Neurocirurgia

Funcional no TRM

Jornada Goiana de Neurotraumatologia

Luiz Cláudio Modesto Pereira Neurocirurgião funcional do HBDF e H. Santa Luzia

Membro da Sociedade Brasileira para Estudo da Dor – SBED

Membro da Sociedade Internacional para Estudo da dor - IASP

Membro da SBENF

Membro da ASSFN

• Anormalidades neurológicas no TRM

– Sensoriais

• Deficitárias

• Dor

– Motoras

• Deficitária

• Espasticidade

• Mov. anormais

– Coordenação

• Deficitária

– Autonômica - visceral

• Deficitária

• Disfuncional - disreflexia

Neurocirurgia Funcional no TRM

• Intervenções funcionais no TRM – Alt Sensoriais :

• Dor

– Procedimentos lesivos

– Neuromodulação DCS DBS

– Infusão de fármacos IS/IV (?)

– Alt Motoras :

• Espasticidade e Mov. Anormais

– Infusão de fármacos IS/IV

– Procedimentos lesivos

– Neuromodulação DCS DBS (?)

– Alt Autonômica:

• Deficitária e Disfuncional

– Procedimentos lesivos

– Neuromodulação PNS DCS

– Infusão de fármacos IS/IV (?)

Neurocirurgia Funcional no TRM

Última Cirurgia do Dr. Tasker no TWH

• MF:“Caro Dr Tasker fale-me de sua última cirurgia no TWH ...” • RT: “Operamos a um jovem com dor central por lesão medular ...

O resultado obtido foi tão surpreendentemente bom que algo deve estar muito errado”

“ The other major event in the last 50 years of pain surgery

came with the introduction of the Melzack and Wall gate

theory of pain in 1965 (21), which proposed that stimulation of

large sensory fibers might suppress activity in the small fibers

known to conduct pain and thus ameliorate a patient’s pain...

Moving rostrally in the central nervous system, paresthesiae

producing stimulation, usually in the Vc, was instituted by

Adams and Hosobuchi (12) and Mazars et al. (20a) in the early

1970s.

Meanwhile, in 1977, Richardson and Akil (26) introduced

chronic stimulation in the periventricular-periaqueductal gray

matter for the treatment of pain on the basis of animal studies of

the reward effects of such stimulation and the concept that it

relieves pain by liberating endorphins.

Dor crônica “Dor que perdura além do tempo de recuperação,

cicatrização ou estímulo doloroso” –

“Dor que persista por mais de 3 ou 6 meses, apesar do

tratamento”

“Dor por fenômenos diferentes da dor aguda, relacionada a

cancer, processos crônicos ou degenerativos, lesão do

Sistema Nervoso ou causa não identificada.

Segundo Bônica 30 % dos americanos sofrem de condições

que se associam a dor crônica...

Definição de dor:

"Dor é uma experiência sensitiva e emocional

desagradável vinculada à imagem simbólica de dano

tecidual presente ou potencial ou descrita como

relacionada à lesão.”

Os componentes sensorial, cognitivo, mnéstico , afetivo e

comportamental estão interligados

Dor no TRM

Dor crônica:

Evolução pós lesional : Melhora x estável x piora

• Prognóstico pós lesão reparada do SNP:

Neuropatia diabética dolorosa 600,000

Neuralgia Pos-Herpética 500,000

Dor Cancer-associada 200,000

Lesão da medula espinhal 120,000

Causalgia e distrofia simpática (dor complexa regional) 100,000

Esclerose Múltipla 50,000

Dor fantasma 50,000

Pos-AVE 30,000

HIV-associada 15,000

Neuralgia Trigeminal (tic douloureux) 15,000

Dor lombar crônica 2,100,000

Total (excluindo dor lombar) 1,680,000

Total (incluindo dor lombar) 3,780,000

Condição No. casos

Bennett GJ. Hosp Pract. 1998;33:95-114.

Prevalência estimada de dor

Neuropática nos EUA *

Dor no lesado medular Incidências reportadas de dor no lesado medular

(Tasker 2000)

• 6.4, 7.5, 10 a 30 %

• 18 a 63, 25, 26.8, 27% Maior Freqüência :

• 33 a 94% (1/3 severo) Cervical

• 47 a 96 % Cone e cauda eqüina

• 69.5% (49% severo) 60 a 41% nível completo

• 77%

• 80 a 94, 94%

• Em média : 50% dos casos

200.000 casos ano nos EUA

Epidemiology of Spinal Cord Injury Pain

Prevalence and Incidence of Spinal Cord Injury Pain. In one

decade-old review of “centrally” generated pain, a summary

of 10 reports indicated that on average 69% of patients with

SCI report pain and nearly one third rate their pain as

severe. This estimate has been confirmed in two more

recent studies, in which a prevalence of66% was established.

Two other prospective longitudinal studies revealed a

prevalence of 64% at 6 months after SCI143 and 63% at 12

months after discharge from their acute postinjury

hospitalization.

Dor neuropática :

• Mecanismos Patológicos:

– Injuria direta

– Compressão

– Inflamação

– Isquemia

– Infecção

– Quimica

– Metabólica

– ...

Terminação

Axonio

GRD

Medular

Vias asc e desc

Central

Desmielinização

Lesão axonal

Reorganização

Mecanismos da Dor Neuropática

Lesão Nervosa

Alterações anatômicas e funcionais no SN

Atividade espontânea e/ou excessiva de neurônios nociceptivas ... Amplificação de campos receptores Reorganização de sinapses conexões e circuitos

Sintomas de Dor Neuropática

Dor no TRM

Características descritivas da dor

central – medular :

• Aguda, corte, lacerante...

• Choque, fisgada, pontada...

• Pressão, constrição, aperto...

• Agulhas, formigamento...

• Dormência, anestesia ruim

• Queimação, ardor frio...

• Não descritível...

• Pior que dor...

• Angustiante ...

TRM – Dor por diferentes mecanismos

distribuição radicular, irritação mecânica, tb arrancamento, aracnoidite...

comum em TRM cervical posicional,... musculoesquelética e radicular sensível a opiáceos...

1 Instabilidade mecânica do segmento

2 Compressão radicular

Dor no TRM

5 Síndromes de sobrecarga secundária 7 Espasmo muscular

Dor no TRM

Dor em zonas de pressão prolongada Dor em articulações sobrecarregadas Dor muscular e ligamentar

Dor associada a espasmos musculares no nível ou abaixo do nível da lesão - Lesões incompletas

Dor no TRM

Dor da zona de transição, 2 a 4 níveis acima do nível Associada a alodinea e hiperpatia

Queimação e formigamento constante, aperto , variável... Pode ser visceral, disestésica, superficial ou regional Pouca resposta a qualquer tratamento

3 Deaferentação segmentar

4 Lesão medular

6 Visceral

Início tardio, ataques intermitentes, via SNA Associação a disreflexia

Dor no TRM

Início mais tardio (6 anos em média) Ascensão do nível sensitivo e da dor

8 Hidromielia

9 Psico-comportamental,

Síndromes cognitivas, afetivas...

Dor no TRM

Dor no TRM – Apresentação

• Anormalidades Sensoriais: – Fenômenos Positivos sensoriais

• Parestesia e disestesia

• Dor espontânea

– Mantida

– Paroxística

• Dor evocada

– Hiperalgesia e hiperpatia

– Alodínea

• Somação

• “After sensation”

– Fenômenos Negativos sensoriais

• Déficits Sensoriais Variáveis

qualquer modalidade (dor, tato...)

McQuay HJ, Moore RA, Eccleston C, Morley S, Williams AC. Systematic review of outpatient services for chronic pain control. Health Technol Assess.

1997;1(6):i-iv, 1-135. Review.

Avaliando o Paciente com Dor

Qualidade

Intensidade

Duração

Padrão

Informações Completas

sobre a Dor Recursos auxiliares

Escala visual analógica (EVA)

Questionário McGill de Dor

Escalas de Dor Neuropática

Escalas de avaliação

comportamental

Avaliação da dor neuropática

Caracterização Multi-axial dos diagnósticos de dor

– Ia: Primário — severidade da dor

– Ib: Primário — duração da dor (aguda e crônica)

– IIa: Etiologia Medical

– IIb: Comorbidades Médicas

– IIIa: Comorbidades Psiquiátricas (depressão, ansiedade)

– IV: Mecanismos (neuropático , inflamatório)

– V: Impacto da dor e disabilidade

• Complexidade sitomática

Avaliação

Repercussão global da dor

• Orgânica – Nocicepção e dor – Memoria e cognição – Motricidade – Afetividade e comportamento

• Social – Família – Trabalho – Amigos

• Economica • Pscio-Comportamental

– Auto-avaliação – Afetividade...

1-2

Enjoyment

of life

Overall mood

Work

Sleep

Enjoyment

Mood

Relations with others

Ability to walk

Work

Sleep

Enjoyment

Mood

General activity

Relations with others

Ability to walk

Work

Sleep

Enjoyment of life

Overall mood

3-4

5

6-7

8-10

Functional impact significantly correlates with pain severity

(P<0.0001) – measured with BPI

Cleeland CS, et al. Pain. 1996;67:267-273.

Rosenfeld B, et al. Pain. 1996;68:323-328.

Interferência da intensidade de dor na

função e qualidade de vida

Tratamento - Princípios:

• Compreender que é doença biopsicosocial ...

• Compreender que a terapia é multidisciplinar.

• Compreender que a mensuração é essencial.

• Compreender que os resultados finais visam qualidade de vida e reintegração.

• Compreender que a falha de um tratamento é ditada pelo paciente e/ou por instrumentos válidos.

O ideal de tratamento

Clínico em dor TRM

•Coleta detalhada de dados

•Mensuração da dor

•Tratamento medicamentoso Ortopedia

Fisiatria / reabilitação física Neurocirurgia

•Reabilitação Neurologia

Psicologia e psiquiatria

Acupuntura

Anestesiologia

•Bloqueios anestésicos

Neurocirurgia Funcional

Sítios de ação

de fármacos

em dor crônica

Medicações para tratar a dor neuropática

NE: norepinefrina; 5HT: 5-hidroxitriptamina; NMDA: N-Metil D-Aspartato;

ISRN: ihibidor seletivo da recaptação de noradrenalina;

ISRS: inibidor seletivo da recaptação de serotonina; ADT: antidepresivos tricíclicos

Agentes adrenérgicos alfa

Opióides

ISRNs

ISRSs

Tramadol

ADTs

Vias inibitórias rostrocaudais

(receptores NE/5HT, opióides)

Sensibilização

central

Gabapentina

Lamotrigina

Levetiracetam

Oxcarbazepina

Pregabalina

Dextrometorfano

Cetamina

Metadona

Memantina

NMDA

Ca2+

Mecanismos periféricos

Carbamazepina

Lamotrigina

Lidocaína

Oxcarbazepina

Topiramato

ADTs

Na+

1. Periféricos

2. Sensibilização central

3. Vias inibitórias

Robert H Dworkin.. AlecB. O’Connor, Miroslav Backonja,john T.

Farrar;,NannaB. Finnerup , TroelS. Jensen, Eija A.Kalso, John Loeser,

Christine Miaskowski, Turo J Nurmicohae, Russel K. Portnoy, Andrew

S.C.Rice, BrettR.Stacey, Rolf-Detlef Treede, Dennis C, Turk. Mark S

Wallace.

Primeira - linha

● Antidepressivos

(tricíclicose inibidores duais da recaptação da NA / 5HT)

● Inibidores dos canais de cálcio α2-δ

● Lidocaina tópica

Segunda - linha

● Tramadol

● Opióides

Terceira - linha

● Antiepilépticos,

● Outros Antidepressivos (diciclicos),

● Antagonistas dos receptores NMDA,

● ETC: Mexiletina , Capsaicina, Canabinóides.

Número necessário para tratar na dor neuropática

periférica

Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain. 2005 Dec 5;118(3):289-305.

Epub 2005 Oct 6. Review.

Esquema clássico de tratamento da dor

Uso de opiáceos – “papaver

somniferum”- em dor cônica de

origem maligna – OMS

• Melhora do sofrimento: físico / mental

• Melhora da qualidade de vida: física / mental / social

• Profilaxia de complicações:

Remoção das causas

Tratamento da Dor

Escala Modificada da Dor Oncológica

*Suporte Saúde Mental

Opióides Fortes AINES Adjuvantes, Reabilitação Psiquiatria/Psicologia *

Opióides fracos AINEs Adjuvantes, Reabilitação Psiquiatria/Psicologia * AINEs

Adjuvantes Reabilitação Psiquiatria/Psicologia*

NC funcional Opióides, AINEs Adjuvantes, Reabilitação Psiquiatria/Psicologia * Bloqueios Anestésicos (s/n) Procedimentos Neurocirúrgicos Funcionais

Diretrizes em Neurocirurgia - SBN

(Tasker 2000)

• 1992 TRM T9 por acidente de auto – morre o único neto

– Dor precoce pontadas e queimação MMII + fisgadas no abdome

• 1992 Fixação torácica – 1993 piora progressiva da dor lascinante

• 1993 Mielotomia (comissural?) mediana + Cce aracnoidite – Significativo alívio da dor

• 1996 Recidiva da dor : queimação progressiva

• 1997 DREZ 2 níveis acima -> T5 – Efeito de allivio transitório

• 1997 Insatisfação com piora sensitiva, piora da dor

• 1998 Dor intensa e pouca resposta a inúmeras drogas

• 1998 Bloqueio simpático cervical (+) , acupuntura (-)

• 2000 Intensa e insuportável dor, – internações repetidas em PS , morfina EV...

• 2001 DBS PVG e Talamo sens. – Melhoria de 50% inicial e 20% final

• 2004 Poucas medicações e sem idas a PS

• 2007 DBS desligado – dor , desepero e internações repetidas

EXEMPLO : Paciente TSP

Tratamento neurocirúrgico da dor no TRM

MÉTODOS

Interrupção das vias da dor Ganglionar e Radicular

Inervação simpática?

Medula espinhal

Zona de entrada e trato de Lissawer

Centro medular – visceral

Anterolateral - Espinotalamico

Tronco cerebral e diencéfalo...

Modulação de sistemas supressores de dor Estimulação elétrica do SNP/C –

Nervos, Dorsal Medular

Cerebral profundo,

Cortex

Infusão de fármacos no SNC

Epidural e subdural espinhal

Intraventricular

Alvos de lesões medulares

MÉTODOS

Interrupção das vias da dor Ganglionar e Radicular

Inervação simpática?

Medula espinhal

Zona de entrada e trato de Lissawer

Centro medular – visceral

Anterolateral - Espinotalamico

Tronco cerebral e diencéfalo...

Tratamento neurocirúrgico da dor no TRM

• Lesões do tronco cerebral – Tracotomia e nucleotomia trigeminal bulbar

– Tracotomia espinotalamica bulbar/pontina

– Mesencefalotomia esterotáxica

• Lesões diencefálicas – Talamotomia

– Hipotalamotomia

• Lesão hipofisária

• Lesões telencefálicas

Interrupção das vias da dor

Lesões encefalicas

Tratamento neurocirúrgico da dor no TRM

MÉTODOS

Modulação de sistemas supressores de dor Estimulação elétrica do SNP/C –

Estimulação de nervos periféricos

Estimulação da medula espinhal

Radicular e Cauda eqüina

Cordões posteriores

Estimulação cerebral profunda

PVG - PAG

VPM - VPL

Estimulação cortical

Estimulação dorsal medular - DCS

O nível é definido por

parestesias cobrindo

toda a área de dor

Teste com eletrodo

descartável

• A localização precisa deve ser radiológica e informativa

POSITIVO SE:

Alívio acima de 50% da dor

Alívio acima de 80% da dor

Melhora com baixa

intensidade estímulo

Lenta recidiva se OFF

Estimulação cerebral profunda (DBS)

ECP talâmica • Inicialmente baseada na teoria de Head and

Holmes : atividade insuficiente do sistema epicritico (não-nociceptivo) desbalanceado com o protopático. Similar ao conceito da teoria do portão.

• Similarmente à estimulação dorsal medular, que seria a aplicação direta da teoria do portão, a ECP aplicaria estimulo a um nível lemniscal mais alto – o segundo rele... no tálamo.

• Poucos estudos tentaram elucidar os mecanismos de funcionamento da ECP talamica

Prováveis mecanismos de ação da

ECP no tálamo sensitivo

• Estimulação dorsal medular inibe atividade nociceptiva no tálamo medial

• Estimulação do complexo ventrobasal do tálamo inibe neurônios tipo WDR na coluna dorsal medular

• Ativação de alça Talamo-Cortico-Talamica

• Estimulação do tálamo sensitivo modula o tálamo medial

• Vários estudos demonstram anormalidades de somatotopia, hiperexcitabilidade e mudança da resposta de neurônios talâmicos...

ECP Periaquedutal / Periventricular

• ECP PAG/PVG evoluiu de observações cirúrgicas e experimentos animais. (Reynolds -1969, estim periaquedutal : ” Sistema endógeno de

controle da dor”).

• Estim. Periventricular (III posterior) e N. parafascicular produziam efeitos similares...

Prováveis mecanismos de ação da ECP

na PAG e PVG

• Ativação de sistema endógeno opióide • Reversível com naloxona(nem sempre)... • Aumenta beta-endorfina no líquor... • Relação direta entre liberação de meta-encefalina e

beneficio do estímulo... • Ocorre tolerância e propicia tolerância a opióides (2

primeiros anos) – exaustão? • Mecanismos serotoninérgicos e noradrenérgicos

envolvidos.

Resultados da ECP para dor

Resultados da ECP para dor

Resultados ECP por patologia

Diagnóstico Resultado

• Dor central – cerebral de 24% (Levy) a 56%(Meyerson)

• Dor central – medular de 25% (Tasker) a 80%(Siegfried)

• Disestesia pós cordotomia 50% (Levy)

• Neuralgia pos-herpética de 40% (Hosebuchi) a 72%(Siegfried)

• Dor fantasma de 20% (Levy) a 67%(Gybels)

• Avulsão de plexo de 33% (Hosebuchi) a 55%(Gybels)

• Lesão de N periférico de 32% (Tasker) a 62%(Meyerson)

• Anestesia dolorosa de 18% (Levy) a 46%(Siegfried)

• Dor pos toracotomia 24% (Levy)

• Dor lombar de 32% (Levy) a 80%(Hosebuchi)

• Dor lombar c/ radiculopatia de 25% (Tasker) a 90%(Hosebuchi)

• Dor oncologica de 33% (Levy) a 71%(Hosebuchi)

Estimulação do córtex motor

Tratamento neurocirúrgico da dor no TRM

MÉTODOS Infusão de fármacos no SNC

Epidural e subdural espinhal

Intraventricular

Espasticidade no TRM

Espasticidade:

Aumento do tônus muscular e aumento velocidade

específico da resistência ao movimento. A definição mais aceita da espasticidade é que se trata de uma desordem motora, caracterizada pela hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento com exacerbação dos reflexos profundos e aumento do tônus muscular.

Espasticidade no TRM

Há evidências que autorizam citar quatro princípios que

devem ser levados em consideração no Tratamento da

espasticidade19(B):

1 - Não existe um tratamento de cura definitiva da lesão;

2 - O tratamento é multifatorial visando diminuição da

incapacidade;

3 - O tratamento deve estar inserido dentro de um programa

de reabilitação;

4 - O tempo de tratamento deve ser baseado na evolução

funcional.

AFERIÇÃO 1. ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH: é a escala mais

amplamente utilizada na avaliação da espasticidade forma rápida nas diversas

articulações

2. GONIOMETRIA: mensurada pela medida do arco de

movimento articular

3. MARCHA: nos pacientes deambuladores pode ser avaliada

desde uma observação clínica até as formas mais detalhadas como o laboratório

de marcha. Outro instrumento utilizado é a eletromiografia dinâmica

4. Testes de avaliação das HABILIDADES DO MEMBRO superior e da dinamometria

da preensão

5. MEDIDA DA INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL (MIF): para demonstrar as alterações

das habilidades nas atividades de vida diária

6. ÍNDICE DE BARTHEL: também é um método quantitativo de avaliação do grau

de independência nas atividades de vida diária

7. ESCALA VISUAL DE ANALOGIA DE DOR: nos pacientes em que a espasticidade

produz dor é uma medida válida para quantificá-la

8. AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DA FORÇA MUSCULAR: pode-se utilizar o teste de

força muscular17(D) ou miometria com dinamômetros manuais

Espasticidade no TRM

NEUROCIRURGIA PARA ESPASTICIDADE:

Medicação Intratecal

O baclofen intratecal está indicado nos

casos de espasticidade grave, de origem

medular

Rizotomias

Rizotomia Dorsal Seletiva

Está indicada nos casos de espasticidade grave.

Apresenta como vantagens o baixo custo, baixos

índices de complicações, não sendo necessários

controles neurocirúrgicos subseqüentes. Como

desvantagens podemos citar que é um método

ablativo, irreversível, que não permite ajustes e

não atua na distonia

Espasticidade no TRM

NEUROCIRURGIA PARA ESPASTICIDADE:

Neurotomia Periférica ( Seção

Mecânica e por Radiofreqüência )

Indicada principalmente para nervos

motores, mais indicada para o tratamento da

espasticidade focal do que a generalizada

Mielotomia

A mielotomia deve ser considerada somente

para aqueles casos refratários a todas outras

formas de tratamento menos agressivas

Estimulação Medular

Técnica em que se implanta eletrodo para

estimulação elétrica na região epidural cervical.

Apesar de alguns trabalhos mostrarem efeito

positivo, com a estimulação do corno posterior

da medula cervical para o tratamento da

espasticidade, não há consenso quanto a

utilização deste método a longo prazo na Literatura

Espasticidade no TRM

Espasticidade no TRM

O dogma de hoje será a heresia de amanhã

D.J. Dalessio