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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
FERRITINA: intervalos de referência para adultos no Estado do Rio Grande do Norte
Valdjane Saldanha
NATAL/RN 2009
VALDJANE SALDANHA
FERRITINA: intervalos de referência para adultos no Estado do Rio Grande do Norte.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências Farmacêuticas, do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, como requisito parcial para a obtenção
do título de Mestre em Ciências Farmacêuticas.
Orientadora: Drª Telma Maria Araújo Moura Lemos
NATAL/RN 2009
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
FERRITINA: intervalos de referência para adultos no Estado do Rio Grande do Norte.
Valdjane Saldanha
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________ PROF.ª Drª TELMA MARIA ARAÚJO MOURA LEMOS
PRESIDENTE - UFRN
_________________________________________ PROFº DR. ALEXANDRE DONIZETE MARTIS CAVAGIS
EXAMINADOR EXTERNO - UNIMEP
________________________________________ PROFº DR. GERALDO BARROSO CAVALCANTE JÚNIOR
EXAMINADOR INTERNO - UFRN
NATAL, 27 DE MARÇO DE 2009
NATAL/RN 2009
Catalogação da publicação na fonte.
S162f Saldanha, Valdjane. Ferritina: intervalos de referência para adultos no Estado do Rio Grande do Norte / Valdjane Saldanha.___ Natal-RN, 2009. 89f.
Orientador: Profª Drª Telma Maria Araújo Moura Lemos. .
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas.
1. Ferritina Sérica - Dissertação. 2. Metabolismo do ferro – Dissertação. 3. Ferritina – Valor de referência - Dissertação. I. Lemos, Telma Maria Araújo Moura. II. Título. UFRN CDU: 616-056(043.3)
A Deus, Por não exigir de mim a dor da penitência, mas por oferecer-me a oportunidade de pedir perdão. Ao meu esposo Pedro dos Santos Ferreira, Por fazer renascer a cada dia o desejo de realizar novos projetos de vida, sempre com entusiasmo e confiança. Aos meus pais, Pela presença e incentivo constantes nos momentos difíceis e por tornarem os obstáculos instrumento de aprendizagem.
AGRADECIMENTOS
A DEUS, por fazer renascer em mim a esperança, a fé e a certeza de que
sonhar é o segredo do sucesso;
A meu esposo, PEDRO DOS SANTOS FERREIRA, pela compreensão,
carinho, incentivo e satisfação em poder compartilhar as alegrias e tristezas: Meu anjo da guarda;
Aos meus pais, Valter e Joana, por depositarem em mim toda confiança e
por me impulsionarem na busca de novos horizontes;
À minha orientadora, Drª Telma Maria Araújo Moura Lemos, pela
confiança, apoio e exemplo de responsabilidade, competência e perseverança,
acreditando que seria possível a realização de um sonho e, principalmente, por
induzir o meu amadurecimento científico;
A todos os docentes do Programa de Pós-graduação em Ciências
Farmacêuticas, por transmitirem mais que conhecimento científico: respeito e
credibilidade para nossa vida acadêmica, sempre com dedicação e profissionalismo;
À minha querida irmã, Wadna Ana Mariz Saldanha, e ao meu cunhado,
João Henrique Fernandes Temóteo, pela atenção e apoio nos momentos mais
difíceis e por tornarem possível a realização deste sonho;
À minha sogra e madrinha, Maria Norma Fernandes, pelo carinho,
compreensão, zelo e incentivos constantes;
Às minhas colegas e companheiras de pesquisa, Luzia Leiros de Sena Fernandes e Samara Fontes de Lima Gomes, a quem agradeço enormemente o
carinho e compreensão nos momentos difíceis que passamos juntas durante a
realização deste trabalho;
A todos os colegas, por tornarem essa caminhada menos árdua e mais
fraterna, com todo o carisma peculiar de cada um e o carinho presente em cada
encontro;
A todos os que fazem a Farmácia do Hospital Universitário Onofre Lopes, pela compreensão nos momentos em que mais precisei e de modo especial
à Drª Mabel Mendes Cavalcante, por todo apoio quando minha ausência se fazia
necessária;
À professora Drª Ivonete Batista, por acreditar em meu potencial e me fazer
acreditar que a base de tudo é a determinação, o esforço contínuo e a
perseverança;
À minha amiga Andreza Azevedo de Medeiros, pelo incentivo ao ingresso
na Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas, fazendo-me crer que tudo vale a
pena e que o importante não é o que se sonha, mas sim como se realiza este sonho;
Aos colegas de mestrado e aos alunos de iniciação científica, em especial a
Alceu, Karla, Verônica, Bárbara, Priscila, Andréa, Sara, Vanessa, Patrícia e Rafael,
que apesar do pouco convívio, demonstraram companheirismo, carinho e afeto em
gestos singelos;
A todos os membros do Laboratório de Análises Clínicas (LIAC-UFRN), por
estarem sempre presentes em nosso dia-a-dia, nos apoiando e participando direta
ou indiretamente de nossas pesquisas, contribuindo para o progresso da Ciência;
A todos os membros do Laboratório Multidisciplinar (LABMULT), pelo
suporte e infra-estrutura para a realização das análises bioquímicas, além do calor
humano e atenção dispensada;
À secretária de saúde do município do Natal, senhora Aparecida França, por possibilitar a realização deste trabalho nos diversos distritos da cidade, assim
como todos os representantes de cada município por onde passamos, pela atenção
e apoio a nós oferecidos;
A todos os bioquímicos dos centros de saúde onde realizamos as coletas
junto aos moradores daquelas localidades;
Aos bioquímicos e técnicos do Laboratório de Análises Clínicas do Hospital
Universitário Onofre Lopes, pela preciosa ajuda e disponibilidade;
Aos voluntários que em nós depositaram toda confiança e credibilidade,
além de fornecerem todas as informações necessárias à concretude e sucesso de
nosso trabalho;
À Maria Aldilene Dantas pela valiosa participação nas análises estatísticas;
A Francisco Paulo Freire Neto, pela disponibilidade e apoio sempre que
solicitado;
A Alfredo de Araújo Silva, pelo suporte técnico disponibilizado, sempre
solícito e atencioso;
Enfim, a todos os que, de uma forma ou de outra, contribuíram para a
realização de mais um passo importante em minha vida.
“Se não houve frutos, valeu a beleza das flores; Se não houve flores, valeu a sombra das folhas; Se não houve folhas, valeu a firmeza do caule; Se não houve caule, valeu a intenção da semente” (autor desconhecido).
RESUMO A ferritina é uma proteína composta por cadeias leves e pesadas ligadas não- covalentemente e que acomoda, em seu núcleo, milhares de átomos de ferro. Além disso, esta proteína representa os estoques de ferro no organismo e caracteriza-se como marcador de fase aguda e preditor de doenças como anemia por deficiência de ferro, hemocromatose hereditária, entre outras. Diante da variabilidade de valores de referência e métodos analíticos disponíveis atualmente, a presente pesquisa objetivou propor intervalos de referência com 95% de confiança para adultos do Estado do Rio Grande do Norte, após determinação da concentração média de ferritina sérica para ambos os sexos, correlacionando-as também com a idade. Foram analisadas 385 amostras de sangue, coletadas após 12-14 horas de jejum por venopunção, de indivíduos residentes no Estado, sendo 169 homens e 216 mulheres entre 18-59 anos, os quais responderam a um questionário relacionado a aspectos sócio-econômicos, alimentares, histórico de doenças anteriores e queixas atuais. A coleta teve caráter itinerante, tendo sido emitidos a cada participante os resultados de eritrograma, glicose em jejum, alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, γ- glutamil transferase, ureia, creatinina, contagem de leucócitos e plaquetas, além de proteína C reativa de modo que, após seleção dos indivíduos aparentemente saudáveis, foi feita a dosagem de ferritina sérica. As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se os softwares SPSS Windows versão 11.0, Epi Info 3.3.2 e Graf pad instant (versão 3.02), sendo que a amostra populacional foi aleatória simples (população finita) para a qual foi feito o teste de correlação linear e diagrama de dispersão. Após a seleção dos indivíduos e determinação da ferritina sérica, os outliers mais discrepantes foram desconsiderados, obtendo-se um valor médio para os indivíduos do sexo masculino de 167,18 ng/dL e, para os indivíduos do sexo feminino de 81,55 ng/dL. Analisando os valores obtidos, temos que 25% dos homens apresentaram valores < 90,30 ng/dL; 50% ≤ 156,25 ng/dL e 75% ≤ 229,00 ng/dL. No grupo das mulheres, 25% apresentam valores < 38,80 ng/dL; 50% ≤ 65,00 ng/dL e 75% ≤119,00 ng/dL. Por meio do coeficiente de correlação, r = 0,23, e p = 0,003, é possível confirmar a existência de correlação linear positiva entre idade e ferritina sérica dos indivíduos do sexo masculino, assim como o coeficiente de correlação r = 0,16 e p = 0,025 confirma a existência de correlação linear positiva entre a ferritina sérica e a idade das mulheres. Diante das análises realizadas e corroborando com métodos específicos para proposição de valores de referência, concluímos que o valor médio encontrado para homens é superior ao valor médio encontrado para mulheres, elevando-se com a idade para os indivíduos de ambos os sexos. Além disso, os intervalos de referência determinados com 95% de confiança, foram de 74 ng/dL ≤ μ ≤ 89 ng/dL e de 152 ng/dL ≤ μ ≤ 183 ng/dL, para os indivíduos dos sexos feminino e masculino, respectivamente. Palavras-chaves: Ferritina sérica, Metabolismo do ferro, Ferritina - Valor de referência.
ABSTRACT
Ferritin is a protein composed of heavy and light chains, non-covalently linked and which accommodates, in its core, thousands of atoms of iron. Furthermore, this protein represents the stock of iron in the body and it is characterized as an acute marker and predictor of diseases, such as iron deficiency anemia, hereditary hemochromatosis and others. Considering the variability of reference values and the analytical methods currently available, the aim of this work was to propose 95% confidence intervals for adults in the State of Rio Grande do Norte, Brazil, after determining the average concentration of serum ferritin for both sexes, beyond its correlation with the age. We analyzed 385 blood samples, collected by venipuncture from individuals residing in the State, after 12-14 hours of fast. The populational sample had 169 men and 216 women between 18-59 years old, which filled a questionnaire on socioeconomic, food habits and accounts about previous and current diseases. The sample collections were itinerant and the results of erythrogram, fasting glucose, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, γ-glutamyl transferase, urea, creatinine, leukocyte count and platelets, beyond C-reactive protein, were issued to each participant, so that, after selection of the apparently healthy individuals, the dosage of serum ferritin was carried out. Statistical analysis was performed using the softwares SPSS 11.0 Windows version, Epi Info 3.3.2 and Graf instant pad (version 3.02), and the random population sample was single (finite population), for which the test of linear correlation and diagram of dispersion were also made. After selection of individuals and determination of serum ferritin, the most discrepant outliers were disregarded (N = 358, Men = 154/Women = 207) and the average value determined for the masculine sex individuals was 167,18 ng / dL; for the feminine sex individuals, the average value obtained was 81,55 ng / dL. Moreover, we found that 25% of men had values < 90,30 ng / dL; 50% ≤ 156,25 ng / dL and 75% ≤ 229,00 ng / dL. In the group of women, 25% had values < 38,80 ng / dL; 50% ≤ 65,00 ng / dL and 75% ≤ 119,00 ng / dL. Through the correlation coefficient (r = 0,23 with p = 0,003), it is possible to suggest the existence of positive linear correlation between age and serum ferritin for men. The correlation coefficient for women (r = 0,16 with p = 0,025) also confirms the existence of positive linear correlation between serum ferritin and age. Considering the analysis carried out and specific methods corroborating with the proposed benchmarks, we concluded that the average value found for men is higher than that found for women. Furthermore, this scenario rises with age for both sexes, and the 95% confidence intervals obtained were 74 ng/dL ≤ μ ≤ 89 ng/dL and 152ng/dL ≤ μ ≤183ng/dL for the feminine and masculine sex individuals respectively. Key words: Serum ferritin, Iron metabolism, Ferritin-Reference value.
LISTA DE QUADROS E TABELAS
QUADRO 1. Hemocromatose Hereditária.................................................................. 38
QUADRO 2. Distribuição da população de 18 – 59 anos em cada mesorregião........ 48
QUADRO 3. Estimativa da distribuição da amostra populacional em cada mesorregião segundo o sexo......................................................................................
48
TABELA 1. Frequência dos grupos étnicos dos indivíduos selecionados no Estado do Rio Grande do Norte..............................................................................................
56
TABELA 2. Frequência do nível intelectual dos indivíduos selecionados no Estado do Rio Grande do Norte..............................................................................................
57
TABELA 3. Frequencia da prática de atividade física, etilismo e tabagismo dos indivíduos selecionados no Estado do Rio Grande do Norte......................................
59
TABELA 4. Hábitos alimentares dos indivíduos selecionados no Estado do Rio Grande do Norte..........................................................................................................
60
TABELA 5. Estatística descritiva do hematócrito (Hct%), hemoglobina (Hb g/dL), eritrócitos (RBC106/mm3), leucócitos (WBC 103/mm3) e plaquetas (PLQT 103/mm3) dos indivíduos selecionados no Estado do Rio Grande do Norte............................................................................................................................
62
TABELA 6. Estatística descritiva da glicose, ureia, creatinina, γ- GT, AST, ALT e IMC dos indivíduos selecionados no Estado do Rio Grande do Norte........................
65
TABELA 7. Análise descritiva da concentração da ferritina sérica (ng/dL) obtida da população adulta do Rio Grande do Norte.............................................................
70
LISTA DE ABREVIATURAS
ADF Anemia por deficiência de ferro
ALT Alanina aminotransferase
AST Aspartato aminotransferase
CAD Doença arterial coronariana
CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute
DFX Deferroxamine
DMT1 Transportador de metal bivalente 1
DPC Diagnostic Products Corporation
HbA1C Hemoglobina A1C
HbA2 Hemoglobina A2
HFE Gene responsável pela hemocromatose
HH Hemocromatose hereditária
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica
IMC Índice de Massa Corpórea
KDa Kilodalton
LDL Lipoproteína de baixa densidade
NCCLS National Committee for Clinical laboratory Standard
OMS Organização Mundial de Saúde
PCR Proteína C-reativa
RN Rio Grande do Norte
TfR Receptor de transferrina
γ – GT γ-glutamil transferase
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Distribuição normal do ferro..................................................................... 17
FIGURA 2. Transporte do ferro através do epitélio intestinal..................................... 21
FIGURA 3. Transporte do ferro através da membrana de macrófago........................ 22
FIGURA 4. Endocitose do complexo transferrina-receptor da transferrina................. 24
FIGURA 5. Homeostase do ferro................................................................................ 25
FIGURA 6. Molécula de Ferritina com átomos de ferro em sua porção central......... 26
FIGURA 7. Regulação molecular da produção da hepcidina..................................... 30
FIGURA 8. Representações de pontos em diagrama de dispersão........................... 51
FIGURA 9. Gráfico mostrando a participação do sexo masculino e feminino na amostra populacional..................................................................................................
53
FIGURA 10. Distribuição da amostra populacional obtida no Estado do Rio Grande do Norte.......................................................................................................................
53
FIGURA 11. Frequência relativa da faixa etária entre os sexos dos indivíduos selecionados no Estado do Rio Grande do Norte.......................................................
55
FIGURA 12. Box Plot da concentração de ferritina na população do Estado do Rio Grande do Norte..........................................................................................................
66
FIGURA 13. Diagrama de dispersão de idade versus concentração de ferritina sérica dos indivíduos do sexo masculino do Estado do Rio Grande do Norte............................................................................................................................
67
FIGURA 14. Diagrama de dispersão de idade versus concentração de ferritina sérica dos indivíduos do sexo feminino do Estado do Rio Grande do Norte............................................................................................................................
68
FIGURA 15. Gráfico mostrando a disposição dos valores de ferritina sérica do sexo masculino e os valores de referência propostos pelo kit de ferritina Immulite 1000............................................................................................................................
68
FIGURA 16. Gráfico mostrando a disposição dos valores de ferritina sérica para o sexo feminino e os valores de referência propostos pelo kit de ferritina Immulite 1000............................................................................................................................
69
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 14
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA........................................................................... 16
2.1 Metabolismo do ferro.................................................................................... 16
2.1.1 Absorção intestinal do ferro...................................................................... 18
2.1.2 Transporte do ferro para os tecidos......................................................... 22
2.1.3 Ferritina: proteína de armazenamento do ferro........................................ 26
2.1.4 Sobrecarga de ferro.................................................................................. 30
2.2 Desordens relacionadas ao balanço de ferro.............................................. 33
2.2.1 Anemia por deficiência de ferro (ADF)..................................................... 33
2.2.2 Anemias genéticas.................................................................................... 33
2.2.3 Anemias adquiridas................................................................................... 33
2.2.4 Hemocromatose Hereditária..................................................................... 36
2.3 Proposição de valores de referência........................................................... 39
3 OBJETIVOS.................................................................................................... 45
3.1 Objetivo geral............................................................................................... 45
3.1 Objetivos específicos................................................................................... 45
4 MATERIAL E MÉTODOS.............................................................................. 46
4.1 Considerações éticas................................................................................... 46
4.2 População e amostra................................................................................... 46
4.2.1 Cálculo da amostra populacional.............................................................. 47
4.2.2 Amostras biológicas.................................................................................. 49
4.2.3 Avaliação laboratorial................................................................................ 49
4.3 Análises estatísticas..................................................................................... 50
4.3.1 Correlação linear....................................................................................... 50
4.3.2 Diagrama de Dispersão............................................................................. 51
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO...................................................................... 52
CONCLUSÃO.................................................................................................... 71
REFERÊNCIAS.................................................................................................. 72
ANEXO............................................................................................................... 82
APÊNDICES...................................................................................................... 83
Apêndice A......................................................................................................... 84
Apêndice B......................................................................................................... 86
14
1 INTRODUÇÃO
A ferritina é a principal proteína envolvida no armazenamento do ferro,
sendo encontrada no meio intracelular e também como constituinte normal do
plasma. Esta proteína representa um indicador satisfatório das reservas deste
elemento no organismo humano (THEIL, 2003; LIU et al., 2006).
A ferritina existe principalmente em órgãos como fígado, baço, medula óssea
e rim como fonte de reserva principal de ferro, apresentando função protetora contra
o efeito tóxico de seu excesso, além de ser capaz de manter uma reserva disponível
principalmente à eritropoiese, tendo em vista que a produção de eritrócitos
precursores depende da disponibilidade da molécula de hemoglobina, a qual é
constituída por grupamentos heme e átomos de ferro (EMERIT et al., 2001;
RAMAKRISHNAN et al., 2002).
As aplicações clínicas da dosagem de ferritina sérica têm sido
consideravelmente revistas, uma vez que esta proteína desempenha um papel
importante no diagnóstico clínico, tanto da deficiência como do excesso de ferro, e
também na avaliação das condições e tratamentos ameaçadores de seu equilíbrio
(FLEMING et al., 2001)
A dosagem de ferritina tem provado ser de grande valia na discriminação
entre anemia por deficiência de ferro e outros tipos de anemias, na revelação do
desaparecimento das reservas de ferro antes do início dos sintomas (WOLFF et al.,
2004), além de demonstrar importância na triagem de portadores de hemocromatose
e outras formas de desequilíbrio do ferro, quer conjuntamente com outros testes
sanguíneos de rotina, quer isoladamente (SALONEN et al., 1998; BEARD; TOBIN,
2000).
Determinações em série dessa proteína para monitorar, de forma não
invasiva, o esgotamento progressivo das reservas de ferro têm sido bastante
utilizadas ao longo da gravidez e em pacientes regularmente submetidos à
hemodiálise (LUNEDO et al., 2004; NGUYEN, 2006).
Embora o esgotamento dessas reservas pareça ser a única condição
associada à verificação da concentração sérica de ferritina a observação de seu
aumento não está relacionada apenas ao acréscimo de ferro armazenado, mas
15
também a várias outras situações, incluindo desordens hepáticas, condições
inflamatórias, leucemias, doenças autoimunes, doença de Hodgkin’s e outras
malignidades (FLEMING et al., 2001; BEYAN et al., 2003).
Nessas condições, níveis séricos elevados podem refletir a liberação de
ferritina de células hepáticas danificadas, remoção debilitada de ferritina do plasma,
síntese de ferritina por células tumorais, ou uma expansão do local de
armazenamento do ferro induzida por uma eritropoiese deficiente (DE VALK; MARX,
1999).
Condições inflamatórias também tendem a aumentar o nível sérico da
ferritina, ao mesmo tempo em que diminuem a concentração sérica do ferro, por
estimulação da produção de ferritina nas células do retículo endotelial, utilizando o
ferro que, de outra forma, seria liberado para as proteínas transportadoras do
plasma (EMERIT et al., 2001; HENTZE et al., 2004)
O estudo epidemiológico sobre doenças por diminuição ou aumento de ferro
e ferritina em adultos fornecem subsídios para a prevenção de várias doenças
cardiovasculares, como a aterosclerose relacionada ao infarto agudo do miocárdio,
doenças neuro e crônico degenerativas (RAMAKRISHNAN et al., 2002; KNUIMAN et
al., 2003).
Observa-se, entretanto, que os autores nacionais utilizam intervalos de
referência para essa proteína procedentes de outros países, baseados em estudos
que utilizam população cujos padrões antropológicos, socioeconômicos e culturais
são bastante diferentes dos padrões encontrados na população brasileira, e mais
especificamente, a norteriograndense.
Geralmente, os kit’s utilizados pelos laboratórios brasileiros baseiam-se em
pesquisas realizadas com a população européia para estabelecer seus valores de
referência, não levando em consideração aspectos anteriormente citados e que são
de extrema importância, uma vez que favorecem o surgimento de viéis nos
resultados obtidos com as análises realizadas.
Diante do exposto, a presente pesquisa objetiva propor valores de referência
para ferritina sérica na população adulta, aparentemente saudável, do Estado do Rio
Grande do Norte, nas condições em que vive, a fim de obter dados fidedignos que
possibilitem uma melhor avaliação diagnóstica e conduta terapêutica adequada.
16
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 Metabolismo do ferro
O ferro (Fe) é um metal de transição facilmente encontrado na natureza,
como por exemplo, na maioria dos solos e águas da superfície terrestre.
Provavelmente por isso ele foi incorporado a numerosas proteínas de importância
crítica nos animais, vegetais e de micro-organismos, além de estar presente na
estrutura de muitas enzimas e proteínas intracelulares essenciais, em quantidades
que variam de acordo com o tipo de tecido e a fase do desenvolvimento (THEIL,
2003; LIU et al., 2006).
O ferro exerce papel importante no metabolismo dos mamíferos devido à
facilidade com que ganha e perde elétrons. Essa propriedade faz desse elemento
um componente essencial na composição da hemoglobina, mioglobina, citocromos e
várias outras enzimas e cofatores (WRIGHTING; ANDREWS, 2008).
A facilidade com que perde e ganha elétrons pode resultar na doação de
elétrons para o oxigênio, causando a geração de ânions superóxido e radical
hidroxil, que são tóxicos às estruturas celulares, proteínas, lipídeos e DNA; daí a
necessidade de regular a concentração de ferro nos fluidos biológicos (DOMENICO
et al., 2008).
No homem adulto normal, o ferro existente é cerca de 40 mg/kg de peso
corporal, do qual 80% está incorporado à hemoglobina presente nos eritrócitos, que
contém 0,34% de ferro em seu peso (cerca de 1,0 mg de ferro por 2 mL de sangue
total); 15% está nos músculos e 5% fazem parte dos citocromos e demais enzimas
(FIG.1) (EMERIT et al., 2001).
17
FIGURA 1: Distribuição normal do ferro.
Fonte: (ROY; ANDREWS, 2001).
Diariamente, 200 bilhões de novos eritrócitos são produzidos e requerem 20
mg de ferro para síntese de hemoglobina, representando 80% da demanda em
humanos e não surpreende o fato de ser a anemia por deficiência de ferro o maior
problema de saúde pública em todo o mundo, uma vez que as condições sociais e
econômicas da população são um fator determinante (HENTZE et al., 2004).
Em países desenvolvidos, a prevalência de anemia por deficiência de ferro
tem diminuído rapidamente durante as últimas cinco décadas. Entretanto, a
prevalência desta deficiência de forma subclínica tem aumentado
consideravelmente, sendo mais comum em crianças entre 1-3 anos, em
adolescentes de ambos os sexos, em mulheres grávidas e na população idosa
(SUOMINEN et al., 1998).
Alterações no pool de ferro celular são relatadas em doenças neuro e
cardiodegenerativas, intolerância à glicose, diabetes melitus, neoplasias, anemia por
deficiência de ferro, hemocromatose, entre outras (TUOMAINEN et al., 1998;
TUOMAINEN et al., 2003).
Assim, muitos esforços têm sido feitos para descobrir novos mecanismos de
transporte no interior da célula e através das membranas biológicas a fim de melhor
compreender a fisiopatologia de várias doenças (WILSON, 2006).
18
O ferro é um metal altamente tóxico quando em seu estado livre e por este
motivo sua grande maioria, quando no organismo humano, encontra-se ligada à
hemoglobina, mioglobina e hemossiderina, formas nas quais se apresenta menos
tóxico (ZUNQUIN et al., 2006).
Outra forma de proteger as células dos danos causados pelo ferro é a
produção de ferritina, presente tanto nas células do organismo humano quanto nas
plantas e bactérias, porém, em proporções distintas em cada uma delas (THEIL,
2003; LIU et al., 2006).
O controle da concentração sistêmica do ferro ocorre através da regulação
de sua aquisição e estocagem de acordo com a necessidade do organismo, uma
vez que seu sistema de excreção não está totalmente elucidado (HUNT;
ROUGHEAD, 2000).
A perda normal de ferro em humanos ocorre através da esfoliação dos
enterócitos, células da pele, menstruação, suor e parto. Entretanto, esse processo é
independente do status do ferro no corpo (DOMENICO et al., 2008).
A absorção do ferro proveniente da dieta é altamente regulada e envolve
transporte através da membrana apical das células absortivas e, em seguida,
através da membrana basolateral destas células para o interior do sangue, ligado à
transferrina, uma glicoproteína de transporte (ANDREWS, 2000; ANDREWS;
SCHMIDT, 2007; ANDREWS, 2008).
A incapacidade de manter normal a concentração de ferro leva à deficiência
na homeostase e a desordens clínicas cujas patologias mais frequentes são a
anemia por deficiência de ferro e a deposição parenquimal dos tecidos, conhecida
como Hemocromatose Hereditária (ANDREWS, 2000).
2.1.1 Absorção intestinal do ferro Apesar de seu mecanismo de absorção ainda não estar completamente
elucidado, o ferro que chega ao estômago é dissociado a sais de ferro solúveis que
podem ser reduzidos a íons ferrosos ou quelados no estado de valência ferroso ou
férrico a fim de manterem sua estabilidade e promoverem sua absorção
(DONOVAN; ANDREWS, 2004)
19
Fisiologicamente, os maiores determinantes da absorção do ferro são: a
quantidade de reservas corporais de ferro e o grau de eritropoiese (a absorção
aumenta com as reservas diminuídas e com a atividade eritropoiética) (DONOVAN;
ANDREWS, 2004).
No entanto, só é possível retirar da dieta um máximo de 3,5 mg de Fe/dia
(WALTERS et al., 1973), mesmo com abundância de ferro biodisponível ou com a
absorção aumentada do indivíduo ferropênico (HENTZE et al., 2004).
A biodisponibilidade do ferro depende da forma, composição na dieta e
fatores gastrointestinais, como secreção gástrica, motilidade intestinal e patologias
gastrointestinais, uma vez que sua absorção se dá no intestino proximal (HUNT;
ROUGHEAD, 2000).
A captação do ferro em indivíduos saudáveis, a partir da composição da
dieta, depende principalmente da necessidade do organismo e da interação com os
demais componentes alimentares, uma vez que existe uma singular diferença entre
a absorção de ferro heme e não-heme e a quantidade de ferro disponível em dietas
que não envolvem o consumo de carnes vermelhas (HUNT; ROUGHEAD, 2000;
BAECH et al., 2003; WELLS et al., 2003; MILMAN et al., 2004).
O ferro heme (ferro encontrado na carne vermelha) é mais bem absorvido
(12-20%) e pouco afetado por outros componentes da dieta; já a absorção do ferro
não-heme (ou ferro inorgânico – 1-7%) será aumentada por aminoácidos e ácido
ascórbico (YANG et al., 1999) e diminuída por hemicelulose, celulose, pectina,
fitatos, proteína da soja, polifenóis e tanatos presentes nas frutas e verduras
(MILMAN et al., 1990; HUANG et al., 1999; BEARD; TOBIN, 2000; HUNT;
ROUGHEAD, 2000; BAECH et al., 2003).
Indivíduos que consomem carne com maior frequência em relação àqueles
que possuem uma dieta isenta de carne (os considerados vegetarianos), possuem
uma maior facilidade de elevar seus índices hematológicos, ao contrário destes que
mantêm seus estoques de ferro estável, pelo menos em curto prazo (WELLS et al.,
2003; MILMAN et al., 2004).
A absorção do ferro presente na dieta dos vegetarianos depende da
necessidade de seu organismo em manter o balanço do ferro, porém, mulheres
premenopausadas demonstraram um status de ferro prejudicado, talvez devido à
influência hormonal ou à menstruação (HUANG et al., 1999).
20
A absorção máxima ocorre no duodeno e na parte superior do jejuno onde a
superfície vilosa é maior e na qual o conteúdo da luz intestinal é ácido ou neutro. Há
uma progressiva diminuição de absorção distal ao ambiente mais alcalino, embora
exista potencialidade para absorção de algum ferro ao longo de todo o tubo
digestivo, do estômago ao reto (LIU et al., 2006).
As condições associadas à absorção aumentada de ferro incluem deficiência
de ferro, anemias hemolíticas e sideroblásticas, hipóxia, administração de cobalto e
eritropoetina, hemocromatose, cirrose e derivação porta-cava, alguns tipos de
insuficiência pancreática e os estágios finais da gravidez (HUNT; ROUGHEAD,
2000; DONOVAN; ANDREWS, 2004; GARCIA et al., 2007).
Existe diminuição da absorção de ferro em pacientes com sobrecarga de
ferro, hipoplasia eritróide, estados de má absorção generalizada, neoplasia maligna,
infecções, estados inflamatórios e acloridria (HUNT; ROUGHEAD, 2000; DONOVAN;
ANDREWS, 2004; GARCIA et al., 2007).
A regulação da absorção intestinal do ferro se dá através das cristas das
células duodenais, as quais percebem a necessidade do corpo por ferro para
realizar a eritropoiese e demais funções essenciais do organismo (WRIGHTING;
ANDREWS, 2008) e assim estas células são programadas, quando maduras, para
realizarem toda absorção do ferro proveniente da dieta (EMERIT et al., 2001).
O íon férrico (Fe+3), proveniente da dieta, é convertido em íon ferroso (Fe+2)
pela ação de uma redutase férrica que está localizada na superfície apical do
enterócito, presente na mucosa duodenal. O Fe+2 é então transportado para o
interior do enterócito através de um transportador de metal divalente (DMT1),
podendo ser incorporado ao citosol sob forma de armazenamento,a ferritina, ou
transportado através da superfície basolateral desta célula para o plasma, sob ação
da ferroportina. O Fe+2 é, subsequentemente, convertido em Fe+3 por ação de uma
ferro-oxidase associada à membrana, a hefaestina (FIG.2) (HENTZE et al., 2004;
DOMENICO et al., 2008)
A presença do DMT1, de acordo com estudos com ratos, não é essencial à
transferência materna através da placenta, mas é requerida para o transporte
intestinal e nos eritrócitos precursores (DOMENICO et al., 2008).
21
FIGURA 2: Transporte do ferro através do epitélio intestinal Fonte: (PIETRANGELO, 2007)
A ferroportina é um transportador encontrado em todos os tipos de células
envolvidas na exportação do ferro, principalmente mucosa duodenal, macrófagos e
células da placenta, além de estar diretamente associada às oxidases, como a
ceruloplasmina e hefaestina (DOMENICO et al., 2008).
A deleção do gene que determina a expressão de transportadores de
membrana ou de ferro-oxidases provoca acúmulo de ferro nos macrófagos,
hepatócitos e células do cérebro causando danos ao tecido parenquimatoso destes
órgãos, o que comprova sua importância nestas células (DOMENICO et al., 2008).
Nos macrófagos, o Fe+2, que foi reciclado dos eritrócitos senescentes pela
fagocitose, é exportado através da ferroportina onde é imediatamente convertido em
Fe+3 por glicosilfosfatidilinositol (GPI) ligado à ceruloplasmina, uma ferro-oxidase
(FIG. 3) (DOMENICO et al., 2008).
22
FIGURA 3: Transporte do ferro através da membrana de macrófago.
Fonte: (DOMENICO et al., 2008).
2.1.2 Transporte do ferro para os tecidos
O ferro é exportado das células para o plasma pela ferroportina, ligando-se
então à transferrina, uma glicoproteína transportadora de alta afinidade por este
elemento, e que é produzida pelo fígado, retina, testículos e cérebro.Esta proteína
possui 80 kDa e 2 sítios de ligação (DOMENICO et al., 2008).
Um homem adulto tem aproximadamente 20-30% de ferro circulando no
plasma ligado à transferrina, a qual é capaz de transportar, através do plasma, cerca
de 30 mg/dia de ferro para as células, inicialmente na forma de apotransferrina
(transferrina com apenas 1 de seus sítios ocupados pelo ferro). A afinidade do ferro
por esta proteína de transporte limita a capacidade desse elemento de produzir
radicais tóxicos (EMERIT et al., 2001; DOMENICO et al., 2008).
Para que o ferro seja internalizado nas células, é necessária a presença de
receptores na superfície das membranas – o receptor da transferrina (TfR1) - que
permite a endocitose do Fe+3 (AISEN, 2004).
23
No plasma (pH 7,2), a Tf-Fe+3 liga-se ao receptor da transferrina (TfR)
localizado na superfície da célula de onde é internalizado por endocitose, cujo
endossomo é formado por uma capa de claritina (ANDREWS, 2008; DOMENICO et
al., 2008).
O pH desse endossomo torna-se ácido (aproximadamente pH=5,5) que, por
ação de uma bomba de prótons (H+ATPase) facilita a liberação do Fe+3 antes ligado
à Tf, o qual é convertido em Fe+2, pela ação de uma redutase endossomal
(STEAP3), cuja mutação resulta em anemia microcítica, e então é transportado para
o citosol por um transportador de metal bivalente-1 (DMT1) (ANDREWS, 2008;
DOMENICO et al., 2008).
Em contrapartida, nos eritrócitos precursores, em células de rápida divisão,
como as neoplásicas, concentra-se, em sua superfície, uma grande quantidade de
receptores TfR, responsáveis pelo provimento de ferro para estes tecidos, estando
presente em todas as células, exceto nos eritrócitos maduros (ANDREWS, 2008).
Outro receptor da transferrina, o TfR2, apesar de pouco conhecido,
apresenta-se primariamente no fígado e se liga ao Fe+3 com baixa afinidade quando
comparado ao TfR1 e que o complexo TfR-(Tf-Fe+3) é o principal processo de
obtenção do ferro do plasma para os tecidos periféricos (AISEN, 2004).
O ferro (Fe+2) resultante desse catabolismo será recuperado e terá dois
caminhos: será armazenado sob a forma de ferritina em células não-eritróides ou
incorporado à hemoglobina em células eritróides ou exportado pela ferroportina para
o plasma e o endossomo contendo o complexo Tf-TfR será reciclado (ANDREWS,
2008; DE DOMENICO et al., 2008) (FIG. 4).
24
FIGURA 4: Endocitose do complexo transferrina-receptor da transferrina.
Fonte: (DOMENICO et al., 2008).
Levando-se em consideração a biodisponibilidade do ferro, estudos mostram
uma correlação significativa entre o ferro presente na dieta, a concentração sérica do
ferro, a capacidade total de ligação do ferro bem como o índice de saturação da
transferrina. Porém, não há correlação com a ferritina, pois esta reflete o balanço de
ferro a longo prazo, e as primeiras refletem o “status” de ferro a curto prazo, sendo
então os mais apropriado para avaliar o ferro da dieta (MILMAN et al., 2004).
Vários fatores podem obscurecer a associação entre a ferritina sérica e a
captação de ferro da dieta: a existência de variações na biodisponibilidade do ferro
da dieta, devido as variações na composição das refeições; a ingestão de
componentes alimentares capazes de exacerbar ou inibir a absorção do ferro;
discrepância no cálculo entre o ferro absorvido e o ferro disponível na dieta
(BOUGLE et al., 2000; MILMAN et al., 2004; KRISTENSEN et al., 2005)
O fígado é o primeiro órgão de passagem dos nutrientes provenientes da
dieta e, por isso, capta o ferro excedente da capacidade de ligação da transferrina
plasmática, através de seus hepatócitos e reutiliza a hemoglobina resultante da
25
degradação de eritrócitos senescentes através de seus macrófagos do sistema
reticuloendotelial (MILMAN et al., 2004) (FIG. 5).
FIGURA 5: Homeostase do ferro.
Fonte: (DOMENICO et al., 2008).
2.1.3 Ferritina: proteína de armazenamento do ferro
A ferritina é uma grande proteína nanocadeia de α-hélice apresentando
massa molecular de aproximadamente 450 kDa que circunda um núcleo sólido
contendo milhares de átomos de Ferro (≈ 4.500 átomos) e oxigênio por proteína
(FIG. 6 ) (KALANTAR-ZADEH et al., 2006).
Possui formato esférico, sendo formada por 12-24 subunidades em α-hélice
(apoferritinas) e composta estruturalmente por cadeias leves de 19 kDa (L) e
pesadas de 21 kDa (H) ligadas não covalentemente. O diâmetro da cavidade que
acomoda o mineral dentro da ferritina é 5-8 nm, e seu diâmetro externo é de 12 – 13
nm (KALANTAR-ZADEH et al., 2006).
26
O substrato da ferritina é o Fe+2, que é oxidado a Fe+3 dentro da ferritina e
representa o estoque de ferro nesta proteína. O fígado e o baço são ricos em
subunidade L, enquanto o coração é rico em subunidades H (DOMENICO et al.,
2008).
Esta proteína de armazenamento também está presente nos fluidos corporais
e hemácias circulantes. Porém, encontra-se em altas concentrações nas células do
fígado e nos centros de reciclagem dos eritrócitos (células do retículo endotelial) no
fígado, bílis e medula óssea (WALTERS et al., 1973; ROY; ANDREWS, 2001).
FIGURA 6: Molécula de Ferritina com átomos de ferro em sua poção central. Fonte: (GALVIS, 2007).
A ferritina pode ser modificada a hemossiderina; ambas, proteínas de
reserva intracelulares, que podem ser mobilizadas de acordo com a necessidade,
sendo a primeira de fácil mobilização, em detrimento da segunda, que é mais estável
(WALTERS et al., 1973).
A síntese de ferritina ocorre em todas as células do organismo, mas
principalmente nos hepatócitos, medula óssea e macrófagos que, quando presentes
no reticuloendotelial, exercem papel importante no “turnover” do ferro tendo sido
descritos como sistema mononuclear fagocitário (WALTERS et al., 1973).
Os macrófagos, principalmente no baço, depois da fagocitose dos eritrócitos
senescente, degradam a hemoglobina, e a fração heme é catabolizada pela
hemoxigenase. Sempre que a capacidade dos macrófagos para degradar eritrócitos
27
ou heme é excedida, hemoglobina ou heme são lançadas na circulação, onde se
ligam a haptoglobina, hemopexine e albumina (EMERIT et al., 2001).
O “ferro livre” na circulação liga-se à transferrina plasmática. Já no fígado, a
ferritina das células de Kupfer é incorporada pelos hepatócitos que possuem tanto
receptores para transferrina e ferritina como para hemoglobina, haptoglobina e
heme, e podem receber ferro de todas estas moléculas, especialmente da ferritina
oriunda das células de Kupfer (ROY; ANDREWS, 2001).
Estudos demonstram que a relação direta entre a concentração de ferritina
no soro e os estoques de ferro nos tecidos vêm sendo utilizados como parâmetros
auxiliares no diagnóstico de várias doenças relacionadas ao balanço de ferro
(WALTERS et al., 1973), podendo também estar elevados em etilistas ativos e em
indivíduos com doenças hepáticas de caráter autoimune ou causadas por algum
agente etiológico (DE VALK; MARX, 1999).
Atualmente, a ferritina, juntamente com parâmetros como o volume
corpuscular médio (VCM), hemoglobina (HB) e saturação dos receptores da
transferrina sérica (TfRs), detectam estágios iniciais da depleção dos estoques de
ferro, possuindo sensibilidade de 83% e especificidade de 80% (VENDT et al.,
2007).
A ferritina é considerada uma proteína de fase aguda e marcador tumoral
inespecífico (SUOMINEN et al., 1998) que, quando elevada, pode indicar patologias
graves em curso como carcinoma hepatocelular, leucemias, doença de Hodgkin’s,
câncer de cabeça e pescoço, bem como doenças renais, infecciosas, inflamatórias e
sistêmicas (DE VALK; MARX, 1999; LUNEDO et al., 2004).
Durante a resposta de fase aguda, citocinas proinflamatórias como a
interleucina - 1β e fator de necrose tumoral – α aumentam a síntese de ambas as
subunidades de ferritina (L e H) e mesmo na deficiência de ferro, o nível desta esta
proteína continua elevado conduzindo a interpretações duvidosas quanto aos
estoques de ferro (KALANTAR-ZADEH et al., 2006).
Por ser considerada uma proteína de fase aguda, a ferritina é um indicador
que sofre variações, tornando a mensuração dos estoques de ferro discutível, uma
vez que se encontra elevada, principalmente em processos inflamatórios e doenças
hepáticas (WOLFF et al., 2004; KALANTAR-ZADEH et al., 2006).
28
A hiperferritinemia está associada às disfunções hepáticas, provavelmente
porque o fígado é o principal órgão produtor e reciclador de ferritina circulante. Suas
altas concentrações têm sido relatadas em pacientes portadores de insuficiência
renal crônica com doença glomerular e proteinúria, dos quais 40 – 70% deles
apresentam inflamação e, consequentemente, proteína C-reativa aumentada
(KALANTAR-ZADEH et al., 2006).Por esta razão, recomenda-se uma avaliação
criteriosa através de parâmetros como enzimas do fígado (γ-glutamil transferase e
alanima transferase) e indicadores de inflamação e infecção (contagem de leucócitos
e proteína C-reativa), a fim de se evitar um falso diagnóstico e, consequentemente,
uma conduta terapêutica inadequada (TUOMAINEN et al., 1998; HAIDARI et al.,
2001).
A inflamação é um dos fatores geradores de interferência quando se avaliam
os estoques de ferro no organismo e seu papel frente à doença arterial coronariana
(CAD) (KALANTAR-ZADEH et al., 2006). Além disso, pacientes diabéticos
apresentam concentrações de ferritina superiores aos não-diabéticos, talvez esse
seja um dos principais motivos que justifiquem a predisposição maior a desenvolver,
de maneira precoce, as placas de ateroma (HAIDARI et al., 2001).
Um componente chave do metabolismo do ferro é a hepcidina, um hormônio
peptídico circulante que regula a entrada do ferro no plasma e que é primariamente
secretado pelos hepatócitos, existindo evidências da presença de RNAm no cérebro,
pâncreas e células hematopoiéticas. (LUUKKONEN; PUNNONEN, 2006; ROE et al.,
2007).
A deleção do gene HAMP, que determina a expressão da hepcidina, resulta
na mais severa forma de doença por acúmulo de ferro. Em contra partida, o aumento
da expressão deste gene diminui a absorção de ferro provocando anemia
(LUUKKONEN; PUNNONEN, 2006; ROE et al., 2007).
A hepcidina regula negativamente o transporte do ferro no plasma ligando-
se à ferroportina, levando-a a ser fosforilada, internalizada e degradada em
lisossomas (WRIGHTING; ANDREWS, 2008).
A remoção da ferroportina da superfície das células previne a exportação do
ferro, levando a uma diminuição da concentração citosólica de ferro, que é estocado
na ferritina. Essa remoção da ferroportina da superfície das células não inibe o
transporte, mas reduz a exportação desse ferro (DOMENICO et al., 2008).
29
A expressão da hepcidina pode ser regulada de várias maneiras: a
transcrição do gene HAMP que codifica a hepcidina depende da sinalização de
receptores da BMPs (Proteínas morfogenéticas ósseas) e desencadeiam o fator de
transcrição SMAD. A ativação dos receptores BPMs (BPMRs) da superfície da célula
desencadeia a fosforilação do receptor SMADs (R-SMADs), que dimeriza com
SMAD4 (ANDREWS, 2008).
A hemojuvalina (HJV) quando se liga a superfície da membrana funciona
como co-receptor de BPMs, aumentando a eficiência da interação da BPM com seu
receptor. O heterodímero SMAD4-(SMAD-R) desloca-se dentro do núcleo onde
induz a transcrição do gene HAMP. A hemojuvelina solúvel pode ligar-se a BPM e
bloquear a ativação da BPMRs e, consequentemente, a expressão da hepcidina
(ANDREWS, 2008).
Citocinas inflamatórias, como interleucina-6 (IL6), ligam-se aos receptores,
ativando o sinal transdutor e ativador da transcrição-3 (STEAT3), o qual liga-se ao
gene promotor do HAMP e induz a expressão da hepcidina. A ativação do STAT3
requer a presença de SMAD4. O TfR2 e HFE funcionam independente do SMAD4
na ativação do gene HAMP, talvez por um sinal independente ou por interferência
na transdução pelo BMPR (DOMENICO et al., 2008)..
Sob condições de hipóxia, o fator de transcrição induzido por hipóxia (HIF)-
1/2 liga-se ao gene promotor HAMP e bloqueia a expressão da hepcidina. Defeitos
na eritropóiese resultam em níveis elevados de fator de diferenciação do
crescimento-15 (GDF15), que se liga ao GDF-15R e induz um sinal que bloqueia a
transcrição do gene HAMP (FIG. 7) (DOMENICO et al., 2008).
30
FIGURA 7: Regulação molecular da produção da hepcidina
Fonte: (DOMENICO et al., 2008)
2.1.4 Sobrecarga de ferro
O ferro em excesso facilita a replicação viral e as infecções bacterianas,
diminui a resposta imunológica do hospodeiro, induz fibrinogênese, podendo causar
lesão celular por liberação de radicais livres (EMERIT et al., 2001).
A liberação de radicais livres provoca dano às células por catalisar a
conversão do superóxido e peróxido de hidrogênio em espécies de radical livre que
atacam as membranas celulares, proteínas e a molécula de DNA. Para reduzir esta
ameaça, o ferro circulante liga-se à transferrina e acumula-se nas células sob a
forma de ferritina (EMERIT et al., 2001).
Em indivíduos saudáveis, não ocorre um apreciável acúmulo de “ferro livre”,
uma vez que o mesmo é mantido sob a forma de ferritina ou é quelado a compostos
como citrato ou adenosina difosfato, e o “ferro livre” pode participar da catálise de
formação do radical hidroxil (DE VALK; MARX, 1999; EMERIT et al., 2001). O dano celular provocado pelos radicais livres atinge proteínas, açúcares,
DNA, lipídeos e demais moléculas orgânicas; além de relacionar-se à formação de
placa de ateromas devido à peroxidação lipídica, envolvendo principalmente a
lipoproteína de baixa densidade (LDL) (YANG et al., 1999; HAIDARI et al., 2001).
31
O radical hidroxil é capaz de retirar um átomo de hidrogênio de ácidos
graxos poliinsaturados para iniciar a peroxidação lipídica (EMERIT et al., 2001).Uma
vez acumulado, o hidroperóxido lipídico pode adicionar-se diretamente ao “ferro
livre” (DE VALK; MARX, 1999; EMERIT et al., 2001). A oxidação de LDL ocorre nas células endoteliais da parede dos vasos
sanguíneos, nas células musculares lisas, linfócitos ou macrófagos, e este processo
resulta na formação do LDL oxidado, que é reconhecido pelos “scavenger”
(receptores presentes nos macrófagos) e, dessa forma, ocorre acúmulo de lipídeos
no interior destas células, formando as “foam cells” (células espumosas) (DE VALK;
MARX, 1999; WOLFF et al., 2004).
O LDL oxidado tem a capacidade de destruir a integridade do endotélio
facilitando, assim, o acúmulo desses monócitos e outros componentes do sangue
circulante, promovendo a lesão aterosclerótica (DE VALK; MARX, 1999; WOLFF et
al., 2004).
Vários estudos apontam o ferro em excesso como fator determinante para a
formação da placa aterosclerótica e lesões pré-neoplásicas em presença de
elevadas concentrações de ferritina, ferro sérico, LDL colesterol e prática de
exercícios físicos intensos, associados a um desequilíbrio entre fatores antioxidantes
e pró - oxidantes (YANG et al., 1999; ZUNQUIN et al., 2006).
A superprodução de radicais superóxido e peróxido de hidrogênio (estresse
oxidativo) ocorre em vários quadros patológicos, inclusive em doenças infecciosas,
doenças inflamatórias e doenças que envolvem isquemia e reperfusão (DE VALK;
MARX, 1999; EMERIT et al., 2001; RAMAKRISHNAN et al., 2002).
Zunquin et al. (2006) relatam a ação da caseína, uma proteína do leite, que
age como antioxidante em atletas que, em busca de um melhor desempenho físico,
usam suplementação com ferro no intuito de obter uma elevação da concentração
de hemoglobina e, consequentemente, uma maior eritropoiese.
Esta sobrecarga de ferro é considerada fator de risco para doenças
coronarianas, principalmente infarto agudo do miocárdio, sendo que homens e
mulheres posmenopausadas são mais predispostos à mortalidade cardiovascular,
levando-se em consideração as práticas etilista e tabagista, o sedentarismo e o
consumo de uma dieta rica em gordura (DE VALK; MARX, 1999; HAIDARI et al.,
2001; WOLFF et al., 2004).
32
(TUOMAINEN et al., 1998) encontraram uma relação bastante significativa
entre a concentração dos receptores da transferrina e a ferritina sérica (TfR/
ferritina), quando associados ao aumento do risco de ocorrência do primeiro
episódio de infarto agudo do miocárdio em homens, ao contrário de outros autores
que em seus estudos não encontraram correlação direta entre ferritina sérica e
doenças cardiovasculares, sugerindo a interrelação com outros fatores (KNUIMAN et
al., 2003).
A elevação do “ferro livre” exerce papel crucial na carcinogênese e
crescimento rápido de tumores em modelos animais e cultura de células, como
demonstram alguns relatos em que o ácido ascórbico é utilizado como antioxidante.
Além disso, o ácido ascorbico também participa ativamente na absorção de ferro
pelos enterócitos transformando Fe+3 em Fe+2 (YANG et al., 1999).
Apesar de participar do metabolismo, o ferro não tem meios específicos para
ser eliminado do organismo humano, o que o torna mais hábil no papel de
catalisador de reações de oxi-redução (YANG et al., 1999).
As perdas fisiológicas de ferro resumem-se a pequenas quantidades
excretadas na urina, bílis, suor, descamação dos enterócitos, trato urinário e pele,
além das perdas ocultas no tubo digestivo e, nas mulheres premenopausadas,
durante a gravidez e menstruação (WRIGHTING; ANDREWS, 2008), tendo em vista
que, durante a menstruação, a mulher adulta normal perde aproximadamente 20-30
mL de sangue e eleva a necessidade de 0,8 – 1,36 mg para 2,34 - 2,84 mg de ferro
(HUANG et al., 1999).Entretanto, homens com idade superior a 50 anos que
realizaram flebotomia reduziram significativamente seus estoques de ferro e
demonstraram uma diminuição na oxidação do LDL-colesterol. Em contrapartida,
mulheres que fazem uso de contraceptivos orais por tempo prolongado têm sua
perda de sangue, através da menstruação, reduzida e, consequentemente, seus
estoques de ferro aumentados (Haidari et al, 2001).
Ainda na tentativa de reduzir os estoques de ferro, a terapêutica atual dispõe
do deferroxamine (DFX), droga administrada por via intravenosa e considerada
quelante do ferro. Porém, a excreção corresponde a menos de 0,03 μL de ferro total,
tendo sido utilizada esse medicamento somente em pacientes com sobrecarga
severa de ferro e saturação total de transferrina (EMERIT et al., 2001).
O deferroxamine é capaz de quelar o “ferro livre” no interior das células, o
qual se combina com o ferro formando o ferrioxamine, produto excretado na urina,
33
fezes e bílis. A regulação da sobrecarga de ferro através do DFX é por excreção,
enquanto a flebotomia é a retirada de todos os elementos do sangue. Ainda são
necessários estudos relacionados à seu risco/benefício na terapia da sobrecarga de
ferro (EMERIT et al., 2001).
2.2 Desordens relacionadas ao balanço de ferro
2.2.1 Anemia por deficiência de ferro (ADF)
A anemia por deficiência de ferro é a mais prevalente desordem nutricional
em todo o mundo e, por isso, um dos maiores problemas de saúde pública, afetando
aproximadamente 2 bilhões de pessoas, especialmente mulheres grávidas e no
período de amamentação, recém-nascidos, crianças e adolescentes (GARCIA et al.,
2007).
Devido ao período de crescimento exigir uma demanda maior de ferro, as
crianças são as principais vítimas. Estudos recentes mostram que a anemia por
deficiência de ferro tem forte impacto sobre o desenvolvimento psicomotor e funções
cognitivas neste período, bem como aumenta o risco de infecções respiratórias
(VENDT et al., 2007).
2.2.2 Anemias genéticas
As anemias ditas genéticas são aquelas cujo desaparecimento das reservas
de ferro são decorrentes de mutações no gene de proteínas envolvidas na absorção,
pelos enterócitos, e/ou transporte do ferro no interior das células (DOMENICO et al.,
2008).
2.2.3 Anemias adquiridas
As anemias adquiridas estão relacionadas à presença de processos
infecciosos e inflamatórios que provocam o desaparecimento dos estoques de ferro
devido à presença constante de citocinas, como a interleucina -6 (IL6), indutoras da
transcrição da hepcidina, proteína que bloqueia a ação da ferroportina
(LUUKKONEN; PUNNONEN, 2006; ROE et al., 2007).
34
O ferro se acumula nos macrófagos e hepatócitos desencadeando a
elevação da ferritina e redução na saturação da transferrina que por autorregulação
reduz a absorção intestinal do ferro da dieta, levando à eritropoiese reduzida pela
produção inadequada de hemoglobina (DOMENICO et al., 2008).
Sua expressão mais grave, a anemia por deficiência de ferro (ADF), é
causada por um balanço negativo de ferro no organismo que, de acordo com vários
estudos, correlaciona-se com baixos índices em testes de desenvolvimento mental e
motor em crianças (BOUGLE et al., 2000; KRISTENSEN et al., 2005).
As implicações patológicas mais frequentes são representadas por menor
tolerabilidade ao exercício, risco de parto prematuro e atraso de desenvolvimento no
lactente, mesmo na presença de tratamento adequado (BOGEN et al., 2000;
BOUGLE et al., 2000).
A deficiência de ferro é bastante comum em pacientes submetidos à
hemodiálise; tais indivíduos desenvolvem anemia por esta deficiência em
decorrência de várias razões, como perda de sangue durante o procedimento,
sangramento gastrintestinal, flebotomia entre outras (NGUYEN, 2006).
Tendo em vista que o ferro é essencial à eritropoiese e, como os estoques
deste elemento estão baixos no organismo de pacientes em hemodiálise, o controle
da anemia torna-se difícil e requer administração regular de ferro intravenoso, de
acordo com avaliação prévia da concentração de ferritina e saturação da transferrina
e outros agentes eritropoiéticos, como a eritropoetina (NGUYEN, 2006).
Por ser um elemento importante para o funcionamento neural, muscular,
metabolismo energético, biossíntese de macromoléculas, mielinização de células
nervosas e para diferenciação celular, a presença de ferro na dieta é de fundamental
importância para manter a homeostase de seu metabolismo e prevenção de
doenças (GARCIA et al., 2007).
A Organização Mundial de Saúde (1972) define anemia em adultos como a
presença de uma baixa concentração de hemoglobina (homens: <13mg/dL,
mulheres não-grávidas: <12mg/dL) e, consequentemente, diminuição dos estoques
de ferro (<50μg/dL).
A baixa ferritina plasmática ou diminuição do ferro na medula óssea, o
transporte inadequado de ferro para os tecidos caracterizados pela baixa saturação
da transferrina (<15%), uma alta concentração de protoporfirina e dos receptores da
35
transferrina também configuram quadro de carência desse elemento (BEARD;
TOBIN, 2000).
Tanto a ferritina quanto os receptores da transferrina (TfR) sofrem mudanças
em suas características frente à diminuição dos estoques de ferro. No estágio I da
ADF, em que a concentração dos TfR permanecem estáveis, há uma progressiva
dimunuição da ferritina (SUOMINEN et al., 1998).
Quando os estoques tornam-se reduzidos, a síntese de hemoglobina e
também outras funções do ferro ficam comprometidas (estágio II), cujo único
indicador precoce é a elevação da concentração dos TfR (SUOMINEN et al., 1998).
Finalmente, instala-se a ADF (estágio III) com a queda na concentração da
hemoglobina abaixo da normalidade como resultado do progressivo
desaparecimento do compartimento funcional do ferro (SUOMINEN et al., 1998).
Dietas restritivas e pobres em alimentos ricos em ferro, além da prática
regular e ostensiva de exercícios físicos (Ex: corridas de média e longa distância),
predispõem a uma redução considerável da quantidade de ferro e ferritina
plasmática disponíveis no organismo, principalmente em mulheres jovens e atletas;
pois estas já perdem ferro fisiologicamente (BEARD; TOBIN, 2000).
É importante ressaltar que a diminuição da hemoglobina prejudica o
desempenho físico, devido ao comprometimento da capacidade de oxigenação dos
tecidos, assim como a diminuição na concentração da mioglobina, contribuindo para
um declínio da capacidade aeróbica muscular, redução do volume das células da
série vermelha e da molécula heme (BEARD; TOBIN, 2000).
A deficiência de Ferro pode causar acúmulo por absorção de magnésio
cádmio, alumínio e chumbo. A absorção destes metais e seu transporte através das
membranas celulares são regulados pelo sistema nervoso central onde ocorre
influxo no cérebro, por transporte reverso de Fe e Mg, via transferrina e receptores
de transferrina bem como por via de transporte de metais bivalentes através de
transportadores específicos (DTM-1) (GARCIA et al., 2007).
Essa deficiência aumenta a transferrina e o transportador de metais
bivalentes, facilitando a captação do Mg e, consequentemente, seu acúmulo no
cérebro, caracterizando-se como fator neurotóxico e provocando distúrbios de
cognição, função motora e no metabolismo de neurotransmissores (GARCIA et al.,
2007).
36
A diminuição da concentração de hemoglobina total, na ADF, pode
influenciar na porcentagem dos diferentes subtipos de hemoglobina, principalmente
a HbA1C, e assim representar fonte de interferência diagnóstica; por isso, em
regiões onde as talassemias, anemia por deficiência de ferro e o diabetes são
endêmicos, deve-se realizar estudos mais precisos a fim de se evitar condutas
terapêuticas inadequadas (EL-AGOUZA et al., 2002).
Diante da alta prevalência da deficiência de ferro, poucos avanços foram
obtidos no que se refere à redução das estatísticas, provavelmente devido ao fato de
que esse balanço negativo é resultado final de uma série de fatores biológicos,
sociais, econômicos e culturais.
2.2.4 Hemocromatose Hereditária
Tradicionalmente, a hemocromatose é descrita como uma desordem
hereditária do metabolismo do ferro, caracterizada por sua sobrecarga progressiva,
principalmente nas células parenquimais do fígado, pâncreas, hipófise, gônadas e
coração, provocando alterações estruturais e funcionais de importância clínica
bastante considerável (BRISSOT et al., 2000; SOUZA et al., 2001).
A hemocromatose hereditária (HH) caracteriza-se clinicamente por
hiperpigmentação cutânea de cor acastanhada, diabetes melitus e a hepatomegalia,
além de fadiga, dor abdominal, funções hepáticas alteradas, carcinoma
hepatocelular, cardiomiopatia, defeito na condução elétrica do coração,
hipogonadismo, hipotireoidismo, artropatia e impotência nos homens. (BRISSOT et
al., 2000; SOUZA et al., 2001; TAVILL, 2001).
O Diabetes não-insulino dependente é a complicação mais comum de
doenças por sobrecarga de ferro como a HH; cerca de 53-80% destes pacientes
desenvolvem diabetes relacionado ao excesso de ferro, uma vez que as células do
pâncreas produtoras de insulina são extremamente sensíveis ao dano provocado
pela oxidação (SALONEN et al., 1998).
Pacientes com hemocromatose absorvem mais ferro que a população em
geral. No entanto, suas manifestações clínicas ocorrem por volta dos 40-60 anos,
raramente sendo diagnosticada antes dos 20 anos, apesar de o gene defeituoso ser
igualmente distribuído entre os sexos (DOMENICO et al., 2008).
37
A proporção de indivíduos afetados é de 4 a 10 homens para cada mulher,
provavelmente devido às perdas fisiológicas de ferro através da menstruação
ocorridas na mulher premenopausada (SOUZA et al., 2001).
A hemocromatose hereditária tem sido associada a um defeito em quatro
genes, três dos quais são recessivos e o quarto, dominante. Todos os recessivos
resultam na produção inadequada de hepcidina relativa aos estoques de ferro
corporal (DOMENICO et al., 2008):
Hemocromatose Tipo 1: está associada à mutação no gene da proteína HFE
na posição 6p21. Em seus estágios iniciais apresenta-se assintomática e
caracteriza-se por absorção intestinal massiva de ferro proveniente da dieta, e o
acúmulo ao longo da vida provoca alterações em diversos órgãos. Em fase
avançada, leva a cirrose hepática, diabetes, hiperpigmentação da pele, falência
cardíaca, artralgias, hipogonadismo e diminuição da libido, ocorrendo os sintomas
por volta da 5ª década de vida (ROY; ANDREWS, 2001; DOMENICO et al., 2008) :
Hemocromatose Tipo 2 (ou hemocromatose juvenil): está associada à
mutação do gene HJV-A (sintetiza proteína hemojuvelina) na posição 1q21 e HAMP-
B (sintetiza proteína hepcidina) na posição 19q13. Caracteriza-se por desenvolver
sinais clínicos na puberdade, como hipogonadismo de origem hipofisária e
insuficiência cardíaca com consequências mais severas por ter início precoce (por
volta dos 20 anos) e um maior acúmulo de ferro que a HH tipo 1 (ROY; ANDREWS,
2001) (DOMENICO et al., 2008).
Hemocromatose Tipo 3: relaciona-se à mutação no gene TFR2 (receptor 2
da transferrina); neste caso, o acúmulo de ferro é detectado na 2ª ou 3 ª década de
vida e a progressão do acúmulo de ferro é mais lenta do que na HH tipo 2
(DOMENICO et al., 2008). Localizada na posição 7q22 e descrita principalmente nos
pacientes de origem do sul da Europa onde outras mutações foram descritas, a
Y250X tem participação nos receptores de ferro (ROY; ANDREWS, 2001).
Hemocromatose Tipo 4: relaciona-se à mutação no gene SLC10A1 da
proteína ferroportina na posição 2q32 (ROY; ANDREWS, 2001); caracteriza-se por
hiperferritinemia contrastando um acúmulo de ferro em macrófagos, baixa saturação
da transferrina (20-30%) e eritropoiese ou por acúmulo nos hepatócitos e alta
saturação da transferrina (�55%) (DOMENICO et al., 2008). Os dois fenótipos são
explicados pelo comportamento da mutação da ferroportina, uma vez que essa
proteína mutante não está apropriadamente transfixada na superfície da célula ou é
38
incapaz de transportar o ferro do interior dos macrófagos, além de resistir à ação da
hepcidina, causando acúmulo de ferro nos hepatócitos (DOMENICO et al., 2008).
Dentre os quatro tipos de hemocromatose hereditária acima descritos apenas
a do tipo 4 é autossômica dominante, sendo que as demais são autossômica
recessiva (QUADRO 1) (DOMENICO et al., 2008).
QUADRO 1: Hemocromatose Hereditária. GENE HERANÇA DOENÇA FENÓTIPO
HFE Recessiva HH tipo1 Sobrecarga parenquimal de ferro
(cirrose)
HFE2
(Hemojuvelina)
Recessiva HH tipo2 Sobrecarga parenquimal de ferro
(cardiomiopatia)
TRF2 (HFE3) Recessiva HH tipo3 Sobrecarga parenquimal de ferro
(cirrose)
Ferroportina Dominante HH tipo4
(Doença da
ferroportina)
Hepatócitos e macrófagos repletos
de ferro
HH, Hemocromatose hereditária; HJV, Hemojuvelina;TRF2, receptor-2 da transferrina.
FONTE:(DOMENICO et al., 2008).
O mecanismo exato responsável por essa absorção aumentada de ferro
através dos enterócitos até a corrente sanguínea não é bem conhecido, muito
embora teorias indiquem que seja decorrente, provavelmente, de uma programação
equivocada das células duodenais superficiais, fazendo com que ocorra captação de
ferro de forma mais ávida, como se houvesse uma deficiência orgânica deste metal
(SOUZA et al., 2001).
O gene responsável pela HH, considerada doença autossômica recessiva, é
o HFE localizado no braço curto do cromossomo 6 cuja mutação C282Y é a mais
comum, gerada pela substituição da cisteína pela tirosina na posição 282 (SIMON et
al., 1980). Há evidências de que a mutação C282Y esteja restrita aos povos
caucasianos de origem céltica, sendo que a maior prevalência de homozigose para
esta mutação localiza-se na Austrália, enquanto que a menor, na Itália, onde apenas
39
64% dos pacientes com HH clínica a possuem em homozigose (BRISSOT et al.,
2000; SOUZA et al., 2001).
A prevalência de homozigotos C282Y é de aproximadamente 1:220 e de
heterozigotos é de até 1:10. A discrepância evidente entre prevalência de
homozigose C282Y e HH clínica expressa a penetração incompleta daquela
mutação, sendo importantes fatores dietéticos e culturais na expressão fenotípica
desta alteração gênica (SOUZA et al., 2001).
Os heterozigotos para mutação C282Y podem ter marcadores bioquímicos
de acúmulo de ferro, mas não desenvolvem sobrecarga clinicamente significativa.
Vários outros polimorfismos foram estudados, mas seu significado clínico ainda é
desconhecido. Pelo menos uma destas outras mutações, a chamada H63D (histidina
no lugar de aspartato na posição 63) é provavelmente deletéria quando em
heterozigose composta com a mutação C282Y(SOUZA et al., 2001; DE DOMENICO
et al., 2008).
A genotipagem para mutação C282Y é extremamente útil no diagnóstico de
HH, com sensibilidade de cerca de 90% e especificidade de 100%. Quando é
determinada a homozigose para a mutação C282Y, isto é, C282Y+/+, é feito o
diagnóstico de HH, restando apenas avaliar o grau de excesso de ferro. Além dos
achados clínicos sugestivos, esta avaliação é essencialmente baseada no grau de
hiperferritinemia (SOUZA et al., 2001).
2.3 Proposição de valores de referência
Valor de referência é definido como o 95° percentil da distribuição de valores
e é bastante utilizado para se determinar padrões de normalidade de um
componente específico ou elemento traço nos fluidos corporais de uma determinada
população ou grupo específico de uma população (HEUDORF et al., 2006); assim
como os intervalos de confiança 95, 90, 85, 80 e 75% (PINO-RAMIREZ et al., 2004).
O conceito de valores de referência foi introduzido pela primeira vez por
Saris e Gräsbeck, em 1969. Durante os 5 anos subsequentes, vários grupos de
pesquisadores de países europeus e norte-americanos contribuíram amplamente
para esclarecer o conteúdo e, especialmente, sua filosofia (GRASBECK, 2004).
Desde então este conceito tem sido extremamente aceito por profissionais
de laboratórios clínicos e muitas organizações nacionais e internacionais que
40
referem este conceito em documentos oficiais, como é o caso das recomendações
da National Comittee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) (GRASBECK,
2004).
De acordo com parâmetros definidos pelo NCCLS, o procedimento para se
estabelecer intervalo de referência consiste em: selecionar uma população saudável,
da qual é selecionado um grupo de amostras para se determinar os valores de
referência no qual é observada uma distribuição de valores e, a partir daí, se
calculam os limites de referência que podem definir os intervalos de referência
(HORN; PESCE, 2003). Estes valores, uma vez propostos, podem ser revisados
sempre que houver necessidade, principalmente, quando a extrapolação desses
valores forem marcantes e discutíveis, mediante mudanças ambientais e
comportamentais na população a ser estudada (BATARIOVA et al., 2006;
HEUDORF et al., 2006; WILHELM et al., 2006), ou ainda quando se deseja
comparar métodos distintos para um mesmo analito a ser avaliado (JUNGE et al.,
2004; GAO et al., 2008).
Tais valores são propostos levando-se em consideração a ausência dos
mesmos para o elemento que se deseja investigar (GAO et al., 2008), ou a falta de
padronização de metodologias que possibilitem a correlação entre os diversos
fatores capazes de influenciar os resultados obtidos, além de suas implicações na
avaliação clínica de estados patológicos (BISSE et al., 2005; HEUDORF et al.,
2006).
Atualmente, uma questão bastante relevante a ser enfatizada é o
fornecimento desses valores associados a dados importantes, como métodos e
unidades de medidas utilizados, população pesquisada para a validação dos valores
de referência obtidos por determinado laboratório (JONES et al., 2004).
Tendo em vista a possibilidade de deslocamento do paciente de uma
determinada localidade para outra, levando consigo resultados baseados em
estudos completamente diferentes dos quais o profissional de saúde que o
acompanha utiliza para sua avaliação clínica, a ocorrência de erros diagnósticos são
comuns e prejudiciais ao reestabelecimento da sua saúde (JONES et al., 2004).
Intervalos de referência servem como base para testes laboratoriais e
auxiliam os médicos a diferenciarem os indivíduos sadios dos portadores de
patologias. O método padrão para se determinar os intervalos de referência é definir
e obter uma população saudável de, no mínimo, 120 indivíduos, quando se utilizam
41
estimativas não-paramétricas de 95% de intervalo de referência (HORN; PESCE,
2003).
A seleção dessa população referência é um trabalho bastante árduo, e a
maioria dos laboratórios clínicos não tem condições de realizar, principalmente pela
falta de padronização e ausência de dados importantes que, na maioria das vezes,
não estão disponíveis (KALLNER et al., 2000; SIEST, 2004).
A comercialização de kits de reagentes específicos para determinação de
analitos requer o fornecimento desses valores limites, processo este bastante caro e
laborioso, podendo se levar alguns anos para padronização das técnicas e
metodologias utilizadas (RICOS, DOMENECH et al., 2004; RITCHIE; PALOMAKI,
2004).
Um dos principais problemas encontrados para se determinar valores de
referência reside no fato de existir uma variabilidade biológica entre um país e outro
e entre regiões geográficas distintas, dependendo do sistema analítico utilizado
(RICOS, DOMENECH et al., 2004).
Vários autores têm se esforçado para responder a essa pergunta e sugerem
técnicas para minimizar a variabilidade existente, como a homogeneidade da
população e a participação de laboratórios cada vez mais sofisticados (RICOS,
CAVA et al., 2004).
O intervalo de referência é a ferramenta de decisão diagnóstica mais
utilizada atualmente e considera, dependendo do analito em questão, concentrações
acima (mínimo) ou abaixo (máximo) do valor de referência determinado em uma
população saudável, levando-se em consideração os mesmos padrões étnicos
(HORN; PESCE, 2002), raciais, idade, gênero, hábitos de vida, fatores climáticos
entre outros (HORN; PESCE, 2003).
Ge Miao (2003) demonstrou em seus estudos que fatores ambientais e
geográficos influenciam bastante a determinação de valores de referência da
hemoglobina de garotos chineses, assim como em mulheres adultas, sendo a
altitude o fator que mais gerou variações entre as diversas regiões (MIAO et al.,
2004).
Além da hemoglobina e outros parâmetros analisados, a sedimentação
eritrocítica também sofre influência da altitude em mulheres chinesas jovens entre 18
– 25 anos, mostrando-se o mais significante entre os 5 fatores estudados e
aumentando em resposta à diminuição da tensão do oxigênio (GE, 2004).
42
Estudos realizados na população da Tanzânia mostram que a utilização de
valores de referência determinados em países desenvolvidos como Estados Unidos
e países da Europa são inadequadamente aplicados em países subdesenvolvidos
como Zâmbia, Moçambique, Zimbábue, em que grande parte da população é
portadora de doenças infecciosas como AIDS, helmintoses, micoses além de déficit
nutricional (SAATHOFF et al., 2008).
Um grupo de pesquisadores que analisou os valores de referência para
oxalato plasmático entre indivíduos de 03 meses – 18 anos não observou diferença
entre os sexos e nem entre as características antropométricas, além do que tais
valores mostraram-se independentes da idade, sexo e tamanho do corpo na
população saudável de 1 – 18 anos. Apesar disso, bebês demonstraram
concentrações de oxalato mais elevadas em comparação a crianças mais velhas, o
que sugere mecanismo de excreção renal imaturo (POROWSKI et al., 2008).
A investigação e proposição de valores de referência de alguns analitos
muitas vezes não identificam diferenças significativas em raças, como é o caso da
proteína de transporte do colesterol, que não variou entre crianças japonesas e
chinesas. Porém, a idade é fator preponderante que pode influenciar fatores como
descargas hormonais entre outros (ZHANG et al., 2008).
A utilização de métodos distintos para a determinação de valores de
referência demonstrou diferença significativa ao analisar-se ferritina sérica pelo
método Dade RxL Dimension e Immuno 1 de ambos os sexos em crianças menores
de 18 anos, demonstrando a importância da padronização de metodologia (SOLDIN
et al., 2004).
Desta forma, é de fundamental importância a observação desses e de outros
fatores ao propor valores de referência para uma determinada população, tendo em
vista as alterações fisiológicas que deles decorrem e que estão, intrinsicamente, a
eles associadas, além da acurácea do método utilizado (MIAO, 2002; 2003; 2004).
A proposição de valores de referência tem como fator de inclusão indivíduos
livres de qualquer tipo de injúria, como desordens metabólicas, doenças infecciosas,
carências nutricionais ou qualquer condição que possa mascarar ou imputar dúvidas
quanto à legitimidade dos dados obtidos (SEKI et al., 2003; BISSE et al., 2005;
CHETTA et al., 2006).
Os intervalos de referência também são objetos de pesquisa de grupos
como, por exemplo, os que analisaram parâmetros hematológicos e bioquímicos de
43
529 Ibex espanhóis (Capra pyrenaica), principalmente da Serra Nevada, onde
observaram diferenças significativas ao relacionarem idade e sexo dos vários grupos
selecionados (PEREZ et al., 2003).
O conceito de valor de referência tem sido adotado por vários profissionais
de saúde, laboratórios e organizações oficiais para avaliação do estado de saúde
dos indivíduos. Porém, faz-se necessária uma melhor viabilidade nos protocolos
propostos, tendo em vista que se trata de um processo oneroso, complexo e nada
fácil de ser realizado por todos os laboratórios (HENNY et al., 2000).
Alguns questionamentos são constantemente feitos no tocante aos
parâmetros exigidos para proposição de valor de referência tais como: “Como
selecionar uma população homogênea?”, “Como considerar um indivíduo saudável
ou doente?”, “Como estimar diferenças étnicas?”, “Como definir critérios de inclusão
e exclusão?”, “Qual o método estatístico mais apropriado?”, entre tantos outros
(HENNY et al., 2000).
A seleção dos indivíduos para representar um grupo para qualquer finalidade
pode comprometer o esforço para o sucesso ou fracasso desde o início. A descrição
desse grupo deve refletir o que verdadeiramente é, considerando que os intervalos
de referência são concebidos para ajudar os clínicos durante a triagem diagnóstica
na exclusão de doenças e, não exclusivamente, para definir normalidade (RITCHIE;
PALOMAKI, 2004).
Uma comparação entre dois valores sequenciais não é tão simples como
parece. Devemos lembrar que cada resultado estará associado com sua variação
aleatória inerente, o que significa que cada resultado obtido é, na verdade, uma
dispersão em vez de um valor singular a qual engloba tanto variações associadas à
atividade laboratorial (fase pré-analítica e analítica) quanto variação biológica
(intraindividual) (HORN; PESCE, 2003).
Outro ponto a ser observado no estabelecimento de intervalos de referência
é o tamanho do grupo de dados e o método de avaliação. É de fundamental
importância a disposição dos dados a serem trabalhados em forma de gráfico como,
por exemplo, um histograma, um Box-plot dentre outros que possibilitem a
visualização desta distribuição de dados para identificação de outliers (valores
discrepantes) (HORN; PESCE, 2003)
Em um grupo de dados obtidos de indivíduos saudáveis, a inclusão de um
valor discrepante proveniente de um indivíduo que poderia estar saudável ou não
44
merece ser avaliada, uma vez que este valor poderá modificar completamente a
distribuição dos dados e promover o surgimento de viés nos resultados obtidos
estatisticamente (HORN; PESCE, 2003).
Diante do exposto, é de fundamental importância que, ao propor valores de
referência, sejam levados em consideração fatores como sexo, idade, raça,
condições sócio-econômicas, constituição física e hábitos alimentares, a fim de se
evitar prejuízo no dimensionamento da variável a ser analisada (SEKI et al., 2003;
JONES et al., 2004; POROWSKI et al., 2008).
45
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Propor intervalos de referência para ferritina sérica na população adulta do
Estado do Rio Grande do Norte.
3.2 Objetivos específicos
• Determinar a concentração de ferritina sérica da amostra populacional
pertencente à faixa etária de 18 – 59 anos, considerados aparentemente saudáveis
e residentes no Estado do Rio Grande do Norte;
• Determinar o intervalo de confiança 95% para ambos os sexos;
• Correlacionar sexo e idade com a concentração de ferritina sérica da referida
população.
46
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1Considerações éticas
A presente pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário Onofre Lopes (HUOL), com número do processo CEP: 036/07 (ANEXO).
4.2 População e amostra
O censo demográfico de 2007 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE, 2007) registrou 1.700.460 habitantes, na faixa etária de 18-59 anos de
ambos os sexos, residentes no Estado do Rio Grande do Norte.
Foram convidados a participar da pesquisa 2.237 indivíduos, de forma
aleatória, em vários municípios das 4 mesorregiões do Estado (leste potiguar,
agreste potiguar, central potiguar e oeste potiguar) (IBGE, 2007).
Os indivíduos da referida população foram informados sobre o protocolo de
estudo e somente foram recrutados os que aceitaram participar voluntariamente da
pesquisa, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)
(APÊNDICE A). Tais indivíduos foram convidados a comparecer aos serviços
públicos de saúde de seus municípios, no período de agosto de 2007, estendendo-
se até dezembro de 2008, tendo sido dadas orientações prévias pelos
pesquisadores sobre a fase pré-analítica dos exames oferecidos gratuitamente, que
consistia de jejum de 12 - 14h, evitando-se esforço físico e mantendo-se abstinência
de álcool por, no mínimo, 72h.
Os voluntários, após responderem a um questionário acerca de seus hábitos
de vida e antecedentes patológicos (APÊNDICE B), foram submetidos à coleta de
sangue por venopunção para realização de exames laboratoriais anteriormente
relacionados, além da aferição de peso corpóreo e altura, para cálculo do índice de
massa corpórea (IMC).
47
Todos os pacientes que compareceram aos locais de coleta
(independentemente de ser nosso público alvo) e se disponibilizaram a participar da
pesquisa receberam, gratuitamente, os resultados dos exames no prazo de 8 – 15
dias, dependendo da localidade. Ou seja, devido ao caráter itinerante da pesquisa,
as localidades mais distantes tinham um prazo maior para o recebimento dos
mesmos.
Os dados dos pacientes obtidos através de tal questionário, juntamente com os
resultados laboratoriais, forneceram subsídios para a seleção dos indivíduos
classificados como “aparentemente saudáveis”, considerados aptos a participarem
da amostra populacional proposta com o intuito de atingir o objetivo da pesquisa.
Os exames oferecidos foram: dosagem da glicose em jejum, colesterol total e
frações, triglicérides, eritrograma, AST (Aspartato aminotransferase), ALT (Alanina
aminotransferase), γ-GT (Gama-glutamil transferase), ureia, creatinina, contagem de
leucócitos e plaquetas e PCR (Proteína C Reativa) qualitativa.
Quanto aos critérios de exclusão, não foi realizada a dosagem da ferritina
sérica dos indivíduos compreendidos na referida faixa etária que relataram, através
do preenchimento do questionário, gravidez, transfusão ou doação sanguínea,
histórico de cirurgias há menos de 120 dias, uso de suplemento contendo sulfato
ferroso, neoplasias, doenças inflamatórias, doenças autoimunes, insuficiência renal,
atletas profissionais, diabéticos, portadores de desordens metabólicas, moradores
de grandes altitudes, além de indivíduos que não apresentaram seus parâmetros
bioquímicos, anteriormente citados, dentro dos padrões de normalidade e não
concordaram em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
4.2.1 Cálculo da amostra populacional
Para este estudo, foi realizada uma seleção dos principais e mais populosos
municípios do Rio Grande do Norte, com a preocupação de abranger todas as
mesorregiões e garantir o recrutamento de voluntários em todo o Estado, de forma
aleatória e o mais uniforme possível.
O cálculo para obtenção da amostra aleatória simples para população finita,
utilizando-se o estimador de proporção, utilizou a seguinte fórmula:
48
* Fórmula amostral
( )( ) qpN
ZB
qpNn*1*
**
22/
2
+−⎟⎟⎠
⎞⎜⎜⎝
⎛=
α
N = total de pessoas na população na faixa etária de 18 a 59 anos de idade (1700460) n= total de pessoas da amostra B= erro amostral adotado (B=0,05) Zα/2= normal padronizada adotada ao nível de 95% de confiança ( Zα/2= 1,96) p= proporção amostral (utilizou-se o limite superior: p*q ≤ 0,25)
QUADRO 2: Distribuição da população de 18 – 59 anos em cada mesorregião.
Fonte: IBGE 2007
População Oeste Potiguar
Central Potiguar
Agreste Potiguar
Leste Potiguar
Total Geral
Total 448772 209995 210095 831598 1.700.460
Total Homens 221001 103891 105972 397012 827876
Total Mulheres 227771 106103 104123 434586 872584
QUADRO 3: Estimativa da distribuição da amostra populacional em cada mesorregião
segundo o sexo.
Amostra Oeste Potiguar
Central Potiguar
Agreste Potiguar
Leste Potiguar
Total 102 47 48 188
Total Homens 50 23 24 90
Total Mulheres 52 24 24 98 Fonte: Dados da pesquisa
49
4.2.2 Amostras biológicas
Foram coletados 10 mL de sangue periférico, por punção venosa após jejum
de 12-14h horas de todos os pacientes para a realização das dosagens bioquímicas
e eritrograma. O sangue foi fracionado em dois tubos, sendo um sem anticoagulante,
destinado às dosagens bioquímicas e outro com anticoagulante em tubos BD
Vacutainer com EDTA K2 (5,4 mg) Plus Plastic com capacidade para 5 mL para a
determinação dos índices hematológicos.
A centrifugação foi realizada após 2h da coleta da amostra, por 10 minutos a
30.000 G, e, então, obteve-se o soro, do qual foi retirada uma alíquota de
aproximadamente 01 mL e congelado a - 80°C para posterior determinação da
ferritina dos pacientes considerados saudáveis, sendo o restante do soro destinado
à realização das dosagens bioquímicas.
Nos lugares onde as coletas foram realizadas, as amostras foram
centrifugadas para obtenção do soro, realizada a dosagem da glicose e, em seguida,
as amostras foram acondicionadas sob refrigeração (2° a 8°C) para serem
transportadas até o Laboratório Integrado de Análises Clínicas (LIAC), pertencente
ao Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas da Universidade Federal do
Rio grande do Norte. Em seguida, foram realizadas as dosagens anteriormente
citadas.
As recomendações adotadas para a coleta de sangue e transporte do material
coletado baseiam-se nas normas da National Committee for Clinical laboratory
Standards (NCCLS, 1994), atualmente denominada Clinical and Laboratory
Standards Institute (TURNIDGE; BORDASH, 2007).
4.2.3 Avaliação laboratorial
Dosagens para realização da triagem dos pacientes aparentemente
saudáveis:
• Eritrograma, contagem global de leucócitos e plaquetas. Os parâmetros
hematológicos foram realizados utilizando-se o aparelho ABX MICROS 60
OT.
50
• Determinação de glicose, AST, ALT, γ-GT, ureia e creatinina: foram realizados
com kit’s da LABTEST diagnóstica com o aparelho RA-50 da Bayer®
Diagnostics Chemistry System (Dublin – Ireland).
• Determinação da ferritina sérica, objeto de nosso estudo: foi utilizado o kit da
IMMULITE 1000 da Diagnostic Products Corporation (DPC) através de ensaio
imunométrico em fase sólida quimioluminescente de 01 ciclo.
• Proteína C-reatina (PCR) qualitativa utilizando-se o kit da Human in vitro.
4.3 Análises estatísticas
A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa computacional
SPSS da Windows versão 11.0, Epi Info 3.3.2 e Graph pad instant (versão 3.03). Os
níveis em percentis e os intervalos de confiança apropriados foram usados como
valores de referência propostos. O valor de probabilidade (p) menor que 0,05 foi
considerado como significante.
4.3.1 Correlação linear
O comportamento conjunto de duas variáveis quantitativas pode ser
observado através de um gráfico, denominado diagrama de dispersão, e medido
através do coeficiente de correlação (r). O coeficiente de Correlação de Pearson (r) é
uma medida que serve para descrever a correlação linear dos dados de duas
variáveis quantitativas. Esse coeficiente é dado pela fórmula:
( ) ( ) ( )( ) ( )2 22 2
. . .
. . .
n X Y X Yr
n X X n Y Y
−=
− −
∑ ∑ ∑∑ ∑ ∑ ∑
Onde r varia de –1 a +1. Valores de r iguais a –1 e +1 indicam que os pontos
estão sobre a reta, isto é, a correlação é perfeita. Valores próximos de –1 e +1
indicam correlação forte e valores próximos de zero indicam correlação fraca. O sinal
de r indica se a correlação é positiva ou negativa (LEVINE et al., 2000).
51
4.3.2 Diagrama de Dispersão Uma forma de visualizar se duas variáveis apresentam-se correlacionadas é
através do diagrama de dispersão, no qual os valores das variáveis são
representados por pontos, num sistema cartesiano. O diagrama de dispersão é um
gráfico no qual cada par (xi,yi) é representado como um ponto plotado em um
sistema bidimensional de coordenadas (LEVINE et al., 2000).
Para interpretar um diagrama de dispersão, basta observar a direção e a
dispersão dos pontos. Se X e Y crescem no mesmo sentido, existe uma correlação
positiva entre as variáveis. Esta correlação é tanto maior quanto menor é a
dispersão. Se X e Y variam em sentidos contrários, existe correlação negativa entre
as variáveis. Se X cresce e Y varia ao acaso, não existe correlação entre as
variáveis ou a correlação entre elas é nula (FIG. 8) (LEVINE et al., 2000).
0
2
4
6
8
10
0 2 4 6 8 10X
Y
0
2
4
6
8
10
0 2 4 6 8 10X
Y
0
2
4
6
8
10
0 2 4 6 8 10X
Y
Correlação positiva Correlação negativa Ausência de correlação FIGURA 8: Representações de pontos em diagrama de dispersão
Fonte: (LEVINE et al., 2000).
É importante ressaltar que o conceito de correlação refere-se a uma
associação numérica entre duas variáveis, não implicando, necessariamente,
relação de causa e efeito, ou mesmo uma estrutura com interesses práticos. Se
observarmos, por exemplo, as variáveis população brasileira e venda de carros
japoneses ao longo dos últimos anos, elas devem se apresentar correlacionadas
positivamente, pois ambas estão aumentando com o tempo. Contudo, em termos
práticos, esta correlação é espúria, não trazendo qualquer interpretação relevante
(LEVINE et al., 2000).
52
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A referida pesquisa foi realizada em diversos municípios do Estado do Rio
Grande do Norte, selecionados por sua representatividade populacional e influência
no tocante aos aspectos sócio-econômicos, culturais e geográficos capazes de
determinarem hábitos alimentares e, possivelmente, características genéticas e
antropológicas de cada uma das mesorregiões.
Foram coletadas amostras de sangue por venopunção de 2.237 indivíduos,
recrutados aleatoriamente nos diversos municípios, dos quais 385 (216 mulheres e
169 homens), que representam 17,21% do total, foram selecionados para participar
da pesquisa segundo os critérios de inclusão previamente estabelecidos.
Observa-se na FIG.9 que a participação do sexo masculino (44%) na referida
pesquisa foi inferior a do sexo feminino (56%), assim como se evidenciou em
estudos anteriores cujo objetivo foi propor valor de referência onde a coleta e
recrutamento foram realizados de forma aleatória e voluntária (BASUYAU et al.,
2004; BISSE et al., 2005; CHARURUKS et al., 2005; CHETTA et al., 2006; APREA
et al., 2008)(FIG. 9).
As amostras de sangue foram coletadas após assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A) e preenchimento de um
questionário (APÊNDICE B), o qual dispõe de perguntas acerca dos dados pessoais
do voluntário, bem como aspectos sociais, hábitos de vida e possíveis agravos à
saúde, atuais e anteriores, assim como a história de doença na família.
53
FIGURA 9: Gráfico mostrando a participação do sexo masculino e feminino na amostra populacional.
Fonte: Dados da pesquisa.
A amostra populacional foi composta por 198 indivíduos residentes na
mesorregião Leste Potiguar; 50 na Agreste Potiguar; 51 na Central Potiguar e 86 na
Oeste Potiguar (FIG. 10) proporcionando, assim, uma maior homogeneidade na
distribuição populacional da amostra, de acordo com cálculos estatísticos e levando-
se em consideração seu caráter aleatório e recrutamento voluntário.
FIGURA 10: Distribuição da amostra populacional obtida no Estado do Rio Grande do Norte.
Fonte: Dados obtidos da amostra analisada.
54
A FIG. 11 representa a frequência, de acordo com a faixa etária, proposta na
presente pesquisa a qual variou de 18 – 59 anos, subdividida a cada 10 anos. De
acordo com o IBGE (2007), a população do Estado do Rio Grande do Norte nessa
faixa etária corresponde a 1.700.460 indivíduos dentre os 3.013.740 habitantes do
Estado.
De acordo com a FIG. 11, 31,36% (53) dos envolvidos do sexo masculino
estão compreendidos entre 18 – 27 anos; 21,30% (36) entre 28 – 37 anos; 24,85%
(42) entre 38 – 47 anos e 22,49% (38) entre 48 – 59 anos.
As participantes do sexo feminino pertencentes à faixa etária entre 18 – 27
anos representam 23,15% (50); já a faixa etária de maior representatividade, a de 28
– 37 anos, corresponde a 31,48% (68), seguida da terceira faixa que é a de 38 – 47
anos, responsável por 23,15% (50) das mulheres e de 22,22% (48) a faixa cujo
número de voluntárias selecionadas possui a menor representatividade, a de 48 – 59
anos.
É possível observar que tanto para o sexo feminino quanto para o masculino,
as maiores participações estão presentes na faixa etária associada à consolidação
do desenvolvimento e, principalmente, de sua vida reprodutiva, fato que influencia
no comportamento da concentração da ferritina (VICENTE et al., 1990).
Alguns estudos realizados previamente em população saudável da Austrália
(LEGGETT et al., 1990) demonstraram que, nas mulheres, a concentração de
ferritina começa a aumentar a partir da quarta década de vida. Porém, ela não atinge
o valor dos homens. Nestes, ocorre um platô nesta fase e só então começa a
declinar, variando pouco antes dos 65 anos.
A redução nos estoques de ferro nas mulheres teria uma correlação com a
duração do período menstrual (SOUSTRE et al., 1986), volume de sangue perdido
em cada menstruação superior a 60 mL (ANDRADE et al., 1991), menopausa e
número de partos (HERCBERG et al., 1985). Nos homens, esta redução estaria
associada à diminuição no seu desenvolvimento ósseo e muscular (SEAMONDS et
al., 1980).
O fator idade tem influência significativa na concentração da ferritina sérica, e
se comporta de maneira distinta em ambos os sexos, de acordo com alguns estudos
envolvendo esta proteína (MONSEN et al., 1967; COOK et al., 1974; DAWKINS et
al., 1979; ALVAREZ et al., 1981; FINCH et al., 1986; BORCH-IOHNSEN et al., 1990;
55
VICENTE et al., 1990; HALLBERG; HULTHEN, 2003; DONOVAN; ANDREWS,
2004).
FIGURA 11: Frequência relativa da faixa etária entre os sexos dos indivíduos selecionados no Estado
do Rio Grande do Norte.
Fonte: Dados obtidos da amostra analisada.
Diante da miscigenação pela qual, não só o Estado do Rio Grande do Norte,
mas todo o território nacional foi submetida, o IBGE optou por classificar a população
em brancos, negros e pardos, critério também utilizado na referida pesquisa.
Os voluntários do sexo masculino, em 47,34% (80) dos casos, declaram-se
da raça branca e 36,69% (62) da parda; 8,88% (15) consideraram-se negros; 4,14%
(07) pertenciam a outros grupos e 2,96% (05) não souberam responder.
A população do sexo feminino, em sua maioria, também declarou-se branca
em 47,22% (102) dos casos, seguida da raça parda, 41,20% (89); 2,78% (06)
declararam outras raças e 1,39% (03) não soube responder (TAB. 1).
No entanto, sabe-se que, de acordo com o censo realizado pelo IBGE em
2007, a maioria da população norteriograndense pertence à raça parda e não à
branca, como mostra a tabela a seguir. Esse dado é bastante relevante em se
tratando de concentração de ferro e ferritina sérica em diversos grupos étnicos,
principalmente entre brancos e negros. Estudos mostram uma concentração de
ferritina superior em africanos, além de eles possuírem uma contagem de leucócitos
inferior à dos brancos (BEUTLER; WEST, 2005).
56
Além disso, demonstrou-se que a hemocromatose é uma das doenças
genéticas mais frequentes na raça branca (BRISSOT et al., 2000).
De acordo com pesquisas anteriores, fatores étnicos influenciam
sobremaneira a proposição de valores de referência de vários analitos, inclusive
para a ferritna (ALVAREZ et al., 1981; LIAPPIS; SCHLEBUSCH, 1990; BARRETO
PENIE et al., 2003; HORN; PESCE, 2003; BASUYAU et al., 2004; GE, 2004;
GRASBECK, 2004; HYLTOFT PETERSEN; RUSTAD, 2004; JONES et al., 2004;
GAO et al., 2008; OMAR et al., 2008; PAN; JACKSON, 2008).
TABELA 1: Frequência dos grupos étnicos dos indivíduos selecionados no Estado do Rio
Grande do Norte.
Masculino Feminino Raça ou Cor N° % N° % Branco 80 47,34 102 47,22 Negro 15 8,88 16 7,41 Pardo 62 36,69 89 41,20 Outros 7 4,14 6 2,78 Não respondeu 5 2,96 3 1,39 Total 169 100,00 216 100,00
Fonte: Dados obtidos da amostra analisada.
Ao analisarmos a tabela 2 a seguir, constatamos que 1,18% dos indivíduos do
sexo masculino eram analfabetos (02); 15,38% (26) concluíram o Ensino
Fundamental. Porém, 5,92% (10) não concluíram. Quanto ao Ensino Médio, apenas
8,88% (15) estudaram até concluí-lo e 40,83% desistiram de seus estudos antes de
sua conclusão (TAB. 2).
Apesar de bastante raro à maioria da população brasileira e por que não
dizer à potiguar, o nível superior foi concluído por 14,20% (24), embora 8,28% ainda
o tenham, por uma série de motivos aqui não elencados. Apenas 5,33% (09),
obtiveram título de especialista, mestre ou doutor (TAB. 2).
Situação semelhante ocorre com as participantes do sexo feminino: onde
0,46% (01) eram analfabetas; 22,69% (49) concluíram o Ensino Fundamental; 6,94%
(15) não o concluíram; 11,11% (24) concluíram o Ensino Médio; 30,55% (66) não
concluíram. O Ensino Superior foi concluído por 7,87% (17) delas, enquanto 16,67%
57
(36) não concluíram; infelizmente, apenas 3,70% (08) delas concluíram ou estão
concluindo a pós-graduação (TAB. 2).
A TAB. 2 representa o nível intelectual dos participantes selecionados na qual
se destaca, para ambos os sexos uma escolaridade mediana, tendo em vista que a
maioria dos homens não concluiu o Ensino Médio, assim como as mulheres.
O nível intelectual dos participantes reflete no seu poder aquisitivo, nas
condições sociais, ambientais e culturais em que vive a população estudada no
tocante à detenção dos conceitos saúde e doença, o risco de se desenvolver
anemias por carências nutricionais, como é o caso da anemia por deficiência de
ferro a qual se caracteriza como um dos principais problemas de saúde pública do
mundo (PEDRAZZANI et al., 1990).
TABELA 2: Frequência do nível intelectual dos indivíduos selecionados no Estado do Rio
Grande do Norte.
Masculino Feminino Escolaridade N° % N° %
Analfabeto 2 1,18 1 0,46 Ens. Fundamental Completo 26 15,38 49 22,69 Ens. Fundamental Incompleto 10 5,92 15 6,94 Ens. Médio Completo 15 8,88 24 11,11 Ens. Médio Incompleto 69 40,83 66 30,55 Ens. Superior Completo 24 14,20 17 7,87 Ens. Superior Incompleto 14 8,28 36 16,67 Especialização/ Mestrado e Doutorado 9 5,33 8 3,70
Total 169 100,00 216 100,00 Fonte: Dados obtidos da amostra analisada.
Levando-se em consideração os hábitos de vida da população envolvida na
pesquisa, é de fundamental importância ressaltar, tanto para o sexo masculino
62,72% (106) quanto para o sexo feminino 59,70% (157) a ausência da prática de
atividades físicas. Porém, os indivíduos do sexo masculino apresentam-se mais
adeptos de tal prática (TAB. 3).
58
A prática de exercícios físicos intensos reduz a concentração de ferro no
organismo, fato bastante observado em atletas profissionais, os quais, na maioria
das vezes, necessitam fazer uso de suplementos contendo ferro a fim de se evitar a
anemia por deficiência deste elemento (BEARD; TOBIN, 2000).
Em contrapartida, o excesso de ferro no organismo provoca danos muitas
vezes irreversíveis a órgãos vitais como fígado, coração e cérebro. Tendo em vista
que nosso corpo não dispõe de mecanismos específicos para eliminar o ferro
excedente (ANDREWS, 2008), a prática de exercícios físicos moderados é de
fundamental importância para manter o ferro em equilíbrio. (NIKOLAIDIS et al., 2003;
ZUNQUIN et al., 2006).
O consumo de álcool é mais frequente nos homens (56,80%) que nas
mulheres (32,4%) (TAB. 3), fator que influencia diretamente a função hepática e,
consequentemente, a concentração de ferritina, produzida principalmente neste
órgão, a qual eleva-se na presença de doenças hepáticas e no etilismo (LUNDIN et
al., 1981; MEYER et al., 1984).
A prática tabagista é mais frequente entre os homens (11,24%) do que entre
as mulheres (7,87%) da população estudada (TAB. 3). Apesar de não haver
correlação direta entre esta prática e o aumento da ferritina (LEGGETT et al., 1990),
este e outros hábitos influenciam sobremaneira o balanço do ferro no organismo
humano e predispõem a doenças como a aterosclerose (WOLFF et al., 2004).
O consumo excessivo de alimentos ricos em gordura saturada eleva o LDL-
colesterol que, associado ao ferro livre, ocasiona a formação de placas de ateroma,
devida ao surgimento de espécies reativas, gerando o “stresse oxidativo” que, em
indivíduos tabagistas e etilistas, representa fator de risco importante para infarto
agudo do miocárdio, diabetes e outras morbi-mortalidades (SILVIA et al., 2003;
TUOMAINEN et al., 2003; ZHANG et al., 2008).
59
TABELA 3: Frequência da prática de atividade física, etilismo e tabagismo dos indivíduos
selecionados no Estado do Rio Grande do Norte.
Masculino Feminino Atividade Física N° % N° % Total
Sim 62 36,69 59 48,76 121 Não 106 62,72 157 59,70 263 Não respondeu 1 0,59 0 0,00 1
Masculino Feminino Etilismo N° % N° %
Total
Sim 96 56,80 70 32,4 166 Não 73 43,20 146 67,6 219 Não respondeu 0 0 0 0 0
Masculino Feminino Tabagismo N° % N° %
Total
Sim 19 11,24 17 7,87 36 Não 148 87,57 198 91,66 346 Não respondeu 2 1,80 1 0,46 3 Fonte: Dados obtidos da amostra analisada.
Com relação à dieta praticada pelos voluntários de nosso estudo, foi possível
observar, a grosso modo, a preferência do sexo masculino por dietas ricas em carne
vermelha, consumidas de 4 a 7 vezes/semana (47,93%); 61% deles relataram ingerir
frutas e/ou suco de frutas com igual frequência, assim como verduras 62,72%. A
preferência por peixes foi apenas de 5,91% (TAB. 4).
A dieta seguida pelo sexo feminino assemelha-se à do sexo masculino quanto
às preferências e frequência de consumo, sendo que 42,60% dão preferência ao
consumo de carne vermelha em detrimento ao consumo de peixes (3,70%); 75% são
adeptos do suco ou da fruta e 70,37% incluem as verduras em seus cardápios.
Apesar de não ter sido realizado um recordatório alimentar entre os
participantes a fim de quantificar os componentes da dieta, é possível inferir a
preferência por alimentos ricos em ferro, como é o caso da carne vermelha, frutas e
verduras, capazes de prevenir carências nutricionais como a anemia por deficiência
de ferro e manter seus estoques suficientes para a realização de funções essenciais
ao organismo (SOUSTRE et al., 1986; HUANG et al., 1999; HUNT; ROUGHEAD,
2000; WELLS et al., 2003).
60
TABELA 4: Hábitos alimentares dos indivíduos selecionados no Estado do Rio Grande do
Norte.
Masculino Feminino Carne vermelha N° % N° % Total
Nunca ou menos de 1 vez/semana 34 20,12 48 22,22 82 1 a 3 vezes /semana 51 30,18 74 34,26 125 4 a 7 vezes /semana 81 47,93 92 42,60 173 Não respondeu 3 1,77 2 0,92 5
Masculino Feminino Frutas N° % N° %
Total
Nunca ou menos de 1 vez/semana 16 9,46 11 5,10 27 1 a 3 vezes /semana 47 27,81 39 18,05 86 4 a 7 vezes /semana 104 61,54 162 75,00 266 Não respondeu 2 1,18 4 1,85 6
Masculino Feminino Verduras N° % N° %
Total
Nunca ou menos de 1 vez/semana 25 14,79 23 10.65 48 1 a 3 vezes /semana 34 20,12 36 16,67 70 4 a 7 vezes /semana 106 62,72 152 70,37 258 Não respondeu 4 2,36 5 2,31 9
Masculino Feminino Peixes N° % N° %
Total
Nunca ou menos de 1 vez/semana 85 50,30 70 32,41 155 1 a 3 vezes /semana 29 17,16 53 24,54 82 4 a 7 vezes /semana 10 5,91 8 3,70 18 Não respondeu 45 26,63 85 39,35 130 Fonte: Dados obtidos da amostra analisada.
Ao analisarmos os dados (TAB. 5), observamos alguns parâmetros
hematológicos que foram utilizados como critérios de inclusão dos indivíduos, cujos
valores obtidos a partir das análises estivessem dentro dos padrões de normalidade
previamente estabelecidos para ambos os sexos.
Tem-se que o valor médio do hematócrito para homens foi de 44,22%, com
um desvio padrão de ±3,05 e, para as mulheres, foi de 39,41% com desvio padrão
de ±2,40. A concentração de hemoglobina, considerada pela OMS (1972) é fator
determinante do quadro de anemia (homens < 13 g/dL e mulheres <12 g/dL).
Observou-se que o valor médio da hemoglobina para homens foi de 14,82 g/dL com
61
um desvio padrão de ±1,07 e, para as mulheres, a média foi de 13,14 g/dL e o
desvio padrão ±0,74 (TAB. 5).
O número de hemácias para o sexo masculino apresentou uma média de 5,46
106/mm3 com desvio padrão de ±3,67 106/mm3 e para o sexo feminino, 4,56
106/mm3, com desvio de ±0,35 106/mm3 (TAB. 5).
Os eritrócitos requerem ferro para desempenhar seu papel como
transportadores de oxigênio, mediante o estabelecimento de mecanismos capazes
de manter reservas de ferro suficientes para promover a eritropoiese e satisfazer
outras necessidades corporais deste elemento como, por exemplo, a formação da
molécula de hemoglobina (ANDREWS, 2000; FLEMING; SLY, 2001; ROUAULT,
2006; RAJ, 2008; SINGH, 2008; WEISS, 2008; WRIGHTING; ANDREWS, 2008). Um
desses mecanismos é regulado por um hormônio peptídico, a hepcidina, que
mantém a homeostase do ferro cujo valor, quando elevado na corrente sanguínea,
desativa a ferroportina, proteína responsável pela exportação do ferro absorvido nos
enterócitos. Por isso, aberrações na expressão do gene da hepcidina resultam em
distúrbios de deficiência ou sobrecarga de ferro (WRIGHTING; ANDREWS, 2008).
A contagem global média de leucócitos para os indivíduos do sexo masculino
foi de 6,27 103/mm3, com desvio padrão de ±1,17 103/mm3 e, para o feminino, a
média foi de 6,17 103/mm3 e o desvio padrão foi ±1,15 103/mm3. A contagem de
plaquetas nos homens teve média de 219 103/mm3 e desvio padrão ±44,95 103/mm3
e, para as mulheres, a média foi de 240 103/mm3 com desvio padrão de ±50,76
103/mm3 (TAB. 5).
Os leucócitos são as células da série branca do sangue que estão
intimamente ligados à resposta imunológica do organismo a processos infecciosos,
elevando-se em sua presença. Assim como a ferritina, que é considerada uma
proteína de fase aguda por elevar-se na presença de infecções e inflamações de
qualquer natureza, a Proteína C-reativa (PCR) positiva também constituiu um fator
de exclusão em nossa pesquisa (ROGERS et al., 1990; SHROFF et al., 1991;
WITTE, 1991; BEYAN et al., 2003; HESSELINK et al., 2003; MAINOUS et al., 2004;
CHARURUKS et al., 2005; SUNG et al., 2007).
Diante do exposto, temos que os indivíduos que apresentaram contagem de
leucócitos fora dos padrões de normalidade e PCR positiva foram excluídos da
pesquisa pela possibilidade de a amostra analisada sofrer influência desses fatores
62
e fornecer valores elevados de ferritina em virtude de um quadro infeccioso e/ou
inflamatório.
Com relação à contagem de plaquetas, estudos mostram que na presença de
anemia por deficiência de ferro, assim como em processos inflamatórios, pode
ocorrer quadro de trombocitose, caracterizado pela elevação no número de
plaquetas, sendo este também um fator de exclusão para nossos estudos (DAN,
2005).
TABELA 5: Estatística descritiva do hematócrito (Hct%), hemoglobina (Hb g/dL), eritrócitos
(RBC106/mm3), leucócitos (WBC 103/mm3) e plaquetas (PLQT 103/mm3) dos indivíduos
selecionados no Estado do Rio Grande do Norte.
DESCRITIVA Homem Mulher
Hct % 44,22 ± 3,05 39,41 ± 2,40
Hb g/dL 14,82 ± 1,07 13,14 ± 0,74
RBC106/mm3 5,46 ± 3,67 4,56 ± 0,35
WBC 103/mm3 6,27 ± 1,17 6,17 ± 1,15
PLQT 103/mm3 219 ± 44,95 240 ± 50,76
Fonte: Dados obtidos da amostra analisada.
Na TAB. 6, descrevem-se os valores da média mais ou menos o desvio
padrão das dosagens de glicose, ureia, creatinina, γ-GT, AST, ALT, além do IMC
dos indivíduos selecionados, de acordo com sexo. Observa-se que os indivíduos do
sexo masculino, em média, apresentam valores mais elevados em relação aos
indivíduos do sexo feminino, apesar de estarem todos dentro dos valores de
referência (TAB. 6).
A concentração de glicose em jejum constitui uma das dosagens avaliadas
com o intuito de excluir indivíduos com valores acima do considerado normal pela
Sociedade Brasileira de Diabetes, a fim de se evitar a inclusão de indivíduos
intolerantes à glicose, pré-diabéticos e diabéticos, uma vez que uma série de
alterações metabólicas estão presentes nestes quadros, diretamente relacionadas à
63
elevação da concentração da ferritina no estágio precoce do diabetes (HAAP et al.,
2003; SHEU et al., 2003; SHARIFI et al., 2008).
O diabetes tipo 2 é a complicação mais comum de doenças por sobrecarga
de ferro, como a hemocromatose, sendo que 53-80% dos pacientes desenvolvem
este tipo de diabetes que está relacionada à magnitude do excesso de ferro,
levando-se em consideração o caráter catalisador que o ferro possui no estresse
oxidativo (SALONEN et al., 1998). Isso tem sugerido que radicais livres e
peroxidação lipídica estão relacionados à etiologia do diabetes, tendo em vista a
formação dos radicais hidroxil, catalizada pelo ferro que, por sua vez, tem papel
importante no desenvolvimento do diabetes, uma vez que as células do pâncreas,
produtoras de insulina são extremamente sensíveis aos danos provocados pela
oxidação (SALONEN et al., 1998).
A glicose em jejum dos participantes do sexo masculino ficou na média de
75,18 mg/dL, com desvio padrão de ±9,54 mg/dL, ligeiramente superior ao sexo
feminino, 74,69 mg/dL, porém, com desvio padrão superior, ±9,97 mg/dL (TAB. 6).
Outros aspectos mostram-se relevantes a serem avaliados, como a função
renal, através da dosagem de ureia e creatinina, a fim de se evitar a inclusão de
portadores de patologias, tais como: nefrite lúpica, insuficiência renal e pacientes em
hemodiálise. Estes quadros patológicos podem produzir viés nos resultados obtidos
com a pesquisa, uma vez que injúrias que comprometam aquelas funções
influenciam direta ou indiretamente a concentração da ferritina sérica, por
modificarem sua produção e os estoques de ferro (OLTHOF et al., 2007; RAMBOD
et al., 2008; SINGH, 2008; VIRANI et al., 2008).
A ureia e creatinina são produtos resultantes do catabolismo de proteínas e
filtradas pelo rim. O acúmulo desses produtos no organismo representa indício de
insuficiência renal. A anemia por deficiência de ferro é bastante comum em
pacientes renais por uma série de fatore, como perda de sangue pelas vias urinárias,
decorrentes de lesões glomerulares e/ou nos locais de punção venosa para
procedimentos de hemodiálise, terapia eritropoiética, flebotomia e dieta pobre em
ferro (NGUYEN, 2006).
64
A TAB. 6 apresenta os valores médios da dosagem de ureia para homens
(29,8 mg/dL), com desvio padrão de ±6,72 mg/dL e, para as mulheres, 26,11mg/dL e
desvio de ±6,26 mg/dL . A dosagem de creatinina apresentou média de 0,87 mg/dL e
desvio de ±0,14 mg/dL para homens e 0,70 mg/dL, com desvio padrão de ±0,12
mg/dL para as mulheres. É importante salientar que a dosagem de creatinina para o
sexo masculino sofre influência da massa muscular e, normalmente, é superior em
relação ao sexo feminino (MARTENSSON et al., 2004).
As transaminases aspartato aminotransferase (AST), de origem mitocondrial e
citoplasmática, alanina aminotrasferase (ALT), de origem unicamente citoplasmática
e o gama-glutamil-transferase (γ-GT) são enzimas envolvidas nos distúrbios
hepáticos e dão indícios do comprometimento hepatocelular, sendo a última a que
mais se eleva frente aos efeitos tóxicos do álcool e também nos efeitos crônicos e
degenerativos da hemocromatose (VALBERG et al., 1978).
A obesidade e o acúmulo de ferro são fatores de risco para várias doenças,
incluindo as cardiovasculares e as hepáticas, pela deposição de placas gordurosas
em vasos e tecidos parenquimatosos, como é o caso da esteatose hepática,
responsável pela fibrose hepática, a qual acomete principalmente indivíduos com
sobrepeso e obesos. Por esse motivo, avaliamos o índice de massa corpórea (IMC)
dos voluntários, a fim de excluir hepatopatias assintomáticas que pudessem interferir
em nossos resultados, uma vez que o IMC e a ferritina são preditores independentes
de esteatose hepática (SUMIDA et al., 2007).
Diante do exposto, tem-se que a média para AST em homens 26,18 UL, com
desvio padrão de ±4,43 foi superior, à das mulheres (21,88 UL e desvio padrão ±3,7
UL). O mesmo ocorre com o γ-GT dos homens: 28,56 UL e desvio ±11,31 UL em
relação ao das mulheres: 20,48 UL e desvio padrão ±6,67 UL (TAB. 6).
65
TABELA 6: Estatística descritiva da glicose, ureia, creatinina, γ-GT, AST, ALT E IMC dos
indivíduos selecionados no Estado do Rio Grande do Norte.
DESCRITIVA Homem Mulher
Glicose mg/dL 75,18 ± 9,54 74,69 ± 9,97
Ureia mg/dL 29,8 ± 6,72 26,11 ± 6,27
Creatinina mg/dL 0,87 ± 0,14 0,70 ± 0,12
GGT UL 28,56 ± 11,31 20,48 ± 6,67
AST UL 26,18 ± 4,43 21,88 ±3,71
ALT UL 24,20 ± 7,35 18,54 ± 5,18
IMC 24,84 ± 3,56 24,60 ± 4,17 Fonte: Dados obtidos da amostra analisada. Glicose (Labtest M/H 70-99 mg/dL); Ureia (Labtest ,M/H=15-40 mg/dL ); Creatinina (Labtest M= 0,5-1,0 mg/dL,
H=0,7-1,2 mg/dL ); AST (Labtest M=10-37 UL, H=11-39 UL); ALT (Labtest M=10-37 UL, H=11-45 UL); γ-GT
(Labtest M=5-27 UL, H=7-45 UL); IMC < 30.
A FIG. 12 mostra o “box plot” da variável ferritina, de acordo com o sexo.
Nota-se que os indivíduos do sexo masculino apresentam valores bem mais
elevados que os indivíduos do sexo feminino.
Através da FIG. 12 é possível observar que 25% dos homens têm valores
abaixo de 90,30 ng/dL; 50% (median) dos homens têm valores de ferritina igual ou
inferior a 156,25 ng/dL e 75% tem valores igual ou inferior a 229,0 ng/dL.
Comparativamente, no grupo feminino, 25% apresentam valores de ferritina
abaixo de 38,80 ng/dL; 50% (median) das mulheres têm ferritina abaixo ou igual a
65,0 ng/dL e 75% das mulheres têm ferritina abaixo ou igual a 119,0 ng/dL.
De acordo com Vicente et al (1990) a ferritina caracteriza-se com um
parâmetro que apresenta grande variabilidade em sujeitos normais. Diante disso
alguns dos valores da concentração de ferritina sérica, tanto para homens quanto
pra mulheres, foram excluídos por serem classificados como “outliers” (pontos
discrepantes), capazes de influenciar sobremaneira no valor da média deslocando-a
para mais ou para menos. A fim de tornar o conjunto de dados mais representativos
os cálculos estatísticos foram realizados retirando-se 15 valores do conjunto de
dados masculinos e 09, femininos, reduzindo a amostra para 154 homens e 207
para mulheres.
66
Box Plot Ferritina RN
Median 25%-75% Non-Outlier Range Outliers
Masc Fem
sexo
0
100
200
300
400
500
Con
cent
raçã
o de
Fer
ritin
a (n
g/dL
)
FIGURA 12 : Box Plot da concentração de ferritina na população do Estado do Rio Grande do Norte.
Fonte: Dados obtidos da amostra analisada.
A FIG. 13 mostra a dispersão da concentração da ferritina sérica
correlacionada à idade. Nota-se que, aparentemente, existe uma correlação positiva
entre concentração de ferritina e a idade dos indivíduos do sexo masculino. Através
da análise do gráfico é possível concluir que, na medida em que aumenta a idade,
os valores de concentração de ferritina tendem aumentar. Além disso, nota-se que,
embora nenhuma curva simples passe exatamente através de todos os pontos, há
uma indicação de que os pontos apresentam-se aleatoriamente dispersos em torno
de uma linha reta. Como os pontos da figura aparentam certo padrão, podemos
concluir que há uma relação entre idade e concentração de ferritina sérica. Por isso,
necessitamos de métodos mais precisos e objetivos a fim de, através do coeficiente
de correlação linear (r = 0,23) detectar padrões lineares e confirmar a existência de
correlação positiva e significativa (p = 0,003) entre idade e concentração de ferritina
para os indivíduos do sexo masculino.
67
0
100
200
300
400
500
0 10 20 30 40 50 60 70
Idade
Ferr
itina
ng/
dL (M
ascu
lino)
FIGURA 13: Diagrama de dispersão de idade versus concentração de ferritina sérica para os
indivíduos do sexo masculino do Estado do Rio Grande do Norte.
Fonte: Dados obtidos da amostra analisada.
A FIG. 14 mostra a dispersão da idade versus concentração de ferritina para as
mulheres. Nota-se que, aparentemente, existe uma correlação positiva entre a
ferritina e a idade dos indivíduos do sexo feminino. A partir da análise do gráfico, é
possível concluir que, na medida em que aumenta a idade, os valores de ferritina
tendem aumentar. Neste caso, o coeficiente de correlação foi r = 0,16 com p =
0,025. Portanto, é possível inferir a existência de correlação linear positiva e
significativa entre a concentração de ferritina e a idade das mulheres.
De acordo com o trabalho realizado anteriormente por Vicente et al.(1990),
correlacionando sexo e idade, foi possível observar que, para o sexo feminino, a
concentração da ferritina sérica aumenta nos indivíduos com idade superior a 40
anos. Tal fato pode estar relacionado à cessação da menstruação, que ocorre entre
a quarta e a quinta décadas de vida. Já para os indivíduos do sexo masculino com
idade inferior aos 40 anos, esse aumento dos estoques de ferro ocorre em
consequência da absorção do ferro proveniente da dieta o qual é requerido para
promover o crescimento máximo, atingindo assim, seu ápice.
68
0
100
200
300
400
500
0 10 20 30 40 50 60 70Idade
Ferr
itina
ng/
dL (F
emin
ino)
FIGURA 14: Diagrama de dispersão de idade versus concentração de ferritina sérica dos indivíduos
do sexo feminino do Estado do Rio Grande do Norte.
Fonte: Dados obtidos da amostra analisada.
A partir dos dados das dosagens de ferritina para os indivíduos do sexo
masculino (FIG. 15), verifica-se que algumas medidas encontram-se estão fora dos
limites especificados pelo o kit Immulite 1000, utilizado para a determinação de
ferritina sérica nas amostras. Neste caso, nota-se que 04 medidas (2,6%) estão
acima do valor superior especificado (397 ng/mL) e 06 medidas (3,9%) abaixo do
valor mínimo (28 ng/mL) (TAB. 7).
0
100
200
300
400
500
Ferr
itina
ng/
dL
397 ng/dL
28 ng/mL
FIGURA 15: Gráfico mostrando a disposição dos valores de ferritina sérica para o sexo masculino e
os valores de referência propostos pelo kit de ferritina Immulite 1000.
Fonte: Dados obtidos da amostra analisada.
69
Para os indivíduos do sexo feminino (FIG. 16), vemos que algumas medidas
estão fora dos limites especificados pelo o kit Immulite 1000. Entre os valores
medidos nos indivíduos do sexo feminino, nota-se que 22 medidas (10,63%) estão
acima do valor superior especificado (159 ng/mL) e 01 medida (0,48%) abaixo do
valor mínimo especificado (6 ng/mL) (TAB. 7).
Porém, de um modo geral, ao observarmos a disposição dos pontos
representando os valores obtidos com a determinação da ferritina sérica nas
amostras colhidas, temos que a maioria encontra-se dentro dos limites estabelecidos
pelo kit utilizado.
0
100
200
300
400
500
Ferr
itina
ng/
dL
159 ng/dL
6 ng/dL
FIGURA 16: Gráfico mostrando a disposição dos valores de ferritina sérica para os indivíduos do
sexo feminino e os valores de referência propostos pelo kit de ferritina Immulite 1000.
Fonte: Dados obtidos da amostra analisada.
Por meio da TAB. 7 verifica-se que, na média, os indivíduos do sexo
masculino apresentam valores de ferritina mais elevados que os indivíduos do sexo
feminino. Além disso, observa-se através da estimativa da média o valor da ferritina
esperado para os indivíduos adultos do sexo masculino no RN é de 167,18 ng/dL e,
para o sexo feminino, 81,55 ng/dL, com 95% de confiança e uma margem de erro de
até 29,04%.
70
Deste modo, o intervalo obtido para os indivíduos do sexo feminino, com 95%
de confiança foi de 74 ng/dL ≤ μ ≤ 89 ng/dL. Já o intervalo obtido para o sexo
masculino, foi 152 ng/dL ≤ μ ≤ 183 ng/dL; isto é, se um número infinito de amostras
aleatórias for coletado e um intervalo de confiança de 95% para média populacional
for calculado a partir de cada amostra, então 95% desses intervalos conterão o valor
verdadeiro da média populacional.
Diante da estimativa apresentada, propomos que o intervalo de referência
para a população masculina do Estado do Rio Grande do Norte é de 152 – 183
ng/dL e para a feminina de 74 – 89 ng/dL, com 95% de confiança.
TABELA 7 - Análise descritiva da concentração da ferritina sérica (ng/dL) obtida da
população adulta do Rio Grande do Norte.
DESCRITIVA HOMEM (n = 154)
MULHER (n = 207)
Média 167,18 81,55
Desvio Padrão 98,71 56,67
1º Quartil 90,30 38,80
2º Quartil 156,25 65,00
3º Quartil 229,00 119,00
Valor mínimo 8,90 4,70
Valor máximo 436,00 250,00
Coeficiente de variação 59,04 69,50
Inferior (95%) 152 74 Intervalo de
confiança Superior (95%) 183 89
Inferior 28,00 6,00 Intervalo do Kit
Superior 397,00 159,00
Nº fora do intervalo do Kit 10 23
Fonte: Dados obtidos da pesquisa
71
CONCLUSÃO
• O valor médio da concentração de ferritina sérica na população adulta e
saudável do Estado do Rio Grande do Norte foi de 167,18 ng/dL para homens
e 81,55 ng/dL para mulheres;
• O intervalo, com confiança 95%, da concentração de ferritina sérica para o
sexo masculino foi 152 ng/dL como valor mínimo e 183 ng/dL como valor
máximo e, para o sexo feminino, de 74 ng/dL e 89 ng/dL, respectivamente;
• Os indivíduos do sexo masculino apresentam valor médio de ferritina sérica
superior ao sexo feminino;
• A concentração de ferritina sérica se eleva com a idade, para ambos os
sexos.
72
REFERÊNCIAS
AISEN, P. Transferrin receptor 1. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology, v.36, n.11, p. 2137-2143, nov. 2004. ALVAREZ, X. et al. Reference values for serum ferritin in Mexican adults, men and women (author's transl). Revista de Investigación Clínica, v.33, n.1, p. 13-16, jan./mar. 1981. ANDRADE, A. T. et al. Menstrual blood loss and body iron stores in Brazilian women. Contraception, v.43, n.3, p. 241-249, mar. 1991. ANDREWS, N. C. Iron metabolism: iron deficiency and iron overload. Annual Review of Genomics and Human Genetics, v.1, p. 75-98. 2000. ______. Forging a field: the golden age of iron biology. Blood, v.112, n.2, p. 219-230, jul. 2008. ANDREWS, N. C.; SCHMIDT, P. J. Iron homeostasis. Annual Review of Physiology, v.69, p. 69-85. 2007. APREA, C. et al. Reference values of urinary trans, trans-muconic acid: Italian Multicentric Study. Archives of Environmental Contamination and Toxicology, v.55, n.2, p. 329-340, aug. 2008. BAECH, S. B. et al. Nonheme-iron absorption from a phytate-rich meal is increased by the addition of small amounts of pork meat. American Journal of Clinical Nutrition, v.77, n.1, p. 173-179, jan. 2003. BARRETO PENIE, J. et al. Local reference intervals for the excretion of creatinine in urine for an adult population. Nutrición Hospitalaria: organo oficial de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral., v.18, n.2, p. 65-75, mar./apr. 2003. BASUYAU, J. P. et al. Reference intervals for serum calcitonin in men, women, and children. Clinical Chemistry, v.50, n.10, p. 1828-1830, oct. 2004. BATARIOVA, A. et al. Blood and urine levels of Pb, Cd and Hg in the general population of the Czech Republic and proposed reference values. International Journal of Hygiene and Environmental Health, v.209, n.4, p. 359-366, jul. 2006. BEARD, J.; TOBIN, B. Iron status and exercise. American Journal of Clinical Nutrition, v.72, n.2 Suppl, p. 594-597, aug. 2000. BEUTLER, E.; WEST, C. Hematologic differences between African-Americans and whites: the roles of iron deficiency and alpha-thalassemia on hemoglobin levels and mean corpuscular volume. Blood, v.106, n.2, p. 740-745, jul. 2005.
73
BEYAN, E. et al. The relationship between serum ferritin levels and disease activity in systemic lupus erythematosus. Scandinavian Journal of Rheumatology, v.32, n.4, p. 225-228. 2003. BISSE, E. et al. Reference values for serum silicon in adults. Analytical Biochemistry, v.337, n.1, p. 130-135, feb. 2005. BOGEN, D. L. et al. Screening for iron deficiency anemia by dietary history in a high-risk population. Pediatrics, v.105, n.6, p. 1254-1259, jun. 2000. BORCH-IOHNSEN, B. et al. Iron status in a group of Norwegian menstruating women. European Journal of Clinical Nutrition, v.44, n.1, p. 23-28, jan. 1990. BOUGLE, D. et al. Zinc and iron status and growth in healthy infants. European Journal of Clinical Nutrition, v.54, n.10, p. 764-767, oct. 2000. BRISSOT, P. et al. Clinical aspects of hemochromatosis. Transfusion Science, v.23, n.3, p. 193-200, dec. 2000. CHARURUKS, N. et al. Reference value for C-reactive protein and its distribution pattern in Thai adults. Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society, v.69, n.3, p. 339-344, mar. 2005. CHETTA, A. et al. Reference values for the 6-min walk test in healthy subjects 20-50 years old. Respiratory Medicine, v.100, n.9, p. 1573-1578, sep. 2006. COOK, J. D. et al. Serum ferritin as a measure of iron stores in normal subjects. The American Journal of Clinical Nutrition, v.27, n.7, p. 681-687, jul. 1974. DAN, K. Thrombocytosis in iron deficiency anemia. Internal Medicine (Tokyo, Japan), v.44, n.10, p. 1025-1026, oct. 2005. DAWKINS, S. et al. Variability of serum ferritin concentration in normal subjects. Clinical and Laboratory Haematology, v.1, n.1, p. 41-46. 1979. DE DOMENICO, I. et al. Regulation of iron acquisition and storage: consequences for iron-linked disorders. Nature Reviews. Molecular Cell Biology, v.9, n.1, p. 72-81, jan. 2008. DE VALK, B.; MARX, J. J. Iron, atherosclerosis, and ischemic heart disease. Archives of Internal Medicine, v.159, n.14, p. 1542-1548, jul. 1999. DOMENICO, I. D. et al. Regulation of iron acquisition and storage: consequences for iron-linked disorders. Molecular Cell Biology, v.9, p. 72-81, jan. 2008. DONOVAN, A.; ANDREWS, N. C. The molecular regulation of iron metabolism. Journal of Hematology, v.5, n.5, p. 373-380. 2004.
74
EL-AGOUZA, I. et al. The effect of iron deficiency anaemia on the levels of haemoglobin subtypes: possible consequences for clinical diagnosis. Clin Lab Haematol Clinical and Laboratory Haematology, v.24, n.5, p. 285-289, oct. 2002. EMERIT, J. et al. Iron metabolism, free radicals, and oxidative injury. Biomedicine & Pharmacotherapy, v.55, n.6, p. 333-339. 2001. FINCH, C. A. et al. Plasma ferritin determination as a diagnostic tool. The Western Journal of Medicine, v.145, n.5, p. 657-663, nov. 1986. FLEMING, D. J. et al. Aspirin intake and the use of serum ferritin as a measure of iron status. American Journal of Clinical Nutrition, v.74, n.2, p. 219-226, aug. 2001. FLEMING, R. E.; SLY, W. S. Hepcidin: A putative iron-regulatory hormonerelevant to hereditary hemochromatosis and the anemia of chronic disease. Procceding of the National Academy of Sciences of the United States of America, v.98, n.15, p. 8160-8162, july. 2001. GALVIS, P. S. Ferritina com núcleo contendo átomos de ferro em sua porção central. Http://Www.Javeriana.Edu.Co/Facultades/Ciencias/Neurobioquimica/Libros/Perinatal/Anemiasnutricionalesed.Html 2007. GAO, J. et al. Reference values of semen parameters for healthy Chinese men. Urologia Internationalis, v.81, n.3, p. 256-262. 2008. GARCIA, S. J. et al. Iron deficient and manganese supplemented diets alter metals and transporters in the developing rat brain. Toxicological sciences: an official journal of the Society of Toxicology, v.95, n.1, p. 205-214, jan. 2007. GE, M. A. Reference value of younger people's erythrocyte sedimentation rate and altitude. Journal of Laboratory and Clinical Medicine, v.143, n.6, p. 367-368, jun. 2004. GRASBECK, R. The evolution of the reference value concept. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, v.42, n.7, p. 692-697. 2004. HAAP, M. et al. Association of high serum ferritin concentration with glucose intolerance and insulin resistance in healthy people. Annals of Internal Medicine, v.139, n.10, p. 869-71, nov. 2003. HAIDARI, M. et al. Association of increased ferritin with premature coronary stenosis in men. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, v.47, n.9, p. 1666-1672, sep. 2001. HALLBERG, L.; HULTHEN, L. High serum ferritin is not identical to high iron stores. The American Journal of Clinical Nutrition, v.78, n.6, p. 1225-1226, dec. 2003. HENNY, J. et al. Need for revisiting the concept of reference values. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, v.38, n.7, p. 589-595, jul. 2000.
75
HENTZE, M. W. et al. Balancing acts: molecular control of mammalian iron metabolism. Cell, v.117, n.3, p. 285-297, apr. 2004. HERCBERG, S. et al. Effects of iron supplementation on serum ferritin and other hematological indices of iron status in menstruating women. Annals of Nutrition & Metabolism, v.29, n.4, p. 232-238. 1985. HESSELINK, D. A. et al. Profiles of the acute-phase reactants C-reactive protein and ferritin related to the disease course of patients with systemic lupus erythematosus. Scandinavian Journal of Rheumatology, v.32, n.3, p. 151-155. 2003. HEUDORF, U. et al. Reference values for metabolites of pyrethroid and organophosphorous insecticides in urine for human biomonitoring in environmental medicine. International Journal of Hygiene and Environmental Health, v.209, n.3, p. 293-299, may. 2006. HORN, P. S.; PESCE, A. J. Effect of ethnicity on reference intervals. Clinical Chemistry, v.48, n.10, p. 1802-1804, oct. 2002. ______. Reference intervals: an update. Clinica Chimica Acta: International Journal of Clinical Chemistry, v.334, n.1-2, p. 5-23, aug. 2003. HUANG, Y. C. et al. Nutrient intakes and iron status of healthy young vegetarians and nonvegetarians. Nutrition Research, v.19, n.5, p. 663-674, may. 1999. HUNT, J. R.; ROUGHEAD, Z. K. Adaptation of iron absorption in men consuming diets with high or low iron bioavailability. American Journal of Clinical Nutrition, v.71, n.1, p. 94-102, jan. 2000. HYLTOFT PETERSEN, P.; RUSTAD, P. Prerequisites for establishing common reference intervals. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation, v.64, n.4, p. 285-292. 2004. IBGE. Institudo Brasileiro de Geografia e Estatistica: Contagem da População do Estado do Rio Grande do Norte. 2007. JONES, G. R. et al. The Case for Common Reference Intervals. The Clinical Biochemist, v.25, n.2, p. 99-104, may. 2004. JUNGE, W. et al. Determination of reference intervals for serum creatinine, creatinine excretion and creatinine clearance with an enzymatic and a modified Jaffe method. Clinica Chimica Acta: International Journal of Clinical Chemistry, v.344, n.1-2, p. 137-148, jun. 2004. KALANTAR-ZADEH, K. et al. The fascinating but deceptive ferritin: To measure it or not to measure it in chronic kidney disease? Clinical journal of the American Society of Nephrology, v.1, n.supl 1, p. 9-18, sep. 2006.
76
KALLNER, A. et al. Can age and sex related reference intervals be derived for non-healthy and non-diseased individuals from results of measurements in primary health care? Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, v.38, n.7, p. 633-654, jul. 2000. KNUIMAN, M. W. et al. Serum ferritin and cardiovascular disease: a 17-year follow-up study in Busselton, Western Australia. American Journal of Epidemiology, v.158, n.2, p. 144-149, jul. 2003. KRISTENSEN, M. B. et al. A decrease in iron status in young healthy women after long-term daily consumption of the recommended intake of fibre-rich wheat bread. European Journal of Nutrition, v.44, n.6, p. 334-340, sep. 2005. LEGGETT, B. A. et al. Factors affecting the concentrations of ferritin in serum in a healthy Australian population. Clinical Chemistry, v.36, n.7, p. 1350-1355, jul. 1990. LEVINE, D. M. et al. Estatística: Teoria e Aplicações Usando Microsoft® Excel em Potuguês. Rio de Janeiro: ABPDEA. 2000. 811 p. LIAPPIS, N.; SCHLEBUSCH, H. Reference values of the ferritin concentration in the serum in children. Klinische Padiatrie, v.202, n.2, p. 99-102, mar./apr. 1990. LIU, X. et al. Iron at the center of ferritin, metal/oxygen homeostasis and novel dietary strategies. Biological Research, v.39, n.1, p. 167-171. 2006. LUNDIN, L. et al. Serum ferritin in alcoholics and the relation to liver damage, iron state and erythropoietic activity. Acta Medica Scandinavica, v.209, n.4, p. 327-331. 1981. LUNEDO, S. et al. Avaliação da Sensibilidade e especificidade da metodologia de enzimaimunoensaio com micropartículas para dosagem de ferritina. Revista Brasileira de Análises Clínicas, v.36, n.3, p. 177-180. 2004. LUUKKONEN, S.; PUNNONEN, K. Serum pro-hepcidin concentrations and their responses to oral iron supplementation in healthy subjects manifest considerable inter-individual variation. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, v.44, n.11, p. 1361-1362. 2006. MAINOUS, A. G., 3RD et al. Association of ferritin and lipids with C-reactive protein. The American Journal of Cardiology, v.93, n.5, p. 559-562, mar. 2004. MARTENSSON, A. et al. Creatininium reference intervals for corrected methods. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation, v.64, n.4, p. 439-441. 2004. MEYER, T. E. et al. Effects of heavy alcohol consumption on serum ferritin concentrations. South African Medical Journal, v.66, n.15, p. 573-575, oct. 1984. MIAO, G. Reference value of erythrocyte sedimentation of adult healthy subjects Archives of Medical Research, v.34, n.1, p. 76-76, jan./feb. 2002.
77
______. Normal reference value of hemoglobin of older boys and geographical factors. Bioscience Reports, v.23, n.5-6, p. 305-312, oct./dec. 2003. ______. Normal reference value of hemoglobin of infant girls and altitude in China. Archives of Medical Research, v.35, n.1, p. 87-90, jan./feb. 2004. MIAO, G. et al. Normal reference value of hemoglobin of middleaged women and altitude. The Yale Journal of Biology and Medicine, v.77, n.5-6, p. 117-123, sep. 2004. MILMAN, N. et al. Serum ferritin and iron status in a population of 'healthy' 85-year-old individuals. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation, v.50, n.1, p. 77-83, feb. 1990. ______. Iron status in 358 apparently healthy 80-year-old Danish men and women: relation to food composition and dietary and supplemental iron intake. Annals of Hematology, v.83, n.7, p. 423-429, jul. 2004. MONSEN, E. R. et al. Iron status of menstruating women. The American Journal of Clinical Nutrition, v.20, n.8, p. 842-849, aug. 1967. NCCLS. New NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) laboratory waste management guideline. Medical Waste Analyst. 2: 8-11 p. 1994. NGUYEN, T. V. Intravenous iron requirement in adult hemodialysis patients. Dialysis & Transplantation, v.35, n.9, p. 555. 2006. NIKOLAIDIS, M. G. et al. Variation of soluble transferrin receptor and ferritin concentrations in human serum during recovery from exercise. European Journal of Applied Physiology, v.89, n.5, p. 500-502, jun. 2003. OLTHOF, A. W. et al. Correlation between serum ferritin levels and liver iron concentration determined by MR imaging: impact of hematologic disease and inflammation. Magnetic Resonance Imaging, v.25, n.2, p. 228-231, feb. 2007. OMAR, F. et al. Reference change values: how useful are they? Journal of Clinical Pathology, v.61, n.4, p. 426-427, apr. 2008. PAN, Y.; JACKSON, R. T. Ethnic difference in the relationship between acute inflammation and serum ferritin in US adult males. Epidemiology and Infection, v.136, n.3, p. 421-431, mar. 2008. PEDRAZZANI, E. S. et al. Aspectos Educacionais da Intervenção em Helmintoses Intestinais, no Subdistrito de Santa Eudóxia, Município de São Carlos - SP. Caderno de Saúde Pública, v.6, n.1, p. 74-85, jan./mar. 1990. PEREZ, J. M. et al. Hematologic and biochemical reference intervals for Spanish ibex. Journal of Wildlife Diseases, v.39, n.1, p. 209-215, jan. 2003.
78
PIETRANGELO, A. Hemochromatosis: An Endocrine Liver Disease. Hepatology, v.46, p. 1291-1301, oct. 2007. PINO-RAMIREZ, G. et al. The uses of reference value methodology for cutoff estimation in neuropsychological diagnostic tests for dementia. Neurobiology of Aging, v.25, p. 123, jul. 2004. POROWSKI, T. et al. Reference values of plasma oxalate in children and adolescents. Pediatric Nephrology (Berlin, Germany), v.23, n.10, p. 1787-1794, oct. 2008. RAJ, D. S. Role of Interleukin-6 in the Anemia of Chronic Disease. Seminars in Arthritis and Rheumatism, p., mar. 2008. RAMAKRISHNAN, U. et al. Iron stores and cardiovascular disease risk factors in women of reproductive age in the United States. The American Journal of Clinical Nutrition, v.76, n.6, p. 1256-1260, dec. 2002. RAMBOD, M. et al. Combined high serum ferritin and low iron saturation in hemodialysis patients: the role of inflammation. Clinical journal of the American Society of Nephrology, v.3, n.6, p. 1691-1701, nov. 2008. RICOS, C. et al. The reference change value: a proposal to interpret laboratory reports in serial testing based on biological variation. Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation, v.64, n.3, p. 175-184, jun. 2004. ______. Analytical quality specifications for common reference intervals. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, v.42, n.7, p. 858-862. 2004. RITCHIE, R. F.; PALOMAKI, G. Selecting clinically relevant populations for reference intervals. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, v.42, n.7, p. 702-709. 2004. ROE, M. A. et al. Serum prohepcidin concentration: no association with iron absorption in healthy men; and no relationship with iron status in men carrying HFE mutations, hereditary haemochromatosis patients undergoing phlebotomy treatment, or pregnant women. The British Journal of Nutrition, v.97, p. 544–549 2007. ROGERS, J. T. et al. Translational control during the acute phase response. Ferritin synthesis in response to interleukin-1. The Journal of Biological Chemistry, v.265, n.24, p. 14572-14578, aug. 1990. ROUAULT, T. A. The role of iron regulatory proteins in mammalian iron homeostasis and disease. Nature Chemical Biology, v.2, n.8, p. 406-414, aug. 2006. ROY, C. N.; ANDREWS, N. C. Recent advances in disorders of iron metabolism: mutations, mechanisms and modifiers. Human Molecular Genetics, v.10, n.20, p. 2181-2186, oct. 2001.
79
SAATHOFF, E. et al. Laboratory reference values for healthy adults from southern Tanzania. Tropical Medicine & International Health, v.13, n.5, p. 612-625, may. 2008. SALONEN, J. T. et al. Relation between iron stores and non-insulin dependent diabetes in men: case-control study. British Medical Journal, v.317, n.7160, p. 727, sep. 1998. ______. Donation of blood is associated with reduced risk of myocardial infarction. The Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study. American Journal of Epidemiology, v.148, n.5, p. 445-451, sep. 1998. SEAMONDS, B. et al. Reference intervals for ferritin: age dependence. Clinical Chemistry, v.26, n.10, p. 1515-1516, sep. 1980. SEKI, M. et al. Determinação dos intervalos de referência para lipídeos e lipoproteínas em escolares de 10 a 19 anos de idade de Macaraí (SP). Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v.39, p. 309-316. 2003. SHARIFI, F. et al. Elevated serum ferritin concentrations in prediabetic subjects. v.5, n.1, p. 15-18, mar. 2008. SHEU, W. H. et al. A relationship between serum ferritin and the insulin resistance syndrome is present in non-diabetic women but not in non-diabetic men. Clinical Endocrinology, v.58, n.3, p. 380-385, mar. 2003. SHROFF, K. et al. Iron status in patients of rheumatoid arthritis with special reference to serum ferritin levels. The Journal of the Association of Physicians of India, v.39, n.9, p. 675-677, sep. 1991. SIEST, G. Study of reference values and biological variation: a necessity and a model for Preventive Medicine Centers. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, v.42, n.7, p. 810-816. 2004. SILVIA, W. D. et al. Ferritin, a potent threat for acute myocardial infarction? The Journal of the Association of Physicians of India, v.51, p. 947-950, oct. 2003. SIMON, M. et al. Idiopathic hemochromatosis: a study of biochemical expression in 247 heterozygous members of 63 families: evidence for a single major HLA-linked gene. Gastroenterology, v.78, n.4, p. 703-708, apr. 1980. SINGH, A. K. Anemia of chronic kidney disease. Clinical journal of the American Society of Nephrology, v.3, n.1, p. 3-6, jan. 2008. SOLDIN, O. P. et al. Serum iron, ferritin, transferrin, total iron binding capacity, hs-CRP, LDL cholesterol and magnesium in children; new reference intervals using the Dade Dimension Clinical Chemistry System. Clinica Chimica Acta: International Journal of Clinical Chemistry, v.342, n.1-2, p. 211-217, apr. 2004.
80
SOUSTRE, Y. et al. Dietary determinants of the iron status in menstruating women. International Journal for Vitamin and Nutrition Research, v.56, n.3, p. 281-286. 1986. SOUZA, A. F. M. D. et al. Hemocromatose Hereditária: relato de caso e revisão da literatura. Arquivos de Gastroenterologia, v.38, n.3, p. 194-202, jul./set. 2001. SUMIDA, Y. et al. Correlation of hepatic steatosis with body mass index, serum ferritin level and hepatic fibrosis in Japanese patients with chronic hepatitis C. Hepatology Research: the official journal of the Japan Society of Hepatology, v.37, n.4, p. 263-269, apr. 2007. SUNG, K. C. et al. Relationship of cardiovascular risk factors and serum ferritin with C-reactive protein. Archives of Medical Research, v.38, n.1, p. 121-125, jan. 2007. SUOMINEN, P. et al. Serum transferrin receptor and transferrin receptor-ferritin index identify healthy subjects with subclinical iron deficits. Blood, v.92, n.8, p. 2934-2939, oct. 1998. TAVILL, A. S. Diagnosis and management of hemochromatosis. Hepatology, v.33, n.5, p. 1321-1328, may. 2001. THEIL, E. C. Ferritin: at the crossroads of iron and oxygen metabolism. The Journal of Nutrition, v.133, n.5 Suppl 1, p. 1549-1553, may. 2003. TUOMAINEN, T. P. et al. Serum ferritin concentration is associated with plasma levels of cholesterol oxidation products in man. Free Radical Biology & Medicine, v.35, n.8, p. 922-928, oct. 2003. ______. Association between body iron stores and the risk of acute myocardial infarction in men. Circulation, v.97, n.15, p. 1461-1466, apr. 1998. TURNIDGE, J.; BORDASH, G. Statistical methods for establishing quality control ranges for antibacterial agents in Clinical and Laboratory Standards Institute susceptibility testing. Antimicrobial agents and chemotherapy, v.51, n.7, p. 2483-2488, jul. 2007. VALBERG, L. S. et al. Diagnostic efficacy of tests for the detection of iron overload in chronic liver disease. Canadian Medical Association journal, v.119, n.3, p. 229-236, aug. 1978. VENDT, N. et al. Reference and cut-off values for serum ferritin, mean cell volume, and hemoglobin to diagnose iron deficiency in infants aged 9 to 12 months. Medicina (Kaunas), v.43, n.9, p. 698-702. 2007. VICENTE, C. et al. Method for establishing serum ferritin reference values depending on sex and age. The Journal of Laboratory and Clinical Medicine, v.116, n.6, p. 779-784, dec. 1990.
81
VIRANI, S. A. et al. Chronic kidney disease, heart failure and anemia. The Canadian Journal of Cardiology, v.24 Suppl B, p. 22-24, jul. 2008. WALTERS, G. O. et al. Serum Ferritin Concentration and Iron Stores in Normal Subjects. Journal of Clinical Pathology, v.26, n.10, p. 770-772. 1973. WEISS, G. Iron metabolism in the anemia of chronic disease. Biochimica et Biophysica Acta, p., aug. 2008. WELLS, A. M. et al. Comparisons of vegetarian and beef-containing diets on hematological indexes and iron stores during a period of resistive training in older men. Journal of the American Dietetic Association, v.103, n.5, p. 594-601, may. 2003. WILHELM, M. et al. Revised and new reference values for arsenic, cadmium, lead, and mercury in blood or urine of children: basis for validation of human biomonitoring data in environmental medicine. International Journal of Hygiene and Environmental Health, v.209, n.3, p. 301-305, may. 2006. WILSON, R. B. Iron dysregulation in Friedreich ataxia. Seminars in Pediatric Neurology, v.13, n.3, p. 166-175, sep. 2006. WITTE, D. L. Can serum ferritin be effectively interpreted in the presence of the acute-phase response? Clinical Chemistry, v.37, n.4, p. 484-485, apr. 1991. WOLFF, B. et al. Association between high serum ferritin levels and carotid atherosclerosis in the Study of Health in Pomerania (SHIP). Stroke; a journal of cerebral circulation, v.35, n.2, p. 453-457, feb. 2004. WRIGHTING, D. M.; ANDREWS, N. C. Iron homeostasis and erythropoiesis. Current Topics in Developmental Biology, v.82, p. 141-167. 2008. YANG, M. et al. Do iron and vitamin C co-supplementation influence platelet function or LDL oxidizability in healthy volunteers? European Journal of Clinical Nutrition, v.53, n.5, p. 367-374, may. 1999. ZHANG, C. et al. Reference values for serum levels of cholesteryl ester transfer protein and its distribution characteristics in healthy Chinese children and newborns. Clinical Biochemistry, v.41, n.13, p. 1107-1109, sep. 2008. ZUNQUIN, G. et al. Iron and exercise induced alterations in antioxidant status. Protection by dietary milk proteins. Free Radical Research, v.40, n.5, p. 535-542, may. 2006.
82
ANEXO
83
APÊNDICES
84
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Título do projeto: Ferritina: intervalos de referência para adultos do Rio Grande do Norte. Responsável pela pesquisa: Telma Maria Araújo Moura Lemos. O (a) Sr(a) está sendo convidado(a) a participar, voluntariamente, de uma pesquisa que visa propor valores de referência para a ferritina, proteína responsável pelo armazenamento de ferro no organismo humano. Para a realização desse estudo, será necessário a coleta de 10 mL de sangue periférico por punção venosa para realização dos seguintes : dosagem de ferritina. Ferro sérico e índice de saturação da transferrina. As amostras serão coletadas em diversos laboratórios do estado e analisados no Laboratório DNA Center e no Laboratório de Bioquímica Clínicas da UFRN. Sua participação neste estudo é totalmente voluntária, podendo recusar-se a fazer parte do mesmo ou interromper se julgar conveniente, sem prejuízo para o andamento do trabalho de pesquisa. RISCOS: As atividades propostas neste projeto oferecem o mínimo de risco à saúde dos indivíduos envolvidos na pesquisa. Dessa forma, podendo ser considerados os riscos referentes ao procedimento de coleta, tais como: hematomas, sangramentos e desmaios referentes à coleta do material biológico. BENEFÍCIOS: Tendo em vista os problemas considerádos de saúde pública causados pelo aumento ou diminuição considerável da concentração de ferro no organismo, tais como: hemocromatose e anemia ferropriva, respectivamente, é de extrema importância a quantificação desse analito no sangue humano afim de serem tomadas medidas profiláticas cabíveis para prevenção desses e de outros transtornos a saúde; porém os kit’s utilizados na dosagem do ferro, ferritina e saturação da transferrina são baseados no perfil antropológico, fisiológico e sócio-econômico, geralmente, norte americanos, o que pode produzir vieses principalmente em condutas terapêuticas adotadas para a população brasileira e mis especificamente a norteriograndense. Nosso propósito é estabelecer valores de referência baseados em pacientes saudáveis do Estado do Rio Grande do Norte e assim identificarmos esta possível variação. CONFIDENCIAL DO ESTUDO: Os participantes do trabalho de pesquisa em questão terão a garantia do sigilo das informações geradas com as análises, até o limite permitido por lei. Além dos pesquisadores envolvidos, apenas os componentes do Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL poderão, em algum momento, ter acesso aos resultados da pesquisa, se necessário. Cada pessoa participante do projeto terá acesso aos resultados de seus exames, bem como o seu significado se assim o desejar em qualquer momento de realização da pesquisa ou mesmo após a conclusão da mesma. Cada indivíduo será registrado e terá um número de identificação, o que garante o sigilo dos dados obtidos. Dessa forma, a identidade do paciente não será revelada em qualquer relatório ou publicação científica resultante deste estudo. DANO ADVINDO DA PESQUISA: Em caso de danos devidamente comprovados, resultantes desta pesquisa, o sujeito será devidamente indenizado pela instituição responsável. PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA: O participante do projeto de pesquisa poderá desistir da colaboração em qualquer etapa e por qualquer motivo, sem que haja nenhuma penalidade ou prejuízo ao mesmo. ARMAZENAMENTO (GUARDA) DO MATERIAL BIOLÓGICO: Posteriormente após as análises laboratoriais, o material biológico remanescente: soro, será armazenado em um freezer a -20ºC por 5 anos para uma eventual reavaliação dos resultados, ficando sob a guarda do Laboratório Análises Clínica da UFRN, não podendo em hipótese alguma ser removido do local de acondicionamento nem cedido a terceiros.
85
PERGUNTAS: Estimulamos que você faça perguntas a respeito da pesquisa. Se houver alguma dúvida, entre em contato com a Farmacêutica-Bioquímica ValdjaneSaldanha no Laboratório de Bioquímica Clínica do Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas da UFRN. COMITÊ DE ÉTICA: Este projeto foi avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL (CEP). Informações adicionais podem ser obtidas pelo telefone 3202-3719. CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO: Declaro que os responsáveis pela pesquisa informaram os riscos e benefícios do projeto de pesquisa a ser realizado e que após ter lido e compreendido as informações contidas neste documento, estou disposto a participar de livre e espontânea vontade do estudo, consciente de que posso, a qualquer momento, desistir de participar se assim o desejar. Assim, autorizo a utilização das informações obtidas com finalidade de desenvolver a pesquisa citada, a exposição do fato caso tenha sido realizada, como também a publicação do referido trabalho de forma escrita, podendo utilizar inclusive minhas informações. Concedendo também o direito de uso para quaisquer fins de ensino e divulgação nos jornais e/ ou revistas científicas, desde que mantenham o sigilo sobre minha identidade. Nome do paciente: ____________________________________________________ Testemunha: ________________________________________________________ Assinatura do paciente: ________________________________________________ COMPROMISSO DO INVESTIGADOR: Como coordenadora e responsável pelo projeto de pesquisa “FERRITINA: INTERVALOS DE REFERÊNCIA PARA ADULTOS DO RIO GRANDE DO NORTE” declaro que expliquei aos sujeitos todos os procedimentos necessários para a realização do referido trabalho. Comprometo-me a cumprir o que foi acordado com os mesmos sobre os riscos e benefícios da pesquisa, de acordo com as normas estabelecidas na Resolução 196/96-CNS, procurando manter a integridade e bem estar dos indivíduos participantes neste projeto.
______________________________________ Assinatura do pesquisador responsável
Av. Dom Joaquim de Almeida, n° 602, Bloco B- Morro Branco Telefone: (84) 3201- 3656 e-mail: [email protected]ê de Ética em Pesquisa Hospital Universitário Onofre Lopes Telefone: 3202-3719
86
APÊNDICE B
Projetos de Pesquisa: FERRITINA: INTERVALOS DE REFERÊNCIA PARA ADULTOS NO
ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
Pesquisadora Responsável: Telma Maria Araújo Moura Lemos I PARTE: Identificação do Sujeito da Pesquisa
NOME (INICIAIS): DATA: _____ / _____ / ____
SEXO: Masculino ( ) Feminino ( ) IDADE:_______ anos
(Área do Pesquisador) REGISTRO:
II PARTE: Avaliação Social 01. Nacionalidade (País): ________________________ (Brasileiro, italiano, espanhol ,
português, Francês, etc)
02. Naturalidade (Cidade): _________________________
03. Raça/Cor: ( )BRANCA ( )NEGRA
( )PARDO ( ) OUTROS
04. Estado Civil: ( )SOLTEIR(O/A) ( )CASAD(O/A) ( ) DIVORCIAD(O/A) ( )
OUTROS_______________
05. Filhos? SIM( ) NÃO( ) (Se SIM) Quantos? _________ 06. Escolaridade: ( ) ANALFABETO
( ) ENS. FUNDAMENTAL COMPLETO (até a 8ª série)
( ) ENS. FUNDAMENTAL INCOMPLETO. Estudou até que série? ____________
( ) ENS. MÉDIO COMPLETO (até o 3º ano do antigo 2º grau)
( ) ENS. MÉDIO INCOMPLETO. Estudou até que série? ____________________
( ) ENS. SUPERIOR COMPLETO
( ) ENS. SUPERIOR INCOMPLETO
87
07. Exerce alguma profissão atualmente: SIM ( ) NÃO ( ) (Se SIM) Qual ou Quais? _____________________________________________
Localização do emprego: RURAL ( ) URBANO ( )
08. Renda familiar:________________________ Possui residência própria? SIM ( ) NÃO ( ) Possui carro próprio? SIM ( ) NÃO ( ) (Se SIM) Quantos? ________
Freqüenta grandes altitudes? SIM ( ) NÃO ( )
Reside em local com saneamento básico? SIM ( ) NÃO ( )
PARTE: Aspectos Clínicos 09. Apresenta alguma(s) destas Doenças? ( ) OBESIDADE
( ) DIABETES
( ) HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
( ) DISLIPIDEMIA (Aumento de colesterol, triglicerídeos ou Redução de HDL)
( ) HIPERTIREOIDISMO
( ) HIPOTIREOIDISMO
( ) DOENÇA RENAL Qual? ____________________________
( ) DOENÇA HEPÁTICA Qual? ____________________________
( ) DOENÇA PULMONAR Qual? ____________________________
( ) INFLAMAÇÃO Qual? ____________________________
( ) INFECÇÃO Qual? ____________________________
( ) CÂNCER Qual? ____________________________
( ) ANEMIA Qual? ____________________________
( ) VIROSES (Herpes labial, HIV, Hepatite A, Hepatite B, Hepatite C)
( ) ALERGIA Qual? ____________________________
( ) PARASITOSES
( ) OUTRA(S) _____________________________________________
( ) NÃO APRESENTA NENHUMA DOENÇA OU DESCONHECE
10. Tem História Familiar de alguma(s) destas Doenças? ( ) OBESIDADE
( ) DIABETES
( ) HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
( ) DISLIPIDEMIA (Aumento de colesterol, triglicerídeos ou Redução de HDL)
( ) HIPER OU HIPOTIREOIDISMO
( ) OUTRA(S) _____________________________________________
( ) NÃO APRESENTA HISTÓRIA FAMILIAR DE NENHUMA DOENÇA OU DESCONHECE
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11. Faz uso de algum medicamento? SIM( ) NÃO( )
(Se SIM) Qual ou Quais __________________________________________________
12. Faz uso de suplemento vitamínico contendo ferro? SIM( ) NÃO( )
(Se SIM) Qual ou Quais? _________________________________________________ Com que frequência?____________________________________________________ Por quê? ______________________________________________________________ 13. Já realizou transfusão de sangue? SIM( ) NÃO( )
(Se SIM) Por quê?_______________________________________________________
Quantas vezes?_________________________________________________________ Há quanto tempo foi a última transfusão?___________________________________ 14. Sofreu alguma hemorragia recentemente? SIM ( ) NÃO ( ) 15. Costuma praticar algum tipo de exercício? SIM ( ) NÃO ( )
(Se SIM) Qual ou Quais?____________________________________________________ Com que frequência? ( ) TODOS OS DIAS
( ) DE 3 A 5 VEZES POR SEMANA
( ) MENOS DE TRÊS VEZES / SEMANA
Duração do exercício: ( ) 30 MINUTOS ( ) 1 HORA ( ) MAIS DE 1 HORA
16. Faz uso de bebida alcoólica? ( ) NÃO
( ) SIM, RARAMENTE (Menos de 1 vez por semana)
( ) SIM, FREQUENTEMENTE (Uma vez ou mais por semana)
17. Fuma? SIM ( ) NÃO ( ) PAROU DE FUMAR ( )
(Se SIM) Quantos cigarros fuma por dia?___________________________________ Há quanto tempo fuma?_________________________________________ Idade que começou a fumar? ____________________________________ (Se PAROU DE FUMAR) Parou a quanto tempo? ____________________________ 18. Você se considera uma pessoa: ( ) CALMA
( ) POUCO ANCIOSA/NERVOSA
( ) MUITO ANCIOSA/NERVOSA
( ) ESTRESSADA/IRRITADA
19. Peso: _______________ kg Altura: ______________ metro
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20. Marcar de acordo com os hábitos alimentares:
HÁBITOS ALIMENTARES
Nun
ca o
u m
enos
de
1 ve
z/se
man
a
1 a
3 ve
zes
/sem
ana
4 a
7 ve
zes
/sem
ana
1 ve
z/di
a
2 a
3 ve
zes
/dia
4 ou
mai
s ve
zes/
dia
Refrigerante
Laticínios (Iogurte, Leite, queijo e derivados)
Doces (Bolos, Chocolates, Tortas, etc)
Frituras (Pastel, Salgadinhos, Batata Frita, etc)
Alimentos (não-fritura) ricos em gorduras (Carne vermelha,
Hambúrguer, Cachorro-quente,)
Frutas (Fruto, Sucos naturais)
Verduras
Peixe
