HEMORRAGIA DIGESTIVA Cristiane Vieira da Cruz. Hemorragia Digestiva Introdução Causa frequente de hospitalização Incidência: 48-160/ 100 mil hab. Origem

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Cristiane Vieira da Cruz

Hemorragia Digestiva

ͼ Introdução Causa frequente de hospitalização Incidência: 48-160/ 100 mil hab. Origem qualquer região TGI incluindo pâncreas,

fígado e árvore biliar Nomenclatura:HDA HDB

MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – HDA

ͼ Definição

- Sangramento de qualquer localização situada entre esôfago e o ligamento de Trietz

2 x mais em homens Sangramento varicoso x não varicoso Mortalidade: 10-15%

COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia.MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HDA

ͼ Etiologia: Doença Ulcerosa PépticaDoença Ulcerosa Péptica: 40-50% casos

- Fatores de risco: AINH ; infecção p/ H.pylori; estresse; acidez gástrica

- Uso de AINH mais prevalente em úlceras gástricas

- H.pylori: úlcera duodenal→ O sangramento é mais grave nos pacientes com úlcera duodenal


HDA

ͼ Etiologia Síndrome de Síndrome de

Mallory-Weiss:Mallory-Weiss: - Laceração da mucosa do

esôfago distal- Alcoolistas e gestantes- Cessa espontaneamente


HDAͼ Etiologia

Angiodisplasia do TGIAngiodisplasia do TGI// ectasia vascularectasia vascular

- Mal formação arteriovenosa- Rara causa de HD aguda- Sangramento discreto


HDA

ͼ Etiologia Neoplasias do TGINeoplasias do TGI - Representam <3% dos sangramentos - Sangramento geralmente não é grave


HDAͼ Etiologia Lesão de DieulafoyLesão de Dieulafoy - Vaso submucoso aberrante dilatado

- Não associado a úlcera 1ª - Sangramentos recorrentes

Esofagite erosiva Esofagite erosiva - 15% dos episódios de HDA - 2ª maior causa de HDA


HDAͼ Etiologia Varizes esofágicas Varizes esofágicas -Ocorre em 90% dos cirróticos-Sangramento ocorre em 25-30%-Vasos colaterais portossistêmicos devido

ao elevado gradiente de pressão portal


HDA

ͼ Etiologia Frequência Causas

- Úlcera gástrica e duodenal Mais comuns - Varizes de esôfago - Sd. Mallory-Weiss - Esofagite Menos comuns - Lesão de Dieulafoy - Câncer - Ectasia Vascular - Úlcera esofágica Raras - Hemobilia - Doença de Crohn

HDA

Clínica Hematêmese – sangue em borra de café Melena – fezes pastosas com coloração preta e

odor forte Sangramento retal

HDA:

ͼ Investigação de possíveis causas

Toque retal Massas abdominais/ LN supraclavicular Manchas pigmentadas cavidade oral

ͼ Avaliação inicial Avaliar estado hemodinâmico Hipotensão postural (diminuição da PAs em 20-

30 mmHg

COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

HDA

Classificação da gravidade da HDA:

Grau Sinais clínicos % perda da volemia

I Taquicardia 15

II Hipotensão postural 20-25

III Hipotensão post./lipotímia 30-40

IV Obnubilação/colapso >40

cardiovascular


HDAͼ Investigação

EDA - Método mais Sensível e Específico - acurácia de

92% a 95% - Precocemente - Se visibilidade prejudicada: eritromicina EV - Objetivos: - reconhece o ponto de sangramento - hemostasia

Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas.2008 MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed.

HDAͼ Investigação:

CintilografiaCintilografia - mapeamento com hemácias marcadas Tc99 - uso em taxas sangramento até 0.1mL/min - mapeamento positivo em 45% casos - utilidade: screening antes da arteriografia


HDA

Investigação:

ArteriografiaArteriografia - rápida localização do sangramento - taxas de sangramento > 0.5 mL/min - Indicações: EDA não foi diagnóstica Sangramento maciço

MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed

HDA

ͼ Manejo inicial Hipotensão: fluidos até PAs > 100 Transfusão sanguínea se PA < 100 após 2L SS Lavado com SNG – facilita o exame endoscópico


HDA

ͼ Tratamento HDA Não Varicosa: - Reposição volêmica e transfusão - Objetivo PAS >100 - 1-2 L de SS nas primeiras 1-2 h - Não responsivos: Concentrado de hemácias - Manter Hb >7,0 g/dL - Sangramento ativo e coagulopatia e/ou Pqt <

50mil: Plasma fresco congelado + plaquetas


HDA

ͼ Tratamento HDA Não Varicosa:

- Bloqueadores H2 e inibidores de bomba de prótons (IBP):

- IBP EV diminui a taxa de ressangramento e a necessidade de retransfusão de sangue

- Tto. Endoscópico eficaz: IBP em bolus 80 mg seguido de 8mg/h por 72h em BIC.


HDAͼ Tratamento

HDA Não Varicosa:

- Análagos da Somatostatina:

- Reduzem o fluxo esplâncnico - Diminui a secreção ácida - Uso: Sangramento incontrolável EDA sem sucesso ou contra indicada Contra indicação cirúrgica


HDAͼ Tratamento

HDA Não Varicosa:

- Terapia Endoscópica:

- Reduz sangramento, cirurgia e mortalidade - Deve ser realizada nas primeiras 24h - Monoterapia injetável ou térmica: Técnica

endoscópica eficaz p/ pacientes com alto risco - Clipes: Técnica hemostática efetiva


HDAͼ Tratamento

HDA Não Varicosa:

-Tratamento Cirúrgico:

- Tto.endoscópico ineficaz - Pacientes com necessidade de transfusão > 6U concentrado de hemácias - Alta morbi mortalidade



HDAͼ Tratamento

HDA Não Varicosa:

- Outros tópicos do tratamento:

- Erradicação H.pylori: Indicada em pacientes com úlcera associada a ele. Confirmar c/ teste da urease ou teste respiratório

- Mallory Weiss: Medidas de suporte; 15-30% necessitam de terapia endoscópica


HDAͼ Tratamento

HDA Varicosa:

-Reposição volêmica -Correção coagulopatia com concentrado de hemácias

e plasma fresco congelado; HMT 25-30

-Drogas Vasoativas: - Terlipressina: Reduz mortalidade: 2 μg, EV 4/4 h

inicialmente, com redução para 1 mg,EV 4/4 h

após controle da hemorragia

Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas.2008

HDAͼ Tratamento HDA Varicosa:-Somatostatina:250 μg em bolus e 250 μg BI/h-Octreotídeo:50 μg em bolus e 50 μg BIC/h Duração: 2-5 dias

-Terapia Endoscópica: -Ligadura elástica: Melhores índices de controle da HDA varicosa

-Escleroterapia: sangramento agudo

-Melhores resultados quando associados a terapia medicamentosa com terlipressina

Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas.2008

HDAͼ Tratamento

HDA Varicosa: -Falha da medicação e terapia endoscópica:

-Segunda intervenção endoscópica -Balão Sengstaken-Blakemore: - Alto risco de complicações: perfuração esofágica, aspiração traqueal, necrose

Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008

HDA Balão de Sengstaken-Blakemore

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA – HDBͼ Definição-Tipos de sangramento: - Melena: Sangramento do cólon D, se motilidade é

lenta

- Enterorragia: Sangue vivo p/ reto, com ou sem fezes

- Hematoquezia: Sangue junto com as fezes. Apresentação mais comum da hemorragia dos cólons


HDB

ͼ Etiologia

- Crianças: Divertículo de Meckel- Adultos: Doença diverticular do cólon Doenças proctológicas

Angiodisplasias Neoplasias Colites DII



HDB

ͼ Etiologia

Doenças proctológicas:-Hemorróidas: sangramento é comum -Sangue rutilante -Pequena monta -Não misturado às fezes -Diagnóstico: retossigmoidoscopia


HDBͼ Etiologia

Doenças do cólon

- Descartado doenças orificiais Colonoscopia- Doença Diverticular: Predomina no cólon E Sangramento > cólon D Hemorragia súbita e volumosa

Federação Brasileira de Gastroenterologia.Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia.

HDB

ͼ Etiologia Doenças do cólon

- Angiodisplasia:

- 65 anos- Ceco e cólon ascendente proximal. - Hemorragia recorrente, pouco volumosa - 15% dos casos pode ser maciça- Colonoscopia: Tratamento local c/ termocoagulação

ou injeção de esclerosantes


HDB

ͼ Etiologia Doenças do intestino delgado arteriografia

mesentérica, exames cintilográficos ou ou endoscopia intraoperatória

- Colonoscopia de urgência nem sempre consegue

detectar o ponto de sangramento

- Impossibilidade hemostasia: angiografia mesentérica


HDB

ͼ Colonoscopia:

-Melhor método diagnóstico p/ HDB-Detecta o diagnóstico em 70-90%-Melhores resultados quanto mais precoce for o

exame -Trata a causa do sangramento


HDB

ͼ Cintilografia:-Alta sensibilidade p/ sangramento ativo (71-98%)-Potencial para detectar sangramento intermitente-Seguro e pouco invasivo

ͼ Arteriografia:-Localiza sítio de sangramento-Sensível p/ sangramento ativo (>0.5ml/min)-Riscos inerentes ao contraste-Exame invasivo


HEMORRAGIA DIGESTIVA: CONCLUSÃO

HDA:-Maior causa de HDA:Doença ulcerosa péptica-EDA deve ser realizada nas primeiras 24h-Alto risco de sangramento em úlceras: terapia endoscópica e IBP EVHDB-Pacientes com HDA podem se apresentar com sangramento retal vivo-História e exame físico pode sugerir a etiologia da HDB-Melhor método inicial p/ diagnóstico e tto é a colonoscopia

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. COELHO, JCI. Aparelho Digestivo: Clínica e Cirurgia. São Paulo: Atheneu 2006. 3ªEd,cp98; p.1238-1244;v2

2. MARTINS HS, et al. Emergências Clínicas – Abordagem Prática. 5ª Ed. P782-810

3. Federação Brasileira de Gastroenterologia. Projeto Diretrizes: Hemorragias Digestivas,2008

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