Medidas em saude coletiva Metodo Epidemiologico.pdf

Mdulo III

Medidas em Sade Coletiva e Mtodo Epidemiolgico

CBVE - Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica 3

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Medidas em Sade Coletiva e Mtodo Epidemiolgico

Objetivo geral

Fornecer instrues simplicadas que facilitem o manejo e aplicao do instrumental e do mtodo epidemiolgico.

Objetivos especcos

I. Apresentar as medidas estatsticas utilizadas na anlise epidemiolgica.

II. Identicar as etapas do mtodo epidemiolgico.

III. Apresentar os componentes necessrios descrio epidemiolgica.

IV. Construir indicadores, tabelas e grcos.

4 CBVE - Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica

Medidas em Sade Coletiva e Mtodo EpidemiolgicoCBVE

I. Medidas em Sade Coletiva

Este mdulo apresenta formas de medir a sade de maneira simplicada. Para isso, pretende mostrar como calcular e interpretar os indicadores mais utilizados em epidemiologia.

Indicadores so medidas utilizadas para descrever e analisar uma situao existente, avaliar o cumprimento de objetivos, metas e suas mudanas ao longo do tempo, alm de conrmar tendncias passadas e prever tendncias futuras. Apresentam-se como:

- Indicadores demogrcos: natalidade, fecundidade, expectativa de vida.

- Indicadores socioeconmicos: renda per capita e familiar, escolaridade, saneamento, renda, etc.

- Indicadores de Sade: morbidade, mortalidade, entre outros.

Por ser muito difcil mensurar a sade, mede-se a no sade, ou seja, as doenas e agravos (morbidade), as mortes (mortalidade), as incapacidades fsicas e mentais (seqelas); mede-se, tambm, as variveis relacionadas a processos siolgicos (como a gravidez), hbitos e estilo de vida (exerccios fsicos, dietas saudveis, etc), entre outros.

Os indicadores so construdos de acordo com aquilo que se quer medir. Sua escolha varia de acordo com os objetivos que se quer alcanar; e podem ser expressos por valores absolutos (nmeros), relativos (percentagens) e outros (coecientes).

QUESTO 1: Quais os indicadores que voc utiliza para conhecer a situao de sade de sua comunidade?

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QUESTO 2: No Municpio de Arcos da Rocha, Estado de Paraso (PS), no ano de 1990, foram registrados 70 casos de dengue; e, no ano de 2003, 90 casos. Qual o ano em que a populao esteve sob o maior risco de adoecer por dengue?

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Os indicadores de valores absolutos referem-se a dados no tratados em relao a um todo como, por exemplo, nmero de casos e nmero de bitos, impossibilitando, assim, comparaes temporais ou geogrcas. So teis no planejamento e na administrao da sade para estimar o nmero de leitos, medicamentos e insumos em geral.

Para ser possvel comparar as freqncias de morbidade e mortalidade, torna-se necessrio transform-los em valores relativos, isto , em numeradores de fraes, tendo denominadores de-dignos. Os dados so relativos quando mostram alguma relao com outros, podendo ser expressos por meio de coeciente, ndice e razo.


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Coeciente ou taxa

a relao entre o nmero de eventos reais e os que poderiam acontecer, sendo a nica medi-da que informa quanto ao risco de ocorrncia de um evento. Por exemplo: nmero de bitos por leptospirose no Rio de Janeiro, em relao s pessoas que residem ou residiam nessa cidade, no ano ou perodo considerado.

Proporo

a relao entre freqncias atribudas de determinado evento; no numerador, registra-se a freqncia absoluta do evento, que constitui subconjunto da freqncia contida no denominador. Por exemplo: nmero de bitos por doenas cardiovasculares em relao ao nmero de bitos em geral.

Razo

a medida de freqncia de um grupo de eventos relativa freqncia de outro grupo de eventos. um tipo de frao em que o numerador no um subconjunto do denominador. Por exemplo: razo entre o nmero de casos de aids no sexo masculino e o nmero de casos de aids no sexo feminino.

QUESTO 3: Na sua prtica, como so trabalhados os indicadores?

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1. Indicadores de mortalidade

Mortalidade uma propriedade natural das comunidades dos seres vivos. Refere-se ao conjunto dos indivduos que morrem em um dado intervalo de tempo e em um dado espao.

O risco ou probabilidade que qualquer pessoa na populao apresenta de vir a morrer, em decorrncia de uma doena, calculado pela taxa ou coeciente de mortalidade. Ela representa a intensidade com que os bitos por uma determinada doena ocorrem em uma certa populao.

Indicadores como os de mortalidade geral, mortalidade infantil, mortalidade materna e mor-talidade por doenas transmissveis, so muito utilizados para avaliar o nvel de sade de uma po-pulao.

1.1. Principais indicadores de mortalidade

Taxa de mortalidade geral (TMG): mede o risco de morte por todas as causas em uma popu-lao de um dado local e perodo.

N de bitos em um dado perodoTMG = X 1.000Populao no mesmo local e perodo



Taxa de mortalidade infantil (TMI): mede o risco de morte para crianas menores de um ano de um dado local e perodo.

Taxa de mortalidade infantil precoce (TMIP neonatal): mede o risco de morte para crianas menores de 28 dias.

Taxa de mortalidade infantil tardia (TMIT): mede o risco de morte para crianas com idade entre 28 dias e 1 ano.

Razo de mortalidade materna (RMM): mede o risco de morte materna.1

Taxa de mortalidade por causa (TMC): mede o risco de morte por determinada causa, num dado local e perodo. No denominador deve constar a populao exposta ao risco de morrer por essa mesma causa.

Taxa de letalidade (TL): uma proporo que mede o poder da doena em determinar a morte e tambm pode informar sobre a qualidade da assistncia mdica prestada ao doente.

Razo de mortalidade proporcional (RMP)2 ou Indicador de Swaroop-Uemura: mede a pro-poro de bitos de pessoas com 50 anos ou mais em relao ao total de bitos em um dado local e perodo.

N de bitos em menores de 1 ano, em um dado local e perodoTMI = X 1.000N de nascidos vivos no mesmo local e perodo

N de bitos em menores de 28 dias, em um dado local e perodoTMIP = X 1.000N de nascidos vivos no mesmo local e perodo

N de bitos de crianas entre 28 dias e menores de 1 ano, em um dado local e perodoTMIT = X 1.000N de nascidos vivos no mesmo local e perodo

N de bitos por doena ou causa em um dado local e perodoTMC = X 10nPopulao exposta ao risco

N de mortes maternas, em um dado local e perodoRMM= X 100.000N de nascidos vivos no mesmo local e perodo

N de bitos de determinada doena ou causa em um local e perodoTL = X 100

N de casos da doena no mesmo local e perodo

N de bitos em de 50 anos em um local e perodoRMP = X 100Total de bitos no mesmo local e perodo

1 Morte materna: a morte de uma mulher durante a gestao ou at 42 dias aps o trmino da mesma, independentemente da durao ou da localizao da gravidez, devida qualquer causa relacionada ou agravada com a gravidez, ou por medidas em relao ela, porm no devida a causas acidentais ou incidentais.

2 Esse indicador denominado, comumente, de razo de mortalidade proporcional, embora no constitua, verdadeiramente, uma razo. Conforme denio constante neste mdulo, trata-se de uma proporo.


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Para facilitar e permitir a comparao entre as taxas, tanto as de mortalidade quanto as de mor-bidade, calculadas para diferentes locais ou para o mesmo local em diferentes perodos de tempo, utiliza-se, sempre, uma base comum (100, 1.000, 10.000, 100.000, 1.000.000) que representa uma potncia de 10 (10n). Essa potncia de 10 escolhida de forma a tornar os nmeros obtidos o mais prximo possvel de nmeros inteiros. Por conveno, nos coecientes de mortalidade geral e infantil, a base 1.000; e quando se trata de mortalidade por causa, a base mais adequada 105 = 100.000. A taxa de letalidade se expressa, sempre, em porcentagem.

QUESTO 4: Os dados seguintes referem-se ao Estado de Paraso, nos anos de 1995 e 2004:

EspecicaoAno

1995 2004Populao total 8.402.017 9.003.804

Populao masculina 3.948.550 4.238.322

Mulheres em idade frtil 2.352.564 2.520.605

Populao de nascidos vivos 245.378 225.748

Populao de menores de um ano 240.927 179.761

Total de bitos 50.412 58.814

bitos 50 anos 27.727 35.288bitos em menores de um ano 7.114 4.009

bitos masculinos 32.789 37.157

bitos maternos 270 150

bitos por infeces intestinais em menores de um ano 1.006 201

bitos por cncer de prstata 207 308

bitos por causas mal denidas 4.037 4.117

Fonte: Secretaria de Estado de Sade de ParasoNota: Os bitos citados so de residentes em Paraso.

a) Com esses dados, calcule os indicadores relacionados abaixo:

Indicadores 1995 2004

(1) Taxa de mortalidade geral

(2) Taxa de mortalidade infantil

(3) Razo de mortalidade materna

(4) Taxa de mortalidade por cncer de prstata

(5) Razo de mortalidade proporcional

(6) Mortalidade proporcional de bitos por infeces intestinais em < de 1 ano

(7) Proporo de mortes por causas mal denidas

b) Compare e analise os indicadores do ano de 1995 com os de 2004.

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QUESTO 5: A letalidade mdia da doena meningoccica de 10% ao ano. O Estado de Paraso, em 2004, registrou 20 bitos por doena meningoccica e noticou 150 casos da doena. De quanto se estima que foi a subnoticao de casos?

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2. Indicadores de morbidade

Morbidade uma varivel caracterstica de comunidades de seres vivos e refere-se ao conjunto dos indivduos que adquirem doenas em um dado intervalo de tempo e lugar. Designa-se morbidade ao comportamento das doenas e dos agravos sade em uma populao exposta.

A morbidade , freqentemente, estudada segundo quatro indicadores bsicos: taxa de incidncia; taxa de prevalncia; taxa de ataque; e distribuio proporcional segundo variveis diversas.

2.1. Taxa de incidncia

A incidncia [taxa de incidncia (TI)] o nmero de casos novos de uma doena em um dado local e perodo, relativo a uma populao exposta. Reete a intensidade com que acontece uma doena em uma populao e, dessa maneira, mede a freqncia ou probabilidade de ocorrncia de casos novos dessa doena na populao. Alta incidncia signica alto risco coletivo de adoecer (Figura 1).

QUESTO 6a: No ano de 2004, foram conrmados 2.490 casos de dengue no Estado de Paraso, cuja populao, nesse ano, era de 9.003.804 habitantes. Qual foi o coeciente de incidncia de dengue em Paraso, em 2004?

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QUESTO 6b: Comente o que isso signica.

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N de casos novos de uma doena em um local e perodoTI = X 10n

Populao do mesmo local e perodo


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2.2. Taxa de prevalncia

A prevalncia indica qualidade daquilo que prevalece. Portanto, prevalncia implica acontecer e permanecer existindo em um momento considerado.

A taxa de prevalncia (TP) mais utilizada para doenas crnicas de longa durao, como hansenase, tuberculose, aids e diabetes. Casos prevalentes so os que esto sendo tratados (casos antigos) mais aqueles que foram descobertos ou diagnosticados (casos novos). Portanto, a prevalncia o nmero total de casos de uma doena, novos e antigos, existentes em um determinado local e perodo. A prevalncia, como idia de acmulo, de estoque, indica a fora com que subsiste a doena na populao (Figura 1).

Fonte: Adaptado de Rouquayrol, MZ e Kerr-Pontes, LR. A Medida de Sade Coletiva. In: Rouquayrol MZ. Epidemiologia e Sade. 4 ed. Rio de Janeiro: 1993. p. 42.

Figura 1 - Incidncia e prevalncia em comunidades abertas

A prevalncia pode ser pontual lpsica.

A prevalncia pontual, tambm conhecida como instantnea ou momentnea, medida pela freqncia da doena ou por sua taxa em um ponto denido no tempo, seja referente a um dia, se-mana, ms ou ano. Calcula-se a taxa no nal do perodo de tempo que se quer estudar, excluindo-se, assim, os casos que evoluram para a cura, para o bito ou que migraram. A prevalncia pontual calculada no m de um perodo, para valer por ele.

N de casos (novos e antigos) de uma doena em um local e perodoTP = X 10n

Populao do mesmo local e perodo

Doentes que imigram

PREVALNCIA

Sadas por: cura, bito, doentes que emigram,

transferncia, mudana de diagnstico

Doentes novos

INCIDNCIA



Ao considerar os casos prevalentes em um perodo de tempo mais ou menos longo e que no concentra a informao em um dado ponto desse intervalo, tem-se a prevalncia lpsica (lapso de tempo) ou por perodo de tempo por exemplo, a prevalncia da hansenase. Na prevalncia lpsi-ca, esto includos todos os casos prevalentes, inclusive os que curaram, morreram ou emigraram, consistindo na soma da prevalncia pontual no comeo de um perodo especicado ou ao nal do perodo anterior, com todos os casos novos que ocorreram no perodo analisado.

Taxas de prevalncia so valiosas para o planejamento, em funo do conhecimento do nmero de doentes existentes na comunidade. Para ns epidemiolgicos (identicao de fatores de risco, por exemplo), as medidas de incidncia so mais efetivas.

QUESTO 7: O quadro abaixo mostra o incio e o trmino de oito casos de uma doena infecciosa de evoluo aguda, em uma escola, no perodo de cinco semanas de observao. Admitindo-se que esses casos provm da vigilncia continuada de um grupo composto por 200 crianas, pergunta-se:

a) Qual a taxa de incidncia no perodo?

b) Qual a taxa de prevalncia pontual no incio (domingo) da segunda semana?

c) Qual a taxa de incidncia na segunda semana?

d) Qual a taxa de prevalncia pontual no incio (domingo) da terceira semana?

e) Qual a taxa de prevalncia lpsica na terceira semana?

f) Qual a taxa de incidncia na quinta semana?

No de ordem dos casos

Semanas

1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5 Semana

D 2 3 4 5 6 S D 2 3 4 5 6 S D 2 3 4 5 6 S D 2 3 4 5 6 S D 2 3 4 5 6 S

1

2

3

4

5

6

7

8


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2.3. Taxa de ataque (TA)

Essa taxa, sempre expressa em percentagem, nada mais do que uma forma especial de incidncia. usada quando se investiga um surto de uma determinada doena em um local onde h uma popu-lao bem denida, como residncia, creche, escola, quartel, colnia de frias, grupo de pessoas que participou de um determinado evento como um almoo, etc. Essas pessoas formam uma populao especial exposta ao risco de adquirir a referida doena em um perodo de tempo bem denido.

QUESTO 8: Em uma tarde, um grupo de 17 pessoas foi atendido na emergncia de um hospital de Arcos da Rocha com suspeita de intoxicao estaloccica. Entrevistas com essas pessoas levaram identicao de outros 39 suspeitos, com sinais e sintomas compatveis com a intoxicao estaloccica, que no procuraram assistncia mdica. Na seqncia, a investigao epidemiolgica identicou que todas as pessoas doentes e outras 42 que no adoeceram, participaram de um mesmo piquenique. Calcule a taxa de ataque?

2.4. Distribuio proporcional (DP)

A distribuio proporcional indica, do total de casos ocorridos por uma determinada causa, quantos ocorreram, por exemplo, entre homens e quantos entre mulheres, ou quantos ocorreram nos diferentes grupos de idade. O resultado, sempre, expresso em porcentagem. A distribuio proporcio-nal no mede o risco de adoecer ou morrer, como no caso das taxas; apenas indica como se distribuem os casos entre as pessoas afetadas, por grupos etrios, sexo, localidade e outras variveis.

QUESTO 9: Complete a tabela seguir.

Tabela 1 - Nmero de casos, bitos, incidncia e letalidade por grupo etrio, da doena meningoccica no Estado de Paraso.

Grupo etrio (em anos)

PopulaoCasos

N de bitos Letalidade (%)N % Incidncia por 100.000 habitantes



QUESTO 10a: Analise a tabela acima.

QUESTO 10b: Coloque os grupos etrios mais atingidos em ordem decrescente:

1__________________ 2__________________ 3_________________

QUESTO 10c: Qual foi o grupo etrio de maior risco de adoecer?

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QUESTO 10d: Qual o grupo em que ocorreu a maior letalidade?

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QUESTO 10e: Explique a diferena entre o grupo de maior risco e o grupo mais atingido.

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Figura 2 - Quadro sinptico

Indicadores de sade

1. Medidas de mortalidade

- Taxa geral de mortalidade- Taxa de mortalidade infantil- Taxa de Letalidade- Outros

1. Medidas de morbidade

- Taxa de prevalncia- Taxa de incidncia- Taxa de ataque

Risco de adoecer

Risco de morrer

Gravidade


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Um indicador de sade muito utilizado em Sade Pblica a cobertura vacinal.

3. Cobertura vacinal (CV)

A cobertura vacinal o percentual da populao que foi atingida pela vacinao em um determi-nado espao de tempo (anual, semestral, mensal ou durante uma campanha), em uma determinada rea geogrca. No numerador, registra-se o nmero de vacinados que corresponde ao nmero de pessoas com o esquema bsico completo da vacina em questo.

O impacto epidemiolgico causado pela vacina depender, principalmente, das taxas de co-bertura vacinal e de sua homogeneidade. Com dados de cobertura, pode-se concluir, entre outros aspectos, sobre:

- o acesso da populao ao servio [cobertura de BCG, primeiras doses da tetravalente (difteria, ttano, coqueluche mais hemlos), poliomielite, hepatite B];

- o grau de aceitao da comunidade ao programa de vacinao (cobertura de 3 dose da tetravalente, das vacinas de poliomielite e de hepatite B, cobertura da vacina de sarampo, cobertura de reforo); e

- a ecincia do servio (taxa de abandono da vacina contra poliomielite, da tetravalente, da vacina da hepatite B).

QUESTO 11: No relatrio de atividades do Departamento de Sade do Municpio de Pedras Negras, no ano de 2.004, registraram-se 6.180 doses de 1 dose da vacina Sabin, aplicadas em menores de um ano; e 5.456 doses de 3 dose, tambm aplicadas em menores de um ano. Qual a cobertura vacinal para o Municpio, sabendo-se que a populao menor de um ano corresponde a 6.200 crianas?

A cobertura vacinal (CV) obtida atravs do seguinte clculo:

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Nesse caso, utilizamos a 3 dose da vacina Sabin, pois a criana menor de um ano considerada imunizada contra a poliomielite somente aps a aplicao das trs doses bsicas da vacina. O mesmo se aplica para as vacinas contra difteria, ttano e coqueluche, contra hepatite B e contra hemlos.

Encontramos uma cobertura vacinal de 88%, signicando que 88% das crianas menores de um ano do Municpio de Pedras Negras esto imunizadas contra a poliomielite. Como a meta de vacinar 100% das crianas menores de um ano, vericamos que esta cobertura est baixa. mister que se tomem medidas para estimular o alcance da meta, como, por exemplo, busca ativa de faltosos, no-agendamento de dias para vacinar, orientao efetiva s mes sobre a importncia de completar o esquema vacinal, etc.

N de 3a dose de vacinas Sabin em menores de um anoCV = X 100

N total da populao menor de um ano (hab.)



QUESTO 12: Como organizamos e analisamos as informaes obtidas por meio das medidas em sade coletiva? Qual o caminho ou o mtodo a seguir?

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II. Mtodo Epidemiolgico

Denio de Epidemiologia

Na Sade Pblica, a epidemiologia a rea de conhecimento que proporciona as bases de susten-tao e avaliao das medidas de controle, favorece o diagnstico das doenas e facilita a construo e a vericao de hipteses de causalidade. Por meio do mtodo epidemiolgico, possvel estudar a freqncia, a distribuio e os determinantes dos eventos relacionados sade. Objetiva conhecer e mapear o perl de sade-doena nas coletividades humanas. A vigilncia epidemiolgica uma das aplicaes da epidemiologia.

1. Mtodo

um artefato, um modelo a partir do qual observamos, medimos, valoramos e tomamos co-nhecimento dos fatos e dos acontecimentos da vida. O mtodo constitui-se de elementos palpveis, visveis ou imaginados, elaborados intelectualmente, como, por exemplo: a matemtica e o mtodo epidemiolgico.

A Epidemiologia, assim como acontece com outras reas do conhecimento, tem o seu mtodo prprio para reconhecer, medir e avaliar o seu objeto de trabalho. Este, formatado a partir das bases do mtodo cientico, conduz toda a realizao da investigao epidemiolgica: a coleta, o manejo e o tratamento dos dados epidemiolgicos devem ser realizados a partir do mtodo epidemiolgico.

QUESTO 13: Identique as etapas do processo de investigao no exemplo abaixo, extrado do livro Caadores de vrus: o combate aos vrus desconhecidos que ameaam a humanidade, Ed. Regis, 1997.

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Investigao da transmisso da Escherichia coli no Maine, Estados Unidos da Amrica (EUA), pela epidemiologista Joanna Bufngton, dos Centers for Diseases Control and Prevention (CDC/EUA)

Uma criana de dois anos morreu em um hospital em conseqncia de sndrome hemoltico- urmica (SHU), doena renal rara, cujo sintoma principal a diarria sanguinolenta. A enfermidade atribuda bactria E. coli do tipo antignico 0157:H7, particularmente perigosa em crianas pe-quenas, nas quais o sistema imunolgico ainda no est completamente desenvolvido. Um irmo dessa criana estava internado com os mesmos sintomas. Onde teriam contrado essa bactria?

Bufngton e outro pesquisador do Servio de Informao Epidemiolgica do CDC (SIE /CDC), Paul Cieslak, foram a Maine conversar com a famlia. A investigao da doena levou at a bab das crianas, que apresentara os mesmos sintomas e depois melhorara.

Suspeitou-se que a bab havia sido infectada em uma fazenda em New Hampshire, onde passara uma temporada. Algumas vacas da fazenda haviam sido abatidas para fazer hambrguer. Sabe-se que a carne mal passada um dos principais veculos de transmisso das infeces por E. coli. Uma hiptese seria que a bab contrara a bactria ao consumir hambrgueres; porm, ela era vegetariana.

Sendo assim, Bufngton e Cieslak desenvolveram uma segunda hiptese, que postulava que a bactria teria vindo do leite sem pasteurizao, pois o leite cru, consumido direto da vaca, outra fonte bem conhecida de transmisso da E. coli.

Ambos foram para a fazenda, tiraram leite das vacas e o testaram. No havia um nico indcio de bactria E. coli.

Mesmo se houvesse, a bab, tampouco, bebia leite. Ela no consumia nenhum laticnio, era totalmente vegetariana.

Outra hiptese poderia ser a gua do poo. Em um dia ameno de outono, no ms de outubro, os investigadores retornaram fazenda para coletar mais amostras. Colheram amostras da gua de abastecimento e sangue das vacas. Em seguida, como medida de segurana, munidos de zaragatoa3, vasculharam o local coletando pequenas amostras de qualquer coisa que parecesse suspeita. Foram colhidas amostras de fezes das galinhas, das prprias galinhas e de tudo o que encontraram, at dos vegetais do jardim.

No nal, por ironia, o veculo de transporte da E. coli eram os vegetais: eles tinham sido adubados com o estrume das vacas, que continha as bactrias E. coli. A bab e a criana tinham comido vegetais sem lav-los corretamente.

3 Zaragatoa (tipo de swab): vergalho de algodo envolto em gaze estril, utilizado para coleta de secrees em animais.



O mtodo cientco assume, em cada campo disciplinar, as particularidades do objeto investigado. O mtodo epidemiolgico, uma variante do mtodo cientco, foi especialmente desenvolvido para ser aplicado investigao do processo sade-doena em populaes humanas. O mtodo cientco compreende os seguintes pressupostos:

Observao exata

a caracterizao do problema em estudo, por meio de instrumentos de medio.

Interpretao correta

realizada por meio de informaes (censos, histrias clnicas, estatsticas, bibliograa, entre-vistas, etc.).

Explicao racional

a explicao fundamentada em teorias que justicam as relaes-alvo de constatao.

Formulao de hipteses

uma tentativa de explicao para um fenmeno observado, uma proposio que necessita ser vericada. O conhecimento prvio que se obtm do fenmeno observado o que vai orientar a formulao da hiptese. Esta, por sua vez, indicar que aspectos ou variveis do fenmeno em questo sero estudados, para alcanar a resposta que se busca. A hiptese pode surgir de uma conjectura ou uma tentativa de explicao dos fatos observados; pode ser, tambm, o resultado de outras investi-gaes; ou pode ser extrada de uma teoria.

Vericao de hipteses

o momento da anlise. A anlise implica o processamento dos dados, mediante o clculo, apresentao e interpretao, de modo sucessivo e lgico, de trs tipos de medidas: de ocorrncia, de associao e de signicncia estatstica.

Concluses

o momento da interpretao dos resultados. Interpretar os resultados observ-los luz das hipteses e das teorias; e tirar concluses que sero aportes para a construo de novas teorias ou para a complementao e vericao das teorias existentes.

2. Problema epidemiolgico

Quando se identica uma lacuna no conhecimento referente ao processo sade-doena (a exemplo de condies siolgicas, estilos de vida, nveis socioeconmicos, doenas, agravos sade), pode se dizer que h um problema epidemiolgico.

Temos, como ilustrao, problemas epidemiolgicos clssicos:

a. Na dcada de 1840, havia uma ocorrncia expressiva da febre puerperal no Hospital Geral de Viena. Naquela poca, a medicina convivia com uma elevada mortalidade por infeco puerperal hospitalar, sem v-la com estranheza. Ressalta-se que o percentual de mortes por febre puerperal entre as mes que davam a luz nas ruas e que a seguir eram internadas era sensivelmente menor do que as mes assistidas no Hospital Geral de Viena. O pesquisador principal despertou para o fato de que a mortalidade puerperal no primeiro servio mostrava-se quatro vezes superior mortalidade ocorrida no segundo servio ambos situados no mesmo pavilho. Props-se, ento, a resolver o enigma: tomou como ponto de


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partida, a sua estranheza (problema epidemiolgico), e seu percurso consistiu em formular sucessivas hipteses para o problema, cujo contedo intura.

b. Em 1854, as autoridades sanitrias britnicas enfrentaram um problema mdico-social em Londres, com uma epidemia de diarria grave com grande nmero de bitos e de acometidos e caracterizou-o como problema cientco, formulando a hiptese de que a transmisso da doena seria de veiculao hdrica.

c. No nal da dcada de 1998, investigou-se um surto de glomerulonefrite ps-estreptoccica atribudo ao Streptococcus zooepidemicus, em um municpio da zona leiteira de Minas Gerais. O surto constitui o maior j documentado de glomerulonefrite ps-estreptoccica associado uma espcie rara de Streptococo, chamada S. zooepidemicus, e resultou em uma morbidade importante trs falecimentos, sete doentes necessitando de hemodilise, dois casos de encefalopatia hipertensiva e 96 hospitalizaes.

QUESTO 14: Como se identica um problema epidemiolgico?

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3. Quais as fontes geradoras de problemas?

a) Na prtica da vigilncia epidemiolgica

Situaes em que problemas podem ser gerados em vigilncia epidemiolgica. Exemplos:

Problema sanitrioOcorrncia de ttano cirrgico devido a existncia de uma fresta na janela de um hospital con-

tguo a um estbulo. A vedao da janela foi a resoluo do problema.

Insucincia de conhecimentoQual a fonte de infeco envolvida na transmisso de casos de melioidose no Municpio cearense

de Tejuuoca, no ano de 2003? gua, solo ou alimento?

b) Na atividade acadmica em suas reas de atuao (ensino, pesquisa e extenso)

c) Na prtica clnica

A prtica clnica oportuniza a melhor observao de conglomerados de casos (clusters). Por exemplo, dos vrios fatores carcinognicos no homem, muitos foram, pela primeira vez, colocados em foco por algum prossional arguto, como resultado de observao e anlise de conglomerados.

Um exemplo clssico de contribuio da clnica a histria do Dr. Gregg oftalmologista aus-traliano da dcada de 1940 que teve sua ateno despertada para a possvel associao entre rubola na gravidez e catarata congnita.



4. Como pensamos epidemiologicamente?

O raciocnio epidemiolgico consiste na seqncia de vrias operaes intelectuais, que se complementam na anlise de um problema.

Vamos ver como pensou Semmelweis durante a investigao da febre puerperal no Hospital de Viena, no sculo XIX.

A partir de que hipteses ele norteou a investigao?

1a As mulheres atendidas na Primeira Clnica, por acadmicos homens, sentiam-se ofendidas, e, portanto, estariam mais propensas febre puerperal.

2a A dieta oferecida estaria produzindo a febre puerperal.

3a A doena puerperal seria originada do dano causado no canal de parto durante os exames de formao dos obstetras. Acreditava-se que os homens eram mais bruscos em seus exames.

4a O grande nmero de estudantes de obstetrcia molestaria, em excesso, as pacientes, resultando na febre puerperal.

5a A posio da mulher durante o parto inuenciaria a febre puerperal.

6a Partculas cadavricas, levadas ao canal de parto por ocasio do exame clnico, determinariam a febre puerperal, uma vez que os alunos que faziam estgio na Primeira Clnica vinham com as mos sujas diretamente da aula prtica de Anatomia Patolgica.

Um dos momentos do raciocnio epidemiolgico voltado para a explicao de um problema o levantamento de hipteses. Hipteses so conjecturas com as quais se procuram explicar, por tentativa, fenmenos ocorridos ou ocorrentes.

Denomina-se hiptese epidemiolgica, o enunciado que pretende buscar explicao para algum fenmeno, mediante o relacionamento de variveis. funo da hiptese adiantar respostas-tentativas a problemas novos ou revisitados. A hiptese orienta e determina a natureza dos dados a serem coletados e a metodologia da coleta. A formulao de hipteses indispensvel em toda investigao epidemio-lgica, estudo epidemiolgico e pesquisa cientca, seja de ordem experimental ou observacional.

5. Vericao da hiptese (anlise)

Os estudos epidemiolgicos referentes distribuio da doena so fundamentais na elucidao de mecanismos causais. As hipteses geradas nos estudos epidemiolgicos objetivam de imediato dar explicao aos padres de distribuio segundo pessoa, tempo e lugar, podendo identicar os fatores de risco associados.

As variveis que compem o problema epidemiolgico constituiro fatores de risco se estive-rem associadas a doena/agravo sade. Dene-se como fator de risco ou fator de exposio algum fenmeno de natureza fsica, qumica, orgnica, psicolgica ou social, no gentipo ou fentipo, ou alguma enfermidade anterior ao efeito que se est estudando, que, pela variabilidade de sua presena ou ausncia, est relacionada com a doena investigada ou pode ser causa de seu aparecimento.

O mecanismo do descobrimento no lgico e intelectual uma iluminao subitnea, quase um xtase. Em seguida, certo, a inteligncia analisa e a experincia conrma a intuio. Alm disso h uma conexo com a imaginao.

Albert Einstein


Mdulo III CBVE

Epidemiologia descritiva

A epidemiologia descritiva aplicada com o objetivo de compreender o comportamento de um agravo sade em uma populao. Ela busca aprofundar o conhecimento sobre o problema epidemiolgico respondendo a questes como: Quem? Quando? Onde?

Em seguida, passamos formulao de hiptese ou hipteses, ou seja, qual ou quais a(s) hiptese(s) mais provvel(eis) para a explicao da associao entre causa (varivel dependente) e efeito (varivel independente).

Aps o levantamento da hiptese, partimos para a sua validao, isto , aplicamos um estudo analtico.

Desse modo, qualquer problema de sade, sob a perspectiva epidemiolgica, deve ser descrito a partir de determinadas caractersticas ou variveis, antes que se possa analis-lo. Anlise, do ponto de vista epidemiolgico, elucidar relaes etiolgicas e causais. Em relao s variveis, estas so denidas como os elementos do processo sade-doena que se quer estudar.

A epidemiologia descritiva usa princpios bsicos de outras cincias, como a sociologia, a an-tropologia e as cincias polticas; alm disso, utiliza o ferramental estatstico, objetivando revelar os problemas de sade-doena em nvel coletivo, possibilitando o detalhamento do perl epidemiolgico da populao com vistas promoo da sade.

No enfoque temporal, a epidemiologia descritiva pode estudar o estado atual, a tendncia his-trica ou a tendncia prospectiva dos agravos sade.

1. Variveis epidemiolgicas

Os mtodos e tcnicas da epidemiologia so utilizados para detectar uma associao entre uma doena ou agravo e caractersticas de pessoa, tempo e lugar. Portanto, o primeiro passo para o entendimento de um problema de sade ou de uma doena consiste em descrev-lo por meio de variveis de pessoa, tempo e lugar.

1.1. Pessoa: Quem?

Pessoas podem ser descritas em termos de: suas caractersticas herdadas ou adquiridas (ida-de, sexo, cor, escolaridade, renda, estado nutricional e imunitrio, etc.); suas atividades (trabalho, esportes, prticas religiosas, costumes, etc.); e circunstncias de vida (condio social, econmica e do meio ambiente).

De acordo com a idade, elas se expem, mais ou menos, aos fatores de risco. Por exemplo, ge-ralmente os adultos expem-se mais a eventos como hansenase, tuberculose, acidentes de trnsito, homicdios, aids. As condies patolgicas relacionadas ao baixo nvel de imunidade so mais fre-qentes em idades extremas, ou seja, crianas e idosos.

Para conhecer uma possvel relao entre determinada doena ou agravo e a idade, preciso estraticar a populao em faixas etrias.



QUESTO 15: Correlacione as doenas e agravos sade da segunda coluna, de acordo com as respectivas caractersticas relativos pessoa:

(1) Vida sedentria ( ) Acidentes de trnsito e homicdios

(2) Hbito de fumar ( ) Hepatite B, aids e slis

(3) Crianas com idade de um a quatro anos ( ) Anemia falciforme

(4) Homens com idade acima de 60 anos ( ) Doenas cardiovasculares

(5) Adultos jovens com vida sexual ativa ( ) Decincias nutricionais e parasitoses

(6) Homens de 20 a 29 anos de idade ( ) Cncer de pulmo

(7) Populao negra ( ) Cncer de prstata

1.2. Tempo: Quando?

A cronologia de uma doena fundamental para a sua anlise epidemiolgica. A distribuio dos casos de determinada doena por perodos de tempo (semanal, mensal, anual) permite vericar como a doena evolui, isto , se apresenta variao cclica, se est estacionria, decrescendo ou aumentando. Pode-se observar qual a semana ou ms em que, geralmente, ocorre o maior nmero de casos.

Para saber se houve mudanas, necessria a existncia de dados anteriores (srie histrica). As variaes das doenas no transcorrer do tempo (anos, meses, semanas, dias) so importantes, pois mostram alteraes nos fatores causais. Casos de doenas agudas podem ocorrer em horas ou dias. J as doenas crnicas devem ser estudadas de acordo com a incidncia em meses ou anos.

A distribuio dos casos por perodos de tempo serve para orientar as intervenes cabveis, fornecendo, por exemplo, informao sobre os melhores momentos para intensicar a imunizao e para prevenir um possvel surto. No aspecto administrativo, serve para orientar quando se deve concentrar recursos materiais e humanos, facilitando as aes de controle necessrias.

Distribuio cronolgica da mortalidade e morbidade

Segundo Rouquayrol, a distribuio cronolgica da mortalidade e da morbidade a relao entre uma seqncia de marcos temporais sucessivos (cronologia) e uma medida de freqncia de casos e bitos. o registro da histria da doena.

So objetivos da descrio temporal:

I . Exibir a ao sobre um determinado agrupamento humano desde a atualidade, regredindo a um tempo passado.

II. Vericar tipo de variao cclica ou sazonal.

III. Revelar tendncia secular.

IV. Manifestar carter endmico ou epidmico.

A distribuio cronolgica importante para a avaliao das medidas de controle, na compre-enso de eventos inusitados e na deteco de epidemias.

A distribuio cronolgica apresenta-se como:


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Figura 3 - Incidncia de tuberculose segundo o ano. Brasil, 1980 a 2002

1.2.1. Tendncia secular

So as variaes na incidncia/prevalncia ou mortalidade/letalidade de doenas observadas por um longo perodo de tempo, geralmente dez anos ou mais.

Na anlise da tendncia secular para medir a doena, devem ser usados coecientes e no n-meros absolutos, pois a populao pode sofrer aumento em seu tamanho e, com isso, possivelmente, aumentar o nmero de casos.

Estudos de tendncia secular podem ser feitos com doenas transmissveis e no transmissveis. Os coecientes de incidncia de doenas como tuberculose, difteria, cardiovasculares ou acidentes do trnsito mostram que suas tendncias vm mudando, ao longo das ltimas dcadas.

Taxa

de in

cidn

cia p/

100.0

00 ha

b.80,00

70,00

0,00

Ano

40,00

50,00

60,00

30,00

20,00

10,00

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Fonte: MS/SVS/, SES e Sinan estadual nos anos 2000 e 2002.



QUESTO 16: Observe e analise a tabela e o grco a seguir e comente a tendncia secular da difteria.

Tabela 2 - Nmero de casos e bitos, taxas de incidncia, mortalidade e letalidade por difteria. Brasil, 1980 a 2003

Ano Populao

N Taxa

Casos bitosIncidncia por 100.000

habitantesMortalidade por

100.000 habitantesLetalidade

(%)

1980 119.002.706 4646 518 3,90 0,44 11,15

1981 121.154.159 3848 476 3,18 0,39 12,37

1982 123.774.229 3297 448 2,66 0,36 13,59

1983 126.403.352 3345 413 2,65 0,33 12,35

1984 129.025.577 2914 358 2,26 0,28 12,29

1985 131.639.272 2023 251 1,54 0,19 12,41

1986 134.228.492 1580 165 1,18 0,12 10,44

1987 136.780.739 1284 143 0,94 0,10 11,14

1988 139.280.140 987 93 0,71 0,07 9,42

1989 141.714.953 801 67 0,57 0,05 8,36

1990 144.090.756 640 64 0,44 0,04 10,00

1991 146.825.475 495 18 0,34 0,01 3,64

1992 148.684.120 276 19 0,19 0,01 6,88

1993 151.556.521 252 23 0,17 0,02 9,13

1994 153.726.463 245 20 0,16 0,01 8,16

1995 155.822.296 171 18 0,11 0,01 10,53

1996 157.070.163 181 19 0,12 0,01 10,50

1997 159.636.413 134 13 0,08 0,01 9,70

1998 161.790.311 81 13 0,05 0,01 16,05

1999 163.947.554 56 6 0,03 0,00 10,71

2000 166.112.518 58 5 0,03 0,00 8,62

2001 168.288.748 32 4 0,02 0,00 12,50

2002 168.288.748 49 10 0,03 0,01 20,41

2003 176.876.251 49 5 0,03 0,00 10,20

Fonte: MS/SE/Datasus/SIM, referentes aos anos 1980 a 1999; e MS/SVS/Devep/CGDT/Cover/Sinan, referentes aos anos 2000 a 2003


Mdulo III CBVE

Figura 4 - Taxa de incidncia, mortalidade e letalidade por difteria. Brasil, 1980 a 2003

Comente a tendncia secular da difteria:

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Taxa

s de m

orta

lidad

e p/1

00.00

0 hab

.

4,50

4,00

0,00

Ano

3,00

3,50

2,50

2,00

1980

Taxa de incidncia Taxa de mortalidade

1,50

1,00

0,50

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

25,00

20,00

15,00

10,00

5,00

0,00

Leta

lidad

e (%

)

Taxa de letalidade

Fonte: MS/Secretaria Executiva/Datasus/SIM; MS/SVS/DEVEP/CGDT/COVER/Banco Sinan



A difteria no Brasil

O tcnico responsvel pela rea de Difteria, da Coordenao de Vigilncia das Doenas de Transmisso Respiratria e Imunoprevenveis (Cover/CGDT/Devep/SVS/MS), analisa:

No Brasil, o nmero de casos noticados de difteria apresentou diminuio importante, nos ltimos 20 anos, passando de 4646 casos em 1980 para 175 em 2003; ou seja, houve uma queda de mais de 20 vezes, o que corresponde a uma queda do coeciente de incidncia/100.000 habitantes de 3,90, em 1980, para 0,03 em 2003.

O coeciente de mortalidade (por 100.000 habitantes) apresentou declnio importante, a par-tir de 1980, com alguns perodos marcantes de queda: 1980 (0,44)-1984 (0,28), 1984-1986 (0,12), 1986-1990 (0,04), 1990-1991 (0,01). Ademais, se o coeciente de incidncia tambm declinou em igual perodo, a curva no foi to brusca, provavelmente em funo da melhoria da assistncia aos casos. Em relao letalidade, observa-se o aumento dessa taxa a partir de 1995, contrapondo-se tendncia decrescente do coeciente de incidncia, o que demanda um aprofundamento da anlise epidemiolgica, inclusive para identicar subnoticao de casos, um dos fatores que estaria rela-cionado a essa situao. No perodo 1980-1987, a taxa mdia de letalidade foi de 12,0%, caindo para 7,9% no perodo de 1988 a 1994; e subindo para 12,1%, de 1995 a 2003.


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1.2.2. Variao cclica

Variaes cclicas so variaes com ciclos peridicos e regulares. O comportamento cclico das doenas resulta de recorrncias nas suas incidncias, que podem ser anuais ou de periodicidade mensal ou semanal. Na variao cclica, portanto, um dado padro repetido de intervalo em intervalo.

Tabela 3 - Nmero de casos e bitos de sarampo, taxas de incidncia e mortalidade no Estado do Paran. Brasil, 1965 a 2004

Anos PopulaoCasos bitos

Letalidade(%)N

Taxa de incidncia por 100.000 habitantes

NTaxa de mortalidade

por 100.000 habitantes1965 5.438.583 2.259 41,5 270 5,0 12,01966 5.708.646 4.255 74,5 0 0,0 0,01967 5.992.121 3.556 59,3 0 0,0 0,01968 6.289.671 5.462 86,8 283 4,5 5,21969 6.601.998 3.415 51,7 0 0,0 0,01970 6.918.208 5.030 72,7 228 3,3 4,51971 6.988.241 4.432 63,4 253 3,6 5,71972 7.058.274 2.962 42,0 158 2,2 5,31973 7.128.307 5.515 77,4 360 5,1 6,51974 7.198.340 3.421 47,5 187 2,6 5,51975 7.268.373 2.499 34,4 244 3,4 9,81976 7.338.405 7.222 98,4 456 6,2 6,31977 7.408.439 6.729 90,8 404 5,5 6,01978 7.478.471 3.988 53,3 195 2,6 4,91979 7.548.503 9.694 128,4 332 4,4 3,41980 7.629.392 21.276 278,9 345 4,5 1,61981 7.649.617 7.106 92,9 161 2,1 2,31982 7.680.856 5.168 67,3 68 0,9 1,31983 7.723.199 8.833 114,4 99 1,3 1,11984 7.776.314 9.948 127,9 148 1,9 1,51985 7.840.293 5.115 65,2 138 1,8 2,71986 7.914.855 11.063 139,8 47 0,6 0,41987 7.999.989 9.758 122,0 62 0,8 0,61988 8.095.887 528 6,5 4 0,0 0,81989 8.202.543 488 5,9 3 0,0 0,61990 8.320.094 1.846 22,2 3 0,0 0,21991 8.448.713 791 9,4 4 0,0 0,51992 8.538.342 261 3,1 1 0,0 0,41993 8.635.977 11 0,1 - - -1994 8.740.220 3 0,0 - - -1995 7.785.847 - - - - -1996 9.003.804 - - - - -1997 9.142.215 515 5,6 1 0,0 0,21998 9.258.813 873 9,4 1 0,0 0,11999 9.375.592 1 0,0 - - -2000 9.492.790 2 0,0 - - -2001 9.610.597 - - - - -2002 9.797.965 - - - - -2003 9.906.812 - - - - -2004 10.015.425 - - - - -

Fonte: SESA-PR/ISEP/DVSP/CIDS/departamento de Doenas Imunoprevenveis



Figura 5 - Taxas de incidncia e de mortalidade de sarampo no Estado do Paran. Brasil, 1965 a 2004 1

QUESTO 17: Observando a tabela e o grco anteriores, comente a variao cclica do sarampo no Paran, at 2000.

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Taxa

s de i

ncid

ncia

e m

orta

lidad

e p/1

00.00

0 hab

.

300,00

2500,00

0,00

Ano

150,00

200,00

Fonte: SESA-PR/ISEP/DVSP/CIDS/Departamento de Doenas Imunoprevenveis1 Dados preliminares

100,00

50,00

1965

1966

1967

1968

1969

1970

1971

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

*

Taxa de incidncia taxa de mortalidade


Mdulo III CBVE

1.2.3. Variao sazonal

Ocorre quando a incidncia das doenas aumenta sempre, periodicamente, em algumas pocas ou estaes do ano, meses do ano, dias da semana, ou em horas do dia. Por exemplo, dengue (nas pocas quentes do ano), acidentes de trnsito (horas de muita movimentao urbana deslocamento para o trabalho ou escola). Em relao s doenas com variao estacional, deve-se conhecer o nvel endmico: se h aumento normal em certa poca do ano, ele no pode ser confundido com uma epidemia.

As variaes sazonais so muito comuns em doenas infecciosas e transmissveis, como gripe, malria, meningite, dengue, broncopneumonias, gastroenterites e outras. Certos envenenamentos, como os causados pela aranha marrom (ocorrncia tpica em Curitiba, nos meses quentes do ano), tambm apresentam essa variao.

No de

caso

s

250

200

0

1997

50

100

150

Fonte: SESA-PR/ISEP/DVSP/CSA/Diviso de Zoonoses e Toxicologia

19991998 2001 20022000

Jan

Fev

Mar Ab

rM

ai Jun Jul

Ago

Set

Out

Nov

Dez

Jan

Fev

Mar Ab

rM

ai Jun Jul

Ago

Set

Out

Nov

Dez

Jan

Fev

Mar Ab

rM

ai Jun Jul

Ago

Set

Out

Nov

Dez

Jan

Fev

Mar Ab

rM

ai Jun Jul

Ago

Set

Out

Nov

Dez

Jan

Fev

Mar Ab

rM

ai Jun

Set

AgoJul

Out

Nov

Dez

Jan

Fev

Mar Ab

rM

ai Jun Jul

Ago

Set

Out

Dez

Nov

Ms e ano

Figura 6 - Nmero de casos de acidentes ofdicos segundo o ms de ocorrncia no Estado do Paran. Brasil, 1997 a 2002

QUESTO 18: Analise a ocorrncia sazonal de acidentes ofdicos no Paran.

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O tcnico responsvel pela rea de Acidentes por Animais Peonhentos, do Centro de Sade Ambiental da Secretaria de Estado da Sade do Paran, analisa:

A distribuio mensal dos casos segue padro encontrado nos demais Estados das Regies Sul e Sudeste, onde vericada uma sazonalidade marcada pela predominncia dos casos nos meses quentes e chuvosos de setembro a maro, conrmando que a ocorrncia do acidente ofdico est, geralmente, relacionada a fatores climticos e ao aumento da atividade humana nos trabalhos no campo, nessa poca do ano.

1.3. Lugar: Onde?

Em epidemiologia, o conhecimento do lugar onde ocorre determinada doena muito impor-tante, principalmente para se conhecer o seu agente etiolgico e as fontes de contaminao. Distri-buindo-se os casos sobre um mapa detalhado da rea, identica-se sua concentrao ou disperso. Isso vai orientar as aes de investigao de casos e contatos, como tambm a aplicao das medidas de controle por exemplo, a distribuio da cobertura da vacinao permite vericar onde devem se concentrar as aes de imunizao.

Utiliza-se a distribuio geogrca para identicar de que forma as doenas se distribuem no espao (urbano/rural, distrito sanitrio, bairro, Municpio, etc.), associando a sua alta ocorrncia, por exemplo, baixas coberturas vacinais, precariedade no saneamento bsico, mananciais contaminados por microorganismos, existncia ou no de uma rede bsica de ateno sade, etc.

Vrios elementos geogrcos espaciais podem inuenciar a distribuio das doenas, como, por exemplo, clima, fauna, relevo, poluentes urbanos e rurais, contaminao de alimentos, tipo de habitao, espao urbano, ambiente de trabalho e inmeros outros. Pode-se dizer que a expresso onde ocorre uma determinada doena signica o mesmo que dizer em que tipo de ambiente. A distribuio geogrca de uma doena pode variar entre pases, Estados, Municpios e localidades.

A expresso estatstica espacial designa um conjunto amplo de tcnicas de anlise geogrca que utiliza tcnicas quantitativas para caracterizar o fenmeno em estudo. Essas tcnicas incluem mtodos estatsticos que procuram descrever a variao espacial do fenmeno em estudo, a partir de amostras disponveis.

Atualmente, o geoprocessamento diz respeito a um conjunto de tcnicas de processamento digital de dados geogrcos ou espaciais, ou seja, dados que possuem uma localizao espacial. Das diferentes tcnicas de geoprocessamento, destaca-se: sensoriamento remoto, cartograa automatizada; Sistema de Posicionamento Global (GPS); e Sistemas de Informao Geogrca.

Alguns Municpios vm-se dedicando deteco de padres na distribuio dos agravos de forma a discutir medidas preventivas, sejam elas de carter assistencial, ambiental ou educativo.

A desigualdade no acesso aos servios de sade tambm pode ser observada, mediante a visua-lizao das trajetrias percorridas pelos pacientes. No caso da mortalidade ps-neonatal (de 28 dias a um ano de idade), mapear as longas trajetrias percorridas entre o local de residncia da criana e o local onde veio a falecer indica a necessidade de melhorar a oferta de assistncia nos locais mais distantes.

Quanto ao lugar de ocorrncia, tambm so referenciais as caractersticas, fatores ou condicio-nantes ambientais, naturais ou sociais, em que a doena aconteceu. O local onde as pessoas vivem ou trabalham pode determinar, em parte, o tipo de doena ou problema de sade passvel de ocor-rncia.


Mdulo III CBVE

Em relao ao local de transmisso, os casos podem ser classicados como:

Caso autctone o caso conrmado que foi detectado no mesmo local onde ocorreu a transmisso.

Casos alctone o caso conrmado que foi detectado em um local diferente daquele onde ocorreu a trans-

misso.

2. Formas de ocorrncias das doenas

2.1. Caso espordico

Quando, em uma comunidade, verica-se o aparecimento de casos raros e isolados de uma certa doena, a qual no estava prevista, esses casos so chamados de casos espordicos. Exemplo: peste.

2.2. Conglomerado temporal de casos

Um grupo de casos para os quais se suspeita de um fator comum e que ocorre dentro dos limites de intervalos de tempo, signicativamente, iguais, medidos a partir do evento que, supostamente, foi a sua origem. Exemplo: leptospirose.

2.3. Endemia

Quando a ocorrncia de determinada doena apresenta variaes na sua incidncia de carter regular, constante, sistemtico. Assim, endemia a ocorrncia de uma determinada doena que, du-rante um longo perodo de tempo, acomete, sistematicamente, populaes em espaos delimitados e caracterizados, mantendo incidncia constante ou permitindo variaes cclicas ou sazonais ou atpicas, conforme descrito anteriormente. Exemplo: tuberculose e malria.

2.4. Epidemia

As epidemias caracterizam-se pelo aumento do nmero de casos acima do que se espera, com-parado incidncia de perodos anteriores. O mais importante, contudo, o carter desse aumento descontrolado, brusco, signicante, temporrio. Se, em uma dada regio, inexiste determinada doena e surgem dois ou poucos casos, pode-se falar em epidemia, dado o seu carter de surpresa por exemplo, o aparecimento de dois casos de sarampo em uma regio que, h muitos anos, no apresentava um nico caso. Exemplo: epidemia de dengue.

Tal qual as situaes endmicas, as ocorrncias epidmicas so limitadas a um espao denido, desde os limites de um surto epidmico at a abrangncia de uma pandemia.

2.5. Surto epidmico

Costuma-se designar surto quando dois ou mais casos de uma determinada doena ocorrem em locais circunscritos, como instituies, escolas, domiclios, edifcios, cozinhas coletivas, bairros ou comunidades, aliados hiptese de que tiveram, como relao entre eles, a mesma fonte de infeco ou de contaminao ou o mesmo fator de risco, o mesmo quadro clnico e ocorrncia simultnea.

2.6. Pandemia

D-se o nome de pandemia ocorrncia epidmica caracterizada por uma larga distribuio espacial que atinge vrias naes. So exemplos clssicos de pandemias: a epidemia de inuenza de 1918; e a epidemia de clera, iniciada em 1961, que alcanou o continente americano em 1991, no Peru.

As epidemias ou surtos, geralmente, so ocasionados por dois fatores:



a) Aumento do nmero de suscetveis: quando o nmero de suscetveis em um local sucientemente grande, a introduo de um caso (alctone) de uma doena transmissvel gera diversos outros, congurando um grande aumento na incidncia. O aumento do nmero de suscetveis pode apresentar diversas causas, como:

- Nascimentos

- Migraes

- Baixas coberturas vacinais

b) Alteraes no meio ambiente que favorecem a transmisso de doenas infecciosas e no infecciosas:

- Contaminao da gua potvel por dejetos favorece a transmisso de febre tifide, hepatite A, hepatite E, clera, entre outras.

- Aglomerao de pessoas em abrigos provisrios, em situaes de calamidade, facilita a ecloso de surtos de gripes, sarampo e outras doenas respiratrias agudas.

- Aumento no nmero de vetores infectados, responsveis pela transmisso de algumas doenas em razo de condies ambientais favorveis e inexistncia ou ineccia das medidas de controle, facilita o crescimento do nmero de agravos, como no caso de malria, dengue.

- Contaminao de alimentos, por microorganismos patognicos, ocasiona surtos de intoxicao, toxiinfeco e infeco alimentar, freqentes em locais de refeies coletivas.

- Extravasamento de produtos qumicos poluindo o ar, solo e mananciais leva a intoxicaes agudas na comunidade local.

- Emisso descontrolada de gs carbnico por veculos motorizados leva a problemas respiratrios agudos na populao.

Uma epidemia ou surto pode surgir a partir das seguintes situaes:

- Quando inexiste uma doena em determinado lugar e a se introduz uma fonte de infeco ou contaminao (por exemplo, um caso de clera ou um alimento contaminado), dando incio ao aparecimento de casos ou epidemia.

- Quando ocorrem casos espordicos de uma determinada doena e comea a haver aumento na incidncia alm do esperado.

- A partir de uma doena que ocorre endemicamente e alguns fatores desequilibram a sua estabilidade, iniciando uma epidemia.

3. Quanto ao tipo de epidemias ou surtos

As epidemias podem ser: de fonte comum ou propagada, lentas ou explosivas.

3.1. Epidemia de fonte comum

Quando no h um mecanismo de transmisso de hospedeiro para hospedeiro. Na epidemia por fonte ou veculo comum, o fator extrnseco (agente infeccioso, fatores fsico-qumicos ou produtos do metabolismo biolgico) pode ser veiculado pela gua, por alimentos, pelo ar ou introduzido por inoculao. Todos os suscetveis devem ter acesso direto a uma nica fonte de contaminao, po-dendo ser por curto espao de tempo (fonte pontual) ou por um espao de tempo mais longo (fonte


Mdulo III CBVE

persistente). Trata-se, geralmente, de uma epidemia explosiva e bastante localizada, em relao ao tempo e lugar. Exemplo: intoxicao alimentar.

So variantes da epidemia de fonte comum:

3.2. Epidemia de fonte pontual

Na epidemia gerada por uma fonte pontual (no tempo), a exposio se d durante um curto intervalo de tempo e cessa, no se tornando a repetir. Exemplo: exposio alimento contaminado em evento.

3.3. Epidemia de fonte persistente

Na epidemia gerada por uma fonte persistente (no tempo), a fonte tem existncia dilatada e a exposio da populao prolonga-se por um largo lapso de tempo. Exemplo: exposio Salmonella Typhi atravs de uma mina de gua.

3.4. Epidemia de fonte progressiva ou propagada, de contato ou contgio

Quando o mecanismo de transmisso de hospedeiro a hospedeiro, ocorrendo a propagao em cadeia, difundida de pessoa a pessoa por via respiratria, anal, oral, genital ou por vetores por exemplo, a gripe, a meningite meningoccica, doenas sexualmente transmissveis, a raiva canina. Geralmente, sua progresso lenta.

3.5. Epidemia lenta

Na epidemia lenta, o critrio diferenciador a velocidade com que ela ocorre na etapa inicial do processo, que lenta, gradual e progride durante um longo tempo. Acontece, em geral, nas doenas de curso clnico longo, principalmente doenas no transmissveis, podendo ocorrer, tam-bm, com doenas cujos agentes apresentam baixa resistncia ao meio exterior ou para os quais a populao seja altamente resistente ou imune. Ser lenta, ainda, se as formas de transmisso e meios de preveno forem bem conhecidos pela populao. Exemplo: aids, exposio metais pesados ou agrotxicos.

3.6. Epidemia explosiva ou macia

Quando vrias pessoas so expostas, simultaneamente, mesma fonte por exemplo, os surtos de infeco ou intoxicao alimentar, cujo tempo de incubao muito curto.



QUESTO 19: A seguir, analise as guras abaixo e classique-as segundo tempo e fonte.

20

No de

caso

s

100

90

80

70

10

0

Nov/01

20

30

40

50

60

Dez/01 Jan/02 Fev/02

Incio27/11/2001 Final22/12/2001

22 24 26 28 30 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Fonte: Secretaria Municipal de Sade de Antonina-PR* No includos 24 casos com data de incio ignorada e sete anteriores a 24/11

Dia, ms e ano

Figura 7 - Nmero de casos de doena diarrica aguda por data de incio dos sintomas, no Municpio de Antonina, Estado do Paran. Brasil, 23 de novembro de 2001 a 19 de fevereiro de 2002

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Relato sobre o surto de ciclosporidiose no Municpio de Antonina, Estado do Paran, pelo tcnico responsvel por doenas de veiculao hdrica da Secretaria de Estado de Sade

Em novembro de 2001, a Secretaria Municipal de Sade de Antonina informou Secretaria de Estado de Sade do Paran um aumento no nmero de casos de doena diarrica aguda que fugia ao esperado.

Com o incio das investigaes, as primeiras suspeitas dirigiram-se para alguma doena bacte-riana, pensando-se, inclusive, em clera, no descartando a possibilidade de ser de etiologia viral. O acompanhamento e distribuio dos casos demonstravam que a fonte de infeco no era o alimento, uma vez que os casos se encontravam dispersos, por todo o Municpio, apesar da sua maior concen-trao na rea central da cidade. As anlises apresentaram resultado negativo para o isolamento de bactrias e, tambm, para isolamento viral.

O nmero de casos era cada vez mais crescente, principalmente com atendimento ambulatorial, sintomatologia caracterstica com diarria explosiva, sem febre, com clica e dor abdominal.

A hiptese principal, ento, voltou-se para doena causada por protozorio com provvel transmisso pela gua de abastecimento do Municpio, que possui sistema prprio, o que foi conr-mado por estudo realizado pelo Ministrio da Sade. Com o direcionamento das anlises, isolou-se Ciclospora caitenensis de amostras biolgicas de doentes. Infelizmente, no houve isolamento do microorganismo na gua de consumo; porm, as evidncias apontaram para a gua como veculo principal de transmisso.

O surto se estendeu at nal de dezembro, com um total de 890 doentes.



Figura 8 - Nmero de casos de clera segundo a data de incio dos sintomas, no Estado do Paran. Brasil, 1999

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Nm

ero d

e cas

os

50

45

40

30

20

10

1

Data de incio

35

25

15

5

Fonte: SESA-PR/ISEP/DVSP/Centro de Sade Ambiental

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 25

Maro

0

Abril


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Figura 9 - Nmero de casos de aids por ano, Estado de Pernambuco. Brasil, 1983 a 2003

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Nm

ero d

e cas

os1000

900

800

600

400

200

0

Ano

1983

700

500

300

100

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Fonte: Ministrio da Sade, Comisso Nacional de Aids



Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade

Figura 10 - Taxas de incidncia e de mortalidade por hantavirose no Distrito Federal. Brasil, 2004

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Taxa

de in

cidn

cia e

de

mor

talid

ade p

/100

.000 h

ab.

0,30

0,25

0,05

0,00

Semana epidemiolgica

0,20

0,15

0,10

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Taxa de mortalidadeTaxa de incidncia


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Fonte: Sesa-Ceara) Tambm chamado limite superior endmico

Figura 11 - Diagrama de controle da doena meningoccica no Estado do Cear (anos base: 1980 a 1987). Brasil, 1988 e 1989

QUESTO 20a: Na sua rea de atuao, voc costuma realizar estudos de distribuio das doenas no seu trabalho? Como?

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Diagrama de controlePara armar que existe uma epidemia, e no apenas um aumento normal (esperado) no nmero

de casos, pode-se utilizar diferentes tcnicas estatsticas. Essas tcnicas mostram a faixa de oscilao no nmero de casos esperados e, dessa maneira, indicam os valores acima dos quais j no se trata de uma ocorrncia normal, mas, com grande probabilidade, de uma epidemia ou surto. Para se avaliar a ocorrncia de um processo epidmico, utiliza-se o diagrama de controle. Na sua construo, aplica-se a incidncia mensal da doena ou agravo durante um perodo (geralmente, dez anos), no qual no tenha havido grandes utuaes no nmero de casos (excluem-se os anos epidmicos).

1 53 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 511

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2005 Mdia Limite superior Limite inferior

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52



QUESTO 20b: Como essa distribuio contribui para direcionar as aes de vigilncia?

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Construo de Tabelas e Grcos

Para que seja possvel conhecer onde ocorre a maior incidncia ou prevalncia de determinadas doenas e o momento em que elas ocorrem, podem-se agrupar os casos de doenas segundo idade, sexo, prosso, rea de ocorrncia, distribuindo-os no tempo. Isso permite saber em que momento ocorreu o maior nmero de casos, quando comearam a aumentar, a partir de quando esto dimi-nuindo, onde mais ocorrem e assim por diante.

Esses dados, assim agrupados e distribudos, podem ser apresentados por meio de tabelas e/ou grcos, que facilitam a sua anlise e interpretao.

1. Tabela

uma maneira de expressar, ordenadamente, os dados. A tabela visa auxiliar a anlise dos dados e resultados e, tambm, facilitar ao leitor a compreenso mais rpida das concluses.

Para a sua construo, deve-se seguir as seguintes convenes:

- As tabelas devem ser simples. Duas ou trs pequenas tabelas so preferveis a uma nica grande tabela, contendo muitos detalhes ou variveis. Geralmente, trs variveis so o nmero mximo que pode ser lido com facilidade.

- As tabelas devem ser auto-explicativas: cdigos, abreviaes ou smbolos devem ser explicados no rodap.

- Cada coluna ou linha deve ser nomeada, concisa e claramente.

- As unidades de medida devem ser fornecidas.

- Dever ser mantida uniformidade quanto ao nmero de casas decimais.

- O ttulo deve ser claro, conciso e responder s questes: O qu? Como? Onde? Quando?

- O ttulo , normalmente, separado do corpo da tabela por linhas ou espaos.

- Os totais devem ser mostrados.

- A fonte dos dados deve estar disponvel no rodap da tabela.

- Na construo de uma tabela, existem algumas normas estticas no que diz respeito sua forma, a qual, geralmente, maior no sentido vertical do que no horizontal. Portanto, para se dispor uma distribuio de freqncia em uma tabela, deve-se colocar na vertical uma varivel que apresenta maior nmero de classes.

- As tabelas, excludos os ttulos, so delimitados no alto e em baixo por traos horizontais, recomendando-se no delimit-las direita e esquerda por traos verticais; facultativo o emprego de traos verticais para separao das colunas no corpo da tabela.


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De acordo com as Normas de Apresentao Tabular, do Conselho Nacional de Estatstica, uma tabela compe-se de elementos essenciais e elementos complementares.

1.1. Elementos essenciais

Ttulo a indicao que precede a tabela. O ttulo contm a designao do fato observado, o local e

a poca do seu registro. Para nalidades prticas, o ttulo deve ser claro e preciso, devendo designar todo o material contido e responder s questes: O qu? Como? Onde? Quando?

Corpo da tabela o conjunto de colunas e linhas que contm, respectivamente, em ordem vertical e horizontal,

as informaes sobre o fato observado. Ao cruzamento de uma linha com uma coluna, chama-se casa. Linha a parte do corpo que contm uma srie horizontal de nmeros e coluna uma srie vertical de nmeros. As casas no devero car em branco, apresentando sempre um nmero ou um sinal convencional.

Cabealho a parte superior da tabela, especica os contedos das colunas.

Coluna indicadora a parte da tabela que especica o contedo das linhas.

1.2. Elementos complementares

Situam-se, de preferncia, no rodap da tabela. So eles:

Fonte a indicao da entidade responsvel pelo fornecimento dos dados ou por sua elaborao.

NotasSo informaes de natureza geral, destinados a conceituar ou esclarecer o contedo das tabelas;

ou indicar a metodologia adotada no levantamento ou na elaborao dos dados.

ChamadasSo informaes de natureza especca, sobre determinada parte da tabela, em letras ou algaris-

mos arbicos direita das casas e na coluna indicadora. A numerao das chamadas na tabela deve ser sucessiva, de cima para baixo e da esquerda para a direita.

Em uma tabela, empregam-se os seguintes sinais convencionais:

(hfen ou trao), quando o valor numrico for nulo;

.. (dois pontos), quando no se aplica a dado numrico;

(reticncia), quando no se dispuser do dado;

? (ponto de interrogao), quando houver dvidas quanto exatido do valor numrico;

(pargrafo), quando o dado reticar informao publicada anteriormente;

0; 0,0; 0,00 (zero), quando o valor numrico observado for menor que a metade da unidade ou da frao decimal adotada para a expresso do dado;

X (letra x), quando o dado for emitido, para evitar a individualizao das informaes; e

Z (letra z): quando o dado for rigorosamente zero. Usado pelo censo do IBGE. Ex.: ausncia de lhos.

As tabelas podem ser classicadas em simples e compostas:



Tabelas simplesTabelas simples so aquelas que apresentam resultados da classicao de um fenmeno segundo

um nico item classicador ou varivel. Uma observao, para pertencer ou ser colocada em uma casa, deve ter um s atributo.

Tabelas compostasSo aquelas em que os dados so classicados segundo dois ou mais itens classicadores ou

variveis. Uma observao, para estar situada em uma casa, precisa ter dois (dupla entrada), trs atributos (tripla entrada) ou mais atributos.

1.3. Apresentao tabular

O qu?

Tabela 4 - Casos de aids segundo ano de diagnstico e diretoria regional de sade (Dires) do Estado de Pernambuco. Brasil, 1983 e1992-1996.

Onde? Quando?Cabealho

DIRES Anos

1983 1992 1993 1994 1995 1996 Total

I 656 221 239 278 282 245 0,15II 12 5 10 5 6

Documents

Medidas em saude coletiva Metodo Epidemiologico.pdf