MANUAL BÁSICO DE

MEDICINA NUCLEAR EM

ORTOPEDIA E REUMATOLOGIA

INTRODUÇÃO

A Medicina Nuclear oferece várias novas aplicações em Ortopedia e Reumatologia, decorrente da introdução de traçadores com afinidade para diversos tipos de patologias ósteo-articulares.

Acresce a este fato o advento da Tomografia Computadorizada Nuclear ou SPECT (“Single Photon Emission Computed Tomography”) e da Tomografia por Emissores de Pósitrons ou PET (“Positron Emission Tomography”), este último devendo estar acoplado a equipamento de Tomografia Computadorizada Multislice (PET-CT).

Estes procedimentos permitem o acesso ao corpo humano, total ou segmentado, nos planos transversal, coronal e sagital, possibilitando uma melhor localização anatômica e caracterização detalhada das lesões identificadas durante a realização dos exames.

ÍNDICE

FISIOLOGIA DA DINÂMICA ÓSSEA................................................................. 9 CORRELAÇÃO ENTRE AS ATIVIDADES DESPORTIVAS OU FÍSICAS E A LESÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO. ...................................................... 10 CINTILOGRAFIA ÓSSEA NORMAL ................................................................ 13 FRATURA POR ESTRESSE ............................................................................. 15 CINTILOGRAFIA ÓSSEA TRIFÁSICA .............................................................. 16 SPECT .......................................................................................................... 19 OUTRAS LESÕES DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR ATIVIDADES FÍSICAS. ....................................................................................................... 20 SÍNDROME DO ESTRESSE TIBIAL MEDIAL ................................................... 21 SÍNDROME COMPARTIMENTAL .................................................................. 22 ENTESOPATIA.............................................................................................. 24 RABDOMIÓLISE ........................................................................................... 25 NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA FEMORAL ............................................ 27 FRATURA DE ARCOS COSTAIS ..................................................................... 30 DOENÇA DE PAGET ..................................................................................... 31 LEGG-CALVÉ-PERTHES ................................................................................ 33 INFARTO ÓSSEO NA ANEMIA FALCIFORME ................................................ 34 OSTEOMIELITE ............................................................................................ 35 INFECÇÃO DE PRÓTESE ............................................................................... 38 DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA (DSR) OU ATROFIA DE SUDECK. .............. 39 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 41

SPECT SYMBIA™ Siemens

PET-CT BYOGRAPH™ Siemens

FISIOLOGIA DA DINÂMICA ÓSSEA

O esqueleto é um compartimento dinâmico, mantendo o equilíbrio entre a lise gerada pelos osteoclastos e a reposição do tecido ósseo pelos osteoblastos.

Esta remodelação permanente é estimulada pela solicitação das estruturas do sistema músculo-esquelético durante as atividades cotidianas.

Cada vez que se aplica uma carga “suportável” à uma estrutura óssea há uma deformação elástica da mesma, mas, tão logo cesse a carga, o osso volta à sua consistência original.

Sempre que o paciente se apresenta ao Serviço de Medicina Nuclear, encaminhado para investigação diagnóstica, a nossa equipe levanta a história clínica, esporte ou atividade física que o mesmo pratica mais frequentemente, pois sabe-se que existe estreita correlação entre possíveis fraturas por estresse ou outros tipos de lesão do sistema músculo-esquelético e a atividade esportiva exercida pelo paciente.

9

CORRELAÇÃO ENTRE AS ATIVIDADES DESPORTIVAS OU FÍSICAS E A LESÃO DO

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

Apresenta-se, a seguir, imagens esquematizadas e um quadro onde destacam-se várias atividades desportivas ou físicas, correlacionando-as ao segmento mais solicitado do esqueleto.

Fratura por estresse Atividade física

• Patela • Correr • Platô tibial • Correr; balé • Diáfise tibial • Correr; balé • Fíbula • Correr; ginástica aeróbica;

• Maléolo medial marcha; balé

• Basquete; correr • Calcâneo • Marcha de longa distância

• Osso navicular (militares)

• Pular; futebol; marcha de

• Metatarsos em geral curta distância

• Correr; marcha forçada; balé • 2º metatarso • Balé • 5º metatarso • Tênis; balé • Ossos sesamóide • Correr; balé; basquete; skate

10

PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA CINTILOGRAFIA

Investigação da higidez óssea no estresse físico repetitivo.

A) Investigação da reserva coronariana do atleta para avaliar sua capacidade de resistir ao esforço físico prolongado e repetitivo.

B) Cintilografia do sistema simpático que encontra aplicação na triagem de atletas que, eventualmente, possuem fatores de risco para morte súbita.

C) Estudo tomográfico da perfusão cerebral (SPECT), para elucidar alterações cognitivas pós-traumatismo craniano moderado, sem tradução radiológica, causados por colisão.

CINTILOGRAFIA ÓSSEA

O principal radiofármaco empregado é o metilenodifosfonato marcado com o isótopo tecnécio-99m (MDP-99mTc), emissor gama de baixa energia (140 keV) e meia-vida curta (6 horas).

A participação dos fosfonatos no metabolismo ósseo leva

à fixação do traçador aos cristais de hidroxiapatita, de forma homogênea e simétrica.

Assim, a cintilografia normal do esqueleto apresenta-se uniformemente radioativa.

Os principais fatores que levam à maior ou menor fixação do radiofármaco nos ossos são a integridade da vascularização e a reação osteoblástica à lise óssea.

Assim, as imagens patológicas apresentam-se, geralmente, como áreas de hiperfixação anormal do traçador na estrutura lesada.

11

A lesão óssea lítica, sem reação osteogênica e/ou hipoperfundida e sem a presença de hiperemia adjacente, apresenta-se como zona de hiporradioatividade, também chamada de área fotopênica.

A cintilografia do esqueleto é um exame planar do corpo inteiro que pode ser complementado pelo estudo tomográfico (SPECT) do segmento ósseo investigado.

O exame dura em torno de 30 minutos, o paciente permanecendo em decúbito dorsal durante toda a realização

do estudo. Cintilografia do esqueleto revelando acúmulo homogêneo

e simétrico do traçador MDP-99mTc nas estruturas ósseas.

A eliminação do radiofármaco se faz pelas vias urinárias, por isso os estudos cintilográficos delineiam as silhuetas renais e vesical.

ANTERIOR POSTERIOR

12

CINTILOGRAFIA ÓSSEA NORMAL

(A) Paciente portador de gra-nuloma eosinofílico. Observar o halo de hiperradioatividade circu-lar, caracterizando a presença de reação osteoblástica, circundando área fotopênica, compatível com lesão lítica.

(B) Metástases ósseas aco-metendo clavículas, articulações escápulo-umerais, esterno e arcos costais, caracterizadas pela inten-sa hiperradioatividade decorrente da hiperfixação do traçador MDP--99mTc.

Cintilografia do corpo inteiro

13

Cintilografia tomográfica (SPECT) do quadril: planos coronal, sagital e transversal

14

FRATURA POR ESTRESSE

FISIOPATOLOGIA

A aplicação de cargas ao sistema músculo-esquelético, ultrapassando a capacidade elástica da estrutura óssea, leva à resposta plástica, isto é, após a interrupção da solicitação a microestrutura óssea se mantém modificada.

No desempenho de atividades desportivas ou físicas, as exigências do esforço físico contínuo aplicadas ao esqueleto podem agravar a reação plástica, instalando-se a microfratura.

A continuidade da solicitação termina envolvendo não só o segmento ósseo sob exigências físicas, mas também seu sustentáculo muscular, causando a fratura por estresse, a periostite e, eventualmente, a rabdomiólise.

15

CINTILOGRAFIA ÓSSEA TRIFÁSICA

A pesquisa de fratura por estresse ou outros tipos de lesão por esforço físico que afetam o sistema músculo-esquelético pode ser realizada através da cintilografia óssea trifásica, a qual verifica, na fase inicial, o aporte arterial do segmento analisado e a perfusão de equilíbrio e, na fase tardia de 2-3 horas, a fixação óssea do radiofármaco.

(A) Fluxo arterial dos joelhos revelando maior radioatividade e aporte vascular no côndilo lateral do fêmur esquerdo, região que sofreu o trauma (seta).

(B) Fase de perfusão de equilíbrio mostrando as condições de irrigação dos joelhos, caracterizada pela hiperradioatividade (hipervascularização) do côndilo lateral do fêmur esquerdo (seta).

(C) Fase tardia (óssea) revelando intenso acúmulo do radiotraçador no côndilo lateral do fêmur esquerdo (seta).

A B C

16

Cintilografia de paciente que praticava corrida de longa distância.

Observar a fratura por estresse na tíbia direita (seta vermelha).

A lesão atravessa a diáfise da tíbia e, por isso, é importante

obter imagens nas incidências lateral e medial (setas verdes).

LAT ANT

MED

17

Fratura em articulações sacro-ilíacas (seta).

Paciente praticante de balé.

18

SPECT

IMAGEM ESTÁTICA

Paciente que praticava caminhadas prolongadas relatou dor em região púbica.

Notar a hipercaptação intensa nos ramos ísquio-pubianos na imagem estática e no estudo SPECT, sugerindo fratura de púbis.

19

OUTRAS LESÕES DO SISTEMA MÚSCULO-

ESQUELÉTICO POR ATIVIDADES FÍSICAS

SÍNDROME DO ESTRESSE TIBIAL

MEDIAL ENTESOPATIA

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

RABDOMIÓLISE

SÍNDROME DO ESTRESSE TIBIAL

MEDIAL “SHIN SPLINT”

A síndrome do estresse tibial medial (“shin splint”) é uma inflamação nas áreas de inserção muscular (fibras de Sharpey) ao longo do córtex tibial que, provocando reação osteoblástica, traduz-se, cintilograficamente, por hiperradioatividade e hiperemia local.

As características pictoriais, decorrentes da configuração das lesões, permitem o diagnóstico diferencial entre fratura por estresse e “shin splint”.

Na primeira, a reação osteoblástica

(hiperradioatividade) é focal, definindo a área como trauma.

20

SÍNDROME DO ESTRESSE TIBIAL MEDIAL

Por envolver as inserções musculares, a área acometida se

apresenta de forma linear, acompanhando o bordo do osso.

21

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

As atividades físicas que exigem maior envolvimento dos membros inferiores, levam à elevação da pressão no compartimento muscular da perna durante a solicitação, e ao seu retorno ao normal certo tempo após cessar a atividade muscular.

Ocasionalmente, a pressão compartimental não volta aos níveis normais, causando dor e sensação de constrição muscular.

A dor em membros inferiores também é observada em casos de periostite tibial, fratura por estresse, insuficiência venosa, obstrução arterial e “shin splint”.

A cintilografia óssea trifásica possibilita analisar o fluxo arterial e a perfusão regional, permitindo afastar possível envolvimento de origem vascular.

Nos demais tipos de comprometimento ósseo, a apresentação cintilográfica permite distinguí-los da síndrome compartimental.

Esse tipo de lesão afeta sobretudo jogadores de futebol e corredores.

A fisiopatologia básica é a interrupção do aporte sanguíneo capilar, comprometendo a função neuromuscular.

22

Nas áreas onde a irrigação está alterada, a imagem cintilográfica se apresenta como zona de hiporradioatividade.

23

ENTESOPATIA

A inflamação dos locais de inserção dos tendões e ligamentos denomina-se entesopatia.

Todavia, existe uma corrente que não considera esta entidade como inflamação, mas, sim, como reação periosteal.

As áreas mais frequentemente afetadas são o calcâneo, o trocânter femural, a tuberosidade do ísquio, o maléolo, o olécrano, a patela e o côndilo femural.

Na eventual dificuldade de visualização da região comprometida, recorre-se à tomografia nuclear (SPECT) da área investigada.

As imagens cintilográficas revelam hiperradioatividade linear,

acompanhando a borda da estrutura óssea comprometida.

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

Observar a intensa hiperradioatividade acompanhando a borda do calcâneo.

24

RABDOMIÓLISE

O aparecimento de dor localizada implica, na maioria das vezes, em investigar fratura por estresse ou “shin splint”.

Em certas ocasiões, porém, o comprometimento é muscular, decorrente da intensa atividade.

A instalação do infarto muscular ou a presença de calcificações decorrentes da perturbação do binômio cálcio-fósforo leva à intensa concentração do traçador fosfonato no músculo comprometido.

É preciso mencionar que a rabdomiólise pode ser consequente a trauma muscular (tipo queda ou espancamento), reações adversas a medicamentos (estatinas) ou pelo uso de drogas ilícitas (cocaína), sendo a história clínica fundamental para definir a causa da lesão.

25

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

Paciente masculino, jovem, militar, com quadro de dores após treinamento físico excessivo.

Notar a intensa concentração do traçador nos músculos dos membros superiores e do tórax posterior. Presença de fratura por estresse no terço médio de ambas as tíbias.

26

NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA FEMURAL

Paciente masculino, com quadro de dores no quadril após uso prolongado de corticóide.

Fluxo sanguíneo ósseo (A) na projeção do quadril anterior mostrando aporte arterial uniforme e simétrico.

Fase de permeabilidade capilar (B) evidenciando área focal hiporradioativa na projeção da cabeça do fêmur direito e hiperperfusão difusa no terço proximal do fêmur esquerdo (setas).

A

B

27

As imagens tardias demonstram área fotopênica central circundada por halo de hiperfixação do radiotraçador na cabeça do fêmur direito, aspecto cintilográfico associado à necrose avascular (seta vermelha).

Observa-se ainda hiperconcentração do radiofármaco no colo e trocânter menor do fêmur esquerdo e pequena área focal no ramo ísquio-pubiano homolateral (setas pretas).

28

Paciente masculino, com quadro de dores no quadril após uso prolongado de corticóide.

As imagens tomográficas (SPECT), corroboram os achados associados à necrose avascular da cabeça do fêmur direito (setas).

29

FRATURA DE ARCOS COSTAIS

Paciente feminina, com quadro de dor em tórax

anterior direito após queda da própria altura.

As imagens cintilográficas tardias mostram duas áreas focais de hiperfixação do radiofosfonato na porção ântero-lateral dos 4º e 5º arcos costais direitos, alinhadas verticalmente. Aspecto cintilográfico associado à remodelação óssea pós-trauma (setas).

30

DOENÇA DE PAGET

Paciente com câncer de mama, encaminhada para pesquisa de metástase óssea.

Notar a intensa concentração do traçador, de aspecto difuso e irregular, na calota craniana, assim como duas áreas focais de hiperfixação no terço médio do fêmur direito.

31

RX de coluna torácica eviden-ciando corpo vertebral de T11 es-clerótico, com trabéculas grossei-ramente espessadas, aumento das dimensões da vértebra e espaço dis-cal preservado.

Esses achados são compatíveis com doença de Paget, entretanto, também podem ser encontrados na metástase de câncer de prósta-ta, no hemangioma e na doença de Hodgkin.

A cintilografia óssea de-monstrou intensa captação do radiotraçador na topografia de T11.

Embora este padrão seja comum em áreas radiologica-mente afetadas, a visualização cintilográfica da doença inicial (osteoporose circunscrita) é in-frequente, uma vez que essas lesões são assintomáticas. Os achados cintilográficos são evi-dentes nas fases mais tardias da doença.

32

LEGG-CALVÉ-PERTHES

Este aspecto cintilográfico, em pacientes pediátricos, pode estar relacionado à presença de efusão articular (o aumento da pressão articular gera menor aporte sanguíneo) ou Legg-Calvé-Perthes, que é uma forma de necrose avascular da cabeça femoral que acomete crianças de 5 a 10 anos.

Notar a hiporradioatividade em barra ocupando os dois terços laterais da cabeça do fêmur direito (setas).

33

INFARTO ÓSSEO NA ANEMIA FALCIFORME

Notar o aspecto heterogêneo, com áreas de maior e menor intensidade de concentração do radiotraçador na calota craniana, úmero esquerdo, arcos costais, vértebras lombares, articulação sacro-ilíaca esquerda, fêmures e tíbias.

O aumento da captação esplênica (setas) corresponde à infarto esplênico com calcificação.

O acúmulo aumentado do radiofármaco em regiões peri-articulares é decorrente da expansão da medula óssea em resposta à anemia.

34

OSTEOMIELITE

Paciente masculino, jovem, com fratura do terço distal da tíbia esquerda após acidente e posterior correção cirúrgica, evoluindo com quadro sugestivo de processo infeccioso local.

A cintilografia óssea com fosfonato radioativo (A) mostra área de hiperfixação no terço distal da tíbia esquerda, estendendo-se à partes moles da perna, lateralmente (seta), o que sugere pertuito de fístula cutânea.

A A

35

Este achado, na cintilografia óssea com fosfonato pode estar relacionado tanto à presença de processo inflamatório/ infeccioso em atividade quanto à manipulação cirúrgica recente.

A cintilografia de corpo inteiro com gálio-67 (B) demonstra a intensa concentração do radiotraçador na mesma topografia (seta), caracterizando a presença de processo infeccioso em atividade na tíbia esquerda.

B B

A cintilografia óssea com MDP-99mTc é o procedimento de escolha no diagnóstico de osteomielite pré-manipulação cirúrgica, uma vez que os achados cintilográficos são muito mais precoces em relação às alterações radiológicas.

36

No diagnóstico pós-manipulação cirúrgica, o procedimento de escolha é a cintilografia com gálio-67, radioisótopo específico para processos infecciosos em atividade.

A cintilografia com gálio-67 também é o procedimento de escolha na avaliação do paciente durante o período de tratamento e como controle de cura após a alta clínica.

Isto se deve ao fato de que na cintilografia óssea com

fosfonato radioativo a área de lesão pode permanecer hipercap-

tante por até mais de 1 ano após a alta clínica, em virtude do

processo de remodelação óssea local.

37

INFECÇÃO DE PRÓTESE

CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67

Notar a intensa concentração do traçador na região peri-prótese do joelho direito, caracterizando processo infeccioso

em atividade.

38

DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA (DSR) OU ATROFIA DE SUDECK

Desordem do sistema nervoso simpático acometendo as extremidades e caracterizada por dor, rigidez, edema, fraqueza, alterações cutâneas e instabilidade vasomotora.

Diagnóstico diferencial: doenças de etiologia infecciosa (como osteomielite), artrite reumatóide e variantes, queimaduras por frio intenso ou eletricidade.

Paciente feminina, 74 anos, com dor crônica no tornozelo esquerdo, sem história de trauma conhecido.

O estudo radiológico demonstra edema importante de partes moles de tornozelo e pé esquerdos, além de osteopenia difusa.

39

A cintilografia óssea trifásica mostra aumento do aporte sanguíneo (fluxo), aumento da permeabilidade capilar (imediata) e hipercaptação tardia do radiotraçador na topografia do tornozelo e pé esquerdos, especificamente nos ossos do tarso, calcâneo e nas 1ª e 4ª articulações metatarso-falangeanas.

FLUXO IMEDIATA

TARDIAS

ANTERIOR

LATERAL ESQUERDA

40

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Minoves M. La gammagrafía ósea en el diagnóstico y valoración de las lesiones deportivas. Rev Esp Med Nucl 20: 132-155, 2001 2. Murray IPC: Bone scintigraphy in trauma. In: Murray IPC, Ell PJ. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Edinburgh: Churchill-Livingstone; p 1013-33, 1994 3. Moraes L. Fratura por estresse em atletas. Rev Med HSE 35: 07-11, 2001

Disponível em: http://www.hse.rj.saude.gov.br/profissional/ revista/35/fratu.asp

4. Lassus J, Tulikoura I, Konttinen YT, Salo J, Santavirta S. Bone stress injuries of the lower extremity –

A review. Acta Orthop Scand 73: 359–368, 2003

Disponível em: http://www.informaworld.com/smpp/ title~content=t713400243

5. KempferI G, Figueiredo AB, Macedo ST, da Rocha AFG. Stress

fracture and nuclear medicine. Rev Bras Med Esporte 10, 2004 6. Common Stress Fractures

BRENT W. SANDERLIN, LCDR, , USNR, Naval Branch Medical Clinic, Fort Worth, Texas.

ROBERT F. RASPA, CAPT, MC, USN, Naval Hospital Jacksonville, Jacksonville, Florida.

Disponível em: http://www.aafp.org/afp/20031015/1527.html

7. Raju KS et al. An epidemiological study of stress fractures

41

among Flight cadets at Air Force Academy. IJASM 49: 48-53, 2005.

Disponível em: http://medind.nic.in/iab/t05/i1/iabt05i1p48. pdf

8. Bradley N et al. Stress Fractures in the Female Athlete [The Female Athlete] M2002: 10: 1

Sports Medicine and Arthroscopy Review 10(1): 83-90, 2002

9. Gaeta M et al. CT and MRI Imaging Findings in Athletes with Early Tibial Stress Injuries: Comparison with Bone Scintigraphy Findings and Emphasis on Cortical Abnormalities. Radiology 235: 553-561, 2005 10. Hendler A et al. When to use bone scintigraphy: It can reveal things other studies cannot.

POSTGRADUATE Medicine 104, 1998. Disponível em:

h t t p : / / w w w. s p o r t s m e d a r t h r o . c o m / p t / r e / s m a r / fulltext.00132585-200210010-00012.htm;jsessionid

11. Sreekumar A et al. Shin Splints – A case report and review of

literature. Indian Journal of Nuclear Medicine 18: 44-45, 2005

Disponível em: http://medind.nic.in/iaw/t03/i1/iawt03i1p44. pdf

Responsável Técnico DR. ANTÔNIO FIEL CRUZ JÚNIOR

CRM-PR 14.467 RQE: 7.062

42

43

44