Introdução à Avaliação de Tecnologias 9/6/2008 em Saúde ... · 1,00/habitante/ano. ... 8 ela busca, isto sim, usar os recursos do modo mais eficiente possível. ... Testes diagnósticos

Introdução à Avaliação de Tecnologias em Saúde - XX Congresso de Genéfica Clinica

9/6/2008

Giácomo Balbinotto Neto (PPGE/UFRGS) 1

Avaliação de Tecnologias em Saúde na Área da Genética Médica

Introdução à Avaliação de

Tecnologias em Saúde

Prof. Giácomo Balbinotto Neto

Curso de Avaliação de Tecnologias em Saúde do PPGE/UFRGS

2

3


9/6/2008


4

Evolução dos Principais Gastos com Medicamentos do Ministério da Saúde

2 185 231 000

2.702.101.000

3.257.320.000

4.144.000.000

5

1.926.251.000

2.185.231.000

R$

2002 2003 2004 2005 2006

Gastos com Medicamentos em Relação ao Orçamento do Ministério da Saúde

9,5

10,111,2

10,00

12,00

6

5,8

7,2

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

2002 2003 2004 2005 2006


9/6/2008


Evolução dos Gastos nos Programas

CATEGORIAS 2002 R$ X 1.000

2003 R$ X1.000

2004 R$ X 1.000

2005 R$ X 1.000

2006 R$ X 1.000

Medicamentos para atender os Programas Estratégicos, incluindo medicamentos para DST/AIDS e imunobiológicos.

997.179 1.379.077 1.538.130 1.792.320 2.400.000

Incentivo financeiro a municípios habilitados à parte variável do piso de atenção básica (PAB) para assistência farmacêutica básica.

7

Medicamentos para o programa de assistência farmacêutica básica, correspondentes a R$ 1,00/habitante/ano.

166.399 173.920 192.971 281.000 290.000

Medicamentos de dispensação em caráter excepcional (alto custo), mediante repasse de teto financeiro aos Estados.

489.533 519.789 763.000 961.000 1.210.000

Atenção aos pacientes portadores de coagulopatias.

273.140

112.445 208.000 223.000 244.000

TOTAL ANUAL 1.926.251 2.185.231 2.702.101 3.257.320 4.144.000

A economia não busca fundamentalmente poupar dinheiro, ela busca isto sim usar os recursos

Economia da Saúde Fundamentos

8

ela busca, isto sim, usar os recursos do modo mais eficiente possível.

Economia da Saúde Fundamentos

Economia da Saúde é o campo de conhecimento voltado para o desenvolvimento e uso de ferramentas de economia na análise, formulação e implementação das políticas de saúde. Envolve a análise e o desenvolvimento de metodologias relacionadas ao financiamento do

9

de metodologias relacionadas ao financiamento do sistema, a mecanismos de alocação de recursos, à apuração de custos, à avaliação tecnológica, etc. Busca o aumento da eficiência no uso dos recursos públicos e a eqüidade na distribuição dos benefícios de saúde por ele propiciados.

[cf. MS, Brasil]


9/6/2008


Por que Avaliar?

A justificativa fundamental da avaliação econômica é que os recursos são limitados em relação aos seus benefícios potenciais.

10

Assim, quando se busca maximizar o bem-estar social, é necessário ter-se em conta todos os efeitos que daquelas decisões que afetam direta ou indiretamente a alocação de recursos.

Avaliação Econômica Em SaúdeEconomic evaluation is technique that has been developed by economists to assist the decsion-making when choices need to be made between several courses of action. In essence, it entails estimating the cost and concequences associated with alternative optins so that

11

q pna appropriate choice can be made between them.

Stephen Morris (1998) – Health Economic of Nurses: An Introductory Guide

TratamentosTratamentos

MedicamentosMedicamentos

ProcedimentosProcedimentos

RecursosRecursosOrçamentáriosOrçamentários

TestesTestesdiagnósticosdiagnósticos

Alocação de Alocação de ResursosResursos

12

ServiçosServiçosCuidados Cuidados PreventivosPreventivos


9/6/2008


Análise Econômica em Saúde

“ Quando duas ou mais estratégiassão comparadas considerando se

13

são comparadas considerando-se suas conseqüências e custos”.

Avaliação Econômica

Avaliação de TecnologiasS úd

14

em Saúde

Farmacoeconomia

COMO SE FAZ ?O QUE É ?

Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS)Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS)

15

PARA QUE SERVE ?


9/6/2008


Definição de Tecnologias em Saúde

Definem-se como tecnologias em saúde medicamentos, equipamentos, procedimentos técnicos, sistemas organizacionais,

16

educacionais e de suporte, programas e protocolos assistenciais, por meio dos quais a atenção e os cuidados com a saúde são prestados à população.

Tecnologia em Saúde[(Espectro de tecnologias em saúde,adapatado de Liaropoulos (1997)]

Medicamentos

Equipamentos

Tecnologia Biomédica

T

17

Procedimentos

Sistemas de Suporte organizacional

No setor saúde

Fora do setor saúde

Tecnologia de atenção à saúde

Tecnolo

gia em

saúde

Health Technology Assessment(INAHTA, 2000)

Health Technology Assessment (HTA) is a multi-disciplinary field of policy analysis, which studies the medical social ethical and economic

18

the medical, social, ethical and economic implications of development, diffusion and use of health technology.


9/6/2008


Características das Tecnologias em Saúde

Criação de novas tecnologias é intensiva, acumulativa enão substitutiva.

Assimilada com grande rapidez e geralmente incorporadasem avaliação rigorosa de sua eficácia, efeitos colateraise custos

d é d d l f ( há l

19

Demanda é induzida pela oferta (se há tecnologia emsaúde, ela tende a ser usada)

Dificuldades de informações objetivas e estruturadassobre as novas tecnologias lançadas

Planejamento na aquisição e incorporação de tecnologias médicas

20

Ciclo de Vida das Tecnologias em Saúde

No Brasil, o governo hoje regula o ciclo de vida das tecnologias médicas através da:

(i) Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa),

21

(ii) da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS) e

(iii) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),

(iv) embora decisões do Judiciário venham também influenciando a utilização de tecnologias de alto custo.


9/6/2008


Agências para Avaliação de Tecnologia em Saúde

NICE

CCOHTA

22ATS obrigatória

ATS voluntáriaATS desejável

PBAC

AMCP

Avaliação Econômica na Europa - 2005Norway:Pharmacoeconomic datarequired for reimbursement; official guidelines in operation.

Finland:Pharmacoeconomic evidence mandatory for evaluating newtherapies for reimbursement and may also be requested for existing therapies.

Sweden:Cost-effectiveness data required for reimbursement.

Denmark:Cost-effectiveness data may be requested for reimbursement decisions.

Britain:National Institute of Clinical Excellence (NICE) evaluatesthe cost effectiveness of medicines. Guidelines updated April 2004.

Ireland: Guidelines for pharmacoeconomic studies prepared; cost-effectiveness data may be requested.

23

Germany:Guidelines prepared. Institute for Quality and Efficiency in the Health Service established in 2004.

France:Not a formal requirement but increasingly used in reimbursement decisions. Guidelines prepared.

Spain:Health technology assessment at a regional level.

Portugal:Cost-effectiveness data incorporated into reimbursement decisions.

Italy:Cost-effectiveness considered in pricing and reimbursement decisions. Greece: Guidelines for pharmacoeconomic studies

prepared; cost-effectiveness data may be requested.

Belgium: Formal requirement for economic evaluation.

Netherlands:Pharmacoeconomic evidence explicitly required for reimbursement of new products.

ATS

A ATS é um campo multidisciplinar de análise política que integra considerações das áreas:

- médicas econômica social e implicações

24

médicas, econômica, social e implicações éticas para o desenvolvimento, introdução, difusão e utilização das tecnologias em saúde.

Ela provê dados rigorosos e objetivos para informar e melhorar o processo de dicisão na área de cuidados em saúde.


9/6/2008


Interdiciplinaridade

Estatística

25

Economia

Ciências da Saúde

ATSÉtica

Direito

A Necessidade de ATS

ATS busca auxiliar os tomadores de decisão (decision-makers) na adoção de decisões racionais referentes a três principais questões:

(i) ã d

26

(i) aprovação para acesso ao mercado;

(ii) aprovação para sua inclusão nos serviços financiados com fundos públicos ou privados, e se, aprovados;

(iii) disseminação apropriada dentro do sistema de saúde.


Além disso, as análise de ATS buscam:

(i) retirar o financiamento de tecnologias que não se mostrem eficientes;

27

não se mostrem eficientes;

ii) generalização da aplicação de tecnologias já existentes no sistema público;

iii) suspensão de tecnologias ou supressão de sua indicação do mercado (ex. talidomida)


9/6/2008


Aumento do conhecimento sobre variabilidade da práticaclínica práticas profissionais inconsistentes epossivelmente inapropriadas.


28

Incerteza sobre real impacto na saúde individual e coletiva deintervenções diagnósticas e terapêuticas já disseminadas.

Velocidade de introdução de novas tecnologias, antes queconseqüências clínicas, éticas, sociais e econômicas sejamrigorosamente avaliadas.

Incompatibilidade entre tecnologias novas e antigas, com suasconseqüências:

No processo de cuidado: nº de intervenções


29

Nos custos dos procedimentos

Aumento dos gastos em saúde:

Alteração do perfil demográfico;

Alteração do perfil epidemiológico;

Tecnificação do cuidado e intervencionismo médico.

ATS no BrasilA avaliação tecnológica em saúde (ATS) é, na atualidade, em países desenvolvidos, um subsídio importante para decisões sobre cobertura de tecnologias/procedimentos e para a elaboração de diretrizes clínicas e, portanto, para os processos de planejamento/gerência e avaliação de serviços e programas, tanto ao nível nacional quanto ao nível de cada serviço. Ela

30

ainda é questionada, todavia, em nosso país, como sendo um mero recurso tecnocrático vinculado ao pensamento neoliberal de contenção de gastos no setor, por compreender "a utilização de critérios de eficiência econômica", o que simplifica a questão da falta de recursos e os problemas da baixa efetividade, eficiência e qualidade dos serviços de saúde no país.

Letícia Krauss-Silva (2004)


9/6/2008


Portaria 1.418 de 24/07/2003, instituindo oConselho de Ciência, Tecnologia e Inovação emSaúde, que apresenta entre suas atribuições:

ATS e o SUS:Espaços de atuação

31

VI. definir diretrizes e promover a avaliaçãotecnológica visando a incorporação de novosprodutos e processos pelos gestores,prestadores e profissionais dos serviços noâmbito do SUS.

ATS e o SUS:Espaços de atuação

No Ministério da Saúde, a ATS é uma das atribuições da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, através da

32

atuação do Departamento de Ciência e Tecnologia, com o objetivo de institucionalizar a ATS no SUS.

Critérios para Inclusão de Tecnologias no SUS

Levantamento da evidência científica sobre a eficáciae a segurança do medicamento solicitado

Elaboração de Parecer TécnicoElaboração de Parecer TécnicoA aliação Interna pela

33

Avaliação do impacto financeiroAvaliação do impacto financeiro

Se favorável a inclusão

Incorporação e Elaboração de Protocolo Clínico Incorporação e Elaboração de Protocolo Clínico

e Diretrizes Terapêuticase Diretrizes Terapêuticas

Avaliação Interna pela Comissão de Incorporação de Tecnologias em Saúde do MS - CITEC


9/6/2008


Ações Articuladas com a ANVISA

34

www.anvisa.gov.br/divulga/newsletter/brats

Avaliações econômicas procuram Avaliações econômicas procuram auxiliar sobre decisões de alocações auxiliar sobre decisões de alocações de recursos e não tomáde recursos e não tomá laslasde recursos e não tomáde recursos e não tomá--las.las.

Drummond, Michael F. et al, JAMA 1997;277:19:1552Drummond, Michael F. et al, JAMA 1997;277:19:1552--15571557

Avaliações Econômicas em Saúde

Avaliação econômica é:

uma análise comparativa dos alternativos cursos de

36

ação tanto em termos de custos como de

consequências.

M. Drummond (1997)


9/6/2008


Definição de Avaliação Econômica em Saúde

A avaliação econômica em saúde consiste na análise comparativa de alternativos cursos de

37

ação tanto em termos de seus custos com das consequências em termos de saúde.

Avaliação farmacoeconômica = se ao menos uma droga está envolvida.

O Plano de Custo Efetividade

Custo Alto

?Rejeita o tratamento A

38

?

Efeito

Melhor

Adota o tratamento A

AEfeito

Piora

Custo Custo

Definição de Farmacoeconomia

O termo farmacoeconomia é utilizado, também, de forma mais restrita como sinônimo da avaliação econômica de medicamentos.

39

Nesta acepção, as análises consideram o custo e resultados na escolha entre alternativas terapêuticas.

(Sacristán Del Castilho, 1995; Velásquez, 1999).


9/6/2008



A farmacoeconomia é a aplicação da análise econômica ao campo dos medicamentos.

A farmacoeconomia é a determinação da eficiência (relação entre custo e efeitos) de um

40

eficiência (relação entre custo e efeitos) de um tratamento farmacológico e sua comparação com as outras opções, com a finalidade de selecionar aquelas com uma relação custo-benefício mais favorável.

Herrera e Diaz (2000, p.65)


Pharmacoeconomics has been defined as the description and analysis of the costs of drug therapy to health care systems and society. It identifies, measure, and compares the costs and consequences of pharmaceutical products and services Clinicians and

41

pharmaceutical products and services. Clinicians and ther decision makers can use these methods to evaluate and compare costs of treatment options and outcome associated with these options.

Karen L. Rascati (2009, p.2)

A Relevência da Farmacoeconomia

Pressões Políticas Administração dos cuidados de

saúde

Orçamentos Hospitalares

Pesquisa Farmacoeconômica

Marketing farmacêutico Governo FederalPlanos de Saúde


9/6/2008


Para que Serve a Farmacoeconomia?

Novas Tecnologias oferecem benefícios potenciais e custos adicionais

Pagadores estão cada vez mais preocupados com Pagadores estão cada vez mais preocupados com Cuidados da Saúde e Custos Farmacêuticos

Análise Custo-Efetividade pode prover para pagadores:

– Reembolso – Seleção de Tratamento – Seleção de População de Pacientes

FARMACOECONOMIAdefinição depende do objetivo

•• 1 1 -- interesse social

“otimização do uso de recursos com medicamentos”“otimização do uso de recursos com medicamentos”

• 2 - política nacional de medicamentos“interesses internos do país“interesses internos do país (disponibilidade de medicamento,

t i

44

autonomia,gestão de saúde e influências sobre a qualidade do atendimento à

saúde)e avaliação das decisões e procedimentos de países exportadores”e avaliação das decisões e procedimentos de países exportadores”

• 3 - investimento financeiro • (reflete o interesse dos donos e dos acionistas das indústrias

farmacêuticas)• “ferramenta auxiliar para aumentar o retorno dos investimentos,“ferramenta auxiliar para aumentar o retorno dos investimentos,

ou seja, o aumento do lucro”ou seja, o aumento do lucro”

Objetivos da Farmacoeconomia

A farmacoeconomia adota e aplica os princípios e metodologias da economia da saúde ao campo dos fármacos e da política farmacêutica.farmacêutica.

A avaliação farmacoeconômica utiliza, então, uma ampla gama de técnicas usadas na avaliação da economia da saúde num contexto específico da administração da saúde e medicina.


9/6/2008


Objetivos da Farmacoeconomia

A farmacoeconomia busca informar aos tomadores de decisão o custo-efetividade relativo das tecnologias em saúde e pode prover uma abordagem racional ao racionamento. Contudo, tais decisões podem estar limitadas por dois fatores:limitadas por dois fatores:

(i) disponibilidade orçamentária (affordability) – se não houver recursos para financiar uma nova intervenção, independentemente de quão eficiente ela seja, então ela não pode ser fornecida.

(ii) motivos políticos: pode ser difícil recusar-se a aceitar uma droga, mesmo se ela se mostrar ineficiente.

As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos


A perspectiva é um termo econômico de descreve quais são os custos relevantes baseados no propósito do estudo.

48

Karen L. Rascati (2009, p.13)


9/6/2008



– Determina quais custos são relevantes para a análise:

– Sociedade;– Pagador; – Hospital; – Paciente;– Para o governo;– Para a indústria farmacêutica;– Para o pesquisador.

As Perspectivas dos Estudos Farmacoeconômicos: Custos a Serem Incluídos nos Estudos

Custos Médicos Diretos (direct medical costs): referem-se aos insumos usados diretamente para prover o tratamento

- medicamentos- monitoração de medicamentos- administração de medicamentos;- consultas e aconselhamento;

50

;- testes diagnósticos;- hospitalizações;- visitas clinicas;- visitas de emergência;- visitas domiciliares;- serviços de ambulância;- serviços de enfermagem- custos de hospitalização.


Custos não médicos diretos (direct nonmedical costs): são custos incorridos pelos pacientes que estão diretamente associados com o tratamento mas não tem natureza médica.

- custos de deslocamento para receber assistência a saúde (ônibus, taxi, etc);

51

- assistência não médica relacionada a condição (serviços de arrumação);

- serviços de hotelaria para o paciente e familiares;

- serviços de cuidados para crianças dos pacientes;


9/6/2008



Custos Indiretos:

- perda de produtividade do paciente;

52

- perda de produtividade dos familiares;-perda de produtividade devida a morte prematura.


Custos Intangíveis

- dor e sofrimento;

53

- fadiga;- depressão;- ansiedade.

Método Alternativo de Categorização dos Custos

Drummond et al. (2005)

1) custos do setor de cuidados médicos;

2) custos de outros setores;

54

3) custos dos pacientes e familiares;

4) custos de produtividade.


9/6/2008



Exemplos de custos Paciente Médico Hospital Plano de saúde

Sociedade

Custos Médicos Diretos

Tempo do médico não sim sim sim sim

Outros (enfermagem, etc) sim não sim sim sim

Drogas sim sim sim sim sim

Instrumentos médicos (seringas, não não sim sim sim

55

ultrasom)

Testes de Laboratório não não sim sim sim

Custos Diretos não médicos

Administração não não sim sim sim

Facilidades físicas (clinica) não não sim não sim

Infra-estrutura (telefones/eletricidade) não sim não sim

Custos de deslocamento do paciente sim não não não sim

Cuidados temporários sim não não não sim

Custos indiretos

Tempo de visita médica sim não não não sim

Tempo doente e em recuperação sim não não não sim

Contratação de empregada de apoio sim não não não sim

As Perspectivas dos Estudos Farmacoecnômicos

A perspectiva é um ponto fundamental quando consideramos qualquer avaliação econômica, isto é, qual é o ponto de vista considerado no estudo conduzido - o do serviço de saúde –onde somente os custos diretos são considerados – ou do ponto de vista social, onde são estudados também os custos indiretos.

De um modo geral, a perspectiva social é considerada a mais apropriada.

Walley, Haycox and Bolland (2004, p.10)

Quais são os Usuários das Avaliações Econômicas

Administradores em hospitais ou de planos de saúde;

57

Companhias farmacêuticas;

Governo/Formuladores de Política Econômica;

Pesquisadores.


9/6/2008


Aplicação dos Estudos Farmacoeconômicos

Aplicação dos Estudos Farmacoeconômicos

Os dados oriundos dos EFs têm ampla possibilidade de utilização na sociedade e compreendem:

1) autorização da comercialização de medicamentos,

2) fi ação de preços financiamento público de medicamentos

59

2) fixação de preços, financiamento público de medicamentos,

3) suporte nas decisões sobre investigação e desenvolvimento na indústria farmacêutica,

4) definição de estratégias de marketing na indústria farmacêutica,

5) incorporação de medicamentos em guias farmacoterápicos e suporte na tomada de decisões clínicas.

[cf. Secoli; Padilha; Litvoc; Maeda (2005)]

Aplicação dos Estudos Farmacoeconômicos+ requerido ; - não requerido

[cf. Kolbelt (2002, p.15)]

País Negociação de Preço Decisão de Reembolso Decisão sobre a inclusão em formulários

Bélgica - + +Dinamarca - + +Finlândia + + -

60

França + + -Alemanha - - +Itália - + -Holanda - + +Noruega + + -Portugal - + -Espanha - + -Suécia - + +Suiça + + -Reino Unido - - +


9/6/2008


Métodos FarmacoeconômicosMétodos Farmacoeconômicos

61

EconomiaEconomia HumanisticoHumanistico

Consequência dos custosConsequência dos custosCusto benefícioCusto benefícioCusto efetividadeCusto efetividadeCusto MinimizaçãoCusto MinimizaçãoCusto utilidadeCusto utilidade

Qualidade de vidaQualidade de vidaPreferência dos Preferência dos pacientes.pacientes.Satisfação dos pacientes.Satisfação dos pacientes.

A avaliação econômica é um excelenteinstrumento para auxiliar o gestor natomada de decisão, mas é preciso tercuidado nas conclusões pois

AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA

cuidado nas conclusões, pois,diferentemente de um experimento delaboratório, em programa ou projetossociais não é possível controlar todas asvariáveis.

Quais são os tipos de análises econômicas?

Análise de custo-mínimo (ACM)

Análise de custo-benefício (ACB)


Análise de custo-efetividade (ACE)

Análise de custo-utilidade (ACU)


9/6/2008


MÉTODO CUSTOS DESFECHO1 FOCO

ACM R$ R$ (unidade monetária)

Simplicidade e Rapidez

ACB R$ R$ (unidade monetária)

Eficiência Alocativa

ACE R$ U id d N t i C t bt


ACE R$ Unidades Naturais (anos de vida ganho)

Custos para obter uma unidade de desfecho

ACU R$ Unidade Natural (QALYs)

Custo para obter uma unidade QALY

1 – todas as mudanças possíveis nas condições de saúde que podem ocorrerpara uma população definida ou pode estar associado com a exposição parauma intervenção. Isto inclui mudanças na qualidade e quantidade de vidacomo um resultado de detecção ou tratamento de doenças quando presentes.

TIPO DE ANÁLISE

MEDIDA DOS CUSTOS

MEDIDA DOS EFEITOS

Custo-Benefício

Custo-


CustoEfetividade

Custo-Utilidade

QUALYs

Modelos Matemáticos de Decisão em Saúde:Decisão em Saúde:

Uma Introdução


9/6/2008


Definição de Modelo

Um modelo nada mais é do que uma representação simplificada da realidade.

67

Quando um grupo de fenômenos observáveis é confirmada a evidência de uma regularidade, tenta-se estabelecer a correspondente teoria matemática. Esta teoria pode ser considerada como o modelo matemático do conjunto de fatos empíricos que constituem os dados.

Análise de Decisão em Saúde: Árvore de Decisão

A análise de decisão pode ser definida como uma abordagem sistemática para a tomada de decisões em condições de incerteza. Ela consiste numa técnica que permite aos tomadores de decisão compararem desfechos em diferentes estratégias.

ANÁLISE DE DECISÃO EM SAÚDE

69

No campo da saúde, esse tipo de análise tem sido aplicado para avaliar diferentes estratégias diagnósticas e terapêuticas.


9/6/2008


O método deriva da teoria dos jogos, desenvolvida na década de 1950 e aplicada inicialmente na produção industrial, no início dos anos 1960.


70

Apenas mais recentemente os periódicos médicos têm trazido publicações descrevendo metodologias e aplicações na área médica, despertando o interesse de clínicos e educadores, que têm utilizado essa modalidade de análise para a resolução de problemas individuais de pacientes e de políticas públicas.


A Análise de decisão pode ser definida como umaabordagem sistemática para a tomada de decisõesem condições de incerteza. É uma técnica quepermite aos tomadores de decisão compararemdesfechos em diferentes estratégias.

No campo da saúde esta análise tem sido aplicadapara avaliar diferentes estratégias diagnósticas eterapêuticas.

A Árvore de decisão incorpora todos oselementos chaves e valores que sãoimportantes para os pacientes e, ao mesmotempo, simples o suficiente para sercompreensível e operacional.

ÁRVORES DE DECISÃO

O objetivo de uma análise de decisão éidentificar a via preferível entre dois ou maiscenários clínicos. A via preferida pode serselecionada como o melhor desfecho combase na resposta clínica, utilidade ou custo-benefício.


9/6/2008


Algumas etapas são fundamentais para a utilização da técnica de análise de decisão para resolver problemas difíceis na prática clínica. Basicamente, temos cinco etapas:

1) formular uma pergunta explícita;

2) t t d i ã ( t á d d i ã )


73

2) estruturar a decisão (montar a árvore de decisão);

3) preencher a árvore com dados (probabilidades e desfechos);

4) determinar o valor de cada estratégia (utilidades); e

5) realizar análises de sensibilidade.

Diagrama que representa um conjunto depossíveis eventos ou cursos de ação que podemocorrer como resultado de uma decisão, tal comoa introdução de um programa de administraçãode um medicamento.


A Árvore de decisão é dividida em: Ramos e Nós.

Ramos: representam diferentes cursos de ação;

Nós: representam situações de escolha.

Exemplo simplificado de modelo de análise de decisão paracomparar 2 estratégias terapêuticas.

MORTOEstratégica Terapêutica 1

(0,25)

VIVO SEM MORBIDADE

0

1(0,50)


VE #1 = 0,25 (0) + 0,5 (1) + 0, 25 (0,5) = 0,625

Decisão

Estratégica Terapêutica 2

MORTO

VIVO SEM MORBIDADE

VIVO COM MORBIDADE

VIVO COM MORBIDADE

1

0

1

0,5

0,7

(0,25)

(0,25)

(0,50)

(0,25)

VE #2 = 0,25 (0) + 0,25 (1) + 0, 50 (0,7) = 0,550


9/6/2008


VALOR ESPERADO DA ESTRATÉGIA 1 = 0,625

É


VALOR ESPERADO DA ESTRATÉGIA 2 = 0,55

A estratégia com maior valor esperado será a maisdesejável.

Modelos de Markov SAplicados a Economia da Saúde

Modelos de Markov

Em matemática, uma cadeia de Markov de tempo discreto é um processo estocástico de tempo discreto que apresenta a propriedade de Markov, chamada assim em homenagem ao matemático Andrei Andreyevich Markov.

78

matemático Andrei Andreyevich Markov.

A definição desta propriedade, também chamada de memória markoviana, é que os estados anteriores são irrelevantes para a predição dos estados seguintes, desde que o estado atual seja conhecido.


9/6/2008


O Uso dos Modelosde Markov

O modelo de Markov é classificado com sendo um modelo dinâmico que busca estudar a transição de um estado para o

79

outro.

Segundo Kuntz & Wenstein (2004, p.141) eles são os mais usados nas avaliações econômicas de saúde.

O que é um modelo?[cf. Kuntz & Wenstein (2004,p.142)

No contexto da avaliação econômica das intervenções médicas, um modelo é qualquer estrutura matemática que representa a saúde e os resultados econômicos dos pacientes ou da

80

os resultados econômicos dos pacientes ou da população sob cenários alternativos.

Ex: modelos de Markov, árvore de decisão.

A Construção de um Modelo de Markov

Escolher um conjunto de estados de saúde mutuamente exclusivos.

81

Determinar as possíveis transações entre estes estados de saúde.

Determinar a extensão válida do ciclo clínico.


9/6/2008


Aplicações do Modelo de Markov a avaliações de procedimentos médicos

Weinstein et al. (1987) – coração;

Eddy (1987, 1989) - câncer de mama;

Fahs at al (1992) - câncer cervical em pessoas idosas;

82

Fahs at al. (1992) câncer cervical em pessoas idosas;

Krahn et al. (1994) - câncer de próstata;

Tostenson et al. (1990) - Terapia de reposição hormonal;

Tostenson at al. (1990) - osteoporose;

Sonnenberg & Beck (1993).

O Uso dos Modelos de Markov

Os modelos de Markov são estruturas analíticas que representam elementos chaves de uma doença e que,

83

chaves de uma doença e que, geralmente, são usadas nas avaliações econômicas.

[Sonnenberg & Beck (1993)].


Os modelos markovianos são particularmente úteis para doenças nas quais os eventos podem ocorrer repetidamente ao longo do tempo, tais

84

como para pacientes com câncer recorrente (câncer de mama) ou a progressão doenças crônicas (esclerose múltipla).


9/6/2008



Num modelo de Markov a doença em questão é dividida em um conjunto finito de estados de saúde, e os indivíduos

85

de estados de saúde, e os indivíduos podem se mover entre os estados ao longo de um período discreto de tempo, de acordo com uma probabilidade de transição.

Diagrama do Estado de Transição

Saúdavel

86

Doente Morte

O Uso dos Modelos de Markov

O método markoviano consiste em designar valores numéricos a uma série de estados de saúde ao longo do tempo permitindo sintetizar

87

dados sobre os custos, efeitos e qualidade de vida relacionada a saúde de alternativas estratégias clínicas através do cálculo da expectativa de vida, QALY e custos ao longo da vida.


9/6/2008


A construção de um modelo markoviano

doente

saudável

morte

0

1

88

saudável

saudável

2

3

morte

Adoece novamente

morteAdoece novamente

Markov Cycle Tree

MorteEstado 4

Estado 3Metástase

0,0350,700

89

Estado 1

Estado 4Localizada

Sem recorrênciaEstado 1

0,979

C/ recorrência

Sobrevivência

0,965

0,021

0,300

Tópicos em Avaliação de Tecnologia em Saúdeg


9/6/2008


Análise de Custos e o Discountingg

Análise de Custos e o Discounting

Muitas decisões tomadas hoje irão ter uma repercurção no proximo e/ou nos próximos anos.

92

Assim, nós necessitamos de um método para comparar a desejabilidade dos resultados quque incluem conseuências que ocorrem em diferentes pontos do tempo.


As justificativas teóricas para utilizar o discounting estão baseadas em dois fatos ou pressupostos:

– Preferências intertemporal (time preference): os indivíduos preferem consumir no presente do que no

93

p p qfuturo, mas eles podem fazer uma escolha entre consumir mais no presente e menos no futuro.

– Custos de oportunidade (opportunity cost): o uso de recurso no presente tem impacto sobre o uso de recursos no futuro.


9/6/2008



Discounting é uma técnica que permite comparações entre custos e benefícios que ocorrem em diferentes pontos do tempo.

94

Isto é particularmente importante onde os custos geralmente ocorrem imediatamente, enquanto os benefícios ocorrem em estágios posteriores, tal como por exemplo em programas preventivos de vacinação ou num tratamento de uma doença crônica no longo prazo.


Discounting não corresponde a uma correção para a inflação.

95

Ela reflete as preferências temporais, o desejo de obter benefícios antecipadamente ao invés de posterga-los, e o custo de oportunidades do capital, isto é, os retornos que poderiam ser obtidos se os recursos fossem investidos em qualquer outra atividade.


A questão do “Discounting”

Quando o discouting deve serQuando o discouting deve ser considerado?

Quando a estratégia em estudo envolve custos que acontecerão não apenas no momento presente, mas também no futuro.


9/6/2008



A questão do “Discounting”

Real ($) hoje tem maior valor que o mesmoReal ($) hoje tem maior valor que o mesmo Real ($) no futuro

Não é uma correção da inflação!

Discounting Process

Dado um fluxo de custos C1, C2, …, CT,o valor presente é calculado como:

T C

98

, onde 1/(1+r) t é chamado de fator de desconto.

∑= +

=T

tt

t

rCPV

1 )1(

Controvérsias sobre o Discoonting

Embora exista uma aceitação universal sobre a necessidade do discounting, existem pelo menos três pontos controversos:

– Qual a taxa de descontro apropriada para usar;

99

p p p

– Se devemos descontar tanto os benefícios como os custos;

– Se devemos usar a mesma taxa de desconto para os custos e benefícios.


9/6/2008



PVA = 5/(1.05) + 10/(1.05)2 + 15/(1.05)3 = 26.79

100

PVB = 15/(1.05) + 10/(1.05)2 + 4/(1.05)3 = 26.81

Condução dos estudos farmacoeconômicoshttp://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf

101

QALY(Quality-adjusted life-year)(Q y j y )


9/6/2008


O Conceito de Utilidade

Utilidade: Número que representa o nível de satisfação que uma pessoa obtém ao consumir uma determinada cesta de mercado.

103

Em economia da saúde, seria a satisfação de um indivíduo teria em desfrutar de determinado estado de saúde

Origem da QALY

O conceito de QALYs (quality-adjusted life years)foi desenvolvido na década de 1970 a partir de estudos sobre insuficiência renal crônica.

A t d i di d d úd é l

104

A vantagem desse indicador de saúde é que ele permite simultaneamente capturar ganhos com a redução da morbidade (ganhos em qualidade) e com a redução da mortalidade (ganhos em quantidade), integrando-os em uma única medida.

QALY(Quality-adjusted life-year)

A suposição básica do QALY é que há dois resultados principais associados com os cuidados de saúde:

(a) expectativa de mortalidade ou de vida, expressa em termos de anos-vida ganhos;

(b) qualidade de vida com saúde, que pode ser transformada numa escala de 0 a 1 e ser usada para “pesar anos-vida”, ponderando cada ano remanescente da vida de uma pessoa pela qualidade de vida esperada no ano em questão (os limites da escala são 1 = saúde “total” e 0 = “estado equivalente à morte”; os estados da saúde vistos como sendo piores do que a morte pode existir e são-lhes dados um valor negativo) “.


9/6/2008


QALY(Quality-adjusted life-year)

O valor de um resultado de saúde para um indivíduo é calculado como o produto de dois fatores:

(i) o aumento na utilidade do estado de saúde da pessoa e

(ii) o número de anos em que se verifica essa melhoria.

1.0

Sem

Com programa

Quality-Adjusted Life Years-Gained

A

Quantidade de anos de vida

0.0Morte sem programa

Death

programa

B

A – corresponde a quantidade de QALYs ganhos devido a ganhos em qualidade (ganhos que o indivíduo ganha durante o temo que teria de vida. B – ganhos devido a extensão de sua vida (anos adicionais)

108


9/6/2008


Recomendações para a Adoção de Novas Tecnologias

More Costly

E

(Intervention is less effective and more costly)

Ba

Da

Ca

109Ontario Cost/QALY criteria

Decrease in QALYs Increase in QALYs

Less Costly

A

(Intervention is more effective and less costly)

Ba

Bb

Db

Cb

QALY League Table

Quando os recursos são escasso, a fixação de prioridades é importante para alocar os recursos orçamentários limitados ao programas mais desejados.

110

Numa tabela de QALys (QALY League Table), diferentes programas são classificados (rank) de acordo com seus custos pela razão por QALY, e os fundos são alocados progressivamente numa ordem ascendente de custos marginais por classificação de QALY até que o orçamento disponível seja exaurido.

QALY League Tables

111Source: A Maynard (1991)


9/6/2008


Calculando QALYs:Os Escores de Utilidade

1) visual analogue scale;

2) standard gamble;2) standard gamble;

3) time trade off.

Most Desirable

Health State #1

Health State #3

Health State #2

Perfect Health -- 100 ---- 95 ---- 90 ---- 85 ---- 80 ---- 75 ---- 70 ---- 65 ---- 60 ---- 55 --

Feeling Thermometer

113Least DesirableDead

Health State #1 -- 50 ---- 45 ---- 40 ---- 35 ---- 30 ---- 25 ---- 20 ---- 15 ---- 10 ---- 5 ---- 0 --

Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)( y y )


9/6/2008


Análise de Sensibilidade(Sensivity Analysis)

Fontes de incerteza com relação as análises farmacoeconômicas:

(i) quando dados não são disponíveis e são usadas opiniões de especialistas;

115

opiniões de especialistas;

(ii) dados são disponíveis mas não são acurados;

(iii) quando há controvérsia metodológica sobre os valores derivados.


• Fenômenos biológicos (ou não) têm probabilidade de ocorrência

Análise de Sensibilidade

• Alguns parâmetros críticos da análise têm suas estimativas variadas dentro dos limites da incerteza

• (limites,intervalo com 95% de confiança )


A análise de sensibilidade consiste num método para testar a validade das conclusões de uma decisão.

117

[cf. Harold C. Sox (2007, p.161)]


9/6/2008



A análise da sensibilidade nos permite determinar como os resultados de uma análise iriam mudar quando as melhores estimativas (best guess), ou pressupostos, são variados sobre uma amplitude relevante de valores.

118

Usando uma amplitude relevante de valores para os pressupostos chaves, a análise de sensibilidade permite ao pesquisador examinar o impacto sobre as conclusões do estudo.

[cf. Rascati (2009, p. 29)]


A análise de sensibilidade visa testar até que ponto as oscilações nas variáveis relevantes do estudo podem afetar as conclusões.

Este tipo de análise parte do pressuposto que, na prática, nem sempre é possível conhecer todos os valores (monetários, percentuais) necessários para realizar uma avaliação farmacoeconômica, pois ocorre um certo grau de incerteza nas suposições e estimativas feitas pelo pesquisador (Eisenberg, 1989; Jolicoeur et al., 1992; Drummond, 1994; Sacristán et al., 1994; Villar, 1995; Bootman et al., 1996; Velásquez, 1999).


Na análise de sensibilidade é aconselhável selecionar variáveis do estudo, de custo ou de outcome, para que, dentro de critérios plausíveis sejam modificados os valores eplausíveis, sejam modificados os valores e recalculados indicadores como custo/efetividade.

Nesta análise são incluídos, geralmente, os custos mais importantes ou informações relativas à efetividade.


9/6/2008



A análise de sensibilidade é utilizada para assegurar a solidez das conclusões do estudo, as quais são consideradas fortes se as modificações realizadas nas variáveis selecionadas não produzirem mudança nos resultados originais.

(Drummond, 1994; Sacristán et al., 1994; Villar, 1995; Bootman et al., 1996).

Análise de SensibilidadeParâmetro de estudo

Questões formuladas na análise de sensibilidade

Perspectiva de pesquisa

- Que outra perspectiva deveria ser considerada na análise?- A perspectiva usada no estudo é a adequada?- Como as conclusões se modificam quando é usada uma outra perspectiva?

122

p p

Medida dos resultados

- As medidas capturam todos os resultados de interesse?- Quanta variação dever ser razoavelmente esperada?- As conclusões iriam mudar se a variação ocorresse?

Categorização dos Custos

- Todas as apropriadas categorias de custos foram incluídas?- As variáveis de desconto e inflação foram estimadas corretamente ou apropriadamente?- As conclusões se modificam com diferentes estimativas de custos

Análise de Sensibilidade e os Diagramas de Tornado ou de Influência

Os diagramas de tornado são usados para comparar o impacto de várias análise de sensibilidade unidirecionais (one-way sensivity analyses).

123

A amplitude que tem o maior impacto sobre a resposta é colocada no topo do gráfico e o restante abaixo numa ordem decrescente.


9/6/2008


Diagrama de Tornado ou de Influênciahttp://www.amcp.org/data/jmcp/2002_V8_I5.pdf

124

Condução dos Estudos Farmacoeconômicoshttp://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf

125

http://www.ppge.ufrgs.br/ats/disciplinas/9/connock-juarezgarcia-frew-2006.pdf

126


9/6/2008


Considerações Finais

Considerações FinaisFarmacoeconomia - constitui-se num método útil para estabelecer valor de intervenções em saúde da tentativa de avaliar o impacto da utilização do fármaco nos custos médicos totais.

128

No momento de registro e lançamento de um novo fármaco o valor econômico e clínico verdadeiro não é completamente conhecido.

Métodos farmacoeconômicos auxiliam os tomadores de decisão em saúde.

Considerações FinaisO campo de pesquisa de farmacoeconomia está em evolução e torna-se cada vez mais necessário na avaliação de tecnologias em saúde.

129

O objetivo de uma avaliação econômica não dever ser cortar custos e sim usar os recursos escassos de forma mais eficiente para melhor qualidade no cuidado à saúde da população.


9/6/2008


Algumas palavras finais ...

It is important to remember that the discipline of pharmacoeconomics is still in its infancy and wide range of fundamental, theoretical and practical issues remain to be

l d Th i hi h t h i l i

130

resolved.The manner in which technical issues are adressed is likely to shape the future structure of pharmacoeconomics. In particular, a topic of major concern is the technical development and appropriate role of economic modeling withing pharmacoeconomics.

Walley, Haycox e Bolland (2004, p. 170)

Algumas palavras finais ...

Pharmaecoeconomics is a young science and needs much futher development. It needs to keep its theoretical base within welfare economics and health economics needs to work more closely within clinicians and other health professionals There will be technical developments in

131

professionals. There will be technical developments in pharmaecoecnomics – some of which will be little more than fashions, some dead ends, but many will develop the science and allow it to progress. Unlikely many aspects of medical science, pharmacoeconomics exist not in academic isolation but will be shaped by changes in social and economic policies. As a social science improves, pharmacoecnomics will become, quite appropriately, an increasingly important factor driving health policy in the future.

Walley, Haycox e Bolland (2004, p. 174)

Considerações Finais

O objetivo economia não é poupar

dinheiro, mas sim o de fazer o máximo

com os recursos disponíveis

132

com os recursos disponíveis.

Todos nós fazemos escolhas, e a avaliação

econômica torna tais escolhas explícitas.


9/6/2008


Considerações FinaisOs aspectos econômicos associados à medicina eram secundários à preocupação do médico, que tinha como principal objetivo o cuidado e o bem-estar do paciente.

A preocupação com a saúde e os benefícios das

133

p p çterapêuticas continua sendo o foco, mas desconhecer os custos envolvidos e ignorar a importância da gestão dos recursos disponíveis é algo incompatível com a realidade atual.

DaltioI, MariII, Ferraz (2007) - Revista de Psiquiatria Clínica, 34 (2)

Bibliografia - Livros

134


135


9/6/2008



136


137


138


9/6/2008


Bibliografia - Periódicos

139

Avaliação de Tecnologias em Saúde na Área da Genética Médica

Introdução à Avaliação de

Tecnologias em Saúde

Prof. Giácomo Balbinotto Neto

Curso de Avaliação de Tecnologias em Saúde do PPGE/UFRGS

Documents

Introdução à Avaliação de Tecnologias 9/6/2008 em Saúde ... · 1,00/habitante/ano. ... 8 ela busca, isto sim, usar os recursos do modo mais eficiente possível. ... Testes diagnósticos