NEFROLOGIA - intranet.hc.unicamp.br · ISBN 978-85-63274-29-8 Série Manuais do HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP Manual de Processos de Trabalho da Unidade de NEFROLOGIA 1ª edição

ISBN 978-85-63274-29-8

Série Manuais do

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP

Manual de Processos de Trabalho da

Unidade de

NEFROLOGIA

1ª edição

Campinas 2012

ISBN 978-85-63274-29-8

UNICAMP FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

BIBLIOTECA

Ficha catalográfica elaborada por Rosana Evangelista Poderoso

CRB8/6652

M319 Manual de processos de trabalho da Unidade de

Nefrologia [recurso eletrônico] / Universidade Estadual de Campinas. Hospital de Clínicas da UNICAMP. - Campinas, SP : Hospital de Clínicas da UNICAMP, 2012.

142 p. - (Série Manuais do Hospital de Clínicas da UNICAMP)

Modo de acesso : Intranet. ISBN 978.85.63274.29.8

1. Nefrologia. 2. Hospitais - normas. I. Universidade Estadual de Campinas. Hospital de Clínicas da UNICAMP.

CDD. 616.61

ISBN 978-85-63274-29-8

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ÍNDICE

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL _________________________________________________________ 7

UN.O1 – OBJETIVOS DA UNIDADE DE NEFROLOGIA ________________________________________ 7

UN.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE________________ 9

UN.O3 - MACRO FLUXO DO PROCESSO ___________________________________________________ 10

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA _________________ 11

1. AMBULATÓRIO DE NEFROLOGIA ___________________________________________________ 11

UN.P1 – PROCESSO DE TRABALHO GERAL PARA ATENDIMENTO NOS AMBULATÓRIOS DE

NEFROLOGIA ___________________________________________________________________________ 11

UN.P2 - PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO DAS SUB-ESPECIALIDADES AMBULATORIAIS ____ 17 PACIENTES ADULTOS ____________________________________________________________________ 17 PROTOCOLO GERAL DE TRATAMENTO CONSERVADOR _____________________________________ 17 TRIAGEM (24006) ________________________________________________________________________ 21 GLOMERULOPATIAS (24006) ______________________________________________________________ 21 NEFROLOGIA GERAL (24001) ______________________________________________________________ 22 NEFROPATIA DIABÉTICA (24007) __________________________________________________________ 22 TRANSPLANTE RENAL INTERVIVOS (24008) ________________________________________________ 23 AMBULATÓRIO PRÉ-TRANSPLANTE RENAL DE DOADOR FALECIDO (24020) __________________ 23 AMBULATÓRIO DE TRANSPLANTES (24004) ________________________________________________ 24 AMBULATÓRIO DE UREMIA (24002) _______________________________________________________ 24 AMBULATÓRIO DE CAPD (24015) __________________________________________________________ 24 PACIENTES PEDIÁTRICOS ________________________________________________________________ 25 AMBULATÓRIO DE CAPD _________________________________________________________________ 25 CIRURGIA PEDIÁTRICA __________________________________________________________________ 25 GLOMERULOPATIAS _____________________________________________________________________ 26 MÁ FORMAÇÃO _________________________________________________________________________ 26 RENAIS CRÔNICOS _______________________________________________________________________ 27 RIM NEFRO ______________________________________________________________________________ 27 TRANSPLANTE __________________________________________________________________________ 27

2. TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA ______________________________________________________ 29

UN.P3 - ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS NA TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA

– HEMODIÁLISE E CAPD _________________________________________________________________ 29

TRANSPLANTE RENAL ________________________________________________________________ 34

UN.P4 – ASSISTÊNCIA AO PACIENTE ADULTO E PEDIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-TRANSPLANTE

RENAL __________________________________________________________________________________ 34 TRANSPLANTE RENAL COM RIM DE DOADOR VIVO ________________________________________ 34 ORIENTAÇÕES AO PACIENTE NO PRÉ-TRANSPLANTE COM RIM DE DOADOR VIVO ____________ 36 TRANSPLANTE COM RIM DE DOADOR FALECIDO___________________________________________ 37 NO MOMENTO DO TRANSPLANTE ROTINAS PARA TRANSPLANTE DE RIM DE DOADOR FALECIDO

________________________________________________________________________________________ 40 AMBULATÓRIO PÓS-TRANSPLANTE RENAL ________________________________________________ 41 (RIM DE DOADOR VIVO OU RIM DE DOADOR FALECIDO) ____________________________________ 41

HEMODIÁLISE ________________________________________________________________________ 45

UN.P5 - FUNCIONAMENTO DO SERVIÇO DE HEMODIÁLISE ________________________________ 45 HORÁRIO _______________________________________________________________________________ 45 EQUIPE _________________________________________________________________________________ 46 ENCAMINHAMENTOS – TRANSPORTE _____________________________________________________ 46 VISITAS E ACOMPANHANTES _____________________________________________________________ 47

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ALIMENTAÇÃO __________________________________________________________________________ 47

UN.P6 - ATENDIMENTO DO PACIENTE EM HEMODIÁLISE - CRÔNICOS _____________________ 49 PREPARO DA MÁQUINA DE HEMODIÁLISE E INSUMOS (ATÉ TESTE PROXITANE) ______________ 49 ADMISSÃO (CRÔNICOS E INTERNADOS) ___________________________________________________ 49 CUIDADOS E CONTROLE DURANTE A HEMODIÁLISE _______________________________________ 51 MEDICAMENTO DE USO CRÔNICO EM PACIENTE EM DIÁLISE _______________________________ 52 HEMODERIVADOS _______________________________________________________________________ 52 FINALIZAR A HEMODIÁLISE ______________________________________________________________ 53 DISPENSA DO PACIENTE _________________________________________________________________ 54 OBSERVAÇÕES EM HEMODIÁLISE PEDIÁTRICA ____________________________________________ 54

UN.P7 - ATENDIMENTO DO PACIENTE EM HEMODIÁLISE INTRA HOSPITALAR (AGUDOS E

CRÔNICOS) _____________________________________________________________________________ 55

UN.P8 - COMPLICAÇÕES DA HEMODIÁLISE _______________________________________________ 58 1. HIPOTENSÃO ARTERIAL ________________________________________________________________ 58 2. CAIMBRAS MUSCULARES ____________________________________________________________ 59 3. NÁUSEAS E VÓMITOS ________________________________________________________________ 59 4. CEFALEIAS __________________________________________________________________________ 59 5. DOR TORÁCICA E DOR LOMBAR ______________________________________________________ 60 6. INFECÇÕES RELACIONADAS AO LOCAL DE ACESSO ____________________________________ 60 7. REAÇÃO PIROGÊNICA ________________________________________________________________ 61 8. BACTEREMIA _______________________________________________________________________ 61 9. SÍNDROME DO DESEQUILÍBRIO _______________________________________________________ 61

UN.P9 - CUIDADOS COM ACESSOS VASCULARES (HC E DOMICÍLIO) _______________________ 63 ACESSO POR CATETER ___________________________________________________________________ 63 ACESSO PERMANENTE – FAV _____________________________________________________________ 64

UN.P10 – EXAMES PERIÓDICOS (MENSAIS, TRIMESTRAIS E SEMESTRAIS) DE

ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES EM PROCEDIMENTO DIALÍTICO CRÔNICO ___________ 66

UN.P11 - SISTEMA DE TRATAMENTO DA ÁGUA PARA TRATAMENTO HEMODIALÍTICO _____ 68 TRATAMENTO POR OSMOSE REVERSA ____________________________________________________ 69

UN.P12 - TÉCNICA PARA MANUSEIO DA OSMOSE REVERSA PORTATIL _____________________ 71

UN.P13 - PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO FRENTE AO ALARME DO TRATAMENTO

DE ÁGUA PARA HEMODIÁLISE NO CENTRO INTEGRADO DE NEFROLOGIA (CIN) DO

HOSPITAL DE CLÍNICAS (HC) DA UNICAMP (NOVO) _______________________________________ 73 RESPONSABILIDADES E AÇÕES DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS __________________________ 73

UN.P14 - PLANO DE CONTINGÊNCIA FRENTE A FALTA DE ÁGUA POTÁVEL PARA

HEMODIÁLISE NO CENTRO INTEGRADO DE NEFROLOGIA (CIN) DO HOSPITAL DE CLÍNICAS

(HC) DA UNICAMP _______________________________________________________________________ 76 RESPONSABILIDADES E AÇÕES DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS __________________________ 76 RESPONSABILIDADES DO ENFERMEIRO DO PLANTÃO NO CIN-HC-UNICAMP__________________ 76 RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ASSISTENTE OU MÉDICO RESIDENTE DE PLANTÃO _________ 77 AÇÕES DO RESPONSÁVEL TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO CIN-HC-UNICAMP _________________ 78 AÇÕES DO RESPONSÁVEL TÉCNICO MÉDICO DO CIN-HC-UNICAMP __________________________ 78

DIÁLISE PERITONIAL __________________________________________________________________ 80

Processos de Trabalho da Diálise Peritonial _______________________________________________ 80

UN.P15 - DIÁLISE PERITONIAL (MANUAL E AUTOMATIZADA) _____________________________ 80 TREINAMENTO DO PACIENTE E CUIDADOR ________________________________________________ 80

UN.P16 – INTERCORRENCIAS EM CAPD ___________________________________________________ 84 ATENDIMENTO DE INTERCORRÊNCIAS COM O PACIENTE __________________________________ 84 FLUXOGRAMA DO PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE PERITONITE __________________________ 86

UN.P17 - MATERIAL PARA CIRURGIA DE IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL ___________ 87

3. ENFERMARIA DE NEFROLOGIA _______________________________________________________ 89

Processos de Trabalho da Enfermaria de Nefrologia ________________________________________ 89

UN.P18 - PROCESSO DE INTERNAÇÃO E ALTA NA ENFERMARIA DE NEFROLOGIA _________ 89

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ADMISSÃO DO PACIENTE ________________________________________________________________ 89 ROTINAS DA UNIDADE ___________________________________________________________________ 90 PULSOTERAPIA __________________________________________________________________________ 91 ALTA ___________________________________________________________________________________ 92

4. INTERCONSULTA DE NEFROLOGIA ___________________________________________________ 94

UN.P19 - PROCESSO DE SOLICITAÇÃO E REALIZAÇÃO DE INTERCONSULTA DE NEFROLOGIA

_________________________________________________________________________________________ 94 CASOS ESPECIAIS ________________________________________________________________________ 95 LESÃO RENAL AGUDA ___________________________________________________________________ 96 RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO DA LRA _____________________________________________ 96 INDICAÇÕES DE DIÁLISE NA LRA _________________________________________________________ 97

5. PROCEDIMENTOS DIALÍTICOS NA UTI PEDIÁTRICA _____________________________________ 99

UN.P20 – ASSISTÊNCIA AO PACIENTE PEDIÁTRICO COM LESÃO RENAL AGUDA (LRA) –

TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA CONTÍNUA (TRS CONTÍNUA) _____________________________ 99 TRATAMENTO DA LRA ___________________________________________________________________ 99 TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL (TSR) NA LRA _________________________________________ 100 ASSISTÊNCIA AO PACIENTE EM HEMODIAFILTRAÇÃO CONTÍNUA (CVVHDF) ________________ 103

6. PROCESSOS DE TRABALHO ADMINISTRATIVOS GERAIS _______________________________ 111

UN.P21 - ROTINAS ADMINISTRATIVA ____________________________________________________ 111 PREVISÃO DE CONSUMO ANUAL _________________________________________________________ 111 CONTROLE DE ESTOQUE ________________________________________________________________ 111 PROCESSO DE CONTRATO DE COLETA DE ÁGUA __________________________________________ 112 AQUISIÇÃO MATERIAL CAPD ____________________________________________________________ 113 CRITÉRIOS NA GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS DA ENFERMAGEM NO CIN ________________ 113

UN.P22 - SISTEMA DE GERENCIAMENTO INFORMATIZADO DO ATENDIMENTO EM

NEFROLOGIA __________________________________________________________________________ 115

UN.P23 - INDICADORES PARA AVALIAÇÃO DO SERVIÇO DE DIÁLISE PACIENTES CRÔNICOS120 INDICADORES PARA AVALIAÇÃO DO SERVIÇO DE DIÁLISE ________________________________ 120

UN.P24 – FLUXO DE MATERIAIS ESTÉREIS, ROUPAS E RESÍDUOS DO CIN __________________ 122 FLUXO DE MATERIAL PROCEDENTE DA CENTRAL DE MATERIAIS E ESTERILIZAÇÃO E CENTRAL

DE DESINFECÇÃO ______________________________________________________________________ 122 FLUXO DE ROUPAS _____________________________________________________________________ 122 FLUXO DE MATERIAIS DE CONSUMO E MEDICAMENTOS __________________________________ 123 FLUXO DE RESÍDUOS ___________________________________________________________________ 123

7. EMBASAMENTO TEÓRICO REFERENTE À HEMODIÁLISE ________________________________ 124

UN.P25 – HEMODIÁLISE _________________________________________________________________ 124 CONCEITO _____________________________________________________________________________ 124 TIPOS DE ACESSO _______________________________________________________________________ 125

UN.P26 – PRINCIPAIS PROBLEMAS TÉCNICOS EM HEMODIÁLISE _________________________ 129

UN.P27 - PROCEDIMENTOS DE BIOSSEGURANÇA EM DIÁLISE ____________________________ 131

ANEXOS ____________________________________________________________________________ 133

UN.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS QUE EMBASAM O

FUNCIONAMENTO DA ÁREA ____________________________________________________________ 133

UN.A2 - DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA ___________________________________________ 134

UN.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS _______________________________ 145

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PROCESSOS DE TRABALHO E TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DE OUTRAS ÁREAS

Ambulatórios e Procedimentos Especializados – dampe.pdf

Anatomia Patológica – anatomia_patologica.pdf

Arquivo Médico – sam.pdf

Central de Materiais e Esterilização – cme.pdf

Emergência Referenciada – emergencia.pdf

Enfermagem - Processos - enfermagem_processos.pdf

Enfermagem - Técnicas - enfermagem_tecnicas.pdf

Enfermarias – enfermarias.pdf

Engenharia e Manutenção – engenharia.pdf

Farmácia – farmacia.pdf

Faturamento – faturamento.pdf

DSG - Hotelaria - Higiene e Limpeza / Rouparia – hotelaria.pdf

Imagenologia – imagem.pdf

Nutrição e Dietética – nutricao.pdf

Patologia Clínica – patologia_clinica.pdf

Epidemiologia Hospitalar – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – ccih.pdf

Epidemiologia Hospitalar – Hospital Sentinela – hs.pdf

Serviço Social – s_social.pdf

Superintendência – superintendencia.pdf

Suprimentos – suprimentos.pdf

DSG - Transporte – transporte.pdf

Unidade de Terapia Intensiva – uti.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/dampe.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/anatomia_patologica.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/sam.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/cme.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/emergencia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_processos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_tecnicas.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermarias.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/engenharia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/farmacia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/faturamento.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/hotelaria.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/imagem.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nutricao.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/patologia_clinica.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/ccih.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/hs.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/s_social.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/superintendencia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/suprimentos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/transporte.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/uti.pdf

Manual de Processos de Trabalho UNIDADE DE NEFROLOGIA

Revisão N

o: 001

Data: 30/01/2012

Implantação

30/01/2012

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL UN.O1

Grupo responsável pela elaboração: Colegiado Gestor do Centro Integrado de Nefrologia

Responsáveis pela área Data: 30/01/2012 CCIH Data: 30/01/2012 SST Data: 30/01/2012

Nome: Prof. Dra. Mª Almerinda V.F.Ribeiro Alves Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

Nome: NÃO SE APLICA Assinatura


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ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

UN.O1 – OBJETIVOS DA UNIDADE DE NEFROLOGIA

A unidade de Nefrologia tem como objetivo:

1. Promover o atendimento integral ao paciente portador de doença renal sendo, inclusive, um Centro Transplantador de Referência. Integrar o atendimento ambulatorial, de enfermaria, de procedimentos especializados e de urgências dos nefropatas.

2. Atender no CIN (Centro Integrado de Nefrologia), ambulatorialmente, pacientes provenientes da rede básica de saúde da região, dos diferentes ambulatórios ou enfermarias do HC, bem como de outros hospitais que utilizam o nosso hospital como centro de referência. Os pacientes são direcionados aos ambulatórios especializados de acordo com o encaminhamento ou após triagem nefrológica do serviço para os seguintes ambulatórios: Nefrologia Geral (Hipertensão arterial, Nefritetubulointersticial, Nefropatias Hereditárias, Doença Renal Isquêmica etc), Nefropatia Diabética, Litiase, Glomerulopatias, Tratamento Conservador ou Transplante Renal.

3. Prover tratamento dialítico aos pacientes provenientes dos Ambulatórios de Nefrologia ou àqueles internados no HC, tanto adulto como pediátrico.

As legislação que norteiam a nefrologia e os procedimentos de terapia renal substitutiva são abaixo citados:

Nota Técnica nº 006/2009-GGTES/Anvisa Estabelece parâmetros para execução de procedimentos dialíticos em ambiente hospitalar fora dos serviços de diálise abrangidos pela RDC/Anvisa 154, de 15 de junho de 2004.

Portaria Nº 2.600, de 21 de outubro de 2009 Aprova o Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes.

Portaria GM nº 2.296, de 10 de outubro de 2008 Redefine os limites financeiros destinados ao custeio da Nefrologia (TRS), dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios.

Portaria GM Nº 1.278, de 10 de junho de 2008 Redefine os limites financeiros destinados ao custeio da Nefrologia (TRS).

http://www.sbn.org.br/pdf/portarias/NotaTecnica006-2009-GGTES-ANVISA.pdf

http://www.sbn.org.br/pdf/portarias/portaria2600.pdf

http://www.sbn.org.br/pdf/portarias/portaria2296



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o: 001

Data: 30/01/2012

Implantação

30/01/2012


Grupo responsável pela elaboração: Colegiado Gestor do Centro Integrado de Nefrologia





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Resolução RCD Nº 154, de 15 de junho de 2004 Estabelece o regulamento técnico para o funcionamento dos serviços de diálise.

Links importantes para obter informações sobre terapia renal substitutiva e doenças renais:

http://www.abto.org.br

www.sbn.org.br

www.sbntransmeeting.org.br

http://www.sbn.org.br/pdf/portarias/resolucao154

http://www.abto.org.br/

http://www.sbn.org.br/

http://www.sbntransmeeting.org.br/


Implantação

30/01/2012

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o: 001

Data: 30/01/2012


Grupo responsável pela elaboração: Maria Cecília Ayres Botto de Oliveira, Mª Almerinda V.F.Ribeiro Alves





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UN.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE

UER

UTI

Pacientes

FCM

Escolas de

Enfermagem

Alunos

Residentes

Todas as

Enfermarias

Estatística

Denf-FCM

Familiares

Centros de pesquisa

Estudos

multicêntricos

Vigilância Sanitaria

ACOLHIMENTO

TRIAGEM

PRONTO ATENDIMENTO CIN

ATENDIMENTO

AMBULATORIAL

Adulto

Infantil

Multidisciplinar

PROCEDIMENTOS

CAPD

HEMODIÁLISE

Adulto e Infantil

Para Crônicos e Agudos

ENFERMARIA NEFROLOGIA

Adulto e Pediátrico

TRANSPLANTE RENAL

Doador vivo

Doador falecido

TRANSFERÊNCIAS

Interconsultas

Procedimentos

Interconsultas

Procedimentos

Interconsulta

Ensino

Atendimento

Orientações

Ensino

Pesquisa

CLIENTES

EXTERNOS

CLIENTES

INTERNOS

DS

Curso Especialização

em nutrição aplicada à

Nefrologia - FCM

Cotuca

Contas e convênios

Informações

Ensino

pesquisa

Informações

Informações

APAC´s

Ensino

Informações

Ensino

FORNECEDORES

EXTERNOS

Vigilância Sanitária

Campinas

Fornecedores de

insumos de

hemodiálise

Manutenção

Equipamentos de

Hemodiálise

CEMEQ Manutenção equipamentos

Manutenção equipamentos

Materiais

Diretrizes/Normas

DRS VII

Segurança Campus

Laboratório de

Análise de Água

Encaminhamentos

Segurança

Exames, laudos

Serviço Farmacêutico e

Farmácia de Alto Custo

RH-HC

Denf-HC

SAM

Divisão Suprimentos

Nutrição

DEM

SSPR, Transporte

Superintendência

FCM

Serviço Social

DAMPE

Centro Cirúrgico

Imagem

Medicamentos

Segurança/Transp

Manutenção

Refeições/Atendimento

Materiais, insumos

Prontuários

Pessoas, diretrizes

Pessoas

Diretrizes, Residentes,

Alunos

Recursos/Diretrizes

Encaminhamentos

Atendimentos

Exames, laudos

Procedimentos

FORNECEDORES

INTERNOS

DPC e LAP

CME

Hotelaria

exames

materiais

Roupas e Higiene

PROCESSOS

Médicos especialistas

em estágio e

pós-graduandos

Ensino


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Data: 30/01/2012







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UN.O3 - MACRO FLUXO DO PROCESSO

TRAN

SPLA

NTE

AMBU

LATÓ

RIO

DO

CIN

PRO

NTO

ATEN

DIM

ENTO

CIN

SALA

DE

PRO

CED

IMEN

TO

DE

ENFE

RM

AGEM

DIÁ

LISE

ENFE

RM

ARIA

S

DE

NEF

RO

(A

DU

LTO

E

PED

IÁTR

ICA)

REC

EPÇ

ÃO

DO

CIN

UN

IDAD

E D

E

OR

IGEM

(DIR

VII

OU

HC

)

FIM

Abrir folha de

evolução

INÍCIO

Paciente com encaminhamento

Agendar consulta

ou atendimento

Entregar

folha de

agendamento

Agendar

retorno

Indicação de

diálise?

Consulta médica

de urgência

Prontuário

Abrir folha de

atendimento

Pasta CIN

Indicação de

transplante?

Consulta médica agendada

Precisa de

procedimento ou

medicação?

É urgência?

Paciente agendado por encaminhamento ou

Paciente sem agendamento (em acompanhamento)

INÍCIO

Sim

Não

Não Não

FIM

Não

NÃO

SIM

NÃO

SIM

FIM

Iniciar diálise Tem acesso?

Instalar acesso

Realiza procedimentos, medicação

e observação, até 19:00h

ALTA?

Decidir tipo de

dialise

Programar acesso

para diálise

Negociar vaga

em programa

de diálise no

HC ou rede

SUS

Diálise imediata?

Requer

internação?

Após 17:00

horas?

Alta com

encaminhamento

Sim

Não

NãoSim

Sim Sim

Encaminhar

para UER Sim

SIM

NÃOAguardar chamada

para transplante

Avaliar doador vivo

compatível Tem doador vivo?

Transplante

Inscrição na lista

de transplante

Programar transplante

Sim

Procedimento e/ou

diálise

Atendimento

multidisciplinarInternação Indicação de

transplante?

Indicação de

procedmentos ou

diálisei?

Acompanhamento

multidisciplinar

Alta com

encaminhamento

Sim

Não

Sim

Sim

Não

Não

Requer

internação?


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Implantação

30/01/2012

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA UN.P1

Grupo responsável pela elaboração: Nilvânia Regina Moretto de Algelis, Elizabeth dos Santos Costa, Maria Cecília Ayres Botto de Oliveira, Mª Almerinda V.F.Ribeiro Alves



Nome: Dr. Luis Gustavo O. Cardoso

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

Nome: Jacques Gama Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA

ÁREA

1. AMBULATÓRIO DE NEFROLOGIA

UN.P1 – PROCESSO DE TRABALHO GERAL PARA ATENDIMENTO NOS

AMBULATÓRIOS DE NEFROLOGIA

DESCRIÇÃO Os ambulatórios do Centro Integrado de Nefrologia são constituídos de diversas subespecialidades com particularidades inerentes a cada uma delas. A prioridade do serviço é focada no usuário, prestando assistência eficiente, desburocratizada e, principalmente, humanizada. RECEPÇÃO Uma semana antes do atendimento, encaminhar as folhas de agendamento dos pacientes de encaixe ao SAM para envio de prontuário. Preencher a folha para cobrança da consulta do SUS. Identificar os atendimentos com um número, de acordo com a ordem de chegada do paciente. A maioria dos pacientes que realizam acompanhamento no CIN possui uma pasta específica do Serviço (pasta par) que deve ser aberta mediante orientação da equipe médica. Os prontuários médicos (pasta do SAM e “pasta par”) devem ser disponibilizados para atendimento médico, de acordo com a ordem de chegada. Pedir aos pacientes que se dirijam à sala da enfermagem onde são pesados e medidos e que aguardem na sala de espera pelo atendimento. ENFERMAGEM Arrumar os prontuários dos usuários agendados para o dia, Arrumar também os prontuários dos pacientes de encaixe. Checar se a folha para cobrança da consulta do SUS está no prontuário. No caso de pacientes não agendados, preencher. Triar, na sala de espera ou na sala de enfermagem, os pacientes com prioridade de atendimento:

Urgências;

Idosos;

Pacientes cadeirantes;


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Pacientes com deficiências motoras ou visuais;

Pacientes com distúrbios psiquiátricos (distúrbios comportamentais) e neurológicos);

Pacientes imunossuprimidos em risco (Pós-Tx recente ou febre);

Gestantes em final de gravidez;

Pacientes portando crianças de colo;

Mulheres de pós-parto recente;

Recém nascidos. Priorizar de acordo com o perfil de cada ambulatório e situações de necessidades do momento. Avisar os demais pacientes sobre a prioridade no atendimento desses pacientes. Quando pertinente:

Verificar se os pacientes tomaram medicações;

Realizar, quando indicado, monitoração de glicemia capilar

Estar atento e avisar a equipe médica sobre sintomas e sinais de gravidade

Verificar procedimentos cirúrgicos recentes. Se sim, verificar se há indicação de retirada de pontos;

No caso de pacientes com fístula arteriovenosa, verificar se está funcionante;

Orientar, se houver indicação, a dieta prescrita no caso de não haver nutricionista, no momento.

MÉDICO Realizar a consulta médica:

Executar procedimentos médicos que forem necessários;

Anotar no prontuário todas as informações pertinentes

Elaborar a receita e/ou prescrição médica;

Orientar o paciente;

Fornecer atestado médico ou de comparecimento, quando solicitado;

Preencher, quando necessário, o receituário e o material impresso para medicação excepcional;

Encaminhar o paciente para a equipe de enfermagem;

Caso o paciente necessite de internação, orientá-lo, preencher os documentos de internação e realizar a prescrição médica. Retirar o lençol descartável e desprezá-lo no lixo comum. Se houver presença de secreção, sangue ou fluidos corpóreos no divã, solicitar que a equipe de enfermagem realize limpeza e desinfecção com álcool 70%;

Repor o lençol descartável.


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ENFERMAGEM Enquanto a equipe médica realiza as consultas, providenciar o material impresso que será usado (LMEs, APACs, encaminhamentos etc). Executar, mediante necessidade ou prescrição médica:

Curativos;

Exame de glicemia;

Medicações (VO e injetáveis);

Venóclise;

Coleta de sangue e urina de urgências;

Orientação sobre cuidados de enfermagem ao paciente e familiares. Orientação de enfermagem na pós-consulta sobre:

Agendamento do retorno, conforme o tempo que o médico estipulou;

Importância da aderência ao tratamento;

Medicações que devem ser tomadas (horário, dose, onde pegar, aderência etc.);

Dieta prescrita (sob orientação da nutricionista),;

Importância do controle pressórico, glicêmico, de ganho ponderal, higiene etc;

Como agendar interconsulta, exames de imagem, de laboratório, internação e procedimentos no HC;

Processo para obtenção de medicamentos da farmácia de alto custo;

Treinamento de técnicas domiciliares tais como cateterismo vesical, curativos, aplicação de medicações.

Orientar sempre o paciente e acompanhante, exceto nos casos em que o usuário não permita. Caso o paciente seja diabético, pedir à Unidade Básica de Saúde fitas e aparelhos para controle glicêmico domiciliar. Na dificuldade de tal fornecimento, encaminhar à Assistente Social do CIN. Encaminhar paciente para a internação, se necessário, inclusive, providenciando transporte. Orientar sobre a necessidade de acesso vascular para diálise, se houver indicação médica de terapia renal substitutiva. Providenciar o preenchimento dos processos da farmácia de alto custo e de receitas de medicamentos para paciente que necessitarem, mesmo sem agendamento de consulta para o dia (de acordo com rotina da subespecialidade do CIN). No caso de pacientes reagendando consultas às quais não compareceram: Avaliar a urgência do reagendamento, verificando resultado dos últimos exames do paciente, suas queixas atuais e eventuais urgências de atendimento. Passar a informação ao médico e tomar as providências cabíveis;

Se houver urgência, providenciar, junto com a equipe médica, a data do retorno. Se não, reagendar na rotina do Serviço;

Em caso de paciente pediátrico que não compareceu à consulta solicitar convocação junto ao Serviço Social.


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Encaminhar à assistente social paciente que necessite de orientação sobre fornecimento de recursos para melhoria e garantia da qualidade do tratamento e de vida. Mediante indicação médica de programa crônico de diálise, encaminhar o paciente para conhecer a hemodiálise e a CAPD com o objetivo de informá-lo sobre os procedimentos e instrumentá-lo para, juntamente com o médico, fazer uma opção mais consciente sobre a terapia.

OUTRAS ATIVIDADES DA ENFERMEIRA RESPONSÁVEL PELO AMBULATÓRIO

Fazer a previsão e pedido de todo material de consumo;

Auxiliar na recepção do CIN quando necessário ou solicitado;

Supervisionar a organização e condições de higiene do ambulatório;

Solicitar reparos, trocas, consertos e substituição de aparelhos e materiais quebrados;

Verificar armário de medicamentos amostras grátis, quanto à organização, integridade da embalagem e vencimento;

Nos ambulatórios pediátricos, priorizar o atendimento de recém-nascidos;

Atender aos pedidos de material da equipe médica.

ASSISTENTE SOCIAL

Acolhimento e escuta do paciente;

Levantamento das necessidades e orientação pertinentes;

Realizar encaminhamentos para rede social;

Fornecimento de recursos (alimentos, vale transporte, leite, medicamentos e materiais) conforme descrito no Manual do Serviço Social (s_social.pdf);

Contatos internos e externos (ONGs, DIR, Secretaria de Saúde, Prefeituras, Conselhos Tutelares e serviços de saúde);

Convocação de pacientes faltosos ou com dificuldade de aderência ao tratamento;

Visitas domiciliares quando há falta de aderência ou abandono do tratamento e, no caso de pacientes em avaliação para programa de CAPD, para análise das condições de moradia;

Discussão de casos sociais com a equipe multidisciplinar.

ATENDIMENTO DE NUTRICIONISTA

Mediante programa de especialização em nutrição de doenças renais, nutricionistas prestam atendimento aos pacientes no auxílio para adequação nutricional, de acordo com a situação clínica em que se encontram;

Os paciente com indicação de nutricionista são agendados, no mesmo dia do atendimento médico, em consulta individualizada;

Este atendimento é disponível para alguns ambulatórios do CIN.

../../../User-Pc/Documents%20and%20Settings/usuario/Desktop/s_social.pdf


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PROCESSO PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO Os medicamentos considerados de alto custo devem seguir o protocolo determinado pela secretaria da saúde (farmacia.pdf). No caso dos pacientes em programa crônico de Hemodiálise, o médico responsável deve manter o sistema Dialsist (Sistema de Gerenciamento de Diálise informatizado), atualizado, pois todo o processo para aquisição do medicamento é gerado pelo sistema:

Receita médica;

Relatório médico para alto custo LME;

Resultado de exames;

Esta documentação é encaminhada mensalmente para a farmácia de alto custo para liberação do medicamento.

Fazem parte deste processo vários medicamentos usados em pacientes nefropatas, entre eles:

Calcitriol oral e injetável;

Carbonato de Cálcio;

Eritropoetina sintética humana;

Hidróxido de Ferro;

Sevelamer;

Ciclosporina;

Azatioprina;

Tacrolimus - FK;

Estatinas e fibratos;

Alendronato;

Gamaglobulina;

Micofenolato; Consultar o site da Secretaria de Saúde de São Paulo quando houver dúvidas sobre se a medicação é ou não de alto custo.

http://www.saude.sp.gov.br/content/geral_acoes_assistencia_farmaceutica_laudo_solicitacao_autorizacao_componente

_especializado_assistencia_farmaceutica.mmp

ENCAMINHAMENTO PARA FAV Todo paciente acompanhado no Ambulatório de Tratamento Conservador deve ser orientado e encaminhado para realização da fístula. Este procedimento deve ser realizado em Centro Cirúrgico dos hospitais: HC Unicamp, Hospital Estadual de Sumaré ou Hospital Municipal Mario Gatti. A realização de FAV em criança, em geral, de responsabilidade de cirurgião pediátrico, no CC do HC, sob anestesia geral.

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO

Utilizar Precauções Padrão se houver risco de contato com sangue e fluidos corpóreos: luvas, avental, máscara e óculos de proteção.


http://www.saude.sp.gov.br/content/geral_acoes_assistencia_farmaceutica_laudo_solicitacao_autorizacao_componente_especializado_assistencia_farmaceutica.mmp



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Conforme NR 32, obrigatório uso de calçado fechado.

Utilizar Precauções Especiais sempre que indicado pela CCIH.

ÁREAS ENVOLVIDAS

Setor de Agendamento, SAM, Farmácia de Alto Custo


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UN.P2 - PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO DAS SUB-ESPECIALIDADES

AMBULATORIAIS

PACIENTES ADULTOS

FUNCIONAMENTO Os ambulatórios de Nefrologia com foco em pacientes adultos atendem todos os dias da semana exceto o período da tarde das terças-feiras. ATENDIMENTO MÉDICO Casos novos

Recebimento de acordo com a especificidade de cada ambulatório. Retorno

Os retornos seguem a rotina geral dos ambulatórios, com agendamento prévio. PROTOCOLO GERAL DE TRATAMENTO CONSERVADOR

OBJETIVOS Independente do ambulatório em que o paciente esteja sendo atendido o protocolo de tratamento conservador visa retardar a evolução da doença renal e diminuir a mortalidade. A doença renal crônica (DRC) pode ser classificada de acordo com a taxa de filtração glomerular (TFG) em estágios de acordo com a Taxa de filtração Glomerular (TFG):

I – Lesão renal TFG ≥ 90mL/min/1,73m2;

II – entre 60 e 89 mL/min/1,73m2;

III – entre 30e 59 mL/min/1,73m2;

IV - entre 29 e 15 mL/min/1,73m2;

V - menor que 15 mL/min/1,73m2. A taxa de filtração glomerular é, em geral, avaliada através do clearance de creatinina (calculado por coleta ou estimado pela creatinina sérica). Para a estimativa do clearance de creatinina pode-se usar as diversas equações disponíveis (Cockroft-Gault, MDRD ou CKD- Epi). Por facilidade no atendimento de adultos utiliza-se a equação de Cockroft-Gault:

(140 – idade) x peso (kg) Cr sérica x 72

No caso de pacientes do sexo feminino multiplicar o resultado por 0,85.


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É importante salientar que essa equação não corrige para a superfície corporal padrão.

O ambulatório de tratamento conservador acompanha os pacientes a partir da classe III. FINALIDADES A utilização do protocolo de tratamento conservador em pacientes com diagnóstico de Doença Renal Crônica estágio (ou classe) III tem as seguintes finalidades:

Orientar sobre a importância da aderência ao tratamento;

Orientar sobre a gravidade e evolução do quadro urêmico;

Adequar e otimizar o tratamento das comorbidades (Hipertensão arterial, hiperparatiroidismo, Anemia, Diabetes etc);

Diagnosticar a Doença de Base;

Orientação dietética, social e psicológica;

Vacinação para hepatite B;

Certificar-se, quando houver indicação, da confecção de via de acesso para hemodiálise;

Apresentar as possíveis alternativas terapêuticas substitutivas da função renal (Tx renal, Hemodiálise, CAPD, APD);

Providenciar, no momento adequado o início, do tratamento substitutivo. FREQUÊNCIA DAS CONSULTAS E DOS EXAMES REALIZADOS NO ACOMPANHAMENTO Após o diagnóstico de Doença Renal Crônica estágios III ou mais (taxa de filtração glomerular <60mL/min/1,73m2 por mais de 3 meses).

Solicitar hemograma, ureia , creatinina, Na , K, Glicemia, Ca, P, PTH, Fosfatase Alcalina, Ác. úrico, glicemia, proteínas totais e frações, AST, ALT, colesterol e triglicérides, Fe sérico, ferritina, Urina tipo 1, Urocultura e antibiograma, gasometria venosa, sorologias (hepatite B, C e HIV) , PSA (homens acima de 40 anos), ECG, US abdominal, Rx de tórax.

A orientação para o acompanhamento evolutivo (caso não haja intercorrências ou doenças de base que justifiquem maior periodicidade) segue a tabela abaixo:


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Observações:

Diabéticos realizam glicemia em todas as consultas e hemoglobina glicada a cada 4 meses;

ITU de repetição – fazer urocultura em todas as consultas;

Exames Anuais - RX de Tórax, ECG, Ecocardiograma;

Proteinúria - quantificação em 24hs a cada 4 meses ou mais frequente se necessário;

Sorologia para hepatite B após a 3ª dose da vacina e todas as sorologias devem ser repetidas quando atingir a classe V;

Mulheres - avaliação ginecológica anual. Menopausadas - fazer densitometria óssea a cada 2 anos;

O valor do clearance é calculado pela média do Clearance de creatinina e da Ureia nas fases IV e V.

ORIENTAÇÃO DE ENFERMAGEM PARA PACIENTES COM INDICAÇÃO PRÓXIMA DE TERAPIA SUBSTITUTIVA RENAL

Os pacientes em estágio IV de Doença Renal crônica são encaminhados para orientação de enfermagem de realização de acesso vascular e das alternativas terapêuticas para a substituição renal. Nessa fase é realizado o preenchimento da ficha abaixo para melhor conhecimento e orientação do procedimento.

ESTÁGIOS DE DRC III IV V

CONSULTAS 3 meses 2 meses 1 mês

Hemograma * * *

Ureia, creatinina * * *

Na, K ,Cálcio, Fósforo * * *

Acido Úrico * * *

Glicemia 12/12 meses 12/12 meses 12/12 meses

Colesterol e triglicérides. 12/12 meses 4/4 meses 4/4 meses

Proteínas totais e frações

12/12 meses 6/6 meses 4/4 meses

Enzimas Hepáticas 12/12 meses 6/6 meses 6/6 meses

PTH 12/12 meses 6/6 meses 4/4 mese

Ferro, Ferritina 12/12 meses 6/6 meses 4/4 meses

Clearance Creatinina estimado 4/4 meses (colhido) 4/4 meses (colhido)

Clearance Ureia 4/4 meses 4/4 meses

Gasometria Venosa 12/12 meses 4/4 meses 2/2 meses


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ENTREVISTA COM O PACIENTE E AVALIAÇÃO Nome .....................................................................................................Idade....................... Estado civil..................................... Escolaridade.................................................... Número de filhos e idade dos mesmos: ........................................................................... Profissão:................................................................................................................................ Condições da moradia:........................................................................................................... Piso que permite limpeza úmida?......................................................................................... Banheiro dentro de casa e próximo ao local da possível troca............................................. Condições socioeconômicas:.............................................................................................. Condições gerais de higiene no momento da entrevista: unhas, cabelos, mãos, condições da roupa (apresenta-se limpa)............................................................................. Disponibilidade para ouvir:...................................................................................................... Atende com seriedade os seus compromissos................................................................... Cumpre corretamente horário de medicações:..................................................................... Noções de higiene e limpeza:................................................................................................ Capacidade de entendimento:............................................................................................... Possui animal na residência?................................................................................................. Quantas pessoas moram na casa e acomodação das mesmas............................................ Possui um cômodo que possa ser usado para troca de bolsa?........................................ Possui um cômodo que possa usar na guarda de material?.................................................. EXAME FISICO: Condições do abdômen......................................................................................................... São tópicos importantes de conteúdo teórico que devem ser abordados com o paciente durante a entrevista, na pós consulta e na Consulta de Enfermagem:

Funções do Rim;

O que é Doença Renal Crônica;

Causas mais frequentes da Doença;

Sintomas da falência Renal;

Opções de tratamento para a Doença Renal;

Pontos positivos e negativos dos tratamentos propostos;

Apresentação da sala de Hemodiálise e o procedimento;

Apresentação do programa de CAPD.

APRESENTAÇÃO AO PACIENTE DA TÉCNICA DE CAPD É muito importante observar, neste momento, a reação do paciente quando demonstrada a técnica pois a sua aceitação e entendimento irão colaborar para um bom aprendizado e seguimento correto do tratamento. Quando o paciente demonstra indisposição, de imediato e coloca muito empecilho, não se deve insistir, pois este paciente não seguirá o tratamento com muita precisão.


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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL A avaliação nutricional deve ser realizada 1 vez por ano ou por ocasião da mudança de classe. Nas classes IV e V o paciente deverá ser avaliado por nutricionista a cada 4 meses.

TRIAGEM (24006)

FUNCIONAMENTO

Sextas-feiras, das 14h00 às 17h00;

Este ambulatório recebe agendamento de casos novos pela rede.

ATENDIMENTO MÉDICO Casos novos

Os casos novos são recebidos da rede ou diretamente das enfermarias do HC pacientes que estiveram internados) ou após contato com a equipe.

Retorno

Os retornos seguem a rotina geral dos ambulatórios, com agendamento prévio. ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM

Segue padrão.

GLOMERULOPATIAS (24006)

FUNCIONAMENTO

Segundas-feiras, das 12h00 às 19h00;

Este ambulatório não recebe agendamento de casos novos pela rede. ATENDIMENTO MÉDICO Casos novos

Os casos novos são encaminhados diretamente das enfermarias do HC pacientes que estiveram internados) ou após contato com a equipe.

Retorno

Os retornos seguem a rotina geral dos ambulatórios, com agendamento prévio. ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM Adicional ao atendimento padrão dos ambulatórios de nefrologia: Encaminhar o paciente à quimioterapia para pulso de ciclofosfamida (dampe.pdf).

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/dampe.pdf


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Segue o processo de trabalho geral para atendimento do paciente nos ambulatórios de nefrologia.

NEFROLOGIA GERAL (24001)

FUNCIONAMENTO

Quintas-feiras, das 7h00 às 13h00;

Este ambulatório recebe agendamento de 5 casos novos/ambulatório pela rede. ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM É nesse ambulatório, em geral, que chegam os encaminhamentos vindos do HC (enfermaria e ambulatórios)

Acolher os pacientes encaminhados pelas especialidades médicas do HC para consulta ambulatorial, solicitar o exames protocolares de 1º atendimento:

o Urina I; o Creatinina; o Sódio e potássio; o Hemograma;

Agendar consulta com a Nefrologia Geral ou de acordo com orientação médica encaminhar diretamente ao ambulatório específico.



NEFROPATIA DIABÉTICA (24007)

FUNCIONAMENTO

Quartas-feiras, das 13h00 às 17h30m;

Recebe agendamento de casos novos pela rede, sendo 5 vagas/semana. ATENDIMENTO MÉDICO Casos novos e retorno

Os detalhes do atendimento médico estão descritos no PROTOCOLO GERAL DE TRATAMENTO CONSERVADOR.


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ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM

Estar atento aos sinais e sintomas de hipo e hiperglicemia, durante toda a permanência do paciente e, se necessário, realizar controle glicêmico;

Orientar a dieta hipoglicemiante;

Em casos de hipoglicemia, realizar medicações conforme prescrição médica;

Orientar os pacientes, individualmente ou em grupo, sobre a necessidade de insulina e de alimentar-se adequadamente, antes de vir para a consulta.



TRANSPLANTE RENAL INTERVIVOS (24008)

FUNCIONAMENTO

Sextas-feiras, das 13h00 às 17h00;

Este ambulatório não recebe agendamento de casos novos pela rede.

CASOS ATENDIDOS

Atendimento pré-transplante renal, onde o receptor tem um doador relacionado vivo.

O processo assistencial a estes pacientes encontra-se descrito no processo UN.P4 – ASSISTÊNCIA AO PACIENTE ADULTO E PEDIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-TRANSPLANTE RENAL.

AMBULATÓRIO PRÉ-TRANSPLANTE RENAL DE DOADOR FALECIDO (24020)

FUNCIONAMENTO

Atendimento pela Assistente Social às terças e sextas-feiras, das 8h30 às 11h30m;

Atendimento médico às quintas-feiras, das 14h00 às 17h30m.


CASOS ATENDIDOS

Atendimento pré-transplante renal, onde o receptor necessita de doador falecido.



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AMBULATÓRIO DE TRANSPLANTES (24004)

FUNCIONAMENTO

Segundas, quartas e sextas-feiras, das 7h00 às 13h00;


CASOS ATENDIDOS

Atendimento de pacientes pós-transplante renal no HC ou em outro serviço que mantêm atividade renal;

Atendimento de doadores renais;


AMBULATÓRIO DE UREMIA (24002)

FUNCIONAMENTO

Terças-feiras, das 7h00 às 13h00;

Recebe agendamento de casos novos pela rede, sendo 5 vagas/semana.

ATENDIMENTO MÉDICO


AMBULATÓRIO DE CAPD (24015)

FUNCIONAMENTO

Sextas-feiras, das 13h30m às 17h00. ATENDIMENTO MÉDICO Casos novos

Não recebe agendamento de pacientes pela rede. Retorno

Atende paciente em programa do CAPD do CIN, conforme orientado pelas Portarias do Ministério da Saúde.


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Avaliar se o paciente ou família está realizando o procedimento conforme o orientado, se há problemas com o equipamentos e materiais, alteração de prescrição ou intercorrências clínicas.

PACIENTES PEDIÁTRICOS

AMBULATÓRIO DE CAPD

FUNCIONAMENTO

Quartas-feiras, das 7h30m às 13h00. ATENDIMENTO MÉDICO



Avaliar se a família está realizando o procedimento conforme o orientado, se há problemas com o equipamentos e materiais, alteração de prescrição ou intercorrências clínicas.

CIRURGIA PEDIÁTRICA

FUNCIONAMENTO

Segundas-feiras, das 13h00 às 17h00. ATENDIMENTO MÉDICO Casos novos



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Retorno

Retorno de pacientes em pós operatório recente e/ou com sonda de demora são realizados pelo residente da cirurgia pediátrica;

Trocas de curativo, retirada ou colocação de sondas são realizados pelo médico com auxílio da enfermagem.


Na organização do prontuário do paciente para a consulta, o enfermeiro deve verificar se as imagens arquivadas foram entregues pelo SAM;

Encaminhamento para realização de urodin âmica pela enfermeira da CIN, mediante agendamento;

Treinamento e revisão de técnica dos familiares, pela enfermeira, para realização de cateterismo vesical intermitente limpo, mediante agendamento;

Encaminhamento de documentação ao SUS para o fornecimento ao paciente de material para cateterismo intermitente limpo.

ATENDIMENTO DE SERVIÇO SOCIAL

Visita domiciliar, entrevista e análise da capacidade de compreensão dos familiares para necessidades decorrentes do pós-operatório (aprendizado da técnica de sondagem vesical, curativos, materiais que serão requeridos), identificação de cuidador familiar;

Viabilizar o fornecimento de materiais especiais necessários para a cirurgia (prótese testicular);

Orientar e encaminhar familiares para pleitear o fornecimento de medicações especiais não disponibilizadas pela Farmácia de Alto Custo (hormônios).

GLOMERULOPATIAS

FUNCIONAMENTO

Segundas-feiras, das 7h30m às 13h00. ATENDIMENTO MÉDICO


MÁ FORMAÇÃO

FUNCIONAMENTO

Quartas-feiras, das 13h00 às 17h00.


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ATENDIMENTO MÉDICO


RENAIS CRÔNICOS

FUNCIONAMENTO

Terças-feiras, das 7h30m às 13h00.


Realizar treinamento dos familiares para administração de dieta e medicamentos por sonda enteral.

RIM NEFRO

FUNCIONAMENTO

Sextas-feiras, das 7h30m às 13h00. ATENDIMENTO MÉDICO


TRANSPLANTE

FUNCIONAMENTO

Quartas-feiras, das 7h30m às 13h00. ATENDIMENTO MÉDICO

Segue o descrito no processo UN.P4 – ASSISTÊNCIA AO PACIENTE ADULTO E PEDIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-TRANSPLANTE RENAL.




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ÁREAS ENVOLVIDAS

Setor de Agendamento, SAM, Farmácia de Alto Custo


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Grupo responsável pela elaboração: Maria Cecília Ayres Botto de Oliveira, Patrícia Schincarol, Lívia Maria Justo Miziara, Mª Almerinda V.F.Ribeiro Alves





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2. TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA

UN.P3 - ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS NA TERAPIA

RENAL SUBSTITUTIVA – HEMODIÁLISE E CAPD

EQUIPE DE ENFERMAGEM ATRIBUIÇÕES ADMINISTRATIVAS DO ENFERMEIRO NA HEMODIÁLISE

Coordenar a equipe de enfermagem de seu turno de trabalho;

Elaborar a escala de folgas mensais e de férias da sua equipe;

Realizar reuniões mensais com sua equipe;

Participar do planejamento e dinâmica funcional da unidade;

Controlar a necessidade de materiais e equipamentos;

Implementar projetos de Qualidade;

Controlar a manutenção dos equipamentos da unidade;

Elaborar e atualizar normas e rotinas de funcionamento de sua unidade e de equipamentos;

Realizar reciclagem e treinamento para sua equipe;

Realizar avaliação de desempenho dos servidores de sua unidade, anualmente e sempre que detectar necessidade;

Participar e estimular sua equipe para eventos científicos da área;

Controlar as vacinas dos servidores de sua equipe.

ATRIBUIÇÕES ASSISTENCIAIS DO ENFERMEIRO NA HEMODIÁLISE

Coordenar a passagem de plantão;

Controlar medicamentos entorpecentes;

Cumprir e fazer cumprir normas e portarias que regulamentam os serviços de diálise;

Orientar pacientes renais e familiares;

Assistir ao paciente em diálise;

Avaliar o paciente em sua chegada ao serviço de diálise;

Prevenir complicações durante o tratamento dialítico;

Colaborar ativamente com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar;

Participar no controle de qualidade da água tratada utilizada para a diálise;

Realizar técnicas especializadas, que não são permitidos ao pessoal técnico realizar: curativo de cateter venoso central, assistência direta á pacientes graves, punção de fístulas e próteses;


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Participar nas discussões mensais do tratamento dialítico dos pacientes, bem como nas mudanças de prescrição;

Realizar testes para avaliar a permeabilidade das fístulas dos pacientes;

Realizar a Sistematização da Assistência de Enfermagem;

Orientar a equipe de limpeza;

Elaborar escala diária de trabalho;

Providenciar a chamada de pacientes internados para o tratamento dialítico;

Encaminhar pacientes para seu setor de origem;

Acompanhar junto com equipe médica a transferência de pacientes para o Hospital em situações de emergência.

ATRIBUIÇÕES ASSISTENCIAIS E ADMINISTRATIVAS DO ENFERMEIRO NO CAPD

Receber paciente encaminhado do Ambulatório e outros encaminhamentos para orientações sobre IRC, suas consequências e opções de tratamento;

Avaliar condições e pré-requisitos para terapia domiciliar caso o paciente faça opção ou tenha indicação clínica para CAPD e dar o parecer;

Realizar treinamento da técnica da terapia domiciliar com o paciente e familiar ou cuidador e criança (> 12 anos);

Fazer cadastro do paciente de acordo com a terapia, solicitando material de implante, manutenção e equipamento (máquina cicladora);

Orientar e preparar para a cirurgia de implante de cateter;

Acompanhar a cirurgia do implante do cateter;

Posicionar o paciente na mesa, realizando a assepsia da pele;

Participar da definição do local de implante junto com o médico;

Testar a eficiência do cateter;

Realizar o curativo cirúrgico oclusivo;

Liberar paciente para alta quando bem consciente e sem queixas no pós-operatório, com devidas orientações;

Acompanhar o período pós-operatório, até 14º dia, realizando curativo e lavagem do cateter em dias alternados;

Liberar paciente para tratamento domiciliar;

Encaminhar as prescrições mensais dos pacientes para o fabricante;

Realizar consulta de Enfermagem mensal, seguindo protocolo da Disciplina de Nefrologia;

Atender as intercorrências dos pacientes em CAPD, sempre que necessário;

Realizar semestralmente a troca de extensão do cateter de todos os pacientes;

Fazer avaliação do local de saída do cateter de CAPD;

Manter Atualizada Planilha de Gerenciamento de Peritonite, troca de extensão, óbito, transferência, translocação de cateter ;

Realizar KTV, conforme protocolo;

Realizar PET, conforme protocolo;

Realizar medida PIA, juntamente com PET, conforme protocolo.


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TÉCNICO DE ENFERMAGEM

Cumprir normas e rotinas da unidade;

Executar prescrição de enfermagem;

Executar prescrição médica;

Proporcionar conforto ao paciente;

Atender de forma humanizada e individualizada;

Auxiliar no controle de material de consumo;

Operar o equipamento da área;

Cuidados de limpeza e conservação dos equipamentos;

Seguir normas de biossegurança;

Realizar técnicas de assistência de enfermagem;

Realizar o preparo dos Capilares para serem usados nos pacientes, antes e depois do uso.

EQUIPE MÉDICA MÉDICO RESPONSÁVEL TÉCNICO

Discutir com os residentes, equipe de enfermagem, chefia da disciplina e se necessário com a administração do hospital as intercorrências e propostas administrativas;

Ser responsável pela atualização, quando pertinente, dos dados do serviço junto às instâncias superiores (HC, Secretarias de Saúde, ANVISA, Sociedade Brasileira de Nefrologia, etc.);

Manter atualizado censo médico dos pacientes dialisados no CIN mensalmente.

MÉDICO ASSISTENTE

Orientar os residentes quanto a rotina do serviço;

Acompanhar a prescrição das sessões de hemodiálise;

Atender as intercorrências clínicas, quando necessário;

Promover reunião mensal dos casos em hemodiálise para discutir e orientar as alterações clínico terapêuticas necessárias;

Cobrar e tomar ciência dos resultados das avaliações da qualidade de tratamento de água;

Ajudar os residentes quando necessário nas suas atividades diárias;

Preenchimento e atualização da ficha de inscrição dos pacientes no programa de transplante renal.

MÉDICO RESIDENTE

Avaliar diariamente os pacientes submetidos a hemodiálise no serviço;

Prescrever a sessão de hemodiálise, observando tempo de hemodiálise, fluxo de sangue, de dialisato e ultrafiltração. Prescrever dose de heparina;


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Solicitar os exames de admissão dos pacientes, cobrar as sorologias e informar a enfermagem o resultado das mesmas,

Atender quando solicitado as intercorrências clinicas durante as sessões;

Orientar e fornecer as receitas dos medicamentos necessários aos pacientes;

Orientar a dieta e/ou solicitar avaliação da nutrição para o paciente;

Realizar a internação do paciente quando necessário, realizando um adendo da mesma;

Encaminhar os pacientes para as consultas das especialidades, se necessário;

Atender, também as intercorrências dos pacientes do CAPD (principalmente se relacionadas ao procedimento) e dos ambulatórios de transplante e após discutir com o preceptor a conduta;

Avaliar mensalmente os pacientes, com exame clínico e laboratorial, preenchendo a avaliação mensal e discutir com o preceptor as alterações necessárias;

Atualizar mensalmente no sistema de informática atualmente utilizado (dialsisT) os dados clínicos, evolução mensal, intercorrências clínicas, transfusões, prescrição de medicamentos e exames laboratoriais;

Informar a enfermagem dos pacientes que serão submetidos a hemodiálise no CIN e que estão internados no HC Unicamp;

Solicitar à Assistente Social, através de impresso próprio, a transferência de pacientes para outros centros, quando necessário;

Fazer relatório de transferência para outros centros. ASSISTENTE SOCIAL

No primeiro dia de atendimento em terapia renal substitutiva (hemodiálise ou CAPD), o paciente ou familiar deve ser encaminhado para atendimento pela Assistente Social para acolhimento, orientações e encaminhamentos;

Orientações sobre as normas de funcionamento do programa de terapia renal substitutiva do CIN;

Orientações sobre inclusão em lista de transplante renal;

Agendamento do transporte a ser realizado pela Secretaria de Saúde do município de origem;

Contato com a DRS e clínicas de diálise para efetuar transferência do paciente;

Contato com paciente e familiares para esclarecimentos sobre a transferência;

Preparação e entrega dos documentos, resultados de exames e relatório médico para a transferência em mãos ao paciente ou por fax para a clínica;

Auxílio na alteração do transporte para a clínica a qual está sendo transferido o paciente;

Orientações sobre direitos ao portadores de necessidades especiais visando acesso a melhores condições de qualidade de vida, tais como isenção de imposto de renda, condições especiais para compra de automóvel, fornecimento de passe-livre, isenção de tarifa de transporte (conforme leis municipais), fornecimento de carteira EMTU e sobre direito previdenciário;


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Solicitação de atendimento de terapia renal substitutiva para pacientes em trânsito que desejam viajar para outros municípios/estados.

PSICÓLOGO Não há profissional alocado exclusivamente para a Nefrologia. Sempre que necessário, é solicitada avaliação da equipe da saúde Mental do HC. NUTRICIONISTA Não há profissional alocado exclusivamente para a Nefrologia. As nutricionistas da Divisão de Nutrição e Dietética realizam avaliação nutricional e orientação dietética aos pacientes do CIN.


Utilizar Precauções Padrão: luvas, avental, máscara e óculos de proteção sempre que houver risco de contato com sangue e fluidos corpóreos.


ÁREAS ENVOLVIDAS

Serviço de Transporte, Serviço Social, Divisão de Nutrição e Dietética


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Grupo responsável pela elaboração: Marilda Mazzali, Raquel Lopes Silva Santos, Quelcia Rosana da Silva Quadros, Lílian Monteiro Pereira, Nilvânia R. Moretto de Algelis, Mª Almerinda V.F.Ribeiro Alves






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TRANSPLANTE RENAL

UN.P4 – ASSISTÊNCIA AO PACIENTE ADULTO E PEDIÁTRICO NO PRÉ

E PÓS-TRANSPLANTE RENAL

DESCRIÇÃO O CIN possui serviço de transplante renal referência, prioritariamente para Campinas e região, porém aberto a pacientes que optarem pela inscrição na Lista de Espera de Transplante da equipe UNICAMP. CONTRAINDICAÇÕES PARA TRANSPLANTE RENAL

Cardiopatias graves de qualquer etiologia: insuficiência coronariana grave, cardiopatia dilatada;

Neoplasias malignas ativas ou curadas há menos de 2 (dois) anos;

Distúrbios psiquiátricos graves;

Problemas sociais que impeçam o comparecimento ao hospital para exames e consultas de rotina;

Etilismo grave;

Comprometimento de da prova de função pulmonar (em especial associada ao tabagismo);

Infecções agudas ou em tratamento.

TRANSPLANTE RENAL COM RIM DE DOADOR VIVO

MÉDICO Na primeira consulta, orientar o potencial doador de que está sendo iniciado um processo de doação e que todos os exames serão seletivos. Algumas intervenções poderão ser necessárias para a continuidade do processo seletivo. Nesta avaliação qualquer sinal de fatores de risco para doença renal/ cardiovascular implicará em exclusão da doação e o paciente deverá ser encaminhado para o respectivo acompanhamento. Solicitar exames laboratoriais de rotina (inclusive tipagem sanguínea), HLA, questionar outros possíveis doadores na família, se mulher avaliar possibilidade de gravidez futura. Orientar o retorno. Na segunda consulta, após os resultados dos exames, marcar os exames radiológicos, como urografia excretora, ultrassom, RX e Doppler no doador. No terceiro retorno, se estiver tudo normal, solicitar Angiotomografia Renal do doador, com Clearence de Creatinina pós-arteriografia.


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No último retorno, após tudo checado, marcar a data provável do transplante e agendar consulta médica com a Urologia. Solicitar que o paciente traga os cuidadores para receberem as informações pré-transplante. No dia da consulta com a Urologia, entregar a AIH para internação. Entregar também um caderno onde o médico deve anotar as medicações utilizadas e os resultados dos exames. Esse caderno permite também anotações do paciente: suas dúvidas, as medidas de pressão ou outras solicitações dos médicos. Deve ser trazido em todos os atendimentos: consultas médicas, internações, coleta de exames e atendimento por outros profissionais (dentistas, nutricionistas). ENFERMAGEM Orientar a realização de exames laboratoriais e radiológicos pré-transplante renal e remarcar as consultas, de acordo com o tempo previsto para cada exame. Na última consulta médica, pré-transplante renal, orientar os familiares e paciente quanto à rotina de internação e entregar folheto de orientação. ASSISTENTE SOCIAL Atendimento sextas-feiras, das 8h30m às 11h30m.

Agendamento do paciente para entrevista com Serviço Social e apresentação da documentação necessária;

Entrevista com doador e receptor sobre aspectos socioeconômicos e situação de saúde:

o Grau de entendimento do doador e receptor; o Condições de moradia; o Composição familiar; o Se o receptor dispõe de cuidador; o Trabalho do doador, necessidade de afastamento após a cirurgia; o Renda familiar; o Procedência; o Religião; o Se o receptor possui animal doméstico; o Doença de base do receptor; o Tempo de diálise.

Após entrevista, encaminhá-los para consulta médica.

Concomitantemente ao processo de avaliação do transplante com doador vivo, realizar inserção do paciente no programa de transplante com doador falecido.

Após o transplante, havendo necessidade, o paciente pode ser acompanhado pelo Serviço Social.


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ORIENTAÇÕES AO PACIENTE NO PRÉ-TRANSPLANTE COM RIM DE DOADOR VIVO

ORIENTAÇÕES PARA O TRANSPLANTE RENAL

O transplante renal com doador vivo é realizado às terças feiras; pela manhã. Tanto o receptor do transplante quanto o doador, devem seguir as seguintes recomendações:

INTERNAÇÃO A internação para o transplante deve ser feita no domingo pela manhã, pontualmente às 8h30m, no setor de internação do HC-UNICAMP. Na internação, deve ser informado sobre o horário de visitas (no máximo, 2 pessoas por dia) e telefones do hospital.

O QUE TRAZER O receptor do transplante deve trazer o caderno (prontuário ambulante) que será utilizado na ocasião da alta e depois no ambulatório. Sempre que vier para consulta com seu médico do transplante, trazer o caderno. Nele estarão informados dados como medicações que estão sendo utilizadas no momento, telefones da equipe de transplante, resultado dos últimos exames. Nele o paciente poderá também escrever dúvidas e perguntas para serem feitas à equipe do transplante. Providenciar cinta ou faixa elástica, tanto para o doador como para o receptor, que será utilizada por, pelo menos, 3 meses após o transplante, para proporcionar melhor cicatrização e evitar o aparecimento de hérnias.

DOCUMENTOS Original e xerox do CIC, RG e comprovante de residência. Esses documentos são utilizados na ocasião da sua alta para retirar os remédios do transplante na farmácia de alto custo. O paciente não deve sair do HC sem retirar os remédios na farmácia.

OBJETOS PESSOAIS Tais como: escova e creme dental, sabonete, xampu, desodorante, toalha de banho e rosto, travesseiro, cobertor (se frio), chinelo, pijama e ou camisola, roupas íntimas, pente, escova de cabelo, um espelhinho etc. O paciente também pode trazer telefone celular, televisão e rádio (a voltagem do hospital é de 220 V, trazer um transformador, se necessário). Pode trazer revistas e livros, mas não trazer jornal, pelo risco de infecção. Tudo deve estar muito limpo. NÃO TRAZER comida, bebida, dinheiro, joias, medicações.

DIÁLISE Se o paciente estiver em programa de CAPD, deve trazer material para 3 dias (bolsas, equipos). Não é necessário trazer álcool, aquecedor de bolsas e panos


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para limpar o local da troca. Se estiver em programa de hemodiálise, fará uma sessão na segunda feira pela manhã.

OUTRAS INFORMAÇÕES Caso o paciente não tenha sido examinado por dentista, nos últimos 6 meses, deve fazê-lo antes de transplantar. Se mulher, deve ter sido examinada por ginecologista no último ano e checado o método anticoncepcional que está usando. Se mulher, não vir com as unhas esmaltadas.

TRANSPLANTE COM RIM DE DOADOR FALECIDO

AMBULATÓRIO PRÉ-TRANSPLANTE RENAL DE RIM DE DOADOR FALECIDO ASSISTENTE SOCIAL Atendimento terças e sextas-feiras, das 8h30m às 11h30m. Agendamento do paciente para entrevista com Serviço Social e apresentação da documentação necessária. Entrevista com paciente e acompanhante sobre aspectos socioeconômicos:

Grau de entendimento do receptor;

Condições de moradia;

Composição familiar;

Se o paciente dispõe de cuidador;

Religião;

Renda familiar;

Procedência;

Se possui animal doméstico;

Causa da doença de base;

Tempo de diálise. Conferir documentação e orientar sobre o transplante e encaminhamento para coleta de exames. Mediante resultado do HLA, o paciente deve ser inscrito em lista pré-transplante com status de “exames incompletos”. Elaboração da grade de atendimento (data, horário e pacientes a serem convocados) do ambulatório pré-transplante renal. Convocação dos pacientes por meio de clínicas de diálise, informando exames faltantes, data e horário da consulta. Atendimento individual dos pacientes conferindo exames e dados para localização em caso de surgimento de doador compatível.


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Atendimento em grupo (sala de espera) para orientações e esclarecimento de dúvidas sobre a lista de transplante:

Importância da atualização de telefones e endereço;

Manter pasta pessoal com todos os exames realizados que deve ser trazida no momento do transplante;

Providenciar meio de transporte para o momento da convocação para o transplante;

No momento da convocação, o paciente não deve trazer pertences ou objetos pessoais;

Vir com acompanhante. Encaminhar paciente para consulta médica. Após a consulta médica, paciente deve ser atendido pela Assistente Social para efetivar o status em lista. Reorientar o paciente e arquivar documentos na pasta própria do Serviço Social para transplante com doador falecido, dividida por tipo sanguíneo. Orientar paciente de que deve ser feita coleta de HLA a cada 90 dias para renovação de soroteca, pela clínica de diálise. Convocação do paciente para possível transplante, mediante surgimento de doador compatível:

Via telefônica;

Via clínica de hemodiálise;

Via Central de Ambulância ou

Via polícia militar. Encaminhar para a enfermeira do grupo de transplante da UNICAMP.

AMBULATÓRIO PRÉ-TRANSPLANTE RENAL DE RIM DE DOADOR FALECIDO MÉDICO Atendimento às quintas-feiras, das 8h30m às 11h30m. Atendimento por ordem de chegada de acordo com agendamento prévio realizado pelo Serviço Social. Anamnese e exame físico do candidato a receptor de transplante:

Doença de base e história da insuficiência renal;

Dados da diálise;

Cirurgias prévias e complicações;

História de transfusões, tabagismo, etilismo e uso de drogas;

Avaliação cardiovascular: história prévia de angina, infarto do miocárdio, cateterismo coronariano, revascularização miocárdica, claudicação intermitente, acidente vascular cerebral;

Antecedentes ginecológicos (mulheres) e urológicos (homens e mulheres);

História infecciosa, incluindo hepatites, HIV e tuberculose;

História de diabetes mellitus, hipertensão arterial e medicações em uso;


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Avaliação gastrointestinal;

Diurese residual;

História de paratireoidectomia;

Carterinha de vacinação especialmente em crianças. Exames requisitados para Inscrição do paciente no serviço de transplante renal da Unicamp:

Comprovante de tipagem sanguínea;

Uretrocistografia miccional;

Endoscopia Digestiva Alta;

Rx tórax;

Eletrocardiograma com laudo;

Relatório Médico;

Sorologias recentes e últimos exames de rotina da diálise;

Enzimas hepáticas dos últimos 3 meses;

Avaliação ginecológica/urológica. Exames solicitados de acordo com a avaliação médica na consulta:

Ecodopplercardiograma;

Cintilografia miocárdica;

Cineangiocoronariografia;

Doppler aortoilíaco;

Doppler de carótidas;

Ultrassonografia de abdome total;

Outros de acordo com a história e exames físico. Encaminhamento para avaliação de outras especialidades de acordo com a anamnese e exame físico. Ressaltamos a importância da avaliação cardiológica pré-transplante renal. Discussão em equipe para decidir o status do paciente Se paciente recebe status ATIVO: dar orientações sobre o processo de transplante e a importância do envolvimento do paciente com as consultas, atualização de dados cadastrais e vigilância do envio de sangue a cada 90 dias para o Laboratório de HLA (competência da clínica de diálise). Se paciente com status EXAMES INCOMPLETOS: esclarecer a importância de prosseguir com os exames solicitados para retornar em consulta e checar se paciente tem condições de ser ativado na fila. Se paciente com status SEM CONDIÇÕES CLÍNICAS: esclarecer o paciente e os familiares sobre os riscos de se prosseguir com um transplante tendo em vista que os riscos superam os benefícios nessa situação. Checar Reatividade contra Painel (PRA ou RCP) e orientar o paciente sobre o significado e possíveis estratégias para os hipersensibilizados (RCP > 10%).


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Promover Educação Continuada para a equipe visando o melhor atendimento aos pacientes Avaliação periódica dos pacientes na fila de espera para atualizar exames e condições clínicas. NO MOMENTO DO TRANSPLANTE ROTINAS PARA TRANSPLANTE DE RIM DE

DOADOR FALECIDO

CONVOCAÇÃO DOS POSSÍVEIS CANDIDATOS AO TRANSPLANTE A convocação deve ser feita pela Assistente Social. RECEPÇÃO DOS PACIENTES A enfermeira do transplante deve ser informada do início do processo. Providenciar a lista dos convocados e entregar à recepção do CIN para acompanhamento da chegada dos pacientes. ANAMNESE PRÉVIA Anamnese do potencial receptor: infecções pessoais e familiares recentes, vacina ou transfusão recente. Exame físico geral com atenção para infecção em acesso de diálise (cateteres) e infecção dentária. COLETA DE EXAMES O Médico Residente da Hemodiálise ou do Transplante deve preencher os pedidos de exame. A Enfermagem deve fazer as etiquetas para identificar os frascos de exame e coordenar a coleta dos exames, realizando ou solicitando ajuda quando não puder fazê-lo. Providenciar o encaminhamento para análise. Orientar os pacientes que aguardem em jejum para o resultado do selecionado. Em domingos e feriados, este procedimento de coleta de exames é realizado pela enfermagem da Enfermaria de Nefrologia. TRANSPLANTE Realização do transplante no receptor selecionado.


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AMBULATÓRIO PÓS-TRANSPLANTE RENAL

(RIM DE DOADOR VIVO OU RIM DE DOADOR FALECIDO)

MÉDICO Realizar a consulta médica, conforme rotina e mediante agendamento. Pacientes com queixas clínicas, fora do dia especificado, devem ser avaliados pelo médico residente da Hemodiálise, utilizando apenas a pasta interna do serviço, e discutidos com o médico assistente do transplante de plantão no dia. Quando necessário, são solicitados exames laboratoriais, coletados in loco ou no Laboratório Central, de acordo com avaliação prévia do enfermeiro do Transplante. ENFERMEIRO O enfermeiro deve efetuar as orientações ao paciente, conforme descrito no manual interna e resumido abaixo. ORIENTAÇÕES AO PACIENTE MÁSCARA Deve ser utilizada para proteção contra infecções nos primeiros 3 meses após o transplante:

Não é necessária em lugares abertos e ventilados;

É necessária em: hospitais, igrejas, ônibus, ambulâncias e em locais de aglomerados ou onde houver pessoas doentes.

Recomenda-se que até o terceiro mês pós-transplante, quando o risco de infecções e de rejeição é maior, que o paciente evite frequentar locais com muitas pessoas, como shopping center, cinemas, igrejas etc. Nos primeiros 3 meses após o transplante, recomenda-se que os animais domésticos permaneçam fora de contato e da casa. ALIMENTAÇÃO Os medicamentos podem aumentar muito a fome e alterar alguns exames. Assim, recomenda-se que, até a liberação médica, evite:

Frituras;

Alimentos mal cozidos;

Carne vermelha;

Doces, gorduras, salgadinhos, guloseimas, biscoitos;

Frutas e alimentos que contenham potássio (banana, tomate, feijão etc.);

Sal. O uso do sal vai ser restrito a vida toda e mesmo após o transplante.


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Observações:

As frutas, legumes e verduras deverão ser lavados em água corrente e colocados em molho por 1 hora em uma solução de 10 gotas de água sanitária (hipoclorito) para cada litro de água;

A água para beber deve ser: água mineral, água filtrada ou água fervida. Estas recomendações valem para a água utilizada para o preparo de sucos e de gelo;

Algumas medicações como o Prednisona, aumentam o apetite e retêm o sal, causando edema e com grande aumento de peso. Isto faz com que a pressão arterial aumente e o rim trabalhe sobrecarregado, prejudicando seu funcionamento;

Ganhar muito peso e muito rápido após o transplante também pode ser prejudicial para o rim;

Caso o paciente tenha mais dúvidas sobre a alimentação, agendar atendimento nutricional às quartas-feiras, pela manhã.

HIGIENE

LAVAR AS MÃOS sempre que usar o banheiro, no retorno para casa, antes das refeições, após manipular livros, jornais e objetos empoeirados e contato físico com outras pessoas (ex.: aperto de mãos);

BANHO: diário e de chuveiro;

HIGIENE ÍNTIMA: faz-se necessário sempre que evacuar, mesmo após o uso de papel higiênico. Sugere-se higiene íntima com água corrente, principalmente para pacientes do sexo feminino;

UNHAS: deverão estar sempre curtas e limpas. Evitar retirar a cutícula com alicate de unha, pois há risco de infecção. Unhas encravadas devem ser retiradas em posto médico;

DENTES: escovação e fio dental são obrigatórios após as refeições e antes de dormir. Ao ir ao dentista se for indicado uso de alguma medicação, antes de utilizá-la, consultar a equipe do transplante.

OUTRAS RECOMENDAÇÕES

RELAÇÃO SEXUAL: somente é permitida após a liberação médica e o uso de contraceptivo se torna obrigatório (preferência a camisinha);

ATIVIDADE FÍSICA: esperar a liberação médica, evitar carregar peso excessivo, porém se estiver se sentindo bem, são indicadas atividades para ocupar o tempo, tais como: caminhadas leves, trabalhos manuais, leitura etc;

DIRIGIR: aguardar, pelo menos, a retirada dos pontos e adquirir o hábito de direção defensiva, usando obrigatoriamente o cinto de segurança;

CINTA ELÁSTICA: seu uso evita o aparecimento de hérnias abdominais, principalmente nos 3 primeiros meses após o transplante;

SE TIVER FEBRE, entrar em contato imediatamente com a equipe de transplante. Febre em pacientes transplantados pode significar infecção ou rejeição;


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MEDICAMENTOS. Vários medicamentos podem interferir com os imunossupressores. Assim, qualquer medicamento que seja prescrito deve ser comunicado equipe de transplante, antes de ser utilizado. Medicamentos utilizados sem orientação podem causar aumento da creatinina e desencadear rejeição, nem sempre reversíveis;

Não utilizar: drogas ilícitas (maconha, cocaína, crack), álcool e fumo.

ASSISTENTE SOCIAL Após a realização do transplante o paciente é encaminhado ao Assistente Social de acordo com a necessidade, tais como:

Dificuldade com transporte, medicação, alimentação, dentre outros;

Contatos e encaminhamentos à rede social;

Elaboração de relatórios.

ENFERMEIRO Discutir com equipe médica os resultados dos exames dos pacientes e necessidade de convocação para remiti-lo e avaliação médica. EQUIPE DE ENFERMAGEM Na pós-consulta de enfermagem, o paciente deve receber orientações sobre o transplante renal, tomada de medicações, remarcação de consulta médica e coleta de exames para o retorno. Devem ser verificadas as receitas, o caderno do paciente e revisado o processo para renovação de medicação de alto custo. NOTIFICAÇÃO DOS TRANSPLANTES RENAIS A notificação dos transplantes realizados é feita da seguinte forma:

A Central de transplantes é notificada apenas sobre os transplantes realizados com doador falecido. Esta notificação é realizada no mesmo dia em que os transplantes são efetivados, através do sítio http://ctxses.saude.sp.gov.br;

A Superintendência do HC é notificada sobre os transplantes realizados com doador falecido e com doador vivo. Esta notificação é realizada mensalmente através do "Relatório Mensal de Transplantes Renais", entregue no início de cada mês e com dados referentes ao mês anterior. Este relatório é encaminhado com cópias para Contas e Convênios e para Estatística e contém os seguintes dados:

o Transplante renal com rim de doador vivo - data do transplante, nome do receptor, HC, data de nascimento e parentesco com o doador;

o Transplante renal com rim de doador falecido - data do transplante, nome do receptor, HC, data de nascimento.

O dados estatísticos sobre os transplantes realizados estão disponíveis no site da Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (http://www.abto.org.br).


http://ctxses.saude.sp.gov.br/



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ÁREAS ENVOLVIDAS

CIN


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Grupo responsável pela elaboração: Maria Cecília Ayres Botto de Oliveira, Patrícia Schincariol, Mª Almerinda V.F.Ribeiro Alves






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HEMODIÁLISE

UN.P5 - FUNCIONAMENTO DO SERVIÇO DE HEMODIÁLISE

ESTRUTURA DE FUNCIONAMENTO O Serviço de Hemodiálise do Hospital das Clinicas da Unicamp, é composto de dois tipo de atendimento, em áreas físicas distintas, e separadas, mas com uma Equipe Médica e de Enfermagem única atuando em escala de rodízio mensal. ESTRUTURA DE ATENDIMENTO PARA PACIENTES IRC A Unidade funciona no prédio CIN e é destinada ao atendimento de pacientes com doença renal. Presta atendimento a pacientes adultos, nas segundas, quartas e sextas-feiras, no turno da manhã e tarde. Terças, quintas e sábado, no turno da tarde. Nas terças, quintas e sábados no período da manhã o atendimento é exclusivo à Nefro Pediatria (crianças e adolescentes até 18 anos). Atende também pacientes portadores de IRA internados e em condições de transporte. ESTRUTURA DE ATENDIMENTO A PACIENTES IRA O atendimento ao paciente em IRA (Lesão Renal Aguda) é realizado à beira do leito, mas conta com uma central de preparo das máquinas localizadas no 2º andar do HC. No caso de pacientes hemodinamicamente instáveis, há equipamento específico (Prisma®) para hemodiálise contínua nas UTIs Pediátrica e de Adultos. Nestas situações, a prescrição da hemodiálise deve ser realizada pelo nefrologista do CIN e acompanhada pela equipe médica e de enfermagem da terapia intensiva.

HORÁRIO

ATENDIMENTO A PACIENTES CRÕNICOS Funciona de segunda a sábado, das 7h00 às 19h00, para atendimento às diálises de pacientes que fazem parte do programa de diálises crônicas. ATENDIMENTO A PACIENTES AGUDOS Funciona 24 horas com colaboradores escalados para todos os turnos, obedecendo à escala de prioridade da prescrição médica elaborada pelo médico residente.


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EQUIPE

EQUIPE DE ENFERMAGEM A Equipe de Enfermagem é composta de dois Enfermeiros e seis Técnicos de Enfermagem por turno. Esta deve ser dividida de forma que atenda a Resolução 154 que determina: para cada quatro pacientes a existência de um Técnico de Enfermagem, para o reuso um Técnico e para cada cinquenta pacientes um Enfermeiro. No caso de hemodiálise em pacientes com faixa etária entre 0 a 13 anos, a proporção de enfermagem-paciente deve ser de 1:2. EQUIPE MÉDICA A Equipe Médica deve ser composta de um Médico contratado para cada 35 pacientes. Um Médico Residente de plantão das 7h00 às 19h00. No caso de hemodiálise em pacientes com faixa etária entre 0 a 18 anos, deve haver um nefrologista pediátrico para acompanhamento do procedimento. ASSISTENTE SOCIAL O CIN tem em seu quadro de pessoal um Assistente Social presente das 8h30m às 17h30m que presta atendimento aos pacientes atendidos no CIN. RECEPCIONISTA O CIN não dispõe de recepcionista para orientação dos usuários. O direcionamento do usuário é por meio de informação visual. AUXILIAR ADMINISTRATIVO A rotina administrativa conta com um funcionário das 7h00 às 16h00. SECRETARIA O CIN conta com um técnico administrativo das 8h30m às 17h30m. ENCAMINHAMENTOS – TRANSPORTE

TRANSPORTE Á PACIENTES INTERNADOS NO HC À HEMODIÁLISE

A Hemodiálise deve solicitar via telefone à enfermaria que encaminhe o paciente à hemodiálise com meia hora de antecedência ao inicio do procedimento;

Solicitar informações sobre o estado geral do paciente e via de acesso.

TRANSPORTE À PACIENTES CRÔNICOS DO DOMICÍLIO À HEMODIÁLISE Os pacientes em programa de Diálise devem ser orientados, quando não possuem condução própria, a providenciar junto ao Serviço Social de seu município condução para


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vir ao tratamento dialítico. Se necessário, encaminhar à Assistente Social do CIN para ajuda.

VISITAS E ACOMPANHANTES

AUTORIZAÇÃO DE VISITA As visitas são permitidas na Hemodiálise, mas sempre com autorização da Enfermeira de plantão. As crianças têm autorização especial para acompanhamento de pais ou próximo da família, com livre acesso, mas entradas rápidas e não a permanência constante durante todo o procedimento. Devem permanecer nas proximidades para serem localizadas rapidamente, quando solicitados pela criança ou Equipe. Ao identificar a necessidade da presença do acompanhante para a criança, durante toda a sessão de hemodiálise, será solicitado ao acompanhante que permaneça junto ao paciente. Os acompanhantes devem aguardar na recepção da Hemodiálise. As crianças podem ser acompanhadas por um familiar, durante as sessões de hemodiálise, exceto nos momentos reservados para procedimento e atendimento de urgências. AUTORIZAÇÃO DE VISITAS À PACIENTES INTERNADOS Quando o paciente internado estiver na Hemodiálise, no horário de visita, esta deve ser autorizada, exceto nos momentos reservados para procedimento e atendimento de urgências. ALIMENTAÇÃO

ALIMENTAÇÃO DURANTE A HEMODIÁLISE Todos alimentos oferecidos aos pacientes devem ser fornecidos pela DND. Diariamente deve ser encaminhada a este Serviço relação nominal e HC respectivo dos pacientes que estarão em Hemodiálise. Caso alguma paciente fora desta lista precise se alimentar, esta deve ser solicitada a DND com antecedência ou encaminhado ao Serviço Social HC para um vale. Os pacientes receberão o café da manhã, depois de ligado a máquina. Às 10h00, recebem uma fruta e, às 12h00, depois de desligada as máquinas, recebem o almoço. Os pacientes do turno da tarde recebem o almoço após estarem ligados a máquina e, às 15h00, recebem o café e fruta. As crianças só podem receber lanche trazido pelo acompanhante, uma vez, no meio do período da sessão de Hemodiálise, às 9h00, junto com as outras crianças. Os lanches trazidos devem ser assados e pouco gordurosos e a ingestão de líquidos deve ser


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autorizada pela equipe médica. Não será permitido que se alimentem durante toda a sessão. REUNIÃO MENSAL Mensalmente a equipe médica e enfermagem devem se reunir para avaliação e discussão da evolução dos pacientes em tratamento dialítico, propondo mudanças necessárias e reforçando atitudes positivas e identificando melhoras com o tratamento.




ÁREAS ENVOLVIDAS



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UN.P6 - ATENDIMENTO DO PACIENTE EM HEMODIÁLISE - CRÔNICOS

PREPARO DA MÁQUINA DE HEMODIÁLISE E INSUMOS (ATÉ TESTE PROXITANE)

ROTINA PARA PREPARO DA MÁQUINA PARA HEMODIÁLISE O plantão da tarde deve realizar, diariamente, no fim do turno, o processo de desinfecção da máquina, alternando entre o uso de hipoclorito e ácido acético + desinfecção térmica e montar os dialisadores e linhas, nas máquinas, sem retirar a solução conservante. O plantão da manhã, deve realizar a lavagem e drenagem da máquina entre os plantões, montar os dialisadores e linhas, realizar a retirada da solução conservante, bem como o teste de presença de Proxitane. A máquina de hemodiálise atualmente utilizada é a Gambro AK95 e deve ser ligada e montada segundo técnica descrita no Manual de Técnicas da Nefrologia, tendo como passos principais:

Acionamento;

Conectar ponteiras em soluções de diálise;

Instalar capilar e equipos, conforme prescritos;

Desproxitanização do capilar;

Teste de resíduo de proxitane;

Programar máquina para a diálise, conforme prescrição médica.

ADMISSÃO (CRÔNICOS E INTERNADOS)

ROTINA PARA PACIENTES CRONICOS Os pacientes devem estar na Hemodiálise às 7h30m e aguardar na sala de espera da Hemodiálise até serem chamados pela Equipe de Enfermagem para pesar, medir pressão arterial e entrar para o salão. Ao término da sessão, devem os mesmos se retirarem do setor, salvo se tiverem alguma intercorrência e necessitarem de observação. Nesta situação, devem ser acomodados na sala de consultas ROTINA PARA PACIENTES INTERNADOS Solicitar, via telefone, à enfermagem da unidade de origem que encaminhe o paciente á Hemodiálise com 30 minutos de antecedência. Solicitar informações sobre o estado geral do paciente e se necessita de Precauções Especiais. Solicitar informações sobre a via de acesso do paciente.


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A unidade de origem deve providenciar acompanhamento pelo Serviço de Escolta e Transporte por ambulância. O retorno deve ser providenciado pela Hemodiálise, solicitando o Serviço de Escolta e transporte, ao término da Hemodiálise O paciente deve ser encaminhado à hemodiálise com seu prontuário e medicações que estão sendo ministradas na Unidade de Internação para que o tratamento tenha continuidade. Receber o paciente verificando:

Pedidos de exames laboratoriais completos, com etiquetas;

Medicações prescritas para o dia e que não sejam dialisáveis;

Presença de cateteres e soros. Abrir uma ficha de Hemodiálise, completando com nome, sobrenome, HC, idade e leito em que está internado. Pesar o paciente, se estiver em condições, e anotar em sua ficha controle. Verificar Pressão Arterial do paciente, se em condições, sentado e em pé. Confirmar via de acesso para o tratamento. Instalar a hemodiálise, conforme técnica da unidade. Durante os procedimentos na sala amarela, o funcionário deve estar paramentado com óculos protetor, avental impermeável e luvas de procedimento durante todo o turno, na manipulação de pacientes HBsAg (+) e anti-HIV (+). ROTINA PARA PUNÇÃO DE FÍSTULA Após realizar a fístula arteriovenosa, deve-se esperar no mínimo três semanas para iniciar a punção, mas se possível aguardar mais tempo, pois se estará prolongando a vida útil da fístula. A técnica de punção está descrita no Manual de Técnicas da Nefrologia (nefrologia_tecnicas.pdf). Deve-se observar a inserção das duas agulhas em posições inversas, considerando-se que a agulha que estiver virada para baixo em direção à anastomose será a que estará fornecendo fluxo arterial para a máquina e a que estiver virada para cima fluxo venoso. Caso estiverem invertidas, podem prejudicar a eficiência da diálise. A punção considerada arterial deve estar a 3 cm da anastomose. As fístulas quando puncionadas pela primeira vez devem ser usadas com fluxo baixo da máquina e iniciando, preferencialmente, somente por uma delas. Deve-se evitar muita manipulação da fístula em uma única punção, pois múltiplas punções aumentará a exposição à infecção e risco para trombose por lesão do endotélio Deve-se ficar atento às condições da FAV: aneurismas, lesões, obstruções e ausência de frêmito. Nestes casos, comunicar a equipe médica. ROTINA PARA CATETER DUPLO LUMEN Alguns pacientes que necessitam de tratamento dialítico e não têm fístula AV como acesso faz-se necessária a inserção de um cateter de duplo lúmen que é colocado, sob anestesia local, dentro de uma grande veia do pescoço. A técnica de inserção está

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nefrologia_tecnicas.pdf


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descrita no Manual de Técnicas da Nefrologia (nefrologia_tecnicas.pdf). A inserção do cateter é de responsabilidade do médico responsável da hemodiálise. Paciente internado deve vir com cateter da enfermaria. No caso de criança, o acesso temporário deve ser realizado por médico intensivista pediátrico ou cirurgião pediátrico, sob sedação ou anestesia geral, na enfermaria de pediatria, terapia intensiva ou CC. O cateter de duplo lúmen para hemodiálise é de uso exclusivo para o procedimento, não devendo ser utilizado para infusão de soluções ou coleta de sangue.

CUIDADOS E CONTROLE DURANTE A HEMODIÁLISE

ENFERMEIRO O enfermeiro somente poderá ligado paciente à máquina de hemodiálise após autorização do médico responsável. O enfermeiro deve checar os seguintes parâmetros, após paciente ser ligado à máquina de hemodiálise, conforme prescrição médica:

Tempo de hemodiálise;

Volume de ultrafiltração;

Fluxo de sangue;

Fluxo de dialisato;

Soluções de diálise;

Volume de heparina infundido e programado;

Valores de sódio;

Temperatura da máquina. Observação: nos pacientes pediátricos, ficar atento se a programação está adequada ao tamanho da linha instalada. MÉDICO Acompanhar o processo de instalação da hemodiálise, principalmente em paciente instáveis e que necessitam de intervenção imediata. Avaliar os dados clínicos dos pacientes, tomando as condutas médicas pertinentes. ENFERMAGEM

Verificar PA, de hora em hora, e se necessário;

Verificar outros parâmetros vitais (FC, FR, Temperatura) sempre que indicado;

Oferecer alimentação, estimulando e checando aceitação;

Proporcionar conforto auxiliando com poltrona e cobertores;

Trocar soluções de diálise durante a sessão;

Comunicar a equipe médica sempre que necessário.



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MEDICAMENTO DE USO CRÔNICO EM PACIENTE EM DIÁLISE

MEDICAMENTO DE USO CRÔNICO Fazem parte do tratamento o uso contínuo de medicamentos fornecidos pela Farmácia de Alto Custo, mediante processo de solicitação descrito no processo UN.P1 – PROCESSO DE TRABALHO GERAL PARA ATENDIMENTO NOS AMBULATÓRIOS DE NEFROLOGIA e no manual de Processos de Trabalho da Farmácia (farmacia.pdf) sendo indicados os abaixo:

Calcitriol oral e injetável;

Carbonato de Cálcio;

Eritropoetina humana;

Hidróxido de Ferro;

Sevelamer. O site abaixo, da Secretaria de Saúde de São Paulo, fornece informações relativas aos medicamentos de alto custo: http://www.saude.sp.gov.br/content/geral_acoes_assistencia_farmaceutica_laudo_solicitacao_autorizacao_componente

_especializado_assistencia_farmaceutica.mmp CALCITRIOL A medicação é fornecida para o CIN, mensalmente, mediante a prescrição e processo. A medicação oral deve ser entregue ao paciente para uso em domicilio, conforme prescrição médica. A medicação endovenosa deve ser administrada ao final sessão de hemodiálise. CARBONATO DE CALCIO A medicação é fornecida para o CIN, mensalmente, mediante prescrição e processo. Após, deve ser entregue ao paciente para uso em domicilio e, quando necessário, na Hemodiálise, se prescrito. SEVELAMER A medicação é fornecida para o CIN, mensalmente, mediante a prescrição e processo. Após deve ser entregue ao paciente para uso em domicilio, conforme prescrição médica.

HEMODERIVADOS

SOLICITAÇÃO DE HEMODERIVADOS MÉDICO Elaborar o pedido de hemoderivado e anexar ao resultado de Hb/Ht recente. Entregar à enfermagem para encaminhamentos. Efetuar a prescrição médica do hemoderivado.





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ENFERMAGEM Encaminhar pedido de hemoderivado ao Banco de Sangue do Hemocentro com dois tubos com amostra de sangue (um seco e um hemograma) para tipagem sanguínea. Se paciente internado, encaminhar ao Banco de Sangue do Hospital de Clínicas. Buscar o hemoderivado, após autorização do Banco de Sangue. Transportar hemoderivado em recipiente térmico próprio. ADMINISTAÇÃO DE HEMODERIVADOS

Checar prescrição e etiqueta do hemoderivado observando: nome, HC, tipagem sanguínea e volume a ser infundido;

Observação: em paciente pediátrico atenção para conferência do volume da bolsa confere com o volume prescrito. Caso não corresponda, desprezar o volume excedente;

Higienizar as mãos;

Checar temperatura prévia do paciente e anotar;

Calçar luvas;

Conectar equipo próprio ao hemoderivado;

Desconectar equipo de SF 0,9% da linha de hemodiálise;

Conectar equipo do hemoderivado na linha de hemodiálise, no acesso onde estava conectado equipo do SF 0,9%;

Abrir pinças do equipo e da linha;

Regular gotejamento;

Retirar as luvas e higienizar as mãos;

Retirar etiqueta autoadesiva do hemoderivado e colar na prescrição do paciente;

Checar prescrição médica;

Checar com o médico se volume infundido será retirado durante a hemodiálise;

Ao término da infusão, desprezar bolsa e equipo de hemoderivado, reconectar equipo de SF 0,9% à linha de hemodiálise;

Checar, durante a infusão, possíveis reações transfusionais;

Se reações ocorrerem, suspender imediatamente a infusão, comunicar ao médico e encaminhar a bolsa ao banco de sangue para análise.

FINALIZAR A HEMODIÁLISE

DESLIGAR A HEMODIÁLISE Ao término do tempo previsto de hemodiálise, conforme técnica:

Devolver o sangue circulante no equipo e capilar;

Pinçar acesso vascular;

Desconectar equipo do paciente (agulha ou cateter).


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DISPENSA DO PACIENTE

Caso paciente possua FAV, remover as agulhas e comprimir local de punção. Caso seja cateter, lavar, heparinizar acesso e proteger as pontas. Após cessar sangramento da FAV realizar curativo. Checar, se após realizar curativo, não há nenhum sangramento. Verificar PA sentado e em pé. Caso o paciente apresente hipertensão ou hipotensão, somente liberá-lo com autorização médica. Verificar peso pós hemodiálise. Dispensar o paciente. OBSERVAÇÕES EM HEMODIÁLISE PEDIÁTRICA

CUIDADOS ESPECIAIS

Acompanhar pesagem do paciente, mesmo quando acompanhado de familiares;

Pesar crianças menores na balança pediátrica, retirando toda roupa, inclusive fraldas e chupetas;

Proporcionar conforto e segurança às crianças menores utilizado coxins;

Ao iniciar hemodiálise: o Atentar para fluxo prescrito (normalmente muito baixo); o Checar milimetragem da linha pediátrica;

Pressionar botão fluxo de sangue; Pressionar seleção; Diminuir no botão seleção valores da espessura da linha;

o Checar fluxo de dialisato prescrito; o Oferecer dieta e auxiliar na alimentação, quando necessário; o Atentar para horários de mamadeiras;

A presença da mãe ou pai é permitida durante toda a sessão de hemodiálise.




Durante os procedimentos na sala amarela, o funcionário deve estar paramentado com óculos protetor, avental impermeável e luvas de procedimento durante todo o turno, na manipulação de pacientes HBsAg (+) e anti-HIV (+).

ÁREAS ENVOLVIDAS

CIN


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Grupo responsável pela elaboração: Maria Cecília Ayres Botto de Oliveira, Eliana Pires de Oliveira Dias, Mª Almerinda V.F.Ribeiro Alves






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UN.P7 - ATENDIMENTO DO PACIENTE EM HEMODIÁLISE INTRA

HOSPITALAR (AGUDOS E CRÔNICOS)

HEMODIÁLISE INTRA HOSPITALAR Atualmente, são disponíveis 8 máquinas do Sistema de Terapia Genius® 90 para atendimento de diálise de agudos no HC. LIMITAÇÕES DO EQUIPAMENTO

Não é adequada para crianças abaixo de 25 quilos (nestes casos utilizar, atualmente, está disponível a máquina Gambro® AK 200);

Não é adequada para alguns pacientes hemodinamicamente instáveis. ÁREA FÍSICA

2º andar do HC (antiga hemodiálise) utilizada como estação de preparo de solução "Preparator".

OBJETIVOS DA CENTRAL DE DIÁLISE DE AGUDOS

Centralizar todos os equipamentos de diálise intra-hospitalar, inclusive as máquinas de diálise contínuas;

Manter as equipes de Enfermagem e Médica responsáveis pela indicação e procedimento ligadas ao CIN, fazendo parte do quadro de funcionários desta unidade;

Responsabilizar-se pelo procedimento relativo a diálise de pacientes agudos, incluindo a qualidade da água usada nas máquinas de osmose, controlar a vida útil e manutenção dos equipamentos e das membranas de osmose e troca de filtros.

DEFINIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS O procedimento de hemodiálise deve ser realizado fora da unidade de diálise, nas enfermarias do HC ou na Unidade de Terapia Intensiva.

Hemodiálise convencional;

Hemodiálise estendida: procedimento de hemodiálise realizado por 6 a 8 horas; Ambas devem realizadas sempre mediante indicação do nefrologista. EQUIPE PARA ATENDIMENTO Deverá estar constituída de:

Equipe médica: 1 médico nefrologista disponível nas 24 horas;

Equipe de Enfermagem, disponível nas 24 horas.


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ATIVIDADES DA EQUIPE MÉDICO

A escolha do método dialítico é uma atribuição do médico nefrologista;

O ato médico nefrológico consiste em uma elaboração de prescrição clara, assinada e carimbada;

O nefrologista deve orientar a equipe médica que assiste ao paciente e a Enfermagem responsáveis pelo procedimento quanto ao atendimento das intercorrências.

ENFERMAGEM

A equipe deve ser coordenada e orientada por uma enfermeira com título de especialista em enfermagem na Nefrologia, cabendo a este profissional planejamento, organização e supervisão das atividades de enfermagem referentes à terapia renal substitutiva;

Cabe à equipe de enfermagem: o Preparar, ligar e desligar o sistema dialítico, conforme protocolo previamente

estabelecido pelo Serviço de Hemodiálise; o Monitorar o procedimento dialítico instalado, bem como atender as

necessidades clínicas do paciente durante o procedimento, de acordo com protocolo terapêutico previamente definido;

o Preencher adequadamente, conforme preconizado, a ficha de controle clínico do procedimento dialítico e, ao término do procedimento, anexá-la ao prontuário do paciente;

o Cuidar dos equipamentos, mantendo a sua limpeza, manutenção e em perfeitas condições de uso e funcionamento.

VIA DE ACESSO

O cateter de duplo lúmen de curta permanência (sem cuff) pode ser instalado pelo nefrologista ou profissional médico qualificado descrito no manual de Técnicas da Nefrologia (nefrologia_tecnicas.pdf);

O cateter de duplo lúmen de longa permanência (com cuff) só pode ser instalado por cirurgião treinado.

O cateter de duplo lúmen para hemodiálise é de uso exclusivo para o procedimento, não devendo ser utilizado para infusão de soluções ou coleta de sangue.

MEDIDAS COM MATERIAIS E EQUIPAMENTOS

Não é permitido o reuso do capilar e linhas;

O descarte dos materiais deve seguir normas do hospital;

A máquina de hemodiálise e o tratamento de água devem seguir o protocolo de esterilização após cada procedimento;



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Deve ser seguido o protocolo de controle físico-químico e bacteriológico para os equipamentos;

Os cuidados com cateter devem ser seguidas as orientações elaboradas pela CCIH e CIN.

NECESSIDADES Para que o tratamento dialítico aconteça com qualidade e prontidão, deve o serviço solicitante:

Providenciar local adequado para instalação do equipamento na área física;

Providenciar material adequado e necessário para instalar a diálise;

Respeitar o horário de início e término do tratamento dialítico;

Presença do médico que assiste ao paciente, durante o procedimento.




ÁREAS ENVOLVIDAS

Unidades de Internação


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UN.P8 - COMPLICAÇÕES DA HEMODIÁLISE

1. HIPOTENSÃO ARTERIAL

CAUSAS MAIS COMUNS Relacionadas a diminuições excessivas no volume sanguíneo:

Flutuações na velocidade de ultra filtração;

Velocidade de ultra filtração alta (para tratar um grande ganho de peso interdialítico);

Peso seco almejado muito baixo;

Nível de sódio na solução de diálise muito baixo. Relacionadas à falta de vasoconstricção:

Solução de diálise contendo acetato;

Solução de diálise muito aquecida;

Ingestão de alimentos (vasoconstricção esplênica);

Isquemia tecidual (relacionada ao hematócrito baixo);

Neuropatia autonômica (relacionada aos diabetes);

Medicamentos anti-hipertensivos. Relacionadas a fatores cardíacos:

Débito cardíaco excessivamente dependente do enchimento cardíaco;

Incompetência em aumentar a frequência cardíaca;

Incapacidade de aumentar o débito cardíaco.

CAUSAS INCOMUNS

Tamponamento cardíaco;

Infarto do miocárdio;

Hemorragia oculta;

Septicemia;

Arritmia;

Reação ao dialisador;

Hemólise;

Embolia gasosa.

ESTRATÉGIAS PARA PREVENIR A HIPOTENSÃO ARTERIAL DURANTE A HEMODIÁLISE

Usar máquina de diálise com controlador de ultra filtração;

Aconselhar o paciente a limitar o ganho de peso a menos de 1Kg/dia;

Não ultrafiltrar além do peso seco;

Manter o nível de sódio da solução igual ou acima do nível plasmático;


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Administrar a dose diária do anti-hipertensivo após a hemodiálise e não antes;

Usar solução de diálise contendo bicarbonato quando for utilizada alta velocidade de fluxo sanguíneo ou dialisadores de alta eficiência;

Em pacientes selecionados pode-se tentar usar temperatura da máquina em torno de 34 a 36 graus;

Tentar manter hematócrito maior que 30 a 36% na pré-diálise;

Durante a diálise, não dar alimentos com glicose por via oral para pacientes com predisposição à hipotensão.

CONDUTAS IMEDIATAS

Colocar o paciente em posição de Trendelemburg;

Diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo quando o dialisador for de alta filtração, ou quando se tratar de paciente idoso, ou com instabilidade hemodinâmica;

Solicitar avaliação médica. 2. CAIMBRAS MUSCULARES

CAUSAS Na maioria das vezes, é desconhecida a causa de câimbras musculares Os três fatores predisponentes mais importantes são:

Hipotensão arterial;

O fato de o paciente estar abaixo do peso seco;

Uso de solução dialítica pobre em sódio.

3. NÁUSEAS E VÓMITOS

CAUSAS Náuseas e vômitos ocorrem em cerca de 10% dos tratamentos rotineiros de diálise. Na maioria das vezes a náusea está relacionada à hipotensão arterial. Também podem ocorrer como manifestação inicial da síndrome de desequilíbrio. 4. CEFALEIAS

CAUSAS Cefaleia é um sintoma comum em hemodiálise, cuja causa nem sempre pode ser bem explicada. Pode ser uma manifestação sutil da síndrome de desequilíbrio ou pode estar


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relacionada ao banho de diálise com acetato. Podem ocorrer em pacientes bebedores de café, como uma manifestação da abstinência da cafeína. PREVENÇÃO Como prevenção, pode-se iniciar a diálise com fluxo de sangue reduzido e ir aumentando gradativamente, nos primeiros 15 minutos de diálise.

5. DOR TORÁCICA E DOR LOMBAR

CAUSAS E TRATAMENTO A dor torácica e lombar concomitante pode estar associada à ativação do sistema de complemento. 6. INFECÇÕES RELACIONADAS AO LOCAL DE ACESSO

EM ACESSO VASCULAR DE CURTA PERMANÊNCIA (CATETER DE SUBCLÁVIA, JUGULAR E FEMORAL) O local de acesso para hemodiálise pode ser responsável por 50% a 80% das bacteremias em pacientes em hemodiálise. Segundo alguns autores, o uso do cateter femoral por mais de 3 a 7 dias resulta em taxa de infecção alta. Com cateteres de subclávia e jugular, o índice de infecção aumenta muito após duas semanas de uso. Desta forma, o curativo deve ser feito, com técnica totalmente asséptica, com verificação se há sinais de infecção no local de inserção, de preferência durante os procedimentos hemodialíticos ou, quando indicado, no domicílio, após treinamento do cuidador. Caso haja infecção no local de inserção, o cateter deve ser preferencialmente trocado e coletado segmento subcutâneo do cateter para cultura. Na impossibilidade de remoção do cateter, coletar swab do local de inserção. Se houver sinais de infecção sistêmica, coletar hemocultura periférica e pelo cateter, se este for mantido. EM ACESSO VASCULAR PERMANENTE (FAV) Este tipo de acesso está associado à baixa taxa de infecção, desde que o paciente realize degermação com clorexidine no local de punção, imediatamente antes do início da diálise. Geralmente os microrganismos causadores são da flora da pele normal, como por exemplo, Estreptococos e Estafilococos. Ocasionalmente, outros microrganismos aeróbios como difteróides ou bacilos Gram (-) ou até mesmo anaeróbios podem causar infecções. O tratamento geralmente deve ser feito com antibiótico, esperando a cultura para avaliar a necessidade de troca do mesmo.


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Havendo infecção, os locais de punção devem ser mudados segundo as orientações médicas. 7. REAÇÃO PIROGÊNICA

CAUSAS E PREVENÇÃO Febre baixa durante a hemodiálise pode estar relacionada a pirogênios presentes na solução dialítica. Desta forma, a solução de diálise não deve ficar aberta, em uso, por mais de 4 a 5 horas. Ao final de cada sessão, os galões de solução de diálise, presente nas máquinas, devem ser descartados. 8. BACTEREMIA

CAUSAS E CONDUTA Se houver a ocorrência de bacteremia, deve ser procurado o foco de infecção para o seu correto tratamento. Dialisador e o conjunto de linhas devem ser desprezados na ocorrência de bacteremia. Colher amostra para hemocultura do acesso central e via periférica.

9. SÍNDROME DO DESEQUILÍBRIO

MANIFESTAÇÕES As manifestações mais comuns de síndrome de desequilíbrio (complicação menos comum, porém grave) são:

Náuseas;

Vômitos;

Agitação;

Cefaleia. As manifestações menos comuns são:

Convulsões;

Obnubilação;

Coma.

CONDUTA IMEDIATA PARA CASOS GRAVES Se ocorrerem convulsões, obnubilações ou coma, a diálise deve ser interrompida. Medidas de suporte clínico devem ser tomadas, como garantir aporte de O2, mantendo o paciente com estabilidade hemodinâmica, etc.


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AVALIAÇÃO MÉDICA Sempre que houve complicação, solicitar avaliação médica para estabelecimento de conduta.




ÁREAS ENVOLVIDAS


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Grupo responsável pela elaboração: Maria Cecília Ayres Botto de Oliveira, Lívia Maria Justo Miziara, Suzane Sartore, Mª Almerinda V.F.Ribeiro Alves






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UN.P9 - CUIDADOS COM ACESSOS VASCULARES (HC E DOMICÍLIO)

ACESSO POR CATETER

CATETER CURTA E LONGA PERMANÊNCIA EM DOMICÍLIO

Orientar o paciente a observar sinais de sangramentos ou hematomas;

Não molhar o curativo (ocluir com plástico no banho);

Não dobrar ou tracionar o cateter;

Em caso de necessidade de troca do curativo (molhado, sujo ou solto), seguir sempre a técnica orientada e treinada pelo enfermeiro;

Não retirar o curativo em nenhum momento. Não realizar curativos em qualquer outro serviço;

Não permitir que seja realizado nenhum procedimento utilizando o cateter (Ex. medicação, coleta de sangue, etc.), exceto se autorizado pela equipe de nefrologia do HC.

CATETER CURTA E LONGA PERMANÊNCIA NO HC

Realizar curativo em todas as sessões, utilizando técnica asséptica com SF 0,9% e clorexidine alcoólico;

Observar sinais flogísticos na inserção (hiperemia, secreção, calor local);

Observar possível bacteremia durante sessão;

Retirar corretamente volume de heparina antes de iniciar hemodiálise;

Após a sessão lavar cateter com flush de 20 mL de SF 0,9% e heparinizar (com heparina pura), respeitando o volume de priming de cada via do cateter;

Checar, a cada sessão, a data de troca do sistema fechado.

TÉCNICA DE CURATIVO A SER REALIZADA NO DOMICÍLIO (TÉCNICA LIMPA) Orientar e treinar o paciente e cuidador para:

Preparar um ambiente limpo com os materiais necessários para troca do curativo;

Lavar as mãos com água e sabonete líquido;

Retirar o curativo anterior cuidadosamente para evitar o deslocamento do cateter. Não tocar no local de inserção do cateter na pele;

Observar o local de inserção do cateter: sangramento, vermelhidão, secreção, endurecimento ou dor;

Lavar novamente as mãos antes das próximas etapas;

Limpar o local de entrada do cateter na pele com um cotonete embebido com clorexidina degermante. Fazer movimentos circulares do ponto de entrada do cateter na pele para a parte ao redor deste (por aproximadamente 2 cm);


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Limpar o cateter com gaze e solução degermante de clorexidina, iniciando no local de inserção para a parte distal do mesmo. Os movimentos devem ser cuidadosos para não deslocar o cateter;

Remover a solução degermante do local da inserção e do cateter (nesta sequência), com solução fisiológica ou água estéril;

Aplicar clorexidina alcoólico no local de inserção do cateter na pele, através de movimentos circulares do ponto de inserção para a pele ao redor deste (aproximadamente 2 cm);

Cobrir o local de inserção do cateter com gaze e fita adesiva tipo micropore;

Trocar o curativo sempre que estiver solto, úmido ou sujo;

Notificar imediatamente a equipe médica ou de enfermagem, no caso de alterações nas características na inserção do cateter ou se apresentar febre.

ACESSO PERMANENTE – FAV

FAV EM DOMICÌLIO Orientar o paciente e cuidador para:

Não comprimir o membro da fístula ao dormir;

Não carregar sacolas ou pesos com o braço da fístula;

Não permitir que se verifique pressão arterial no braço da fístula;

Evitar o uso de pulseira, relógios ou mangas com elástico que comprimam o braço da fístula que possam acidentalmente danificá-la;

Não retirar o curativo pós diálise por, no mínimo 12 horas, bem como não remover crostas formadas pós cessado o sangramento.

Quando fístula recente, realizar diariamente exercício de compressão e descompressão, com uma bola macia na mão, para auxiliar no desenvolvimento da rede venosa;

Comprimir com gaze ou algodão a fístula quando houver sangramento em casa pós diálise, até que o sangramento cesse. Caso não pare procurar o hospital;

Estar atento ao funcionamento da fístula, caso note desaparecimento do frêmito, procurar imediatamente o hospital.

FAV NO HC

Orientar o paciente para lavar o braço da fístula, imediatamente antes da punção, com solução degermante de clorexidine e água em abundância;

Secar o braço com toalha de papel;

Avaliar o braço do paciente, observando sinais de infecção ou hematomas;

Examinar a fístula, confirmando pela palpação a existência de frêmito;

Realizar rodízio dos locais de punção;

Puncionar conforme técnica padronizada;


Revisão N

o: 001

Data: 30/01/2012

Implantação

30/01/2012








ISBN 978-85-63274-29-8

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Fixar corretamente agulhas;

Observar presença de hematomas ao ligar e durante a diálise;

Observar presença de sangramentos periagulha, durante a diálise;

Retirar agulhas com cuidado para não pressionar muito;

Certificar se parou o sangramento;

Realizar curativo com média compressão;

Reorientar o paciente sobre os cuidados com FAV em casa.




ÁREAS ENVOLVIDAS


Revisão N

o: 001

Data: 30/01/2012

Implantação

30/01/2012


Grupo responsável pela elaboração: Maria Cecília Ayres Botto de Oliveira, Patrícia Schincariol, Lívia Maria Justo Miziara, Suzane Sartore, Mª Almerinda V.F.Ribeiro Alves






ISBN 978-85-63274-29-8

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UN.P10 – EXAMES PERIÓDICOS (MENSAIS, TRIMESTRAIS E

SEMESTRAIS) DE ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES EM

PROCEDIMENTO DIALÍTICO CRÔNICO

ACOMPANHAMENTO SOROLÓGICO Os pacientes que são acompanhados na diálise e no ambulatório de CAPD devem ter sorologias para HBV, HCV e HIV, conhecidas e atualizadas. Quando são pacientes encaminhados por outras especialidades, outros Hospitais, ou Atendimento de urgência na UER, as sorologias devem ser colhidas na primeira sessão de hemodiálise. Enquanto o resultado não for conhecido, atender o paciente na sala branca, porém fazer o reuso sujo na máquina. EXAMES DE ROTINA Devem ser colhidos no primeiro dia útil do mês, desde que seja no primeiro dia de diálise na semana, com o paciente em jejum. Os mesmos devem ser colhidos na máquina, assim que inicia a Hemodiálise, pela linha arterial. A rotina de coleta de exames deve seguir a Portaria RDC 154/04. Fica a critério da equipe médica a coleta de exames adicionais ou em maior frequência que a exigida na Portaria. Técnica de coleta de ureia pós-hemodiálise:

Antes de desligar o paciente da máquina, assim que zerou o painel, o rolete deve ser diminuído para 50mL/minuto;

Após 30 segundos, parar o rolete e colher uma amostra de 10mL de sangue em tubo seco pelo equipo arterial.

Deve ser seguida a tabela de rotina de exames do Serviço que estabelece os meses de coleta e exames a serem realizados. Realizar avaliação cardiológica anualmente, por meio de encaminhamento a cardiologista do Ambulatório do HC ou da rede. TESTE DE ALUMÍNIO O teste de alumínio não é realizado no HC. Portanto o mesmo deve ser autorizado pela Coordenadoria de Administração. Após autorização, devem ser solicitado os frascos de coleta ao Laboratório externo. Deve ser colhida uma amostra antes da sessão de hemodiálise com paciente em jejum, e conservado em gelo até que o Laboratório credenciado venha buscar, portanto o contato deve ser feito no dia anterior para combinar a hora. O paciente deve receber Desferal no mesmo dia da coleta de exames do Alumínio, na dose de 5 mg/kg, por via endovenosa e deve ser administrado pós sessão de hemodiálise. Nova amostra deve ser colhida na sessão seguinte de Hemodiálise, 48hs pós ter recebido Desferal.


Revisão N

o: 001

Data: 30/01/2012

Implantação

30/01/2012


Grupo responsável pela elaboração: Maria Cecília Ayres Botto de Oliveira, Patrícia Schincariol, Lívia Maria Justo Miziara, Suzane Sartore, Mª Almerinda V.F.Ribeiro Alves






ISBN 978-85-63274-29-8

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SOROTECA (CHECAR COM TEXTO DE tx) Pacientes inscritos para transplantes, coletar amostra de sangue para soroteca, a cada 90 dias na sessão de hemodiálise, para manutenção do paciente em lista de transplante.




ÁREAS ENVOLVIDAS

LPC, Superintendência, Imaginologia


Revisão N

o: 001

Data: 30/01/2012

Implantação

30/01/2012


Grupo responsável pela elaboração:

Maria Cecília Ayres Botto de Oliveira, Roldão Morelli Mollo, Mª Almerinda V.F.Ribeiro Alves






ISBN 978-85-63274-29-8

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UN.P11 - SISTEMA DE TRATAMENTO DA ÁGUA PARA TRATAMENTO

HEMODIALÍTICO

COMPONENTES BOMBA CENTRIFUGA

Consiste em equipamento de pressurização de líquidos.

FILTRO DE AREIA Função:

São filtros que retém mecanicamente um tipo de material particulado em suspensão, eliminando qualquer turbidez ou material proveniente da tubulação;

Possui um sistema de retrolavagem automático, que deve ser programado pelo técnico para funcionamento diário, em horário fora do de tratamento de diálise.

Cuidados:

Deve sofrer uma limpeza química cada 12 meses. Especificações:

Voltagem 127V;

Pressão de trabalho 68 PSI;

Pressão Máxima 100 PSI;

Pressão Mínima 30 PSI;

Composição - Areia de várias granulometrias.

FILTRO ABRANDADOR É um filtro composto por resina de troca catiônica e aniônica do tipo ciclo de sódio, que é fabricada em polímero com ligações de íons. Função:

Abrandar a água, isto é, eliminando a dureza da água trocando através da resina os íons de cálcio e magnésio pelo íon sódio, formando sais solúveis;

Quando a resina está saturada, o equipamento entra em recondicionamento e nesta etapa a resina recebe uma quantidade de água proveniente do tanque de salmoura. Esta água possui íons de sódio, que novamente substituirão o cálcio e magnésio por sódio.

Deve ser programada para diariamente, durante a madrugada, ter a regeneração da resina automaticamente.


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o: 001

Data: 30/01/2012

Implantação

30/01/2012









ISBN 978-85-63274-29-8

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Troca da Resina:

A sugestão do fabricante e que seja trocada quando não houver mais condições de regeneração ou perda por vazamento.

O monitoramento é feito pelo controle da dureza da água. FILTRO DE CARVÃO Função:

Eliminar materiais orgânicos de baixo peso molecular e agentes oxidantes (compostos clorados), este último sendo o principal, pois a presença de cloro na água, danifica as membranas do Equipamento de Osmose Reversa.

Composição:

Leito de Carvão ativado e alguns leitos de areia com diferentes granulometrias. Troca:

Deve ser feita quando os testes diários de cloro livre derem positivos ou em caso de perda por vazamento.

Especificações:

Voltagem – 127 v;

Pressão máxima 100 PSI;

Pressão mínima 30 PSI.

FILTRO DE CARTUCHO Função:

Executa a retenção mecânica de compostos particulados, que podem aparecer na água ou até mesmo ser expelido de um dos equipamentos do pré-tratamento;

O diferencial de pressão entre o manômetro de entrada e o de saída não pode ultrapassar 5 PSI.

TRATAMENTO POR OSMOSE REVERSA

O fenômeno da osmose é conhecido há mais de 200 anos. As paredes das células vivas são naturalmente semipermeáveis. Isto significa que a membrana é seletiva e permite a passagem de alguns materiais para o interior ou exterior da célula. O soluto, elemento mais concentrado, tende a atravessar a membrana para misturar-se com o solvente, elemento menos concentrado, sendo este o princípio da osmose.


Revisão N

o: 001

Data: 30/01/2012

Implantação

30/01/2012









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A Osmose Reversa inverte esta tendência de equilíbrio, fazendo com que a água com soluto passe por membrana semipermeável, a qual retém íons positivos, matéria orgânica e bactéria do soluto, resultando numa água pura e de alta qualidade. As membranas podem durar até 5 anos, dependendo da pureza da água de entrada. Devem ser trocadas quando, mesmo após algumas limpezas químicas, a água resultante não apresenta condições de condutividade adequada. Quando a água apresentas alta condutividade, significa que sais e metais não estão sendo retidos pela osmose. TECNICA PARA MANUSEIO DA OSMOSE REVERSA PORTATIL (SE HOUVER USO) A descrição do uso da osmose reversa portátil, caso venha a ser utilizada, está descrita no Anexo 4. PLANILHAS DE CONTROLE É de responsabilidade da DEM o envio de planilhas de controle para o CIN e para a CCIH, conforme RDC 154. Mensalmente:

Planilha de avaliação diária das características da água;

Resultados do controle de água;

Relatório de eventual troca de leitos de filtro, abrandador, carvão ativado e membranas.

Semestralmente:

Análises de água feitas por laboratórios credenciados. Anualmente:

Cronograma anual do sistema de tratamento de água (trocas e limpezas). Os procedimentos realizados pela Divisão de Engenharia e Manutenção relativos à água de diálise estão descritos no Manual de Processo da área (engenharia.pdf).




ÁREAS ENVOLVIDAS

CEB, DEM



Revisão N

o: 001

Data: 30/01/2012

Implantação

30/01/2012




Nome: Prof. Dra. Mª Almerinda V. F. Ribeiro Alves


Nome: Dr. Luís Gustavo O. Cardoso



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UN.P12 - TÉCNICA PARA MANUSEIO DA OSMOSE REVERSA PORTATIL

A vida útil da máquina e seu bom desempenho dependem da qualidade da água de entrada, portanto, do pré-tratamento que a mesma sofre .

A Osmose Reversa necessita das seguintes condições para operar :

Tomada 110vts 2 pinos chatos e 1 redondo

Pressão de entrada de água 30 a 100 PSI

Temperatura da água entre a 5 graus e 35 graus

PH da água de entrada entre 5 e 12

Dreno 2 litros / minutos

INSTALAÇÃO/ ENXAGUE INICIAL

Conectar a mangueira de entrada de água ao registro usando anéis de vedação;

Colocar a mangueira de dreno num ponto de drenagem;

Conectar a mangueira de desinfecção no conector de saída de água produzida;

Ligar o plug de força numa tomada com tensão apropriada;

Abrir a água e verificar que não haja vazamento e nem circulação pelas mangueiras;

Levantar a alavanca de enxágue (Rinse Livel) e ligar a osmose;

Deixar o sistema ligado por cerca de 20 min. a fim de enxaguar o formol passado na fabrica;

Desligar a osmose;

Soltar o compartimento azul;

Desprezar a água que encontrar dentro;

Colocar cerca de 1/3 de água nova juntamente com o filtro e prenda novamente o compartimento azul utilizando apenas as mãos e a ferramenta que acompanha o equipamento. ATENÇÃO: Utilizar apenas filtro de carvão ativado AMETEK 5 MICRON;

Enxaguar o sistema mantendo a alavanca de enxágue levantada por 15 minutos;

Abaixar a alavanca de enxágue após alguns minutos. A qualidade a água deve ser normal e o medidor de qualidade deve indicar uma leitura na Zona Verde (acima de 90% de rejeição);

Usar a chave de 3 Posições do painel de controle (Walter quality selector switch) para determinar os valores de água produzida recirculada e porcentagem de rejeição;

Anotar esses valores para referência futura.

TECNICA DE DESINFECÇÃO A Osmose deve sofrer desinfecção pelo menos uma vez por semana, em uso contínuo, para prevenir o crescimento de focos de bactérias no circuito hidráulico.


Revisão N

o: 001

Data: 30/01/2012

Implantação

30/01/2012




Nome: Prof. Dra. Mª Almerinda V. F. Ribeiro Alves





ISBN 978-85-63274-29-8

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Com a Osmose desligada, desconectar a mangueira de saída de água produzida e conectar a mangueira de desinfecção;

Conectar a outra extremidade da mangueira no dreno;

Injetar cuidadosamente 100mL de formol no conector luer de entrada de desinfetante (Sanitizing Agent Injection Port);

Injetar 50mL de água;

Ligar a osmose durante 40 segundos;

Desligar a osmose;

Fechar a água e deixar o formol agir, até o próximo uso, pelo menos 24hs;

Identificar o aparelho com “PREENCHIMENTO DE FORMOL”, para evitar o uso indevido.

TECNICA PARA ENXAGUE Sempre antes do uso, após a desinfecção, a osmose deve sofrer enxágue para a retirada de todo o formol.

Abrir a água levantando a alavanca de rinse;

Ligar a Osmose por 15 min.;

Após 15 min. de enxágue, testar a água produzida para formol residual;

Repetir o enxágue se o teste der positivo, até que fique negativo;

Abaixar a alavanca de enxágue.

Verificar se o medidor de qualidade de água indicar uma leitura na zona verde ou amarela;

Desconectar a mangueira de desinfecção e reconectar a mangueira de saída de água produzida.

TECNICA PARA OPERAR A OSMOSE

Abrir a água;

Ligar a osmose.

ALARMES

Falta de água;

Desligue e ligue novamente. O filtro de carvão ativado deve ser substituído sempre que a diferença entre o medidor de pressão de entrada e de saída atingir 10 PSI ou cada 60hs de uso.




ÁREAS ENVOLVIDAS

CEB, DEM


Revisão N

o: 001

Data: 22/11/2017

Implantação

30/01/2012


Grupo responsável pela elaboração: Rodrigo Bueno de Oliveira e Isabella Carvalho Ribeiro


Nome: Prof. Dr. José Butori Lopes de Faria Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL




ISBN 978-85-63274-29-8

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UN.P13 - PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO FRENTE AO

ALARME DO TRATAMENTO DE ÁGUA PARA HEMODIÁLISE NO

CENTRO INTEGRADO DE NEFROLOGIA (CIN) DO HOSPITAL DE

CLÍNICAS (HC) DA UNICAMP (NOVO)

OBJETIVO GERAL

Manutenção da assistência aos pacientes com doença renal crônica (DRC) em programa crônico de hemodiálise (HD) no CIN-HC-UNICAMP frente à redução do suprimento ou falta absoluta de água potável utilizada para a realização de sessões de HD e processamento de insumos relacionados, como reuso de membranas e linhas de HD.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Definir setores e serviços que devem ser acionados nesta ocorrência;

Definir responsabilidades e ações dos profissionais envolvidos;

Definir medidas para a racionalização do consumo de água potável;

Estabelecer critérios de priorização de atendimento de pacientes. RESPONSABILIDADES E AÇÕES DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS

Ao tocar o alarme do tratamento de água: É responsabilidade da enfermeira do plantão ir a Sala do Tratamento de água e verificar:

1. Nível do tanque do permeado, se: a. > 400 litros: alarme falso. Restaurar o alarme e reavaliar a cada 10 minutos

por 30 minutos; b. < 400 litros: observar se a Osmose Reversa (OR) está ligada, caso NÃO

esteja ligada religar a OR. Se persistir o desligamento da OR, olhar no quadro elétrico se há algum disjuntor caído, religar se houver e observar se a OR permanece ligada;

c. Se a bomba de alimentação está ligada; d. Caso a eletricidade não consiga ser restaurada, ligar no Plantão da

Manutenção/ DEM HC e comunicar a ocorrência e solicitar correção URGENTE, ramais: 17315, 17918 ou 17607

Se a parte elétrica estiver sem problemas, passar a verificar:


Revisão N

o: 001

Data: 22/11/2017

Implantação

30/01/2012








ISBN 978-85-63274-29-8

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2. A Parte hidráulica e observar:

Na Sala do Tratamento de água:

a. Se há algum vazamento nos canos do tratamento de água; b. Se o registro de escoamento do tanque do permeado está aberto; c. Se o cano do Looping está quebrado;

Nos reusos: a. Se há algum registro ou torneira aberto;

Na Sala das caixas d´água na área externa do prédio: a. Se as caixas d´água de saída estão cheias; b. Se o registro destas caixas d´água estão abertos; c. Se o registro do dreno das caixas está fechado;

Caso as caixas estejam vazias:

1. Se turno em curso:

a. Suspender o banho das máquinas de diálise e aguardar a caixa d´água recuperar nível para retirada de ar do sistema. Somente após a recuperação do nível, religar a OR e liberar o banho das máquinas;

2. Se turno não iniciado:

a. aguardar 30 minutos a caixa d´água recuperar nível para retirada de ar do sistema. Somente após a recuperação do nível, religar a OR e dar início ao turno de hemodiálise.

Caso estas medidas tenham sanado o problema, seguir observando o tratamento de água por 1 hora e antes do encerramento das atividades às 19h. Caso não se tenha conseguido sustentar a produção de água adequada para atender a hemodiálise, tomar as seguintes condutas:

1. Caso o reuso esteja em curso, suspender imediatamente;

2. Comunicar o médico para definição de condutas conforme as Recomendações

assistenciais frente à falta de água potável (figura 1);

3. Acionar DEM HC para vir URGENTE providenciar a correção do problema,

ramais: 17315, 17918 ou 17607

4. Caso se observe que problema está no equipamento sob responsabilidade de

manutenção da NBJ System, acioná-los imediatamente, telefones: (11) 5844

0222, (11) 99188 0708


Revisão N

o: 001

Data: 22/11/2017

Implantação

30/01/2012








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Figura 1. Recomendações assistenciais frente à falta de água potável para hemodiálise no Centro Integrado de Nefrologia (CIN) do hospital de clínicas (HC) da UNICAMP.*

HEMODIÁLISE PRIORITÁRIA

- Fluxo de banho 300 ml/min- Fluxo de banho 0 ml/min (UF) - Tempo da sessão 2 a 3 h;- Não fazer reuso do capilar;

Reavaliação em até

24 horas

Orientações dietéticas:- - Restrição de água (500 ml/dia)- - Restrição de sal (2,0 g/dia)- - Restrição de alimentos com potássio- - Restrição de proteínas (0,6 g/kg/dia)

Orientar retorno imediato :Mal-estar, falta de ar, náuseas ou vômitos, soluços e tremores

Considerar prescrição de: BicNa, resina de troca e furosemida

AVALIAÇÃO CLÍNICA

- Sinais e sintomas de uremia- Congestão pulmonar ou dispnéia- Crise hipertensiva- K sérico > 6,0 mEq/L- Bic sérico < 15 mmol/L

Sim

Não

E

Bic, bicarbonato; Na, sódio; K, potássio; UF, ultrafiltração.

* Fluxograma geral de recomendações assistências. Não deve substituir o julgamento médico individualizado, podendo

ser adaptado frente à situações clínicas específicas. Considerar internação hospitalar em cada caso. Considerar transferência inter-hospitalar de pacientes em caso de impossibilidade de realização de sessão de HD.




ÁREAS ENVOLVIDAS

Superintendência, DS, DEM e Prefeitura do campus


Revisão N

o: 001

Data: 13/11/2014

Implantação

30/01/2012








ISBN 978-85-63274-29-8

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UN.P14 - PLANO DE CONTINGÊNCIA FRENTE A FALTA DE ÁGUA

POTÁVEL PARA HEMODIÁLISE NO CENTRO INTEGRADO DE

NEFROLOGIA (CIN) DO HOSPITAL DE CLÍNICAS (HC) DA UNICAMP

OBJETIVO GERAL

Manutenção da assistência aos pacientes com doença renal crônica (DRC) em programa crônico de hemodiálise (HD) no CIN-HC-UNICAMP frente à redução do suprimento ou falta absoluta de água potável utilizada para a realização de sessões de HD e processamento de insumos relacionados, como reuso de membranas e linhas de HD.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Definir setores e serviços que devem ser acionados nesta ocorrência;

Definir responsabilidades e ações dos profissionais envolvidos;

Definir medidas para a racionalização do consumo de água potável;

Estabelecer critérios de priorização de atendimento de pacientes. RESPONSABILIDADES E AÇÕES DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS

RESPONSABILIDADES DO ENFERMEIRO DO PLANTÃO NO CIN-HC-UNICAMP

Verificar o abastecimento de água potável e monitorar o nível do reservatório de água tratada para hemodiálise no início de cada turno de tratamento, diariamente. Caso detecte redução ou ausência do fornecimento de água, proceder de acordo com as recomendações a seguir: Em caso de falta de água potável detectada com sessões de HD em andamento:

Informar imediatamente o médico assistente ou médico residente de plantão;

Reduzir o fluxo do dialisato das máquinas de hemodiálise para 300 ml/min, comunicando o médico de plantão;

Suspender o reuso de membranas de diálise até segunda ordem;

Comunicar o serviço de manutenção do HC [Engenheiro Alaor ou responsável de plantão. Ramal: 17607, tel.: (19) 9 9139-9431].

Comunicar a supervisão de enfermagem e responsável técnica de enfermagem do CIN: Ramal 17307; tel.: (19) 9 9204-7541;


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o: 001

Data: 13/11/2014

Implantação

30/01/2012








ISBN 978-85-63274-29-8

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Comunicar o Plantão Administrativo do HC. Tel.: (19) 9 9783-0662.

Conhecer as recomendações sobre condutas assistenciais constantes na Figura 1.

Finalizar sessões de HD de acordo com ordem médica;

Orientar os pacientes e acompanhantes que estiverem aguardando o procedimento, tranquilizando-os e informando sobre as condutas que serão tomadas;

Preencher relatório no livro de ocorrências do setor.

Em caso de falta de água potável detectada previamente ao início das sessões de HD:

Informar imediatamente o médico assistente ou médico residente de plantão;

Comunicar o serviço de manutenção do HC [Engenheiro Alaor ou responsável de plantão. Ramal: 17607, telefone celular (19) 9 9139-9431].

Comunicar a supervisão e responsável técnica de enfermagem do CIN. Ramal 17307, telefone celular (19) 9 9204-7541;

Comunicar o Plantão Administrativo do H; Tel.: 19 9 9783-0662.

Orientar os pacientes e acompanhantes que estiverem aguardando o procedimento, tranquilizando-os e informando sobre as condutas que serão tomadas;

Atender os pacientes. Pesar e verificar a pressão arterial (PA); avaliar estado geral, com atenção para sinais e sintomas relacionados à uremia, como por exemplo, náuseas, vômitos, mal-estar, fraqueza, tremores, sonolência ou dispnéia. Comunicar o médico de plantão frente a identificação de pacientes com sinais ou sintomas de uremia;

Conhecer as recomendações sobre condutas assistenciais constantes na Figura 1.

Iniciar sessões de HD de acordo com ordem médica e disponibilidade de água tratada para HD, dando prioridade de assistência de acordo com a Figura 1;

Finalizar sessões de HD de acordo com ordem médica;

Preencher relatório no livro de ocorrências do setor. RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ASSISTENTE OU MÉDICO RESIDENTE DE PLANTÃO

Conhecer as orientações sobre condutas assistenciais constantes na Figura 1;

Atender e orientar pacientes;

Comunicar o médico responsável técnico médico do CIN-HC-UNICAMP, e aguardar orientações específicas; Ramal 17366; Tel.: (19) 9 9833-1617;

Preencher relatório no livro de ocorrências do setor.


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30/01/2012








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AÇÕES DO RESPONSÁVEL TÉCNICO DE ENFERMAGEM DO CIN-HC-UNICAMP

Estabelecer contato com engenheiro responsável (Ramal: 17607, tel.: (19) 9 9139-9431);

Comunicar o Plantão Administrativo do HC. Tel.: (19) 9 9783-0662.

Comunicar a ocorrência à empresa de manutenção do sistema de tratamento de água para hemodiálise [Acquamedic – Tel.: (15) 9 9201-0898; (15) 9 9717-6557; (15) 7 8713-4022];

Estabelecer contato com equipe de enfermeiros e médica para supervisão da assistência aos pacientes;

Comunicar o serviço de Almoxarifado do HC para solicitar reserva estratégica de membranas de diálise e linhas do circuito de hemodiálise, em casos da adoção do descarte sistemáticos desses insumos;

Formalizar a ocorrência junto a chefia de enfermagem do HC e ao Plantão Administrativo do HC; Tel.: (19) 9 9783-0662.

AÇÕES DO RESPONSÁVEL TÉCNICO MÉDICO DO CIN-HC-UNICAMP

Tomar ciência e supervisionar as ações do corpo médico em relação à assistência de pacientes.

Tomar ciência e supervisionar as ações do responsável técnico de enfermagem.

Coordenar ações conjuntas com o corpo médico, de enfermagem e superintendência para a resolução ou minimização das consequências relacionadas ao evento.

Formalizar a ocorrência junto a Superintendência do HC-UNICAMP, e a manter atualizada dos desdobramentos do evento;


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Data: 13/11/2014

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30/01/2012








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Figura 1. Recomendações assistenciais frente à falta de água potável para hemodiálise no centro integrado de nefrologia (CIN) do hospital de clínicas (HC) da UNICAMP.*

HEMODIÁLISE PRIORITÁRIA

- Fluxo de banho 300 ml/min- Fluxo de banho 0 ml/min (UF) - Tempo da sessão 2 a 3 h;- Não fazer reuso do capilar;

Reavaliação em até

24 horas

Orientações dietéticas:- - Restrição de água (500 ml/dia)- - Restrição de sal (2,0 g/dia)- - Restrição de alimentos com potássio- - Restrição de proteínas (0,6 g/kg/dia)

Orientar retorno imediato :Mal-estar, falta de ar, náuseas ou vômitos, soluços e tremores

Considerar prescrição de: BicNa, resina de troca e furosemida

AVALIAÇÃO CLÍNICA

- Sinais e sintomas de uremia- Congestão pulmonar ou dispnéia- Crise hipertensiva- K sérico > 6,0 mEq/L- Bic sérico < 15 mmol/L

Sim

Não

E

Bic, bicarbonato; Na, sódio; K, potássio; UF, ultrafiltração.

* Fluxograma geral de recomendações assistências. Não deve substituir o julgamento médico individualizado, podendo ser adaptado frente à situações clínicas específicas. Considerar internação hospitalar em cada caso. Considerar transferência inter-hospitalar de pacientes em caso de impossibilidade de realização de sessão de HD.




ÁREAS ENVOLVIDAS

Superintendência, DS, DEM e Prefeitura do campus


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o: 001

Data: 30/01/2012

Implantação

30/01/2012








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DIÁLISE PERITONIAL

Processos de Trabalho da Diálise Peritonial

UN.P15 - DIÁLISE PERITONIAL (MANUAL E AUTOMATIZADA)

TREINAMENTO DO PACIENTE E CUIDADOR

Solicitar ao paciente que venha acompanhado de alguém da família que deve também ser treinado, pois poderá necessitar do auxílio, em um momento de cansaço ou de emergência. Inicia-se o treinamento apresentando o material didático ao paciente, relacionando o que ele precisará providenciar para executar a técnica em casa:

Material para higienizar as mãos;

Mesa com tampo resistente à limpeza diária (sugerimos a fórmica);

Caixa de madeira com lâmpadas para aquecimento das bolsas;

Gancho para dependurar a bolsa;

Material para antissepsia das mãos;

Local para guarda do material. No 1º dia Demonstrar a técnica ao paciente, passo a passo utilizando o simulador de Peritônio. No 2º dia Deve o paciente executar a técnica, seguindo o comando do Enfermeiro Treinador. No 3º dia Repetir novamente com o comando do Enfermeiro treinador, O treinamento prossegue até que consiga executar a técnica sozinho e tenha compreendido os conceitos teóricos passados. O treinamento deve ser acompanhado pela ficha de treinamento e essa deve ser assinada diariamente pelo paciente, cuidador e treinador. É fornecida ao paciente, ao término do treinamento, a técnica descrita passo a passo, para que leve para casa e use como guia para sua segurança nos primeiros dias que estará executando o tratamento Durante o treinamento prático, deve ser passado ao paciente conceitos teóricos que o torne esclarecido e apto a identificar simples complicações e que deve procurar ajuda da


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Equipe em tempo hábil. Recebe também um folheto informativo sobre rotinas do Serviço e como proceder em situação de complicações. TÓPICOS DE ORIENTAÇÃO

Orientação sobre a doença;

Orientação sobre o mecanismo de diálise;

Cuidados com alimentação;

Cuidados com o cateter;

Sinais de infecção com o cateter;

Sinais de complicações com saída de líquidos;

Identificar presença de fibrina e procurar a equipe;

Reconhecer peritonite precocemente e necessidade de comparecer ao CIN com a última bolsa drenada, aos primeiros sinais e sintomas;

Treinar uso de medicamentos na bolsa;

Cuidados em caso de internação hospitalar e a necessidade de trazer as bolsas de casa para troca, durante a internação;

Procedimentos de autocuidado;

Cuidados diário com o acesso e local de saída do cateter;

Cuidados com o ambiente da troca;

Descarte da Solução Drenada;

Necessidade de se fazer fístula arteriovenosa;

Necessidade do comparecimento às consultas mensais e coleta de exames. IMPLANTE DO CATÉTER AGENDAMENTO O procedimento é realizado em sala cirúrgica localizada no CIN, seguindo todo o rigor de técnica asséptica, preconizado para sala operatória. O médico deve agendar o implante do cateter, no início de semana, para que se possa acompanhar o pós-operatório imediato do paciente e os dias que se seguem. ROTINA DE ENFERMAGEM PARA CIRURGIA DE IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL Providenciar material necessário para a cirurgia, no dia anterior, conforme listado no Anexo 5.

Preparar sala, com 1 hora de antecedência, providenciando todo material necessário.

Testar foco cirúrgico.

Testar oxímetro de pulso.

Testar bisturi elétrico.

Testar monitor cardíaco.

Recepcionar paciente, orientando que retire toda sua roupa na sala de CAPD.


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Vestir camisola do Hospital.

Retirar prótese, anel aliança ou qualquer joia e relógio, colocando em um saco plástico e entregando para a família.

Verificar sinais vitais.

Encaminhar paciente para sala cirúrgica.

Colocá-lo na mesa cirúrgica.

Posicioná-lo em decúbito dorsal.

Apoiar os braços em braçadeira.

Realizar antissepsia da região abdominal e supra púbica com solução de clorexidine.

Atender a equipe cirúrgica, fornecendo material para antissepsia da mãos (compressa cirúrgica) e avental, auxiliando a equipe ao vestir.

Abrir todo material para montagem da mesa de instrumental.

Posicionar foco cirúrgico, conforme solicitação do cirurgião.

Providenciar todo material durante o ato cirúrgico que for solicitado.

Auxiliar no teste do cateter, manipulando as pinças para avaliação de entrada e saída de líquido.

Realizar curativo cirúrgico oclusivo e com faixa crepe.

Transferir paciente para a sala de Recuperação.

Dispensar paciente após 30 minutos, se não tiver intercorrência.

Assim que o médico terminar o implante cirúrgico e teste de permeabilidade do cateter, deve-se proceder ao curativo oclusivo, fixando-se muito bem o cateter, com esparadrapo e, para maior segurança, passa-se uma faixa, ao redor do abdômen.

CUIDADOS PÓS IMPLANTE Solicitar ao paciente que retorne no dia seguinte para curativo, mantendo-o com a mesma fixação. O paciente é orientado a não molhar o curativo no banho. No 3º dia de pós-operatório, deve-se fazer o curativo e realizar o teste de permeabilidade do cateter, infundindo 200mL de solução de diálise peritoneal e drená–la a seguir. Caso seja identificado o não funcionamento, realizar manobras de tentativas de provocar o funcionamento, solicitando ao paciente mudança de decúbito, ordenhar o equipo, infundir mais um pouco de líquido. Não obtendo sucesso, solicitar avaliação médica e orientar o paciente da conduta ( RX, uso de laxante, etc.) O curativo deve ser mantido oclusivo até 7º dia. Após, o paciente pode ser liberado para banho de chuveiro, molhando o local de inserção. Orientar o paciente para, após o banho, secar bem o orifício de entrada do cateter, usando toalha exclusiva para este procedimento, fixar bem o cateter com fita adesiva ou micropore. Monitorar o local de inserção até o 14º dia quanto a ocorrência de vazamento de líquido ou outras complicações.


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No 14º dia, infundir líquido na cavidade do paciente, normalmente 1000mL nos primeiros dias até que o paciente se adapte ao desconforto da distensão abdominal.




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CIN


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UN.P16 – INTERCORRENCIAS EM CAPD

ATENDIMENTO DE INTERCORRÊNCIAS COM O PACIENTE

PERITONITES Se o paciente trouxe de casa a bolsa drenada da última troca, desprezar. Realizar uma troca no Hospital, colhendo amostras do líquido para cultura e avaliar as condições da mesma. O volume infundido deve ser de 200 mL, mantendo na cavidade por 2 horas. Após, drenar para colher cultura. Para a coleta, fazer desinfecção, com clorexidine alcoólico, no local da bolsa onde será puncionada para coleta do líquido, utilizando agulha e seringa de 20 mL. Distribuir o líquido para os seguintes exames e frascos:

CRD (tubo de hemocultura);

Pfungo, Pcfungo (frasco de urocultura);

Pmicodiagn, Cmicodiagn (frasco de urocultura);

Liq Cit (tubo azul claro-citrato);

Liamil (tubo seco). Preparar o paciente para avaliação médica. Quando prescrito o uso de medicação na bolsa, realizar as devidas orientações. CATETER OBSTRUÍDO Realizar uma troca no Hospital, avaliando condições de infusão e drenagem. Realizar a técnica para tentar forçar a drenagem (ordenha). Se necessário o uso de heparina temporariamente, orientar o paciente para a técnica. SANGRAMENTO NA BOLSA Realizar também uma troca, usando bolsa fria, sem aquecimento, para avaliar o grau de sangramento, e fazer solicitação de atendimento médico. SANGRAMENTO NO TÚNEL DO CATÉTER Avaliar se não houve tração por acidente e se o cateter está firme e fixo, caso contrário é necessário intervenção médica. SECREÇÃO NO TÚNEL Avaliar a extensão, quantidade e aspecto dessa secreção e grau de comprometimento do cateter. Na presença de secreção purulenta, colher swab para cultura, com técnica rigorosa:

Usar técnica asséptica;

Lavar o local com solução fisiológica;

Realizar limpeza com gaze estéril;


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Colher secreção do local mais profundo do óstio. Orientar paciente para antissepsia rigorosa do local e uso de medicação e pomada local prescrita pelo médico. EXTRUSÃO DO CUFF Avaliar o grau de comprometimento do cateter combinando com o paciente uma monitorização rigorosa desse cateter para evitar a retirada. Quando o cuff estiver totalmente exposto, retirá-lo, raspando com a ajuda de uma lâmina de bisturi e muito cuidado para não cortar o cateter.




ÁREAS ENVOLVIDAS

CIN


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FLUXOGRAMA DO PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE PERITONITE

INÍCIO

Quadro Clínico:

Líquido Turvo

Dor Abdominal

Diarréia/Íleo

Febre

Atenção no Exame:

Líquido

Exit site

Hipervolemia

Sinais de sepsis

Não esperar resultado dos exames para iniciar o tratamento

COLETA DE LÍQUIDO PERITONEAL:

CRD (tubo de hemocultura)

Pfungo, Pcfungo (frasco de urocultura)

Pmicodiagn, Cmicodiagn (frasco de urocultura)

Liq Cit (tubo azul claro-citrato)

Liamil (tubo seco)

INÍCIO IMEDIATO DE ANTIBIÓTICO:

Esquema 1 – Cefazolina 20mg/kg IP + Amicacina 2mg/kg (Anúricos) IP

Esquema 2 – Cefazolina 20mg/kg IP + Cetazidima 20mg/kg IP

Esquema 3 – Vancomicina 1g EV + Amicacina 2mg/kg IP

APD: uso de antibiótico na bolsa da tarde, não sair da modalidade

CAPD: uso de antibiótico na bolsa manual da noite

RETIRAR CATETER SE FUNGO +

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO:

Dor Importante

Íleo

Sepsis

Desidratação Severa

Hipervolemia

Se tratamento ambulatorial

Retorno em 48h ou s/n

Manter ATB e

redirecionar

conforme cultura

Melhora clínica?

SEM MELHORA: checar cultura, colher novas culturas,

ampliar espectro, se piora clínica internar. Retirar cateter no 5º

dia se não houver melhora.

NÃO

SIM

FIM


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UN.P17 - MATERIAL PARA CIRURGIA DE IMPLANTE DE CATETER

PERITONEAL

MATERIAL DA FARMÁCIA / ALMOXARIFADO QUANTIDADE

Luva Cirúrgica punho longo nº 8 6

Luva Cirúrgica punho longo n º7 6

Fio Cirúrgico Vicryl nº 0 2

Fio Cirúrgico Mononylon nº4 2

Xilocayna com vasoconstrictor 4

Xilocayna sem vasoconstrictor 4

Seringa 20mL 2

Agulha 25x7 2

Agulha 40x12 2

Scalp 23 2

Soro Fisiológico 100mL 2

Agua Destilada 200 mL 2

Escova para Assepsia 4

Kefazol 1 gr 1

PVPI tintura 1

PVPI degermante 1

ITENS DA CENTRAL DE MATERIAL QUANTIDADE

Ponteira para bisturi 1

Cuba redonda 1

Cuba Rim 1

Caixa de Herniorrafia 1

Campo Cirurgico Grande 6

Impermeável Descartável 2

Avental 3

Compressa 3

Gaze pacote com 10 uni 8

Terninho 6

Máscara dupla 6

Fio Guia para CAPD 1

Micropore 2

Bolsa CAPD 1

Cateter de Tenckoff 1

Adaptador de Titanio 1

Extensão TWIST "¨6" CAPD 1

Faixa Crepe larga 2


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CIN


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Grupo responsável pela elaboração: Tereza Cristina Faustino dos Reis, Kelly Aparecida Mello, Elisa Yumiko Hirasawa, Mayza Luzia dos Santos, Claudia Maria Altemani, Mª Almerinda V.F.Ribeiro Alves






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3. ENFERMARIA DE NEFROLOGIA

Processos de Trabalho da Enfermaria de Nefrologia

UN.P18 - PROCESSO DE INTERNAÇÃO E ALTA NA ENFERMARIA DE

NEFROLOGIA

ADMISSÃO DO PACIENTE

ALOCAÇÃO DE LEITO Na admissão do paciente, evitar alocar pacientes com infecção junto a outros recém transplantados ou imunossuprimidos (ex: pulsoterapia), com o objetivo de prevenir a transmissão cruzada de patógenos. Sempre acomodar pacientes de transplante (do 1º PO até alta) em quarto de 2 leitos. ORIENTAÇÕES E CUIDADOS GERAIS Na admissão, todos os pacientes devem ser orientados quanto a:

Importância de guardar urina, no seu frasco identificado, colocado no banheiro, para mensurar a diurese, ao longo de toda internação;

Necessidade de verificar o peso corporal ao internar e, diariamente, em jejum;

Cumprimento da restrição hídrica (caso prescrita): não ingerir líquidos além do fornecido pela copeira e sob supervisão da enfermagem. O leito deve ser identificado com placa própria.

VISITAS E ACOMPANHANTES A unidade recebe número reduzido de visitas: 2 pela manhã e 2 à tarde. O paciente tem direito a 1 acompanhante, dependendo da idade (menores e idosos) e grau de dependência (a critério do enfermeiro). Devem lavar as mãos, antes de entrar no quarto, na pia do posto de enfermagem. Ao sair, fazer a higienização das mãos com álcool gel. Trazer as bolsas de CAPD ou APD, quando em uso. Não tocar equipamentos ou acessórios, não sentar no leito, não trazer alimentos (exceto se orientação da nutricionista).


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ROTINAS DA UNIDADE

AUTO CATETERISMO VESICAL Caso o paciente faça auto cateterismo, durante a internação este procedimento passa a ser de responsabilidade da equipe de enfermagem, com técnica estéril, conforme descrito no manual de Técnicas de Enfermagem (enfermagem_tecnicas.pdf). Exceções devem ser avaliadas, caso a caso, pela equipe assistencial e registradas no prontuário. DIÁLISE PERITONIAL TROCA DE BOLSA Caso o paciente faça CAPD ou APD, durante a internação este procedimento passa a ser de responsabilidade da equipe de enfermagem quanto à definição de quem o executará:

Nas unidades pediátricas: a preferência pela realização do procedimento é pelo cuidador treinado, conforme a técnica domiciliar. Quando este estiver ausente ou sem condições de executar, a enfermagem assumirá o procedimento;

Nas unidades de adulto: a execução deve ser realizada pela equipe de enfermagem. Exceções devem ser avaliadas, caso a caso, pela equipe assistencial e registradas no prontuário.

Nas enfermarias, fechar a porta e janelas. Preferencialmente, o paciente deve ocupar um quarto em que o paciente ao lado posse fazer uso da máscara ou sair no momento da execução da técnica. Utilizar a sequência descrita no Manual de Técnicas da nefrologia - UN.T12 – TROCA DE BOLSA DE CAPD PELO PACIENTE OU CUIDADOR (nefrologia_tecnicas.pdf). Não há estoque de bolsas de CAPD ou APD no hospital. A família deve ser notificada, o quanto antes, sobre a necessidade de trazer as bolsas para a continuidade do tratamento. Para coleta de líquido do CAPD para cultura deve-se:

Caso a cavidade peritoneal esteja cheia, colher líquido que esteja na cavidade há pelo menos 2 horas;

Caso a cavidade peritoneal esteja vazia, infundir ao menos 200 mL de solução, mantendo-o na cavidade por 2 horas;

Não colher líquido de bolsa trazida pelo paciente. Para a coleta, fazer desinfecção, com álcool 70%, no local da bolsa onde será puncionada para coleta do líquido, utilizando agulha e seringa de 20 mL. Distribuir o líquido para os seguintes exames e frascos:

CRD (tubo de hemocultura);

Pfungo, Cfungo (frasco de urocultura);

Pmicodiagn, Cmicodiagn (frasco de urocultura);

Liq Cit (tubo azul claro-citrato);

Liamil (tubo seco).

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_tecnicas.pdf



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ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÕES IMUNOSSUPRESSORAS Tacrolimus (FK) – medicação via oral que deve ser administrada em horário padrão (7h30m e 19h30m), com jejum de 1 hora antes e 1 hora depois da administração. Ciclosporina– medicação oral que deve ser administrada em horário padrão (9h00 e 21h00), sem necessidade de jejum. Basiliximabe, OKT3, Timoglobulina ou Globulina antitimocitária (Atgan) – são imunossupressores injetáveis que devem ser preparados e administrados, conforme descrito na prescrição médica. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÕES HIPOTENSORAS Antes de administrar qualquer hipotensor, verificar pressão arterial, além dos horários habituais de controle de sinais vitais.

Caso a pressão arterial esteja abaixo de 100x70 ou sintomatologia de hipotensão, comunicar a equipe médica para ver necessidade de suspender a medicação.

Sempre que o paciente tiver prescrição de vários hipotensores, intercalá-los em horários padrão. CONTROLE DE GLICEMIA CAPILAR Os pacientes transplantados (pelo uso do FK) e os diabéticos devem ter controle de glicemia capilar, com intervalos definidos em prescrição médica, em horários padrão (11h00, 14h00, 17h00, 20h00, 6h00). LAVAGEM VESICAL A lavagem vesical, quando indicada, tem como finalidades:

Remover da cavidade vesical coágulos e resíduos que causam obstrução do cateter;

Drenar a urina adequadamente, evitando distensão da bexiga. Utilizar a técnica descrita no Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf) no processo EH-CI.P12 – PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO RELACIONADO A CATETER VESICAL. PULSOTERAPIA

PRINCÍPIOS GERAIS Consiste em imunossupressão terapêutica por meio de corticosteróides ou ciclofosfamida em altas doses e por via intravenosa. Pode ser realizada em pacientes ambulatoriais (no CIN ou no ambulatório de QT) ou em internados. O prescritor deve atentar para sinais de infecção antes de adotar a conduta: analisar curva térmica, variação de leucograma, culturas em andamento, exame de urina I e queixas/sintomatologia



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PRESCRIÇÃO DA PULSOTERAPIA Descartando-se sinais indicativos de infecção, prescrever a pulsoterapia. Prescrever também:

Tiabendazol 500 mg de 12 x 12 horas, por 5 dias;

Nistatina solução oral 10 mL 6 x 6 horas para bochechar e engolir;

Clorexidina solução oral - fazer bochechos de 8 x 8 horas e desprezar.

PULSOTERAPIA COM METILPREDINISOLONA Caso utilizada Metilpredinisolona, diluir em 100 mL de soro fisiológico, infundir em 20 minutos. PULSOTERAPIA COM CICLOSFOSFAMIDA Caso seja utilizada ciclofosfamida para a pulsoterapia, elaborar 3ª via da prescrição que será entregue pela enfermagem à Farmácia de Quimioterapia, até as 17h00 (farmacia.pdf). A Farmácia de Quimioterapia deve preparar a solução e entregá-la para a administração. A ciclofosfamida deve ser diluída em 250 mL de soro fisiológico ou glicosado e administrada, por acesso vascular exclusivo, em 1 hora. A instalação e retirada da solução de ciclosfosfamida deve ser realizada por enfermeiro, utilizando avental bilaminado e luvas de procedimento. CUIDADOS PÓS PULSOTERAPIA Observar sinais de infecção e fazer acompanhamento laboratorial. ALTA

ACOMPANHAMENTO PÓS ALTA Todos os paciente com alta da enfermaria recebem encaminhamento para acompanhamento pelos ambulatórios de nefrologia. ORIENTAÇÕES DE ALTA Para a alta, o paciente deve receber orientações:

Médicas – receita médica, obtenção de medicação de alto custo, pedido de exames laboratoriais e data de retorno nos ambulatórios da nefrologia;

Nutricionais – a nutricionista deve orientar sobre dieta a seguir no domicílio;

De enfermagem – a enfermeira deve orientar o paciente, na presença de familiar, sobre o uso correto da medicação prescrita, os cuidados domiciliares com cateter, fístulas, curativos, sonda vesical e administração de insulina. Caso o paciente precise de curativos feitos em Unidade Básica, fazer encaminhamento, descrevendo os produtos a serem utilizados para o procedimento. Devolver as bolsas de CAPD e APD para a família. Devolver os RX ao paciente.



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Preencher o check list de alta da enfermaria e entregar ao paciente, junto com a receita, encaminhamentos e pedidos de exames.




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CIN


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Grupo responsável pela elaboração: Eliana Pires de Oliveira Dias, Mª Almerinda V.F.Ribeiro Alves





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4. INTERCONSULTA DE NEFROLOGIA

UN.P19 - PROCESSO DE SOLICITAÇÃO E REALIZAÇÃO DE

INTERCONSULTA DE NEFROLOGIA

INTRODUÇÃO São avaliados todas as solicitações de interconsulta para pacientes com doença renal crônica ou aguda, nefropatia, distúrbios hidroeletrolíticos e ou equilíbrio ácido básico em que o solicitante ache necessária a intervenção do nefrologista. SOLICITAÇÃO Pode ser solicitada interconsulta pelas diversas especialidade médicas do HC, mediante encaminhamento de impresso próprio (ficha de interconsulta), devidamente preenchido pelo médico que assiste ao paciente. Deve constar:

Nome completo e HC;

Idade;

Unidade de internação e leito;

Data da internação;

Data da solicitação;

Resumo da história clínica e motivo da solicitação;

Transcrição de exames, sendo imprescindíveis e recentes (se possível da data da solicitação) os seguintes:

o Ureia e creatinina; o Eletrólitos; o Gasometria; o Urina I; o Ultrassonografia recente ou solicitada.

A ficha de interconsulta deve ser encaminhada para a enfermaria de Nefrologia e colocada em escaninho próprio. RESPOSTA À INTERCONSULTA Todas as interconsultas serão respondidas em até 24 horas, respeitando-se as urgências e prioridades definidas pelo nefrologista. São realizadas pelo médico residente da Interconsulta ou médico residente nefrologista de plantão e sempre discutidas com o médico assistente da Interconsulta – Agudos.


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Os médicos devem registrar a interconsulta no prontuário do paciente, constando avaliação clínica e laboratorial, hipóteses diagnósticas, assim como, solicitação de eventuais exames e execução de procedimento de competência da Nefrologia, tais como:

Passagem de cateter duplo lúmen para hemodiálise ou outras terapia renal substitutiva (nefrologia_tecnicas.pdf);

Terapia renal substitutiva: hemodiálise intermitente (convencional) ou estendida ou terapia renal substitutiva contínua (nefrologia_tecnicas.pdf e uti.pdf);

Biópsia renal (nefrologia_tecnicas.pdf);

Outros, a critério da especialidade.

ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE DURANTE A INTERNAÇÃO O acompanhamento do paciente da interconsulta é diário, até a alta da especialidade (Nefrologia). Também recebe visitas didáticas, durante a assistência, pela equipe da Interconsulta. Todos os procedimentos serão indicados e realizados pelos médicos residentes da Nefrologia, sob orientação do médico assistente nefrologista da Interconsulta – Agudos ou outro médico assistente ou docente da Nefrologia. Na alta hospitalar, o médico nefrologista deve ser comunicado para orientações e encaminhamento para a Nefrologia e ou Serviço de Diálise, caso haja necessidade. CASOS ESPECIAIS

PACIENTES DIALÍTICOS, DE OUTROS SERVIÇOS DE DIÁLISE Pacientes dialíticos, de outros serviços de diálise, em internações eletivas, por outras especialidades:

O médico que solicitar a internação deve garantir a continuidade do procedimento dialítico deste paciente no serviço de origem;

Em caso de impossibilidade de transporte por distância ou condição clínica do paciente, o médico deve solicitar autorização ao nefrologista da Interconsulta para que este paciente possa realizar o procedimento dialítico no hospital ou no CIN;

Somente após assegurada a vaga da diálise, este paciente poderá ser internado;

O médico deve também solicitar relatório do médico nefrologista do Serviço de origem constando:

o Tempo de diálise; o Sorologias; o Última terapêutica; o Medicamentos em uso; o Outras patologias associadas.






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LESÃO RENAL AGUDA

DEFINIÇÃO A Lesão Renal Aguda (LRA) é definida como a redução da função renal que acontece em horas ou dias, normalmente reversível. Consiste principalmente na diminuição do ritmo de filtração glomerular ou do volume urinário, porém ocorrem também distúrbios no controle do equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico. CLASSIFICAÇÃO DA LRA – DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA

ESTÁGIOS CREATININA SÉRICA DIURESE

Estágio 1 Aumento de 0,3 mg/dl ou de 150-200% do

valor basal < 0,5 mL/Kg/h por mais de 6

horas

Estágio 2 Aumento de 200 a 300% do valor basal < 0,5 mL/Kg/h por mais de 12

horas

Estágio 3 Aumento > 300% do valor basal ou Cr

sérica ≥ 4,0 mg/dl com aumento agudo de pelo menos 0,5 mg/dl

< 0,3 mL/Kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas.

Para classificação, apenas um dos critérios (creatinina sérica ou diurese) é suficiente. Pacientes que necessitem de diálise são considerados em estágio 3, independentemente do estágio em que se encontravam no início da terapia dialítica. RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO DA LRA

SITUAÇÕES CLÍNICAS COM POSSIBILIDADE DE LESÃO RENAL

Uso de drogas nefrotóxicas;

Cirurgias de grande porte;

Quadros infecciosos sistêmicos graves, sepsis e síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS);

Liberação de pigmentos (mioglobina, hemoglobina, bilirrubina).

MEDIDAS PREVENTIVAS

Dosagem de creatinina sérica ou depuração de creatinina: o A dosagem de creatinina é um marcador pouco sensível da função renal,

isto é, pacientes com creatinina sérica menor do que 1,5 mg/dl podem estar com reduções significativas da filtração glomerular;

o Pacientes com creatinina elevada apresentam maior possibilidade de desenvolver lesão renal após procedimentos de risco ou uso de drogas nefrotóxicas;


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o Deve-se utilizar o clearance estimado de creatinina para o estabelecimento da função renal, lembrando que, em caso de anúria, o clearance é menor que 10 mL/m;

Otimizar as condições clínicas do paciente assegurando adequada expansão do volume intravascular:

o Manter a pressão arterial média acima de 80 mmHg (ou mais, se o paciente for hipertenso), hematócrito acima de 30% e oxigenação tecidual adequada;

o Medidas complementares para avaliação da volemia em pacientes críticos e com drogas vasoativas: pressão venosa central, saturação venosa de oxigênio, ecocardiografia e testes dinâmicos de volemia;

o Evitar o uso de drogas nefrotóxicas em pacientes com função renal comprometida;

Corrigir as doses das drogas de acordo com a função renal;

Evitar associação de drogas nefrotóxicas;

Manter hidratação adequada;

Monitorizar a função renal;

Utilizar com cautela diuréticos de alça para prevenção de nefrotoxicidade;

Solicitar CPK total sempre que houve possibilidade de Rabdomiólise para instituição de terapêutica profilática.

No uso de contraste iodado, preparar o paciente conforme protocolo instituído pela equipe de nefrologia. Este cuidado reduz a prevalência de lesão renal..

INDICAÇÕES DE DIÁLISE NA LRA

INDICAÇÕES Existem situações onde o tratamento dialítico (TRS intermitente ou contínua) é emergencial por haver um risco iminente para a vida do paciente. Entretanto, a melhor conduta é prevenir a necessidade de diálise de urgência pela sua indicação precoce antes do surgimento do quadro de uremia franca e/ou de complicações clínicas, metabólicas e eletrolíticas. As principais indicações dialíticas são:

Hiperpotassemia refratária ao tratamento clínico;

Acidose metabólica;

Edema agudo do pulmão;

Elevação significativa de escórias nitrogenadas;

Pericardite urémica. Outras indicações:

Disnatremia (Na > 160 ou Na < 115);

Síndrome de angustia respiratória do adulto (SARA);


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Intoxicação medicamentosa;

Congestão pulmonar ou anasarca;

Uremia com encefalopatia, neuropatia, miopatia;

Insuficiência cardíaca;

Necessidade de administração de grande quantidade de hemoderivados.

TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA

Hemodiálise intermitente (convencional) ou estendida – informações disponíveis no Manual de Técnicas da Nefrologia (nefrologia_tecnicas.pdf)

TRS contínua - informações disponíveis no processo (nefrologia_tecnicas.pdf e uti.pdf).




ÁREAS ENVOLVIDAS

CIN





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Grupo responsável pela elaboração: Lívia Maria Justo Miziara, Eliana Pires de Oliveira Dias, Ariane Polidoro Dini, Sandra C Marangoni, Antônia Alice da Silva, Maria Teresa Jesuíno Gimenes, Leiliani Sales Abdenor, Mª Almerinda V.F.Ribeiro Alves






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5. PROCEDIMENTOS DIALÍTICOS NA UTI PEDIÁTRICA

UN.P20 – ASSISTÊNCIA AO PACIENTE PEDIÁTRICO COM LESÃO

RENAL AGUDA (LRA) – TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA CONTÍNUA

(TRS CONTÍNUA)

PRINCÍPIOS GERAIS A assistência ao paciente em LRA requer a ação integrada das equipes de terapia intensiva e de nefrologia. Os procedimentos intermitentes de hemodiálise, descritos neste manual e no de Técnicas da Nefrologia (nefrologia_tecnicas.pdf), são de responsabilidade da equipe do Centro Integrado de Nefrologia (CIN). Os procedimentos contínuos, descritos neste protocolo, são indicados e prescritos pelo nefrologista pediátrico, porém mantidos e monitorados pela equipe multidisciplinar da UTI, com orientação do nefrologista pediátrico. TRATAMENTO DA LRA

INDICAÇÕES DE DIÁLISE NA LRA Existem situações onde o tratamento dialítico (TRS intermitente ou contínua) é emergencial por haver um risco iminente para a vida do paciente. As principais indicações dialíticas são:

Hiperpotassemia refratária ao tratamento clínico;

Acidose metabólica;

Edema agudo do pulmão;

Elevação significativa de escórias nitrogenadas;

Pericardite urémica. Outras indicações:

Disnatremia (Na > 160 ou Na < 115);

Síndrome de angustia respiratória do adulto (SARA);

Intoxicação medicamentosa;

Congestão pulmonar ou anasarca;

Uremia com encefalopatia, neuropatia, miopatia;

Insuficiência cardíaca;

Necessidade de administração de grande quantidade de hemoderivados.

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nefrologia.pdf


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TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL (TSR) NA LRA

OBJETIVOS

Suporte ao organismo Propiciar suporte à função dos outros órgãos e sistemas

Propiciar oportunidade para a recuperação da doença crítica

Suporte metabólico

Ofertar depuração mínima por procedimento

Objetivar otimização da bioquímica plasmática

Não promover síndrome de desequilíbrio

Permitir aporte caloricoproteico

Suporte hídrico/volêmico

Evitar hipervolemia e hiper-hidratação.

Evitar hipovolemia e instabilidade hemodinâmica

Manter ou estabilizar os parâmetros hemodinâmicos

Controlar o balanço hídrico de acordo com as necessidades de aporte

Interferência em fenômenos patogênicos

Manipulação de citocinas e mediadores que contribuem para o estado de desregulação da resposta inflamatória na doença critica; Imunomodulação

MÉTODOS DE TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL UTILIZADOS NA UTI PEDIÁTRICA

MÉTODOS INTERMITENTES MÉTODOS CONTÍNUOS

Hemodiálise intermitente (HD)

Ultrafiltração intermitente (UF)

Hemodiálise estendida (HE ou SLED)

Hemofiltração venovenosa contínua (CVVH)

Ultrafiltração contínua (UFC)

Hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD)

Hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF)

Diálise Peritoneal

MÉTODOS DE TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL CONTÍNUA As modalidades de terapia de substituição renal contínua objetivam tratar pacientes graves, com instabilidade hemodinâmica ou que não tolerem as variações volêmicas associadas aos métodos intermitentes. As técnicas utilizadas são as seguintes:


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Hemofiltração venovenosa contínua (CVVH): processo de depuração do sangue para tratamento da sobrecarga de líquidos. Os solutos e eletrólitos são removidos por meio de uma membrana de alta permeabilidade e transportados por convecção (com gradiente de pressão transmembrana). Com este método, não se utiliza solução de diálise, porém é necessária a reposição de grande volume de fluídos (Figura 1).

Figura 1- Hemofiltração venovenosa contínua (CVVH)

Ultrafiltração contínua (UFC): tem por objetivo a remoção de líquidos não ocorrendo remoção efetiva de solutos. É uma versão mais simples da hemofiltração, que não exige reposição de volume (Figura 2). Remoção de 300 a 500 mL/hora.

Figura 2 – Ultrafiltração contínua (UFC)

Hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD): utiliza o princípio da difusão sendo que comporta a passagem contínua e lenta do dialisato pelo compartimento do filtro em sentido contrário ao fluxo sanguíneo. A adequação da depuração plasmática é obtida após um tempo prolongado (24 horas). A perda de volume é pequena e controlada.


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Hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF): é o método mais frequentemente utilizado na UTI; associa os princípios da convecção e difusão e requer tanto o fluxo contínuo de dialisato no sentido contrário ao fluxo sanguíneo como a reposição de fluídos (Figura 3). Este método permite melhor remoção de ureia e moléculas médias bem como manuseio de grande volume.

Figura 3 – Hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF)

DIÁLISE PERITONEAL PARA CRIANÇAS COM LESÃO RENAL AGUDA Diálise peritoneal é utilizada para substituição da função renal, através da correção de volemia, distúrbios metabólicos ou intoxicações. Em crianças pequenas, é a modalidade dialítica de escolha quando não houver contraindicação ou impedimento para tal. A inserção do cateter peritoneal rígido é realizada à beira do leito, por médico nefrologista, com auxílio de profissional da enfermagem, ambos paramentados com máscara e gorro. Preferencialmente, o paciente deve estar em jejum por 4 horas e, quando possível, ter correção dos distúrbios hematológicos e sedação. Cuidados durante a diálise peritoneal com cateter rígido:

A prescrição de diálise deve ser reavaliada a cada 24 horas;

Varia na forma como é realizada, podendo iniciar com banho de lavagem para teste do cateter ; os próximos banhos de permanência, com intervalos variando conforme prescrição médica;

Comunicar equipe médica se persistir líquido hemático, se apresentar problemas na infusão e se o balanço positivar;

Pesar o paciente, sempre que possível, antes e após o término da diálise para comparar o balanço final com o peso e validar a eficiência da diálise;

Caso tenha ciclos hipertônicos (concentrações acima de 1.5 %), estes devem ser identificados com asteriscos (*) e com a concentração correspondente;


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Evitar troca de curativo no cateter rígido. Se necessário (umidade), evitar tração, rotação ou qualquer deslocamento do cateter. Deve ser realizado por profissional de enfermagem treinado.

ASSISTÊNCIA AO PACIENTE EM HEMODIAFILTRAÇÃO CONTÍNUA (CVVHDF)

OBJETIVOS Dar assistência qualificada ao paciente recebendo terapêutica de substituição renal contínua:

Monitorar adequadamente a terapia dialítica;

Conservar permeáveis as linhas e o capilar;

Manter pressões de acesso, capilar e filtro dentro dos parâmetros aceitáveis;

Controlar rigorosamente o volume de ultrafiltrado, dose do anticoagulante e solução de reposição;

Identificar precocemente fatores que possam interferir no bom andamento do tratamento para que possam ser corrigidos.

ATRIBUIÇÕES A indicação da terapia contínua e a prescrição do tratamento são da responsabilidade do médico assistente ou residente nefrologista pediátrico:

O nefrologista pediátrico deve realizar a prescrição a cada 24h, a partir do horário de início do tratamento, e realizar as alterações necessárias durante este período;

O nefrologista pediátrico permanece no hospital durante todo o decorrer da diálise;

O preparo do equipamento e a instalação são de responsabilidade do nefrologista, auxiliado por profissional de enfermagem da UTI capacitado;

A equipe de enfermagem da UTI realiza a monitoração da terapia e manutenção do sistema (quando necessário, fazer lavagem do sistema, observação de sinais de coagulação, análise e solução de alarmes), sob orientação do nefrologista pediátrico;

Enfermeiros e técnicos de enfermagem são responsáveis pela anotação dos controles na ficha dos pacientes sob seus cuidados;

A assistência à criança em hemodiálise contínua requer um profissional de enfermagem (técnico ou enfermeiro), devidamente treinado, dedicado exclusivamente a este paciente, durante o plantão. Havendo necessidade, a critério da supervisão, solicitar funcionário extra;

A equipe de enfermagem de todos os turnos deve receber treinamento periódico sobre a monitoração da terapia e manutenção do sistema (lavagem do sistema, observação de sinais de coagulação, análise e solução de alarmes).


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VIA DE ACESSO São utilizados cateteres de dupla via de curta permanência específicos para hemodiálise, inseridos na beira do leito por punção percutânea transluminal, pela técnica de Seldinger modificada. Os locais mais utilizados são as veias jugulares, subclávia e femoral. O procedimento de inserção é de responsabilidade do médico nefrologista, intensivista ou cirurgião pediátrico. Seguir as orientações da CCIH (Epidemiologia Hospitalar – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – ccih.pdf) para inserção e manutenção do cateter. O cateter não deve ser utilizado para infusão de drogas e soros ou coleta de exames salvo situações excepcionais autorizadas pelo nefrologista. PRESCRIÇÃO DE ANTICOAGULAÇÃO A anticoagulação é prescrita e ajustada pelo médico nefrologista. A heparina é o anticoagulante mais utilizado. Pacientes com alto risco: realizar o procedimento sem heparina ou preferir técnicas regionais.

Alto risco para anticoagulação:

Contagem de plaquetas < 60.000/mL;

Tempo parcial de tromboplastina ativado (TTPa) > 60 segundos;

International normalized ratio (INR) para protrombina > 2;

Coagulação intravascular disseminada;

Insuficiência hepática grave;

Pós-operatório imediato. MÉTODOS DE ANTICOAGULAÇÃO UTILIZADOS NAS TÉCNICAS HEMODIALÍTICAS CONTÍNUAS

MÉTODO PRIMING DO

FILTRO DOSE DE ATAQUE

MANUTENÇÃO MONITORAÇÃO

SF 0,9% 2 L 150-250 mL

pré-filtro

100-200 mL pré-filtro cada 30 a 60

min Visual

Heparina 1 L SF + 2500 a 5000 UI heparina

10-15 UI/kg 3-12 UI/kg/h TCA 180-220”

TTPA 1,5-2 x valor basal

TCA = tempo de coagulação ativado; TTPA = tempo de tromboplastina parcial ativado; FXa = fator X ativado



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PREPARO DO EQUIPAMENTO MATERIAL

Figura 4 – Equipamento para

terapia de substituição renal contínua

preparado

Figura 5 - Kit descartável completo

Equipamento de hemodiálise contínua;

Kit descartável completo padrão composto de hemofiltro, linha arterial e venosa pré-conectadas, bolsa coletora (Kit Prisma M60 para pacientes com até 30 kg ou M100 para pacientes acima de 30 kg, pré ou pós-diluição) - Figura 5;

01 bolsa coletora avulsa;

Álcool 70%;

Gaze estéril;

01 seringa de 20 mL com 10 mL de SF 0,9%;

01 agulha 40 X12s;

02 pinças plásticas;

01 torneira 3 vias de alto fluxo, SF0,9% 1000 mL;

Solução dialítica de acordo com a prescrição médica.

PROCEDIMENTOS CALIBRAÇÃO DO EQUIPAMENTO O equipamento possui três balanças que devem ser calibradas (Figura 6):

Dialisato (verde);

Efluente (amarelo);

Reposição (rosa).


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A calibração deve ser feita com o equipamento na beira do leito, no local onde será utilizado.

Figura 6 – Balanças Figura 7 - Tela inicial

Ligar o equipamento com os dedos pressionando as extremidades da tela (Figura 7).

Aparecerá no visor a tela “SERVICE”; escolher o comando “CALIBRATE” e a opção “SCALES”. Selecionar balança a ser calibrada. Cada balança deverá ser calibrada em 3 passos:

o Calibração sem peso (0 kg); aguardar a frase “Scale stable” e pressionar ”NEXT”;

o Calibrar com 2,6 kg (= 1 peso); aguardar a frase “Scale stable” e pressionar ”NEXT”;

o Calibrar com 5,2 kg (= 2 pesos); aguardar a frase “Scale stable” e pressionar “STORE” para que os dados sejam armazenados;

Repetir os passos com as outras balanças2;

Pressionar “EXIT” para retornar a tela inicial “SERVIÇO”;

Apagar todos os alarmes selecionando “EXAMINAR ALARMES” e “CLEAR”;

Pressionar “DIAGNOSE ENABLE” e as pressões deverão zerar. Caso contrário, o equipamento não poderá ser utilizado; identificar o defeito e comunicar o problema para encaminhamento à manutenção;

Pressionar “EXIT”;

Prosseguir com a opção “NOVO PACIENTE” e escolher a modalidade: CVVHDF (Hemodiafiltração venovenosa contínua);

Observar e regular os limites de ganho ou perda de peso (para adulto = 400 mL e para criança = 100 mL).


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MONTAGEM DO SISTEMA


Montar o sistema conforme as instruções que aparecem na tela, item a item. Seguir as cores estampadas na máquina corretamente:

o Verde: dialisante; o Rosa: reposição; o Amarelo: efluente; o Vermelho: Linha arterial (vindo do paciente); o Azul: Linha venosa (retorno ao paciente). A linha azul será utilizada para o

priming;

Limpar a linha de efluente com álcool a 70%, não usar luva (para não deixar resíduo de talco), pois deve ficar bem posicionada, esticada e centralizada no vão do detector de ar à direita da máquina.

PRIMING OU ENCHIMENTO DO SISTEMA

Lavar o sistema em 7 minutos; são necessários 94 mL de SF para preencher o sistema;

Sempre que possível lavar o sistema com solução de heparina, de acordo com a prescrição médica de anticoagulçação;

A linha de anticoagulante e a seringa deverão ser preenchidas para o priming: montar seringa de 20 mL de acordo com a prescrição médica de anticoagulação, se não for prescrito anticoagulante, montar a seringa com solução salina fisiológica.

INSTALAÇÃO MATERIAL

Equipamento de hemodiálise contínua, pronto para o uso, inclusive com priming feito conforme descrito acima;

Campo fenestrado estéril;

Máscara;

Luvas de procedimento;

Gazes estéreis;

Seringa de 10 mL;

Anticoagulante de acordo com a prescrição médica;

Álcool a 70% para antissepsia;

EPI: máscara, óculos, avental.

PROCEDIMENTOS


Abrir o campo, as seringas, umedecer as gazes com o antisséptico;

Calçar as luvas;


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Verificar que o cateter está pinçado;

Proceder à limpeza de toda extensão do cateter e da conexão e colocar sobre o campo estéril e retirar tampas;

Remover a solução de preenchimento do cateter aspirando 5 mL de cada lúmen com a seringa; este procedimento permite a verificação da permeabilidade dos dois lumens;

Conectar a linha arterial (vermelha) ao lúmen arterial do cateter;

Conectar a linha venosa;

Abrir as pinças;

Iniciar a terapia de substituição renal conforme prescrição;

Manter o campo estéril dobrado, protegendo as conexões cateter/linhas.

MANUTENÇÃO E MONITORAMENTO DA TERAPIA Qualquer intercorrência durante o tratamento deve ser informada ao intensivista de plantão na UTI e ao nefrologista através do Bip ou telefone (Enfermaria da Nefro, ramal: 17274). As anotações na ficha de controle da diálise devem ser realizadas a cada troca de bolsa de dialisante ou solução de reposição e sempre que necessário. Manter o posicionamento adequado, evitando dobras do cateter de duplo lúmen ou das linhas: dobras representam fatores desencadeantes de coagulação do sistema. Monitorar as pressões a cada hora:

Valores fora dos limites indicam problemas que devem ser identificados e corrigidos:

o Acesso: - 10 a - 250 mmHg; ( via arterial); o Retorno: +10 a + 350 mmHg; (via venosa); o Filtro: + 50 a +150 mmHg; (pressão transmembrana); o Efluente: - 50 a + 50 mmHg (perda).

É importante anotar a Pressão de Filtro inicial, pois o aumento desta em 100mmHg pode indicar início de coagulação do filtro. Exemplo: se P inicial = 50mmHg e P atual = 150, a elevação ao longo da diálise foi de 100 mmhg, significando possibilidade de coagulação.

Monitorar o aspecto e a cor do sangue nas linhas. Detectar e corrigir a presença de ar. Monitorar a temperatura do paciente e aquecê-lo se necessário. Colher gasometria arterial completa e coagulograma de 6 em 6 horas após o início do tratamento dialítico. Se for colher da linha arterial, utilizar agulha 30 X 7 ou 25 X 7 para não danificar o sistema, De acordo com os resultados de exames são realizadas alterações no dialisato (KCL 19,1%) e na heparinização, prescritas pelo nefrologista. O sistema deve ser lavado com 100 mL de solução salina fisiológica a cada 6 horas quando o paciente estiver recebendo heparina ou de acordo com a prescrição médica.


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Quando não estiver recebendo heparina, realizar este procedimento a cada 30 ou 60 minutos ou de acordo com a prescrição médica. A bolsa de efluentes deve ser trocada apenas quando o equipamento o solicitar na tela; neste momento, pressionar “Trocar a Bolsa”. O kit descartável tem durabilidade de 24 horas (garantida pelo fabricante) podendo ser utilizado até 72 horas com manuseio adequado. INTERRUPÇÃO DA HEMODÍAFILTRAÇÃO CONTÍNUA A diálise pode ser interrompida para realização de exames e procedimentos:

O equipamento poderá permanecer parado por no máximo 2 horas;

É necessário devolver o sangue para o paciente.

É necessário refazer o priming imediatamente após desligar o paciente. Procedimentos:

Pressionar Parar – selecionar DESLIGAR TEMPORÁRIO e seguir o passo a passo: o Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento; o Desconectar a linha vermelha do paciente; o Conectar em 1 litro de SF 0,9% utilizando o perfurante do kit; o Devolver cerca de 100 mL de sangue ao paciente; o Pressionar INÍCIO DO RETORNO DE SANGUE e manter pressionado por 1

minuto (100 mL); o Desconectar a linha vermelha e conectar ao saco coletor de líquido do

priming; o Desconectar a linha azul do paciente e conectar em 1 litro de SF 0,9%; o Despinçar todas as linhas e pressionar “priming”. O equipamento levará 7

minutos para preencher todo o sistema; deixar o sistema protegido para reconectar ao paciente quando retornar do exame.

Durante procedimentos como curativos e banho no leito, não é necessário interromper a diálise. Ao mobilizar o paciente, atentar para que o cateter e as linhas não sofram pinçamento. FINALIZAÇÃO DA TERAPIA Ao final da terapia, apertar o botão ENCERRAR TRATAMENTO e seguir as instruções na tela para devolução do sangue. Atentar para a bolsa de solução salina fisiológica, verificar se há soro suficiente para terminar o procedimento com segurança. DESCONEXÃO: Material:

Par de luvas de procedimentos;

Seringa de 20 mL;


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Seringa de 5 mL;

Agulha 40x12;

2 tampas estéreis com luer lock;

Heparina sódica;

Solução salina fisiológica, 4 ampolas;

Álcool a 70%;

EPI. Procedimentos:


Abrir o material;

Calçar as luvas;

Desconectar as linhas arterial e venosa;

Proceder a antissepsia do cateter com álcool 70%;

Infundir 20 mL de solução salina em cada lúmen;

Heparinizar cada lúmen do cateter com 1,5 mL de heparina sódica (7500U);

Tampar as extremidades;

Retirar campo fenestrado;

Retirar e desprezar o filtro, as linhas e bolsas.

Atenção: antes de descarregar o sistema, liberar os sensores de pressão, para que não ocorra retorno de sangue para a máquina e memorização das pressões. Limpar e guardar o equipamento na sala de equipamentos. Realizar anotação de enfermagem sobre o procedimento. As fichas de controle, depois de preenchidas, devem ser arquivadas na pasta de IRA-HDFC/UTI.

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

Utilizar Precauções Padrão sempre que houver risco de contato com sangue e fluidos corpóreos: luvas, avental, máscara e óculos de proteção.


ÁREAS ENVOLVIDAS

Centro Integrado de Nefrologia


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6. PROCESSOS DE TRABALHO ADMINISTRATIVOS GERAIS

UN.P21 - ROTINAS ADMINISTRATIVA

PREVISÃO DE CONSUMO ANUAL

ELABORAÇÃO O consumo de material é elaborado e redimensionado conforme estatística de atendimento anual, equipamento em uso e prescrição, tanto no Serviço de Hemodiálise do HC, como no CIN. PROCESSO DE COMPRA Anualmente deve ser encaminhado ao Serviço de Compras do HC solicitação de aquisição de materiais usados na Hemodiálise, como:

Filtro Capilar para Hemodiálise;

Equipo arterial e venoso;

Solução para hemodiálise ácida e básica;

Agulhas de punção de fístula;

Conector fechado para cateter;

Material para CAPD/DPA, bolsa e máquina. Toda solicitação deve ser acompanhada com descrição completa do material, bem como a previsão de consumo. Se houver necessidade de Equipamento em comodato o mesmo deve ser descrito A presença nos processos de Compra de modalidade Pregão é obrigatória.

CONTROLE DE ESTOQUE

PEDIDO DE MATERIAL DE CONSUMO Material de consumo deve ser pedido semanalmente, em formulário próprio, e em quantidade pré estabelecida em cota mensal. Toda vez que a cota mensal não for suficiente, esta deve ser negociada e justificada com o Setor de Planejamento/DS. FILTROS CAPILAR Para o CIN, o pedido deve ser feito toda quarta-feira, baseado no consumo da semana anterior, documentados por relação de nomes dos pacientes e datas das Hemodiálises realizadas. Este relatório é gerado pelo sistema Dialsist.


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KIT PARA SISTEMA GENIUS Também realizado na quarta-feira, baseado no consumo da semana anterior e acompanhado da relação de nomes e datas das Hemodiálises realizadas. PROCESSO DE CONTRATO DE COLETA DE ÁGUA

CONTRATO Anualmente, o contrato deve ser renovado mediante processo de Licitação ou Pregão. Deve ser feito o descritivo do processo da coleta de água, de acordo com as exigências da Resolução RCD Nº 154, de 15 de junho de 2004, incluindo a coleta do Serviço de Hemodiálise do HC. A coleta deve ser mensal para :

Contagem de bactérias heterotróficas;

Endotoxinas;

Coliformes totais;

Semestralmente deve ser incluída a análise físico-química.

PADRÃO DE RESULTADO Espera-se que o resultado esteja dentro dos valores máximos permitidos pela RDC154:

Coliformes Totais – NA;

Contagem de Bactérias Heterotróficas - 200 UFC/mL;

Endotoxinas - <2 EU/mL. O laudo deve ser encaminhado, via e-mail, ao CIN, DEM e CCIH, além de ser também impressa para acompanhar a nota fiscal. Caso os resultados demonstrem qualquer incompatibilidade com os padrões estabelecidos pela RDC154, o laboratório que realiza os exames deve informar o CIN, imediatamente. ASSINATURA DA NOTA FISCAL Mensalmente, junto com o laudo impresso, deve ser encaminhado ao CIN a nota fiscal para assinatura e comprovação de serviço realizado, para providências de pagamento. DESINFECÇÃO DO SISTEMA DE ÁGUA Deve ser estabelecido um cronograma para a desinfecção mensal do tratamento, em concordância ao cronograma de coleta de água para cultura, em pontos pré-estabelecidos no contrato (engenharia.pdf). A água deve ser coletada após uma semana do processo de Desinfecção.




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AQUISIÇÃO MATERIAL CAPD

PEDIDO DO MATERIAL Mensalmente, deve ser realizado o pedido de material para pacientes que fazem parte do programa de Diálise Peritoneal Domiciliar, realizando a transcrição da prescrição médica. Enviar para o fornecedor via internet. CONFIRMAÇÃO DO RECEBIMENTO E NOTA FISCAL A nota fiscal é enviada pelo fornecedor ao Serviço de Compras, devidamente assinada pelo paciente ou familiar. Esta nota é encaminhado ao CIN para ser conferida e confirmada a solicitação e recebimento, a fim de que seja providenciado o pagamento. CRITÉRIOS NA GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS DA ENFERMAGEM NO CIN

ESCALA MENSAL DE FOLGAS Mensalmente, até dia 15 do mês corrente, deve ser colocado, à disposição do colaboradores, um rascunho de escala com nomes por categoria e datas para que sejam colocadas 2 preferências de folga e os plantões de domingo. Até o 20º dia este deve retornar à supervisora para elaboração da escala e encaminhamento. Até o 25º dia deve ser encaminhado ao Departamento de Enfermagem para aprovação e assinatura. O número de funcionários trabalhando deve estar compatível com a legislação RDC 154. A Equipe de Enfermagem da Hemodiálise da Nefrologia é única, sendo escalada mensalmente entre HC e CIN, em sistema de rodízio. Também obedece o rodízio a escala de reuso. PREVISÃO DE FÉRIAS Anualmente, em janeiro, deve ser elaborada a previsão de férias, para que não coincidam mais de um funcionário, da mesma categoria, saindo de férias, concomitantemente. ASSINATURA DE FÈRIAS Mensalmente, o supervisor deve preencher e encaminhar o pedido de férias e encaminhar à DRH-HC para oficialização do pedido e concessão. RELATÓRIO DE INDICADORES PARA AVALIAÇÃO DE DIÁLISE Gerado através do sistema Dialsist baseado na alimentação de dados. Este deve ser encaminhado para a VISA mensalmente.


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DOCUMENTOS PARA AUDITORIA VISA PARA O PROGRAMA DE DIALISE DE CRÔNICOS

Laudo da análise da água;

Relatório diário da avaliação da água;

Estatística mensal de Diálise;

Folha de sala Preenchida;

Folha de reuso preenchida e assinada pelo executor e paciente;

Folha de sessões realizadas assinadas;

APAC dos pacientes submetidos a diálise de paciente crônico;

Relatório da CCIH junto com ata de reunião mensal;

Prontuário de Diálise do paciente com relatório mensal de evolução e resultado de exames.


NÃO SE APLICA.

ÁREAS ENVOLVIDAS

Suprimentos, DRH-HC, DEM, CEB, CCIH


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UN.P22 - SISTEMA DE GERENCIAMENTO INFORMATIZADO DO

ATENDIMENTO EM NEFROLOGIA

SISTEMA INFORMATIZADO DIALSIST 2.5 O sistema informatizado tem como função organizar e armazenar dados do atendimento do paciente com Insuficiência Renal Crônica no CIN. DADOS QUE DEVEM SER PREENCHIDOS PACIENTE - CADASTRO Dados do Paciente: todo paciente que for atendido na Hemodiálise, Tratamento Conservador e Transplante deve ser cadastrado neste campo para que tenha registro de entrada e permita a inserção de todos os outros dados Medicamento: todo medicamento prescrito e suspenso deve ser registrado para gerar receituário disponível à impressão. Resultado de exames: deve ser digitado a transcrição mensalmente os resultados de exames o dos pacientes da Hemodiálise pelo médico Residente que está na Hemodiálise. O sistema permite interface com o CICSHCP, mas não foi viabilizado pela Informática do HC este acesso. Os resultados dos pacientes do CAPD devem ser transcritos pela Enfermeira do CAPD. Evolução Clínica: este espaço deve ser preenchido pelo médico, enfermeira, nutricionista, psicóloga e serviço social. Hospitalização: tanto a hospitalização como a alta devem ser preenchidas pelo médico, mediante a ocorrência. Transfusão: preenchida pelo médico mediante a ocorrência. Vacinação: deve ser preenchido pela enfermeira. Avaliação Nutricional e Avaliação Antropométrica: devem ser preenchidas pela nutricionista. Exame Físico: deve ser preenchido pelo médico residente e pela enfermagem. APAC: deve ser preenchida pelo Serviço de Faturamento.


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PACIENTE - HISTÓRICO DO TRATAMENTO Deve ser preenchido pela enfermeira ou médico residente. Este registro permite informar o destino do paciente, se mudou de terapia, se fez transplante, se foi transferido de Serviço ou se teve alta. TRATAMENTO TRATAMENTO HEMODIÁLISE Sessão: deve ser preenchido pela secretária do Serviço, baseada nas informações da folha de sala. Esquema: deve ser preenchido pelo médico residente por se tratar de uma prescrição de Diálise. Acesso Vascular: deve ser preenchido e atualizado, pois este item não preenchido pode bloquear o acesso ao relatórios do paciente. TRATAMENTO DP Esquema CAPD: deve ser preenchido pelo médico, pois trata-se de prescrição médica Esquema APD: deve ser preenchido pelo médico, pois trata-se de prescrição médica. Complicação do cateter: preenchido tanto pelo médico como enfermeiro. Controle de Peritonite: preenchido pelo médico. Histórico do cateter: preenchido pela enfermeira, assim que o paciente é inserido no programa. Treinamento: é preenchido pela enfermeira pois é ela que realiza. TRANSPLANTE Cirurgia: preenchido pelo médico. Doador: preenchido pelo médico. RELATÓRIOS Permite gerar relatórios de todos os dados informados.


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Hemodiálise

Acesso Vascular;

Intercorrências na sessão;

Mapa de reuso;

Reuso capilares;

Controle individual reuso;

Esquema de diálise. Diálise Peritoneal

Complicações cateter;

Dias tratamento;

Histórico cateter;

Peritonite;

Prescrição de bolsas;

Treinamento DP;

Adequacidade;

Esquema de diálise.

EXAMES Hemodiálise

Pedido;

Etiqueta;

Planejamento.

DP

Pedido;

Etiqueta. Ambos

Impresso pedido de exames;

Log de importação exames;

Mapa de exames;

Mapa de vacinas;

Laudo exames;

Soro conversão;

Sorologias;

Taxa prevalência sorologias;

Listagem exame;

Etiqueta soroteca.


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MEDICAMENTO

Administração de Eritropoetina;

Administração de medicamentos;

Administração de medicamentos excepcionais;

Medicamentos em uso;

Medicamentos excepcionais;

Receituário.

OFICIAIS

Estatística mensal diálise;

Fatura relação resumo;

Folha assinaturas;

Folha sala;

Laudo emissão APAC’s;

Livro registro de entradas;

Ocorrências;

Prontuário médico único;

Relatório diálise;

SME solicitação medicação;

Cartão SUS;

Situação do paciente.

PACIENTE

Aniversário;

Características gerais;

Convênios;

Evolução clínica;

Exame físico;

Etiqueta identificação;

Ficha;

Grupo sanguíneo;

Peso seco;

Hospitalização;

Nome, endereço, telefone;

Resumo clínico;

Transferência;

Transfusão;

Transplante;

Lista de espera transplante.


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SERVIÇO DE DIÁLISE

Causa de hospitalização;

Censo;

Avaliação diálise;

Comorbidade;

Perfil do paciente;

População diabética;

Sobrevida média doença básica;

Tratamento;

Hipertensão arterial sistêmica;

Taxa Mortalidade;

Saída.




ÁREAS ENVOLVIDAS

CIN


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UN.P23 - INDICADORES PARA AVALIAÇÃO DO SERVIÇO DE DIÁLISE

PACIENTES CRÔNICOS

INDICADORES PARA AVALIAÇÃO DO SERVIÇO DE DIÁLISE

INDICADORES DE QUALIDADE EM DIÁLISE Os indicadores de qualidade em diálise são exigência da Vigilância Sanitária (VISA) que estabelece os indicadores e a forma de cálculo. Devem ser, mensalmente, informados à VISA em formulário padronizado, conforme determinado pela Resolução RCD Nº 154, de 15 de junho de 2004 . A VISA também estabelece quais os índices esperados para cada indicador, de forma que o serviço possa comparar-se com o padrão de qualidade e rastrear as causas de eventuais desvios. O CIN dispõem de um software específico para serviços de hemodiálise (dialsist) onde os dados referentes aos pacientes são alimentados regularmente. Mediante este banco de dados, pode-se estabelecer o período desejado e gerar os indicadores, automaticamente, emitindo relatório já no formata padronizado pela VISA.

Indicador Item Avaliado Valores Absoluto

Índice

Taxa de mortalidade Óbitos Pacientes submetidos à diálise

Taxa de saída por transplante Pacientes egressos por transplante Pacientes submetidos à

Taxa de prevalência para

hepatite C Pacientes AntiHCV positivo Pacientes Anti-HCV prévio negativo

Taxa de soroconversão para hepatite C

Pacientes Anti HCV positivo Paciente Anti HCV prévio negativo

Taxa de internação dos pacientes em diálise

Internações hospitalares Pacientes submetidos à diálise

Taxa de pacientes em uso de cateter venoso central temporário

Pac.com acesso cateter venoso central temporário Pacientes submetidos à hemodiálise

Taxa de infecção no local de acesso para hemodiálise

Paciente com infecção da via de acesso venoso Pacientes submetidos à hemodiálise

Incidência de peritonite Casos de peritonite Paciente em diálise peritoneal

Incidência de pirogenia Casos de pirogenia Pacientes submetidos à hemodiálise

Taxa de transferência de

DP para HD Pacientes transferidos de DP para HD Pacientes em diálise peritoneal

taxa de transferência de

HD para DP Pacientes transferidos de HD para DP Pacientes submetidos à hemodiálise




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ÁREAS ENVOLVIDAS


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UN.P24 – FLUXO DE MATERIAIS ESTÉREIS, ROUPAS E RESÍDUOS DO

CIN

OBSERVAÇÃO O Centro de Integrado de Nefrologia (CIN) possui estrutura física independente porém utiliza os serviços de apoio do Hospital de Clínicas da Unicamp. FLUXO DE MATERIAL PROCEDENTE DA CENTRAL DE MATERIAIS E

ESTERILIZAÇÃO E CENTRAL DE DESINFECÇÃO

MATERIAIS SUJOS A SEREM ENCAMINHADOS À CME E CD

Acondicionar os materiais e instrumentais e os materiais de uso respiratório (inaladores, umidificadores, nebulizadores) em caixa plástica de transporte, devidamente identificada como "Material Sujo".

Os materiais a serem encaminhados à CME/ CD são relacionados em impresso preconizado.

Colocar o impresso na tampa da caixa de transporte.

Encaminhar a caixa com os materiais contaminados e a caixa identificada como "Material Limpo" pelo serviço de transporte do HC à CME.

MATERIAIS RETIRADOS NA CME E CD APÓS PROCESSAMENTO

Os materiais provenientes da CME / CD. – Devem estar acondicionados na caixa identificada como Material limpo, trazida pelo serviço de Transporte do HC que chega as 14h.

Conferir o material de acordo com a relação de materiais enviados à CME.

Armazenar e organizar os materiais de acordo com a validade e em locais apropriados.

Guardar em locais apropriados, identificados e previamente definidos para materiais de desinfecção de alto nível e materiais estéreis.

FLUXO DE ROUPAS

Roupas limpas são entregues em embalagem plástica às 14h pelo Serviço de transporte interno do HC, junto com o material limpo da CME/ HC-UNICAMP.

São guardadas em locais apropriados separadas de acordo com o tipo de roupa;

A roupa suja é colocada em sacos de hampers que são mantidos na sala de utilidades até o recolhimento pelo serviço de transporte do HC, 1 vez ao dia, em torno das 10h, não coincidente com o fluxo de pacientes e por entrada/saída


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distinta, sendo realizada pela entrada/saída do fundo do prédio, próximo a Sala de Tratamento de água.

FLUXO DE MATERIAIS DE CONSUMO E MEDICAMENTOS

Materiais de almoxarifado e farmácia são entregues no período da manhã, às segunda, quartas e sextas – feiras, conforme acordo com o setor de transporte interno do hospital.

As requisições são feitas através do Sistema Administrativo de Estoque – SIAD Estoque da Diretoria Geral de Administração (DGA) conforme demanda do serviço

FLUXO DE RESÍDUOS

Os resíduos são coletados 02 (duas) vezes ao dia pelo profissional da limpeza e encaminhados para o abrigo externo ao prédio;

São separados conforme a características dos mesmos de acordo com padronização;

É recolhido pela coleta da prefeitura diariamente conforme rotina pré-estabelecida.




ÁREAS ENVOLVIDAS


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7. EMBASAMENTO TEÓRICO REFERENTE À HEMODIÁLISE

UN.P25 – HEMODIÁLISE

CONCEITO

DEFINIÇÃO DO PROCEDIMENTO HEMODIÁLISE Procedimento que promove a filtragem do sangue por via extracorpórea, através de uma membrana sintética especial (contida em um dispositivo chamado dialisador). O sangue é bombeado através de tubos até o dialisador, onde ocorrem trocas seletivas de substâncias com o meio externo, e retorna em seguida ao corpo do paciente.

O Procedimento de Hemodiálise é realizado por meio de uma circulação extracorpórea e que necessita de alto fluxo de sangue, passando por um filtro por meio de linhas própria para o procedimento, e para isto faz-se necessário uma via de acesso.

FILTRO O dialisador é uma caixa ou um tubo com quatro entradas: sendo duas disponíveis para o fluxo do sangue, no interior da membrana e duas para a passagem do dialisato que é uma solução aquosa composta de eletrólitos, bicarbonato e glicose, dissolvidos em água.

O limite entre o sangue e o dialisato é a membrana que pode ser constituída de múltiplas fibras.

Os dois compartimentos do dialisador são chamados de câmara interna, onde passa o sangue, e câmara externa, onde passa o dialisato.


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REPROCESSAMENTO DO FILTRO DIALISADOR Normalmente, estes dialisadores são reutilizados e para isto é necessário equipamento adequado, podendo ser este manual ou automatizado, em bancada de reuso. Desde que se obedeça às normas da resolução 154 de 14 de julho de 2004, os capilares podem ser reutilizados até 12 vezes ou 24 vezes. ACESSO O tratamento dialítico do sangue extracorpóreo exige manobras nos vasos sanguíneos muito mais complicadas do que uma simples punção para retirar um pouco de sangue. O volume de sangue que circula extracorporalmente em uma sessão de hemodiálise é igual a várias vezes todo o sangue do paciente; este acesso deve poder ser utilizado em média três vezes por semana ao longo de muitos anos, e por três a quatro horas seguidas, que é o tempo médio de uma sessão de hemodiálise. TIPOS DE ACESSO

Existem dois tipos de acesso: definitivo (fístula arteriovenosa-FAV) e temporário (cateter). ACESSO DEFINITIVO FÍSTULA ARTÉRIO VENOSA - FVA É o acesso vascular permanente mais seguro e de mais longa duração, utilizado em pacientes portadores de Insuficiência Renal Crônica: uma artéria e uma veia do paciente são cirurgicamente ligados, permitindo a dilatação da veia.

Existem diversas regiões do braço e antebraço para se fazer esta anastomose: artéria radial e veia cefálica na região do punho, artéria braquial e veia mediana na prega do cotovelo, e fístula arteriovenosa com prótese que uma artéria com uma veia.


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A BRAQUIAL

A RADIAL

A ULNAR

BRAQUIAL

RADIAL

ULNAR


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VEIAS PARA ACESSO VASCULAR

V. JUGULAR INTV. JUGULAR EXT

ANATOMIA

V.BASÍLICA

V. CEFÁLICA


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V. JUGULAR INT

V. SUBCLÁVIA

V. SUBCLÁVIA

V. INONIMADAV. CAVA SUP.

CATETER DE LONGA PERMANENCIA São cateteres tunelizados inseridos cirurgicamente por acesso central.

Cateter de longa permanência é colocado, sob anestesia local ou geral, dentro de uma grande veia, em centro cirúrgico. Pode ser utilizado no mesmo dia de colocação para a realização da hemodiálise e pode permanecer por meses.

Riscos: não funcionar, obstruir e infecção.




ÁREAS ENVOLVIDAS



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UN.P26 – PRINCIPAIS PROBLEMAS TÉCNICOS EM HEMODIÁLISE

PROBLEMAS CAUSAS PROVÁVEIS SINAIS COMPLICAÇÕES E

RISCOS AÇÃO PREVENTIVA AÇÃO CORRETIVA

Ruptura de linha arterial

Mau ajuste da bomba de sangue, falta de fluxo constante com ‘’mastigamento” do sedimento da bomba; defeito de fabricação; rachaduras nas conexões; orifícios por punções de agulha.

Vazamento de sangue; entrada de ar no sistema; som característico de chiado na bomba de sangue; alarme de queda de pressão no sistema (e outros, como no caso de entrada de ar detector de bolhas).

Perda de sangue; contaminação; embolia gasosa.

Observação cuidadosa do material durante seu manuseio antes de ligar o paciente.

Troca de linha; revisão da bomba de sangue.

Ruptura de dialisador (membrana)

Defeito de fabricação; excesso de pressão no sistema por pressão transmembrana; pressão positiva; obstruções, coagulação; Reuso inadequado.

Consumo excessivo de soro fisiológico durante a desformalização; queda na pressão positiva; alarme do detector de hemoglobina presença de sangue no líquido de diálise (mangueira de saída).

Perda de sangue; contaminação.

Reuso cuidadoso; observação criteriosa do dialisador durante a lavagem em caso de dúvida; realizar teste de pressão; positiva de 300 mmHg fechando o soro; queda rápida da pressão da pressão pode significar ruptura.

Troca do dialisador, devolvendo, se possível, o sangue ao paciente; lavar assepticamente o dialisador novo com soro fisiológico (2000mL) e permitir recirculação do banho de diálise por cerca de 15 min antes de reinstalá-lo ao paciente.


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PROBLEMAS CAUSAS PROVÁVEIS SINAIS COMPLICAÇÕES E

RISCOS AÇÃO PREVENTIVA AÇÃO CORRETIVA

Coagulação do dialisador

Heparinização inadequada; ar no sistema; fluxo sanguíneo insuficiente; alterações do pH do banho de diálise; presença de resíduos de formol; alterações da temperatura do banho; bomba de sangue descalibrada; recirculação.

Sangue escuro, aumento de pressão positiva, coágulos.

Perda de sangue.

Heparinização adequada; correção de problemas de fluxo e ajuste de bomba de banho de diálise com pH e temperatura corretos.

Troca de sistema.


Utilizar Precauções Padrão: luvas, avental, máscara e óculos de proteção se houver risco de contato com sangue e fluidos corpóreos.


ÁREAS ENVOLVIDAS

Unidades de Internação


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UN.P27 - PROCEDIMENTOS DE BIOSSEGURANÇA EM DIÁLISE

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO LUVAS DE PROCEDIMENTO Indicadas para equipe de saúde, no atendimento aos pacientes durante a realização dos procedimentos de hemodiálise. Devem ser descartadas após o uso, em cada atendimento. Após a retirada higienizar as mãos. AVENTAL DESCARTÁVEL Indicado para toda a equipe de saúde, no atendimento aos pacientes em Precauções de Contato, durante a realização dos procedimentos de hemodiálise. Deve ser descartado a cada uso. AVENTAL IMPERMEÁVEL, COM MANGAS COMPRIDAS E PUNHOS Deve ser usado por todo o funcionário que estiver fazendo procedimentos na sala de reuso de capilares. RESPIRADOR SEMIFACIAL COM MANUTENÇÃO COM FILTRO QUÍMICO (VO+GA) Usado na sala de reuso, para proteger contra gases inalantes do ácido peracético. Deve ser usado por todos os funcionários durante o reprocessamento de capilares. O respirador é de uso individual. O filtro de carvão é trocado segundo a especificação do fabricante. ÓCULOS DE PROTEÇÃO Devem ser usados por todos os funcionário na punção de fístula, manipulação de sangue ou fluidos corpóreos, durante o procedimento de hemodiálise, bem como na sala de reprocessamento de capilares. Devem ser lavados e mantidos limpos, sem respingos. LUVAS DE LÁTEX COM FORRO DE ALGODÃO (BORRACHA) Devem ser usadas pela equipe de limpeza ambiental e de equipamentos. Também devem ser usadas na sala de reuso de capilares. Devem cobrir o antebraço e serem mantidas limpa e sob boas condições de uso. Devem ser lavadas a cada uso e desinfetadas diariamente com hipoclorito de sódio a 1% por 15 min. EXAUSTOR Durante o período de uso de solução conservante de capilares, na sala de reuso, é necessário que o exaustor esteja ligado, na posição.


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Grupo responsável pela elaboração: Maria Cecília Ayres Botto de Oliveira, Patrícia Schincarol, Mª Almerinda V.F.Ribeiro Alves






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PROCEDIMENTOS NA SALA AMARELA Durante os procedimentos na sala amarela, o funcionário deve estar paramentado com óculos protetor, avental impermeável e luvas de procedimento durante todo o turno, na manipulação de pacientes HBsAg (+) e anti-HIV (+). EQUIPAMENTOS PARA MANUTENÇÃO Qualquer equipamento, antes de ser submetido a procedimentos de manutenção, devem ser limpos ou desinfetados. As máquinas de diálise são consertadas por equipe técnica terceirizada, treinada pela empresa fornecedora do equipamento. A desinfecção dos equipamentos, não elimina a necessidade de uso de luvas para os procedimentos de manutenção.

TIPO DE EPI INDICAÇÃO PROCEDIMENTO

UTILIZADO OBSERVAÇÃO

LUVAS DE PROCEDIMENTO

Equipe de saúde Na hemodiálise, no atendimento ao paciente

Devem ser descartadas pós cada procedimento

AVENTAL DE TECIDO

Equipe de saúde Na hemodiálise no atendimento ao paciente

Manter limpo, sem respingos e deve ser trocado a cada turno

AVENTAL DE IMPERMEÁVEL COM PUNHO APERTADO

Funcionário da sala de reuso

Usado durante a manipulação do dialisador e suas linhas

Deve ser usado sempre que estiver operando na sala de reuso

AVENTAL DESCARTÁVEL

Equipe de saúde Na hemodiálise no atendimento ao paciente em Precauções de Contato

Descartado a cada uso

RESPIRADOR COM MANUTENÇÃO COM FILTRO QUÍMICO VO+GA

Funcionário da sala de reuso

Sempre que estiver esterilizando o dialisador com Proxitane

Filtro deve ser trocado periodicamente

ÓCULOS DE PROTEÇÃO

Equipe de saúde Na punção FAV, manipulação de sangue e fluidos corpóreos

Devem ser mantidos limpos, sem respingos

LUVAS DE BORRACHA

Equipe de saúde e funcionário da limpeza

Na limpeza do ambiente e dos equipamentos e na sala de reuso

Devem ser limpas e desinfetadas diariamente com hipoclorito a 1% por 15 minutos

EXAUSTOR Funcionário da sala de reuso

Durante a esterilização do dialisador e linhas

Deve ser mantido na posição E


Conforme descrito acima

ÁREAS ENVOLVIDAS

Almoxarifado, SST, DEM


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ANEXOS UN.A1






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ANEXOS

UN.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

QUE EMBASAM O FUNCIONAMENTO DA ÁREA

Nota Técnica nº 006/2009-GGTES/Anvisa

Estabelece parâmetros para execução de procedimentos dialíticos em ambiente hospitalar fora dos serviços de diálise abrangidos pela RDC/Anvisa 154, de 15 de junho de 2004.

Portaria Nº 2.600, de 21 de outubro de 2009

Aprova o Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes.

Portaria GM nº 2.296, de 10 de outubro de 2008

Redefine os limites financeiros destinados ao custeio da Nefrologia (TRS), dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios.

Portaria GM Nº 1.278, de 10 de junho de 2008

Redefine os limites financeiros destinados ao custeio da Nefrologia (TRS).

Resolução RCD Nº 154, de 15 de junho de 2004

Estabelece o regulamento técnico para o funcionamento dos serviços de diálise.

Links importantes para obter informações sobre terapia renal substitutiva e doenças

renais:

http://www.abto.org.br

http://www.sbn.org.br

http://www.sbntransmeeting.org.br

http://www.sbn.org.br/pdf/portarias/NotaTecnica006-2009-GGTES-ANVISA.pdf

http://www.sbn.org.br/pdf/portarias/portaria2600.pdf





http://www.sbn.org.br/

http://www.sbntransmeeting.org.br/


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ANEXOS UN.A2

Grupo responsável pela elaboração: Silvia Angélica Jorge, Mª Almerinda V.F.Ribeiro Alves





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UN.A2 - DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA


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ANEXOS UN.A2






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ANEXOS UN.A2






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Implantação

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ANEXOS UN.A2






ISBN 978-85-63274-29-8

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ANEXOS UN.A2






ISBN 978-85-63274-29-8

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Implantação

30/01/2012

ANEXOS UN.A2






ISBN 978-85-63274-29-8

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o: 001

Data: 30/01/2012

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ANEXOS UN.A2






ISBN 978-85-63274-29-8

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ANEXOS UN.A2






ISBN 978-85-63274-29-8

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ANEXOS UN.A2






ISBN 978-85-63274-29-8

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ANEXOS UN.A2






ISBN 978-85-63274-29-8

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ANEXOS UN.A2






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Formulário eletrônico de componentes especializados (alto custo):

http://www.saude.sp.gov.br/content/geral_acoes_assistencia_farmaceutica_laudo_solicitacao_autorizacao_componente

_especializado_assistencia_farmaceutica.mmp




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ANEXOS UN.A5






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UN.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS

Pasta de pacientes em diálise e transplantados – arquivar enquanto permanecerem em tratamento. Após, deve ser anexada ao prontuário do paciente.

Documentos administrativos emitidos e recebidos – arquivar por tempo indeterminado somente documentos relevantes. Os demais, descartar assim que tomada ciência e providências.

Documentos de vistoria da ANVISA – arquivar por tempo indeterminado.