LÚPUS E SUAS MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS Fernanda Bebber Reunião Reumatologia - Dermatologia Maio/2010

LÚPUS E SUAS MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS

Fernanda Bebber Reunião Reumatologia - Dermatologia

Maio/2010

Lúpus EritematosoIntrodução

• Doença inflamatória crônica• Mais freqüente no sexo feminino• Etiologia auto-imune• Predisposição genética• Fatores ambientais desencadeantes: UV,

drogas e tabaco• Doença com caráter espectral– Quadro exclusivamente cutâneo– Quadro sistêmico grave - LES

Reunião Reumatologia – Dermatologia


• Quadro cutâneo – Acometimento na maioria dos casos - 80%

dos casos– 25% é manifestação inicial da doença– Associado ou não a quadro sistêmico– Inespecíficas• Podem ser encontradas em outras doenças

– Específicas• Quadro clínico e histopatológico característico



• Quadro cutâneo – Inespecíficas


Vasculites Vasculopatias

Telangectasias periungueal

Livedo reticular

Fenômeno de Raynaud Eritromelalgia

Esclerodactilia Nódulos reumatóides

Calcinose Lesões bolhosas

Urticária Mucinose pápulo-nodular

Cútis laxa/anetodermia Acantose nigricante

Eritema multiforme Úlceras de pernas

Líquen plano Alopécia não-cicatricial


• Quadro cutâneo – Específicas • Lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC) ou

lúpus eritematoso discóide (LED)– Mais encontradas nas formas exclusivamente cutâneas

• Lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECSA)– Podem haver sintomas sistêmicos discretos

• Lúpus eritematoso cutâneo agudo (LECA)– Freqüentemente encontrada associada ao LES


LUPUS ERITEMATOSO CUTÂNEO CRÔNICO

Lúpus Eritematoso Cutâneo CrônicoINTRODUÇÃO

• Evolução crônica• Forma clínica mais comum• Ocorre em todas as raças• Mais freqüente em mulheres acima dos 40

anos• Raro em crianças• Desencadeadas ou agravadas por radiação

UV, frio ou drogas


Lúpus Eritematoso Cutâneo CrônicoQUADRO CLÍNICO

• Apresentação mais comum é placa discóide • Iniciam como máculas ou pápulas

persistentes, eritematosas ou violáceas, com bordas bem definidas e superfície descamativa

• Crescem centrifugamente e adquirem forma de disco



• Tornam-se placas eritematosas cobertas por escamas aderentes, estendem-se até folículos pilosos dilatados

• As placas discóides podem crescer e coalescer



• Envolvimento do folículo piloso, com hiperceratose é um sinal proeminente

• Expansão das lesões– Cicatriz deprimida central– Eritema/Atividade inflamatória periférica

• Desaparecimento da hiperceratose folicular


http://www.dermis.net/bilder/CD008/550px/img0001.jpg


• Aparecem telangectasias e discromia– Hipopigmentação central– Hiperpigmentação periférica

• Discromia é bem mais acentuada na raça negra

• Cicatrização atrófica central em lesões com maior tempo de evolução

• Sobre as lesões cicatriciais muito antigas pode surgir o carcinoma espinocelular



• Localização– Maior frequência: na face, couro cabeludo,

orelhas, “V do decote”, nas superficíes extensoras dos MMSS





• Localização– No couro cabeludo ocasionam áreas de alopecia



• Localização– Menor frequência: lábios, mucosas e membros

inferiores




• Distribuição das lesões– Localizações incomuns – Fenômeno de Koebner– Localizado

• Somente na cabeça e pescoço• Não ocorrem sintomas gerais



• Distribuição das lesões– Disseminado/generalizado

• Além da cabeça e pescoço,• Pode haver febre, adinamia, cefaléia e artralgias • Permanência dos sintomas sugere evolução para forma

sistêmica da doença


Lúpus Eritematoso Cutâneo CrônicoVARIEDADES CLÍNICAS DO LECC

• Variedade Hipertrófica ou Verrucosa– Hiperceratose acentuada– Mais freqüente na face, nas superfícies extensoras dos

braços e na parte superior do dorso– Associação de lesões típicas do LE em outros locais– Excluir CEC que pode surgir em lesões crônicas de LED



• Variedade Hipertrófica ou Verrucosa– Lupus erythematosus hypertrophicus et

profundus• Variedade ainda mais rara• Associação de paniculite subjacente às lesões

verrucosas da pele

Bechet PELupus erythematosus hypertrophicus et profundus

Arch Dermatol 1942;45:33-39


• Variedade Túmida– Lesões edematosas e infiltradas, com superfície

eritematosa, de tamanhos variados– Não há hiperceratose folicular, discromia, atrofia

e cicatriz central




• Variedade Túmida– Variedade muito rara– Diferenciar de erupção polimorfa à luz e

pseudolinfoma cutâneo





• Variedade Folicular– Pápulas eritematosas, por vezes discretamente

umbilicadas– Sempre deixam seqüela atrófico-cicatricial

(acneiforme ou varioliforme)– Localizadas freqüentemente na região perioral



• Variedade Folicular– Mulher, japonesa, 30 anos – Portadora de LES– Apresentando eritema e petéquias

foliculares em extremidades– Associado apresenta alopécia difusa– HMF: Mãe portadora LES– Histologia: LE

Morihara K et alFollicular lupus erythematosus: a new cutaneous manifestation of systemic lupus

erythematosusBritish Journal of Dermatology 2002; 147: 157–159


• Variedade Rosaceiforme– Lesões papulosas ou nodulares, eritematosas,

distribuídas pelo nariz, fronte, regiões genianas e, às vezes, na região do mento,

– Associadas a eritema difuso da face e flushing– Normalmente não há pústulas, como na rosácea

verdadeira



• Variedade Chilblain Lupus– Ocorre raramente – Predomina em mulheres– Lesões aparecem principalmente no dorso de

quirodáctilos e pododáctilos, mas também pode ocorrer em calcanhares, joelhos, cotovelos, nariz e orelhas

– Lesões papulosas, eritematovioláceas, infiltradas, no início pruriginosas e mais tardiamente dolorosas

– Diferenciar de sarcoidose e liquen plano



• Variedade Chilblain Lupus– Manifestação-se no inverno– Evoluim deixando cicatriz central– Normalmente, surgem após alguns anos do

aparecimento das lesões discóides típicas na face

– Podem ocorrer também no LES e no LECS




• Mucosas– 25 % dos pacientes – Mucosa oral é a mais freqüentemente envolvida– Pode afetar as mucosas nasal, ocular e genital




• Variedades muito raras– Placas anulares atróficas*– LECC elastolítico ou anetodérmico*– LECC telangiectóide**

*Jablonska S et al. The red face: lupus erythematosus. Clin Dermatol 1993; 11:253-60** Rowell NR et al. The connective tissue diseases. In: Champion RH et al. Textbook of

dermatology, 1992

Lúpus Eritematoso Cutâneo CrônicoHISTOPATOLOGIA

• Lesões mais recentes mostam alterações que não são diagnósticas

• Necessidade de se coletar a biópsia em lesões mais antigas– Hiperceratose com “rolhas córneas”– Adelgaçamento e achatamento da camada de

Malpighi– Degeneração hidrópica das células basais– Infiltrado mononuclear com tendência à

disposição em torno dos apêndices cutâneos– Aumento da espessura da membrana basal, mais

bem visualizado pelo método do PASReunião Reumatologia – Dermatologia





Lúpus Eritematoso Cutâneo CrônicoIMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA

• Presença de faixa imunofluorescente é comumente encontrada ao longo da junção dermoepidérmica

• Pode haver extensão desta faixa ao redor dos folículos pilosos


Lúpus Eritematoso Cutâneo CrônicoIMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA

• Presentes na faixa– Diferentes classes de imunoglobulinas (IgG, IgM e

IgA) – Componentes do sistema complemento (C3, C4, C1q)– Complexos de ataque à membrana do grupo (C5b-

C9)

• Vários fatores influenciam na positividade do teste– Idade da lesão– Localização– Tratamento prévio e atual


Lúpus Eritematoso Cutâneo CrônicoAUTO-ANTICORPOS

• Pacientes com LECC clássico, não apresentando evidências de doença sistêmica pela história ou exame clínico, poderão ter alterações imunológicas detectáveis– FAN + em 30 a 40% dos casos– Anti-DNA de hélice simples e Anti-Ro + não são

incomuns– Anti-DNA de dupla hélice, Anti-Sm e Anti-La +

são raros– Anticorpos anticardiolipinas IgG positivos em

<10%Reunião Reumatologia – Dermatologia

Lúpus Eritematoso Cutâneo CrônicoEXAMES LABORATORIAIS

• Alterações presentes no LECC– Leucopenia– Anemia– Trombocitopenia– Hipergamablobulinemia– Reações falso positivas para sífilis– VHS aumentada


Lúpus Eritematoso Cutâneo CrônicoDIAGNÓSTICO

• Quadro clínico associado a histopatologia– Na biópsia, optar por lesão mais antiga, não

tratada e em áreas expostas ao sol

• Lesões típicas de LECC normalmente não causam muita dificuldade no diagnóstico


Somente se dúvida, realizar a imunofluorescência direta

Lúpus Eritematoso Cutâneo CrônicoDIAGNÓSTICO

• Pode haver dificuldade para diagnóstico– Lesões de LECC recentes– Variedade clínicas como a forma túmida,

verrucosa, rosaceiforme e chilblain lupus– Couro cabeludo e mucosa, quando tais

localizações são exclusivas– Dentro do próprio espectro do LE, quando as

lesões eritematosas ou discóides são acompanhadas de manifestações sistêmicas ou laboratoriais


Lúpus Eritematoso Cutâneo CrônicoDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Rosácea• Psoríase e dermatite seborréica • Queratose solar• Lesões atrófico cicatriciais do couro

cabeludo– Diferenciar de alopecia da esclerodermia, do

liquen plano pilar, pseudopelada, tinha favosa e quadros de alopecia não cicatricial.


Lúpus Eritematoso Cutâneo CrônicoRISCO DE EVOLUÇÃO

• Risco de evolução do LECC para LES– Estudos mais antigos: evolução de 5-10%– Estudos recentes – Provost em 1996: evolução

de 2%– Estudo brasileiro – Freitas em 1997: evolução de

2,7%


Discrepância devido a descrição de LECSA em 1979

Anteriormente esses casos eram classificados como LECC generalizado


• Manifestações clínicas mais intensamente relacionadas com a possibilidade de evolução– Quadros cutâneos generalizados– Alopécia não cicatricial– Linfadenopatia generalizada– Telangectasias periungueais– Fenômeno de Raynaud– Lesões de vasculite

Freitas THPLúpus eritematoso cutâneo crônico: estudo de 298 pacientes.

São Paulo:EPM,1997


• Achados laboratoriais mais intensamente relacionadas com a possibilidade de evolução– Anemia inexplicável– Leucopenia grave– VDRL falso positivo– FAN positivo em títulos altos persistentes– Hipergamaglobulinemia– VHS aumentado (> 50mm/h)– Teste da banda lúpica + em pele não lesional

Freitas THPLúpus eritematoso cutâneo crônico: estudo de 298 pacientes.

São Paulo:EPM,1997

Paniculite lúpica / Lúpus profundoQUADRO CLÍNICO

• Doença de Kaposi-Irgang• Forma rara de LE, acomete mais mulheres• Pode ocorrer no LE exclusivamente

cutâneo, LES, outras doenças auto-imunes• Paniculite lúpica– Pele sobreposta normal

• Lúpus eritematoso profundo– Lesões típicas de LECC na pele sobreposta



• Caracterizada por nódulos inflamatórios, firmes, profundos, de 1 a 3 cm, localizados na derme e no tecido subcutâneo

• Áreas mais acometidas são as partes proximais dos braços,ombros, face e nádegas



• Nódulos tendem a evoluir, deixando depressões profundas decorrentes de lipoatrofia


LUPUS ERITEMATOSO CUTÂNEO SUBAGUDO

Lúpus Eritematoso Cutâneo SubagudoQUADRO CLÍNICO

• Forma disseminada cutânea do LE • Componente de fotossensibilidade

importante – 85% dos casos• Mais comum em mulheres jovens • Associação com HLA-B8 e HLA-DR3• Pode preceder ou surgir durante a evolução

de outras doenças reumatológicas, como Síndrome de Sjögren e AR



• Iniciam como máculas eritematosas • Lesões típicas do LECSA são anulares ou

pápulo-escamosas, não cicatriciais





• Geralmente curam sem cicatrizes• Mas podem deixar leucodermia e

telangectasias



• Localização– Maior frequência: dorso superior, V do decote,

ombros, faces extensoras dos braços






• Localização

– Menor frequência: face - < 20%





• Lesões inespecíficas podem ser vistas– Alopécia– Lesões mucosas indolores– Telangectasia periungueal– Vasculite– Fenômeno de Raynaud – Livedo reticular

Sontheimer RD, Provost TT.Cutaneous manifestations of lupus eythematosus.

In: Wallace DJ, Hahn HB, Dubois lupus erythematosus. 5 ed.1997:569-623


• Cerca de 50% dos pacientes com LECSA preenchem quatro ou mais itens dos critérios do ACR

• Quadro sistêmicos mais discretos• Terapêutica menos agressiva*

• Descrição de envolvimento renal e neurológico, porém não tão graves***McCauliffe DP. Distinguishing subacute cutaneous from others types of

lupus erythematosus. Lancet 2008;351:1527**Chebus E, Wolska H, Blaszczyk M, Jablonska S. Subacute cutaneous lupus

erythematosus versus systemic lupus erythematosus: Diagnostic criteria and therapeutic implications. J Am Acad Dermatol 2008;38(3)405-412


• Verificou-se que há diferenças clínicas e imunológicas entre pacientes com LECSA do tipo anular ou pápulo-escamoso

• Pacientes com lesões anulares mais freqüentemente desenvolvem fotossensibilidade, artrite e positividade para FAN e anti-Ro*

*Black Dr, Hornung Ca, Scheneider PD, Callen JP. Frquency and severety of sistemic disease in patients with subacute cutaneous lupus erythematosus.

Arch Dermatol 2002;138:1175-1178


• Frequência de achados clínicos

*Black Dr, Hornung Ca, Scheneider PD, Callen JP. Frquency and severety of sistemic disease in patients with subacute cutaneous lupus erythematosus.

Arch Dermatol 2002;138:1175-1178

Achados clínicos/Doença LECSA LES

Alterações hematológicas 8% 13%

Serosite 1% 12%

Alterações renais 16% 25%

Artrites 62% 100%

Lúpus Eritematoso Cutâneo SubagudoVARIEDADES CLÍNICAS DO LECSA

• Eritrodermia esfoliativa• Variantes pitirisiforme ou exantematosa• Lesões foliculares eritematosas• Lesões bolhosas com distribuição acral• Quadros poiquilodérmicos


Lúpus Eritematoso Cutâneo SubagudoAUTO-ANTICORPOS

• Anticorpos antinucleares + / 70% casos

• Anticorpos anti-Ro são característicos– Não estão presentes em todos os casos– Positividade em torno de 70-100%

• Anti-DNA nativo, Anti-Sm e Anti-RNP + são raros



• Auto-anticorpos no LES e no LECSA


Exames LECSA LES

ANA 72% 98%

Anti-Ro e/ou Anti-La 70% 69%

Anti-DNA 1,2% 34%

Anti SM 3,5% 10%

Anti-RNP 1,2% 17%

Lúpus Eritematoso Cutâneo SubagudoEXAMES LABORATORIAIS

• Alterações presentes no LECSA– Leucopenia– Anemia– Hipergamablobulinemia– VHS aumentada– Hipergamaglobulinemia– Hematúria– Proteinúria– Cilindrúria– Aumento da creatinina– Diminuição do complemento sérico


Lúpus Eritematoso Cutâneo SubagudoDIAGNÓSTICO

• Quadro clínico associado a histopatologia• Analisar auto-anticorpos



Lúpus Eritematoso Cutâneo SubagudoDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Forma discóide – Pela ausência de atrofia cicatricial

• Lesões anulares– Diferenciar de granuloma anular, eritema

multiforme, eritemas figurados e mucinose reticulada eritematosa

• Lesões pápulo-escamosas– Diferenciar de psoríase, dermatite seborreica,

erupção polimorfa à luz, dermatomiosite e linfoma cutâneo de células T


LUPUS ERITEMATOSO CUTÂNEO AGUDO

Lúpus Eritematoso Cutâneo AgudoQUADRO CLÍNICO

• As manifestações cutâneas podem estar presentes em 72-81%

• 100% dos pacientes com LES apresentavam lesões cutâneas específicas ou inespecíficas*– Fotossensibilidade – 63%– Fenômeno de Raynaud – 60%– Lesões em mucosas – 55%– Erupção em asa de borboleta – 45%– Alopécia – 40%

*Yell JA, Mbuagbaw J, Burge SM. Cutaneous manifestations of systemic lupus erythematosus. Br J Dermatol. 2006;135:355-62


• As manifestações específicas podem ser classificadas como localizadas ou generalizadas

• Lesão clássica é chamada de “asa de borboleta”, – Edema e eritema confluentes nas regiões malares– Estendendo-se para a pirâmide nasal– Sulcos nasolabiais são poupados– Fronte e “V do decote”podem ser acometidos– Pode haver intenso edema da face



• A distribuição generalizada é menos comum• Caracteriza-se por uma erupção

exantemática ou morbiliforme disseminada



• Presença de rash generalizado ou localizado– Representa atividade da doença do LES– Geralmente associada com alto risco de

agressividade– Incluindo risco para nefrite

• Nas formas extremamente agudas, pode haver lesões bolhosas semelhantes ao eritema polimorfo, pênfigo vulgar ou necrólise epidérmica tóxica



• Lesões do LECA são muito fotossensíveis• Podem durar horas, dias e mais raramente

semanas• Não deixam cicatrizes • Pode haver hipercromia pós inflamatória nos

pacientes com pele morena



• Quadros com associação de lesões de LECA na face e LECSA em outras partes do corpo

• Já a ocorrência simultânea de LECA com LECC ativo é muito rara

• Pode ocorrer ulceração da mucosa oral ou nasal– Mais freqüente na parte posterior do palato duro– Totalmente indolores ou bastante dolorosas



• Auto-anticorpos no LES e no LECSA


Exames LECSA LES

ANA 72% 98%

Anti-Ro e/ou Anti-La 70% 69%

Anti-DNA 1,2% 34%

Anti SM 3,5% 10%

Anti-RNP 1,2% 17%

Lúpus Eritematoso Cutâneo AgudoEXAMES LABORATORIAIS

• Alterações presentes no LECA = LES– Leucopenia– Anemia– Hipergamablobulinemia– VHS aumentada– PCR aumentada– Hipergamaglobulinemia– Hematúria– Proteinúria– Cilindrúria– Aumento da creatinina e uréia– Diminuição do complemento sérico……


Lúpus Eritematoso Cutâneo AgudoDIAGNÓSTICO

• Quadro clínico associado a histopatologia• Analisar auto-anticorpos• Verificar se são preenchidos 4 ou mais

critérios do ARA



Lúpus Eritematoso Cutâneo AgudoDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Acne rosácea• Dermatite seborreica• Reações alérgicas a drogas• Alteração cutânea da dermatomiosite


Documents

LÚPUS E SUAS MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS Fernanda Bebber Reunião Reumatologia - Dermatologia Maio/2010