FICHA DE AVALIAO FAMILIARCADASTRAMENTO NICO DE PROGRAMAS
SOCIAISDEPARTAMENTO DE ASSISTNCIA SOCIALFICHA
Cd. Domiciliar:Data: ____/____/____
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
IDENTIFICAO FAMILIAR:Nome: CPF: ______.______.______-____
End:
Ncleo Familiar: ( ) Me ( ) Pai( ) Filhos n:____Total de membros:
___________( ) Outrosn:____Renda Familiar: R$ ___________
INVESTIGAO FAMILIAR:1)-Tipo moradia:(E) Alugado(D) Divide
Cmodo(C) Cedido(B) Financiada(A) Prpria2)-Situao da moradia:(E)
Muito ruim(D) Ruim(C) Boa(B) Muito boa(A) Excelente3)-Espao interno
da moradia:(E) Muito pequeno (0,5)(D) Pequeno (0,8)(C) Normal
(1)(B) Grande (1,2)(A) Excedente (1,5)
4)-Energia Eltrica:(E) No tem(D) Cortada(C) No paga(B) Divide(A)
Prprio5)-gua:(E) No tem(D) Poo(C) No paga(B) Divide(A)
Prprio6)-Esgoto:(E) Cu aberto(D) Fossa(A) Rede pblica
7)-Televiso: Quant.: ( )(E) (D) (C) (B) (A)8)-Geladeira/Frzer:
Quant.: ( )(E) (D) (C) (B) (A)9)-Fogo: (E) (D) (C) (B) (A)
10)-Mobilirios:(E) (D) (C) (B) (A)11)-Computador: Quant.: ( )(E)
(D) (C) (B) (A)12)-Telefone:(E) Celular(C) Fixo
13)-Carro: Quant.: ( )(C) (B) (A)14)-Moto: Quant.: ( )(C) (B)
(A)15)-PARECER SOCIAL:(E) (D) (C) (B) (A)
E x 1 = |_|_|D x 3 =|_|_|C x 6 =|_|_|B x 9 =|_|_|A x 12
=|_|_|
SCORE TOTAL: |_|_|_|Resumo
familiar:__________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________Assinatura do
entrevistador(a)
102030405060708090100110120180CarenteFora do Perfil
SocialExtremamente PobreMuito CarenteAnlise do Perfil Social
FICHA DE AVALIAO FAMILIARCADASTRAMENTO NICO DE PROGRAMAS
SOCIAISDEPARTAMENTO DE ASSISTNCIA SOCIALFICHA:
Cd. Domiciliar:Data: ____/____/____
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Nome:
( ) O responsvel da famlia dever comparecer no DIA e na HORA
marcada para o preenchimento do cadastro.Data:
_____/_____/_____Hora:
( ) O responsvel da famlia dever ligar no dia marcado para
possvel agendamento para realizar o preenchimento do cadastro.Data:
_____/_____/_____
( ) Famlia no passou pelo Perfil Social do Programa Bolsa
Famlia.
Assinatura do entrevistador(a):
