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Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XVII, nº 68, pág. 51-54, Out.-Dez., 2005

Recebido a 30/09/2005Aceite a 16/12/2005

Introdução

O vólvulo gástrico é uma entidade rara, potencialmentefatal. Foi primeiramente descrita por Berti em 1866, tendoBerg descrito a primeira cirurgia em 1897. Como apresentaum espectro clínico variado, é um desafio diagnóstico,assumindo a Radiologia um papel crucial na diminuiçãoda morbilidade e mortalidade.Os autores apresentam os aspectos imagiológicos, e umabreve revisão dos principais achados clínicos do vólvulogástrico.

Discussão

O vólvulo gástrico é uma entidade rara, potencialmentefatal, que ocorre quando o estômago, ou parte dele, rodamais de 180º , criando uma obstrução que varia detransitória, com dor abdominal ligeira e vómitos, a necrosegástrica, do que resulta choque e morte, caso o diagnósticoseja protelado.

Vólvulo Gástrico

Gastric Volvulus

Madalena Pimenta, Ana Alves, Amadeu Pimenta, Anabela Braga

Serviço de Radiologia, Hospital de São João - PortoDirectora: Prof. Dra. Isabel Ramos

Resumo

O vólvulo gástrico ocorre quando há uma rotação de mais de 180º, de todo ou parte do estômago. Embora seja uma entidade rara,pode originar obstrução e estrangulamento, sendo o diagnóstico precoce essencial para o bom desfecho clínico.Os autores apresentam o vólvulo gástrico, destacando-se o papel preponderante da imagiologia no diagnóstico e caracterizaçãodesta entidade.

Palavras- chave

Vólvulo; Estômago; Fluoroscopia.

Abstract

Gastric volvulus arises when the stomach rotates upon itself 180º or more. Although it is a rare entity, it can cause obstruction andstrangulation, having the prompt diagnosis a crucial role in the clinical outcome.The authors present the gastric volvulus pointing out the predominant role of imagiology in the diagnosis and caracterization ofthis entity.

Key-words

Volvulus; Stomach; Fluoroscopy.

Os ligamentos gastrofrénico, gastrohepático,gastroesplénico e gastrocólico, mantêm o estômago emposição. No entanto, permitem mobilidade gástricasignificativa, mas nunca mais de 180º de rotação numapessoa normal. Tipicamente a laxidez vai aumentandocom a idade.No recém-nascido estes ligamentos podem estar ausentesou anormalmente laxos, resultando num vólvulo gástrico.Também, a distensão com ar ou líquido na criança maisvelha, por hipertrofia do piloro ou estenose pilórica, podecausar laxidez ligamentar e vólvulo.Anatomicamente, é classificado com base na localizaçãoem referência ao diafragma e, com o eixo da rotação.De acordo com o eixo de rotação, o vólvulo gástrico éclassificado em três tipos:

- Organoaxial: é a forma mais comum, usualmenteassociada a factores predisponentes como: eventração,hérnia diafragmática, obstrução pilórica, aderências,hiato esofágico alargado. A rotação ocorre num eixoque une o piloro e o cárdia, rodando o antro numadirecção oposta ao fundo gástrico. Também descritocomo estômago intra-torácico ou estômagoinvertido(Fig. 1).

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- Mesentérioaxial: é a forma menos comum. A rotaçãoocorre pelo eixo transversal, que se estende do meio dapequena curvatura até à veia porta. O antro roda anteriore superiormente, mas a grande curvatura permaneceinferior, acompanhando-se de laxidez ligamentar esintomas crónicos. Usualmente não se associa a defeitosdiafragmáticos. É mais frequente em crianças(Fig. 2).

- Combinada: existe uma rotação mesenterioaxial eorganoaxial, sendo usualmente observada em doentescom vólvulo crónico.

Em relação com o diafragma podemos observar dois tipos:- Subdiafragmático ou primário: responsável por cerca

de 33% dos casos, ocorrendo na ausência de defeitosdiafragmáticos.

- Supradiafragmático ou secundário: associa-se a factorespredisponentes como hérnias do hiato ( paraesofágicas),elevação do diafragma, traumatismo diafragmático,

úlcera ou neoplasia gástrica, lesão do nervo frénico queorigine paralisia diafragmática, pressão extrínseca doestômago por grandes massas ou orgãos adjacentes,aderências abdominais. Frequentemente um destesfactores associa-se a fraqueza de pelo menos um dosligamentos suspensores do estômago.

Os sinais e sintomas dependem da rapidez de instalação,do grau de obstrução, do grau de rotação e, da sua relaçãocom o diafragma.Na forma aguda, o doente refere dor severa localizada noabdómen superior ou tórax inferior, que muitas vezesirradia para as costas e ombros. Pode associar-se a dispneiae vómitos não produtivos, que pioram com a ingestão oral.O exame abdominal é frequentemente benigno.Por vezes observa-se a tríade descrita por Borchardt em1904, para o diagnóstico de vólvulo gástrico agudo: dorepigástrica severa com distensão, vómitos com arrancos

A B C

A B

Fig. 1 - Rotação organoaxial em doente com ruptura diafragmática traumática cerca de 20 anos antes; A, B e C - Estudo contrastado.

Fig. 2 - Rotação mesenterioaxial em lactente, com história de vómitos e perda estaturoponderal; A e B- Estudo contrastado.

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violentos não produtivos e, dificuldade na intubaçãonasogástrica[3].Carter et al. sugeriram três achados adicionais que podemtambém ser muito sugestivos: achados abdominaismínimos; quando o estômago tem localização intra-torácica, víscera esférica gasosa no tórax inferior ouabdómen superior na radiografia de tórax, especialmentequando associado a hérnia paraesofágica; e, obstrução nolocal do vólvulo, demonstrado por estudo gastro-intestinalsuperior.As complicações descritas nesta patologia incluem:ulceração, perfuração, hemorragia, necrose pancreática eavulsão do omento, podendo mesmo originar ruptura dosvasos esplénicos, com hemorragia importante e rupturaesplénica.[4] O diagnóstico precoce e a correcção cirúrgica são a baseterapêutica do vólvulo gástrico agudo, pois a suamortalidade foi descrita como tão alta como 30 - 50% [8];nos casos em que há progressão para estrangulamento eisquemia.Inicialmente o diagnóstico é clínico, devendo sersubstanciado por estudo radiológico, residindo noradiologista a sua confirmação.

Radiologia ConvencionalO primeiro exame realizado na maioria dos casos, consistenuma radiografia simples, que pode demonstrar apenasachados inespecíficos, indistinguíveis de outras causas deatonia gástrica ou obstrução. Contudo é um bom examepara o início do estudo desta patologia, pois além de poderdemonstrar achados sugestivos desta entidade, é útil paraexcluir outras causas que apresentam os mesmos sintomasnomeadamente o pneumotórax ou o pneumoperitoneu.Entre os achados sugestivos, encontram-se a presença denível hidroaéreo duplo na região epigástrica e a existênciade duas interfaces ar-líquido desniveladas no espaçoretrocardíaco, na radiografia de perfil.No caso de vólvulo gástrico agudo observa-se uma imagemde víscera esférica, distendida, geralmente com nível

hidroaéreo, que corresponde ao estômago, e que podeassociar imagem de enfisema intramural em consequênciade isquemia e necrose da parede gástrica.

Estudos ContrastadosTorna-se o estudo definitivo, permitindo confirmar odiagnóstico, classificar o tipo de vólvulo e, avaliar o graude obstrução. É um exame com elevada sensibilidade eespecificidade. Os achados que vamos encontrar dependem do tipo de

vólvulo e, da sua localização em referência ao diafragma.Achados como a morfologia gástrica bizarra, a inversão, aposição superior da grande curvatura em relação à pequenacurvatura, são sugestivos de rotação do tipo Organoaxial.O posicionamento ao mesmo nível do cárdia e piloro, comuma certa verticalização do bulbo duodenal e piloro, é maisa favor de rotação do tipo mesenterioaxial.Na obstrução completa, observa-se dificuldade napassagem do produto de contraste ao nível da referidaobstrução: se localizada no cárdia, não há entrada doproduto de contraste para o estômago; se localizada nopiloro, não há passagem distal do contraste para o arcoduodenal.Esta obstrução, muitas vezes é comprovado por dificuldadede esvaziamento gástrico(Fig.3).

Tomografia ComputorizadaEmbora esta técnica de imagem não seja um exame deeleição para o estudo desta patologia, pode demonstrarum posicionamento anormal do estômago e a sua relaçãocom os orgâos adjacentes.O seu principal papel reside no estudo das complicaçõescomo necrose da parede gástrica e, na avaliação dosfactores predisponentes desta patologia(Fig. 4).

Diagnósticos DiferenciaisOs diagnósticos diferenciais incluem colecistite aguda,úlcera duodenal ou gástrica, ruptura esofágica, enfarteagudo do miocárdio ou pancreatite aguda.

A B

Fig. 3 - Rotação mesenterioaxial; Achado acidental em estudo contrastado em doente com cerca de 45 anos, com sintomas de refluxo EGD; A eB - Estudo contrastado.

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Fig. 4 - Rotação mesenterioaxial -TC; Observa-se morfologia bizarra gástrica, de localização intratorácica, onde se evidencia inflexão do antrosobre o corpo.

No caso de estarmos perante um quadro sugestivo devólvulo gástrico agudo, deverão ser também considerados:dilatação gástrica aguda, obstrução ao esvaziamentogástrico, úlcera péptica perfurada ou ruptura da parede davesícula biliar. Numa situação em favor de vólvulo crónico,será sensato excluir colecístite crónica e enfarte agudo domiocárdio.

Conclusão

O vólvulo gástrico é uma patologia cujo diagnósticoprecoce e rápida intervenção terapêutica se mostramessenciais na redução da morbilidade e mortalidade.Embora seja uma patologia pouco frequente, épotencialmente fatal, assumindo a Radiologia um papelpreponderante na confirmação do diagnóstico na avaliaçãoe, no bom desfecho clínico.

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Correspondência

Madalena PimentaServiço de RadiologiaHospital de S. JoãoAl. Prof. Hernâni Monteiro4200 PortoMadalenapimenta@yahoo.com

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