MÉTODO ADC (ÁRVORE DE CAUSAS)

8/7/2019 MTODO ADC (RVORE DE CAUSAS)

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Fbio de Toledo Piza [email protected]

MTODO ADCMTODO ADC

rvore dervore deCausasCausas


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OO acidenteacidente sempresempre umum acontecimentoacontecimento complexocomplexoqueque colocacoloca emem jogo jogo grandegrande nmeronmero dede fatoresfatores

independentesindependentes.. PodePode serser consideradoconsiderado comocomo oo finalfinal dedeumauma sriesrie dede antecedentesantecedentes emem determinadodeterminado sistemasistema..

FaceFace aa complexidadecomplexidade dasdas situaessituaes dede trabalho,trabalho,foifoi necessrionecessrio elaborarelaborar umum mtodomtodo dede anliseanlise dede

acidentesacidentes queque respondaresponda aa doisdois objetivosobjetivos principaisprincipais::-- instrumentalizarinstrumentalizar aa buscabusca sistemticasistemtica dede dados,dados, parapara aapesquisapesquisa dosdos elementoselementos caractersticoscaractersticos dodo acidenteacidente ee

-- permitirpermitir identificaridentificar fatoresfatores dede riscorisco comunscomuns aa diferentesdiferentes

situaessituaes dede trabalho,trabalho, visandovisando suasua eliminaoeliminao..

EmEm princpioprincpio oo mtodomtodo ADCADC nono sese resumeresume aa umumquestionrio,questionrio, masmas definedefine umum processoprocesso dede investigaoinvestigaoprecisopreciso..


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AA investigaoinvestigao consisteconsiste emem montarmontar umumquadroquadro dede antecedentesantecedentes aa partirpartir dodo acidenteacidente.. OsOs

antecedentesantecedentes soso dede doisdois tipostipos::

1)1) AntecedentesAntecedentes--estadoestado:: condiescondies permanentespermanentes nanasituaosituao dede trabalho,trabalho, taistais comocomo ausnciaausncia dede

proteoproteo sobresobre umauma mquinamquina emem suasua fabricao,fabricao, umumambienteambiente continuamentecontinuamente quentequente ouou barulhento,barulhento, umaumaposturapostura dede trabalhotrabalho penosapenosa etcetc..

2)2) AcidentesAcidentes--variaesvariaes:: soso asas condiescondies nono

habituaishabituais ouou modificaesmodificaes queque sobrevmsobrevm durantedurante oodesenvolvimentodesenvolvimento dodo trabalho,trabalho, comocomo umaumamodificaomodificao emem seuseu desenrolar,desenrolar, umum incidenteincidentetcnico,tcnico, etcetc..


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O acidente s pode ser explicado se houver aomenos um elemento da situao habitual que tenha

sido modificado.No possvel que ocorra um acidenteconsiderando-se apenas fatos permanentes. Oencadeamento da variaes traduz a dinmica do

acidente.A empresa deve ser considerada um grupamento deindivduos que cooperam para uma realizaoeconmica comum. Constituindo um sistema, isto

, um conjunto de partes interdependentes,articuladas em funo de um fim. Nessa perspectivao acidente uma das manifestaes de disfunodo sistema, capaz de revelar o carter patolgico deseu funcionamento.


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Um indivduo ferido ou fere outro durantea execuo de uma tarefa com certo material em

determinado ambiente (meio). O conjuntocomposto dos quatro elementos (oucomponentes), indivduo-tarefa-material e meio,define uma unidade de anlise denominadaAtividade.

A atividade corresponde a parte dotrabalho desenvolvida por um indivduo nosistema de produo considerado (uma fbrica,uma oficina ou uma canteiro de obras) e a cada

indivduo corresponde uma atividade. Assim, umacidente pode envolver vrias atividades, desdeque elas estejam estreitamente ligadas isso sed particularmente no caso de trabalho emequipe.


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Os quatro componentes que formam a atividade so:

1) O indivduo (I) designa a pessoa fsica e psicolgica

trabalhando em seu meio profissional e trazendo consigo oefeito de fatores extraprofissionais. No acidente trata-se davtima facilmente identificvel, podendo tambm ser pessoascujas atividades estejam em relao mais ou menos diretacom a da vtima (companheiro de equipe, contramestre, chefede canteiro, etc).

No caso de indivduo as variaes mais comuns so:

Modificaes psicolgicas: preocupao, descontentamento, etc.

Modificaes fisiolgicas: fadiga, embriagues, sono, condioinabitual, etc.

Formao: sem treinamento, treinamento deficiente, poucaexperincia, etc.

Ambiente moral: clima social no local de trabalho.


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2) A tarefa (T) designa de maneira geral as aes do indivduoque participa da produo parcial ou total de um bem ou deum servio, como por exemplo: chegar ao ambiente de

trabalho, utilizar um torno, preparar o trabalho, etc.

No caso de tarefa as variaes mais comuns so:

Do modo operacional: tarefa no habitual, rara, imprevista,modificao em tarefa habitual, precipitao ou ritmo de trabalho

fora do normal, neutralizao ou perturbao da mquina ouproduto, antecipao de uma manobra, interpretao errnea naexecuo da tarefa, postura no prevista para efetuar uma operao,etc.

Utilizao da mquina ou ferramenta: emprego anormal de uma

mquina, utilizao ou no de ferramenta ou acessrio previsto,emprego de instrumento adaptado, uso de ferramenta ema mauestado, etc.

Equipamento de proteo: equipamento com defeito, imprprio,inabitual, falta de uso de EPI, etc.


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3) O material (M) compreende todos os meios tcnicos, a

matria-prima e os produtos colocados disposio doindivduo para executar sua tarefa, como por exemplo: umcaminho, um torno, uma pea a usinar, um produto autilizar, etc.

No caso de material as variaes mais comuns so:

Matria prima: modificao em sua caractersticas (peso, dimenso,temperatura), mudana no ritmo de alimentao de material.

Mquinas e meio de produo: mal funcionamento, incidentetcnico, pane, modificao parcial ou total de uma mquina, novainstalao, falta de manuteno, falta de dispositivo de proteo,etc.

Energia: variao, interrupo, variao brusca ou no controlada,etc.


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4) O meio de trabalho (MT) designa o quadro de trabalho e oambiente fsico e social no qual o indivduo executa suatarefa.

No caso de meio de trabalho as variaes mais comuns so:

Ambiente fsico de trabalho: iluminao, nvel de rudo, temperatura,umidade, aerodispersides, etc.


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A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente aps aocorrncia do acidente seguindo-se o critrio:

1) O mais breve possvel, logo aps a ocorrncia, quando aspessoas envolvidas no se autocensuram e desabafaminformaes mais concretas e sem presso;

2) No prprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidnciasimportantes ainda esto no mesmo lugar. Deve-se, porm evitar

situaes constrangedoras;3) Reunir pessoas importantes como testemunhas, como por

exemplo tcnicos especializados conhecedores do assunto(mquinas, operaes, profisses, etc) que possam fornecer omximo de dados elucidativos;

4) Registrar e preservar todas as informaes possveis para futurasconsultas.

Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos, evitando-se interpretaes e julgamentos de valores ou conclusesprecipitadas.


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A elaborao tem incio na leso. A partir delaprocura-se os fatos que levaram a ocorrncia do

acidente, voltando-se o mais atrs possvel. Oobjetivo descobrir o encadeamento das causas queo provocaram.


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REPRESENTAO GRFICA:

Fato permanente, rotineiro, habitual.

Fato anormal, irregular, ocasional,eventual, no habitual.

Ligao verificada, que efetivamentecontribuiu para a ocorrncia do fato

seguinte.

Ligao verificada que aumenta aprobabilidade da ocorrncia.


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REPRESENTAO GRFICA:

ouSentido a seguir:

Funcionrio escorregou Funcionrio caiu

Sentido empregado na pesquisa para verificar

o que aconteceu. Primeiro o funcionrio caiu edepois de descobre o fato anterior: escorregou

Sentido que representa a seqncia dos fatos.Primeiro o funcionrio escorregou e depoiscaiu.


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Sempre para um fato (Y) h umantecedente (X). Pergunta-se ento: diantede um fato (Y) que acontecimento (X)antecedeu a este?

Antecedente (X)Antecedente (X) fato (Y)fato (Y)


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Seqncia: quando um acontecimento (Y) tem uma nica causadireta (X)

X Y

Funcionrio escorregou

Funcionrio caiu

Disjuno: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um santecedente (X)

X

Y

Chuva

cho molhadoY

pisoescorregadio


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Conjuno: quando um acontecimento (Y) decorre de vriosantecedentes (X). Nesse caso no basta apenas perguntar qual fatoantecedeu a este. preciso perguntar tambm se foi preciso

acontecer mais alguma coisa.

Y

X

Funcionrio escorrega

piso molhado X

sola docaladoliso

Existem, ainda, fatos independentes, quando noh qualquer relao entre eles.


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Para um mesmo acidente investigado por vrias equipes, pode-seter diversas rvores. Isso feito para suprir erros que podemser praticados por um analista ao fazer a rvore. Esses erros,ou desvios, so normais e decorrem em funo de causas como:

1) Falta de prtica ou formao deficiente sobre o mtodo;

2) Diferenas individuais entre os analistas, considerando-se quecada um tem sua experincia, interesse, objetivos ecaractersticas pessoais diferentes.

Uma vez de posse de vrias rvores, possvel fundi-las numa sreunindo-se todas as variaes ao ponto de se formar uma rvore

ideal, conferindo uma linguagem comum, com maior clareza eobjetividade. Essa a vantagem de se adotar a prtica coletiva,tanto para a pesquisa como para a construo da rvore.


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FATOR DE ACIDENTE COMPONENTEfratura da mo direita Indivduo

cai sobre a mo direita Tarefa

tropea no degrau Tarefa

degrau em local de circulao Meio de trabalho

QUADRO DE REGISTRO DE VARIAES


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AA SraSra.. BB estest atrasadaatrasada parapara oo almooalmoo ee caminhacaminharapidamenterapidamente emem direodireo aoao refeitrio,refeitrio, fazendofazendo seuseu trajetotrajetohabitualhabitual.. AoAo passarpassar pelopelo corredorcorredor queque dd acessoacesso aa sadasada dodogalpogalpo umauma vassoura,vassoura, queque estavaestava encostadaencostada nana parede,parede,

escorregaescorrega suasua frentefrente ee aa SraSra.. B,B, aoao tropeartropear nela,nela, caicai nonochocho sobresobre aa momo direita,direita, sofrendosofrendo fraturafratura dodo ossoosso escafideescafide..

AA SraSra.. BB estest gripadagripada ee achaacha queque porpor issoisso seuseu trabalhotrabalhorendeurendeu menosmenos naquelanaquela manhmanh..

OO intervalointervalo dede almooalmoo dede umauma horahora e,e, tantotanto aa SraSra.. BBquantoquanto aa encarregadaencarregada dede seuseu setorsetor afirmamafirmam queque oo horriohorrio dedealmooalmoo muitomuito corridocorrido porqueporque hh filafila nono refeitriorefeitrio.. OOrefeitriorefeitrio estest aa cercacerca dede 200200 metrosmetros dada fbricafbrica..

ACIDENTE AO DIRIGIR-SE AO REFEITRIO


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FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE

A Sra. B. fratura o escafide da mo direita Indivduo

A Sra. B.cai sobre a mo direita Tarefa

A Sra. B.tropea na vassoura Tarefa

A vassoura est em local de circulao Meio de trabalho

A vassoura escorrega na frente da Sra. B. Meio de trabalho

A Sra. B.caminha rapidamente Tarefa

A Sra. B. est atrasada Tarefa

H presso de tempo no horrio de almoo Meio de trabalho

O intervalo de almoo de uma hora Meio de trabalho

H sempre fila para almoar Meio de trabalho

A Sra. B. est gripada Indivduo

Vassoura encostada na parede Meio de trabalho


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?

?

A vassoura estencostada naparede

MTMT

MT

MTMT

MT

IT

T T I

A vassoura est emlocal de circulao

A vassouraescorrega na frenteda Sra.B

A Sra.Best comgripe

?T

A Sra.B estatrasada

A Sra.B caminha

rapidamente

H sempre pressode tempo horrioalmoo

Intervalo dealmoo 1 hora

Fila para almoo

A Sra.B tropeavassoura

A Sra.B cai sobremo direita

A Sra.B fraturao escafide da

mo direita


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AA SraSra.. AA ee aa SraSra.. BB trabalham,trabalham, respectivamente,respectivamente, comocomo secretriasecretriaee auxiliarauxiliar emem escritrioescritrio dede advocacia,advocacia, numanuma salasala dede pequenaspequenasproporespropores ((22,,8080 XX 33,,3030 metros)metros)..

HH doisdois diasdias oo escritrioescritrio estest sendosendo remodelado,remodelado, inclusiveinclusive aasalasala emem queque asas duasduas senhorassenhoras trabalhamtrabalham..

NoNo diadia dodo acidenteacidente aa janelajanela dessadessa salasala estest sendosendo trocadatrocada ee oomarceneiromarceneiro encarregadoencarregado dodo servioservio ligaliga umauma extensoextenso parapara possibilitarpossibilitaroo funcionamentofuncionamento dede umauma furadeirafuradeira ee osos fiosfios ficamficam sobresobre oo chocho dada salasala..OsOs fiosfios soso pretospretos ee oo pisopiso dada salasala dede carpetecarpete cinzacinza escuro,escuro, quasequasepretopreto..

ApsAps oo almooalmoo aa auxiliarauxiliar foifoi dispensadadispensada dodo trabalhotrabalho parapararesolverresolver problemasproblemas pessoaispessoais ee aa SraSra.. AA permanecepermanece sozinhasozinha nonoescritrioescritrio..

NoNo meiomeio dada tardetarde aa SraSra AA vaivai aoao banheirobanheiro e,e, quandoquando jj estestvoltando,voltando, ouveouve aa campainhacampainha dodo telefonetelefone tocartocar emem suasua salasala.. PreocupadaPreocupadaemem atenderatender aoao chamado,chamado, aa SraSra AA correcorre emem direodireo aoao aparelho,aparelho, nono vvosos fiosfios nono cho,cho, tropeatropea neles,neles, caicai ee batebate comcom aa cabeacabea nono arquivoarquivo quequeestest aoao ladolado dada mesamesa dodo telefonetelefone.. AA SraSra AA sofresofre traumatrauma crniocrnio

enceflicoenceflico..

ACIDENTE AO TENDER O TELEFONE


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FATOR DE ACIDENTEFATOR DE ACIDENTE COMPONENTE COMPONENTE

A Sra.A sofre trauma crnio enceflico Indivduo

O crnio da Sra.A se choca contra o arquivo Tarefa

O arquivo est muito prximo a mesa fone Meio de trabalho

O escritrio pequeno Meio de trabalho

A SraA sofre queda Tarefa

A Sra.A enrosca os ps nos fios Tarefa

A Sra.A corre para atender o fone Tarefa

A Sra B est ausente

Tarefa

A SraA est voltando do banheiro Tarefa

O piso escuro Meio de trabalho

Os fios so pretos Material

H fios no cho Meio de trabalho

O marceneiro ligou extenso na furadeira Tarefa

O marceneiro troca a janela Tarefa

A sala est sendo remodelada Meio de trabalho

A sraA secretria Indivduo

A auxiliar da sraA foi dispensada Meio de Trabalho

A Sra.A no v os fios no cho

Meio de TrabalhoMaterialO fone toca na sala da Sra.A


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T I

O crnio sechoca contrao arquivo

A Sra.Asofretraumacraniano

MT

T

A Sra.A cai

Arquivoprximo amesa

MT

Escritrio pequeno

T

A Sra Aenrosca psnos fios

T

A Sra.A correatender fone

T

A Sra.A nov os fios nocho

MT

M

T

MT

MT

M

T T MT

O fone tocana sala daSra A

A Sra.B estausente

A Sra.A estno banheiro

O piso escuro

O fios sopretos

H fios nocho

Marceneiroligou umaextenso

Marceneirotrocajanela

Sala estsendoremodelada


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FATOR DE ACIDENTEFATOR DE ACIDENTE COMPONENTECOMPONENTE

O Sr W fratura o 4

o

e o 5

o

QME IndivduoOs dedos so prensados em zona entrante Tarefa

Luva da M.E. tracionada zona entrante Tarefa

Apia a ME na parte + larga do martelo Material

Formao zona entrante martelo e faca Tarefa

O Sr W est na ponta dos ps Tarefa

A guilhotina acionada Material

Martelo e lmina descem veloc. diferentes

Material

O Sr. W mede 1,60 m Indivduo

Guilhotina 1,5 m e bancada 0,5 m largura Material

Posiciona visual chapa para corte TarefaLmina mede 2,5 m comprimento Material

Corta peas de 0,045X0,5 m Tarefa

Guilhot. grande p/corte de peas pequenas Tarefa

A distncia entre o martelo e a faca 1,2 cm

Material


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MUITOMUITO

OBRIGADO!!!OBRIGADO!!!

MUITOMUITO

OBRIGADO!!!OBRIGADO!!!

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