Marina Salomão Maranhão

Hospital Regional da Asa SulPrograma de Residência Médica

Brasília 21 de Julho de 2009www.paulomargotto.com.br

SINDROME NEFRÓTICA

Identificação: Michael Hellin , masculino, 7 anos e 1 mês, procedente e residente em NY- EUA. No Brasil há 1 semana. Informante : Tia

QP: Inchaço há 1 semana e hiporexia.

HMA: Tia refere que notou edema periorbitário na criança desde que chegou dos EUA há 1 semana.Não procurou atendimento antes, pois a criança sempre foi “gordinha” e julgou não se tratar de algo patológico. Porém há 4 dias notou que os membros inferiores e abdome estavam cada dia mais inchados . Há 2 dias associou-se ao quadro irritabilidade.Hiporexia no período.Por saber que a criança adora a comida brasileira , tia preferiu trazê-la ao HRAS para ser avaliada.

RS: Urina espumosa e náusea recorrente. Outros sistemas sem queixas.

Antecedentes Patológicos: Há 2 semanas foi tratado de conjutivite alérgica. Nega patologias e internações prévias.

Antecedentes Gestacionais e neonatais: Pré- natal com 7 consultas e sem intercorrências. NPN e a termo , recebeu alta com 2 dias de vida. Período neonatal sem intercorrências.

Hábito alimentar: Pobre em gorduras e rica em verduras e frutas

Aleitamento materno: Até 6 meses

Antecedentes Familiares: Mãe: 29 anos, obesa . Hígida. Pai : 31 anos, obeso e tabagista 12

cigarros/dia. Hígido. Não tem irmãos.

Exame Físico : BEG , ativo, acianótico, anictérico , hidratado e afebril. ACV: RCR 2T, BNF e sem sopros.FC: 101bpm. PA: 90X65

mmHg. AR:MVF Preservado bilateralmente e sem RA. FR: 20

ipm. Abdome: Globoso , RHA+ , cicatriz umbilical algo

retificada, fígado a 2 cm RCD e Traube vazio. Edema bipalpebral 3+/4+ , edema MMII 3+/4+ e

escrotal 2+/4+. Oro e otoscopia: sem alteração. Perfusão 2 segundos. SN: LOTE. Sem irritação meníngea.

Michael Hellin

?

Síndrome clínica associada a achados laboratoriais caracterizada por:

Essencialmente uma doença pediátrica; 15 vezes mais comum em criança que em adulto; Faixa etária 2 a 6 anos; Predomina no sexo masculino.

EdemaProteinúriaHipoalbuminemiaHiperlipidemia

Indisposição geral;

Desconforto abdominal;

Irritação ; Diarréia;

Edema; Oligúria; Derrame

Pleural; Ascite; Urina espumosa;

*Raros: Hipertensão e hematúria macroscópica

Barreira de Carga Barreira deTamanho

Proteinúria

Hipoproteinemia

PROTEÍNA PERDIDA RESULTADOAlbumina (perda da barreira de carga, catabolismo e redistribuição) Edema

Antitrombina III Hipercoagulabilidade (Trombose venosa)

Globulina de ligação da tiroxinaAltera exames de função tireoideana (T4 total baixo , T4 livre N a e TSH normal)

Proteína fixadora de colecalcitriol Hipocalcemia, Hiperparatireodismo secundário e dç óssea

T,ransferrina Anemia hipo-micro (resistente à reposição de ferro)

Imunoglobulinas Maior susceptibilidade a infecções

Adaptado de Brenner Rector´s The Kidney

Teoria do Underfilling(1) e Overfilling(2):

SÍNDROME SÍNDROME NEFRÓTICANEFRÓTICA

PROTEINÚRIA PROTEINÚRIA HIPOALBUMINEMIAHIPOALBUMINEMIARedução pressão Redução pressão

oncótica no oncótica no plasma e perda plasma e perda de líquido p 3° de líquido p 3°

espaçoespaço

RETENÇÃO PrimáriaRETENÇÃO Primáriade Nade Na++

Tendência Tendência Hipovolêmica Hipovolêmica

ativando SRAAativando SRAA

EDEMAEDEMAOSMÓTICOOSMÓTICO

PRESSÓRICOPRESSÓRICO

HIPOALBUMINEMIAHIPOALBUMINEMIA

TENDÊNCIA A TENDÊNCIA A HIPERVOLEMIA HIPERVOLEMIA

E DA PAE DA PA

1

2

>>> LDL; Hipertrigliceridemia (redução do catabolismo

do VLDL).

Hipoproteinemia

Diminui pressão oncótica

Aumento síntese de lipoproteína

Lesão Glomerular Mínima;

Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial;

Glomeruloesclerose Segmentar e Focal;

Nefropatia Membranosa;

Glomerulonefrite Membranoproliferativa.

Nefrose lipóide; Causa de nefrose mais comum na

infância( 70-80%; Perda seletiva de albumina pelo glomérulo; Predomina discretamente no sexo

masculino(2M:1F); Faixa etária de 1 a 8 anos (2 a 6 anos) ; Podem ser precedidas por infecções de vias

aéreas superiores, infecções virais e/ou quadros imuno-alérgicos.

Complemento sérico normal; Hematúria microscópica transitória

(23%); Hipertensão Arterial (14%); Recidivas ocasionais (60%) intercaladas

com remissões; Corticossensíveis.

Causas secundárias:•Linfoma de Hodgkin•Drogas:

- AINE- Ampicilina- Rifampicina- Alfa-interferon

Clinicamente é indistinguível da lesão glomerular mínima;

Podendo cursar com mais recidivas ou demora em obter remissão;

7 a 15% das crianças com SN; Iniciando-se mais tardiamente (5-6 anos); Caracteriza-se por ser resistente à

corticoterapia; Geralmente progride para insuficiência

renal crônica; Associa-se com frequência a hipertensão

arterial (33%) e hematúria microscópica (48%).

Lesão Primária Lesão Secundária

Clínico: síndrome nefrótica associada à hipertensão arterial e cortico-resistência;

Laboratorial: achados comuns à síndrome nefrótica porém com hipertensão arterial e/ou hematúria;

Biopsia renal. 

Instalação insidiosa; Manifesta-se na maioria das vezes como

síndrome nefrótica, mas pode inicialmente apresentar-se como proteinúria assintomática;

Na infância a GNM primária é rara - 2%; Pode ser secundária a várias condições:

•Neoplasias: tumores ovarianos, neuroblastoma, gonadoblastoma, Wilms;•Síndrome de Fanconi;•Diabetes mellitus;•Deficiência de alfa-1-antitripsina.

•Infecções: Hepatite B, Sífilis congênita , malária,Filariose;•Dç imunológica:Lupus, Dç de Crohn, pênfigo;•Drogas: D-penicilamida;

Doença glomerular idiopática e progressiva com espessamento membranoso da alça do capilar glomerular e aparência lobulada do tufo capilar;

Para se falar em GNMP primária deve-se afastar como causa as doenças infecciosas (hepatite B e C, HIV e esquistossomose) e doenças do colágeno.•Síndrome nefrótica – 40 a 70 %

•Síndrome nefrítica – 20%•Proteinúria e hematúria assintomática – 15 a 30%•Hematúria macroscópica recorrente – 5 a 10%•Hipertensão arterial –95%•Diminuição da taxa de filtração glomerular no início – 10 a 25%•C3 baixo – 75%

O que solicitar?

Prescrição?

Ala BAla B

Hemograma Completo ;

Uréia; Creatinina; Eletrólitos; Perfil Lipídico; Proteinúria de 24h; Proteína sérica; Albumina sérica ; EAS; PPD;

Eletroforese de proteínas sangue e urina;

Imunoglobulinas séricas;

Complemento total e frações;

EPF; US renal.

Edema de intensidade variável; Albumina sérica < 2,5mg/dl (variando até

3mg/dl); Proteinúria > 40mg/m2/hora ou >

50mg/kg/dia; Relação albumina/creatinina > 2; Hipercolesterolemia > 200mg/dl.

Proteína/ Creatinina Interpretação

< 0,2 Normal

0,2 – 0,5 Proteinúria mínima

0,5 – 2 Proteinúria moderada

> 2 Proteinúria nefrótica

Teste da Fita+ 30-99 mg/dl++ 100-299mg/dl+++ 300-999mg/dl++++ > 1g/dl

Teste do Ácido Sulfossalicílico a 10% : pingar 8 a 10 gotas em 5ml de urina recém emitida :

0 Ausente

Traços Turvação leve

+ Turvação que dá para enxergar bem através do vidro

++ Urina esbranquiçada sem precipitado

+++ Urina esbranquiçada com precipitado fino

++++ Urina floculada (aspecto de clara de ovo)

Resposta terapêutica (remissão) : Proteinúria < 4mg/m2/hora ou 10mg/kg/dia ou “negativo” ou “traços” em teste de fita, por pelo menos 3 dias consecutivos.

Recidiva – proteinúria > 40mg/m2/hora ou “++” ou mais em teste de fita, por 3 dias consecutivos, com prévia remissão.

Recidivas freqüentes : 2 ou mais recidivas em 6 meses de resposta inicial, ou 4 ou mais recidivas em 1 ano.

Corticorresistência :Não responde após 4 semanas de Prednisona (60mg/m2/dia). ausência de resposta após 8 semanas de prednisona 2mg/kg/dia.

Corticodependência: 2 recidivas consecutivas durante o desmame do corticóide ou recidiva dentro de 2 semanas do seu término.

Dieta:Hipossódica enquanto durar a hipoalbuminemia, com quantidade proteínas e calorias normais.Não é necessária restrição hídrica, a menos que a criança tenha hiponatremia.Lipídeos não deve exceder 300mg colesterol/dia;

Anti-helmínticos: Albendazol 400mg, 2X/dia, por 3 dias ; Tiabendazol:50 mg/kg dose única (repetir após 7 dias);

Evitar hidratação venosa prolongada e uso de soro fisiológico a 0,9% na hidratação venosa.

Diuréticos- Não existem dados que comprovem a segurança e eficácia na SN;- O uso deve ser criterioso pelo risco de complicações tromboembólicas;

Indicação: fase de proteinúria e edema:- Furosemida 2 a 4mg/kg/dia;

Sempre usar associado a Espironolactona 2 a 5mg/kg/dia.

Tratamento específico:

Corticóide

O esquema de corticoterapia varia nos diversos centros nefrológicos, não havendo evidência convincente de que um deles seja superior.

Prednisona – 2mg/kg/dia (dose máxima de 60 a 80mg) por 4 semanas, seguido de 1 a 2mg/kg em dias alternados por 4 meses. A partir daí, o desmame é de 0,5mg/kg a cada 15 dias até a suspensão total do corticóide;

Tratamento da recidiva – repete-se o esquema de corticóide diário oral até que ocorra remissão por 3 dias consecutivos, passando então para 1mg/kg em dias alternados por 3 a 6 meses;

Cortico-dependente em dose baixa e recaída com dose de PDS menor que 0,5 mg/kg em dias alternados, manter esta dose por 6 meses.

Recidivantes freqüentes e corticodependentes: Corticóide oral ou endovenoso. Pulsoterapia de Metilprednisolona 30mg/kg (máx. 1g), EV, diluído em 100ml de SG 5% em 1 a 2 horas, em dias alternados, até 6 doses;

Após indução da remissão, manter o corticóide oral em dias alternados;

São casos que já devem estar sendo acompanhados por Nefrologista Pediátrico.

Agentes alquilantes: indicados para os recidivantes freqüentes, corticodependentes e corticorresistentes:- Ciclofosfamida – 2mg/kg/dia durante 8 a 12 semanas (dose cumulativa = 200mg/kg). Efeitos colaterais: depressão medular, alopecia, esterilidade, cistite química, potencial oncogênico.- Clorambucil – 0,2mg/kg/dia por 8 a 12 semanas. Deprime mais a medula óssea que a Ciclofosfamida. Usar com precaução em pacientes com antecedente de convulsão.Em uso de agentes citotóxicos, deve-se monitorar o número de leucócitos quinzenalmente.

Ciclosporina A – indicada na falha à terapia com agentes alquilantes, nos corticodependentes e nos corticorresistentes. Dose de 4 a 6mg/kg/dia, com duração individualizada. Efeitos colaterais: hirsutismo, hiperplasia gengival, nefrotoxicidade, hipertensão arterial, hepatotoxicidade, anemia hemolítica. É importante o controle regular da função renal e da pressão arterial

Drogas antiproteinúricas:- Inibidores da ECA – Captopril 0,5 a 1mg/kg/dia, 2x/dia, VO. Enalapril 0,5 a 1mg/kg/dia, 1x/dia, VO;- Bloqueador do receptor da angiotensina (BRA): Losartan 0,5 a 1mg/kg/dia, VO, 1x/dia;- Bloqueador da aldosterona: Espironolactona – 1mg/kg/dia, VO, 1x/dia.

Infusão de Albumina: - Dose: 0,5 a 1 g/kg na forma de solução a 20% em 1 hora + furosemida 1mg/kg/dose (durante a infusão da albumina).

Indicação: - Sinais de hipovolemia como hipotensão, oligúria ou evidência de insuficiência renal;- Edema importante levando o paciente a desconforto (derrame pleural, ascite, edema escrotal, etc);- Albumina < 1.

À Ala B

Infecção:- Complicação mais comum ;

- Antibióticos: Penicilina cristalina – 100.000 UI/kg/dia, se não houver melhora em 48 à 72h associa-se aminoglicosídeo. Outra opção é Cefalosporina de terceira geração.

Pneumococo -50%

Gram negativas- Haemophillus - 20 a 30%

Outros Germes - 20%

Anticoagulação plena está sempre indicada em pacientes nefróticos que tiveram alguma complicação tromboembólica documentada;

Não há, até o momento, indicação de anticoagulação profilática; Warfarim ajustada para PTTa entre 2 e 2,5 , que deve ser iniciado no

segundo dia da heparinização; Avaliação imediata do cirurgião vascular.

Aumento agregação plaquetária

Aumento do fibrinogênio

Aumento dos fatores VII,V

Diminuição da antitrombina III,prot.C e S

Complicações Tromboembólicas

IRA; Doença óssea:

- Pode ocorrer hiperparatireoidismo secundário associada à perda urinária de proteína ligada à vitamina-D;- O uso da vitamina D pode minimizar a lesão óssea.

Alterações oculares:-Avaliação oftalmológica anual, em pacientes com uso contínuo de corticóide por mais de um ano, devido o risco de aumento da pressão intra-ocular e catarata.

Vacinação : esquema básico e vacinas contra Pneumococcus, Haemophilus e varicela, preferencialmente na remissão, sem corticoterapia há três meses;

Infecções : não diminuir a dose do corticóide nas IVAS, Sinusites. No entanto, diminuir a dose nas infecções graves, como celulites, peritonites e varicela;

Importante no tratamento : estimular as atividades, evitando o repouso no leito,controle domiciliar diário da proteinúria com teste do ácido sulfossalicílico, orientação aos pais de que a doença é geralmente benigna e que, apesar do caráter recidivante na infância, tende a desaparecer na puberdade.

Peso, diurese de 24h, PA, circunferência abdominal

Controle da proteinúria com teste do ácido sulfassalicílico (teste da fita) até remissão;

Proteinúria de 24h semanal até remissão; Proteinúria de 24h mensal durante 6 meses e

depois a cada 2-3 meses por 6 meses a 1 ano após remissão;

A partir daí controle clínico e laboratorial 1-2 vezes/ano.

Pré-tratamento:- Hematúria macroscópica ou microscópica persistente;- Hipertensão arterial persistente;- Consumo de complemento;- Início em crianças menores de 1 ou maiores de 8 anos;- Insuficiência renal persistente não atribuível a hipovolemia. 

Pós-tratamento:- Corticorresistência- Corticodependência- Recidivas freqüentes- Pré-Ciclosporina A 

Relativas: -Sinais de doença crônica;- Sintomas extra – renais (artrite anemia, rash)

Obrigada!!!

Dúvidas?