Gto Guia de Tratamento Odontologico

7/24/2019 Gto Guia de Tratamento Odontologico

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GUIA TRATAMENTO ODONTOLGICO

A GTO tem como fnalidade ser utilizada para elaorar o plano de tratamento!

autorizar procedimentos "con#orme defnido entre a operadora e o prestador de

ser$i%o& e #aturar os procedimentos odontol'(icos realizados por cirur(i)es*dentistas! tanto em consult'rios +uanto em cl,nicas odontol'(icas- .ode ser

utilizada para transa%)es de solicita%/o e0ou coran%a de procedimentos- Uma $ez

preenc1ida! a GTO n/o poder2 so#rer altera%)es no tocante ao plano de tratamento-

Caso necess2rias! tais altera%)es de procedimentos 32 solicitados ser/o acordadas

entre operadora e prestador- No caso de inclus/o de no$os procedimentos! isto

de$er2 ser #eito em uma no$a Guia- .ara isso! esta no$a (uia de$er2 conter no

campo 4N5mero da Guia .rincipal6 o n5mero da (uia a +ual ela est2 li(ada- Uma

mesma GTO pode ser re#erente a #aturamento parcial ou total-

Instruo para Preenchimento dos Campos - Dados Gerais

7 Campo 8 * REGI9TRO AN9

Re#ere*se ao n5mero de : d,(itos +ue identifca o re(istro da operadora de plano de

sa5de 3unto ; AN9 "RN N?MERO DA GUIA

Em (uias eletr@nicas ou em papel! o N?MERO DA GUIA ser2 determinado pelaoperadora-

7 Campo > DATA DE EMI99BO DA GUIA

Re#ere*se ; data de preenc1imento da (uia-

7 Campo > DATA DA AUTORIABO

Re#ere*se ; data em +ue a sen1a de autoriza%/o #oi concedida-

7 Campo F > 9ENA

Re#ere*se ; sen1a de autoriza%/o-

7 Campo : > DATA HALIDADE DA 9ENA

Re#ere*se ; data de $alidade da sen1a de autoriza%/o-

7 Campo > N?MERO GUIA .RINCI.AL

Re#ere*se ao n5mero da (uia principal! caso eJista- Em situa%)es de

complementa%/o ou corre%/o do plano de tratamento! a (uia principal re#ere*se ;

primeira (uia preenc1ida-


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Dados do Benefcirio

Benefcirio K a pessoa #,sica +ue! de acordo com os termos do contrato! tem o

direito de usu#ruir de +ual+uer parte dos ser$i%os de assistncia ; sa5de

contratados 3unto ; operadora "RDC = .LANO

Re#ere*se ao nome do plano do enefci2rio-

7 Campo 8 > EM.RE9A

Re#ere*se ao nome da empresa a +ual pertence o enefci2rio-

7 Campo 88 * DATA HALIDADE DA CARTEIRA

Re#ere*se ; data de $alidade constante na carteira do enefci2rio-

7 Campo 8= > N?MERO DO CARTBO NACIONAL DE 9A?DE

Corresponde ao n5mero do Cart/o Nacional de 9a5de do enefci2rio-

7 Campo 8 > NOME

Re#ere*se ao nome do enefci2rio do plano odontol'(ico-

7 Campo 8 > TELEONE

Re#ere*se ao n5mero do tele#one para contato do enefci2rio-

7 Campo 8F > NOME TITULAR DO .LANO

Re#ere*se ao nome do titular do plano-

Dados do Contratado Responsvel pelo Tratamento

.ara o preenc1imento dos campos a 8: a =! 12 +ue se considerar se a GTO ser2

utilizada para solicitao ou para cobrana- Em amas as situa%)es! os campos = a

= ser/o sempre preenc1idos "campos ori(at'rios&- O preenc1imento dos demais

campos se dar2 con#orme as orienta%)es aaiJoP

Situao ! GT" utili#ada para solicitao

Quanto ao preenc1imento das in#orma%)es relati$as ao CONTRATADO! se #or pessoa

3ur,dica! os campos re#erentes ao Contratado Executante "C'di(o na Operadora!Nome do Contratado EJecutante! N5mero no CRO e U > campos = a =& de$em


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ser preenc1idos ori(atoriamente! assim como os dados do Profssional Solicitante

"Nome do .rofssional 9olicitante! N5mero no CRO e U > campos 8: a 8 campos = a

=&-

7 Campo 8: > NOME DO .ROI99IONAL 9OLICITANTE

Re#ere*se ao nome do profssional solicitante "pessoa #,sica&-

.reenc1imento ori(at'rio +uando o nome do contratado no campo =8 se re#erir ;

pessoa 3ur,dica ou +uando o profssional eJecutante "campo =F& n/o #or o mesmo do

solicitante-

7 Campo 8 > N?MERO NO CRO

Re#ere*se ao n5mero de re(istro do profssional solicitante "pessoa #,sica& noConsel1o .rofssional- .reenc1imento condicionado ao preenc1imento do campo 8:-

7 Campo 8 > U

Re#ere*se ; si(la da Unidade ederati$a do Consel1o .rofssional do profssional

solicitante- .reenc1imento condicionado ao preenc1imento do campo 8:-

7 Campo 8< > CDIGO CO*9

Re#ere*se ao c'di(o da especialidade do profssional solicitante! de acordo com

descri%/o da Classifca%/o rasileira de Ocupa%/o em 9a5de! con#orme a Taela deDom,nio- Caso a especialidade n/o este3a relacionada! o campo de$e ser preenc1ido

com o c'di(o de cirur(i/o dentista (eral ":8&-

7 Campo = > CDIGO NA O.ERADORA 0 CN.S 0 C.

Re#ere*se ao c'di(o do contratado na operadora ou CN.S ou C.- Cae ; operadora

estaelecer a prioridade do preenc1imento entre as poss,$eis alternati$as-

7 Campo =8 > NOME DO CONTRATADO EECUTANTE

Re#ere*se ao nome do profssional! +uando pessoa #,sica ou do contratado! +uandopessoa 3ur,dica-

7 Campo == > N?MERO NO CRO

Re#ere*se ao n5mero de re(istro do profssional! +uando pessoa #,sica ou do

respons2$el tKcnico! +uando pessoa 3ur,dica! no Consel1o .rofssional-

7 Campo = > U

Re#ere*se ; si(la da Unidade ederati$a do re(istro do profssional eJecutante!

+uando pessoa #,sica ou do respons2$el tKcnico! +uando pessoa 3ur,dica! no

Consel1o .rofssional-


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7 Campo = > CDIGO CNE9

Re#ere*se ao c'di(o CNE9 "Cadastro Nacional de Estaelecimentos de 9a5de& do

contratado! +uando pessoa 3ur,dica ou do profssional eJecutante! +uando pessoa

#,sica-

$lu%o da GT" para solicitao - Situao &! GT" utili#ada para co'rana

Quanto ao preenc1imento das in#orma%)es relati$as ao CONTRATADO! se #or pessoa

3ur,dica! os campos re#erentes ao Contratado Executante "C'di(o na Operadora!

Nome do Contratado EJecutante! N5mero no CRO e U > campos = a =& de$em

ser preenc1idos ori(atoriamente! assim como os dados do Profssional Executante

"Nome do .rofssional EJecutante! N5mero no CRO e U > campos =F a =&- Em caso

de pessoa #,sica! K ori(at'rio o preenc1imento dos dados do Contratado

Executante "C'di(o na Operadora! Nome do Contratado! CRO e U > campos = a

=&-

7 Campo = > CDIGO NA O.ERADORA 0 CN.S 0 C.

Re#ere*se ao c'di(o do contratado na operadora ou CN.S ou C.- Cae ; operadora

estaelecer a prioridade do preenc1imento entre as poss,$eis alternati$as-

7 Campo =8 > NOME DO CONTRATADO EECUTANTE

Re#ere*se ao nome do profssional! +uando pessoa #,sica ou do contratado! +uando

pessoa 3ur,dica-

7 Campo == > N?MERO NO CRO

Re#ere*se ao n5mero de re(istro do profssional! +uando pessoa #,sica ou do

respons2$el tKcnico! +uando pessoa 3ur,dica! no Consel1o .rofssional-

7 Campo = > U

Re#ere*se ; si(la da Unidade ederati$a do re(istro do profssional eJecutante!

+uando pessoa #,sica ou do respons2$el tKcnico! +uando pessoa 3ur,dica! no

Consel1o .rofssional-

7 Campo = > CDIGO CNE9

Re#ere*se ao c'di(o CNE9 "Cadastro Nacional de Estaelecimentos de 9a5de& do

contratado! +uando pessoa 3ur,dica ou do profssional eJecutante! +uando pessoa

#,sica-

7 Campo =F > NOME DO .ROI99IONAL EECUTANTE

Re#ere*se ao nome do profssional eJecutante- .reenc1imento ori(at'rio +uando o

nome do contratado no campo =8 se re#erir ; pessoa 3ur,dica ou +uando o

profssional eJecutante n/o #or o mesmo profssional +ue solicitou os procedimentos"campo 8:&-


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7 Campo =: > N?MERO NO CRO

Re#ere*se ao n5mero de re(istro do profssional eJecutante no Consel1o .rofssional-

.reenc1imento condicionado ao preenc1imento do campo =F-

7 Campo = > U

Re#ere*se ; si(la da Unidade ederati$a do Consel1o .rofssional do profssional

eJecutante- .reenc1imento condicionado ao preenc1imento do campo =F-

7 Campo = > CDIGO CO*9

Re#ere*se ao c'di(o da especialidade do profssional eJecutante! de acordo com

descri%/o da Classifca%/o rasileira de Ocupa%/o em 9a5de! con#orme a Taela de

Dom,nio- Caso a especialidade n/o este3a relacionada! o campo de$e ser preenc1ido

com o c'di(o de cirur(i/o dentista (eral ":8&-

$lu%o da GT" para co'rana! - Plano de Tratamento( Procedimentos

Solicitados( Procedimentos

)%ecutados

7 Campo =< > TAELA

Re#ere*se ao c'di(o identifcador da taela de codifca%/o dos procedimentos- .ara

o preenc1imento desse campo! o profssional solicitante0eJecutante de$e utilizar os

c'di(os constantes na Taela de Dom,nio- Quando a Operadora ti$er taela pr'pria

n/o especifcada na Taela de Dom,nio! de$e ser utilizado o c'di(o


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DENTE! o profssional solicitante0eJecutante de$e utilizar os c'di(os constantes na

Taela de Dom,nio! respeitando as orienta%)es de cada operadora-

7 Campo > ACE

um campo condicionado ao preenc1imento do Campo DENTE0REGIBO! +uando

este #or re#erente a um DENTE- De$e ser preenc1ido para indicar a ACE do dente

"permanente ou dec,duo& a +ue se re#ere o plano de tratamento e o procedimento

solicitado0eJecutado- Os tipos de #aces constam na Taela de Dom,nio desta Guia! e

o profssional solicitante0eJecutante pode preenc1er de uma atK cinco #aces-

7 Campo > QTD

Re#ere*se ; +uantidade do procedimento solicitado0eJecutado- um campo

condicionado ao preenc1imento do campo CDIGO DO .ROCEDIMENTO-

7 Campo F > QUANTIDADE U9

Re#ere*se ; +uantidade de Unidade de 9er$i%o "U9& do procedimento

solicitado0eJecutado-

7 Campo : > HALOR RV

Re#ere*se ao $alor em reais do procedimento solicitado0eJecutado-

7 Campo * RANQUIA0CO*.ARTICI.ABO RV

Re#ere*se ao $alor! em reais! de #ran+uia0co*participa%/o por procedimento

solicitado0eJecutado- .ara o preenc1imento desse campo! entende*se como

RANQUIA o $alor estaelecido no contrato de plano ou se(uro pri$ado de

assistncia ; sa5de e0ou odontol'(ico! atK o +ual a operadora n/o tem

responsailidade de coertura! +uer nos casos de reemolso ou nos casos de

pa(amento ; rede credenciada ou re#erenciada- A CO*.ARTICI.ABO K a parte

e#eti$amente pa(a pelo consumidor ; operadora de plano ou se(uro pri$ado de

assistncia ; sa5de e0ou operadora de plano odontol'(ico! re#erente ; realiza%/o do

procedimento "CON9U 0AN9&-

7 Campo > AUT

Re#ere*se ao indicador de eJistncia de autoriza%/o da operadora para o

procedimento solicitado0eJecutado- O preenc1imento do campo ser2 #eito atra$Ks

das letras 9 "sim& e N "n/o&-

7 Campo < > DATA DE REALIABO

Re#ere*se ; data em +ue o procedimento #oi realizado- Este campo K condicionado ;

eJecu%/o do procedimento-

7 Campo > A99INATURA


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De$e constar! neste campo! a assinatura do enefci2rio dando cincia da

realiza%/o do procedimento descrito- Este campo K de preenc1imento condicional e

s' ocorrer2 +uando da eJecu%/o do procedimento- Assim! o enefci2rio de$er2

assin2*lo na data da realiza%/o do procedimento-

7 Campo 8 > DATA TRMINO DO TRATAMENTO

Re#ere*se ; data da pre$is/o do tKrmino do tratamento-

7 Campo = > TI.O DE ATENDIMENTO

Re#ere*se ao tipo de atendimento realizado! de$e ser especifcado a partir da

le(enda presente neste campo da GuiaP

Tipo 8 > Tratamento odontol'(ico

Tipo = > EJame radiol'(ico

Tipo > Ortodontia

Tipo > Ur(ncia0Emer(ncia

Os critKrios utilizados para a defni%/o dos atendimentos de URGWNCIA e

EMERGWNCIA s/o acordados em cl2usulas contratuais entre a operadora e o

profssional solicitante0eJecutante-

Tipo F * Auditoria

7 Campo * TI.O DE ATURAMENTO

Este campo de$e ser preenc1ido de acordo com os se(uintes critKriosP

Tipo T > Total

De$e ser preenc1ido ATURAMENTO TOTAL +uando o tipo de #aturamento #or

realizado em uma 5nica parcela-

Tipo . > .arcial

De$e ser preenc1ido ATURAMENTO .ARCIAL +uando o tipo de #aturamento #or

realizado apenas em parte da conta do ser$i%o prestado ao enefci2rio- Este#aturamento pode ocorrer com o paciente ainda em tratamento-

7 Campo > TOTAL QUANTIDADE U9

Est2 relacionado com o total de U9 de todos os procedimentos

solicitados0eJecutados-

7 Campo F > HALOR TOTAL RV

Corresponde ao $alor total em reais de todos os procedimentos

solicitados0eJecutados-7 Campo : > TOTAL RANQUIA0CO*.ARTICI.ABO RV


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Est2 relacionado com o $alor total em reais de #ran+uia0co*participa%/o de todos os

procedimentos solicitados0eJecutados-

7TERMO DE CON9ENTIMENTO E9CLARECIDOP tem por o3eti$o atender o direito do

enefci2rio- O prestador contratado K respons2$el na apresenta%/o do plano de

tratamento! alternati$as! riscos e custos etc-! disponiilizando*se em esclarecer! ao

paciente! todas as d5$idas sore o tratamento-

7 Campo > O9ERHABO

Este campo K destinado ao preenc1imento de in#orma%)es adicionais sore o

enefci2rio +ue n/o este3am contempladas em outros campos da Guia-

7 Campo > DATA! LOCAL E A99INATURA DO CIRURGIBO*DENTI9TA 9OLICITANTE

Data! local e assinatura do cirur(i/o*dentista solicitante do tratamento- Este campo

est2 condicionado ao preenc1imento do campo 8:-

7 Campo < > DATA! LOCAL E A99INATURA DO CIRURGIBO*DENTI9TA

Data! local e assinatura do cirur(i/o*dentista eJecutante do tratamento-

7 Campo F > DATA! LOCAL E A99INATURA DO ENEICIXRIO0 RE9.ON9XHEL

Data! local e assinatura do enefci2rio ou respons2$el-

7 Campo F8 > DATA! LOCAL E CARIMO DA EM.RE9A

Data! local e carimo identifcador da empresa contratante a +ual pertence o

enefci2rio-

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