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Farmacovigilância, farmacoepidemiologia e farmacoeconomia hospitalar

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Farmacovigilância, farmacoepidemiologia e farmacoeconomia hospitalarProfessor Ms. Marisa Crozara


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SUMÁRIO1. HISTÓRICO DA DISPONIBILIDADE DOS MEDICAMENTOS 32. AUMENTO DE CONSUMO E GAST OS COM MEDICAMENTOS 32.1. PROGRAMA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS 4

3. USO DE MEDICAMENTOS BENEFÍCIO X RISCO 43.1. DESENVOLVIMENTO DA FARMACOVIGILÂNCIA NO MUNDO 4

3.2. DESENVOLVIMENTO DA FARMACOVIGILÂNCIA NO BRASIL 6

3.2.1. FARMACOVIGILÂNCIA 63.2.2. OBJETIVOS DA FARMACOVIGILÂNCIA 8

3.2.3. TERMINOLOGIA 8

3.2.4. GASTOS COM O TRATAMENTO DAS RAMS 9

4. MÉTODOS UTILIZADOS PARA NOTIFICAÇÃO DE SUSPEITAS DE RAMS 94.1. MÉTODO DE NOTIFICAÇÃO VOLUNTÁRIA 9

4.1.1. OBJETIVOS DO SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO VOLUNTÁRIA 10

4.1.2. FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO 11

4.2. - MÉTODOS DE VIGILÂNCIA INTENSIVA 14

4.2.1. BCDSP (BOSTON COLLABORATIVE DRUG SURVEILLANCE PROGRAM) 14

4.2.2. MÉTODOS LIGADOS À PRESCRIÇÃO 14

4.3. ESTABELECIMENTO DA CAUSALIDADE - USO DE ALGORITMOS 14

5. DESENVOLVIMENTO DA FARMACOVIGILÂNCIA NO BRASIL 155.1. HOSPITAIS SENTINELAS 15

5.2. FARMÁCIAS NOTIFICADORAS 16

5.3. REAÇÕES ADVERSAS GRAVES 16

6. FARMACOEPIDEMIOLOGIA 166.1. TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 17

6.2. ESTUDOS DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS 18

6.3. METODOLOGIA APLICADA NOS ESTUDOS DE UTILIZAÇÃO 22

6.3.1. CLASSIFICAÇÃO DOS MEDICAMENTOS 22

6.3.2. DOSE DIÁRIA DEFINIDA (DDD) 23

6.4. CÁLCULO DA DOSE DIÁRIA DEFINIDA (DDD) 25

6.5. EXEMPLOS DE ESTUDOS DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS QUANTITATIVOS

EM FARMÁCIA HOSPITALAR 26

6.5.1. EXEMPLOS DE MEDICAMENTOS CLASSIFICADOS PELO SISTEMA ATC 27

7. FARMACOECONOMIA 337.1. AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE (ATS) 33

7.2. ANÁLISES FARMACOECONÔMICAS 34

7.2.1. ANÁLISE DE MINIMIZAÇÃO DE CUSTOS (ACM) 34

7.2.2. ANÁLISE CUSTO-BENEFÍCIO (ACB) 35

7.2.3. ANÁLISE CUSTO-EFETIVIDADE (ACE) 35

7.4.4. ANÁLISE CUSTO-UTILIDADE (ACU) 36

7.3. QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE VIDA 37

7.3.1. QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF-36 39

7.3.2. QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA ED- 5D 41

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 43


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1. HISTÓRICO DA DISPONIBILIDADEDOS MEDICAMENTOS

Identificamos cinco épocas distintas relacionadas à

disponibilidade dos medicamentos. Entre o final do século XIX

e início do século XX surge a indústria farmacêutica, porém

somente nos anos 20 conhecemos os primeiros medicamentos

industrializados. Nessa época a expectativa era por medicamentos

eficazes para o tratamento das doenças existentes. O acesso da

população a esses poucos medicamentos era total.

A partir da década de 40, os lançamentos de novos

medicamentos começam a aumentar até que na década

de 70 atinge um número de 7000 registros. Nesta nova

situação, o acesso aos medicamentos passa a ser parcial,

pois não existiam recursos suficientes para disponibilizar

todo arsenal terapêutico para a população.

Foi nesse período que se iniciaram as políticas

restritivas, como a lista de medicamentos essenciais

para distribuição à população por meio da Central de

Medicamentos (CEME), hoje extinta. Nas décadas de 80

a 90, a diferença econômica entre os países aumentou

até que a Organização Mundial da Saúde os classificou em

desenvolvidos e, em desenvolvimento, identificando que

nestes a disponibilidade de medicamentos era precária.

Ao final de século XX iniciaram-se as grandes fusões das

indústrias farmacêuticas, aumentando o monopólio nesse

mercado. A pesquisa de novos medicamentos volta-se para a

biotecnologia lançando inovações terapêuticas, porém com altos

preços. A falta de acesso aos medicamentos leva a população ao

início das ações judiciais para garantir o direito aos tratamentos.

2. AUMENTO DE CONSUMO E GASTOS COM MEDICAMENTOS

Vários fatores colaboraram para o aumento do consumo

dos medicamentos:

» O aumento da expectativa de vida que passou de 34

anos no início do século vinte a 72 anos atualmente;

» A crescente população de idosos com doenças

crônicas e degenerativas;

» O aumento do consumo de medicamentos;

» O consumo de medicamentos obtidos por

biotecnologia.

No período de 2002 a 2006 o Ministério da Saúde

registrou um aumento de 9,6% nos gastos totais em saúde,

enquanto que o aumento nos gastos com medicamentos

foi de 123,9% no mesmo período.

Esse fenômeno é global, as vendas mundiais cresceram

9% em 2003, para o equivalente a $ 500 bilhões e quase

a metade desses gastos, $ 230 bilhões ocorreram nos EUA

e Canadá e a tendência é de continuar aumentando. A

estimativa é de que os gastos com medicamentos prescritos

nos Estados Unidos alcancem $ 500 bilhões em 2013.

Disponível em: http://www.sju.edu/academics/centers/arrupe/pdf/2-Merrill_Goozner.pdf


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A partir de 2001, o percentual de aumento dos

gastos com medicamentos prescritos vem declinando

continuamente até 2007. Em 2006, esse aumento foi de

8% e, em 2007, de 3,8%, alcançando US$ 286,5 bilhões,

sendo o menor percentual desde 1961. Isso se deve à

perda de exclusividade de medicamentos patenteados,

menor número de produtos aprovados e o impacto de

problemas de segurança do medicamento.

Os medicamentos genéricos têm conquistado o

seu espaço no mercado. Nos EUA, em 2008, a cada

dez medicamentos vendidos, nove eram genéricos e,

aproximadamente 68% das prescrições foram atendidas

com este grupo de medicamentos.

2.1. PROGRAMA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS

No Brasil, segundo os dados do Ministério da Saúde

os gastos com o Programa de Medicamentos Excepcionais

alcançaram 2,5 bilhões de reais em 2009, que comparado

a 2007 o aumento foi de aproximadamente 1,1 bilhões.

Disponível: http://monitordesaude.blogspot.com.br/2010/09/medicamentos-excepcionais-e-prioridades.html

Gastos anuais do Ministério da Saúde com medicamentos do Programa de Medicamentos de dispensação em Caráter Excepcional. Brasil, 2000-2007.

Ano Gasto anual (em reais)

2000 684.975.404,43

2001 777.617.274,95

2002 651.842.605,65

2003 797.490.209,67

2004 1.084.660.016,68

2005 1.343.253.116,61

2006 1.406.436.999,30

2007 1.410.181.600,74

Nota: Valores deflacionados pelo Índice Geral de Preços.

“Disponibilidade interna” da Fundação Getúlio Vargas.Disponível: http://www.scielosp.org/pdf/rsp/v45n2/2065.pdf

3. USO DE MEDICAMENTOS BENEFÍCIO X RISCO

Apesar da redução no aumento dos gastos pela entrada

dos medicamentos genéricos no mercado, o consumo de

medicamentos cresce e os problemas relacionados ao uso

também. Desde o início da utilização dos medicamentos,

problemas foram surgindo mostrando que a eficácia não é

isenta de riscos, nenhum deles é completamente inócuo.

O risco é conhecido desde a Antiguidade.

Podemos dizer que a Farmacovigilância possui mais

de 160 anos ao registrar-se uma reação adversa a

medicamento (RAM) grave. Em 1848 uma paciente de

15 anos faleceu com fibrilação ventricular, após cirurgia

na unha de pododáctilo, pelo uso de clorofórmio como

anestésico. A revista médica do Reino Unido The Lancet formou uma comissão para relato de casos associados à anestesia. Criou-se a notificação espontânea que se tornou

realidade naquele país. Os trabalhos sobre o uso de clorofórmio foram publicados em 1893.

3.1. DESENVOLVIMENTO DA FARMACOVIGILÂNCIA NO MUNDO

1906 - O FDA antes chamado de órgão regulador de medicamentos aprovou um Ato que exigia que os medicamentos

fossem puros e livres de contaminação. Ainda não havia exigências quanto à eficácia.

1922 - Foram relatados casos de icterícia devido ao uso de arsênico no tratamento de sífilis.


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IMAGENS DE VÍTIMAS DA FOCOMELIA POR TALIDOMIDA

Disponível em: http://br.dir.groups.yahoo.com/group/SURDOS-BR/message/14697


Disponível em: http://www2.uah.es/vivatacademia/anteriores/n78/sociedad.htm

Disponível em: http://ibeidou.net/?p=12027


1937 - Cento e sete crianças morreram por ingestão

de um xarope de sulfanilamida diluído com dietilenoglicol.

1952 - Foi publicado o primeiro livro sobre eventos

adversos Myller’s Side Effects of Drugs.

1954 - Cem pessoas morreram por ingestão de um

produto para furunculose que continha estanho.

1960 - O FDA iniciou a coleta de notificações de RAMS e

financiou o primeiro programa hospitalar de monitorização

de fármacos o Boston Drug Surveillance.

1961 - Um obstetra australiano Willian McBride relatou

um aumento de 20% na malformação fetal chamada de

focomelia, sendo uma forma rara até então, associada ao

uso de talidomida durante a gestação.

1962 - A Assembléia Mundial da Saúde reconheceu a

gravidade do problema de segurança dos medicamentos e

criou a Resolução 2051 estabelecendo o Sistema Internacional

de Monitorização de RAMS, definido como Farmacovigilância.

Norma 425 da OMS define Farmacovigilância - conjunto de procedimentos de detecção, de registro e de avaliação de RAMS para determinar sua incidência, gravidade e de sua relação de causalidade, com a forma de dosificação de um medicamento ou fórmula magistral, objetivando a prevenção, com base no estudo sistemático e pluridisciplinar das ações dos medicamentos.

1968 - Início dos trabalhos sob a responsabilidade

da OMS com a participação de médicos, farmacêuticos,

estatísticos, analistas de sistemas, e um administrador. Em

2 anos foram registradas 24.719 notificações.

Os analistas de sistema desenvolveram programas

sofisticados para análise de dados e os estatísticos testes

específicos para detectar associações entre fármacos e

efeitos adversos.


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1978 - O Centro de Farmacovigilância da OMS foi

transferido para Uppsala na Suécia. Atualmente 108 países oficiais e 34 países membros associados fazem parte

desse Centro. A responsabilidade é da OMS, mas os recursos

para execução dos trabalhos são do governo sueco.

3.2. DESENVOLVIMENTO DA FARMACOVIGILÂNCIA NO BRASIL

1970 - Lacaz publica o primeiro livro sobre o assunto,

Doenças Iatrogênicas, e foram promovidos vários

cursos de farmacoterapia enfocando o uso racional dos

medicamentos.

A Organização Panamericana de Saúde, em Santiago no

Chile, formou o primeiro grupo de farmacêuticos clínicos

que tiveram contato como programa de Boston. Professores

chilenos e espanhóis da área estiveram no Brasil e

desenvolveram trabalhos hospitalares enfocando as RAMS.

1985 - 1987 - A Divisão de Medicamentos (DIMED)

tentou implantar a política de vigilância sanitária de

medicamentos com a assessoria dos professores Juan

Laporte e Gianni Tognoni, que não deu certo. Porém foi

feita a tradução de um livro Epidemiologia do Medicamento

até hoje única em português. Essa época foi quando a

farmacoepidemiologia direcionou-se ao desenvolvimento.

1989 - Incentivos à formação de profissionais na área

de farmacoepidemiologia.

1990 - Criação da Sociedade Brasileira de Vigilância

de Medicamentos (SOBRAVIME) que tem se desenvolvido

e promove a elaboração de trabalhos na área, e realização

de congressos.

Anos 90 - Criação de várias Centrais de Informação

de Medicamentos (CIM) em hospitais para suporte aos

profissionais, importantes para a farmacovigilância e

farmacoepidemiologia.

Vários trabalhos de pós-graduação foram desenvolvidos

em diferentes universidades do país apresentando a

importância do tema, e introduziu-se a disciplina no

currículo de algumas delas.

Este desenvolvimento culminou com a implantação

de um Sistema Nacional de Farmacovigilância. Em

07/05/2001 a Portaria nº 696/MS cria o Centro Nacional

de Monitorização de Medicamentos (CNMM) na Unidade

de farmacovigilância da ANVISA.

O Brasil em 03/08/2001 foi admitido pela Organização

Mundial de Saúde (OMS) como o 62º país a fazer

parte do Programa Internacional de Monitorização de

Medicamentos, coordenado pelo The Uppsala Monitoring

Centre - WHO Collaborating Centre for International Drug

Monitoring, localizado na Suécia.

O Centro Internacional de Monitorização – the Uppsala

Monitoring Centre (UMC), mantém o banco de dados

internacional de RAMS e presta serviço aos centros

nacionais de farmacovigilância associados ao programa da

OMS. Isto, somado ao trabalho de uma rede de instituições

e cientistas, interessados na segurança de produtos

farmacêuticos, alcançou um grande resultado.

3.2.1. FARMACOVIGILÂNCIA

É a identificação e avaliação dos efeitos, agudos ou

crônicos, do risco do uso dos tratamentos farmacológicos

no conjunto da população ou em grupos de pacientes

expostos a tratamentos específicos (ANVISA).

A farmacovigilância é a ciência que identifica, avalia,

compreende e previne os efeitos adversos ou qualquer

problema possível relacionado com fármacos (OMS).

Os medicamentos podem produzir efeitos indesejáveis

e danosos significativos para a saúde pública tornando a

farmacovigilância indispensável à regulação sanitária em

qualquer país.

A farmacovigilância protege as populações das

RAMS por meio da identificação precoce do risco e

intervenção oportuna.


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O que é a RAM?

Qualquer efeito nocivo não intencional e indesejado

de um medicamento, observado com doses terapêuticas

habituais em seres humanos para fins de tratamento,

profilaxia ou diagnósticos (ANVISA).

Qualquer efeito nocivo, não intencional e indesejado

de um medicamento observado em doses terapêuticas


profilaxia, diagnósticos ou com objetivo de modificar

uma função biológica (OMS).

De maneira geral, as RAMS são classificadas em Tipo 1

e Tipo 2 ou, respectivamente Tipo A e Tipo B. As RAMS Tipo

A são previsíveis com base nas ações farmacológicas dos

medicamentos são, frequentemente, dose dependentes

e tem elevada morbidade e baixa mortalidade. Estima-

se que cerca de 80% do total dos efeitos indesejados de

medicamentos são do tipo A.

As do Tipo B, por sua vez, são incomuns, não

relacionadas à dose, imprevisíveis e potencialmente

mais graves. Quando ocorrem, frequentemente é

necessária a suspensão do medicamento. Elas podem

ser consequência de reações de hipersensibilidade

ou imunológicas. Também podem constituir reações

idiossincráticas ao medicamento de algum outro

mecanismo. As reações tipo B são mais difíceis de

predizer, e de identificar, e representam o maior interesse

da farmacoepidemiologia.

Ainda são incluídas outras categorias de RAMS como

a do tipo C relacionado à dose e tempo de uso, do tipo D

relacionado ao tempo de uso, normalmente ocorre após

algum tempo de uso, do tipo E como reação de abstinência

ao fim do uso do medicamento e do tipo F relacionada

à falha da terapia relacionada à dose e frequentemente

causado por interação de medicamentos.

As reações adversas raras são reações cuja frequência

seja de 1 em 1.000 a 1 em 10.000 pacientes expostos.

Por exemplo, para detectar um evento adverso que ocorre

na população com a frequência de 1: 50.000 indivíduos,

com um grau de 90% de segurança, seria necessário

acompanhar pelo menos 250 mil pessoas no ensaio clínico.

Classificação das reações adversas quanto à frequênciaMuito comum >1/10 >10%

Comum >1/100 e <1/10 >1% e <10%

Incomum >1/1.000 e < 1100 >0,1% e <1%

Rara >1/10.000 e < 1/1.000 >0,01 e <0,1%

Muito rara <1/10.000 <0,01%Fonte: Uppsala Monitoring Centre, 1991

Nesta década, a farmacovigilância ampliou-se tratando

não somente de reações adversas, mas também de falta

de eficácia, desvios da qualidade, uso indevido e abuso de

medicamentos. Recentemente, incluiu novos produtos de

observação e estudo, como:

» plantas medicinais;

» medicina tradicional e complementar;

» produtos derivados de sangue;

» produtos biológicos;

» produtos médico-farmacêuticos e vacinas.

O grande interesse da farmacovigilância são as

reações graves, ou seja, reações que representem risco

de morte ou que resultem em morte, hospitalização

ou prolongamento da hospitalização, incapacidade

permanente ou significante, anormalidade congênita e

efeito clinicamente significante.

Especialmente as reações não descritas ou pouco

conhecidas, considerando a impossibilidade de se prever e

descrever, por completo, o rol de reações adversas de um

produto farmacêutico durante a pesquisa.

A informação sobre novos medicamentos coletada antes

de sua comercialização inevitavelmente é incompleta com

referência às RAMS. Os ensaios clínicos utilizam pacientes

selecionados em número limitado.

O FDA reconhece que mesmo que sejam conduzidos

em ensaios clínicos grandes (> 10.000 pacientes) para a

aprovação, nem todas as questões de segurança serão


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identificadas. A informação das RAMS de baixa frequência

de eventos, uso em crianças e gestantes, idosos ou

interações não são conhecidas.

3.2.2. OBJETIVOS DA FARMACOVIGILÂNCIA

Os objetivos da farmacovigilância têm sido ampliados

nos últimos anos devido à maior preocupação com a

questão do uso dos medicamentos.

» Identificação de RAMS desconhecidas ou interações.

» Detecção do aumento de frequência de RAMS

conhecidas e determinar fatores que predispõem ao

aparecimento de RAMS.

» Análise dos aspectos quantitativos das RAMS.

» Desenvolver programas de formação e

informações sobre RAMS dirigidos a todos os

profissionais de saúde.

» Promover a análise do equilíbrio entre benefício e

risco dos medicamentos comercializados.

Além das reações adversas a medicamentos, são

questões importantes para a farmacovigilância:

» desvios da qualidade de produtos farmacêuticos

(afastamento dos parâmetros de qualidade

estabelecidos para um produto ou processo).

» erros de administração de medicamento;

» perda da eficácia;

» uso de fármacos para indicações não aprovadas que

não possuem base científica adequada;

» notificação de casos de intoxicação aguda ou crônica

por produtos farmacêuticos;

» avaliação de mortalidade;

» abuso e uso errôneo de produtos;

» interações com efeitos adversos, de fármacos com

substâncias químicas, outros fármacos e alimentos.

As RAMS podem ocorrer devido a vários fatores

tais como:

» genética, dieta, tradições do povo.

» processos usados na fabricação do medicamento que

influenciam a qualidade farmacêutica e composição.

» distribuição, dispensação e uso do medicamento,

incluindo-se indicações, dose e disponibilidade.

» uso de medicamentos de tradição popular e terapias

complementares (plantas medicinais), que podem

gerar problemas toxicológicos específicos quando

usados sozinhos ou combinados com outros

medicamentos.

3.2.3. TERMINOLOGIA

Existem controvérsias quanto à terminologia utilizada para

os temas abordados sendo os mais aceitos pelos autores:

» Acidentes com medicamentosOcorrem durante o processo de utilização em qualquer

ponto da sequência de procedimentos. É um termo amplo

que engloba todos os conceitos.

» Eventos adversos segundo a American Society

of Health-System Pharmacy, 1998 são aqueles que

provocam danos leves ou graves pelo uso ou falta

de uso de um medicamento. O evento adverso

prevê o dano ao paciente para ser caracterizado.

» Eventos adversos preveníveis: São aqueles

causados por erros de medicação. Supõe-se que

ocorram danos.

» Eventos adversos não preveníveis: São aqueles

que acontecem apesar do uso adequado dos

medicamentos e são denominados reações adversas

a medicamentos (RAM).

» Erro de Medicação segundo o National Coordinating

Council for Medication Error Reporting and Prevention

(NCCMERP), 2001 é qualquer evento prevenível que

pode causar lesão ou não ao paciente, ou dar lugar

a uma utilização inadequada dos medicamentos

quando estes estão sob o controle dos profissionais

de saúde, ou do paciente, ou do consumidor.

» Reação Adversa ao Medicamento - RAM

Qualquer efeito nocivo, não intencional e indesejado

de um medicamento observado em doses terapêuticas


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profilaxia, diagnósticos ou com objetivo de modificar uma

função biológica (OMS).

» Efeito ColateralEfeito esperado e relativo à ação do fármaco

no receptor.

A diferença entre as reações adversas e os erros de

medicação é que a reação adversa ao medicamento é

considerada como um evento inevitável, mesmo que se

conheça a chance de ocorrência. Os erros de medicação

tem a possibilidade de prevenção.

3.2.4. GASTOS COM O TRATAMENTO DAS RAMS

A preocupação com o grande volume de RAMS

é que além do sofrimento do paciente, existe um

impacto nos os gastos com saúde. O percentual de

internações hospitalares devido às reações adversas a

medicamentos em alguns países é em torno ou acima

de 10%. Como exemplo: a Noruega 11,5%, França

13,0%, Reino Unido 16,0% (OPAS).

A Universidade de Granada na Espanha identificou:

» 41% dos pacientes ambulatoriais podem

apresentar RAM.

» 1 a 4% das consultas em emergências são por RAM.

» 0 a 20 % dos pacientes hospitalizados tiveram RAM

» 0,3 a 6% das internações são devidas as RAM.

» 0,2 a 3% das mortes intra-hospitalares são

resultantes de RAM.

» 2,5% das consultas extra-hospitalares são por

causa de RAM.

O atendimento e os serviços para tratar RAMS

ficam sobrecarregados devido às internações,

procedimentos e exames necessários. Alguns países

gastam de 15 a 20% do orçamento de seus hospitais

para lidar com as complicações decorrentes do uso

de medicamentos. Além das RAMS, os problemas

relacionados a medicamentos incluem abuso, mau

uso, intoxicação, falha terapêutica e erros de

medicação.

Nos países em desenvolvimento e em transição a

situação pode ser pior, pois há muita limitação quanto à

disponibilidade de informações sobre RAMS.

Esse problema, também é causado pela falta de

legislação e regulamentação apropriada no campo de

medicamentos, incluindo-se notificações de RAMS, pela

existência de grande número de medicamentos com

desvios de qualidade, produtos falsificados que circulam

no mercado, pela falta de informações independentes e

pelo uso irracional de medicamentos (OPAS).

4. MÉTODOS UTILIZADOS PARA NOTIFICAÇÃO DE SUSPEITAS DE RAMS

4.1. MÉTODO DE NOTIFICAÇÃO VOLUNTÁRIA

O que é Notificação Voluntária?

» É aquele onde o profissional de saúde tem livre

arbítrio para notificar uma ocorrência que, na sua

opinião pode ser uma RAM.

Ato universalmente adotado na farmacovigilância que

consiste na coleta e comunicação de reações indesejadas

manifestadas após o uso dos medicamentos.

O notificador deverá não só comunicar as suspeitas

de reações adversas, como também, as queixas técnicas

relativas ao medicamento. É utilizado em vários países

por suas vantagens como a simplicidade, baixo custo e

rendimento aceitável.

Porém, tem seus pontos falhos, porque não calcula

a incidência de reações detectadas por não conhecer

a população que utilizou o medicamento e utiliza as

estatísticas de vendas tendo um índice inferior da

verdadeira incidência. Por isso exigem a complementação

com dados de estudos intensivos de monitorização. São

popularmente conhecidos como método do cartão amarelo

que é a cor da folha utilizada na Grã - Bretanha e foi um

dos primeiros programas a existir mundialmente.


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4.1.1. OBJETIVOS DO SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO VOLUNTÁRIA

» identificar problemas de segurança dos

medicamentos.

» investigar a causalidade.

» estabelecer a incidência.

» facilitar a comunicação de opiniões sobre riscos e

benefícios.

» informar os profissionais que prescrevem e os

pacientes.

Para que a notificação seja válida e completa devem

ser fornecidas as seguintes informações:

» existe alguma outra explicação para a reação adversa?

» foram administrados outros fármacos?

» o médico tem certeza que o paciente tomou o

medicamento?

» o paciente tomou anteriormente o medicamento

ou outros com ele química ou farmacologicamente

relacionados?

» existem novas informações sobre o processo desde

a notificação?

» foram omitidos na notificação original aspectos

como dose, duração do tratamento, histórico médico

ou familiar, indicação?

Todo programa de Farmacovigilância deve incluir

um mecanismo de retroalimentação proporcionando

informações a todo o profissional da saúde estimulando a

cooperação e a educação.

Para serem eficazes esses programas necessitam da

colaboração dos profissionais da saúde e a enfermagem

desempenha importante papel pelo contato e proximidade

com os pacientes. O hospital é onde se tem cooperação

multidisciplinar facilitando a comunicação.


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4.1.2. FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE SUSPEITA DE REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDECOORDENAÇÃO DOS INSTITUTOS DE PESQUISACENTRO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIASETOR DE FARMACOVIGILÂNCIA

FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS AOS MEDICAMENTOSUSO HOSPITALAR

UNIDADE _______________ SERVIÇO _______________ Nº. PRONTUÁRIO ___________________

Nº. CVS-FVG _________________

NOTIFICADOR________________________________________________________________________________

FUNÇÃO__________________ DATA DA NOTIFICAÇÃO __/__/____

INICIAL COMPLEMENTAR

NOME DO PACIENTE _______________________________________________________________

IDADE_________SEXO_______PESO__________ALTURA_________COR____________________

DATA DE INTERNAÇÃO ___/___/_____

DIAGNÓSTICO DE INTERNAÇÃO____________________________________CID_______________

HISTÓRIA PREGRESSA RESUMIDA DA DOENÇA ATUAL________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PESSOAIS

INTERNAÇÕES ANTERIORES HEPATOPATIA

TABAGISMO DIABETES

ETILISMO ALERGIAS

CARDIOPATIA NEFROPATIA

HIPERTENSÃO OUTRAS

SIM SIMNÃO NÃO

DESCRIÇÃO________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


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EVENTO(S) ADVERSO(S)

EVENTO INÍCIO TERMINO EVOLUÇÃO WHO-ART ALGORITMO

DESCRIÇÃO________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

MEDICAMENTOS SUSPEITOS

NOME INDICAÇÃO DOSE PRESCRITA VIA

DOSE TOTAL ADMINISTRADA

INÍCIO DA ADMINISTRAÇÃO

FINAL DA ADMINISTRAÇÃO

MEDICAMENTOS CONCOMITANTES

NOME INDICAÇÃO DOSE PRESCRITA VIA

DOSE TOTAL ADMINISTRADA

INÍCIO DA ADMINISTRAÇÃO

FINAL DA ADMINISTRAÇÃO

EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS

EXAME DATA RESULTADO

DATA DA PRÓXIMA AVALIAÇÃO _____/_____/_____

NOME_________________________________________ FUNÇÃO__________________________

DATA DA VISITA ___/____/_____ DATA DO ENVIO AO CVS-SP _____/_____/_____


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O que é a ficha de notificação?Documento onde se registra as informações necessárias

para a avaliação posterior da situação. É composta dos

seguintes itens:

Dados do pacienteNome ou iniciais para proteger a identidade do paciente,

idade (< 1ano/meses), peso. O número do prontuário e

hospital, se for o caso;

Descrição da reação adversaDeve ser descrito o diagnóstico clínico ou na sua

ausência, os sinais e sintomas (ex: icterícia, náusea,

tontura, choque anafilático). A data (dia/mês/ano) do

início e fim da reação bem como a duração aproximada

(em dias ou horas). Deve incluir dados laboratoriais

relevantes, se houver.

Medicamento(s) suspeito(s) de causar RAMNome do medicamento que é considerado o mais

provável de ter produzido a reação, descrevendo o nome

genérico ou comercial. A dose diária, via de administração,

se oral, intravenosa, subcutânea, intradérmica, ocular,

sublingual, retal, tópico entre outros.

Tratamento: Data do início e fim da terapêutica (dia/

mês/ano) e duração (aproximada em dias ou horas).

Motivo da indicação: causa ou sintomatologia que

motivou a medicação. Caso existam mais medicamentos

suspeitos, notificá-los.

Medicamentos prescritos ou tomados por automedicação:

Devem ser notificados os demais medicamentos

prescritos e os utilizados nos últimos 15 dias, incluindo

automedicação, excluídos aqueles utilizados para o

tratamento da RAM.

Evolução do paciente: segundo momento.

Conduta

Informação sobre a terapêutica eventualmente

instituída para o controle da RAM.

Reexposição:Informação se ocorreu a reexposição ao medicamento.

Dados do notificador (Anvisa).

O que deve ser notificado?

» No caso de medicamentos novos, notifique todas

as reações suspeitas, incluindo-se as não graves.

(Em muitos países, os medicamentos ainda são

considerados novos até cinco anos após seu registro

no Ministério da Saúde).

» No caso de medicamentos estabelecidos ou bem

conhecidos, notifique todas as suspeitas de RAMS

graves e as inesperadas (incomuns).

» Notifique, caso seja observado aumento da

frequência de determinada reação.

» Notifique todas as suspeitas de RAMS associadas

a interações – medicamento e medicamento,

medicamento e alimento, medicamento e

suplementos alimentares (incluindo-se produtos

fitoterápicos e de medicina alternativa).

» Notifique RAM em campos específicos de interesse,

tais como abuso de drogas e uso de medicamentos

na gravidez e durante a lactação.

» Notifique quando a suspeita de RAM estiver

associada à retirada de medicamentos do mercado.

» Notifique RAMS decorrentes de superdosagem ou

de erro de medicação.

» Notifique quando houver perda de eficácia ou

quando forem observados desvios da qualidade do

medicamento.

Através das notificações das reações adversas é

possível que os centros de vigilância avaliem a causalidade

e estabeleçam a relevância da reação. O conjunto de

várias notificações sobre uma possível relação causal, até

então desconhecida ou documentada de modo incompleto,

fornece muitas vezes um “sinal”. Sem notificação não

há estudos de causalidade, subestimando a questão da

segurança (Sobrafo, 2007).

Há a necessidade de verificar se existem informações

complementares e controle de qualidade da fonte da

informação, clareza, campos não preenchidos, qualidade

do diagnóstico e acompanhamento, sendo em seguida


14

numeradas e codificadas. A padronização desta análise

envolve classificações posteriores, tais como, a classificação

ATC para os medicamentos (Anatomical Therapeutical

Chemical Classification OMS) e a classificação WHO-ART

para as reações adversas, (World Health Organization-

Adverse Reaction Terminology, WHO, 1997).

Para as doenças existe a Classificação Estatística

Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à

Saúde/CID-10 (OMS, 1996).

A análise dos casos deve sempre ser acompanhada de

revisão bibliográfica, com busca de informações em bases

de dados, tais como: Medline, Micromedex e outros.

4.2. - MÉTODOS DE VIGILÂNCIA INTENSIVA

Caracterizam-se por serem métodos ativos de obtenção

de informações. Consistem em estudar determinada

população, geralmente de um hospital, registrando-se

todos os eventos aparentemente ou não relacionados a

medicamentos.

É um sistema intensivo de monitoração que pode servir

para outros fins. É um enfoque mais ativo e clínico de

farmacovigilância e o mais completo. Devido ao seu alto

custo, muitos programas foram finalizados enquanto que

o do cartão amarelo prossegue em quase todo o mundo.

Do ponto de vista hospitalar destacam-se dois métodos:

4.2.1. BCDSP (BOSTON COLLABORATIVE DRUG SURVEILLANCE PROGRAM)

Funcionou de 1966 até 1982, baseava-se na coleta

diária de informações e o seu processamento posterior.

O volume e a importância das informações foram

consideráveis, mas não suficiente para obter fundos

para seu prosseguimento. Atualmente o BCDSP conduz

estudos o campo da farmacoepidemiologia usando bancos

de dados informatizados como o do UK General Practice

Research Database (GPRD).

4.2.2. MÉTODOS LIGADOS À PRESCRIÇÃOPEM (PRESCRIPTION-EVENT MONITORING)

Trata-se de um sistema que seleciona determinados

fármacos (recém - introduzidos no mercado), posteriormente

obtém-se a cópia das prescrições médicas destes produtos.

Este programa é nacional e foi desenvolvido nos anos 80,

no Reino Unido pelo professor Bill Inman.

Os eventos são notificados em formulário de cor

verde. O formulário “Green Form” já define o que se deve

considerar evento para o médico preencher. Todos os

dados são informatizados, de forma que os dados possam

ser entrecruzados. A resposta dos médicos é bastante

satisfatória e varia entre 55 a 75%.

4.3. ESTABELECIMENTO DA CAUSALIDADE - USO DE ALGORITMOS

O estabelecimento de uma relação causal entre o

medicamento suspeito e a reação observada é fundamental.

Para esta finalidade realiza-se a avaliação sistemática das

notificações espontâneas de possíveis reações adversas,

com a aplicação de algoritmos sendo os mais utilizados

Naranjo & Busto, Karch & Lassagna, Blanc et al.

São questionários para determinar o grau de causalidade do efeito adverso. A sua aplicação tem por

objetivo classificar as RAMS conforme os scores, dentro

de uma categoria que podem ser: definidas, prováveis, possíveis, duvidosas (OMS).

Existem vários algoritmos os quais usam de forma geral os seguintes parâmetros:

» sequência temporal entre fármaco e RAM: existe

espaço de tempo lógico desde a exposição do

paciente ao suposto agente causal e o aparecimento

da reação adversa;

» consequências da suspensão do fármaco: o estado

do paciente melhora ao suspender a administração

do medicamento;

» consequências da reexposição: recorrência da

reação adversa quando o paciente voltar a ser

exposto ao agente suspeito, se a situação permitir;


15

» falta de explicações alternativas aos medicamentos:

quando não é identificada qualquer causa clínica;

» Conhecimento prévio de RAM: a existência na

literatura científica de notificações ou estudos que

fundamentaram a suspeita.

Dependendo dos resultados, as decisões são tomadas

quanto ao uso e comercialização do medicamento junto

às autoridades sanitárias e indústrias farmacêuticas

envolvidas, solicitando as medidas cabíveis e ampla

informação aos profissionais de saúde e ao mesmo tempo

o público em geral.

O algoritmo de Naranjo baseia-se nas respostas a dez

perguntas com pontuação pré-determinada para classificar

as RAMS conforme os scores obtidos.

ALGORITMO DE NARANJO

SIM NÃO NÃO SABE PONTUAÇÃO

1 - Existe informações conclusivas sobre a RAM? +1 0 0

2 - O evento adverso apareceu quando se administrou o medicamento suspeito? +2 -1 0

3 - A RAM melhorou al suspender o medicamento ou ao administrat um antagonista específico? +1 0 0

4 - A RAM reapareceu ao readministrar o medicamento? +2 -1 0

5 - Existem causas alternativas que podem causar esta reação? -1 +2 0

6 - Ocorreu a RAM depois de se administrar placebo? -1 +1 0

7 - Detectou-se o medicamento no sangue ou em outros fluídos em concentrações tóxica? +1 0 0

8 - A RAM foi mais severa com mais dose ou menos severa ao diminuir a dose? +1 0 0

9 - O paciente teve reações parecidas com o medicamento ou com outros medicamentos similares no passado? +1 0 0

10 - A RAM foi confirmada mediante alguma evidência objetiva? +1 0 0

Pontuação Total

RAM APROVADA - PONTUAÇÃO MAIOR OU IGUAL 9RAM PROVÁVEL - PONTUAÇÃO ENTRE 5 E 8RAM POSSÍVEL - PONTUAÇÃO ENTRE 1 E 4RAM DUVIDOSA - PONTUAÇÃO MENOR OU IGUAL A ZERO

Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/premio_medica/pdfs/trabalhos/mencoes/mateus_isoppo_trabalho_completo.pdf

5. DESENVOLVIMENTO DA FARMACOVIGILÂNCIA NO BRASIL

5.1. HOSPITAIS SENTINELAS

Apesar da existência do Sistema Nacional de

Farmacovigilância da Anvisa desde 2001, os hospitais não

possuíam uma central de farmacovigilância estruturada,

pois os dirigentes alegavam um aumento de custos sem

previsão de retorno do investimento.

O que havia anteriormente eram iniciativas pontuais de

farmacêuticos hospitalares, que pouco podiam fazer por

falta de recursos humanos e financeiros.

Como estratégia, a Anvisa criou em 2002 a Rede

de Hospitais - Sentinelas composta por mais de cem

hospitais, distribuídos em todos os estados brasileiros,com

a finalidade de educar e integrar os profissionais da

saúde nessa nova prática de identificar, notificar possíveis

RAMS e enviar às autoridades sanitárias os relatos desses

problemas contribuindo assim, com as ações regulatórias

da Anvisa. A maioria são hospitais-escola, gerais de grande

e médio porte.

Cada hospital designa um gerente risco, responsável

em dar assistência às áreas de farmacovigilância,

tecnovigilância, hemovigilância e vigilância de saneantes.

É importante a participação de comissões de infecção

hospitalar e de serviços de vigilância epidemiológica,


16

integradas com as farmácias hospitalares, no controle

do uso dos medicamentos, já que estes são a maior

expectativa para o resultado do tratamento.

Distribuição de hospitais-sentinelas por regiões

» Região Norte - 18 hospitais

» Região Nordeste - 41 hospitais

» Região Centro-oeste - 13 hospitais

» Região Sudeste - 80 hospitais

» Região Sul - 36 hospitais

5.2. FARMÁCIAS NOTIFICADORAS

Este projeto foi outra estratégia para ampliar as fontes

de notificação de efeitos adversos a medicamentos e de

queixas técnicas de medicamentos, estimulando as ações

de saúde em farmácias e drogarias.

A proposta é que a farmácia, pública ou particular,

deixe de ser estabelecimento meramente comercial.

Para aderir ao projeto, os estabelecimentos devem estar de

acordo com as exigências da Vigilância Sanitária e do Conselho

e que o farmacêutico permaneça no estabelecimento durante

todo o horário de funcionamento. Os estabelecimentos

recebem o selo de “Farmácia Notificadora”.

O farmacêutico deve notificar ao Centro Nacional de

Monitorização de Medicamentos (CNMM) assim, torna-se

um elo entre a população e o governo.

5.3. REAÇÕES ADVERSAS GRAVES

Fotografia 3. Severo compromiso facial en un paciente con NET atribuida al fluconazol.

Fotografia 6. Paciente con carcinoma de pulmón (estadio IV) y metástasis cerebrales que recibió fenitoína y presentó SSJ-NET.Disponível em: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/folia/vol17_n3/pdf/a03v17n3.pdf

6. FARMACOEPIDEMIOLOGIA

O estudo e a aplicação de métodos, conhecimentos

e raciocínio epidemiológico aos efeitos (benéficos ou

adversos) relacionados ao uso dos medicamentos pela

população, foi chamado de farmacoepidemiologia. Sua

origem encontra-se na farmacovigilância, desenvolvida

a partir da observação dos efeitos adversos dos

medicamentos iniciada por volta dos anos 50.

A farmacoepidemiologia está voltada em medir

e explicar a variabilidade resultante do uso de

medicamentos numa população aplicando-se métodos

epidemiológicos a dados obtidos em trabalhos de

farmacologia clínica e terapêutica.

A farmacologia busca entender os efeitos dos fármacos

e a farmacologia clínica a sua aplicação aos seres

humanos. O foco da atenção de ambas está no indivíduo.

A farmacoepidemiologia, segundo Strom é definida como

“o estudo do uso e os efeitos das drogas em um grande

número de pessoas”.

Frequentemente existe uma hipótese envolvendo

uma proporcionalidade entre uma exposição e um efeito.

A dificuldade na farmacoepidemiologia é que um efeito


17

clínico pode ser consequência de muitos fatores. O que se

quer determinar é em que grau essa ocorrência está ligada

ao uso do fármaco.

A farmacoepidemiologia pode ser aplicada em dois

momentos, no período de pré-marketing de um novo

medicamento na última fase de testes, os ensaios clínicos,

quando se avalia a eficácia e a margem de segurança do

fármaco em pequenos grupos de indivíduos.

Os estudos pré-comercialização, de maneira geral, são

realizados com poucos pacientes e excluem as gestantes,

idosos e crianças. Também não são incluídos nesses

estudos indivíduos que apresentem outras doenças. As

doses utilizadas nos estudos geralmente são mantidas e

as condições de seguimento são rigorosas.

Além disso, costumam ser de curta duração, de dias

a semanas. Toda esta situação faz com que a estratégia

nos estudos pré-comercialização seja artificial e bastante

diferente da prática clínica habitual. Assim sendo, estudos

efetuados na população, quando o medicamento já está

sendo comercializado, podem fornecer dados importantes

sobre sua segurança e efeitos nos grupos não previamente

investigados. Além disso, podem ser detectados efeitos

raros ou retardados ao uso.

6.1. TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

ExperimentaisTipo de investigação em que o pesquisador estuda os

efeitos da exposição ou não exposição a um determinado

fator. O pesquisador decide quais os elementos serão

expostos ou não ao referido fator, portanto são estudos em

que há uma intervenção do investigador. Quando compara

indivíduos expostos com outros não expostos ao referido

fator, estará conduzindo um ensaio clínico controlado.

Ensaio clínico controlado randomizado é o padrão ouro

em pesquisa para a obtenção de evidências clínicas para

o cuidado à saúde. Baseiam-se na comparação entre duas

ou mais intervenções, as quais são controladas pelos

pesquisadores e aplicadas de forma aleatória em um

grupo de participantes.

ObservacionaisEstudos em que a informação é sistematicamente

colhida e não há uma intervenção ativa do investigador.

Observações sistemáticas, especialmente ao longo do

tempo, podem permitir conclusão causal, e, portanto

deve-se respeitar a eficácia desses desenhos. Os estudos

observacionais podem ser: descritivos e analíticos.

Estudos descritivosCaracterizam-se por descrever uma situação. Isto é, a

distribuição da doença na população em relação ao sexo,

idade ou outras características. Podem ser realizados durante

períodos de tempo específicos ou em diversos países.

Estudos analíticosGeralmente feito pela formulação de hipóteses na

tentativa de explicar uma situação como exemplo: Por que

a mortalidade é alta nesse grupo de pessoas? A queda da

incidência de gripe pode ser atribuída á vacinação? Eles

comumente são baseados em estudos descritivos prévios.

Os estudos observacionais, descritivos e analíticos,

podem ser categorizados em transversais, longitudinais e

do tipo caso-controle.

Estudos transversaisEsses estudos são muito utilizados na investigação

epidemiológica e também são chamados estudos de

prevalência. Medem em uma população previamente

delimitada, a exposição e o efeito simultaneamente no

momento de sua realização.

Por isso nem sempre é garantido durante a coleta de dados,

que a exposição tenha antecedido o efeito, o que dificulta a

interpretação das eventuais associações. São estudos fáceis

de realizar e de custo baixo. As informações obtidas são

geralmente úteis na avaliação das necessidades de saúde das

populações e no planejamento das ações para intervenções.

Estudos longitudinaisEsses estudos fornecem dados sobre eventos ou

mudanças que ocorrem em determinado espaço de tempo.


18

As coletas de dados são realizadas mais de uma vez e em

período de tempo diferente. O estudo longitudinal onde

um grupo de indivíduos é acompanhado por algum tempo

é chamado de estudo de coorte.

Estudo de caso-controleO desenho deste tipo de estudo possibilita a comparação

entre dois grupos de pessoas. Um dos grupos é composto

por pessoas com uma determinada doença (variável de

desfecho) e essas pessoas são denominadas casos. O

outro grupo é composto por pessoas com características

semelhantes aos casos, porém não sofrem da doença e

essas pessoas são denominadas controles.

A comparação entre os dois grupos tem por objetivo

identificar diferenças de exposição, no passado, a uma

ou mais variáveis que possam ter contribuído para a

ocorrência da doença. No caso de comprovação de

associação estatisticamente significante entre uma variável

e a doença, esta passa a ser chamada de fator de risco.

Tem como vantagem um custo relativamente barato,

facilidade na execução e grande utilidade na investigação

de causas de doenças, especialmente as doenças raras.

Os estudos de caso-controle possibilitam o estudo de

várias causas possíveis de uma doença, uma vez que se pode

estudar qualquer número de exposições como potenciais

fatores de risco usando os mesmos casos e controles.

A tabela a seguir ilustra os tipos de desenhos de

pesquisa e a hierarquia na força de evidência científica.

Tabela 1 - Tipos de desenho de pesquisa em função da presença de grupo controle, acompanhamento dos pacientes no tempo e intervenção do pesquisador

Grupo controleAcompanhamento no tempo

IntervençãoSim Não

sim ENSAIO CLÍNICO (I)experimental

não ENSAIO NÃO CONTROLADO

sim COORTE (2) TRANSVERSAL (3)

observacionalnão INCIDÊNCIA PREVALÊNCIA

sim CASO-CONTROLE (4)

não RELATO DE CASOS (5)

Os números entre parênteses correspondem à hierarquia decrescente na força de evidência científicaDisponível em: http://www.scielo.br/pdf/ramb/v50n2/20787.pdf

Apesar de existir o conceito de que o ensaio clínico

controlado e randomizado (experimental) seja o padrão

ouro da pesquisa clínica e o estudo coorte prospectivo

(observacional) o melhor tipo de estudo em sua

modalidade, nem sempre é possível aplicá-los em todas as

questões científicas. Cabe ao pesquisador a definição do

melhor tipo de desenho no estudo que pretende realizar.

6.2. ESTUDOS DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Os profissionais da saúde devem garantir que o

paciente receba o medicamento prescrito na dose e

horários corretos, pelo período de tempo necessário, com

o mínimo custo possível. Alcançar estes resultados envolve

diferentes profissionais que devem ter conhecimento

da terapêutica e dos aspectos sociais e econômicos na

aplicação desses recursos.

A eleição do tratamento deve quantificar o custo social

que implicam as alternativas possíveis. Um determinado

medicamento pode ser altamente eficaz, mas não

necessariamente implica que o benefício potencial se traduza

em benefício real ou ótimo, devido ao uso inadequado.

Entretanto, um fator que preocupa cada vez mais as

administrações públicas dos países em desenvolvimento

são os gastos com medicamentos, mesmo porque

a radiografia farmacoterapêutica não corresponde à

morbidade dos países em desenvolvimento.


19

Dezenas de milhares de nomes de marca estarem

disponíveis, poucos medicamentos são novos compostos

químicos. Paradoxalmente, em muitos países existe um

grande uso de medicamentos sem prescrição tais como

tranquilizantes, vitaminas, tônicos, mas pouca adesão ao

uso de medicamentos prescritos.

Um estudo da Organização Mundial da Saúde

identificou fatores que influenciavam o acesso aos

medicamentos. Em torno de dois bilhões de pessoas

que habitavam regiões rurais e periurbanas de países

em desenvolvimento tinham acesso precário a qualquer

medicamento essencial ou vacinas.

Ainda constatou que a média de gastos com

medicamentos per capta, por ano em países como

Europa e América do Norte foi de aproximadamente

US$ 300,00, países em desenvolvimento US$ 5,00 e nos

mais pobres, US$ 1,00.

Quando medido em preços de fábrica, pode ser

estimado que 75% da população mundial, habitando

países em desenvolvimento consumiam menos que 20%

do total do mercado farmacêutico mundial estimado na

época em US$ 170 bilhões.

Os políticos e a opinião pública se perguntavam não

só se os gastos eram excessivos, mas também se os

recursos eram bem aplicados. Os estudos de utilização

de medicamentos (EUM) auxiliam a responder estas

perguntas, e o que é mais importante possibilitam que

se tomem medidas para corrigir os possíveis desvios

e distorções, considerando o perfil de utilização e as

tendências do próprio país, região ou instituição.

A Organização Mundial da Saúde, 1993 define os estudos

de utilização de medicamentos como os estudos sobre

comercialização, distribuição, prescrição, dispensação e

uso de medicamentos na sociedade, e suas consequências

sanitárias, sociais e econômicas.

Nos Estados Unidos eles são descritos como um

processo dinâmico cujo principal objetivo é uma prescrição

de medicamentos racional.

Outro conceito dos Assessores da Farmacopeia dos

Estados Unidos que os considera como a análise do uso

dos medicamentos, que se administram para o cuidado

da saúde comparando-os com padrões e critérios pré-

determinados que garantam o uso apropriado das terapias

com medicamentos.

Todas as definições buscam conhecer melhor o uso dos

medicamentos, para aprimorar o atendimento à saúde, ou

seja, promover o uso racional dos medicamentos com a

consequente redução dos gastos.

O uso racional dos medicamentos é um processo

complexo que a Organização Mundial da Saúde define como

a prescrição do medicamento apropriado, disponibilidade a

preço acessível, dispensado e administrado corretamente,

deve ser eficaz, de qualidade e inócuo. Atingir um resultado

ideal depende de várias etapas desde a fabricação do

medicamento até a administração no paciente.

Nos países em desenvolvimento temos vários

problemas que comprometem esses resultados, desde a

comercialização de produtos ineficazes, acesso limitado às

informações sobre medicamentos, atenção farmacêutica

precária para os pacientes e pouca adesão aos tratamentos

até por falta de recursos.

O uso racional dos medicamentos é definido por meio

de três ações básicas:

» a indicação da terapêutica medicamentosa feita

pelo médico, deve ser consequência do diagnóstico

e avaliação do paciente.

» o uso correto quanto à posologia, duração do

tratamento, interações, reações adversas.

» em procedimentos de obtenção do produto, incluindo

a supervisão da produção, armazenamento,

distribuição e dispensação, funções que a sociedade

atribui ao farmacêutico.

No Mercosul esclarece existe um enorme desperdício

com relação ao uso dos medicamentos. Aproximadamente

70% do valor investido em medicamentos se perdem seja

por preços e qualidade inadequados, armazenamento


20

incorreto e vencimento de prazos de validade, porém, o

que mais preocupa é a prescrição irracional e a falta de

adesão aos tratamentos que correspondem a mais que

50% dessas perdas.

Outro agravante para a população é o grande risco

das iatrogenias decorrentes do uso irracional e as suas

consequências econômicas. Estudos de autores norte-

americanos demonstram que para cada dólar gasto em

medicamentos existe um componente agregado que quase

o duplica, devido ao tratamento dos problemas relacionados

aos medicamentos como internações ou o seu prolongamento

e utilização de outras práticas complementares.

Está comprovado que ao aumentar o número de

medicamentos ingeridos cresce significativamente a

possibilidade de reações adversas ou interações que

dificultam o sucesso terapêutico.

Sendo os medicamentos responsáveis por até cinquenta

por cento dos orçamentos dos estabelecimentos de saúde,

o uso desmedido dos medicamentos pode levar a uma

situação de alteração dos orçamentos para outros itens, ou

medidas restritivas na dispensação somente considerando

o fator financeiro e não o terapêutico.

Os resultados de um estudo em Gana indicaram que o

gasto com medicamentos nos centros de assistência sanitária

poderia ter se reduzido em aproximadamente setenta por

cento se as recomendações para os tratamentos tivessem

sido seguidas. Nos países industrializados os estudos tem

revelado que as taxas de adesão aos tratamentos prescritos

são de somente cinquenta por cento e nos países em

desenvolvimento não podem ser melhores.

Muitos estudos têm sido realizados para se

documentar padrões de uso de medicamentos, e indicam:

a prescrição de vários fármacos, uso inadequado, uso de

medicamentos caros e desnecessários, uso exagerado de

antibióticos injetáveis, são os maiores problemas de uso

irracional de medicamentos.

Uma pesquisa sobre o consumo de medicamentos

de 2355 pacientes com idade igual ou acima de 65 anos

internados em seis clínicas para pessoas idosas na Holanda,

mostrou que os medicamentos mais prescritos de uso

contínuo foram: os psicolépticos, laxativos, diuréticos de

alça e antiulcerosos. Em vista do alto risco de possíveis

eventos adversos concluiu-se que as prescrições deveriam

ser cuidadosamente avaliadas.

Um hospital-escola de aproximadamente novecentos

leitos, com atendimento de nível terciário, tinha necessidade

de obter informações sobre custos, perfil de utilização dos

medicamentos e tendências de prescrição médica.

A solução foi a criação de um banco de dados por

um analista de programas, um farmacêutico clínico e um

médico. O programa foi projetado para rastrear custos e

padrões de uso dos medicamentos, por paciente, por centro

de custos, por patologia, ou classificação financeira. Este

banco de dados permitiu ao hospital o acesso à importantes

informações para tomada de decisões em intervenções.

É evidente a necessidade de se destinar investimentos,

para conhecer melhor os problemas do uso dos

medicamentos e promover mudanças adequadas na

situação precária atual. As várias aplicações dos estudos

de utilização de medicamentos é que possibilitam o acesso

à informação necessária, para as devidas intervenções

viabilizando a correção dos problemas.

As técnicas de estudos de utilização de medicamentos

tomaram impulso há cerca de 30 anos em trabalhos

iniciados nos países escandinavos, por dois pesquisadores

da OMS, Engel e Siderius. Posteriormente, difundiram em

outros países da Europa a da América do Norte.

Nos últimos anos houve um crescimento importante

dos estudos de utilização em diversos países.

Os estudos de utilização incluem aqueles que podem

ser realizados dentro do seu conceito, entre os quais

mencionam-se:

» estudo de oferta de medicamentos (tem implícito o

conceito de seleção de medicamentos);

» estudos quantitativos de consumo de medicamentos;


21

» estudos qualitativos sobre a qualidade da prescrição;

» estudos sobre hábitos de prescrição médica;

» estudos de cumprimento da prescrição médica;

» vigilância orientada a problemas específicos;

» planejamento;

» orçamento;

» estudos para avaliar o impacto de intervenções

específicas.

Esses estudos se realizam tanto em países desenvolvidos

com nos em desenvolvimento buscando os mesmos

objetivos, obter informações adequadas, para selecionar

os medicamentos necessários no tratamento das doenças

prevalentes, para que se invista o estritamente necessário

dos recursos, e tanto a prescrição médica como o uso pelos

pacientes sejam de acordo com os padrões desejados.

O estudo quantitativo de consumo de medicamentos se

desenvolveu como resposta à necessidade de converter e

padronizar dados internacionais de estatísticas de vendas

ou de consumo de estoques de farmácia para unidades de

significado médico, para obter dados estimados de pessoas

expostas a um medicamento ou grupo de medicamentos.

Segundo CAPELLÀ e LAPORTE (1997) as aplicações do

estudo quantitativo de consumo de medicamentos são:

» descrição do consumo de medicamentos numa área

determinada;

» detecção de desvios no consumo;

» detecção de diferenças internacionais e nacionais

no consumo;

» avaliação de programas de intervenções (ações

reguladoras, ações informativas);

» denominador do consumo para o estabelecimento

de análises benefício-risco.

Outro tipo de estudo de utilização bastante usado

descreve é o chamado de revisão da utilização. Foi

desenvolvido nos Estados Unidos e é frequentemente

usado nos hospitais americanos. É definido como um

sistema autorizado e estruturado que se desenvolve para

melhorar a qualidade do uso de medicamentos. O termo

autorizado é porque tem o respaldo da diretoria e dos

profissionais envolvidos e, estruturado porque se definem

claramente os objetivos e métodos para o estudo.

O desenvolvimento desses estudos de utilização foi

favorecido pela tecnologia avançada, com um grande enfoque

para os estudos de qualidade de prescrição. A diferença

do método quantitativo de qualidade de prescrição é que

este permite estabelecer como se usam os medicamentos,

enquanto o primeiro só quantifica o consumo.

Para o desenvolvimento dos estudos de qualidade de

prescrição é necessário que sejam estabelecidos critérios

de uso, tais como, dose, duração de tratamento, ajustes

posológicos, que são comparados com a utilização real.

Os desvios detectados são corrigidos através de

intervenções como programas de educação continuada,

recomendações incluídas no guia farmacoterapêutico,

limitações de prescrições a certas especialidades médicas.

As informações fornecidas por estes estudos são valiosas

para a instituição e para o serviço farmácia. Esta tecnologia

é conhecida no Brasil como prescrição eletrônica.

Os EUM classificam-se em retrospectivos se realizam

depois que o paciente recebeu o medicamento, não há a

possibilidade de modificar a terapia. E em estudos prospectivos

se realizam antes da administração dos medicamentos com a

possibilidade de modificá-la se necessário.

Os estudos retrospectivos se iniciam com a identificação

de um problema que se observa nas bases de dados

constituídas pelo consumo dos medicamentos:

» gastos muito altos de um medicamento ou grupo

terapêutico;

» consumo muito elevado de um medicamento;

» consumo elevado de medicamentos com indicações

muito específicas e padrões de uso muito bem

definidos;

» riscos de reações adversas e altos custos no seu

tratamento.

Identificado o problema todas as prescrições de um

determinado período são revisadas retrospectivamente


22

e comparadas com os padrões estabelecidos, para

definir a qualidade da prescrição. Quando já se tem

as variáveis estudadas e identificados os prescritores

realiza-se a intervenção.

Os estudos prospectivos são mais recentes e se realizam

através da Farmácia que tem recursos de informatização

com e possuem bancos de dados com informações dos

critérios do uso adequado dos medicamentos. Quando o

programa identifica um possível problema gera um sinal.

Nesses casos o farmacêutico se comunica com o médico

para realizar as modificações pertinentes, para o paciente

receber o medicamento certo e de forma adequada.

Quando os estudos do consumo dos medicamentos de

uma instituição, hospital ou região identificam distorções

com possibilidades de representarem problemas, são

desenvolvidos estudos da qualidade da prescrição médica

para análise e posterior aplicação de medidas corretivas.

6.3. METODOLOGIA APLICADA NOS ESTUDOS DE UTILIZAÇÃO

6.3.1. CLASSIFICAÇÃO DOS MEDICAMENTOS

Desde os primeiros estudos de utilização havia

a necessidade de um sistema de classificação de

medicamentos aceito internacionalmente.

O estabelecimento de um sistema de classificação é

essencial não só em comparações internacionais mas,

também nos estudos de acompanhamento de consumo

nacionais, na análise das mudanças no consumo ao longo

do tempo, nas informações sobre os medicamentos e seu

uso (CAPELLÀ e LAPORTE, 1997).

O campo de pesquisa de utilização de medicamentos

tem atraído um crescente interesse desde os anos 60.

Um trabalho pioneiro The consumption of drugs: report

of a drug study (1966-1967), foi feito por dois consultores

Engel e Siderius, da WHO Regional Office for Europe. Este

estudo mostrou grandes diferenças no padrão de consumo

dos medicamentos em seis países europeus durante o

período de 1966 a 1967.

Em 1969, num Simpósio sobre Consumo de

Medicamentos em Oslo, o Drug Utilization Research

Group (DURG) foi formado e incumbido para desenvolver

métodos de aplicabilidade internacional para pesquisa de

consumo de medicamentos (RONNING et al., 2000).

Já existia um sistema de classificação utilizado pela

European Pharmaceutical Market Research Association

(EPhMRA) e pelo International Pharmaceutical Market

Research Group (IPMRG) oficial em muitos países da

Europa e nos Estados Unidos, também utilizada pelo

Intercontinental Marketing Services (IMS).

Esta classificação tinha algumas limitações, pois

classificava os medicamentos até o 3º nível não permitindo

a identificação de um princípio ativo determinado (CAPELLÀ

e LAPORTE, 1997).

Modificando e ampliando este sistema de classificação,

o Norwegian Medicinal Depot (NMD) desenvolveu um

sistema de classificação de medicamentos conhecido como

Anatomical Therapeutic Chemical (ATC).

No sistema de classificação ATC, os medicamentos são

divididos em diferentes grupos de acordo com o órgão ou

sistema onde o fármaco age, suas propriedades químicas,

farmacológicas e terapêuticas.

Os medicamentos são divididos em 14 grupos

principais:

» A Aparelho digestivo e metabolismo

» B Sangue e órgão hematopoiéticos

» C Aparelho Cardiovascular

» D Medicamentos dermatológicos

» G Aparelho genito-urinário e hormônios sexuais

» H Preparações hormonais sistêmicas, excluindo

hormônios sexuais e insulinas

» J Anti-infecciosos gerais de uso sistêmico

» L Agentes antineoplásicos e imunomoduladores

» M Sistema músculo-esquelético

» N Sistema nervoso

» P Produtos antiparasitários, inseticidas e repelentes

» R Aparelho respiratório

» S Órgãos dos sentidos

» V Vários


23

São classificados em subgrupos em até 5 diferentes

níveis:

Órgãos ou aparelhos (1º nível),

Ex. J- Antiinfecciosos gerais de uso sistêmico.

Grupo Terapêutico (2º nível),

Ex. J01- Penicilinas (grupo terapêutico principal)

Subgrupo terapêutico (3º nível),

Ex. J01C- Penicilinas de amplo espectro

Subgrupo químico (4º nível )

Ex. J01CA - Ampicilina e antibióticos similares

Substância química (5º nível).

Ex. J01CA04 – Amoxicilina

O sistema ATC adotado pelos países nórdicos é

recomendado pelo DURG da OMS, para ser usado nos estudos

da utilização de medicamentos (RONNING et al., 2000)

No Brasil, ZANINI et al.(1997) adaptaram a ATC

para uso nacional, criando um sistema de classificação

denominado ALFA, pois “alfa” é um termo habitualmente

usado para organizar nomes em ordem alfabética.

A classificação ALFA é alfabética/terapêutica/mnemônica

e foi elaborada na língua portuguesa baseando-se em

aspectos mnemônicos dos títulos. A sigla de classificação

está relacionada a uma letra que lembra o uso terapêutico

do medicamento.

Por exemplo, o item PS lembra Psicofármacos,

Sedativos. Também procura juntar um número razoável de

produtos em cada item para facilitar a busca, se possível

mais de cinco e menos de trinta, como o grupo dos diversos

hormônios, com ações específicas, HV (hormônios vários).

Em função do número, produtos de ação oposta estão

juntos, como tiroidianos e antitiroidianos.

Prevalece, sempre na classificação, o uso terapêutico

dos medicamentos; divisão por anatomia, sistemas,

farmacologia e química molecular foram consideradas

apenas quando há ligação com o efeito do medicamento.

Na tabela abaixo apresentamos a correspondência da

classificação ATC com a ALFA em relação aos quatorze

grupos principais.

ATC ALFA

A – Alimentary tract and metabolism (include diabetes drugs)

D – Digestivo (exclui metabolismo e diabete)

B – Blood and blood forming organs

S – Sangue (derivados, substitutos, formadores)

C – Cardiovascular system C – Cardiovascular

D – Dermatological T – Tópicos para pele e mucosas

G – Genito urinary system and sex hormones

G – Genito-urinário (exclui hormônios sexuais inclui anticoncepcionais)

H – Systemic hormonal preparations (exclude sex hormones)

H – Hormônios e anti-hormônios (exclui anticoncepcionais inclui hormônios sexuais)

J – General antiinfective for systemic use (exclude antineoplastic agents)

Q – Quimioterapia sistêmica (inclui infecções, infestações e neoplasias)

L – Antineoplastic and Immunomodulating Agents

I – Imunologia e alergia (exclui neoplasias)

M – Musculo-skeletal system A – Analgesia e anestesia

N – Nervous system (includes analgesics,anesthesics,neurological and psychiatrics)

N – Neurologia (exclui psiquiatria, analgesia e anestesia)

P – Antiparasitic, insecticides and repellents

Q – Quimioterapia sistêmica (inclui infecções, infestações e neoplasias

R – Respiratory system (include nasal and throat preparations)

R – Respiratório (inclui tópicos vias aéreas)

S – Sensory organs O – Oftalmologia e otologia

V – Various V – Vários* (ZANINI et al., 1997)

6.3.2. DOSE DIÁRIA DEFINIDA (DDD)

No Simpósio sobre Consumo de Medicamentos em

Oslo, o Drug Utilization Research Group (DURG) também

foi incumbido de criar uma unidade de medida padrão

para avaliar o consumo de medicamentos. O Norwegian

Medicinal Depot (NMD) desenvolveu uma unidade técnica

de medida chamada de Defined Daily Dose (DDD).

A DDD é definida como a média assumida de dose

diária para adultos na indicação principal do medicamento.


24

Esta unidade tem sido usada na Noruega desde os anos 70

(RONNING et al., 2000).

O uso da dose diária definida (DDD) como uma unidade

de medida possibilita compilar comparativos estatísticos

de medicamentos em qualquer momento e entre regiões

e países, independente das mudanças de preços e

moeda corrente, bem como diferenças em classificação

de medicamentos. Deve ser enfatizado que a DDD não é

uma dose recomendada, mas simplesmente uma unidade

técnica de medida.

A importância deste sistema foi permitir a medida dos dados

de consumo de medicamentos, em parâmetros equivalentes,

possibilitando estudos de comparação de utilização de

medicamentos entre instituições, regiões ou países.

Quando apropriado, a DDD de um medicamento

é revisada e trocada de acordo com resultados reais

de pesquisa, devem ser levados em consideração

especialmente estudos de tendências.

A lista atual das DDD é resultado de um trabalho

multidisciplinar de farmacologistas, farmacêuticos e

clínicos, considerando as recomendações da literatura

médica, do fabricante e da experiência clínica com o

medicamento. A DDD pode ser usada para estimar e

comparar o consumo de medicamentos em hospitais sobre

as bases de dados da farmácia hospitalar.

A DDD de cada medicamento é definida pelo NMD que

auxilia World Health Organization Collaborating Centre

for Drug Statisticis Methodology, seguindo uma extensa

revisão de literatura.

O sistema de dose diária definida (DDD) para uso

em estudos é apontada como uma ferramenta para

estudos de utilização de medicamentos e revisão de

terapêuticas medicamentosas.

Na América do Norte estudos de consumo e utilização

de medicamentos focaram a prescrição por um único

médico, e utilização de medicamentos por um paciente

individual. Os escandinavos se voltaram para um foco

macroscópico, o total de consumo de medicamentos por

estado ou país ou qualquer outra definição de região

política ou geográfica.

A metodologia é adequada para comparações de vendas

e prescrições, não somente entre áreas mas através do

tempo. Por exemplo, as DDD por 1000 habitantes por dia

tem sido usadas para demonstrar diferenças nacionais e

internacionais na utilização de antibióticos, antidiabéticos,

medicamentos com ação cardiovascular e psicotrópicos.

Ela tem sido relacionada a diferenças na prevalência das

doenças e fatores de risco e serve como indicador do uso

excessivo de agentes hipnóticos, ansiolíticos, conduzindo

a medidas efetivas contra esse uso e suas consequências.

Alega-se que a DDD só pode ser usada em nível

populacional, o que é incorreto. Possivelmente esse mal

entendido é devido à confusão da unidade DDD com a

DDD/1000 habitantes-dia. Obviamente, a DDD pode ser

usada a nível individual, inclusive tem sido usada para medir

uso de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes

individuais e para estimar os efeitos de intervenções na

redução do uso individual desses medicamentos.

A informação obtida usando a metodologia da DDD

em estudos retrospectivos é válida, porque o cálculo

da DDD é independente da forma de dosagem, de

classificação e dos preços, tornando possível estudos

internacionais retrospectivos.

O consumo numa dada área geográfica é usualmente

expresso em DDD/1000 habitantes-dia. O número de

DDD consumidas é calculado de acordo com a fórmula:

quantidade do medicamento vendido em 1 ano em mg,

dividido pela DDD em mg, por 365 dias, pelo número de

habitantes, vezes 1000 habitantes. O resultado indica

o número de pessoas em cada 1000, que podem estar

recebendo o tratamento padrão dado em DDD daquele

medicamento, no período de um ano.

O uso da DDD/100 pacientes-dia em hospitais foi adotada

como uma unidade de medida, para o estudo de utilização de

diferentes medicamentos na mesma indicação terapêutica.


25

A maneira de realizar seu cálculo é dividindo-se o

consumo do referido medicamento pelo produto de sua

DDD pelo número total de pacientes/dia no mesmo período

considerado, multiplicando-se o resultado por 100. Deve

ser usada a mesma unidade de medida no medicamento e

sua respectiva DDD como grama, miligrama, micrograma,

miliequivalente ou unidades internacionais.

A interpretação do termo paciente-dia e leito-dia gera

alguma confusão, porém são termos distintos, assim,

leito-dia é cama a disposição do doente durante um dia,

e paciente-dia é doente ocupando leito durante um dia.

Este tipo de relação de consumo permite uma avaliação

comparativa, eliminando desvios tais como: taxa de

ocupação, número de dias da cada mês.

Alguns conceitos alternativos de padrões de dose tem

aparecido tais como MMD (mínima dose de mercado), ED

(dose equipotencial) e a ADD (média diária de dose), PDD

( dose diária prescrita não padronizada) porém nenhuma

dessas alternativas pareceu oferecer qualquer vantagem

sobre a DDD.

A DDD é uma unidade padrão globalmente aceita e

pode ser vista como uma valiosa ferramenta para estudo

de utilização de medicamentos e é a única unidade

de dose padrão que está presente em todos estudos

farmacoepidemiológicos.

Existem alguns critérios que são observados para o

estabelecimento das DDD:

» doses relativas a peso corpóreo, 70 quilos para adultos,

e 35 quilos para crianças são usados como medidas;

» medicamentos com dose inicial de ataque, seguido por

dose de manutenção, a dose de manutenção é usada;

» em caso de preparação combinada que contém

poucos ingredientes ativos, a DDD é baseada no

principal ingrediente ativo;

» para produtos combinados com várias substâncias

ativas a DDD deve ser estabelecida em relação

ao efeito terapêutico total e a dose do principal

ingrediente indicado pelo fabricante;

» as DDD são expressas em quantidade de ingrediente

ativo, usando as mais apropriadas unidades, gramas,

miligramas, microgramas e miliequivalentes;

» para preparações combinadas, onde por várias

razões a DDD não pode ser dada em quantidade

de ingrediente ativo a unidade ED (dose única) é

usada, e a DDD é calculada a partir do número de

ED utilizadas;

» para medicamentos de uso intermitente, como

algumas vitaminas, o conceito de DDD é clinicamente

sem sentido, mas ainda pode ser usada como uma

unidade técnica de comparação;

» para preparações combinadas as DDD são

estabelecidas para ter o mesmo nível terapêutico

das preparações simples e outras combinadas do

mesmo grupo terapêutico;

» se uma preparação combinada contém substâncias

auxiliares, por exemplo para reduzir desconforto

gástrico, a mesma DDD da preparação simples é

dada;

» medicamentos usados em profilaxia e terapêutica a

dose terapêutica é escolhida exceto se a indicação

principal for a profilaxia.

O sistema ATC e a ferramenta DDD são hoje usados

internacionalmente e estão disponíveis no site da OMS.

Após a distribuição dos medicamentos em uma dessas

tabelas de classificação, utiliza-se o sistema de DDD para

transformar as quantidades de consumo em unidades

técnicas de medida.

6.4. CÁLCULO DA DOSE DIÁRIA DEFINIDA (DDD)

O consumo numa dada área geográfica é expresso em

DDD/1000 habitantes/dia.

O número de DDD consumidas é calculado de acordo com a fórmula:

DDD/1000 habitantes-dia =quantidade do medicamento vendido em 1 ano em mg x 1000

DDD em mg x por 365 dias x número de habitantes


26

O resultado indica o número de pessoas em cada 1000, que podem estar recebendo o tratamento padrão em DDD

daquele medicamento, no período de um ano.

O cálculo do consumo em hospitais é expresso em DDD/100 pacientes/dia.

O número de DDD consumidas é calculado de acordo com a fórmula:

DDD/100 pacientes/dia =Consumo em mg em certo período x 100

DDD em mg x n.de dias do período x pacientes-dia

totalmente utilizados, vários são os motivos para que

isto aconteça como: muitas trocas de prescrições, alta

hospitalar, óbitos, entre outros.

Sendo assim, qualquer que seja o sistema utilizado para

a dispensação dos medicamentos, a opção de devolução

daqueles não utilizados deve estar contemplada. Somente

assim teremos os dados das quantidades realmente

consumidas e dos custos que representam.

A etapa seguinte é identificar se o hospital já utiliza a

classificação ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) e a

unidade técnica de medida DDD (dose diária definida) na

padronização de medicamentos. Caso contrário, de acordo

com o Serviço de Farmácia e a Comissão de Farmácia e

Terapêutica, adotar essa classificação e proceder a uma revisão

geral da lista de medicamentos padronizados para atualização

da classificação e codificação. Outra opção seria converter os

dados do estudo para essa classificação ATC/DDD.

Neste ponto devemos avaliar quais seriam os grupos

terapêuticos de interesse para o estudo. Podem ser aqueles de

maior consumo, ou de maior impacto financeiro para o hospital,

ou maior risco de RAMS na utilização, entre outras opções.

A escolha do período do estudo é uma decisão a ser

tomada considerando-se: o interesse do pesquisador, a

sazonalidade e os recursos disponíveis.

Identificados os grupos terapêuticos de interesse e o

período do estudo, outro dado necessário é a população de

pacientes consumidora dos medicamentos, representada

pelo número total de pacientes/dia deste período. Essas

informações estão disponíveis nos bancos de dados dos

serviços de prontuários dos pacientes nos hospitais.

6.5. EXEMPLOS DE ESTUDOS DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS QUANTITATIVOS EM FARMÁCIA HOSPITALAR

Este estudo, foi realizado em um hospital privado,

geral, de porte médio, com a finalidade de identificar os

dez primeiros medicamentos de maior gasto e descrever

o consumo e gastos em DDDS dos medicamentos

padronizados durante o período de um ano.

O maior objetivo do estudo de utilização quantitativo

é descrever o perfil de consumo de medicamentos, que

será um indicativo de diversas situações. Como exemplo,

a redução do consumo de uma determinada cefalosporina

incluída no protocolo de tratamento de pneumonias e, ao

mesmo tempo o aumento do consumo de uma quinolona

para a mesma finalidade.

A partir de uma observação quantitativa como essa,

as prescrições médicas desse período foram analisadas

e as alterações de consumo indicaram uma resistência

bacteriana à cefalosporina, sendo necessário o uso de outro

antimicrobiano, uma quinolona. Quando as prescrições são

analisadas chamamos de estudo qualitativo de utilização

de medicamentos.

O desenvolvimento de um estudo de utilização de

medicamentos quantitativo requer primeiramente, que se

identifique se a base de dados de consumo da farmácia

é fidedigna, isto é, que represente o consumo real dos

pacientes de um hospital e os custos associados. Os

medicamentos que são dispensados nem sempre são


27

6.5.1. EXEMPLOS DE MEDICAMENTOS CLASSIFICADOS PELO SISTEMA ATC

Como exemplo a seguir temos uma lista de

medicamentos do grupo sistema nervoso com o código da

classificação nórdica ATC:

N-OUTROS ANALGÉSICOS E ANTIPIRÉTICOSÁCIDO SALICÍLICO E SEUS DERIVADOS

Código medicamentos apresentação unidade

N02BA01 ácido acetilsalicílico

comprimido 500 mg comprimido


comprimido 100 mg comprimido


comprimido 486 g comprimido

PIRAZOLONAS

Código medicamentos apresentação unidade

N02BB01 metamizol supositório 300 mg supositório

No exemplo seguinte temos a padronização do

grupo terapêutico (Sistema nervoso) com as DDDS

estabelecidas, a unidade, os dados de custo médio de

cada DDD e o custo do consumo em DDD de 12 meses,

que foi o período do estudo.

N- SISTEMA NERVOSOANTIDEPRESSIVOS E ANALÉPTICOS

Código Medicamento Especificação Técnica Tipo de Dose Dose Unidade Custo Médio

DoseConsumo Doses

12 Meses

N06AA029 AMITRIPTILINA COMPR. 25 mg DDD 75 MG 1,041 273,00

N06AA04 CLOMIPRAMINA COMPR. 25 mg DDD 100 MG 1,715 23,00

N06AB03 FLUOXETINA COMPR. 20 mg DDD 20 MG 2,380 23,00

N06AA03 IMIPRAMINA COMPR. 25 mg DDD 100 MG 0,600 69,00

Um dos objetivos do estudo era identif icar os

dez primeiros medicamentos de maior gasto e o

resultado apresentado no gráfico a seguir mostra

que esses medicamentos consumiram 40,96% de

todo o valor gasto em um ano.


28

Esses dez primeiros medicamentos de maior gasto estão apresentados no gráfico a seguir:

Representação dos dez medicamentos de maior gasto (em reais) no período

substitutos sintéticos do sangue é o seu baixo custo

em relação à albumina.

Apesar de existirem informações teóricas e práticas

a respeito do uso de soluções de albumina, os médicos

precisam ser educados para utilizá-la. A educação deve

compreender as suas indicações bem como os impactos

econômicos do uso inadequado para o paciente e para o

sistema de saúde.

A administração de albumina em circunstâncias clínicas

específicas tem sido objeto de recentes auditorias devido

à preocupação com a utilização excessiva, do custo da

albumina e a percepção do uso clínico inapropriado.

Ainda hoje a albumina humana é usada em

pacientes críticos para reposição de volume e corrigir

hipoproteinemia. A maioria das meta-análises a

respeito do valor da albumina tem mais de quinze

anos e geraram mais perguntas que respostas, mas

também recomendaram muito cuidado no uso de

albumina para esses pacientes.

Os resultados obtidos neste estudo indicaram a

Albumina Humana do grupo Sangue e Hematologia como

o medicamento que gerou o maior gasto no período

estudado, R$ 169.602,59.

A indicação clínica apropriada para o uso de albumina

vem sendo debatida desde o desenvolvimento do produto

na década de 40. O alto custo da albumina e o uso dos

colóides não protéicos (hetaamido, dextranos) e soluções

cristalóides de menor custo tem intensificado o debate da

indicação clínica.

O uso da albumina para sustentar a pressão coloidal

osmótica e diminuir o risco de edema pulmonar e repor

volume em pacientes graves é questionável e sem

fundamento. A albumina não deveria ser o medicamento de

primeira escolha, sendo melhor e mais econômico utilizar os

expansores plasmáticos em combinação com os diuréticos.

Os resultados de um estudo justificam o uso

rotineiro dos colóides sintéticos para reposição de

volume em pacientes graves. A maior vantagem dos


29

O alto gasto identificado neste estudo confirma a necessidade da elaboração de um protocolo de uso e da educação

médica também em relação ao impacto nos gastos do hospital.

Neste estudo, conforme ilustra o gráfico a seguir, o gasto de R$ 752.510,01 correspondente a 25,98% do total foi dos

medicamentos do grupo Quimioterapia, sendo que cinco antimicrobianos deste grupo estão entre os dez medicamentos

de maior gasto no hospital: ciprofloxacino com R$119.281,99, imipenem e cilastatina R$116.287,89, ceftriaxona

R$90.738,09, cefpima R$72.480,77, levofloxacino R$49.440,29 e ainda o antifúngico fluconazol R$51.373,11, indicando

a necessidade de adoção de critérios e medidas para promover o seu uso racional. O subgrupo Cefalosporinas liderou o

consumo com 25,070 DDD/100pacientes/dia.

Quimioterapia Grupo de maior gasto (R$ 752.510,01)

Um exemplo de estudo americano para garantir a

terapia racional com antimicrobianos e controlar gastos

foi desenvolvido um programa de vigilância dos critérios

para uso dos antibióticos em hospital. As intervenções do

farmacêutico clínico resultaram na educação do médico

com aumento de 18% na adesão ao programa gerando

uma economia de U$ 43.000,00 em um ano.

Verificou-se em estudo em um hospital universitário

que aproximadamente 50% dos pacientes hospitalizados

receberam pelo menos um antibiótico. Entretanto, a metade

desses medicamentos foram prescritos incorretamente.

No ano de 1989, um programa de controle do uso de

11 antimicrobianos mostrou que, foram solicitados 5573

unidades desses medicamentos e, 17,6% deles foram

considerados inadequados e recusados. Esta taxa foi

A crescente preocupação com o difundido uso incorreto

dos antimicrobianos, do surgimento da resistência dos

patógenos e dos progressivos aumentos de gastos fez

dos antibióticos os medicamentos mais freqüentemente

escolhidos para estes estudos.

Problemas decorrentes do uso incorreto dos antibióticos

como iatrogenias, prolongamento de internações, custos

adicionais para novos diagnósticos poderiam ser evitados

pela análise do uso do antibiótico.

O uso racional dos antibióticos requer um bom

entendimento do processo infeccioso, da farmacologia

clínica e dos agentes antimicrobianos, além de

acompanhamento e monitorização. A aplicação desse

método tem alcançado resultados no uso racional das

cefalosporinas reduzindo gastos.


30

considerada alta para um hospital-escola e concluiu-

se que é necessário além de um programa do uso de

antimicrobianos um efetivo controle do uso dos mesmos.

Outro estudo em hospital universitário com 600 leitos

avaliou a adesão aos protocolos dos antimicrobianos para

tratamento e profilaxia no período de 1994 a 1996. Houve

11% de redução no uso de agentes antibacterianos, 42%

nos antifúngicos e os antibióticos de amplo espectro

reduziram 23%.

Os gastos reduziram 32% o equivalente a US$

380.000,00. Após dezoito meses da implantação dos

protocolos a adesão era maior que 95% justificando os

resultados alcançados.

Vários são os estudos comprovam que os programas

para uso racional dos antimicrobianos e protocolos de

tratamento ou profilaxia nos hospitais são uma forma

de reduzir gastos, melhorar os resultados e diminuir

a incidência de reações adversas associadas ao uso

desses medicamentos.

A World Health Organization (WHO) está preparada

para dar assistência aos países no desenvolvimento de

estratégias para o uso racional dos antimicrobianos e

determina as etapas que devem ser seguidas:

» educação continuada para médicos;

» fornecer protocolos de tratamento;

» informações nos rótulos e bulas dos medicamentos;

» monitorização dos padrões de resistência dos

patógenos aos antimicrobianos;

» intercâmbio de informações a nível nacional e

internacional;

» a qualidade dos medicamentos deve ser assegurada

através dos registros nas instituições do governo.

O grupo Analgesia/Anestesia/Inflamação teve o

maior gasto com os Anestésicos Gerais R$ 84.011,90 e

liderando o consumo e gastos, temos o propofol com

R$ 72.480,77 correspondendo a 86,27% do subgrupo, e

ainda o sexto medicamento de maior gasto no hospital.

Este medicamento tem diferentes indicações como

sedação contínua para pacientes entubados em UTI,

anestesia em pacientes adultos e pediátricos, portanto

tem um largo consumo.

Os medicamentos para sedação contínua usados

em unidade de terapia intensiva mais comuns são:

midazolam, propofol e lorazepam e devem ser escolhidos

para cada caso específico. O propofol é indicado onde

a avaliação neurológica é necessária e para longos

períodos de sedação.

O propofol também é usado em casos que

necessitam de níveis profundos de sedação e de acordar

rapidamente. O midazolam promove uma rápida e

segura amnésia mesmo administrado em baixos níveis

de sedação. O lorazepan pode ser usado em pacientes

mais estáveis que não necessitam de efeitos imediatos.

Ë necessária a avaliação de cada paciente para escolha

da melhor opção de sedação.

Em cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea

o uso do propofol na anestesia e sedação pós-cirurgia

é vantajoso em relação ao midazolam. Apesar do maior

preço do propofol, o custo global é menor por causa da

redução do tempo de internação em unidade de terapia

intensiva.

Um estudo comparativo do uso de midazolam e

propofol em sedação contínua por longos períodos de

pacientes críticos mostrou eficácia equivalente dos dois

medicamentos, porém apesar das diferenças de preços os

resultados foram mais favoráveis ao propofol devido ao

menor tempo na retirada da sedação.


31

Gastos em reais Antiácidos e Antiúlcera

Uma equipe de farmacêuticos projetou um programa

de intervenção para modificar intervalos de doses da

ranitidina intravenosa e para conversão oportuna para

terapia oral.

Os intervalos de doses foram considerados

inapropriados em 36% dos pacientes, US$ 4.214,00

foram gastos em 617 doses intravenosas onde a

terapia oral era indicada; a conversão para terapia

oral ocorreu em 57% dos casos. Este programa de

monitorização reduziu gastos e melhorou o uso da

terapia com ranitidina.

Foi desenvolvido um estudo do uso intravenoso da

ranitidina em um hospital verificando-se que: 80% do uso

era inadequado, 40% poderiam ter sido administrados

por via oral, e 26% dos pacientes tiveram a depuração da

creatinina prejudicada, porém somente um paciente teve

a dose reduzida do medicamento.

O uso inadequado foi devido principalmente à indicação,

doses e duração do tratamento errados e o custo anual

estimado foi de US$ 317.000,00.

Os medicamentos antiácidos e antiúlcera alcançaram

um gasto correspondente a 3,72% do total no período

deste estudo, enquanto que num hospital australiano

chegou a 7%, sendo o segundo grupo de maior gasto

após os antimicrobianos.

No ano de 1990 já se observava o uso excessivo de

bloqueadores de receptores H2 como a cimetidina em

hospital de nível secundário de assistência, o que já refletia

indicações incorretas do medicamento e que se repetia em

outros hospitais inclusive os dos países nórdicos.

A prescrição desses agentes para a profilaxia de úlceras

por stress é muito comum nos hospitais, porém não existe

consenso no uso desses medicamentos. Muitos pacientes

recebem as terapias por longos períodos, sem indicações

claras ou benefícios documentados.

O desenvolvimento de protocolos baseados em

padrões de prescrição, restrições no formulário e análises

de custo devem ser considerados pelos hospitais devido ao

grande gasto na profilaxia de pacientes com baixo risco de

desenvolver a úlcera por stress.


32

A racionalização do uso intravenoso da ranitidina com

o ajuste de intervalo de doses de acordo com a depuração

da creatinina, reduziu o custo do tratamento/paciente/dia

em 33%. A administração da ranitidina a cada doze horas,

por sonda naso-gástrica, em pacientes pós-cirúrgicos

ou pós-trauma alcançou ou excedeu níveis plasmáticos

terapêuticos em mais de 90% dos pacientes reduzindo

custos em relação à administração parenteral.

Um programa de avaliação do uso da ranitidina em

unidade de terapia intensiva neurocirúrgica em profilaxia de

úlceras por stress foi desenvolvido por mais de um ano por

um farmacêutico clínico, com a colaboração dos médicos

e enfermeiros. Os dados coletados dos pacientes foram

revisados para determinar a eficácia clínica e segurança

dos tratamentos. Os resultados levaram à mudanças nos

critérios da prática de prescrição melhorando a qualidade

de tratamento aos pacientes.

Uma pesquisa comparou o uso da terapia de profilaxia

com ranitidina intravenosa com a incidência de úlcera

por stress comprovada por endoscopia, em pacientes

da unidade de terapia intensiva durante quatro anos. A

incidência da doença permaneceu a mesma apesar do

decréscimo do número de pacientes que fizeram uso da

terapia farmacológica profilática de 71% para 60%, 44%

e 21%, respectivamente a cada ano do estudo.

Um estudo relativo aos efeitos adversos no uso dos

inibidores de bomba de prótons em tratamentos longos

mostrou que eles tem ação potente, porém conseguem

mascarar as características e retardar o diagnóstico de um

câncer gástrico.

Além disso, a exposição prolongada a esses agentes

pode ativar o desenvolvimento de um carcinoma. Esta

preocupação se deve ao fato de que os pacientes admitidos

no hospital já recebiam tratamento com estes agentes por

um tempo médio de 450 dias. O omeprazol foi o décimo

medicamento de maior gasto em um hospital australiano.

A pequena adesão aos protocolos tem como resultado

um grande uso do omeprazol em casos sem indicação, sem

investigação endoscópica anterior, e em pacientes com

indicação para inibidores de receptores H2, suficientemente

efetivos para os sintomas. Estes fatos explicam os altos

gastos hospitalares com relação a esses agentes.

Outra maneira de reduzir gastos sem prejuízo do

resultado terapêutico é divulgar e estimular a terapia

sequencial, que é a troca da via de administração

parenteral por oral, como já citado anteriormente no caso

da ranitidina.

Os resultados mostram que entre os dez

medicamentos de maior gasto existem quatro com a

apresentação oral disponível, possibilitando a aplicação

terapia sequencial quando oportuno, reduzindo tempo de

internação, gastos e proporcionando melhor qualidade

no atendimento do paciente.

A maioria dos médicos acha que os melhores resultados

clínicos nas patologias infecciosas são alcançados com

medicamentos injetáveis administrados durante todo o

tratamento. Esse estilo de prescrição leva a custos indiretos

como prolongamento da internação, aumento do trabalho

da enfermagem e da farmácia, utilização de materiais

como agulhas, seringas, equipos, diluentes, bombas de

infusão e o risco de bacteremia hospitalar.

Atualmente existem antimicrobianos orais eficazes, que

poderiam ser usados por pacientes estáveis que pudessem

ingerir o medicamento alcançando o mesmo resultado

terapêutico com redução de custos.

Um hospital comunitário de seiscentos e cinquenta

leitos implantou o programa de terapia sequencial para dez

medicamentos injetáveis escolhidos e com a recomendação

prévia para substituição por via oral. Os farmacêuticos

faziam a revisão diariamente das prescrições médicas.

Após sete meses 223 recomendações foram feitas

e 190 foram aceitas resultando em US$21.596,00 de

economia. A projeção de economia em um ano totalizou

US$ 37.000,00.

O estudo sistemático para mensurar o padrão de

utilização de medicamentos foi considerado um elemento


33

chave para estratégias de controle de custos em hospital

de grande porte na Austrália. Neste estudo concluiu-se

que reduzir o uso inadequado de um grande volume de

medicamentos antimicrobianos seria mais efetivo para

reduzir custos do que concentrar as atenções somente nos

medicamentos de alto custo.

Os resultados dos estudos de utilização de

medicamentos fornecem muitas informações de valor, para

indicar pontos passíveis de uma avaliação qualitativa mais

apurada e posterior intervenção, objetivando a correção

de problemas no uso dos medicamentos.

Para atingir o uso racional dos medicamentos seria ideal

ter um sistema de avaliação contínua do consumo para

maior agilidade na tomada de decisões como elaboração

de protocolos, restrições de uso ou substituição de terapias

e inclusão de medicamentos em formulários.

7. FARMACOECONOMIA

7.1. AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE (ATS)

Na área da saúde o rápido avanço do conhecimento

científico e a utilização cada vez maior de novas tecnologias

é uma preocupação mundial, devido à limitação dos

recursos e o impacto no aumento de gastos nesse setor.

A racionalização do uso dos recursos nos cuidados em

saúde é a opção mais aceitável. Todavia, as tentativas de

racionalização têm ocorrido sem a sustentação de uma

metodologia adequada, para a análise detalhada dos

benefícios e gastos relacionados às decisões.

Nos últimos anos, com o desenvolvimento de novas

metodologias surgiu a avaliação de tecnologias em saúde

(ATS), uma metodologia definida pelo Ministério da Saúde

como um processo de investigação das consequências

clínicas, econômicas e sociais do emprego de tecnologias.

A ATS é uma metodologia sistemática e reconhecida,

que busca identificar a alternativa de maior benefício

e menor dispêndio monetário possível subsidiando

tecnicamente a tomada de decisões. Dessa forma, a

ATS tem sido empregada pelos gestores dos sistemas de

saúde públicos ou privados, principalmente nos processos

sobre incorporação de novas tecnologias, exclusão ou

promoção do acesso.

A aplicação da ATS é realizada por meio da utilização de

diversas ferramentas e uma delas é a farmacoeconomia,

que é um ramo da economia da saúde. A economia da

saúde utilizando-se de instrumentos de avaliação busca

conciliar as necessidades de ordem técnica, os resultados

clínicos e custos de intervenções terapêuticas, com a

finalidade de identificar entre duas ou mais alternativas,

aquela mais adequada a um grupo de indivíduos,

instituição e sociedade.

A aplicação da economia na prática clínica objetiva

apontar que o uso de recursos pode ser mais eficiente.

No contexto das avaliações econômicas das tecnologias

sanitárias, a avaliação de medicamentos é considerada um

dos eixos centrais da economia da saúde, por constituir-se

uma categoria em que melhor se conhecem os custos e

seus resultados (Drummond, 1992; Sacristán Del Castilho,

1995). Em muitos países desenvolvidos é utilizada como

medida de controle de gastos com saúde, e estratégia

complementar na escolha de novas opções terapêuticas.

A relação entre medicamentos e economia é estudada

pela farmacoeconomia, a qual representa uma área da

economia da saúde, que foi utilizada intuitivamente durante

muitos anos, emergindo como disciplina no final da década

de 1980, devido ao agravamento da crise financeira do

setor da saúde e dos custos com medicamentos.

O conceito de farmacoeconomia surgiu em 1978,

quando McGhan, Rowland e Bootman, professores de

farmácia da Universidade de Minnesota, introduziram

os conceitos de custo-benefício e de custo-efetividade.

Entretanto o termo farmacoeconomia foi mencionado pela

primeira vez em 1986 por Townsend.

Com o desenvolvimento desta área, houve uma

rápida evolução e reconhecimento das vantagens desta

forma de abordagem das relações custo-consequência

das ações de saúde.


34

Os Estados Unidos da América e a Inglaterra

desenvolveram esta disciplina em seu meio acadêmico, e

hoje países como Canadá e Austrália já a incorporaram

na sua seleção de medicamentos de interesse público.

As indústrias farmacêuticas estão muito empenhadas na

utilização de dados farmacoeconômicos, tanto nas suas

estratégias de marketing quanto durante as primeiras

fases de pesquisa clínica, quando análises preliminares

podem indicar se valerá a pena investir anos de pesquisa

no lançamento de um novo produto se o mesmo não puder

representar um benefício clínico ou econômico real.

Os planos de saúde aplicam estudos farmacoeconômicos

na prática do gerenciamento da doença, identificando

quais as doenças crônicas (em especial) e opções de

tratamento que permitem aumentar a sobrevida e reduzir

custos globais

As análises farmacoeconômicas são descritas como

um processo de identificação, mensuração, valorização e

comparação de custos, riscos e benefícios dos tratamentos,

determinam quais as alternativas produzem melhores

resultados em relação aos recursos utilizados para os

pacientes, sistemas de saúde e sociedade.

Os desfechos em saúde significam os resultados, impactos ou consequências de intervenções. Podem ser medidos como:

» efetividade, quando a intervenção for realizada em

condições reais da prática clínica diária.

» eficácia quando são medidos em condições ideais

de pesquisa, como os ensaios clínicos controlados

e randomizados,

» eficiência que é a relação entre os custos e os

desfechos tornando possível a comparação entre

alternativas tendo como referência a unidade

monetária.

Os custos podem ser classificados como: diretos, indiretos e intangíveis.

» os custos diretos são relacionados aos serviços

médicos e implicam em dispêndios imediatos, como

custos de medicamentos, exames laboratoriais,

hospitalização, honorários profissionais entre outros.

» os custos diretos não médicos são decorrentes da

doença, mas não ligados aos serviços médicos,

como transporte, alimentação, entre outros.

» os custos indiretos são relativos à queda de

produtividade em decorrência da doença ou morte.

» os custos intangíveis são decorrentes do sofrimento,

dor, ansiedade, resultantes de uma doença ou do

seu tratamento, sendo mais difícil atribuir um valor

monetário a eles.

Para estabelecer quais são os custos a serem medidos

é importante determinar a perspectiva do estudo, isto é,

de quem são os custos com base na proposta do estudo.

Na perspectiva da sociedade, a mais abrangente, todos

os custos são considerados. Quando se considera a

perspectiva do agente pagador são incluídos os custos do

provedor do plano de saúde, que são os custos diretos.

7.2. ANÁLISES FARMACOECONÔMICAS

7.2.1. ANÁLISE DE MINIMIZAÇÃO DE CUSTOS (ACM)

É a forma mais simples de avaliação econômica

utilizada quando as eficácias ou efetividades de dois ou

mais tratamentos são iguais. Consideram-se somente os

custos, geralmente os diretos.

Este tipo de análise é útil na comparação de doses e

vias de administração diferente do equivalente genérico

para os quais os efeitos são absolutamente semelhantes,

selecionando-se o de menor custo. Pode representar

uma análise reducionista, pois elimina muitos fatores que

podem interferir com as consequências de um tratamento

comparativo.

EXEMPLOComparação de custos entre alternativas de eficácia

semelhante

Exemplo: tratamento da ITU com duas quinolonas

Drogas: Qui/A vs Qui/B

Qui/A – preço por caixa = R$ 16,00

Qui/B – preço por caixa = R$ 34,50


35

Qui/A – caixa com 16 comprimidos = R$ 16,00 à 1,00

Qui/B – caixa com 30 comprimidos = R$ 34,50 à1,15

Qui/A – Dose diária 3 cpr x 1,00 = 3,00 / dia

Qui/B – Dose diária 2 cpr x 1,15 = 2,30 / dia

7.2.2. ANÁLISE CUSTO-BENEFÍCIO (ACB)

A análise custo-benefício expressa custos e

desfechos reais e potenciais (individual ou coletivo) da

implementação de um programa, exclusivamente em

unidades monetárias.

Dentre as análises, é a que possui a mais longa

história no contexto das avaliações econômicas, pois foi

amplamente utilizada no setor público como estratégia

de avaliação de viabilidade econômica de projetos

sociais, quando comparados em unidades monetárias.

Os resultados da ACB são expressos como proporção

(quociente custo/ benefício) ou como valor do lucro líquido

(benefício menos o custo).

A vantagem da ACB é permitir que tratamentos e

resultados que possam ser medidos e comparados,

tomando-se como referência a unidade monetária.

Entretanto, são cada vez menos utilizadas devido à

dificuldade de transformar dimensões intangíveis como,

por exemplo, sofrimento, morte, em unidades monetárias.

Todos os custos e benefícios ou alternativas são

mensurados em termos monetários. Busca o maior retorno

financeiro para cada unidade monetária gasta.

EXEMPLOComparação entre resultados financeiros

proporcionados por cada alternativa de ação

Exemplo: Uma empresa com 1.000 funcionários é

convidada a fazer uma ampla campanha de vacinação

contra gripe. O custo de cada vacina é de R$ 10,00, com

cobertura de 1 ano e eficácia de 50%. Os diretores devem

concordar com a campanha?

Exemplo: vacinação contra gripe em uma empresa com

1.000 trabalhadores

Faltas ao trabalho por gripe :

1 dia / homem / ano, em média

Custo diário de R$ 30,00 / trabalhador

Dispêndio anual: R$ 30.000,00

Eficácia da vacinação: 50% na prevenção da gripe

Redução do absenteísmo para 0,5 dia / homem / ano

Novo dispêndio anual com dias parados : R$ 15.000,00

Custo da vacinação : R$ 10.000,00

Custo total : R$ 25.000,00

Custo da opção “não vacinar” = R$ 30.000

Custo da opção “vacinar” = R$ 25.000

Razão custo/benefício= + R$ 5.000,00

7.2.3. ANÁLISE CUSTO-EFETIVIDADE (ACE)

A análise custo-efetividade (ACE), que é a análise

econômica mais utilizada em saúde e a melhor opção

quando se compara duas ou mais intervenções. As medidas

de efetividade são expressas em termos de custos por

unidades clínicas de desfecho, tais como: mortes evitadas,

redução do colesterol, dias livres de sintomas entre outros,

os custos são medidos em unidades monetárias.

O cálculo da efetividade é baseado no número de

pacientes que apresentaram determinado desfecho em

relação ao número total deles e pode ser apresentada em

forma de percentual. A partir da identificação dos custos e

das efetividades aplica-se a ACE, que é o cálculo da razão

de custo-efetividade média (RCE), uma razão entre os

custos e as efetividades para cada alternativa em estudo.

O objetivo da ACE é avaliar o impacto de distintas

alternativas de intervenção à saúde, permitindo melhorar

os efeitos do tratamento em troca da aplicação de recursos

adicionais. Portanto, a ACE é sempre comparativa e se

destina à escolha da melhor estratégia para se atingir um

mesmo objetivo. A ACE representa o tipo de análise mais

utilizada na farmacoeconomia, porque possibilita o uso

na prática cotidiana das mesmas unidades utilizadas nos

ensaios clínicos.


36

Entretanto, a utilização incorreta do termo custo-

efetividade tem causado problemas na construção dos

estudos, especialmente em relação às conclusões extraídas.

No dia-a-dia são comumente observados equívocos no

emprego dessa terminologia pelos profissionais da saúde.

Mais de 55% dos artigos analisados em um estudo

empregaram custo-efetividade como sinônimo de mais

barato, independentemente da eficácia das alternativas

comparadas; alguns (2%) referiram-se ao termo como

sinônimo de mais eficaz, sem levar em conta os custos;

outros (37%) aplicaram o conceito custo-efetivo para

situações em que a eficácia das opções foi semelhante.

Somente 6% dos artigos utilizaram corretamente o

termo, ou seja, nas situações em que o benefício extra de

uma opção compensava o custo adicional.

Este tipo de análise deve ser visualizado como um

instrumento auxiliar do processo decisório, que considera

o aspecto econômico de uma intervenção.

Aspectos de ordem cultural e epidemiológica que

intervêm na decisão devem, porém, acompanhá-la, pois

o que se observa na prática clínica é que uma estratégia

pode ser tecnicamente viável e economicamente

aceitável quando comparada a outras, mas culturalmente

indesejável; neste caso, dificilmente será adotada. A

realização da ACE requer um bom sistema de informações

para apuração dos dados, com risco de comprometimento

dos resultados, caso estes não sejam fidedignos.

EXEMPLO 1

Análise comparativa global entre todos os custos e

todas as consequências clínicas de opções de tratamento.

Exemplo: para a terapêutica vitalícia da hipertensão

arterial, há dois medicamentos HAS/X e HAS/Y, com os

seguintes custos diários de tratamento:

HAS/X : R$ 1.50 / dia

HAS/Y : R$ 1.85 / dia

A qual deve ser dada a preferência de prescrição?

HAS/X: R$ 1.50 / dia

Efetividade: redução de 10 mm/hg

HAS/Y : R$ 1.85 / dia


HAS/X : R$ 1.50 / dia 0,15 / mm/hg reduzido


HAS/Y : R$ 1.85 / dia ,09 / mm/hg reduzido


Melhor opção: HAS/Y

EXEMPLO 2

Comparação entre dois anti-hipertensivos, HAS/X e

HAS/Y, para um paciente que precisa de uma redução de 20 mm/hg.

HAS/X : R$ 3,00 / dia

Efetividade: redução da HAS ao normal + sobrevida

de 5 anos

HAS/Y : R$ 1.85 / dia

Efetividade: redução da HAS ao normal + sobrevida

de 4 anos

HAS/X : R$ 3,00 / dia custo após 5 anos

= R$ 5.475,00

Efetividade: sobrevida de 5 anos

HAS/Y : R$ 1.85 / dia custo após 4 anos

= R$ 2.701,00

Efetividade: sobrevida de 4 anos

CONCLUSÃO: Para o ganho de 1 ano de vida

adicional, a droga HAS/X exige um dispêndio adicional

de R$ 2.774,00.

7.4.4. ANÁLISE CUSTO-UTILIDADE (ACU)

Mede a quantidade e qualidade de vida empregando o

conceito de utilidade desenvolvido por economistas, que

se refere à satisfação obtida pelo paciente ante o impacto

de uma intervenção de saúde. Considerado o tipo mais

complexo de análise, é, objetivamente, a ACE acrescida

do ponto de vista do paciente. Na ACU, os resultados são

expressos como o quociente custo/AVAQ.


37

A medida de utilidade mais utilizada nos estudos de

ACU é a de Anos de Vida Ajustados por Qualidade (AVAQ),

também denominada quality-adjusted life-year (QALY),

índice que combina morbidade e qualidade de vida

relacionada à saúde (QVRS). Por exemplo, um ano de vida

com hemiparesia pode ser equivalente a 0,5 ano de vida

com perfeita saúde, ou 0,5 AVAQ/QALY.

A expectativa de vida é medida em anos; a qualidade de

vida relacionada à saúde é aferida por meio da aplicação

de instrumentos genéricos e específicos.

Os instrumentos genéricos geralmente englobam várias

dimensões da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS)

por exemplo: função física, psicológica, social, cognitiva,

bem-estar geral, status econômico) e podem ser aplicados

à população de pacientes em geral, ou a grupos específicos.

Os instrumentos genéricos mais utilizados para avaliar o

perfil de saúde são o Sickness Impact Profile, o SF-36, o

Nottingham Health Profile, entre outros.

Esta análise tem a mesma definição de custo-efetividade,

mas também avalia a satisfação e preferência do paciente.

Os resultados são expressos como o custo pelos anos de vida

ganhos ajustados pela qualidade (QALY quality adjusted life

years). A preocupação é com a qualidade de vida e não só

com a quantidade de anos de vida.

7.3. QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE VIDA

A expressão qualidade de vida foi empregada pela

primeira vez pelo presidente dos Estados Unidos, Lyndon

Johnson, em 1964, ao declarar que “os objetivos não

podem ser medidos através do balanço dos bancos. Eles

só podem ser medidos através da qualidade de vida que

proporcionam às pessoas”.

O interesse em conceitos como “padrão de vida” e

“qualidade de vida” foi inicialmente partilhado por cientistas

sociais, filósofos e políticos. O crescente desenvolvimento

tecnológico da medicina e ciências afins trouxe como uma

consequência negativa a sua progressiva desumanização.

Assim, a preocupação com o conceito de “qualidade

de vida” refere-se a um movimento dentro das ciências

humanas e biológicas no sentido de valorizar parâmetros

mais amplos que o controle de sintomas, a diminuição da

mortalidade ou o aumento da expectativa de vida.

Assim, a avaliação da qualidade de vida foi acrescentada

nos ensaios clínicos randomizados como a terceira

dimensão a ser avaliada, além da eficácia (modificação

da doença pelo efeito da droga) e da segurança (reação

adversa a drogas).

A oncologia foi a especialidade que, por excelência, se

viu confrontada com a necessidade de avaliar as condições

de vida dos pacientes que tinham sua sobrevida aumentada

com os tratamentos propostos, já que, muitas vezes, na

busca de acrescentar “anos à vida”, era deixada de lado a

necessidade de acrescentar “vida aos anos”.

O termo qualidade de vida, como vem sendo aplicado

na literatura médica, não parece ter um único significado.

“Condições de saúde”, ‘funcionamento social” e “qualidade de

vida” têm sido usados como sinônimos e a própria definição

de qualidade de vida não consta na maioria dos artigos que

utilizam ou propõem instrumentos para sua avaliação.

Qualidade de vida relacionada com a saúde (“Health-

related quality of life”) e estado subjetivo de saúde

(“Subjective health status”) são conceitos afins, centrados

na avaliação subjetiva do paciente, mas necessariamente

ligados ao impacto do estado de saúde sobre a capacidade

do indivíduo de viver plenamente.

O termo qualidade de vida é mais geral e inclui uma

variedade potencial maior de condições que podem

afetar a percepção do indivíduo, seus sentimentos e

comportamentos relacionados com o seu funcionamento

diário, incluindo, mas não se limitando, a sua condição de

saúde e as intervenções médicas.

Houve, na última década, uma proliferação de

instrumentos de avaliação de qualidade de vida e afins,

a maioria desenvolvidos nos Estados Unidos, com um

crescente interesse em traduzi-los para aplicação em


38

outras culturas. A aplicação transcultural através da

tradução de qualquer instrumento de avaliação é um

tema controverso. Alguns autores criticam a possibilidade

de que o conceito de qualidade de vida possa não ser

ligado à cultura.

Por outro lado, em um nível abstrato, alguns autores têm

considerado que existe um “universal cultural” de qualidade de

vida, isto é, que, independente de nação, cultura ou época, é

importante que as pessoas se sintam bem psicologicamente,

possuam boas condições físicas e sintam-se socialmente

integradas e funcionalmente competentes.

A busca de um instrumento que avaliasse qualidade

de vida dentro de uma perspectiva genuinamente

internacional fez com que a Organização Mundial da Saúde

desenvolvesse um projeto colaborativo multicêntrico. O

resultado deste projeto foi a elaboração do WHOQOL-100,

um instrumento de avaliação de qualidade de vida,

composto por 100 itens.

Embora não haja um consenso a respeito do conceito de

qualidade de vida, três aspectos fundamentais referentes à

concepção da qualidade de vida foram obtidos através de

um grupo de experts de diferentes culturas: subjetividade;

multidimensionalidade; presença de dimensões positivas

(ex. mobilidade) e negativas (ex. dor).

O desenvolvimento desses elementos conduziu a

definição de qualidade de vida como “a percepção do

indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura

e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos

seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”

(WHOQOL GROUP, 1994).

O reconhecimento da multidimensionalidade refletiu-se

na estrutura do instrumento baseada em seis domínios:

domínio físico, domínio psicológico, nível de independência,

relações sociais, meio-ambiente e espiritualidade / religião

/ crenças pessoais.

Atualmente existe um grande interesse dos

pesquisadores em transformar o conceito de qualidade

de vida em medidas quantitativas que possam ser usadas

em pesquisas clínicas e modelos econômicos, e que os

resultados possam ser comparados entre diferentes.

A avaliação da qualidade de vida associada à saúde é

feita através desses questionários elaborados para captar

o grau de satisfação de um indivíduo com o seu estado

atual, questionários esses que podem ser aperfeiçoados

para a avaliação de grupos específicos de pacientes, como

cardiopatas, reumáticos e outros.

Os questionários contêm certo número de itens que

devem ser preenchidos pelo próprio paciente, assistido

ou não por um pesquisador, no qual alguns parâmetros

são colocados de forma objetiva para que o mesmo

assinale a sua própria percepção instantânea, como nos

exemplos abaixo:

Capacidade de movimento

» não tenho problemas para caminhar ( )

» tenho dificuldades para caminhar ( )

» sou incapaz de me movimentar ( )

Sensação de dor ou mal-estar

» não tenho qualquer dor ou mal-estar ( )

» tenho um pouco de dor ou mal-estar ( )

» tenho muita dor ou mal-estar ( )

Atividades cotidianas

» não tenho problemas para realizar minhas atividades

diárias ( )

» tenho alguns problemas para realizar minhas

atividades diárias ( )

» sou incapaz de realizar minhas atividades diárias

sem auxílio ( )

Outro tipo de sistema analítico é uma escala de

percepção de estado de saúde, na qual o paciente

assinala em uma escala graduada um nível que

corresponde à sua sensação de bem-estar, entre um

valor 0 (pior estado de saúde possível) e um valor 100

(melhor estado de saúde possível).


39

Dos resultados são obtidos valores quantitativos que

representam escores de qualidade de vida (comumente

chamados valores de QOL-Quality Of Life ). Estes escores,

avaliados de forma transversal (em um mesmo momento

de tempo), permitem comparar o grau de satisfação de

dois ou mais grupos de pacientes em relação à satisfação

obtida com seus respectivos tratamentos.

Em um mesmo grupo de pacientes, tratados com

um medicamento específico, a variação de resultados

de dois questionários idênticos, aplicados em períodos

diferentes e significativos de tempo, permite verificar

a intensidade da mudança da percepção de qualidade

de vida causada por um tratamento, e a variação de

um tratamento pode ser comparada a variação de

intensidade observada com outro produto.

Muito frequentemente, os valores de QOL são

expressos em uma escala variando de 0 a 1, onde zero é

a pior qualidade de vida possível (morte) e 1 é a melhor

condição física, mental e social que um indivíduo pode

desejar. Os indicadores QOL poder ser também usados

em associação com o tempo de vida de um paciente

portador de uma enfermidade, obtendo-se os valores de

QUALY (Quality of Life Years Gained ) ou AVAQ (Anos

de Vida Ajustados pela Qualidade), que expressam a

utilidade percebida pelo paciente no tempo de vida em

tratamento ao qual foi submetido.

7.3.1. QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF-36

A avaliação da qualidade de vida é feita basicamente

por questionários como o SF-36 (Medical Outcomes Study

36 - Item - Short - Form Health Survey).

Este é um instrumento genérico de avaliação

de qualidade de vida, de fácil administração e

compreensão, mas não tão extenso, é um questionário

multidimensional formado por 36 itens englobados

em 8 escalas ou componentes: capacidade funcional,

aspecto físico, dor, estado geral de saúde, vitalidade,

aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental.

Apresenta um escore final de 0 a 100, no qual o zero

corresponde ao pior estado de saúde e, o cem ao

melhor estado de saúde.


40

Disponível em: http://www.sf-36.org/tools/sf36.shtml#LIT


41

7.3.2. QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA ED- 5D

O questionário EQ-5D™ elaborado pelo EUROQOL

group é um instrumento padronizado usado em

medidas de resultados em saúde. Aplicável para uma

ampla gama de condições de saúde e tratamentos. Ele

fornece um perfil descritivo simples e um único valor

indicador de estado de saúde.

O EQ-5DTM é projetado principalmente para

preenchimento pelos respondentes e é ideal para

pesquisas postais, em clínicas e entrevistas face a face.

Ele é cognitivamente simples, levando apenas alguns

minutos para ser concluído. Estão incluídas no questionário

instruções para os entrevistados.

O questionário EuroQol EQ 5D está representado a seguir:

Mobility

I have no problems in walking about

I have some problems in walking about

I am confined to bed

Self-Care

I have no problems with self-care

I have some problems washing or dressing myself

I am unable to wash or dress myself

Usual Activities (e.g. work, study, housework, family orleisure activities)

I have no problems with performing my usual activities

I have some problems with performing my usual activities

I am unable to perform my usual activities

Pain/Discomfort

I have no pain or discomfort

I have moderate pain or discomfort

I have extreme pain or discomfort

Anxiety/Depression

I am not anxious or depressed

I am moderately anxious or depressed

I am extremely anxious or depressed

© 1990 EuroQol Group EQ-5D™ is a trade mark of the EuroQol GroupDisponível em: http://www.euroqol.org/fileadmin/user_upload/Afbeeldingen/Products/Sample_3L_Descriptive_System.jpg

EXEMPLO

Análise comparativa entre custos de tratamento e

anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ) ou quality

adjusted life years (QUALY).

No câncer de mama avançado, uma nova droga obteve

uma sobrevida de 1,8 anos, em média, a um custo de US$

20.000. Os pacientes sofrem os efeitos colaterais como

de náuseas, vômitos, diarreias severas e outras reações

colaterais graves.

É indicado o uso de um antiemético oral para aliviar

esses efeitos. O custo se eleva em mais US$ 4.000. Existem

dúvidas quanto ao resultado obtido em relação ao custo.

Teremos 3 grupos de pacientes:

Grupo A: não tratado

Grupo B: com quimioterapia

Grupo C: com quimioterapia e antiemético

Grupo A: não tratadoAnos de vida ganhos: 0

Índice QOL (Quality of life) = 0

AVAQ = 0

Grupo B: com quimioterapiaAnos de vida ganhos = 1,8

Índice QOL = 0,4

AVAQ = 0,72

Grupo C: com quimioterapia e antieméticoAnos de vida ganhos = 1,8

Índice QOL = 0,8

AVAQ = 1,44

Grupo A: não tratado à AVAQ = 0Custo = R$ 0

Grupo B: com quimioterapia à AVAQ = 0,72

Custo = US$ 20.000

Grupo C: com quimioterapia e antiemético à AVAQ = 1,44

Custo = US$ 24.000


42

CUSTO POR ANO DE SOBREVIDA

- grupo B: com quimioterapia AVAQ = 0,72

Custo = US$ 20.000 ÷ 0,72 = US$ 27.777 / AVAQ

- grupo C: com quimioterapia e anti-emético

AVAQ = 1,44

Custo = US$ 24.000 ÷ 1,44 = US$ 16.666/ AVAQ

Conclui-se que o uso de antiemético sugerido melhora

a qualidade de vida desses pacientes.

Os resultados provenientes das ACE ou ACU ainda,

submetidos à análise do tipo incremental e sensibilidade,

no sentido de confrontar os números e validar as

conclusões do estudo.

A análise incremental permite relacionar os custos e

resultados de cada alternativa investigada para comparação

da eficiência. Para realizá-la, divide-se a diferença dos

custos das opções pela diferença dos das mesmas. Esta

análise possibilita mostrar ao investigador qual o custo

adicional para se obter uma unidade extra de efetividade,

quando uma opção é comparada com a anterior, de custo

mais elevado e maior efetividade.

Para comparar duas ou mais alternativas de tratamento,

utiliza-se a razão de custo-efetividade incremental (RCEI)

que é a diferença entre os custos das alternativas (Custo A -

Custo B), dividido pela diferença entre as suas efetividades

(Efetividade A - Efetividade B). Esta análise mostra qual

o custo adicional para uma unidade de efetividade extra.

A análise de sensibilidade visa testar até que ponto

as oscilações nas variáveis relevantes do estudo podem

afetar as conclusões.

Este tipo de análise parte do pressuposto que, na

prática, nem sempre é possível conhecer todos os valores

(monetários, percentuais) necessários para realizar uma

avaliação farmacoeconômica, pois ocorre umcerto grau

de incerteza nas suposições e estimativas feitas pelo

pesquisador (Drummond, 1994; Sacristán et al., 1994;

Bootman et al., 1996; Velásquez, 1999).

Por isso, é aconselhável selecionar variáveis do estudo,

de custo ou de resultado, para que, dentro de critérios

plausíveis, sejam modificados os valores e recalculados

indicadores como custo/efetividade. Nesta análise são

incluídos, geralmente, os custos mais importantes ou

informações relativas à efetividade.

É uma análise utilizada para assegurar a solidez das

conclusões do estudo, as quais são consideradas fortes se

as modificações realizadas nas variáveis selecionadas não

produzirem mudança nos resultados originais.

A aplicação dessas análises é vital na busca de formas

mais adequadas de utilização dos recursos.


43

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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