Fractura del extremo distal del húmero en el adulto

Fractura del extremo distaldel húmero en el adulto

C. Chantelot, G. Wavreille

El tratamiento de las fracturas de la articulación del codo siempre es complejo, y laexperiencia del cirujano constituye uno de los requisitos fundamentales. El objetivo finaldel tratamiento es restablecer la movilidad funcional de la articulación del codo. Latáctica global de la conducta terapéutica ante las fracturas del extremo distal del húmerono se ha modificado en profundidad durante los últimos años. En la última década sólose han producido cambios en los materiales de osteosíntesis, con la creación de las placasanatómicas rígidas. Ahora existe un sistema de bloqueo con tornillos sobre la placa queda rigidez al montaje. Este material permite una movilización precoz en condiciones deseguridad. La osteosíntesis de las fracturas articulares se simplificó con los tornillos sincabeza, como el tornillo de Herbert. Pueden hundirse en el cartílago y así se evitacualquier conflicto articular. El tornillo de Herbert también evita la ablación del material.Desde hace algunos años la indicación quirúrgica ha variado mucho en función de laedad del paciente y del estado del hueso. Incluso con un material de buena calidad, laosteosíntesis no es estable en la estructura osteoporótica del anciano. Por esta razón, noresulta lógico indicar inmovilización estricta para una fractura articular poco estable ysometida a osteosíntesis. La artroplastia total del codo se indica para las fracturas de lapersona de edad avanzada con un hueso de mala calidad. Después de los buenosresultados de las revisiones estadounidenses, y desde el último simposio de la SociétéFrançaise de Chirurgie d’Orthopédie et Traumatologie, esta técnica se ha convertido enuna referencia para las fracturas del extremo distal del húmero en el paciente de más de75 años. La artroplastia ha permitido mantener la autonomía en esta población. Segúnla experiencia de los autores, la rigidez postraumática del codo sigue siendo la principalcomplicación de estas fracturas frecuentemente complejas. Si la movilidad no essuficiente después de 6 meses de rehabilitación, hay que considerar la liberaciónquirúrgica de la articulación. El cirujano tendrá cuidado de no retirar el material durantela artrólisis, con el fin de evitar la reiteración de la fractura. Hay que retirar los tornillos ylas placas mucho más tarde, y sólo cuando provocan molestias. En resumen, eltratamiento quirúrgico de las fracturas del extremo distal del húmero debe responder almismo principio de las fracturas articulares de la rodilla o del hombro, es decir,restablecer el espacio articular y permitir la movilización inmediata.© 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Codo; Fractura; Extremo distal del húmero; Osteosíntesis; Prótesis de codo

Plan

¶ Reseña anatómica 2Anatomía del extremo distal del húmero 2Estructuras capsuloligamentarias 2Red periarticular arterial del codo 3Biomecánica del codo 3

¶ Generalidades 4

¶ Lesiones asociadas 4Lesiones cutáneas 4Lesiones nerviosas (SOFCOT 1980: 5%) 4Lesiones vasculares 4Politraumatismo 4

¶ Valoración radiográfica 4

¶ Clasificaciones 4Clasificación de las fracturas extraarticulares de Müller yAllgöwer (AO) 5Clasificación de las fracturas unicondíleas de Müller yAllgöwer (AO) 5Fracturas articulares de tipo B3 6Clasificación de las fracturas supracondíleas e intercondíleasde Müller y Allgöwer (AO) 6

¶ Tratamiento 6Vías de acceso 7Tipo de osteosíntesis 7

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1Aparato locomotor

¶ Complicaciones 9Generales: hematoma, dolor, edema 9Infecciosas 9Neurológicas 10Calcificaciones 10Rigidez 10Seudoartrosis 10Callos defectuosos 10Molestia provocada por el material 11

¶ Conclusión 11

■ Reseña anatómica

Anatomía del extremo distaldel húmero (Fig. 1, 2)

Es la continuación de la diáfisis humeral, triangular alcorte. Al separarse, las caras anteromedial y anterolateralde la diáfisis forman los dos pilares mecánicos de lametáfisis. En el centro de esas columnas, la fosa coro-noide por delante y la olecraniana por detrás pueden a

veces comunicarse a través de una perforación olecra-niana. Estas fosas se caracterizan por una zona en la queel hueso es translúcido.

La cresta supracondilar medial, sitio de inserción delseptum intermuscular braquial medial, es arciforme,termina en un epicóndilo medial muy prominente y,por detrás, entra directamente en contacto con el nerviocubital.

La cresta supracondilar lateral, casi vertical, lleva alepicóndilo lateral después de dar inserción al septumintermuscular braquial lateral y, justo por delante deéste, desde arriba hacia abajo, a los músculos braquio-rradial y extensor radial largo del carpo.

Sobre los dos epicóndilos se originan los músculosepicondíleos mediales en el borde anteromedial delepicóndilo medial, y laterales en el borde posterolateraldel epicóndilo lateral. Las inserciones óseas de losmúsculos braquial y del tríceps braquial terminan a laaltura de la metáfisis.

Entre los dos epicóndilos, vértice de los pilares, sesostiene el «cóndilo humeral», porción articular de laepífisis inferior del húmero. Está compuesta por dospartes: el capitulum (lateral) y la tróclea (medial). Elcapitulum, porción de esfera, es anterior y se articulacon la fóvea radial. La tróclea, asimétrica porque es másbaja y más saliente hacia dentro, y separada del capitu-lum por la zona conoide, se corresponde con la incisurahumeral del cúbito. El extremo distal del húmero secaracteriza por encontrarse en anteversión y por laposición de la tróclea en valgo de 10°. Esta anatomíasingular del extremo distal del húmero es la más difícilde restablecer en caso de fractura articular compleja.

Estructuras capsuloligamentarias(Fig. 3, 4)

La cápsula se inserta por encima de las fosas coro-noide y olecraniana, muy por encima de la porcióncartilaginosa; por abajo envuelve el extremo proximalde los dos huesos del antebrazo, insertándose a lo largode las superficies cartilaginosas. Los dos recesos capsula-res humerales correspondientes a las fosas coronoide yolecraniana son sitios de adherencias en caso de rigidezpostoperatoria en flexión-extensión.

Las estructuras ligamentarias incluyen ligamentoscolaterales. El ligamento colateral medial es el másresistente. Se inserta en el epicóndilo medial, haciaabajo y adelante, y da tres fascículos: anterior, medio yposterior. Sus inserciones cubitales son reforzadas por elligamento transversal (ligamento de Cooper). El liga-mento colateral radial también tiene una estructura en

Figura 1. Vista ante-romedial del extremodistal del húmero conel trayecto del nerviocubital.

Figura 2. Vista medial delextremo distal del húmerocon el trayecto del nervio cu-bital.

Figura 3. Aparato ligamentario medial.

E – 14-678 ¶ Fractura del extremo distal del húmero en el adulto

2 Aparato locomotor

abanico que incluye tres fascículos (anterior, medio yposterior) de inserción cubital. La cabeza radial esmantenida en la incisura radial del cúbito por el liga-mento anular radial, más profundo que el ligamentocolateral radial, y por el ligamento cuadrado (deDenucé). El aparato ligamentario del codo es indispen-sable para la estabilidad, con una función preponde-rante del ligamento colateral medial.

Red periarticular arterial del codo(Fig. 5, 6)

Es abundante. Las fuentes arteriales más importantesestán representadas por las arterias recurrentes cubital yradial, que derivan de la arteria ulnaris (cubital) y de laarteria radial respectivamente. Las arterias colateralesulnaris inferior y recurrente interósea, colateralesrespectivas de la arteria braquial y del tronco interóseoprocedente de la arteria ulnaris, también forman partede la red anastomótica periarticular. Según recientestrabajos anatómicos, una arteria cumple una funciónimportante en la vascularización del pilar lateral y delcapitulum: la última rama colateral de la arteria bra-quial, denominada arteria musculoperióstica radial. Encambio, la arteria profunda del brazo (humeral pro-funda), por su rama posterior, cumple una función muysecundaria en la contribución arterial, y su sacrificio noes perjudicial para el conjunto de la red arterial. La

arteria colateral ulnaris superior sólo es una arterianerviosa que acompaña al nervio homónimo, y única-mente envía algunas ramas finas a la cara posterior dela diáfisis humeral.

De manera contraria a los datos clásicos, el drenajevenoso se produciría en el hueso esponjoso y despuésen las cavidades centromedulares. En este sentido,ninguna vena periarticular drena el periostio.

Así pues, para preservar el círculo perióstico, elmaterial de osteosíntesis de apoyo cortical puede apli-carse sobre las caras posterior y lateral del húmero(sacrificando la rama posterior de la arteria profunda delbrazo).

Biomecánica del codo

La biomecánica del codo es compleja. Se trata de unaarticulación con tres compartimentos de superficiesarticulares ultracongruentes. No respetar esas superficiesarticulares a lo largo de una reducción traumáticaacarrea graves consecuencias. La flexión-extensión debecuidarse para conservar una movilidad funcional de almenos 100° de amplitud según la Clínica Mayo. Sinembargo, cabe destacar que la flexión es mayor en losmovimientos habituales y que para poder introducir lamano en la boca hace falta una flexión de 120° [1]. Tanimportante como la flexión es la pronosupinación, quedebe tener como mínimo 100° de amplitud para efec-tuar los movimientos más comunes (pronación=50°,supinación=50°). Al reducir el extremo distal delhúmero, hay que pensar en respetar el valgo del cúbito(normal: 15°). La función de la extremidad puedemodificarse por la pérdida del valgo fisiológico. Unvalgo exagerado puede generar un sufrimiento delnervio cubital por estiramiento. Respetar el aparatoligamentario es indispensable para obtener una buenaestabilidad del codo. Las fracturas del extremo distal delhúmero no deben ser la única consideración del ciru-jano, sino que también hay que preservar los medios deestabilidad del codo, en especial el ligamento colateralmedial, la cabeza radial y el proceso coronoide [2]. Elextremo distal del húmero recibe fuerzas considerablesde cizalladura. Estas fuerzas se producen con los movi-mientos de rotación del brazo y del antebrazo, y ponena prueba el material de osteosíntesis. Es frecuenteobservar fracturas de este material. Los autores reco-miendan cada vez más una osteosíntesis doble con

Figura 4. Aparato ligamentario lateral.

Figura 5. Vascularización anterior del extremo distal delhúmero.

Figura 6. Vascularización posterior del extremo distal delhúmero.

Fractura del extremo distal del húmero en el adulto ¶ E – 14-678

3Aparato locomotor

placas de un grosor suficiente [3, 4]. Las mismas fuerzasde cizalladura son la causa principal de despegamientode una prótesis total del codo.

■ GeneralidadesEn las series consultadas, no se han encontrado

variaciones notables de la prevalencia de estas fracturasen función de la edad de los pacientes. En cambio, sepueden distinguir tres poblaciones: niño, adulto yanciano. La conducta quirúrgica es muy distinta en cadauna de ellas. No hay predominio en lo que se refiere allado afectado. El mecanismo en la persona joven sueleser un traumatismo de alta energía, con más frecuenciadesde la popularización de los deportes de desliza-miento. En las personas de edad avanzada se trata deuna caída común. La fractura se produce por golpedirecto o, más a menudo, indirecto al caer sobre lapalma de la mano.

■ Lesiones asociadas

Lesiones cutáneasLa frecuencia de las fracturas abiertas en las distintas

series es limitada. Una abertura puntiforme no compro-mete una osteosíntesis interna si se brinda una protec-ción antibiótica adecuada. Según las publicaciones, laabertura cutánea representaría el 25-33% de las fractu-ras. Según el último simposio de la Société Française deChirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT),sólo diez fracturas eran de tipo abierto con un estadioII o III de Cauchoix y Duparc (503 fracturas) [5]. Res-pecto a los estadios III, se trata de traumatismos máscomplejos como el «codo de portero», poco frecuentes,que requieren un tratamiento mediante reconstrucciónósea y recubrimiento cutáneo. Asimismo, en estostraumatismos complejos del codo, a menudo se produ-cen lesiones vasculares y nerviosas que pueden compro-meter la conservación de la extremidad.

Lesiones nerviosas (SOFCOT 1980:5%)

En ausencia de deterioro considerable, la parálisisnerviosa se produce por el traumatismo, motivo de undesplazamiento más o menos marcado, o por la contu-sión del nervio. La abolición funcional es la regla(Sunderland: I o II) [6]. Por lo general, la parálisis remitealgunas semanas después del tratamiento quirúrgico. Esesencial precisarle al paciente que la parálisis nerviosa espreoperatoria y que el pronóstico de recuperación esbueno. Los autores recomiendan hacer un electromio-grama a las 3-4 semanas del accidente. Según las series,y de manera paradójica, el nervio radial suele dañarsemás que el nervio cubital [6]. En una fractura supracon-dílea (frecuente), el desplazamiento provoca sufrimientodel nervio radial en el surco lateral. La lesión del nerviocubital es menos común; en ocasiones, los autores laobservan meses después de la intervención a raíz de unconflicto con el material de osteosíntesis medial. Alencontrarse en situación anterior, el nervio medianorara vez se afecta. Sin embargo, su incarceración esposible durante la reducción de una fractura supracon-dílea en el niño.

Lesiones vascularesLas lesiones de la arteria humeral son más frecuen-

tes en las luxaciones de codo que en las fracturas del

extremo inferior del húmero. Las lesiones vasculares seobservan mucho más en los traumatismos balísticos,el «codo de portero» o los aplastamientos del miem-bro superior (1%). La existencia de la red anastomó-tica periarticular del codo limita la isquemia, y éstasuele quedar incompleta. Ante la menor duda hay quepracticar una arteriografía del miembro superior. Laconfección de una derivación o de una sutura arterialpor una vía de acceso anterior hace más difícil laentrada al extremo inferior del húmero y laosteosíntesis.

Politraumatismo

La fractura del extremo distal del húmero en unpolifracturado es frecuente. La conducta terapéuticadebe respetar una jerarquía, ya que prevalece la urgenciavital, y la fractura humeral debe ajustarse a ese con-texto. Los traumatismos escalonados del miembrosuperior plantean nuevas dificultades. A partir de503 fracturas, Lecestre encontró un 2,5% de fracturas dela diáfisis humeral, un 4% de fracturas del antebrazo yun 6% de fracturas del olécranon. Estas fracturas asocia-das, incluso sometidas a osteosíntesis, pueden impedir lamovilización inmediata debido a la inmovilizacióncomplementaria, lo que agrava el pronóstico funcionaldel codo.

■ Valoración radiográfica

La valoración radiográfica inicial, que se efectúa enurgencias, suele ser de mala calidad. El paciente sientemucho dolor, y la inmovilización con las férulaslimita las incidencias. Por tanto, es habitual tomarplacas adicionales con ligera tracción (anteroposterior,lateral, oblicua) en el quirófano y con anestesia(Fig. 7). La tomografía computarizada resulta indispen-sable para estudiar las fracturas articulares.

■ Clasificaciones

Al igual que en todas las fracturas epifisarias, existenvarias clasificaciones. Sólo tienen interés las más simplesy reproducibles, y las que además incluyen un pronós-tico funcional [7, 8].

Figura 7. Utilidad de las placas en tracción con anestesia.


4 Aparato locomotor

Clasificación de las fracturasextraarticulares de Müller y Allgöwer(AO)

Tipo A1: fractura del epicóndilo medial (Fig. 8).Tipo A2: fractura supracondílea simple (Fig. 9).Tipo A3: fractura supracondílea conminuta (Fig. 10).Las fracturas extraarticulares representan el 15-20%

de las fracturas del extremo inferior del húmero.El trazo de fractura es oblicuo hacia fuera, abajo yatrás. La fractura puede ser muy distal y atravesarla fosa olecraniana, en el límite de la inserción de lacápsula articular. A veces se puede encontrar un tercerfragmento que hace más difícil la reducción. Eldesplazamiento suele ser menor. Las fracturas delepicóndilo medial, excepcionales en el adulto, seobservan con más frecuencia en los jóvenes, en losque persiste el cartílago de crecimiento. El desplaza-miento de esta fractura se produce como consecuenciade la tracción de los músculos epicondíleos mediales.La reducción se hace difícil debido a la tracciónmuscular. La intervención consiste en reinserciónmuscular sin tensión excesiva por encima del espacioarticular, con el fin de evitar una rigidez secundaria enflexión.

Clasificación de las fracturasunicondíleas de Müller y Allgöwer(AO)

Tipo B1: fractura del cóndilo medial (con inclusión dela tróclea) → 1-5% (Fig. 11).

Tipo B2: fractura del cóndilo lateral (con inclusión delcapitulum) → 3-10% (Fig. 12).

Tipo B3: fractura tangencial «frontal» (con inclusiónde la tróclea y del capitulum) → 2% (Fig. 13).

Las fracturas de tipo B1 y B2 suelen asociarse a unafractura de la fosa radial o del olécranon en el marco deuna fractura-luxación del codo. Las lesiones óseas no seven bien en las radiografías y, por esta razón, es nece-sario tomar placas de buena calidad después de reduc-ción. Las lesiones ligamentarias no son infrecuentes,razón por la que, tras reducción y fijación de las fractu-ras, es preciso verificar la estabilidad del codo en valgoy en varo.

Las fracturas articulares tangenciales pueden afectar alcapitulum solo, o éste, a la zona conoide y la caralateral de la tróclea y/o la superficie articular en con-junto. Los fragmentos se desplazan hacia arriba yadelante, lo que en la radiografía anteroposterior delcodo ofrece un aspecto en doble contorno.

Figura 8. Fractura A1.



Figura 11. Fractura B1.


5Aparato locomotor

Fracturas articulares de tipo B3 (Fig. 14)

La complejidad y diversidad de estas lesiones exigenun análisis más detallado. Para ello se elaborarondistintas clasificaciones que se basan en la localizaciónde la lesión (clasificación de Hahn-Steinthal) [9]:• Fractura del capitulum o de tipo I (SOFCOT 1980) [10]:

C tipo I: sólo se separa un fragmento osteocondralfino;

C tipo II: separación del cóndilo lateral con un gruesofragmento osteocartilaginoso;

C tipo III: fractura conminuta.• Fractura de tipo II: capitulum y cara lateral de la

tróclea [11].• Fractura transcondílea de Kocher: capitulum y tró-

clea [11].• Fractura transcolumnar: trazo frontal de las superficies

articulares con separación de las columnas.

Clasificación de las fracturassupracondíleas e intercondíleasde Müller y Allgöwer (AO)

Tipo C1: fractura en Y o en T, desplazada o sindesplazamiento (supra e intercondílea simple) (Fig. 15).

Tipo C2: fractura conminuta supracondílea (Fig. 16).Tipo C3: fractura conminuta articular (Fig. 17).

■ Tratamiento

La indicación actual del tratamiento no quirúrgico esmuy reducida. Las contraindicaciones han disminuidogracias a los progresos de la anestesia locorregional. Latracción transolecraniana puede representar una solu-ción provisional cuando la hemostasia o el estadogeneral del paciente no son favorables. El tratamientoquirúrgico debe adaptarse al estado cutáneo, el tipo de

Figura 12. FracturaB2.

Figura 13. Fractura B3.

Figura 14. Diferentes tipos de fracturaB3.

Figura 15. FracturaC1.


6 Aparato locomotor

fractura y la edad del paciente. Se recomienda la posi-ción lateral con el codo en flexión. El manguito neumá-tico facilita el procedimiento, y la hemostasia adicionalse hace después de aflojarlo, al final de la intervención.

Vías de acceso [12, 13]

La vía de acceso posterior es la que más se usa.Para las fracturas mediales o laterales (B1 y B2), la vía

puede ser puramente lateral o medial (Fig. 18). La víalateral, que se extiende hacia la metáfisis inferior delhúmero, hace que la disección del nervio radial se

practique en todos los casos. La extremidad proximal dela placa se desliza bajo el nervio radial neurolizado. Elnervio cubital se somete a neurólisis sistemática en elcaso de un acceso medial y su roce con el material deosteosíntesis obliga a transponerlo hacia delante(Fig. 19).

Para las fracturas articulares y supracondíleas serecomienda la vía posterior. Fontaine et al expusieroncon claridad las distintas vías de acceso posteriores [12].Hay que recordar que la neurólisis cubital debe sersistemática y que la transposición del nervio debehacerse cuando éste entra en contacto con el material.

En el transcurso de una vía posterior, el nervio radialrara vez se visualiza, pero es posible lesionarlo cuandola vía se extiende en sentido proximal. Esta lesión seproduce por estiramiento (separadores laterales) o porroce con la placa. Se recomienda localizar el nervioradial y protegerlo en caso de que sea necesario colocaruna placa lateral que alcance la diáfisis humeral. Cual-quier vía posterior es defendible, sólo debe adaptarse ala fractura y a la experiencia del cirujano.

Por la existencia del fondo de saco tricipital, la víatransolecraniana no permite una gran extensión proxi-mal, pero sí una buena exposición de las superficiesarticulares. Además, la síntesis del olécranon se efectúacon tornillo o tirante, pero se debe señalar que nosiempre es fácil y que puede limitar la rehabilitación porfalta de estabilidad.

La vía transtricipital es de práctica sencilla y puedeextenderse en sentido proximal. Se desaconseja latécnica de las virutas óseas que describió Gschwend [14].Este desprendimiento perióstico excesivo puede provo-car una osteólisis del olécranon. El cierre debe sercuidadoso para evitar las rupturas del tríceps braquial.

La técnica de Bryan y Morrey consiste en una víaposterior que despega desde dentro hacia fuera todo elaparato extensor. Esta vía ofrece una buena visualizacióndel extremo distal del húmero, pero su práctica y lareinserción del tríceps braquial son difíciles [15].

Los autores no recomiendan la vía en V invertida deltríceps para las fracturas del extremo inferior delhúmero. Esta vía limita el control de las superficiesarticulares y debilita el tríceps.

Tipo de osteosíntesis

Hay que respetar los principios generales de la osteo-síntesis. La reducción de la fractura articular ha de serperfecta [16]. La solidez del montaje debería permitir lamovilización postoperatoria inmediata del codo [17].

Para las fracturas B1 y B2, se utiliza una placa anató-mica que se moldea sobre el epicóndilo medial o lateral.

Para las fracturas articulares puras (B3, capitulum,Kocher), los tornillos de tipo Herbert permiten haceruna osteosíntesis rígida sin conflicto intraarticular



Figura 18. Fractura articular que inte-resa el pilar medial (tipo B1).


7Aparato locomotor

(Fig. 20). Los tornillos de rosca doble se hunden demanera que las cabezas no sobresalgan [18]. En lasfracturas articulares pequeñas se puede considerar laablación simple del fragmento, con evacuación de lahemartrosis y una movilización inmediata [19].

Para las fracturas supracondíleas e intercondíleassimples, las placas anatómicas permiten reducir a laperfección los pilares lateral y medial. La rigidez de lasplacas fue aumentada porque se observaron fracturas deviejas placas de Lecestre. Se recomienda poner dosplacas, una lateral y otra posterior o medial [3, 20]. Estaosteosíntesis doble es indispensable para controlar lasfuerzas de rotación, fuente de fracturas del material [21].Desde hace poco tiempo se cuenta con placas anatómi-cas mediales que ofrecen la posibilidad de ajustar lostornillos en la placa (Numelock II, Stryker). Éstassustituyen a las placas posteriores y mediales [22]. Elatornillado simple aislado ya no tiene indicación paralas fracturas complejas [23, 24].

Para las fracturas complejas, se recomienda efectuaruna reducción de la epífisis con tornillo y, tras lareducción de ese fragmento articular, unirlo a la metá-fisis con placas anatómicas.

El fijador externo se reserva para las fracturas abiertascomplejas en las que una síntesis interna expone alriesgo de sepsis. Se puede recomendar una osteosíntesisdiferida cuando la piel ha cicatrizado y el riesgo infec-cioso está descartado. El fijador externo es útil para laspérdidas de sustancia ósea. Permite conservar la longi-tud del brazo en espera de un injerto asociado a unaosteosíntesis estable (Fig. 21).

En el anciano se discute la artroplastia total del codopor fractura del extremo distal del húmero (Fig. 22). Lapoblación está representada por los mayores de 75 añoscon una reserva mediocre de hueso. Los primerosresultados publicados son alentadores. La prótesispermite reconstruir una articulación estable, indolora yfuncional. Debe tratarse de una prótesis semiconstre-ñida, ya que la estabilidad del codo está comprometi-da [25]. A un cirujano con experiencia le simplifica laintervención y el postoperatorio. La movilización esinmediata y la autonomía se recupera con rapidez. Losautores han encontrado pocas indicaciones en lasfracturas por metástasis en esta región.

La resección-artroplastia es una solución válida para elanciano, si bien es cierto que la prótesis del codo limitaesta indicación. Consiste en una remodelación delextremo inferior del húmero, con resección del capitu-lum y de la tróclea. Es indispensable reconstruir lospilares medial y lateral para asegurar la estabilidad. Estaintervención es a menudo fuente de rigidez y, enocasiones, de codo colgante si la resección fue dema-siado ancha.

En las grandes pérdidas de sustancia ósea articular enel joven, como el «codo de portero», después de unaetapa de recubrimiento cutáneo casi sistemático, dada laamplia frecuencia de la lesión de las partes blandas, lareconstrucción por aloinjerto es una vía con futuro.Estos injertos masivos permiten reconstruir el extremodistal del húmero en los pacientes jóvenes en los que laprótesis no está indicada. Evitan la artrodesis de lasfracturas complejas que evolucionaron mal. El aloinjerto

Figura 19. Fractura del epicóndilomedial (tipo A1).

Figura 20. Fractura del capitulum, fijada con dos tornillos Eos.


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de codo, si no está vascularizado, proporciona un capitalóseo inerte y no incorporable. La reconstrucción con unaloinjerto vascularizado del codo es posible desde elpunto de vista técnico, aun cuando supuestamente va aproducir una inmunodepresión a largo plazo.

Los cuidados postoperatorios son los habituales,y la analgesia se puede optimizar mediante bloqueospléxicos continuos, pero se discute el uso de antiinfla-matorios. La movilización inmediata es imperativa,utilizando posturas en flexión y extensión. El pacientedebe acudir varias veces a la consulta con el fin deevaluar la movilidad y la consolidación.

■ Complicaciones

Generales: hematoma, dolor, edemaEn general se trata de fracturas articulares dolorosas

en período postoperatorio. La rehabilitación puedecausar un recrudecimiento de los dolores y por eso no

debe ser demasiado intensa. Cuando los dolores sonnocturnos o se manifiestan en reposo, y en ocasiones seacompañan de dolor de la muñeca o del hombro, puedetratarse de una algoneurodistrofia. La gammagrafía óseapermite confirmar el diagnóstico. Se debe instaurar untratamiento médico adecuado y disminuir la intensidady la cadencia de la rehabilitación para evitar el dolor. Eledema periarticular se prolonga algunas semanas ytambién puede acentuarse con la movilización. Secombate con antiinflamatorios y aplicación de frío.

Infecciosas [26]

Las publicaciones refieren porcentajes de infección del0-12%. Hay que tener cuidado con las infecciones«superficiales» (las infecciones profundas se estiman enel 2-6%). Puesto que el codo es una articulación super-ficial, las infecciones subcutáneas se comunican amenudo con la articulación. Ante la menor duda, serecomienda la reintervención quirúrgica con lavado yobtención de múltiples muestras para bacteriología,

Figura 21. Fractura abierta Cauchoix II, tratada con osteosíntesis interna mínima y fijador externo.

Figura 22. Fractura de tipo C3 en una paciente de 75 años. Colocación de una prótesis total de codo de Coonrad-Morrey.


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sobre todo en medio enriquecido. Es posible conservarel material de osteosíntesis si la reintervención es precozy se asocia a un tratamiento antibiótico específico(duración mínima de 3 meses). La rehabilitación debeinterrumpirse durante el período infeccioso, a pesar delriesgo de que se produzca una rigidez considerable.

Neurológicas [26]

Las complicaciones neurológicas postoperatoriasafectan en primer lugar al nervio cubital (0-30%) ydespués al nervio radial (2-7%). En la mayoría de loscasos, los trastornos sensitivos puros desaparecen enalgunas semanas. Si en el período postoperatorio inme-diato se comprueba una parálisis completa, pero noexisten dudas respecto a la intervención ni al tiempo deuso del manguito neumático, los autores recomiendanhacer un electromiograma a las 3-4 semanas de laintervención para apreciar la recuperación nerviosa.

Tiempo después de la intervención, a veces se obser-van trastornos que se localizan en el trayecto del nerviocubital, secundarios a una irritación del nervio en elcanal epitrócleo-olecraniano por el material de osteosín-tesis (placa medial). La asociación entre la ablación delmaterial y una neurólisis permiten aliviar al paciente. Alargo plazo, un callo óseo en valgo del extremo distaldel húmero puede provocar sufrimiento del nerviocubital por estiramiento. La corrección del callo o latransposición anterior del nervio permite corregir lostrastornos neurológicos.

Calcificaciones [27]

Esta complicación es infrecuente. Las calcificacionesde los planos capsuloligamentarios son secundarias alhematoma perifracturario (presente en el 2-8% de loscasos). Hay que pensar en el caso singular de los osteo-mas postraumáticos que anquilosan la articulación deforma progresiva. La rigidez articular puede requerir unaresección quirúrgica si la fase activa de los osteomas(fase caliente) ha finalizado. Las pruebas gammagráficassucesivas permiten apreciar el final del período activo delos osteomas.

Rigidez [27, 28]

La articulación del codo es propicia para la rigidez(21% según la SOFCOT) [5]. Aquí no se trata de defectosde reducción articular o de callos epifisarios defectuosos,en los que la conducta quirúrgica es diferente. Estarigidez guarda relación con las retracciones capsuloliga-mentarias. Sólo la movilización inmediata limita laanquilosis de la articulación. Si esta rigidez se prolongamás allá de los 6 meses de una rehabilitación bienconducida, habrá que pensar en hacer una artrólisisquirúrgica. La movilización con anestesia general no seaconseja.

La artrólisis quirúrgica se recomienda cuando lamovilidad no es funcional según la puntuación de laClínica Mayo: amplitud de flexión-extensión <100°. Laablación del material de osteosíntesis durante la artróli-sis es inútil y se corre el riesgo de provocar otra fractura.

Seudoartrosis

El riesgo de seudoartrosis no es mayor que el de lasotras fracturas articulares (2-10%) [29]. La localizacióntípica de la seudoartrosis es metafisodiafisaria confractura del material (Fig. 23). La principal causa sueleser un montaje poco rígido [30] (Fig. 24). Las fuerzas detorsión en el extremo inferior del húmero son acentua-das e interesan el foco de fractura [31].

En las fracturas de tipo C se indica la reintervenciónquirúrgica mediante osteosíntesis metafisaria e injerto.Ante una seudoartrosis, en la persona de edad avanzadase puede considerar la prótesis total de codo. Desdeluego, cualquier infección subyacente debe tratarse antesde emprender un procedimiento quirúrgico adicional.

Callos defectuosos

Son la consecuencia de un defecto de reducción, deun desplazamiento secundario o de una vieja lesión maltratada. Los callos defectuosos articulares como los topesóseos o los «peldaños articulares» son fuente de rigidezarticular. Los callos defectuosos rotatorios, frontales osagitales, complican a las fracturas supracondíleas. Apesar de su situación extraarticular, se toleran mal alargo plazo.

Figura 23. Fracaso del tratamiento por osteosíntesis con fractura del material.


10 Aparato locomotor

Molestia provocada por el materialAfecta con frecuencia al pilar medial. En ausencia de

un trastorno neurológico, el material no debe retirarseantes de 1 año para evitar que se produzca otra fractura.Cabe señalar que cuando se usa una vía transolecra-niana, el material de osteosíntesis del olécranon puedeprovocar molestias de inmediato. En este caso concreto,se puede recomendar la ablación alrededor del sextomes.

■ ConclusiónEl tratamiento de las fracturas articulares es complejo.

El análisis del tipo de fractura condiciona la vía deacceso y el tipo de osteosíntesis [32, 33]. Las considerablesfuerzas que soporta el codo necesitan una osteosíntesisrígida. Una placa suplementaria posterior o medial esoptativa. La evolución del material por su forma anató-mica y su rigidez representa la innovación de losúltimos años. Las prótesis totales del codo se usan cadavez más para las fracturas complejas en el anciano [34].La experiencia del cirujano es la garantía de la indica-ción y del resultado de este tipo de fractura.

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Figura 24. Osteosíntesis insuficientecon callo defectuoso y seudoartrosis: re-intervención con dos placas por vía pos-terior.

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C. Chantelot ([email protected]).G. Wavreille.Département universitaire de chirurgie de la main et du membre supérieur, hôpital Roger-Salengro, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037Lille, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Chantelot C., Wavreille G. Fracture de la palette huméralede l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-041-A-10, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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