhadores do setor privado foram criadas por meio das Caixas de Aposentadorias e Pen-sões (CAPs), era uma forma de prestar assistência médica e benefí cios à população; na verdade, a uma parte dela: traba-lhadores que fossem registrados em carteira. Todas as empre-sas com mais de 50 empregados deveriam prestar benefí cios (aposentadorias e pensões) e assistência médica a seus fi liados e dependentes por meio das CAPs. Seu fi nanciamento era tri-parti te, ou seja, os recursos eram advindos do empregado (um

EPIDEMIOLOGIA

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POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL

percentual sobre o faturamento da empresa), do empregador e do Estado, porém esse fi nanciamento não era sufi ciente para construir serviços de saúde (como hospitais e ambulatórios) e municiá-los com equipamentos e recursos humanos. Dessa forma, as CAPs passaram a contratar serviços de saúde pri-vados, sendo este o pontapé para a privati zação da saúde no Brasil. A administração das CAPs cabia a um colegiado formado por empregados e empregadores.

B - Década de 1930 – O controle escapa das mãos dos trabalhadores

Na década de 1930, as CAPs foram unifi cadas pelos Insti -tutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs). O Estado passou a ter o controle administrati vo desses insti tutos, reduzindo sua contribuição e aumentando a do empregado (que passa a ser um percentual sobre a folha de salários). Além disso, os be-nefí cios e serviços prestados passam a ser diferenciados por categoria profi ssional, sendo criados, em 1933, o IAPM (dos maríti mos); em 1934, o IAPC (dos comerciários) e o IAPB (dos bancários), entre outros; e a contribuição do empregado passa a ser diferenciada pela categoria profi ssional, o que acaba le-vando a diferenciação, também, na qualidade dos serviços de saúde prestados, tempo para estabilização no emprego e tem-po mínimo para aposentadoria. Assim como as CAPs, os IAPs prestam serviços e benefí cios apenas ao trabalhador registra-do em carteira. Portanto, era reconhecido como cidadão, pelo Estado, o indivíduo com ocupações reconhecidas e defi nidas por lei; ao que o cienti sta políti co Wanderley Guilherme dos Santos (COHN e ELIAS, 1998) denominou cidadania regulada, como entendimento da políti ca socioeconômica do pós-1930.

A presença direta do Estado na administração dos IAPs contribuiu para cristalizar o perfi l centralizador, burocráti co e inefi ciente da políti ca previdenciária brasileira, na medida em que os trabalhadores não ti nham mais controle sobre essas insti tuições, as quais deveriam garanti r seus direitos como tais.

Tabela 2 - CAP x IAP

Caracterís-ti cas CAP IAP

A quem se desti na

Trabalhadores registra-dos em carteira e seus dependentes

Trabalhadores registra-dos em carteira e seus dependentes

Serviços e benefí cios prestados

Assistência médica, aposentadorias e pen-sões aos trabalhadores, sem diferenciação profi ssional

Assistência médica, apo-sentadorias e pensões aos trabalhadores, com diferenciação por catego-ria profi ssional

Financia-mento

Triparti te, contribuição do empregado sobre o faturamento da em-presa

Triparti te, contribuição do empregado sobre folha de salários e diferenciados por categoria profi ssional e importante redução da contribuição estatal

Administra-ção

Colegiado formado por empregados e empre-gadores

Presença direta do Esta-do, nenhuma parti cipa-ção deliberati va dos tra-balhadores

C - Década de 1940 – Populismo e a luta pelo controle dos insti tutos

Em 1946, período da democracia populista, a estrutura previdenciária acaba transformando-se em um poderoso instrumento de agregação das classes assalariadas. Parale-lamente, ocorre a luta dos trabalhadores pela organização não verti calizada de controle dos insti tutos, politi zando--se, assim, a questão previdenciária, em uma disputa entre Estado e trabalhadores. O Estado defendia a permanência do clientelismo e do controle administrati vo pelo Estado, enquanto os trabalhadores urbanos assalariados, principais fi nanciadores e benefi ciados dos IAPs, reivindicavam seu controle administrati vo.

D - Década de 1960 – O milagre econômico

A industrialização acelerada marcou a década de 1950 com importante crescimento previdenciário em termos de recursos, aparato insti tucional e em clientela a ser atendi-da. O que fez surgir, em 1960, sob forte pressão dos traba-lhadores, a Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS), que propôs a uniformização dos benefí cios prestados pelos IAPs e a responsabilidade da Previdência Social pela assistência médica individual de seus benefi ciários. Porém, a LOPS, na realidade, representou a maturação de um ciclo que reafi r-mou a reduzida parti cipação dos trabalhadores na gerência e no controle dos IAPs.

Em 1966, após o golpe militar, tornou-se possível ao go-verno implementar um projeto criado na década de 1940: a unifi cação dos IAPs no Insti tuto Nacional de Previdência Social (INPS), como forma de centralizar, mais e categori-camente, o sistema e eliminar, em defi niti vo, qualquer pos-sibilidade de controle dos insti tutos por parte das classes assalariadas.

Importante:Como resultado da criação do INPS, tem-se o aprofundamento do perfi l assistencialista da Previdência Social e a completa au-sência das classes trabalhadoras no seu controle, tornando-se cada vez mais presente a assistência médica em contraposição aos benefí cios.

Em relação à assistência à saúde, aprofunda-se cada vez mais a divisão de campanhas de prevenção como “saúde pública” e assistência médica individual sendo prestada por serviços privati zados contratados.

E - Década de 1970 – O fi m do milagre econômico

A Previdência Social, até então fundamentalmente ur-bana, é estendida aos trabalhadores rurais, com a criação, em 1961, do Programa de Assistência ao Trabalhador Ru-ral (PRORURAL), que desti nava fundos específi cos para a manutenção do Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural (FUNRURAL). Porém, a implementação para essa extensão encontrou diversos obstáculos, transformando-se em uma políti ca essencialmente clientelísti ca. Dentre as extensões

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Sistema de saúde suplementar – Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS2

CAPÍTULO

Edson Lopes Mergulhão / Thaís Minett / Marcos Rodrigo Souza Fernandes

Importante:O Sistema de Saúde Brasileiro é híbrido, isto é, composto por serviços públicos garanti dos por legislação pelo Estado e um sistema privado que o complementa, chamado de saúde suple-mentar.

1. Histórico do surgimento da Agência Reguladora e atualidadesO desenvolvimento do sistema suplementar tem origem

no surgimento das insti tuições previdenciárias do século passado (insti tutos de aposentadoria e pensão) durante a conformação mais consistente de um sistema de saúde no Brasil. Essas insti tuições previdenciárias eram representa-das pelas diferentes categorias profi ssionais de trabalha-dores urbanos e, para a organização da oferta de saúde, compravam a prestação de serviços médicos ambulatoriais ou de hospitais. Nesse mesmo período, surgiram as caixas de assistência dirigidas a funcionários de determinadas em-presas cujos benefí cios se davam por meio de emprésti mos ou reembolso pela uti lização de serviços de saúde.

Com a instalação de empresas estatais e multi nacionais na década de 1950, surgiram os sistemas assistenciais pa-tronais, prestadores diretos de cuidados médicos aos fun-cionários. Nos anos 1960, houve a unifi cação dos insti tu-tos e caixas de assistência, dando origem ao INPS (Insti tuto Nacional de Previdência Social), aumentando signifi cati va-mente a cobertura de benefi ciários para uma rede de servi-ços julgada insufi ciente por usuários das categorias profi s-sionais de maior poder aquisiti vo.

Esse fato levou à ampliação no credenciamento de prestadores de serviços privados, principalmente por meio do fi nanciamento de grupos médicos (que, grada-ti vamente, se transformaram em empresas médicas), e à

organização da rede de serviços próprios e credenciados em 2 subsistemas, um voltado aos trabalhadores urbanos e o outro, aos trabalhadores rurais. Tal ampliação gerou confl itos entre a categoria médica, confi gurando-se uma disputa por um grupo que pretendia preservar a práti -ca liberal da Medicina e por outro que considerava mais importante adaptar a práti ca médica às necessidades do mercado que se consti tuía. Assim, surgiam as cooperati vas médicas (que atendiam a demanda nos consultórios de cada profi ssional) e as Medicinas de grupo (responsáveis pelo atendimento hospitalar).

Conformava-se, portanto, um sistema de saúde com in-tensa relação público-privada, cuja assistência médica ti nha o apoio da rede do INPS com unidades próprias e credencia-das, além de contratos coleti vos de serviços credenciados de empresas e cooperati vas médicas e empresas com pla-nos próprios (as autogestões). Em geral, a cobertura presta-da era igual para todos os empregados, sem diferenciação por nível hierárquico nas categorias profi ssionais, até que começou a haver a segmentação dos planos criada por uma lógica de benefí cio e mérito (quem paga valor mais alto tem direito a um leque maior de serviços).

Com o advento do Sistema Único de Saúde (SUS), pre-visto na Consti tuição de 1988, ocorre a defi nição da parti ci-pação livre à iniciati va privada, de forma complementar, na execução de serviços de saúde no Brasil. Porém esse setor, até 1998, ou seja, 10 anos após a consti tuição, nunca foi regulamentado.

O setor de saúde suplementar tem como marco legal o conjunto da Lei nº 9.656/98, de 03.06.98 (Lei dos Planos de Saúde), com a MP 2.177-44 (originalmente, MP 1.665, de 05.06.98), além da Lei nº 9.961/00, que criou a ANS, e da Lei nº 10.185/01, que insti tuiu a fi gura da seguradora especializada.

EPIDEMIOLOGIA

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SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi criada com a publicação da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, tornando-se responsável por normati zar, controlar e fi scalizar as ati vidades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, garanti ndo a qualidade da prestação dos serviços prestados aos 49 milhões de vínculos (atual-mente, são 51,2 milhões – 40,8 milhões de benefi ciários de planos privados de assistência médica e 10,4 milhões de vínculos de benefi ciários de planos exclusivamente odonto-lógicos –, segundo o Caderno de Informação da Saúde Su-plementar, de dezembro de 2008), zelando ao mesmo tem-po pela sustentabilidade econômica e fi nanceira do setor de Saúde Suplementar, por meio das ações coleti vas dos di-retores da Agência, gerentes e do seu quadro de servidores.

A taxa de cobertura por planos de assistência médi-ca apresenta evolução constante nos últi mos anos. Atu-almente, 1/4 da população brasileira (25,1%) é coberta por planos de assistência médica. A cobertura dos planos odontológicos cresce mais rapidamente e ati ngiu 9,1% em março de 2012.

Figura 1 - Taxa de cobertura dos planos privados de saúde por co-bertura assistencial

A ANS vem desenvolvendo ações em todo o território nacional como órgão de regulação, caracterizando-se como uma autarquia especial com autonomia administrati va, fi -nanceira, patrimonial e de gestão de recursos humanos e de decisões técnicas. Cinco diretorias formam a diretoria colegiada, instância de decisão deliberati va da Agência. Vinculada ao Ministério da Saúde, tem como fi nalidade insti tucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e benefi ciários, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país. Tem desenvolvido ações, buscando aprofundar a relação do componente suplementar com o Sistema Único de Saúde, contribuindo para a construção do sistema de saúde brasileiro.

Em todos os estados, a taxa de cobertura na capital é maior que no interior. No conjunto das capitais, 44,5% da

população é coberta por plano de assistência médica, en-quanto no interior a taxa é de 19,0%. Vitória (ES) é a capital com maior cobertura (77,8%).

Figura 2 - Taxa de cobertura dos planos privados de assistência médica por Unidades da Federação

A ANS está empenhada em trazer a qualidade para o processo de regulação da Saúde Suplementar, por meio do seu próprio aprimoramento como ente responsável pela questão e da mudança da forma de produção de saúde, es-ti mulando a relação equilibrada entre os atores envolvidos nesse campo. Dessa forma, a atuação da Agência possibilita que as operadoras aumentem sua efi ciência e capacidade de gestão, os prestadores qualifi quem a assistência presta-da e os benefi ciários tenham seus direitos respeitados e o seu bem-estar garanti do.

A - Modalidades de empresas prestadoras de serviços na saúde suplementar

a) Autogestão

Trata-se de plano de assistência médico-hospitalar pa-trocinado diretamente pela empresa interessada, que for-nece e administra os serviços exclusivos a seus funcionários e respecti vos dependentes, sem a interferência de interme-diários. É, portanto, um ti po de plano exclusivo a pessoas jurídicas (empresas). De acordo com a políti ca de benefí -cios da empresa, a prestação de serviços médicos cobertos pode ser de 3 formas disti ntas, ou mistas: serviços próprios, credenciados e livre escolha.

- Serviços próprios • Algumas empresas mantêm ambulatórios ou hospi-tais próprios;

• Equipe médica e de outros profi ssionais possuem vínculo empregatí cio;

• Esse ti po de prestação de serviço é encontrado nas empresas públicas ou privadas.

EPIDEMIOLOGIA

CASOS CLÍNICOS

125

CASO

S CL

ÍNIC

OS

2012 - FMUSP1. Você é contratado como médico de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) com a Estratégia de Saúde da Família im-plantada. Na discussão de casos com a equipe, a Agente Co-munitária de Saúde (ACS) apresenta o caso de uma família. Na casa moram 2 idosos, senhor Osmar (68 anos de idade) e dona Maricel (72 anos de idade), ambos diabéti cos, além de Cleide (fi lha do casal) e Juan (namorado atual de Cleide). Cleide, 44 anos de idade, natural e procedente de São Pau-lo, costureira, trabalha em casa e sustenta a família.

a) Juan tem 46 anos de idade, é natural da Bolívia e reside no Brasil há 6 meses. Trabalha como comerciante autô-nomo. Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que permite que Juan seja atendido pela UBS.

b) Cleide passou em consulta médica, pois, apesar de não apresentar qualquer sintoma, tem medo de “sofrer de diabetes” pela sua história familiar. Além de abordar a demanda trazida por ela (“Quero uma consulta com o ‘especialista’”), você também aborda ao longo da con-sulta outras situações de vida e de saúde. Cite o princí-pio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que justi fi ca essa abordagem.

c) Logo que Cleide se mudou para a região quis levar seus pais diretamente para um especialista para tratar do diabetes, mas não conseguiu. A ACS agendou as consul-tas com o médico de Saúde da Família. Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que determina que a porta de entrada no Sistema de Saúde é a Atenção Primária.

d) A amiga de Cleide, que mora nas proximidades, tentou marcar uma consulta nessa Unidade Básica de Saúde, mas foi informada de que deveria procurar a outra UBS do bairro. Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que justi fi ca essa orientação.

e) O senhor Osmar tem um diagnósti co de síndrome coro-nariana crônica, e o médico que o acompanhava solici-tou uma cineangiocoronariografi a. O exame evidenciou a necessidade de revascularização miocárdica cirúrgica. Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que garante ao senhor Osmar o direito à realização do exa-me e do procedimento cirúrgico.

2012 - FMUSP2. Uma mulher de 75 anos, sem antecedentes, queixa--se de episódios de dor abdominal em cólica, localizada principalmente no hipocôndrio direito, há 4 meses. A dor inicia-se alguns minutos após as refeições e, algumas ve-zes, vem associada a vômitos. Normalmente melhora com escopolamina, mas, há 5 dias, tornou-se contí nua. Há 2 dias a paciente passou a apresentar icterícia, colúria e febre de 39°C, sendo internada em um hospital terciário. Exame clínico: regular estado geral, consciente, orientada, acianóti ca, ictérica (1+/4+), desidratada (1+/4+), com FC = 100bpm, FR = 22irpm, PA = 120x80mmHg e Tax = 39,5°C. Abdome: fl ácido, doloroso à palpação do hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal, com ruídos hi-droaéreos presentes e fí gado palpável no rebordo costal, sem massas palpáveis. Restante do exame clínico: sem al-terações. A paciente fez ultrassonografi a de abdome que confi rmou a hipótese de dilatação de vias biliares por co-ledocolití ase. Além disso, foram introduzidos anti bióti co, analgesia, anti térmico e hidratação.

a) Apesar da indicação do tratamento, não foi possível reali-zá-lo porque a paciente evoluiu com piora progressiva do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica e óbito em 24 horas, apesar de todos os cuidados intensivos ado-tados. Preencha os campos do atestado de óbito.

134

EPIDEMIOLOGIA - CASOS CLÍNICOS

Caso 5

a) Ainda é um dos principais instrumentos de informação das causas de morte no Brasil. O documento bem pre-enchido revela importantes informações a respeito do perfi l de morte do brasileiro. Entretanto, alguns profi s-sionais ainda têm difi culdade de preencher ou não sa-bem como fazê-lo corretamente. Podemos considerar como 2 causas relacionadas ao Sistema de Saúde que justi fi quem a alta ocorrência de óbitos sem causa defi -nida os seguintes aspectos:- Defi ciência nos serviços de saúde;- Falha no preenchimento do atestado pelo médico.

b) Para atender às demandas de padrões internacionais, os municípios que têm esse indicador deverão agir nos se-guintes aspectos:- Capacitação dos médicos para o preenchimento da de-

claração de óbito;- Vigilância dos óbitos mal defi nidos;- Acesso aos serviços de saúde nos seus vários níveis.

Caso 6

a) Tendo em vista os aspectos relacionados à violência en-tre adolescentes que vêm aumentando nos últi mos anos no Brasil, o palestrante poderia abordar, uti lizan-do algumas informações da Tabela, os seguintes tópicos para determinar o perfi l dos adolescentes com maior risco de se envolver em brigas nas escolas:- Ser do sexo masculino;- Ter renda menor que 2 salários mínimos;- Ser usuário de álcool;- Não ter bolsa escolar.

b) O álcool pode causar uma série de efeitos deletérios nos indivíduos, dentre os quais destacamos alguns aspectos importantes a serem considerados:- Biológicos: hepatopati as, disfunção gastrintesti nal,

gastrite; - Psíquicos: baixo rendimento escolar, prejuízo cogniti -

vo; - Sociais: problemas na escola, família, amigos; - Saúde pública e facilitadores de hábitos não saudá-

veis: aumento de acidentes de trânsito, quedas, de-pendência.

c) - Educação em saúde;- Fiscalização do consumo por enti dades competentes;- Disponibilização de tratamentos aos usuários.

Caso 7

a) O segredo médico é um dos alicerces que pautam a Éti -ca Médica. A relação médico–paciente é um dos pilares da práti ca clínica e, para que ela exista, pressupõe-se a confi ança entre as partes. O paciente deve ter garanti as

de que o seu direito à privacidade seja resguardado pelo profi ssional da saúde, assim o paciente poderá revelar todos os fatos relevantes, sem haver a divulgação des-sas informações sem o seu consenti mento. O segredo médico existe para resguardar a inti midade dos pacien-tes que se expõem ao profi ssional no momento da con-sulta médica. O segredo é a regra e só pode ser revelado em 3 ocasiões (CEM Art. nº 73):- Consenti mento por escrito do paciente;- Moti vo justo;- Dever legal.

Nesse caso, a paciente menor de idade, com 16 anos, tem o mesmo direito do segredo médico garanti do, com previsão no Art. nº 74 do CEM. Do ponto de vista jurídi-co, os maiores de 16 e os menores de 18 anos são rela-ti vamente incapazes, ou seja, já podem realizar alguns atos da vida civil (Art. 4º do Código Civil).

Assim, o segredo médico deve ser respeitado mesmo entre os pacientes menores de 18 anos, desde que te-nham capacidade de discernimento sobre o seu diag-nósti co e tratamento, salvo quando a não revelação pode acarretar dano ao paciente.

Caso 8

a) - Intoxicação por organofosforados (crônica); - Intoxicação por carbamatos (crônica);- Intoxicação por opioides;- Intoxicação por medicamentos de ação colinérgica e

barbitúricos; - Insufi ciência cardíaca congesti va; - Abscessos; - Neoplasias; - Anemia megaloblásti ca.

b) A colinesterase plasmáti ca, também conhecida como pseudocolinesterase, quando inibida, provoca o acúmulo de aceti lcolina nas sinapses e paralisa a transmissão na sinapse colinérgica. O organismo passa, então, a apresen-tar uma série de manifestações (efeitos muscarínicos, ni-cotí nicos e centrais). A dosagem da pseudocolinesterase sérica é um exame úti l na intoxicação aguda, mas com pouco valor na intoxicação crônica por agrotóxicos.

c) A colinesterase verdadeira (aceti lcolinesterase ou coli-nesterase eritrocitária) é encontrada principalmente nas sinapses do sistema nervoso, nos pulmões, no baço e nos eritrócitos. Essa colinesterase é mais usada para avaliar exposição crônica aos agrotóxicos. Sua ati vidade é suprimida de forma mais lenta e menos intensa que a pseudocolinesterase. Ao contrário da colinesterase plasmáti ca, a colinesterase eritrocitária tem aumento rápido de sua ati vidade após tratamento. Outras condi-ções podem cursar com diminuição da colinesterase eri-trocitária: hemoglobinúria paroxísti ca noturna e anemia megaloblásti ca.

EPIDEMIOLOGIA

QUESTÕES

156

EPIDEMIOLOGIA - QUESTÕES

2011 - SES-RJ/INCA/FIOCRUZ

106. Observe o quadrinho a seguir:

Nele, você identi fi ca o risco de doenças sexualmente transmissíveis, pois seu companheiro não aparenta ter o costume de usar preservati vos. “Muitas foram as conquistas nestes mais de 20 anos de criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Saímos de uma estrutura que atendia 30 milhões de fi liados à Previdência Social para outra, de recorde universal, que atende 190 milhões de brasileiros.”Essa afi rmati va, do Ministro José Gomes Temporão, em editorial publicado em 29 de setembro de 2009, fala de mudanças signifi cati vas na Políti ca de Saúde. A estrutura exti nta corresponde a:a) distritos sanitáriosb) insti tutos dos trabalhadoresc) postos de assistência médicad) unidades de pronto atendimento

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2011 - UNIRIO

107. A Estratégia Saúde da Família é o modelo adotado pelo Ministério da Saúde do Brasil como prioritário para a estruturação da atenção primária à saúde. Em relação a esse modelo, podemos afi rmar que:a) a inserção da saúde bucal nessa estratégia está prevista

para ter início nos próximos 2 anosb) as equipes são compostas por 1 médico, 1 enfermeiro, 1

auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitá-rios de saúde

c) as populações indígenas não têm previsto um atendi-mento diferenciado pelo SUS, de acordo com as suas especifi cidades culturais

d) a suplementação de ferro, vitamina C e a iodação uni-versal do sal para consumo humano fazem parte da Po-líti ca Nacional de Alimentação e Nutrição

e) a hipertensão arterial e o diabetes mellitus atualmente não são mais considerados doenças de alta prevalência devido ao sucesso preventi vo e terapêuti co

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2011 - FHEMIG

108. Sobre a Atenção Primária à Saúde, podemos relacio-nar as seguintes característi cas, exceto:a) atenção à saúde centrada na doença, com ênfase nos

aspectos culturais do indivíduob) desenvolvimento de ações orientadas à comunidade

adscritac) ponto de 1º contato do usuário com o sistema de saúded) registro adequado dos atendimentos e ações desenvol-

vidas

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2011 - FHEMIG

109. Com relação ao Núcleo de Apoio de Saúde da Família (NASF), pode-se afi rmar, exceto:a) existe responsabilização comparti lhada entre as equipes

de Saúde da Família e do NASF baseada na referência e na contrarreferência

b) o NASF deve ser composto por, no mínimo, 5 profi ssio-nais da área da saúde de nível superior e de ocupações não coincidentes

c) o NASF poderá consti tuir-se numa porta de entrada ao sistema de saúde municipal, incluindo a população atendida pelas equipes

d) os profi ssionais do NASF devem ser cadastrados em uma única unidade de saúde, preferencialmente, dentro do ter-ritório das equipes de Saúde da Família relacionadas a ele

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2011 - FHEMIG

110. Com relação ao fi nanciamento da saúde, pode-se afi rmar, exceto:a) o fi nanciamento da atenção básica se dá em composi-

ção triparti te dos níveis governamentaisb) as contribuições sociais sobre o faturamento e o lucro lí-

quido, além dos recursos provenientes dos orçamentos da União, estados e municípios, consti tuem importantes fontes de fi nanciamento da saúde

c) o Piso de Atenção Básica (PAB) é composto de uma par-te fi xa defi nida pelo tamanho da população do muni-cípio e de uma parte variável oriunda de incenti vos a ações que compõem a atenção básica

d) os recursos do PAB são transferidos mensalmente, de forma regular e automáti ca, do Fundo Nacional de Saú-de aos Fundos Estaduais de Saúde, sem exceções

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EPIDEMIOLOGIA

COMENTÁRIOS

251

COM

ENTÁ

RIO

S

Políti cas de saúde no Brasil

Questão 1. As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são defi -nidas como arranjos organizati vos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integra-das por meio de sistemas de apoio técnico, logísti co e de gestão, buscam garanti r a integralidade do cuidado.O objeti vo das RAS é promover a integração sistêmica, de ações e serviços de saúde com provisão de atenção con-tí nua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, efi cácia clínica e sanitária; e efi ciência econômica. Caracteriza-se pela formação de rela-ções horizontais entre os pontos de atenção com o centro de comunicação na Atenção Primária à Saúde (APS), pela centralidade nas necessidades em saúde de uma popula-ção, pela responsabilização na atenção contí nua e integral, pelo cuidado multi profi ssional, pelo comparti lhamento de objeti vos e compromissos com os resultados sanitários e econômicos. Fundamenta-se na compreensão da APS como 1º nível de atenção, enfati zando a função resoluti va dos cui-dados primários sobre os problemas mais comuns de saúde e a parti r do qual se realiza e coordena o cuidado em todos os pontos de atenção.Os pontos de atenção à saúde são entendidos como espa-ços onde se ofertam determinados serviços de saúde, por meio de uma produção singular.São exemplos de pontos de atenção à saúde: os domicílios, as unidades básicas de saúde, as unidades ambulatoriais es-pecializadas, os serviços de hemoterapia e hematologia, os centros de apoio psicossocial, as residências terapêuti cas, entre outros. Os hospitais podem abrigar disti ntos pontos de atenção à saúde: o ambulatório de pronto atendimen-to, a unidade de cirurgia ambulatorial, o centro cirúrgico, a maternidade, a unidade de terapia intensiva, a unidade de hospital/dia, entre outros.A alternati va “a” está correta porque as redes devem ser organizadas a parti r dos serviços arti culados de atenção bá-sica. A alternati va “b” está incorreta porque não deve ser centralizada nos serviços especializados já existentes. A al-ternati va “c” está incorreta porque não deve ser organizada de forma aleatória e sim a parti r dos serviços com maior necessidade de saúde e demanda.

Gabarito = A

Questão 2. Essa é uma questão que trata de aspectos rela-cionados à gestão do SUS. Um ponto importante levantado pela questão é a instância decisória do SUS e dentro desse processo os entes federati vos que fazem parte dele são as 2 comissões intergestoras, uma triparti te, que é composta paritariamente por representantes do Ministério da Saúde (MS), do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CO-NASS) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS), sendo formada por 21 membros: 7 indicados pelo MS, 7 pelo CONASS e outros 7 pelo CONA-SEMS; e outra biparti te, formada por representantes da

secretaria estadual e por representantes dos secretários municipais de saúde. Portanto a alternati va correta é a “d”.

Gabarito = D

Questão 3. A Terapia Comunitária (TC) e suas ações com-plementares incenti va a corresponsabilidade na busca de novas alternati vas existenciais e promove mudanças funda-mentadas em 3 ati tudes básicas:1. Acolhimento respeitoso.2. Formação de vínculos.3. Empoderamento das pessoas.A terapia comunitária vem se inserindo na área da saú-de congregando os mais diferentes atores sociais de dife-rentes classes sociais, profi ssões, raças, credos, parti dos englobando agentes comunitários de saúde, profi ssionais da Estratégia de Saúde da Família, assistentes sociais, psi-cólogos, fi sioterapeutas, sociólogos, numa práti ca de ação conjunta e complementar. A alternati va “a” está incorreta porque a TC consti tui-se em práti cas realizadas com quali-dade muito boa e desenvolvidas por diversas insti tuições de ensino de renome e são exercidas dentro dos padrões éti cos. Para a realização da mesma não há necessidade de ser profi ssional formado em psicanálise porque não é essa a abordagem feita. São levados em considerações aspec-tos dos sofrimentos humano e psicossomáti cos, portanto a alternati va “b” está incorreta. A alternati va “c” está to-talmente incorreta porque não visa os cuidados paliati vos, pelo contrário, visa uma intervenção anterior a eles. A alternati va “d” está correta porque a TC esti mula os indi-víduos a refl eti rem sobre suas ações fundamentais e com-portamentais.

Gabarito = D

Questão 4. O Brasil vive grandes mudanças nas formas de adoecimento e morte, com queda acentuada da mortali-dade por doenças transmissíveis e aumento das doenças crônicas, como diabetes mellitus, hipertensão arterial e do-enças cardiovasculares.O documento “Saúde da Família no Brasil: uma análise de indicadores selecionados: 1998-2005/2006” procurou abordar a relação da Estratégia Saúde da Família com indi-cadores de saúde, agrupando os Municípios em 4 estratos de cobertura da saúde da família.Entre os indicadores selecionados, encontram-se as taxas de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) e por Insufi ciência Cardíaca Congesti va (ICC), ambos na popu-lação de 40 anos de idade e mais. Percebeu-se que essas taxas vêm apresentando uma queda ao longo do tempo. Portanto, a alternati va “a” está incorreta, pois ocorre sim uma alteração nas taxas de mortalidade em doenças crôni-cas (AVC e ICC). Não há dúvidas que a alternati va “b” seja a correta, pois o fato de ampliar os cuidados primários em saúde faz com que os indivíduos sejam mais conscientes de suas doenças. É válido lembrar que essa diminuição, apesar de ser crescente, ainda está longe do que queremos.

Gabarito = B