O Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique ... · PDF fileO CRER disponibiliza para a ... Devemos comemorar a iniciativa, o feito, o realizado, e pensar nos ... evolutiva

Nossas instalações contemplam:

!Um centro de terapias e reabilitação abrangendo fisioterapia, hidroterapia, audiologia, musicoterapia, serviço social, terapia ocupacional, psicologia, equoterapia, oficina artesanal, recreação esportiva e fonoterapia!Setor de internação!Centro cirúrgico!Centro de diagnóstico!Oficina ortopédica

O Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo - CRER, é administrado pela AGIR Associação Goiana de Integralização e Reabilitação, uma Organização Social, de direito privado, sem fins lucrativos.

O CRER disponibiliza para a população atendimento de reabilitação aos portadores de deficiência física e auditiva, realizado por equipe multiprofissional com enfoque interdisciplinar, cuja filosofia é prestar, com eficiência, atendimento integral aos pacientes.A instituição realiza 850 procedimentos ao dia e é uma referência no atendimento ao portador de necessidades especiais e uma solução criativa de benefícios incalculáveis para o atendimento à saúde no estado de Goiás e estados circunvizinhos.

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PARALISIA CEREBRALPARALISIA CEREBRALPARALISIA CEREBRALPARALISIA CEREBRALPARALISIA CEREBRAL

Publicação quadrimestral

EDITORESÂngela Maria Costa Souza (CRER, UFG)

Sérgio Daher (CRER, UFG)

CONSELHO EDITORIALAna Maria Furkin (Derdic, PUC/SP)

Ântônio Richieri (USP/Bauru)

Cesar Andrade de Lima (UFMG)

Claudiney Candido Costa (CRER, UFG)

Heloisa Tudella (UFSCAR)

Ivan Ferarretto (Hospital Samaritano)

João Alírio Teixeira da Silva Jr. (CRER, UFG)

José Salomão Schwartzman (Universidade Presbiteriana Mackenzie)

Júlio Resplande (CRER, UFG)

Lívia de Castro Magalhães (UFMG)

Luciano Souza Dias (Children’s Memorial Hospital, Chicago/EUA)

Maria Ângela dos Santos Gianni (AACD/PE)

Maria das Graças Brasil (UFG)

Maria de Lourdes Tabaquin (Universidade Sagrado Coração)

Maria Valeriana de Moura Ribeiro (UNICAMP)

Mina Regen (São Paulo)

Myrian Joppert ( Rio de Janeiro)

Paulo Roberto de Paula Selber (Royal Children’s Hospital, Austrália)

Pessia Meyerhof (São Paulo)

Ruy do Amaral Puppo Filho (Santa Casa de Santos)

Sônia Gusman (São Paulo)

PRODUÇÃO:Memnon Edições Científicas

DIRETORA DE EDIÇÃO:Silvana Santos

EDITORAÇÃO ELETRÔNICA:Leandro Ribeiro Dias

REVISÃO GRÁFICA:Adriana Antunes de Macedo Coelho

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Associação Brasileirade Paralisia Cerebral

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PRESIDENTEÂngela Maria Costa de Souza

VICE- PRESIDENTEMarilena Nascimento

1º TESOUREIROJoão Alírio Teixeira da Silva Jr.

2ª TESOUREIRAMaria Cristina de Oliveira

1ª SECRETÁRIACyntia Maria Louza

2ª SECRETÁRIAMarilza Emília Mesquita

DIRETORIA CIENTÍFICA

Sérgio DaherCésar Andrade de Lima

Cristiane Alencar MachadoLudmila Campos Saleiro

Marina Nery MachadoSonia Helena Adorno de Paiva

Jaqueline de Deus CostaAna Rita Ludovico Ferreira da Silva

Geórgia Martins FreitasMariene de Fátima Ferreira

Márcio Martins Machado

Praça Dr. Carvalho Franco 6704019-060 - São Paulo - SP

Telefax (011) 5575.8444E-mail: [email protected]

Home page: www.memnon.com.br

ISSN 1807-4456

COMERCIALIZAÇÃO EDISTRIBUIÇÃO:

Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral é órgão oficial da Associação Brasileira de Paralisia Cerebral

Av. São Luis, 187 - 3º andar - conj. 0701046-912 - São Paulo - SP

Fone: (11) 3259-7572

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Opiniões e conceitos expressos nesta publicação são de responsabilidade exclusiva de seus autores, nãotraduzindo, necessariamente, os dos editores. A reprodução total ou parcial, seja por que meio for, deste materialsem prévia e expressa autorização dos editores/autores incide em crime, de acordo com as leis vigentes.

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REVISÃOREVISÃOREVISÃOREVISÃOREVISÃOParalisia Cerebral ................................................................................................................................ 6José Salomão Schwartzman

ATUALIZAÇÃOATUALIZAÇÃOATUALIZAÇÃOATUALIZAÇÃOATUALIZAÇÃOO uso de órteses no tratamento de crianças com paralisiacerebral na forma hemiplégica espástica ........................................................................................ 18Isabela F. Aguiar, Adriana M. V. N. Rodrigues

ORIGINALORIGINALORIGINALORIGINALORIGINALCorrelação entre habilidades funcionais referidas pelo cuidador enível de assistência fornecida a crianças com paralisia cerebral ................................................. 23Maria Cristina de Oliveira, Lisbeth Kaiserlian Cordani

Análise perceptual de mães de filhos com paralisia cerebralsobre a atividade de banho ............................................................................................................... 31Maria de Lourdes Merighi Tabaquim, Dionísia Aparecida Cussin Lamônica

Estudo do desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral diparética espásticautilizando o Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) ................................................. 37Ana Luiza C. Allegretti, Marisa C. Mancini, José Salomão Schwartzman

Influência de fatores de risco biológico nos escores de um testepara detecção de paralisia cerebral em crianças pré-termo ......................................................... 41Lívia C. Magalhães, Fabiana P. Amorim, Maria Lúcia Paixão,

Vanessa M. Barbosa, Marisa C. Mancini

RELATO DE CASORELATO DE CASORELATO DE CASORELATO DE CASORELATO DE CASOBexiga neurogênica não neurogênica (Síndrome de Hinman) ..................................................... 49Júlio Resplande, Ruiter Ferreira, Cristiane A. M. Teixeira, Ângela Costa Souza e João Alírio T. da Silva Jr.

RESENHA ........................................................................................................................... 54

CARTAS AO EDITOR ..................................................................................................... 55

AGENDA ............................................................................................................................. 56

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO ................................................................................. 57

ESPECIAL ........................................................................................................................... 61

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A Associação Brasileira de Paralisia Cerebral tem um longo percurso: 42 anos atrás, profissionais sereuniram para formar uma associação que estudasse preferencialmente Paralisia Cerebral. Este caminho foifeito com pessoas e fatos. Profissionais foram se sucedendo na Presidência, cada qual deixando sua contribuição,sua marca, e a Associação foi construindo, tecendo a sua história.

A Neuropediatra Ana Maria Sedrez Piovesana foi a última Presidente desta Associação. Ela trouxe comomarca pessoal vitalidade , tudo o que fazia parecia fácil, leve e simples. Tinha um jeito alegre, divertido, soltoe uma meta específica: “fazer” a revista científica da ABPC. A última vez que nos encontramos esta meta foiselada em uma ata da Associação. O primeiro número da revista, o zero, seria lançado no próximo Congresso.

A revista está pronta; o congresso, planejado. A meta permanece; os personagens, não.Por uma cilada do destino eu tenho que escrever o Editorial. Não é a primeira vez que lido com a morte

de pessoas queridas. Acho até que tenho certa familiaridade com a sobrevivência. Neste mundo tão mecanicista,tão neoliberalista de hoje, onde o que vale é o que a pessoa produz ou representa ou o que o projeto tem de“auto-sustentável”, ouvimos com relativa facilidade que “ninguém é insubstituível”.

Temos que lembrar que atuamos na área de reabilitação, na qual tudo o que é perdido não é substituídocom facilidade, e jamais com perfeição. Pergunte a quem perdeu um membro, um sentido, um movimento,uma estética. Sabemos, por profissão, que tudo é insubstituível.

Eu estou aqui cumprindo uma tarefa, uma árdua tarefa, difícil e dolorosa, certamente. E por ter de serfeita, neste momento, carrega o peso de seu tempo e de sua circunstância.

Não estou substituindo a Ana, eu não poderia, ela é insubstituível. Estou apenas continuando a meta,levando a frente um sonho. Outros virão, após ela e eu; outros farão novas metas e ideais.

Onde estiver, ela marcou sua presença, escreveu o seu tempo, fez a sua história. A revista não estaria aquisem a sua iniciativa e a ajuda inestimável da Musicoterapeuta Marilena Nascimento, nossa fiel escudeira.

Mas ganhamos colaboradores valiosos. Dr. Sergio Daher, o novo editor, arregaçou as mangas e, comoum bom ortopedista, colocou o projeto em “prática”.

Devemos comemorar a iniciativa, o feito, o realizado, e pensar nos próximos números.Vocês sugerem algo?Escrevam para nós.A vida, apesar de grandes perdas, continua.

Ângela Maria Costa de Souza

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Paralisia CerebralCerebral Palsy

José Salomão Schwartzman

Médico Neurologista Infantil,Professor Titular do Programade Pós-graduação em Distúrbiosdo Desenvolvimento daUniversidade PresbiterianaMackenzie

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Schwartzman JS. Paralisia cerebral. Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral 2004; 1(1):4-17.

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Este artigo é fruto de atual revisão da literatura sobre Paralisia Cerebral (PC),considerando conceito, histórico, classificação, epidemiologia e etiologia dacondição. Diagnóstico e prejuízos associados à PC são temas especialmenteenfatizados a partir dos conhecimentos mais atuais. Orientações quanto aotratamento e ao prognóstico são amplamente revisitadas.

Descritores: Paralisa cerebral

This paper is the result from an up-to-data literature review on Cerebral Palsy (CP),condirering the definition, history, classification, epidemiology and etiology of thiscondition. Diagnosis and associated features are matters especially emphasized formthe most current knowledge. Guidelines as to treatment and prognosis are widelyrevisited.

Keywords: Cerebral palsy

ABSTRACT

ABSTRACT

ABSTRACT

ABSTRACT

ABSTRACT

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O termo Paralisia Cerebral (PC) tem sidoutilizado desde a segunda metade doséculo passado para se referir a um grupo

muito heterogêneo de pacientes que apresentam, emcomum, prejuízo motor decorrente de uma condi-ção não progressiva, adquirida antes dos dois pri-meiros anos de vida. Como veremos logo mais, autilização deste termo pressupõe que o paciente pre-encha as condições presentes em alguma das defini-ções correntemente aceitas.

Apesar de consagrado pelo uso, várias tentativastêm sido feitas no sentido de se mudar o nome paraoutro, talvez mais apropriado e menos sujeito às in-terpretações errôneas; entretanto, nos parece que,levando-se em conta o seu uso extenso e universal,até mesmo como título de periódicos importantes, eo seu reconhecimento por associações e congressosno mundo inteiro, o melhor seria continuar a utilizá-lo, porém sempre respeitando as condições impostaspelas definições usuais.

Muito embora o prejuízo motor deva estar sem-pre presente, ele não é único na maioria dos casos, eencontraremos numa proporção bastante significati-va de pacientes a associação do defeito motor a pre-juízos intelectuais, sensitivos, visuais, auditivos eoutros. De qualquer forma, é importante que se guar-de a denominação de PC para aqueles casos em que,apesar de poderem estar presentes vários prejuízos,o motor é o mais importante. Nos pacientes em queo grau de acometimento motor e intelectual for igual-mente severo, outros rótulos diagnósticos deverãoser utilizados, tais como encefalopatia crônica nãoprogressiva. Deve ficar claro aos leitores que PC é,na verdade, uma encefalopatia crônica não progres-siva, mas com algumas características próprias.

Várias definições têm sido propostas, e, emboracada uma tenha certas singularidades, poderemosobservar que em todas estarão presentes a ênfase noprejuízo motor, a precocidade do comprometimen-to do sistema nervoso bem como o caráter fixo ounão progressivo.

Entre as várias definições publicadas, a propostapelo Little Club1 tem sido bastante utilizada: “Para-lisia Cerebral é uma desordem do movimento e dapostura, persistente porém variável, surgida nosprimeiros anos de vida pela interferência no desen-volvimento do Sistema Nervoso Central, causadapor um danocerebral não progressivo”. Outra defi-nição que podemos utilizar é a de Barraquer-Bor-das2, segundo a qual “a Paralisia Cerebral é a seqüe-la de uma agressão encefálica, que se caracterizaprimordialmente por transtorno persistente, porémnão invariável, do tono, da postura e do movimen-

to, que surge na primeira infância e que não somen-te é diretamente secundário a esta lesão nãoevolutiva do encéfalo, mas devido, também, à in-fluência que a referida lesão exerce sobre amaturação neurológica”. Uma terceira definição,que também aceita condições hereditárias fazendoparte do conceito de PC, é a de Hagberg et al.3,segundo a qual “a Paralisia Cerebral é definida comoprejuízo permanente do movimento ou postura re-sultante de uma desordem encefálica não progres-siva. Esta desordem pode ser causada por fatoreshereditários ou eventos ocorridos durante a gravi-dez, parto, período neo-natal ou durante os primei-ros dois anos de vida”.

Pelas definições acima se pode perceber que, parautilizar adequadamente o rótulo de PC, é necessárioque certas condições sejam atendidas. A causa deve-rá ser fixa, não progressiva; deverá estar presentedentro dos dois primeiros anos de vida e se manifes-tar, principalmente, por uma desordem do movimen-to e da postura. Fica também explicitado que, embo-ra decorrente de uma condição fixa, certas caracte-rísticas podem se modificar em função de fatores bi-ológicos, diretamente relacionados aos processos dematuração do sistema nervoso central (SNC), fato-res ambientais e circunstanciais.

O diagnóstico de PC pressupõe, portanto, umcuidadoso e abrangente trabalho de diagnóstico di-ferencial antes de poder ser estabelecido, sendo quecondições progressivas, moléstias geneticamentedeterminadas e outras deverão ser excluídas.

Mesmo quando se observa um cuidadoso proto-colo de avaliação, como se pode aprender do traba-lho de Christensen e Melchior4, por vezes erros diag-nósticos são difíceis de serem evitados. O resultadode 69 autópsias de pacientes que haviam sido diag-nosticados como portadores de PC e que haviam sidoseguidos por vários anos em instituição especializa-da revelou, em 12 deles, condições diversas, tais comotumores de crescimento lento, leucodistrofias e ou-tras encefalopatias progressivas.

HISTÓRICOHISTÓRICOHISTÓRICOHISTÓRICOHISTÓRICO

O termo PC se originou nos trabalhos iniciais deLittle, cirurgião inglês, publicados em 1843 e 18625. Eledescreveu um tipo específico de PC, a diplegia espástica,e a relacionou, pela primeira vez, com a ocorrência deanóxia perinatal. A publicação da monografia “Sobre ainfluência do parto anormal, partos difíceis, nascimen-to prematuro e asfixia neonatal nas condições mentaise físicas da criança, especialmente em relação a defor-

Arquivos Brasilerios de Paralisia Cerebral 2004; 1(1):4-17Arquivos Brasilerios de Paralisia Cerebral 2004; 1(1):4-17Arquivos Brasilerios de Paralisia Cerebral 2004; 1(1):4-17Arquivos Brasilerios de Paralisia Cerebral 2004; 1(1):4-17Arquivos Brasilerios de Paralisia Cerebral 2004; 1(1):4-17

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midades” chamou a atenção para esta condição e paraa possível relação com fatores relacionados à gestaçãoe período perinatal. Esta forma de PC é, até hoje, co-nhecida como doença de Little.

Sigmund Freud, em 1893, publicou o texto “Pa-ralisia Cerebral Infantil” em que chamava a atençãopara a importância dos outros prejuízos associadosaos motores5.

No início do século XX, boa parte dos trabalhospublicados se referiam ao desenvolvimento de dife-rentes programas de tratamento para estas crian-ças. Estes tratamentos eram muito diversos, base-ando-se em metodologias bastante discrepantes,fato que refletia o pouco conhecimento a respeitoda etiologia e patofisiologia da PC. Naquela ocasiãonão havia, ainda, uma classificação que possibilitas-se a uniformidade dos casos estudados. Tal classifi-cação surgiria ao final da década de 1950. Na mes-ma época, estudos epidemiológicos foram realiza-dos em vários países6-9. O trabalho prospectivo deNelson e Ellenberg10, conhecido como NationalCollaborative Perinatal Project (NCPP), foi realizadoem 12 hospitais dos Estados Unidos, abrangendocerca de 5000 mulheres grávidas acompanhadasdurante o pré-natal. Os partos foram estudados deacordo com cuidadoso protocolo. As crianças fo-ram avaliadas no momento do nascimento, com ume três dias de vida, com quatro e oito meses, comum, dois, quatro e sete anos. Estas crianças foramavaliadas do ponto de vista do seu desenvolvimen-to global, neurológico e psicológico. Os resultadosforam publicados alguns anos depois que a últimacriança completou sete anos, e alguns deles serãocitados nas páginas seguintes.

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO

Existem várias classificações utilizadas atualmen-te. Uma das mais aceitas é aquela publicada em 195611

pelo Comitê da Academia Americana de ParalisiaCerebral, que leva em conta os tipos de disfunçãomotora presentes e a topografia dos prejuízos (Qua-dro 1). Esta classificação não leva em conta a etiologiaou a patologia do problema, mas caracteriza o tipode prejuízo motor presente e sumariza os achadosem termos das características motoras e topográficados prejuízos. Já no Quadro 2 podemos observar aclassificação proposta pelo Little Club1.

Uma descrição completa dos problemas do paci-ente pressupõe o conhecimento da etiologia (Qua-dro 3) ou, ao menos, a identificação de possíveis fa-tores de risco presentes (Quadro 4), uma avaliação

dos prejuízos associados (Quadro 5) e uma síntese dacapacidade funcional do paciente (Quadro 6).

Quadro 1. Classificação da paralisia cerebral11.Disfunção motora e topográfica

Quadro 2. Classificação de paralisia cerebralsegundo Little Club1

Paralisia cerebral espástica

Paralisia cerebral distônica

Paralisia cerebral coreoatetótica

Paralisia cerebral atáxica

Paralisia cerebral atônica

Formas mistas

Quadro 3. Etiologia da paralisia cerebral12

RevisãoRevisãoRevisãoRevisãoRevisão

- Pré-natais: - dois ou mais abortos - doenças maternas - sangramento durante a gestação

(crianças a termo) - pré-eclâmpsia - crianças nascidas pequenas para a idade

gestacional - infartos da placenta - gestação gamelar

- Perinatais - asfixia - hemorragias cerebrais - ablação da placenta - hipóxia - hiperbilirrubinemia - Infecções do SNC

A. Paralisia cerebral espástica

- Diplegia: comprometimento maior nos membros inferiores

- Quadrilegia: prejuízos equivalentes nos quatro membros

- Hemiplegia: comprometimento de um demídio corporal

- Dupla hemiplegia: membros superiores mais comprometidos

B. Discinética - Hipercinética ou coreoatetóide - Distônica C. Atáxia D. Mista

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Quadro 4. Fatores de risco para paralisia13 Quadro 5. Disfunção motora e prejuízosassociados na paralisia cerebral

Quadro 6. Classificação da paralisia cerebral (Davis, 199212)

Espasticidade pode ser definida como aumento dotono muscular que pode ser apreciado pela flexão eextensão passiva dos vários grupos musculares exami-nados. A avaliação do tono muscular ainda se apóia,em geral, na apreciação subjetiva do examinador, po-dendo levar a interpretações discutíveis, principalmen-te nos casos em que a alteração é discreta. Em associa-ção com a espasticidade usualmente encontraremos au-mento dos reflexos miotáticos, clônus e reflexo cutâneo-plantar em extensão (sinal de Babinski). É interessanteassinalar aqui as dificuldades que poderão ser encon-tradas para a interpretação correta da resposta dos re-flexos cutâneo-plantares em crianças pequenas, levan-do-se em conta que, em geral, em condições normais, aresposta é em extensão.

Na PC espástica forma hemiplégica encontramos,de modo geral, referências a anormalidades da gestaçãoe parto tais, como hemorragias, pré-eclâmpsia, traumasperinatais e anóxia. Oclusões arteriais pré-natais têm sidoencontradas, e o achado de cistos porencefálicos não éraro. Na PC espástica com dupla hemiplegia o prejuízomotor pode ser assimétrico, embora comprometendoos quatro membros, predominando nos superiores. A

associação com retardo mental, epilepsia e microcefaliaé freqüente.

Na forma diplégica, a modalidade originalmentedescrita por Little em 18625, encontraremos disfunçãomotora que usualmente afeta os quatro membros, pre-dominando nitidamente nos inferiores. Nesta formade PC vários fatores etiológicos têm sido identificados,tais como malformações congênitas do SNC,sangramentos ocorridos durante a gestação e, a maisfreqüente, prematuridade. Nos prematuros a diplegiaocorre, em geral, em conseqüência de leucomaláciaperiventricular.

Discinesias são definidas como movimentos anor-mais mais evidentes quando o paciente inicia um movi-mento voluntário. Os padrões motores e as posturasdos pacientes discinéticos são secundários ao controleinadequado do tono muscular e coordenação14-16. Quan-do estes pacientes estão relaxados, em geral na posiçãosupina, predomina tono rebaixado, e a movimentaçãopassiva é bastante facilitada. Os pacientes discinéticossão divididos em dois grupos: aqueles ditoshipercinéticos ou coreoatetóides que apresentam mo-vimentos involuntários com a presença de movimen-


Características clínicas Aspectos consistentes Aspectos variáveis

1. Diplegia espástica: membros inferiores mais comprometidos que os superiores

- freqüentemente asssociada com prematuridade

- pode ter outros prejuízos (cognição, linguagem etc.)

2. Hemiplegia espástica:

- um dimídio envolvido - membro superior mais

comprometido

- habitualmente tem marcha independente

- dificuldades de aprendizado

- epilepsia - pode apresentar cisto

porencefálico

3. Quadriplegia espástica - quatro membros envolvidos - membros inferiores podem ser

mais prejudicados

- retardo mental ou dificuldades de aprendizado escolar

- epilepsia

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tação associada (isto é, a movimentação de um mem-bro ou de parte dele leva à movimentação de outrosgrupamentos musculares, não interessados no movi-mento principal). O grupo dito distônico mostra tonomuscular muito variável, e as variações são induzidas,em geral, por movimentos.

Nestas formas distônica e coreoatetótica predomi-nam as alterações do tono, postura e movimentos, ca-racterizando disfunção do sistema motorextrapiramidal. Etiologias habituais incluem ahiperbilirrubinemia neonatal e quadros graves deanóxia. Nesta forma de PC, por vezes o tipo de prejuí-zo motor somente se torna mais claro por volta dosdois a três anos de idade, e até esta idade a criança podese apresentar com atraso motor e hipotonia. Os movi-mentos involuntários se tornam gradualmente maisevidentes com o passar dos meses, e nesta forma de PCpodemos encontrar, com mais freqüência do que nasoutras, perdas auditivas.

Os pacientes com ataxia têm distúrbio da coordena-ção dos movimentos em razão da dissinergia que apre-sentam. Usualmente sua marcha se faz com aumentoda base de sustentação, e podem apresentar tremorintencional. Neste grupo de pacientes deveremos serparticularmente cuidadosos no diagnóstico diferencial,uma vez que é neste grupo em que encontraremos, emgeral, outras condições neurológicas que podem simu-lar PC por algum tempo. Quadros como ataxia-telangiectasia, tumores da fossa posterior, anomalia deDandy-Walker, hidrocefalia e várias condições geneti-camente determinadas podem estar presentes.

Um subgrupo de crianças atáxicas apresenta qua-dro que foi denominado de “síndrome dodesequilíbrio”17. Estas crianças apresentam, ao lado dadismetria, dificuldades evidentes na manutenção dapostura e equilíbrio. Tendem a apresentar hipotonia eretardo mental. Provavelmente uma boa parte destespacientes apresenta moléstias geneticamente determi-nadas e, portanto, não representam exemplos de PC.Crianças com leves prejuízos motores de tipo apráxico(apraxia evolutiva ou do desenvolvimento) podem serdifíceis de serem separadas do grupo descrito acima.

A quarta categoria de PC compõe o grupo misto.Sabemos que a maioria dos casos de PC pode ser enqua-drada nesta categoria, pois, muito embora em boa partedeles seja possível identificar qual o tipo predominantede prejuízo motor, habitualmente encontraremos, tam-bém, indícios da presença de outras alterações. Assim éque encontraremos pacientes espásticos, mas que apre-sentam algumas posturas e movimentos coreoatetóides.A associação de quadros espásticos com atáxicos tam-bém pode ser observada com relativa freqüência.

A categoria diplégica se refere a casos em que háprejuízo motor nos quatro membros, predominando

nos inferiores. Hemiplegia se aplica àqueles casos nosquais há o comprometimento motor de um lado cor-poral, podendo haver prejuízo mais acentuado nomembro superior. Em casos em que o envolvimentoestá presente nos quatro membros, predominando nossuperiores, pode ser utilizada a denominação de duplahemiplegia.

EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA

Estudos sobre a prevalência da PC são importantespara que se possa avaliar da real extensão do proble-ma, de eventuais modificações nos padrõesepidemiológicos e para a obtenção de dados que possi-bilitam planejar estratégias para o atendimento destapopulação.

Segundo Nelson18, pode-se aceitar uma incidênciade 1,2 a 2,3 por 1.000 crianças em idade escolar. É im-portante que se chame a atenção para o fato de queestes números se referem aos Estados Unidos e a paí-ses desenvolvidos, sendo provável que em países emdesenvolvimento, como o Brasil, a incidência deva sermaior, na medida em que países mais pobres reúnemvárias condições que favorecem a ocorrência de pro-blemas crônicos como a PC. Não há dados para se afir-mar se a incidência de PC está modificando nos EstadosUnidos nas últimas décadas, e trabalhos publicados empaíses industrializados em anos recentes não demons-tram queda na ocorrência da PC. Sabemos que mudan-ças dramáticas nos cuidados perinatais levaram à redu-ção importante na mortalidade dos recém-nascidos,principalmente crianças de baixo peso, e que vários dossobreviventes apresentarão posteriormente algumaseqüela neurológica.

Calculava-se que, dos 700.000 nascimentos na Ar-gentina em 200019, 5% teriam algum defeito congênito,10% seriam prematuros, 0,4% teriam deficiência men-tal e 0,25%, PC.

Segundo os dados do NCPC10 referentes a uma po-pulação de aproximadamente 38.000 crianças que com-pletaram o protocolo de avaliação até a idade de seteanos, 202 (5:1000) apresentavam PC de grau leve: 32%apresentavam diplegia, 29% hemiplegia e 14% discinesiaou ataxia. Mais de metade das crianças com PC havianascido de termo, 63% eram apropriadas para a idadegestacional (AIG), enquanto 15% eram pequenas paraidade gestacional (PIG). Embora apenas 10% das crian-ças com PC houvessem apresentado peso de nascimen-to inferior a 1.500g, o risco para o desenvolvimento dePC neste grupo foi extremamente elevado (90:1.000).Este dado deve ser comparado com o de 3:1.000 referen-te às crianças AIG e com peso superior a 2.500g. Em 12%das crianças estudadas que apresentavam PC, a etiologiaidentificada se relacionava a fatores pós-natais.


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Estudos realizados na Suécia e Austrália evidencia-ram dados longitudinais no que se refere à incidênciade PC em vários períodos, mostrando certos aspectosinteressantes. O estudo sueco mostra que a incidênciade PC de 1959 a 1968 foi de 1,88:1.000 nascidos vivos;este número caiu para 1,44:1.000 no período de 1967-1970 e, em período mais próximo, de 1975 a 1977, ele-vou-se para 1,63:1.000.

Em estudo realizado em 1986, Stanley e English20

analisaram uma população de 500 crianças nascidas em1974, 1975 e 1976 com peso de 2.000g ou menos. Aprevalência de PC, diagnosticada aos seis anos de ida-de, foi de 3,6% entre os que nasceram com menos de1.500g e de 4,3% para os que nasceram com peso entre1.500g e 1.999g. Os parâmetros que melhor puderamprever a ocorrência de PC foram as medidas de asfixianeonatal; porém, é importante que se enfatize que amaioria das crianças com PC não havia apresentadofatores perinatais adversos (asfixia, inclusive) em nú-meros significativamente superiores do que criançasque não apresentavam PC. As taxas de PC não eramsignificativamente diferentes levando-se em conta umnúmero grande de fatores pré e perinatais esociodemográficos. Os autores sugerem, com base emseus resultados, que a ocorrência de PC não é um bomindicador da qualidade dos cuidados perinatais, e que apesquisa deveria se concentrar nos fatores genéticos epré-natais que devem ser mais importantes na gênesedos quadros de PC.

Como sabemos, desde as descrições iniciais de Little,as complicações do parto têm sido consideradas comouma das principais causas de PC, e entre essas houvegrande valorização da anóxia perinatal. Discute-se, hoje,a real importância estatística desta condição como etiologiada PC. Sem negar o possível papel da anóxia perinatalenquanto fator potencialmente lesivo ao sistema nervo-so, encontramos trabalhos que relativizam sua relevânciaquanto à freqüência com que seria causa de PC19.

Os trabalhos suecos e o NCPP3,9,10 mostraram queestes fatores devem ser encarados apenas como fato-res de risco. Por estes estudos podemos observar que20% das crianças com o índice de APGAR menor que 3aos cinco minutos apresentavam PC posteriormente.Além disso, se o índice de APGAR aos cinco minutosera maior do que 7, era muito improvável que proble-mas obstétricos se associassem à PC. Causas pós-nataisfreqüentes incluem infecções e traumatismoscranioencefálicos.

Os dados do NCPP trouxeram algumas informa-ções que apontam a relevância de fatores pré-natais naetiologia da PC. Análise multivariada demonstrou quefatores pré-natais associados com a PC incluíam defici-ência mental materna, toxemia gravídica, sangramentodurante a gestação e gestações gemelares. Estudando681 casos na Suécia, Hagberg e Hagberg13 identifica-

ram como fatores de risco infecções crônicas maternas,diabete e gestações múltiplas. No NCPP, fatores derisco não maternos identificados foram crianças PIG,anormalidades placentárias e microcefalia. Por outrolado, fatores pré-natais identificados forammalformações cerebrais e infecções pré-natais comotoxoplasmose e rubéola.

Quadro relacionado à hipóxia que continua a serum determinante relativamente freqüente de seqüelasneurológicas, inclusive PC, é a encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI). Esta condição deverá ser identificadafrente a um quadro clínico que costuma ser bastanteevidente. Acredita-se que ocorra em cerca de 1,5 a 6por 1.000 nascidos vivos; é um dos mais importantesproblemas que pode acometer o neonato e tem carac-terísticas diversas na criança a termo e nos prematuros.

A EHI em crianças nascidas a termo pode se mani-festar em três graus distintos. O grau leve se manifestanas primeiras 24 horas, diminuindo depois progressi-vamente. A criança se mostra irritada, trêmula e hiper-alerta. O reflexo de Moro é facilmente desencadeado, eos reflexos miotáticos estão exaltados. Em geral, nãohá comprometimento importante da consciência. A EHImoderada se manifesta por letargia e hipoatividadegeral, durando pelo menos 24 horas. O tono de base ébaixo, mas pode tornar-se aumentado quando a crian-ça é estimulada. Pode haver diminuição da movimen-tação espontânea. Esta forma de EHI tem a duração de48 a 72 horas, após o que pode melhorar progressiva-mente ou evoluir para uma forma mais severa. A EHIsevera pode ser identificada imediatamente após o nas-cimento: a criança se mostra comatosa ou estuporosa,e crises convulsivas ocorrem dentro das primeiras 12-24 horas de vida. Observaremos hipotonia com ausên-cia dos reflexos miotáticos e do reflexo de Moro. Sinaisde hipertensão intracraniana podem surgir e indicamprognóstico reservado. Nos casos em que a morte nãoocorre, os sintomas e sinais desaparecem lentamente, eem um terço dos sobreviventes constataremos algumaseqüela neurológica.

Em crianças pré-termo, dificilmente observaremosquadro clínico similar ao descrito nas crianças a termo.Nos prematuros, a EHI pode evoluir com sinais sutisque, em geral, são encobertos por problemas clínicosgraves tais como problemas respiratórios, enterocolitenecrotizante ou infecções generalizadas.

Funayama et al.21 estudaram 94 recém-nascidos comEHI acompanhados durante a fase aguda e, posterior-mente, por um período médio de 47 meses. No que serefere aos graus de severidade da EHI, 43 casos eram degrau leve, 40 de grau moderado e 11 de grau severo. Ascrianças com grau leve não apresentaram seqüelasmotoras; entretanto, entre as com grau moderado, 34,5%apresentaram PC e 17,7%, atraso no desenvolvimentomotor; 80% dos pacientes com seqüelas apresentaram


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anormalidades ao exame neurológico além do sétimodia de vida e 17,5% das crianças com EHI moderadaapresentaram epilepsia, que somente ocorreu nos paci-entes com seqüelas motoras.

No estudo de Hagberg e Hagberg13, 6% das crian-ças pré-termo apresentavam PC relacionada a causaspré-natais evidentes como, por exemplo, malformaçõescerebrais ou fatores de risco como retardo mental ma-terno. Vinte e três por cento destas crianças apresenta-vam fatores de risco pré e perinatais. Das crianças nas-cidas a termo, 24% apresentavam fatores de risco pré-natais, 20% apresentavam fatores pré e perinatais deforma combinada e 19% apresentavam apenas fatoresperinatais. Fatores de risco pré-natais foram mais fre-qüentes entre as crianças de termo. Crianças com pesode nascimento inferior a 1.500g apresentaram risco de9% para PC contra 0,3% das crianças com mais de 2.500g.

No estudo sueco, crianças com diplegia espásticaeram, na quase totalidade, apropriadas para a idadegestacional, e 55% eram prematuras. As criançasdiplégicas nascidas a termo haviam apresentado fato-res pré e perinatais em maior número de casos:toxemia, infarto da placenta, asfixia intra-uterina e lí-quido meconial. As formas discinéticas se associaram,mais freqüentemente, a fatores de risco perinatais comoasfixia e hiperbilirrubinemia, sendo que neste grupofoi encontrada, em 37% dos casos, a combinação defatores pré e perinatais.

Sabendo-se que a prematuridade é fator importantena etiologia da PC e também de outras alteraçõesneuropsicológicas, vários estudos têm se dedicado aoacompanhamento de crianças prematuras com a finali-dade de estabelecer a freqüência e o tipo de prejuízosque podem apresentar mais tarde. Neste sentido,Hommers e Kendall22 acompanharam crianças com mui-to baixo peso (abaixo de 1.500g) de nascimento, nascidasna Maternidade de Coventry (Inglaterra) nos anos de1973-4. Do total de 103 crianças, 56 (54%) morreram noperíodo neonatal e mais quatro durante o primeiro anode vida. Após seguimento de dois anos, em média, ape-nas uma criança foi identificada como portadora de levehemiparesia, sendo que as demais eram normais do pon-to de vista neurológico e do desenvolvimento. Indiscuti-velmente, esta é uma estatística muito otimista, uma vezque se admite, em geral, que dentre estas crianças umnúmero significativo dos sobreviventes apresentará al-gum tipo de seqüela neuropsicológica.

Davies e Tizard23 descrevem os achados clínicos emum grupo de 170 crianças pesando 1.500m ou menos,nascidas entre 1961-70 no Hammersmith Hospital (Ingla-terra). Cinco crianças deste grupo morreram antes decompletar seis meses de idade. As crianças foram divi-didas em dois grupos: as nascidas entre 1961-64 e as

nascidas entre 1965-70, e esta divisão foi necessária por-que estes dois períodos se caracterizavam por diferen-tes cuidados perinatais, o que claramente poderia in-terferir no resultado. As crianças apresentaram, no se-guimento, as seguintes características: quatro tinhamdeficiências visuais importantes, sendo duas em cadagrupo estudado; uma, nascida no primeiro período,tinha cataratas e outras três, fibroplasia retrolental. Noque se refere à audição, cinco crianças (duas nascidasno primeiro e três no segundo período) apresentavamgraus variados de perda auditiva. Em duas, ambas nas-cidas no segundo período, a perda era severa e secun-dária à rubéola congênita; nas duas crianças nascidasno primeiro período, a surdez era devida, possivel-mente, à hiperbilirrubinemia e problema de ouvidomédio, respectivamente. A inteligência das crianças, quefoi avaliada, não foi descrita neste trabalho. No que serefere à PC, sete crianças eram afetadas e todas haviamnascido no primeiro período. Estes números, quandocomparados com os dados do segundo período, sãobastante significativos. Destas crianças com PC umaapresentava quadriplegia espástica e retardo mental,nasceu PIG e teve hipoglicemia neonatal. Todas as ou-tras seis apresentavam diplegia espástica. O padrãodemonstrado neste trabalho é de que parece estar ha-vendo uma redução na ocorrência de diplegia espásticaem crianças de muito baixo peso. Apesar de não sesaber ao certo as causas desta redução, os autores fa-zem várias suposições relacionadas a mudanças na for-ma como o bebê recém-nascido é cuidado. Estaria sen-do prevenida a hipoxemia cerebral? Estaria havendouma redução nas causas que levavam a lesões obstétri-cas traumáticas? Haveria alguma mudança na formade alimentar os bebês prematuros no período neonatal?Estariam ocorrendo mudanças na forma de manuten-ção da temperatura corporal nos berçários, evitando-se hipotermia?

Em trabalho mais recente e realizado em nossomeio24 foram estudadas 75 crianças de baixo peso, acom-panhadas por um período de dois anos. As criançastinham peso inferior a 2.500g, tendo sido consideradasprematuras as nascidas com idade gestacional menorque 37 semanas. Foram considerados os valores doíndice de Apgar no primeiro e quinto minuto. Quantoao sexo, 48% eram do masculino. Entre as crianças es-tudadas, 88% apresentaram intercorrências clínicas apóso nascimento e, destas, 33% apresentaram alteraçõesno desenvolvimento neuropsicomotor. No grupo to-tal, a avaliação do desenvolvimento neuropsicomotorse mostrou alterada em 34,6%, sendo que a maioriadestas (92,3%) tinha índices de Apgar de primeiro mi-nuto igual ou inferior a 7. Houve predominância dealterações neurológicas entre os meninos da amostra,


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não havendo correlação entre a presença de anormali-dades e tipo de parto. Ocorreram mais alterações entreos bebês de muito baixo peso (66%), enquanto que,entre os de peso igual ou superior a 1.500g, o percentualde alterações foi de 16%, diferença estatisticamente sig-nificativa. Comparando os grupos de acordo com osíndices de Apgar, constataram que, entre aqueles comvalores iguais ou inferiores a 7 no primeiro minuto,42,1% apresentavam alterações, sendo o risco maiorentre os neonatos com Apgar igual ou inferior a 3 noprimeiro minuto. Com relação à idade gestacional, to-dos os que tinham alterações tinham idade gestacionalinferior a 37 semanas, correspondendo a 39% do gru-po. Quanto maior a prematuridade, maior foi a presen-ça de alterações no desenvolvimento neuropsicomotor.Ao final do período de dois anos de acompanhamento,30% das crianças mantinham sinais neurológicos alte-rados, e a maioria (87,5%) era de prematuros com pesoadequado para a idade gestacional, e 62,5%, recém-nascidos de muito baixo peso. Das 26 crianças que apre-sentaram anormalidades no início da avaliação, 70%foram consideradas normais ao final dos dois anos,demonstrando que grande parte das alterações neuro-lógicas observadas em recém-nascidos de baixo peso étransitória.

O que se pode perguntar é se seria possível prever-se, numa determinada criança, a ocorrência futura dePC. Esta suposição somente é possível em certas situa-ções muito definidas e, mesmo assim, deve ser vistaapenas como uma possibilidade. Esta suposição pode-ria ser feita frente a crianças com malformações congê-nitas importantes, infecções intra-uterinas ou perinataisetc. Nos demais casos, poderemos falar tão somente dapresença de fatores de risco para o desenvolvimentoda PC: retardo mental da mãe, PIG, asfixia perinataletc. Aspectos que podem ser observados no períodoperinatal e que podem fazer suspeitar de uma possívelseqüela neurológica são hipoatividade, dificuldades comalimentação, episódios de apnéia e hiper ou hipotonia6.Há algumas evidências25 de que o exame ultra-sonográfico da cabeça, ao menos em crianças pré-ter-mo, possa dar subsídios para estimar-se a probabilida-de de uma seqüela neurológica.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Pelo que já foi dito, deve ter ficado claro que, paraque o diagnóstico de PC seja considerado, condiçãoimprescindível é a presença de prejuízo motor eviden-te. Em geral, a queixa que leva estas crianças ao médicoé o atraso na aquisição de certos padrões de desenvol-vimento motor. Na anamnese, é de importância capitalque se tente obter informações que permitam afastar a

possibilidade de que a criança esteja perdendo habili-dades já presentes, pois, neste caso, estaremos muitopossivelmente frente a uma condição neurológica pro-gressiva. Dados da anamnese combinados aos do exa-me clínico e neurológico permitirão considerar o diag-nóstico de PC.

No que se refere à importância de se afastar umacondição progressiva, é importante assinalar que cri-anças com PC podem, na verdade perder alguma fun-ção em certas circunstâncias, por exemplo, pelo desen-volvimento de contraturas musculares, obesidade oufalta de motivação. Pode ocorrer regressão aparentetambém por modificações no tono muscular. O diag-nóstico de PC deverá, portanto, ser considerado na-quelas crianças com retardo no desenvolvimento mo-tor, com alterações definidas no tono muscular e quenão estão apresentando franca regressão. O diagnósti-co é mais difícil na criança com distúrbios no desenvol-vimento motor com tono muscular normal ou diminu-ído. A presença de reflexos primitivos além da idadeem que eles devem estar presentes e a alteração quan-titativa de alguns deles em qualquer idade (reflexo tô-nico cervical assimétrico muito potente e obrigatórioem qualquer idade) deverão sugerir a presença de umaanormalidade do SNC.

O diagnóstico de PC em uma criança hipotônicapode ser muito difícil e freqüentemente teremos queconsiderar todos os diagnósticos diferenciais envolvi-dos na identificação correta da criança hipotônica (Qua-dros 7 e 8).

Quadro 7. Hipotonia muscular sem fraquezaimportante26


osteogenesis imperfecta. síndromes de Ehlers-Danlos e Marfan. frouxidão ligamentar congênita

1. Desordens que afetam o SNC- deficiência mental inespecífica. paralisia cerebral hipotônica. truama de parto, hemorragia intracraniana, asfixia e hipóxia intraparto. desordens cromossômicas. desordens metabólicas: aminoacidúrias, acidúrias orgânicas, leucodistrofias etc.

2. Desordens do tecido conectivo

.

. mucopolissacaridoses

3. Síndrome de Prader-Willi

4. Desordens metabólicas, nutricionais e endócrinas. acidose tubular renal. hipercalcemia. raquitismo. doença celíaca. hipotireoidismo

5. Hipotonia congênita benigna (hipotonia essencial)

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Quadro 8. Hipotonia muscular oncidental emcondições paralíticas26

No que se refere aos exames laboratoriais, a maio-ria deles não ajuda no diagnóstico de PC, mas podemajudar nos diagnósticos diferenciais envolvidos, o quesignifica que os exames são realizados muito mais paraafastar condições que podem ser confundidas com aPC do que para confirmar esta hipótese. Exames comoo eletroencefalograma (EEG), tomografiacomputadorizada, ressonância magnética da cabeça eoutros poderão demonstrar alterações que confirmama existência e sugerir a extensão do dano encefálico.Koch et al27 estudaram 80 pacientes com várias formasde PC com uso da tomografia computadorizadacraniana. Os pacientes foram divididos em casos “con-gênitos” e “adquiridos”, e no primeiro grupo a fre-qüência de exames alterados foi de 68%. Dois pacientescom diplegia espástica mostravam discreta dilataçãodos ventrículos laterais. O grupo que apresentou mai-or índice de anormalidades foi o dos espásticos comhemiplegia (16/18), em metade dos quais foram cons-tatados cistos porencefálicos ou processos atróficos naárea de irrigação da artéria cerebral média. Nos outrosoito se observou dilatação assimétrica do sistemaventricular consistente com atrofia na região da matrizgerminal secundária a sangramento subependimário.

Entre os pacientes com quadriplegia, 14/18 mostra-vam exames alterados com evidência de dano encefálicodifuso, incluindo-se cistos porencefálicos, atrofiacortical, porencefalia bilateral e lesões císticas múltiplas,e, das seis crianças com atetose ou ataxia, três fizeram oexame e os resultados foram anormais em todos eles:hidrocefalia, agenesia do corpo caloso com hidrocefaliae disgenesia cerebral. Em oito crianças do grupo “con-gênito” houve indicação de algum procedimento cirúr-gico, e a tomografia desempenhou papel importantena caracterização do quadro. No grupo “adquirido”,22/27 fizeram o exame e em 18 foram observadas anor-malidades. Em nove havia evidências de hidrocefaliaou de efusões subdurais (seguindo-se às encefalites oumeningites). Várias outras anormalidades foram en-contradas neste grupo. No que se refere ao total dos 80exames realizados, o que se observou foi que, no gru-po “congênito”, resultados anormais foram observa-dos em dois pacientes entre os 12 com diplegia; 16 en-tre os 18 com hemiplegia, e em cinco entre os sete comdiplegia atônica. Tomografias anormais foram obser-vadas em 18 dos 21 pacientes do grupo “adquirido”. Osautores declaram que, na sua experiência, a realizaçãoda tomografia computadorizada em crianças com PCajuda na identificação de alterações anatômicas preco-ces e na identificação e evolução de cistos, áreas deatrofia e hidrocefalia, podendo determinar a indicaçãode procedimentos cirúrgicos, em alguns casos.

Mais recentemente, a ressonância nuclear magnéti-ca tem sido utilizada na avaliação da PC28 podendofornecer dados que se correlacionam com a severidadedas anormalidades clínicas em casos de PC diplégica.

PREJUÍZOS ASSOCIADOSPREJUÍZOS ASSOCIADOSPREJUÍZOS ASSOCIADOSPREJUÍZOS ASSOCIADOSPREJUÍZOS ASSOCIADOS

Muito embora os prejuízos que caracterizam e quedominam o quadro clínico na PC sejam motores, sabe-se que a maioria dos pacientes apresenta prejuízos as-sociados como epilepsia, retardo mental, dificuldadesdo aprendizado escolar, distúrbios visuais, distúrbiosda fala e perda auditiva29. É obvio que tais prejuízosassociados devem ser diagnosticados e tratados a fimde que se possam oferecer ao paciente todas as oportu-nidades para otimizar o seu potencial. Embora prejuí-zos associados estejam presentes em geral em todas asformas de PC, algumas associações são mais freqüen-tes, merecendo ser citadas.

Na PC espástica hemiplégica, a ocorrência de epilep-sia é mais comum, atingindo cerca de 50% dos casos. Ascrises convulsivas costumam se iniciar durante os doisprimeiros anos de vida. A presença de epilepsia e deretardo mental se correlaciona bem com a extensão daanormalidade anatômica que pode ser observada na


. metabólicas

1. Atrofias espinhais infantis hereditárias. doença de Werdnig-Hoffman. variantes benignas

2. Miopatias congênitas

. estruturais:central coreminicoremiopatia nemalínicamiopatia miotubularmiopatia miotubular com hipotrofiade fibras tipo Imiopatia miotubular ligada-Xmiopatias mistasdesproporção congênita de fibrasmiopatias mitocondriaisoutras anormalidades subcelularesmiopatias com alterações mínimas

glicogenólises tipos II, III, IVmiopatia por depósito de lípidesparalisia periódica

distrofia miotônica congênitadistrofia muscular congênitamiastenia neonatalmiastenia congênitaneuropatias motorasoutras desordens neuromusculares

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tomografia computadorizada. Neste grupo de pacien-tes poderemos observar hemianopsia homônima. Mui-tos pacientes hemiplégicos têm perdas sensitivas impor-tantes no dimídio comprometido, e sabemos que o prog-nóstico no que se refere ao uso funcional da mão serelaciona muito mais com o possível comprometimentosensitivo do que com a espasticidade. Estudo muito inte-ressante sobre o uso das mãos em crianças com PC for-ma hemiplégica é o de Brown et al.30.

A assimetria que é notada entre as extremidadesnestes pacientes não se deve, habitualmente, ao desusocomo alguns admitem, mas sim a alterações tróficas.Argumento adicional neste sentido é o fato de que taisassimetrias costumam envolver os pés, mesmo em pa-cientes que deambulam.

Nos pacientes com PC espástica forma diplégica temsido observada maior incidência de retardo mental mo-derado/severo e melhor prognóstico em crianças pré-termo31. Contrariamente a estas afirmações, estudos re-alizados na Austrália descreveram maior incidência deretardo mental moderado/severo em crianças pesandomenos de 1.500g7.

Na PC discinética, manifestações convulsivas sãomenos comuns, porém o retardo mental é mais freqüen-te particularmente na PC distônica, na qual pode serencontrado em cerca de 50% dos casos. Outra associaçãofreqüente neste grupo é com perdas auditivas.

Nas formas atáxicas, manifestações epilépticas sãomuito raras, mas retardo mental é comum, especial-mente no grupo com a síndrome do desequilíbrio.

A presença e a extensão dos distúrbios sensitivosna PC têm sido objeto de estudo de alguns autores.Lesny32 estudou a discriminação dois-pontos, uma for-ma de sensibilidade epicrítica, em 143 crianças com vá-rias formas de PC e encontrou alterações neste tipo desensibilidade na maior parte dos casos. Mais recente-mente33 voltou a estudar o mesmo problema numaamostra de 220 crianças com várias formas de PC comidades variando entre sete e 14 anos. Alterações evi-dentes da discriminação dois-pontos puderam ser en-contradas na maioria das crianças com várias formasde PC. O grupo que mostrou maiores alterações foi odas crianças diplégicas, particularmente aquelas comleves sinais espásticos e com formas clássicas dediplegia, e em crianças hemiplégicas, no lado parético.Entretanto, fato curioso e importante é de que a discri-minação dois-pontos se achava comprometida tam-bém, embora menos, no lado não hemiplégico. Os au-tores concluem que distúrbios sensitivos são parte in-tegrante do quadro clínico da PC.

Entre nós, Teixeira et al.34 estudaram um grupo cons-tituído por 18 pacientes, sendo 11 do tipo diplégicoespástico e sete diplégicos com componentes atetóides,no sentido de avaliar a discriminação dois-pontos, alocalização de toques leves e a estereognosia nas mãos.Prejuízos na provas de estereognosia foram encontra-dos em 28% da amostra. Na prova de discriminaçãodois-pontos, os autores afirmam que a repetição dosestímulos facilitou as respostas corretas das crianças,enquanto que no teste de localização de toques poucascrianças conseguiram respostas corretas, já que a pro-va é de aplicação mais difícil.

Alterações visuais também são bastante freqüentesna criança com PC. O trabalho de Schenk-Rootlieb etal.35 mostra que, dentre 164 crianças com PC avaliadasquanto à acuidade visual, 71% demonstravam baixaacuidade. Exame oftalmológico completo foi realizadoem 74 destes pacientes, porém os achados não justifica-ram as baixas acuidades de 36 dos 43 pacientes (84%).Os autores sugerem que, em boa parte destes indivídu-os, a baixa visão se deve a problemas centrais e que umexame oftalmológico normal não significa, necessaria-mente, que eles não tenham dificuldades visuais.Enfatizam, ainda, a necessidade de se identificarem osprejuízos visuais para que este aspecto possa ser traba-lhado de forma adequada pela equipe encarregada doprograma terapêutico.

Outro aspecto que, em geral, está presente e para oqual pouca atenção é dada na maioria dos casos se refe-re aos problemas de alimentação36. Crianças com PCfreqüentemente apresentam ganho pôndero-estaturalpobre, e isto poderia decorrer de alguns problemasrelacionados ao posicionamento e ao uso de cadeirasinadequadas, ao tipo de alimentação oferecida e a difi-culdades motoras envolvendo os órgãos fonoarti-culatórios. Há dados que sugerem que as crianças estu-dadas recebiam menos comida e alimentos com menorvalor calórico do que crianças controle (sem PC), e cha-ma-se a atenção para a importância de se orientar amãe e para a participação da fonoaudióloga e danutricionista no tratamento.

Como já mencionamos, a ocorrência de epilepsia écomum em casos de PC. Comparando-se as manifesta-ções epilépticas que ocorrem em pacientes com PC comgrupos-controle, ou seja, indivíduos que têm epilepsia,mas não PC, podemos observar que a epilepsia entreos PC costuma se iniciar mais cedo, as crises sãofreqüentemente generalizadas ou multifocais e têmprognóstico mais reservado35. Entre as manifestaçõesconvulsivas são comuns a síndrome de West e a deLennox-Gastaut.


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TRATAMENTOTRATAMENTOTRATAMENTOTRATAMENTOTRATAMENTO

Uma vez que os quadros grupados sob o rótulo dePC são muito variados, e uma vez que os objetivos aserem perseguidos dependem, em grande medida, daidade do paciente, já podemos adiantar que o planeja-mento terapêutico deverá ser individualizado. Alémdisso, como já mencionamos várias vezes, os prejuí-zos motores podem ser de diferentes modalidades egraus de severidade, e poderemos encontrar indiví-duos em que vários prejuízos se associam. Desta for-ma, necessitaremos de um trabalho de equipe nãosomente no que se refere ao trabalho inicial de diag-nóstico, mas também no que refere ao tratamento.Uma equipe consistirá de médicos de várias especiali-dades, tais como neurologistas, fisiatras, ortopedistas,clínicos e psiquiatras. O pessoal paramédico tem im-portância crucial e deverá ser constituído de fisiotera-peutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, psi-cólogos, musicoterapeutas, pedagogos e outros.Hidroterapia, hipoterapia e outras modalidades tera-pêuticas poderão ser utilizadas. É evidente que nãoserão indicados todos estes tratamentos ao mesmotempo numa mesma criança, e competirá à equipedefinir, a cada etapa do processo de tratamento, qualou quais as modalidades que são prioritárias. Outrosprofissionais serão chamados a opinar e eventualmenteparticipar frente a situações específicas. Reuniões pe-riódicas dos vários membros da equipe serão neces-sárias para que os objetivos do tratamento sejam ava-liados e, eventualmente, modificados. Um dos inte-grantes da equipe deverá ser o porta-voz frente aosfamiliares, e estes deverão ser chamados a auxiliar eparticipar do tratamento de forma ativa. Caberá àequipe a tarefa de dar aos pais da criança todo o tipode informação referente à condição do filho e ao tra-tamento proposto. O tratamento deverá ser instituí-do o mais cedo possível, a fim de que se conte com asvantagens do período em que o SNC seria mais plás-tico e passível de modificações importantes, de modoque se tente impedir ou minimizar as probabilidadesde ocorrência de contraturas e deformidades e paraque se possibilite à criança a experimentação de movi-mentos e posturas aos quais ela não teria acesso emrazão do quadro neurológico presente.

A idade em que o diagnóstico de PC é inicialmenteestabelecido depende da severidade do quadro e dasensibilidade dos pais e dos profissionais frente às alte-rações presentes. Podemos dizer que, nos casos médi-os, o diagnóstico costuma ser contemplado durante osdois primeiros anos de vida. Neste inócio, habitual-mente a criança será encaminhada para programa defisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. Sa-bemos que uma série de programas de habilitação físi-ca diferentes tem sido proposta para o tratamento do

paciente com PC. Há alguns anos, preconizava-se mo-vimentação passiva para prevenção de contraturas euso de ataduras e aparelhos para fixação para minimizara disfunção do tono. Nas décadas de 50 e 60, o casalBobath desenvolveu o agora denominado métodoneuroevolutivo38,39 que foi concebido com a finalidadede inibir reflexos primitivos e facilitar a movimentaçãoativa do paciente. Variações deste método têm sidodescritas nos últimos anos; porém, é necessário que sediga que até o momento não se conseguiu validar, deforma definida, qualquer um dos métodos propostos40-

43. De qualquer modo, a impressão empírica é de queestes programas são úteis e ajudam a diminuir os pre-juízos do paciente, melhorando a sua qualidade de vida.O tratamento habilitador tem sido defendido, também,para crianças ditas “de alto risco”, ou seja, crianças queainda não demonstram qualquer tipo de desvio neuro-lógico definido, mas que, por terem sido expostas asituações potencialmente perigosas para o SNC, têmuma chance aumentada de virem a apresentar umaseqüela neurológica.

À medida que a criança chega à idade pré-escolar eescolar, os objetivos do tratamento deverão se modifi-car tentando, agora, auxiliar na adaptação da criança aoambiente e às expectativas da escola. A freqüência a umaescola normal ou especial dependerá do grau de com-prometimento motor e intelectual da criança e do tipode escola de que ela dispõe na sua comunidade. Adapta-ções deverão ser feitas para garantir o máximo de apro-veitamento da criança, uitilizando-se, inclusive, estraté-gias alternativas para ajudá-la (uso de máquinas de es-crever, gravadores de som, computadores etc.). Ênfasedeverá ser dada à aquisição e utilização funcional dacomunicação, seja pela fala ou por meios alternativos.Atividades de vida diária deverão ser intensivamentetrabalhadas com a finalidade de tornar a criança o maisindependente possível. Aconselhamento psicológico aosfamiliares do paciente poderá ser de grande valia.

O tratamento medicamentoso não é, de forma al-guma, o mais importante, mas deverá ser consideradoem alguns casos. A espasticidade pode ser tratada como dantrolene sódico (Dantrium), baclofen (Lioresal) oucom diazepínicos44-47. O baclofen é um medicamentohabitualmente bem tolerado, com poucos efeitoscolaterais e que pode reduzir a espasticidade. Tem sidoutilizado na dose de 20-80mg/dia em doses fracionadas.Muito embora seja considerada uma droga que atuaespecificamente na medula espinhal, uma ação cere-bral é muito provável a se julgar pela sedação que podeocorrer e por sintomas de abstinência que podem serprovocados pela suspensão abrupta da droga, levandoa quadros de extrema irritação, alucinações visuais etc.

As formas discinéticas de PC têm sido tratadas comtrihexifenidil (Artane), carbamazepina (Tegretol),dopamina e diazepam com resultados variáveis12. Te-


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mos utilizado o trihexifenidil na PC distônica ecoreoatetótica na dose de 4-20mg/dia com resultadosrazoáveis em alguns casos. Os efeitos colaterais comestas doses não costumam ser freqüentes nem impor-tantes. Doses maiores, que têm sido utilizadas por al-guns autores, podem trazer benefícios motores, po-rém podem levar a evidente deterioração intelectual,possivelmente resultante do efeito antimnéstico queeste medicamento pode exercer quando utilizado emdoses elevadas.

Quando presentes, as manifestações convulsivasdeverão receber o tratamento habitual.

PROGNÓSTICOPROGNÓSTICOPROGNÓSTICOPROGNÓSTICOPROGNÓSTICO

O prognóstico da PC é muito variável e de difícilestabelecimento, uma vez que inúmeras variáveispoderão influir no resultado a médio e longo prazo.Em geral, na criança muito pequena julgamos sermuito difícil estabelecer os tipos e os graus de preju-ízos que poderão advir. Sempre deixamos claro aosfamiliares que avaliações periódicas e acompanha-mento em médio prazo são a melhor forma de seprocurar definir, depois de algum tempo, o prog-nóstico de longo prazo.

Uma das questões freqüentes formuladas pelos paisé no sentido de querer saber se a criança vai andar deforma independente e quando. Julgamos necessárioser muito cautelosos nas respostas, pois não dispomos,realmente, de dados que nos permitam este tipo deprojeção. De qualquer forma, há algumas tentativas deobjetivar um pouco melhor as chances de a criançaandar, e como exemplo poderemos ver a seguir os cri-térios propostos por Bleck48 (Quadro 9).

Quadro 9. Prognóstico para marcha independentena PC48

Uma vez que, sabidamente, a PC se associa comfreqüência ao retardo mental, os familiares expres-sam quase sempre preocupação com a possibilidadede que seu filho tenha algum grau de retardo associa-do. Há alguns dados que podem ajudar a esclarecereste aspecto. Crianças com formas quadriplégicas dePC e com epilepsia apresentam, com muita freqüên-cia, retardo mental. Evidentemente um diagnósticomais acurado sobre o potencial cognitivo da criançadependerá, em grande medida, da possibilidade deaplicação de um teste padronizado. Freqüentementeum diagnóstico mais acurado sobre o intelecto teráque ser postergado até cerca de dois anos. Poderemosnos valer, por vezes, de dados estatísticos para fazersuposições a respeito da inteligência de crianças comPC. Sabemos, por exemplo, que crianças comquadriplegia e epilepsia terão, quase que certamente,algum grau de retardo mental. Dos pacientes com asíndrome do desequilíbrio, cerca de 90% têm retardomental. Por vezes, o quadro motor é tão severo queimpede uma avaliação adequada do intelecto comocostuma acontecer nos PC discinéticos.

Em alguns casos, modificações no padrão do tonocom o passar do tempo podem nos levar a suspeitarde erros no diagnóstico, embora alterações possamocorrer com o evoluir da PC. Deveremos nos lembrartambém de que, muito embora a PC seja uma patolo-gia fixa, não progressiva, por vezes uma criança deixade andar ou tem uma piora no padrão de marcha emfunção de obesidade, aparecimento de deformidadesou falta de motivação.

CONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAIS

O diagnóstico de PC se aplica a indivíduos que apre-sentam um prejuízo motor tendo como causa uma con-dição cerebral não progressiva, presente durante os pri-meiros anos de vida. O defeito motor pode se modificarcom a evolução de acordo com alterações decorrentesde processos ligados ao desenvolvimento do SNC e afatores externos circunstanciais. O termo PC pode serutilizado na medida em que seja usado de forma ade-quada e de acordo com as definições aceitas. O quadroda PC varia, no que se refere ao grau de comprometi-mento, de tal modo que encontraremos desde casos emque a limitação é mínima até casos em que o pacienteserá sempre dependente, tamanho o prejuízo presente.Problemas associados freqüentes incluem epilepsia, re-tardo mental, problemas de linguagem, déficits auditi-vos e/ou visuais etc., e devem ser identificados e trata-dos convenientemente. Há várias possíveis causas dePC, e, com alguma freqüência, não conseguimosidentificá-las apesar de cuidadoso protocolo de investi-


Na idade de um ao, dê um ponto para cada item de 1 a 5 que forencontrado, e um ponto para cada item de 6 a 7 que não for encontrado

0 = bom prognóstico / 1 = prognóstico reservado / 2 = prognóstico pobre

Itens Pontuação

1. Reflexo tônico cervical assimétrico

2. Reflexo tônico cervical simétrico

3. Refelxo de Moro

4. Reflexo de endireitamento cervical

5. Forte padrão extensor

6.Reação de apoio membros inferiores

7. Reação do pára-quedas

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gação. Admitimos que as causas perinatais, antes consi-deradas como as mais freqüentes, são menos importan-

tes do que as pré-natais. Fatores de risco podem serencontrados em cerca de 30-40% dos casos.


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O uso de órteses no tratamento de criançascom paralisia cerebral na forma hemiplégicaespásticaThe use of orthosis in the treatment of children withhemiplegic spastic cerebral palsy

Isabela F. Aguiar1

Adriana M. V. N. Rodrigues2

Os profissionais que trabalham na área de reabilitação com pacientes queapresentam paralisia cerebral espástica hemiplégica lidam constantemente como problema da espasticidade, fator que na maioria das vezes limita aindependência nas atividades de vida diária, vida prática e marcha. As órtesesconstituem um dispositivo mecânico amplamente utilizado como forma deauxílio ao tratamento reabilitador deste tipo de clientela. Entretanto na práticaexistem grandes controvérsias a respeito do uso apropriado deste dispositivo.Este artigo tem como objetivo fazer um levantamento dos tipos de órteses maisutilizados em crianças com diagnóstico de paralisia cerebral espásticahemiplégica e discutir sua efetividade.

Descritores: Espasticidade - Paralisia cerebral - Órteses

Espasticity is a problem that professionals who works in rehabilitation of children withcerebral palsy have to treat in order to avoid a decrease of independence in activities ofday life and locomotion. Orthosis are mechanical devices that help the treatment of thiskind of patient. However, there are some controverses on daily clinic about theappropriate use of orthosis. In this paper the literature on the use of orthosis in thetreatment of children with cerebral palsy is reviewed and their effectiveness is discussed.

Keywords: Espasticity - Cerebral palsy - Orthesis

(1) Terapeuta Ocupacional

(2) Terapeuta Ocupacional,Professora do Departamento deTerapia Ocupacional da Escola deEducação Física da UniversidadeFederal de Minas Gerais

Aguiar IF, Rodrigues AMVN. O uso de órteses no tratamento de crianças com paralisia cerebral naforma hemiplégica espástica. Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral 2004; 1(1):18-23.

RES

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Terapeutas ocupacionais possuem uma longatradição no manejo de bebês e crianças comincapacidade do desenvolvimento. Os termos

reabilitação e habilitação têm sido utilizados paradescrever os dois maiores meios de intervenção comcrianças portadoras de incapacidades. Reabilitaçãoenvolve as práticas destinadas para restaurar funçõesperdidas por lesão ou enfermidade assim como osmeios que auxiliam a criança e sua família a adaptar-se a um nível modificado de capacidade funcional.Habilitação inclui uma série de atividades e interaçõesque permitem à criança desenvolver novashabilidades e atingir um nível máximo de função emrelação ao seu potencial, sendo particularmenterelevante para a criança com atrasos congênitos ouincapacidades1.

Segundo Casalis2, os profissionais que trabalhamna reabilitação de pacientes com seqüelas neurológicaspor lesão do sistema nervoso central se defrontamdiariamente com o problema da espasticidade, que,freqüentemente, interfere na evolução do quadro dopaciente, limitando a sua independência nas atividadesde vida diária, vida prática e marcha. Muitas são aspatologias que têm a espasticidade como uma de suasmanifestações, dentre elas a paralisia cerebral, o acidentevascular cerebral e o traumatismo craniano.

As crianças com paralisia cerebral têm comocaracterística marcante o comprometimento motor, queinfluencia no seu desempenho funcional. De acordo comSchwartzman3 e Souza4, a paralisia cerebral pode serclassificada por dois critérios: pelo tipo de disfunçãomotora presente, ou seja, o quadro clínico resultante,que inclui os tipos extrapiramidal ou discinético(atetóide, coréico e distônico), atáxico, misto e espástico;e pela topografia dos prejuízos, ou seja, localização docorpo afetado, que inclui tetraplegia ou quadriplegia,monoplegia, paraplegia ou diplegia e hemiplegia. Naparalisia cerebral, a forma espástica é a mais encontradae existem várias abordagens que se propõem a tratá-la,tais como a de Kabat, Bobath e Rood. Segundo Kurtz eScull1, os programas de terapia se concentram namanutenção da flexibilidade, promoção de força,facilitação das habilidades funcionais, tais como sentarou andar, e promoção de padrões normais demovimento. Além destes, os objetivos do tratamentonormalmente proporcionado a estas crianças são:facilitar o desenvolvimento motor e promover aindependência na mobilidade, autocuidados, eatividades de lazer. Objetivos como estes podem seralcançados por meio de aquisição de habilidades docliente e/ou por intermédio de tecnologia assistiva, istoé, utilização de equipamentos para auxiliar pessoas comdificuldades no desempenho de suas atividades.

Um tipo de equipamento assistivo amplamenteempregado pela Terapia Ocupacional no campo dareabilitação é a órtese. É caracterizada como umdispositivo mecânico aplicado externamente ao corpopara proteger a cicatrização de estruturas, manter oupromover amplitude de movimento, substituir ouaumentar uma função, ou servir como base paraacessórios de auto-ajuda5. As órteses são usadas comoforma de auxílio no tratamento reabilitador, podendointerferir de forma marcante na evolução clínica.Entretanto, na prática, existem inúmeras questões quedevem ser consideradas com relação ao uso apropriadodestes dispositivos, tais como:

(1) grande diversidade de órteses;(2) ausência de consenso e comprovação dos tipos

mais eficazes;(3) indicação e uso indiscriminado de órteses,

utilizando como referência as necessidades funcionaise motoras da criança;

(4) dificuldade no estabelecimento de seus reaisganhos e perdas, principalmente em relação àdiminuição da espasticidade presente; e

(5) dificuldade na definição dos materiais maisadequados.

Diante destas questões, procurou-se revisar aliteratura com o objetivo de fornecer uma perspectivasobre o uso de órteses e discutir a sua indicação notratamento de crianças com paralisia cerebral espásticana forma hemiplégica.

PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICAPARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICAPARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICAPARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICAPARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICAHEMIPLÉGICAHEMIPLÉGICAHEMIPLÉGICAHEMIPLÉGICAHEMIPLÉGICA

O termo paralisia cerebral tem sido utilizado desdea segunda metade do século passado para se referir aum grupo heterogêneo de pacientes que apresentam,em comum, um prejuízo motor decorrente de umdefeito ou lesão não progressiva, mas freqüentementemutável, em múltiplas ou únicas localizações no cérebroimaturo, adquirida durante os dois primeiros anos devida e que interfere na maturação do sistema nervosocentral, o que provoca debilitação variável nacoordenação da ação muscular, com resultanteincapacidade da criança em manter posturas e realizarmovimentos normais3,4,6,7.

A paralisia cerebral espástica hemiplégica, segundoCampbell,8 possui como características marcantes: (a)tono muscular e movimentos anormais em um lado docorpo; (b) envolvimento total do lado afetado, incluindomuitas vezes a face, pescoço, e tronco, assim como asextremidades, sendo o membro superiorsignificativamente mais comprometido; (c) problemasassociados, tais como estrabismo, disfunção motora


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oral, disfunção somato-sensorial, e desordensperceptuais e de aprendizagem; (d) presença dedeficiência sensorial prejudicando tanto a função quantoa espasticidade e o déficit motor; (e) negligência dohemicorpo envolvido e uso apenas do lado não afetadonas atividades.

A espasticidade é um fator incapacitante resultantede uma lesão do sistema nervoso central, maisespecificamente da via piramidal e em especial da viacórtico-retículo-bulbo-espinal, sendo caracterizadaprincipalmente por hipertonia muscular aomovimento passivo, especialmente na flexão eextensão, hiperreflexia tendinosa, movimentosdesarmônicos dos músculos e co-contração agonista-antagonista com o conseqüente enrijecimento elentidão de movimento do membro espástico devidobasicamente à exaltação funcional das atividadesreflexas monossinápticas miotáticas2,9. Os sinaisclínicos da espasticidade caracterizam-se peloaumento do tono que, segundo o grau deacometimento neurológico, irão da paresia à plegiatotal da musculatura hipertônica, padrões demovimentos estereotipados e limitados, diminuiçãoda amplitude de movimento ativa e passiva,tendência a desenvolver contraturas e deformidades,persistência dos reflexos tônicos e primitivos, edesenvolvimento pobre do mecanismo de postura2,8.

O padrão típico de espasticidade presente nomembro superior da criança portadora de paralisiacerebral espástica hemiplégica corresponde à retraçãoe depressão da escápula, rotação interna do ombro,flexão do cotovelo com o antebraço em pronação,desvio ulnar, flexão de punho, adução e flexão dopolegar, e diminuição do primeiro espaçointerdigital10-13. Em relação ao membro inferior, ospadrões patológicos freqüentemente observados sãoeqüinismo dinâmico ou flexão plantar excessiva dotornozelo durante a fase de sustentação da marcha;flexão excessiva ou hiperextensão do joelho; flexão,adução e rotação medial (interna) do quadril einclinação anterior da pelve durante a fase desustentação14.

A reabilitação de crianças com paralisia cerebralespástica hemiplégica apresenta como objetivosgerais a promoção funcional, a indicação deadaptações compensatórias e a prevenção deocorrência de comprometimentos secundários. Aprevenção de complicações músculo-esqueléticasconstitui um dos objetivos adicionais do tratamento.Segundo Carlson et al. 9, o uso de órteses notratamento de crianças com paralisia cerebral éextremamente difundido na prevenção destascomplicações.

ÓRTESES E PARALISIA CEREBRALÓRTESES E PARALISIA CEREBRALÓRTESES E PARALISIA CEREBRALÓRTESES E PARALISIA CEREBRALÓRTESES E PARALISIA CEREBRALESPÁSTICA HEMIPLÉGICAESPÁSTICA HEMIPLÉGICAESPÁSTICA HEMIPLÉGICAESPÁSTICA HEMIPLÉGICAESPÁSTICA HEMIPLÉGICA

O uso de órteses em crianças portadoras de paralisiacerebral tem como objetivos principais promoverfunção e/ou prevenir deformidades. Para o membroinferior, a órtese mais comumente prescrita é a Ankle-Foot Orthosis (AFO), que promove o alinhamentoarticular, favorece a marcha e previne deformidadesem eqüino ou em rotação. Para o membro superior, aórtese Repouso Ventral, que posiciona o punho emposição neutra ou em leve extensão e o polegar emabdução e oposição, é o tipo mais utilizado, objetivandoprevenir deformidades, principalmente ocasionadaspelo encurtamento dos músculos flexores do punho edo polegar, e facilitar o uso funcional das mãos duranteos períodos em que a órtese é retirada. Um outrodispositivo ortótico empregado tanto para membrosuperior quanto para membro inferior é o cast, o qualatua com o intuito de promover aumento da amplitudede movimento e uso funcional das mãos, favorecendoa marcha e braço de força adequado para membroinferior. Este dispositivo, amplamente utilizado para otratamento de espasticidade e de contraturas, promoveo alongamento prolongado dos músculos espásticos,objetivando diminuição do tono, e, por causa da suaaplicação de forma seriada, possibilita o aumentogradual da amplitude de movimento dos músculoscontraturados1.

Apesar de os terapeutas ocupacionais incorporaremamplamente as órteses no tratamento de crianças comparalisia cerebral espástica hemiplégica, háconsideráveis controvérsias a respeito desta prática,principalmente em relação ao design e materiais maisapropriados, tempo de uso, e, no caso das órteses paramembro superior, em relação à região em que a órteseserá colocada (ventral ou dorsal), o que tem dificultadoobter conclusões decisivas a respeito da utilizaçãoprática deste dispositivo.

Muitos estudos têm buscado medir os efeitos douso das órteses na espasticidade, mais especificamentecom adultos. Os resultados das pesquisas já realizadostêm sugerido que as órteses diminuem a espasticidade,aumentam a amplitude de movimento e a força. Osestudos têm demonstrado mudanças nos aspectosfundamentais da função da mão, mas muitos delespossuem medidas subjetivas para notificar taismodificações15. Segundo Mathiowetz et al.10, existe umacontínua controvérsia na literatura e na prática clínica arespeito do uso de dispositivos de posicionamento empacientes espásticos quanto à sua eficácia e aos tiposmais eficazes. Alguns terapeutas acreditam que o usode órteses inibe a espasticidade; outros acreditam que a

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estimula; e ainda outros correlacionam os efeitos dasórteses com o grau de severidade da espasticidade.McPherson et al.16 colocam que as opiniões a respeitodo uso de órteses na reabilitação da hipertonia dosflexores do punho na hemiplegia têm sido divergentese baseadas em pesquisas sistemáticas fracas. Várias sãoas razões para isto, dentre elas dificuldades de serealizarem estudos comparativos entre as pesquisaspor causa da grande variação do design e metodologia.Mathiowetz et al.10 acrescentam que as controvérsiasse mantêm por causa da ausência de estudos definitivosque comparam os efeitos dos vários tipos dedispositivos de posicionamento entre si e com o nãouso destes dispositivos na mão espástica. De acordocom Hainsworth et al.17, poucos têm sido os artigospublicados com o intuito de examinar a eficácia do usode órteses, mais especificamente das AFOs, notratamento de crianças com paralisia cerebral, e amaioria deles tende a ser estudos de casos únicosrealizados por períodos curtos de tempo. Emboraexistam pesquisas nesta área, estas são subjetivas,voltadas para a faixa etária adulta, amplamentedirecionadas para outros tipos de paralisia cerebral,principalmente para a diplegia e quadriplegia espástica,e não avaliam o desempenho funcional da criança.

ÓRTESE, MEMBRO SUPERIOR EÓRTESE, MEMBRO SUPERIOR EÓRTESE, MEMBRO SUPERIOR EÓRTESE, MEMBRO SUPERIOR EÓRTESE, MEMBRO SUPERIOR EPARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICAPARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICAPARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICAPARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICAPARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICAHEMIPLÉGICAHEMIPLÉGICAHEMIPLÉGICAHEMIPLÉGICAHEMIPLÉGICA

Segundo Crocker et al.18, os prejuízos de controlemotor vivenciados pelas crianças portadoras deparalisia cerebral podem resultar em sérios impactosnas habilidades funcionais dos membros superiores,principalmente quando há maior comprometimentode uma das extremidades, e conseqüente usodesproporcionalmente menor do membro acometidoou membro plégico. O uso de órteses no membrosuperior da criança com paralisia cerebral tem comodesafio ajudar a posicionar este membro o maisfuncionalmente possível, enquanto permite amanutenção de boa mobilidade e feedback sensorial domovimento correto13. As órteses indicadas para criançascom paralisia cerebral espástica são as estáticas, quetêm como função prevenir movimento indesejado eimobilizar ou estabilizar o membro em uma posiçãoespecífica. Lau19 acrescenta que as órteses estáticas sãousadas para manter a mão em uma posição funcional,preservar o equilíbrio entre musculatura intrínseca eextrínseca, e prevenir deformidades. Estas sãoclassificadas em dois tipos: (1) funcionais, cujo objetivoé colocar o membro em uma posição que facilite a açãodos dedos, seja fixando o punho e/ou abduzindo o

polegar e/ou mantendo o antebraço na posição neutra;e (2) de posicionamento, que mantém o membro emuma posição funcional, evitando que se instalemdeformidades. Uma mesma órtese pode servir aos doisfins. A utilização das órteses estáticas em pacientesportadores de paralisia cerebral espástica prevalece emdetrimento das órteses dinâmicas, porque o sistema depolia ou tração elástica desta última desencadeia aestimulação dos fusos neuromusculares com oconseqüente aumento da espasticidade2.

Vários estudos se comprometeram estudar a eficáciado uso de órteses em relação à função manual napopulação alvo deste artigo. Goodman e Basyk15

observaram, após o uso da Órtese Oponente do PolegarCurto por quatro semanas, aumento significativo dosaspectos fundamentais da mão (amplitude demovimento, força de pinça e preensão) e da funçãomanual, principalmente em relação à velocidade e àqualidade do uso do membro acometido. Casey eKratz13 estudaram o uso de uma órtese denominadasplint, supinador e abdutor do polegar, por criançashemiplégicas, feito com neoprene, que utiliza os pontos-chaves propostos pelo método Bobath. Esta foi colocadano membro debilitado dessas crianças, o quepossibilitou o seu posicionamento funcional, comconseqüente mobilidade dentro de uma determinadaamplitude de movimento, e a inclusão do membroplégico em atividades bilaterais. Esta órtese tem sidoespecialmente vantajosa no aprendizado precoce decrianças hemiplégicas, promovendo a melhora dafunção manual, a diminuição da espasticidade, oposicionamento adequado do membro plégico, maisespecificamente o antebraço, nas atividades bilaterais,a melhora da habilidade motora fina e a incorporaçãodo membro afetado nas atividades bilaterais.

Casalis2 afirma que aqueles que apresentam funçãomanual prejudicada pela espasticidade dos flexores depunho, dedos e oponente do polegar, mas queconseguem abertura da mão quando o punho éestabilizado em posição neutra, freqüentemente sebeneficiam com o uso de órtese para abdução dopolegar com barra de punho. Mas, antes de fazer aprescrição deste tipo de órtese, é extremamenteimportante testar a eficiência dos músculos extensoresdos dedos quando o punho está em posição neutra,pois, se o paciente não for capaz de realizar a extensãodos dedos, o uso desta órtese poderá prejudicar a etapamais importante da função manual que é o soltarvoluntário. Nesta eventualidade, a barra de punho écontra-indicada, e caso a espasticidade do oponente dopolegar prejudique a função, indica-se apenas a órtesepara abdução do polegar.

Kinghorn e Roberts12 estudaram o efeito de umaórtese denominada weight-bearing splint na modificação


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do tono e habilidades funcionais da mão, em umacriança com paralisia cerebral com 20 meses de idade.Os resultados deste estudo mostraram que o uso destaórtese não ocasionou efeitos positivos no tono nem nafunção. Em outros estudos, como o de Crocker et al.18,foi pesquisado o efeito no membro plégico do uso deuma órtese de repouso no membro não afetado, cujoobjetivo era estimular o uso do membro plégico pormeio da restrição do membro menos envolvido. Osresultados obtidos com esta pesquisa mostram amelhora da qualidade, quantidade e variedade do usoda mão, havendo crescimento voluntário do seucontrole, uso mais espontâneo para completar suastarefas diárias, e também diminuição do tono, dasreações associadas e aumento do controle motorvoluntário.

Brown et al.20 realizaram um estudo em vinte e cincocrianças hemiplégicas, objetivando identificar osaspectos neurológicos da hemiplegia relacionados coma habilidade da criança em usar a mão de formaespecializada. Observou-se com este estudo reduçãosignificativa da força ao nível distal, fatigabilidade evelocidade de movimento no lado hemiplégico,preservação relativa da força ao nível proximal,aumento significativo do tono muscular no lado afetado,variação individual da relação entre função manual eaumento de tono muscular, e função muscularcorrelacionada com perda da força distal e velocidadede movimento.

McPherson et al.16 compararam o uso de órtesesventrais e dorsais por crianças com paralisia cerebral, erelataram não haver diferença significativa entre elas,ou seja, não foi observada relação entre a redução daespasticidade e o uso de órteses ventrais ou dorsais.Casalis2 alerta que a escolha do tipo de apoio apresentadapela órtese deve ser feita de acordo com a melhoradaptação do paciente ao mesmo. Isto se deve ao fato dea espasticidade estar vinculada principalmente àvelocidade de movimento, ou seja, mesmo que ocorraexcitação dos receptores cutâneos ao se colocar umaórtese de apoio ventral, não ocorrendo estiramentobrusco da musculatura espástica, não existirá umaexacerbação significativa da hipertonia.

ÓRTESES, MEMBRO INFERIOR EÓRTESES, MEMBRO INFERIOR EÓRTESES, MEMBRO INFERIOR EÓRTESES, MEMBRO INFERIOR EÓRTESES, MEMBRO INFERIOR EPARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICAPARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICAPARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICAPARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICAPARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICAHEMIPLÉGICAHEMIPLÉGICAHEMIPLÉGICAHEMIPLÉGICAHEMIPLÉGICA

Nos últimos anos, o uso de órteses em membroinferior de crianças com paralisia cerebral espásticahemiplégica tem aumentado de forma significativa,principalmente como um adjuvante no tratamentoterapêutico ocupacional e/ou fisioterapêutico. Uma das

razões para isto é o fato de estas crianças estaremsujeitas ao desenvolvimento de deformidades e,conseqüentemente, de limitações funcionais por causada presença de padrões patológicos no membro inferior,decorrentes dos movimentos articulares anormais, daespasticidade existente e do controle motor anormal.Vários tipos de órteses têm sido usados para corrigirestes padrões patológicos, principalmente o eqüinismodinâmico que constitui o problema mais comumenteobservado na prática clínica. Na literatura pesquisadaos tipos de órteses encontradas foram: a AFO sólida edinâmica e a Supramalleolar Orthosis (SMO), cujosobjetivos são reduzir e controlar o eqüinismo excessivodurante a marcha, além de reduzir a espasticidade e odesenvolvimento de contraturas e deformidades.

Hainsworth et al.17 examinaram a eficácia das AFOsnos padrões de marcha em 12 crianças com paralisiacerebral com idades entre 3 e 7 anos, durante umperíodo de dois anos. Os resultados deste estudosugerem que o uso desta órtese é clinicamente efetivo,possibilitando melhora da amplitude de movimentodo membro inferior e da marcha. Harris e Riffle21

também desenvolveram um estudo objetivando avaliara efeticácia da Inhibitive Ankle-Foot Orthosis nos padrõesde marcha, mais especificamente na fase de sustentação,de uma criança de quatro anos e meio. Observou-secom este estudo que o uso deste tipo de órtese é efetivo,proporcionando maior equilíbrio na fase de sustentação,melhora da independência durante a deambulação emelhora da simetria corporal durante a fase desustentação.

Carlson et al.9 realizaram estudo comparativo entreo uso da AFO, da SMO e o não uso de órtese em 11crianças com diplegia espástica com o objetivo de avaliara diferença existente na marcha e no controle do padrãode eqüinismo. Os resultados sugeriram que a AFO émais eficaz do que a SMO, principalmente em relaçãoao controle do eqüinismo dinâmico, ao reduzir aamplitude de movimento da articulação do tornozelo,apesar de possuir influência limitada na velocidade damarcha e no comprimento dos passos.

CONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAISCONSIDERAÇÕES FINAIS

Com base na literatura pesquisada, a maioria dosartigos sugere que o uso de órteses em crianças comparalisia cerebral espástica na forma hemiplégica éefetivo, principalmente quando associado ao trata-mento terapêutico ocupacional e /ou fisioterapêutico.Os estudos sugerem que as órteses proporcionammelhora da qualidade de movimento do membroplégico e da funcionalidade manual, diminuição do tonomuscular, aumento da amplitude de movimento do

AtualizaçãoAtualizaçãoAtualizaçãoAtualizaçãoAtualização

2323232323

membro acometido e melhora do padrão de marcha,diminuição do padrão patológico existente no membroplégico, redução da ocorrência de contraturas,crescimento muscular mais normal. Entretanto, agrande maioria dos artigos propõe a necessidade derealização de estudos complementares para a confir-mação dos resultados obtidos. Dentre as órtesespesquisadas, a Ankle-Foot Orthosis (AFO) constitui o tipode órtese mais utilizado no membro inferior, apesar deainda não haver na literatura estudos que comprovema sua maior efetividade em comparação aos demaistipos. Em relação às órteses para membro superior,observou-se uma maior gama de possibilidades se

compararmos com as propostas para uso no membroinferior, mas a Órtese Repouso Ventral aparece como amais comumente utilizada sem, no entanto, com-provação de que seja a mais efetiva. Apesar do númeroreduzido de estudos que avaliam de forma objetiva aefetividade das órteses em crianças com paralisiacerebral espástica hemiplégica, e o seu uso ser fre-qüentemente visto como um método inespecífico,utilizado apenas para estender os benefícios obtidos nasessão de tratamento, é importante que os terapeutasocupacionais dêem continuidade aos estudos sobre aeficácia de tais dispositivos.

13. Casey CA, Kratz EJ. Soft splinting with neoprene:abduction supinador splint. Am J Occup Ther 1988;42:395-8.

14. Radtka SA, Skinner SR, Dixon DM, Johanson ME. Acomparison of gait with solid, dynamic, and noankle-foot orthosis in children with spastic cerebralpalsy. Phys Ther 1997; 77:395-409.

15. Goodman G, Bazyk S. The effects of a short thumbopponents splint on hand function in cerebral palsy:a single-subject study. Am J Occup Ther 1991; 45:726-31.

16. McPherson JJ, Kreimeyer D, Aalderks M, GallagherT. A comparison of dorsal and volar resting handsplints in the reduction of hypertonus. Am J OccupTher 1982; 36:664-70.

17. Hainsworth F, Harrison MJ, Sheldon TA,Roussounis SH. A preliminary evaluation of ankleorhoses in management of children with cerebralpalsy. Develop Med Child Neurol 1997; 39:243-7.

18. Crocker MD, Mackay-Lions L, McDonnell E. Forceduse of the upper extremity in cerebral palsy: a single-case design. Am J Occup Ther 1997; 51:824-33.

19. Lau C. Comparison study of quickcast versus a tra-ditional thermoplastic in the fabrication of a restinghand splint. J Hand Ther 1998; 45-8.

20. Brown JK, Rensburg F, Walsh G, Lakie M, WrightGW. A neurological study of hand function ofhemiplegic children. Develop Med Child Neurol1987; 29:287-304.

21. Harris SR, Riffle K. Effects of inhibitive ankle-footorthosis on standing balance in a child with cerebralpalsy. Phys Ther 1986; 66:663-7.



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2424242424

Correlação entre habilidades funcionaisreferidas pelo cuidador e assistência fornecidaa crianças com paralisia cerebralCorrelation between functional abilities referred by caregiverand the support offered to children with cerebral palsy

Maria Cristina de Oliveira1

Lisbeth Kaiserlian Cordani2

O presente artigo apresenta dados coletados através do Inventário de AvaliaçãoPediátrica de Disfunção (PEDI - Pediatric Evaluation Disability Inventory), emamostra de 15 crianças com Paralisia Cerebral. Análise da correlação entreHabilidades e Auxílio do Cuidador indicou relação linear positiva significativanas áreas de mobilidade e função social. Não se verificou este tipo de relação naárea de autocuidado, indicando que as habilidades da criança identificadaspelo cuidador não se traduzem nas atividades rotineiras do dia-a-dia. Emborase trate de amostra reduzida, são levantadas hipóteses para discussão dosdados obtidos.

Descritores: Paralisia cerebral - Habilidades funcionais - Inventário Pediátricode Avaliação de Disfunção (PEDI)

This article presents some data collected from application of the Pediatric EvaluationDisability Inventory (PEDI), using a sample of 15 children with cerebral palsy. Asignificant linear relation between functional skills and the caregiver’s support wasfound in the mobility and social function domains. However, in the self-care domains,that significance was not reached, suggesting that the skills identified by the caregiverare not evidenced in the child’s daily activities.

Keywords: Cerebral palsy - Functional abilities - Pediatric Evaluation DisabilityInventory (PEDI)

(1) Terapeuta Ocupacional,Coordenadora do Setor deTerapia Ocupacional Infantilda AACD, Especialista emSaúde Pública e no MétodoNeuroevolutivo Bobath

(2) Docente da Disciplina deEstatística do Instituto Mauáde Tecnologia (EAM-IMT),Doutora em Educação pelaUniversidade de São Paulo

Oliveira MC, Cordani LK. Correlação entre habilidades funcionais referidas pelo cuidador enível de assistência fornecida a crianças com paralisia cerebral. Arquivos Brasileiros deParalisia Cerebral 2004; 1(1):24-29.

RES

UM

OR

ES

UM

OR

ES

UM

OR

ES

UM

OR

ES

UM

OABSTRACT

ABSTRACT

ABSTRACT

ABSTRACT

ABSTRACT

O R

I G

I N

A L

O R

I G

I N

A L

O R

I G

I N

A L

O R

I G

I N

A L

O R

I G

I N

A L

2525252525

Paralisia cerebral (PC) é o termo usado paradesignar um grupo de desordens motoras, nãoprogressivas, porém sujeitas a mudanças,

resultante de uma lesão no cérebro nos primeirosestágios de seu desenvolvimento, segundo o Dr.Hagberg, citado por Souza1.

O envolvimento motor está sempre presente, maspodem ocorrer problemas sensoriais, neurológicos edéficits cognitivos adicionais. As manifestações clínicasvariam dependendo da natureza e extensão da lesãooriginal.

A classificação por tipo clínico subdivide os quadrosconsiderando as alterações do movimento que a criançaapresenta: espástico, em que o tono muscular estáaumentado; extrapiramidal, em que há presença demovimentação involuntária (coréica ou distônica); eatáxico, em que há incoordenação dos movimentos.

Dependendo da parte do corpo afetada, os tiposclínicos são denominados: tetraparesia, com acome-timento dos quatro membros; diparesia, com maiorcomprometimento dos membros inferiores; e hemi-paresia, com um lado do corpo comprometido.

O tratamento de crianças com PC envolve ne-cessariamente equipes multiprofissionais que buscamminimizar o impacto desta patologia no seu desen-volvimento global.

As abordagens terapêuticas podem incluir medi-cação, cirurgia, fisioterapia, terapia ocupacional efonoaudiologia, entre outras, visando o desen-volvimento dos componentes necessários ao desem-penho ocupacional nos contextos domiciliar, escolar,cultural e de lazer.

A multiplicidade de sintomas motores, sensoriais ecognitivos dificulta freqüentemente a identificação doimpacto desta patologia nas habilidades de autocuidado,mobilidade e comunicação, num universo que perpassaas esferas da saúde, educação e comunidade.

O diagnóstico funcional da criança portadora deparalisia cerebral e a mensuração qualitativa equantitativa da efetividade das intervenções terapêuticasadotadas no seu desempenho são imprescindíveis paraqualificação do serviço prestado.

O setor de Terapia Ocupacional Infantil da AACD,composto atualmente por 30 terapeutas ocupacionais,atende em média 500 clientes por semana, portadorasde paralisia cerebral.

Buscando maior uniformidade de condutas,balizadas não apenas no julgamento clínico de cadaterapeuta, iniciamos, em agosto de 2000, a utilização doPEDI - Pediatric Evaluation Disability Inventory2, ouInventário de Avaliação Pediátrica de Disfunção,objetivando:

I - A melhora da comunicação entre:

Terapeuta Ocupacional e cliente (criança/adolescente e família);

As terapeutas ocupacionais que compõem o setorde Terapia Ocupacional Infantil;

As profissionais da Terapia Ocupacional Infantil eos demais membros da equipe de reabilitação;

As Terapeutas Ocupacionais das diversas unidades*.II - Estabelecer o nível inicial de desempenho dos

pacientes.III - Planejar o tratamento com base em parâmetros

comuns.IV - Mensurar progressos.V - Verificar a eficácia da intervenção adotada.VI - Identificar estratégias adicionais para o controle

da qualidade da prestação do serviço.Segundo Magalhães,3 é importante desenvolver

medidas objetivas ou testes para: classificar indivíduosem diferentes categorias, dar base para pesquisa,permitir comparação entre técnicas ou abordagens detratamento, além dos itens assinalados anteriormente.

O PEDI é uma entrevista aplicada ao cuidador ourespondida com base no julgamento profissional doterapeuta da criança. Esta avaliação possibilita acomparação do desempenho dos indivíduos comcrianças típicas na faixa etária de seis meses a seteanos e meio de idade, podendo ser utilizada paraavaliar crianças mais velhas cujas habilidades estejamnesta faixa. As amostras clínicas da validação destaavaliação incluíram categorias diagnósticas como PC,trauma cranioencefálico e atrasos do desenvol-vimento.

Em agosto de 2000, o PEDI começou a ser aplicadonas crianças em atendimento no setor de TerapiaOcupacional (T.O.) Infantil. Com base nas avaliaçõesrealizadas até o momento, este instrumento tem semostrado eficiente para o planejamento da inter-venção em parceria com a família e sensível paraexpressar mudanças no nível de habilidades.

Foram analisados os dados de 15 avaliações,referentes à Habilidade Funcional (HF) e ao Auxílio doCuidador (AC), nas áreas de Autocuidado (AC),Mobilidade (M) e Função Social (FS).

MÉTODOMÉTODOMÉTODOMÉTODOMÉTODO

Foram analisadas 15 entrevistas realizadas commães de crianças portadoras de paralisia cerebral daforma diparesia espástica, com média de idade deseis anos (três anos e sete meses a doze anos) e comtempo variável de atendimento no setor de T.O.Infantil, estabelecendo-se, como parâmetro paraidade e tempo de terapia, a data de aplicação do PEDI(Tabela 1).


2626262626

Tabela 1. Sujeitos avaliados pelo PEDI, idade,sexo e tempo de terapia no Setor de TO

N Idade (meses) Sexo Tempo de terapia

(meses)

1 43 F 13

2 78 M 28

3 87 M 35

4 89 F 65

5 44 F 16

6 63 M 28

7 62 M 45

8 50 F 16

9 144 F 35

10 49 F 24

11 99 M 43

12 50 M 01

13 47 M 38

14 90 M 31

15 79 M 40

O PEDI é um protocolo de entrevista estruturadaque abrange os domínios de:

a) autocuidado (73 itens), que inclui informaçõessobre alimentação, higiene oral, cuidados com o cabelo,higiene, vestuário e controle esfincteriano;

b) mobilidade (59 itens), que inclui questões sobretransferência e mobilidade no banheiro, cadeira, cadeirade rodas, cama, locomoção em ambiente interno eexterno, e subir e descer escadas;

c) função social (65 itens), que abrange questõesrelativas à comunicação (compreensão e expressão),resolução de problemas, jogo social interativo, interaçãocom companheiros, brincadeira com objetos, auto-informação, orientação temporal, tarefas domésticas,autoproteção e função comunitária.

É dividido em três escalas que possibilitam avaliar:I - As habilidades funcionais, identificados pela soma

dos itens quando a criança é capaz de executarsistematicamente o item.

II - O nível de assistência do cuidador, que mede aextensão de ajuda em situações típicas do dia-a-dia. Écomposto de oito itens para a área de autocuidado, seteitens para mobilidade, e cinco itens para função social,com graduação de (5) independência, (4) supervisão, (3)assistência mínima, (2) assistência moderada, (1)assistência máxima e (0) assistência total.

III - A freqüência de modificações utilizadas para odesempenho das tarefas funcionais subdivididas em:nenhuma; modificações feitas para criança (tipicamente

utilizadas por crianças mais novas); modificações feitaspela reabilitação (equipamentos adaptados); e modi-ficações extensivas ou amplas.

Os dados obtidos na entrevista possibilitam acomparação da criança avaliada com a amostra normativa(412 crianças norte-americanas), ou seja, compara a criançatestada com a população de crianças da mesma idade semdisfunções, indicando se ela está no nível de outra damesma idade e se o nível de ajuda necessário é o esperadopara a idade. Favorecem também a verificação dodesempenho em relação à evolução do desenvolvimento,definido por atividades de complexidade crescente.

Foi feita análise descritiva dos escores brutos commedidas de locação (média e mediana), de variabilidade(desvio padrão e coeficiente de variação), bem como como recurso gráfico boxplot4. O coeficiente de correlação linearde Pearson5 foi calculado para os pares (HFAC, ACAC),(HFM, ACM) e (HFFS, ACFS), sendo apresentado ocorrespondente nível descritivo (valor de “p”).

RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS

A Tabela 2 apresenta os escores brutos detectados nashabilidades de autocuidado, mobilidade e função social, eno auxílio do cuidador nestas três áreas.

A Tabela 3 mostra algumas estatísticas descritivasde locação e de variabilidade para os dados brutos.Observa-se que o grupo estudado apresenta maiorvariabilidade na área de mobilidade, tanto nashabilidades funcionais como na assistência do cuidador,em comparação com as demais áreas, significandomaior heterogeneidade nessa área.

Os gráficos do tipo boxplot (Figura 1) consideram opercentual obtido em relação ao valor máximo possívelem cada parte do questionário, a partir dos dadosbrutos fornecidos. Isto permite comparar o desem-penho da amostra, por área (já que foi feita umapadronização em relação ao máximo).

De acordo com os quesitos do PEDI, temos:

max HFAC = 73/max HFM = 59/max HFFS = 65max ACAC = 40/max ACM = 35/max ACFS = 25

Observa-se novamente, no grupo analisado, maiorheterogeneidade na área de mobilidade tanto nashabilidades funcionais (percentuais entre 20 e 80)quanto na assistência do cuidador (variação de 20 a70), já refletida na Tabela 3. Nas áreas de Autocuidadoe Função Social, o grupo mostrou-se mais homogêneono desempenho. Observa-se que nesta última área,ou seja, Função Social, o grupo mostrou as maiorespontuações, tanto nas habilidades quanto no nível deassistência, o que significa que os indivíduos estão maispróximos do desempenho máximo da avaliação.

AtualizaçãoAtualizaçãoAtualizaçãoAtualizaçãoAtualizaçãoOriginalOriginalOriginalOriginalOriginal

2727272727

A Tabela 2 mostra que as participantes tiveramconcordância de 14,8% nas atividades tidas comodificultosas, o que representou percentual estatís-ticamente não significativo. A categoria de concordânciaestá relacionada aos aspectos de manuseio. Isto poderiajustificar a preocupação dos programas existentes, coma valorização de atividades de manuseio em detrimentodos demais aspectos que envolvem a relação da criançacom o meio.1,2,7,11

A Tabela 3 apresenta os percentuais referentes àspercepções das mães quanto às suas dificuldades naatividade de banho, considerando os aspectos físicos,psicológicos e manuseio.

Tabela 3. Média, mediana, desvio padrão ecoeficiente de variação dos escores brutos das 15entrevistas realizadas

HFAC% ACAC% HFM% ACM% HFFS% ACFS%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Per

cent

ual

% em relação ao máximo

Figura 1. Desempenho da amostra por área

Foram calculados os coeficientes de correlaçãolinear de Pearson (r) para os pares (HFFS e ACFS),(HFM e ACM) e (HFAC e ACAC), e a Tabela 4apresenta os valores para ”r” nos três casos, bemcomo os correspondentes valores apresentados nomanual do PEDI, obtidos na amostra normativa.

Tabela 4. Coeficientes de Correlação

Fonte (HFFS, ACFS) (HFM, ACM) (HAC, ACAC)

PEDI 0,93 0,96 0,96

Amostra 0,83 0,88 0,35

COMENTÁRIOSCOMENTÁRIOSCOMENTÁRIOSCOMENTÁRIOSCOMENTÁRIOS

A heterogeneidade do grupo na área de mobi-lidade, indicada no Gráfico 1 e na Tabela 3, pode serparcialmente explicada pela ampla faixa etária dogrupo; contudo, faz-se necessária uma análise dagravidade do comprometimento motor de cada caso,para melhor compreensão dos dados obtidos.

Cabe salientar que, embora estas crianças sejamportadoras de déficits motores, elas apresentarambons resultados na área de função social.

A correlação entre Habilidades Funcionais e Auxíliodo Cuidador, apresentada na Tabela 4, revela que ospares (HFFSD e ACFS) e (HFM e ACM) indicaram umarelação linear positiva significativa (p<0,01). Isto mostraque, para a área de mobilidade, por exemplo, quantomaior for o resultado da habilidade funcional maiortambém se apresentou o escore relativo ao Auxílio doCuidador indicando, pela avaliação, maior nível deindependência (o mesmo ocorrendo para função social).


N HFAC HFM HFFS ACAC ACM ACFS

1 46 36 45 21 22 14

2 43 33 57 23 15 22

3 57 42 49 33 29 17

4 46 14 44 14 2 16

5 64 49 58 25 32 15

6 53 16 63 32 19 25

7 61 31 55 17 13 18

8 41 14 30 24 15 8

9 46 22 63 21 4 20

10 51 14 60 19 4 25

11 56 15 55 26 11 17

12 53 50 62 28 35 25

13 42 16 57 15 7 19

14 45 42 55 24 26 24

15 49 45 56 22 33 19

Tabela 2. Escore bruto das 15 entrevistasanalisadas

LEGENDA:HFAC – HABILIDADES FUNCIONAIS EM AUTOCUIDADOHFM – HABILIDADES FUNCIONAIS EM MOBILIDADEHFFS – HABILIDADES FUNCIONAIS EM FUNÇÃO SOCIALACAC – ASSISTÊNCIA DO CUIDADOR EM AUTOCUIDADOACM – ASSISTÊNCIA DO CUIDADOR EM MOBILIDADEACFS – ASSISTÊNCIA DO CUIDADOR EM FUNÇÃO SOCIAL

Variável N Média MedianaDesvio

PadrãoC.V.

HFAC 15 50,20 49,00 7,01 14%

HFM 15 29,27 31,00 14,04 48%

HFFS 15 53,93 56,00 8,80 16%

ACAC 15 22,93 23,00 5,52 24%

ACM 15 17,80 15,00 11,25 63%

ACFS 15 18,93 19,00 4,80 25%Coeficiente de variação: C.V. = (desvio padrão / média) x 100%

2828282828

Entretanto, este mesmo tipo de relação não éverificado neste conjunto para a área de autocuidado,cujo valor de correlação foi r=0,35, considerado nãosignificativamente diferente de zero (p>0,10). Istoindica que, na área de autocuidado, um aumento noescore em habilidade funcional não foi, em geral,acompanhado por um aumento no escore em auxíliodo cuidador, diferentemente do dado (r=0,96)encontrado na literatura associada ao PEDI.

Comparando crianças com paralisia perebral emielomeningocele com crianças sem deficiências,Brown e Gordon6 analisaram o impacto dos déficitsnas atividades de vida diária e identificaram aspectoscomo maior lentidão, menor variabilidade e maiordependência no primeiro grupo. Advertem que tratarcrianças portadoras de deficiências não é tarefasimples na medida em que as conseqüências dapatologia são diversas e há um grande número devariáveis que intermediam o desempenho, sugerindoa necessidade de se identificarem múltiplas ecomplexas soluções.

A área de autocuidado configura-se o foco deatenção freqüentemente referido pelos TerapeutasOcupacionais. A premissa adotada na prática clínica éde que o nível de habilidade condiciona diretamenteo grau de independência da criança. Contudo, osdados encontrados nas avaliações analisadas nãoindicaram uma relação linear entre estes dois fatores.

Ser capaz de realizar atividades como tirar acamiseta, escovar os dentes ou pentear os cabelosnão implicou no exercício independente destas tarefasno cotidiano. Este resultado sugere que o desem-penho destas tarefas é deficitário em situações emque a criança e o cuidador estão submetidos à pressãode resultados, muitas vezes com limitações de tempoe espaço.

Sabemos que inicialmente a criança realiza astarefas de forma pouco eficiente e, durante o períodoentre adquirir a habilidade e ser “expert”, estarãopresentes lentidão, desorganização e desperdício.Este período é sabidamente mais longo e trabalhosopara crianças com disfunções, necessitando intensosuporte familiar, e o reforço diário nas atividades éfundamental para aquisição e manutenção dashabilidades de crianças com ou sem disfunção.

As atividades da vida diária, indubitavelmente,desenvolvem-se dentro de uma relação colaborativaentre criança e cuidador, na qual a criança freqüen-temente busca tarefas e ocupações que contribuempara o desenvolvimento das suas habilidades e oadulto propicia tarefas e ocupações que encorajam acriança a adquiri-las7.

Esta mútua influência que se dá no espaço íntimodo lar deve, necessariamente, ser compreendida pelaT.O., para que possa verdadeiramente colocar àdisposição dos clientes (criança e família) os recursosterapêuticos que detém.

São necessárias mais pesquisas nesta área paradocumentar quais fatores estão mais fortementerelacionados à participação eficaz da criança nasatividades da vida diária.

Embora a amostra estudada seja pequena, análisesposteriores dos dados obtidos poderão auxiliar nacompreensão da disparidade identificada entre habi-lidade e auxílio do cuidador na área de autocuidado.Sugerimos, como exemplo, a verificação da correlaçãoHAC e ACAC por idade e por tempo de terapia; e apesquisa sobre o grau de motivação/expectativa dacriança e familiares; a comunicação entre terapeuta,criança e família; a gravidade do comprometimentomotor; a indicação/utilização de adaptações; entre outrasinformações.

Uma avaliação feita por meio de instrumentosobjetivos, como o PEDI, possibilita aos profissionais eclientes, tanto primários quanto secundários, a análisecrítica do trabalho desenvolvido. A utilização destesinstrumentos de avaliação requer, no entanto, umgrande esforço da parte de instituições de pesquisa e deprestação de serviço, por não se configurar como práticarotineira para os profissionais e para seus clientes.

A escolha de avaliações, treinamento e monito-ramento do seu uso em instituições requisita investimentotécnico, humano e financeiro, mas coloca a possibilidadede um olhar menos subjetivo sobre as ações realizadas eas práticas propostas.

CONCLUSÃOCONCLUSÃOCONCLUSÃOCONCLUSÃOCONCLUSÃO

A utilização de um instrumento de avaliaçãopadronizado possibilitou a análise da correlação entrehabilidade funcional e auxílio do cuidador nas áreasde mobilidade, função social e autocuidado.

Neste estudo, não foi observada correlação entreas habilidades funcionais em Auxílio do Cuidador eindependência nesta área nas 15 crianças portadorasde paralisia cerebral da forma diparesia espásticaatendidas no setor de Terapia Ocupacional Infantilda A.A.C.D.

A premissa de que a patologia da criança nãoresulta apenas em efeitos primários, na medida emque os padrões de desempenho deficitários condi-cionam problemas secundários e terciários àsintomatologia de base, aponta para a necessidadede pesquisas que elicitem as variáveis subjacentes aodesempenho cotidiano das tarefas dessas crianças.

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Embora se trate de uma amostra reduzida e daausência de normas de referência para estapopulação, os resultados possibilitaram reflexãosobre alguns aspectos relacionados às atividadesde vida diária em crianças com paralisia cerebral eatuação do terapeuta ocupacional junto a estaclientela.

A análise dos elementos que intermediam odesempenho das habilidades funcionais deautocuidado é fundamental para o desenvol-vimento de uma intervenção de terapia ocupacionalque não se restrinja ao espaço do “consultório”; oexercício destas habilidades na casa, na escola e na“rua” são as metas e necessidades do cliente e, porconseguinte, do terapeuta ocupacional.


1. Souza AMC. Paralisia cerebral: aspectos práticos.São Paulo: Frôntis Editorial; 1998.

2. Haley SM, Coster WJ, Ludlow LH. Pediatrics evalu-ation of disability inventory: development, stan-dardization and administration manual, 1.0. Bos-ton: New England Medical Center; 1992.

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7. Kellegrew DH. Constructing daily routines: a quali-tative examination of mothers with young childrenwith disabilities. Am J Occup Ther 2000; 54(3):252.

R


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Análise perceptual de mães de filhos comparalisia cerebral sobre a atividade de banhoPerceptual analysis of mother of children with cerebral palsyas to bath activity

Maria de Lourdes Merighi Tabaquim1

Dionísia Aparecida Cussin Lamônica2

Este estudo teve como objetivo analisar a percepção de mães quanto àsdificuldades na realização de tarefas, durante a atividade de banho. Foramparticipantes duas mães de crianças com Paralisia Cerebral espástica,quadriplégicas severas, listando comportamentos identificados comodificultosos à realização do banho. Após a execução da tarefa, as mãesreavaliaram a listagem. Os resultados mostraram que a condição perceptual,no segundo momento de avaliação, foi significativa para qualificar tarefas tidascomo dificultosas, considerando aspectos físico-ambientais, do manuseio e ospsicológicos. O estudo concluiu que informações sobre o manuseio adequadofacilitam novos comportamentos, tanto para a mãe que passa a valorizarreações atípicas do movimento e comportamentos motores mais ajustáveis,quanto para a criança que beneficia o organismo e motiva a sua inter-relaçãocom o meio.

Descritores: Paralisia cerebral - Orientação familiar

This study analyzes mothers’ perception of difficulties faced in the performance of tasks,when bathing their children with cerebral palsy. The study involved two mothers ofquadriplegic children with severe cerebral palsy who should present behaviors identifiedas difficult regarding the bathing activity. After the task performance, the mothers re-evaluated the behaviors. Results showed that, in the second moment of evaluation of theactivity under focus, the perception condition was meaningful to qualify tasks seen asdifficult when environmental-physical, psychological and handling aspects wereconsidered. The study concluded that information about appropriate handling facilitatenew behaviors, both for the mother that begins to increasingly value atypical movementreactions and better adaptable motor behaviors, and for the children developing thebody and stimulating their interaction with the environment.

Keywords: Cerebral palsy - Familiar orientation

Tabaquim MlM, Lamônica DAC. Análise perceptual de mães de filhos com paralisia cerebral sobre aatividade banho. Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral 2004; 1(1):30-34.

(1) Psicóloga Clínica Infantil,Doutorando em CiênciasBiomédicas / Neurologia naFCM da UNICAMP, Docente doCurso de Psicologia daUniversidade Sagrado Coração,Bauru

(2) Fonoaudióloga, Doutora emDistúrbios da Comunicação pelaUNIFESP-EPM, Docente doCurso de Fonoaudiologia daUniversidade Sagrado Coração,Bauru

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O atendimento das necessidades da criançaparalítica cerebral no lar é um fatorimportante e essencial para o tratamento

de problemas motores1-4. O manejo adequadodurante o dia todo bem como a observância docontrole postural são aspectos importantes, cujosbenefícios promoverão a facilitação da rotina e maiorintegração junto à família.

O tratamento e o manuseio de crianças portado-ras de paralisia cerebral requerem o esforço combi-nado de pais, profissionais e da própria criança. Aosprimeiros, cabe a parte ativa do programa de reabi-litação por meio do ajustamento contínuo dos proce-dimentos adotados com a criança em seu contexto.Aos profissionais, a tarefa de orientar e adaptar osrecursos terapêuticos intervenientes para a pratici-dade objetiva da utilização dos recursos diários e damanutenção dos estímulos necessários ao desenvol-vimento neuro-sensorial e psicossocial da criança. Aesta cabe a participação ativa pelos aspectos intrínse-cos da sua personalidade motivadora5-6.

O manuseio é um termo aplicável a comporta-mentos seqüenciais, com objetivos definidos para aobtenção de respostas relacionadas ao ajustamento.No entanto, a eficiência do manuseio em criançascom alterações posturais, de equilíbrio, força e mo-vimento, como ocorre na paralisia cerebral, pressu-põe procedimentos definidos e organizados, para quea resposta não ocorra distorcida.

A carência de orientação à mãe para o manuseioda criança com paralisia cerebral pode constituir umobstáculo no processo de intervenção e no desenvol-vimento da criança interferindo na relação mãe-fi-lho. É importante que a família compreenda a rele-vância do manuseio eficiente no ajustamento da cri-ança2,6,7,8.

A mãe, geralmente encarregada da higiene, ali-mentação e independência da criança, deve estar ci-ente dos padrões posturais e de movimento que de-verão ser evitados e/ou reforçados, pois afetam ocorpo todo. A compreensão das posturas e a formaadequada do manuseio poderão evitar desgastes aonível do esforço físico que a atividade exige, assimcomo possíveis oscilações de humor da mãe e da cri-ança, perante as dificuldades.

Os efeitos da limitação incapacitante raramentese restringem unicamente à patologia, tendo reper-cussão no grupo familiar e, de forma maisabrangente, na comunidade. Na ação remediadora,os aspectos psicossociais são tão importantes comoos de ordem médica, sendo a ação educativa media-dora entre ajustamento e saúde9.

Dentre as várias situações do cotidiano que exi-gem o aprendizado de como manusear a criança comparalisia cerebral, está o banho. A hora do banhonormalmente é, para a mãe, uma tarefa simplesmen-te da rotina diária com o seu filho; para a criança,uma oportunidade de brincar e divertir-se. Isto im-plica disponibilidade de tempo, interesse e prazer paraambas. O banho da criança com paralisia cerebralseveramente comprometida na sua motricidade éuma tarefa que exige elaboração. Embora, aparente-mente, haja poucas dificuldades enquanto ela é pe-quena, elas aumentam conforme o crescimento, tor-nando impraticáveis os comportamentos que exijamequilíbrio suficiente para sentar-se na banheira, usaras mãos como apoio ou para preensão de objetos,tornando difícil vivenciar estas atividades de manei-ra prazerosa10.

Na literatura encontramos programas que pro-põem procedimentos para auxiliar a mãe nas ativi-dades de vida diária da sua criança com deficiênciamotora, visando contribuir no ajustamento do com-portamento, no que diz respeito ao tono, postura epossibilidades de realizar atividades corporais comeficiência1,2,7,11. No entanto, muitas propostas partemde esquemas idealizados teoricamente, mas nem sem-pre funcionais que, apesar de sugerirem um conheci-mento técnico sobre diferentes formas de facilitar otrabalho, pecam pela desconsideração das particula-ridades e necessidades que cada família enfrenta,valorizando o que formalmente poderia ser compre-endido como conduta adequada. Além disso, a práti-ca nos mostra que a incorporação do treinamento navida diária da criança e da mãe raramente é aplicávelna sua integralidade. Constatamos, com freqüência,que muitos instrumentos vistos com bom padrão dequalidade acabam naufragando diante do desempe-nho e da eficácia de sua ação junto à família de porta-dores de paralisia cerebral4.

Considera-se que o primeiro requisito para a re-abilitação ou estruturação de propostas de atendi-mento no lar deva, necessariamente, analisar os as-pectos físicos-ambientais, as características clínicas ede manuseio, e os fatores sociais e psicológicos.

Os aspectos físicos-ambientais referem-se à dis-posição do mobiliário, interferência da disposição dosobjetos e as barreiras arquitetônicas. Como exemplopara a atividade de banho temos: disposição da ba-nheira no banheiro, largura da porta do banheiro,peso da banheira, posição da banheira, troca de águada banheira etc. As características clínicas e os aspec-tos específicos ao manuseio são relacionados princi-palmente aos prejuízos motores da criança e seus


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déficits funcionais, como dificuldade para pôr e tirara roupa, lavar o corpo etc. Os aspectos psicológicos esociais referem-se a dificuldades no relacionamentointerpessoal e problemas de comportamento, comopor exemplo: insegurança por medo de deixar a cri-ança cair, ansiedade, cansaço etc.

Baseado no programa de ensino não convencio-nal para orientar mães de crianças com paralisia ce-rebral4, este estudo foi delineado com o objetivo deanalisar a percepção de mães quanto às dificuldadesde realização de tarefas durante o banho de suas cri-anças com dano cerebral, para, a partir da análise dasdificuldades, identificar os aspectos físicos, de manu-seio e psicológicos interferentes.

Este estudo teve a preocupação de permitir que asmães listassem as suas percepções acerca das própriasdificuldades, objetivando a consideração efetiva dasmesmas, sem a interferência de modelos preesta-belecidos que ofuscassem a naturalidade ou conduzis-sem os resultados à visão das pesquisadoras.


Participaram deste estudo duas mães de criançasdo sexo feminino, de quatro anos de idade cronoló-gica, com diagnóstico de paralisia cerebral espásticasevera, decorrente de hipóxia perinatal, semintercorrências durante a gestação. Não havia rela-tos de exames por imagens na ocasião do estudo. Ascrianças participavam de estimulação fisioterápica eatendimento neurológico público na instituição es-colar. As mães do estudo tinham 25 e 30 anos; ambaseram analfabetas, negras, domésticas e de nível só-cio-cultural baixo.

Embora as crianças freqüentassem instituição es-colar especial, na qual havia proposta de orientaçãofamiliar às atividades de vida diária, negaram parti-cipação efetiva em programas de treinamento.

O contato inicial com as mães foi realizado na ins-tituição de ensino especial que suas filhas freqüenta-vam. O critério para a participação no estudo foi asimilaridade verificada entre as crianças quanto à ida-de cronológica, etiologia, quadro clínico, nível dedesenvolvimento neuropsicomotor e condição sócio-cultural das famílias, que foram convidadas a partici-par do estudo como voluntárias e informadas quan-to ao seu objetivo e forma de execução. O primeiropasso após a aceitação da participação e assinaturado termo de consentimento livre e esclarecido foi aconfirmação do diagnóstico das crianças, com o neu-rologista da instituição que freqüentavam. Posteri-ormente, foi realizada visita à residência de cada mãe,previamente agendada, na qual se realizaram as en-

trevistas, atividades de banho, gravações e apresen-tação de vídeo. O procedimento seguinte foi solicitarque recordasse o momento do banho de sua filha elistasse as dificuldades sentidas. Gravou-se o depoi-mento das mães, contendo as informações sobre asnecessidades percebidas na hora do banho, antes darealização da tarefa. Após este passo, foi solicitadoque banhasse sua filha. Realizou-se, então, a filma-gem das atividades que compõem o banho, como:despir, banhar, enxugar e vestir. Após o términodesta tarefa, a mãe foi convidada a assistir o vídeopara confirmar e/ou adicionar os aspectos percebi-dos e citados como dificuldades apontadas na ativi-dade do banho.


A Tabela 1 apresenta o registro dos comportamen-tos listados pelas participantes, percebidos como difi-culdades na atividade de banho, antes de assistirem aovídeo. O sinal (+) representa os itens mencionados, e o(-), os não citados.

Tabela 1. Primeira listagem das dificuldadesdas mães

Comportamento Partic. 1 Partic 2

Pegar a criança + -Tirar a roupa + -Levantar a criança - +Pôr a roupa + -Lavar entre as pernas + -Peso da criança + -Pôr e tirar da banheira - +A criança não sentar sozinha - +Lavar o “bumbum - +Trocar a água da banheira - +A criança chorar - +A criança demonstrar quererficar na banheira

- +

Corpo endurecido - +

Observa-se na Tabela 1 que as percepções dasparticipantes quanto às dificuldades no manuseio dacriança na atividade de banho foram 100% diferenci-adas. No entanto, executaram a mesma atividade eações previstas na realização da tarefa em criançascom aspectos similares quanto ao diagnóstico, qua-dro clínico, desenvolvimento cognitivo e físico, comopeso, altura, controle de cervical e tronco, e padrõesreflexos patológicos (reflexos tônico cervical e deestiramento).

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A Tabela 2 apresenta o registro dos comporta-mentos observados pelas participantes e percebi-dos como dificuldades na atividade do banho, apósassistirem ao vídeo.

Tabela 2. Segunda listagem das dificuldades dasmães, após assistirem o vídeo tape

Comportamento Partic. 1 Partic. 2

Tirar a blusa da criança + -

Lavar entre as pernas + +

Levantar a criança + +

Posição para lavar a cabeça + -

Pôr e tirar da banheira + +

Carregar a criança da banheira paraa cama

+ -

Medo da criança escorregar nabanheira

+ -

Colocar na posição de pé + -

Ensaboar e enxaguar na posição depé

+ -

Colocar a blusa + -

Calçar os sapatos + -

Fazer muita força + -

Movimentar a criança + -

Ficar abaixada + +

Dores nas costas + -

Segurar a criança e pegar outra coisa + -

Insegurança por medo de deixar a

criança cair

+ -

Barriga da mãe - +

A criança não sentar sozinha - +

Lavar o “bumbum - +

Trocar a água da banheira - +

Choro da criança - +

A criança querer permanecer na

banheira

- +

Corpo endurecido - +

Não caber inteira na banheira - +

Não Segurar com a mão esquerda - +

A Tabela 2 mostra que as participantes tiveramconcordância de 14,8% nas atividades tidas comodificultosas, o que representou percentual estatís-ticamente não significativo. A categoria de concor-dância está relacionada aos aspectos de manuseio.

Isto poderia justificar a preocupação dos programasexistentes, com a valorização de atividades de manu-seio em detrimento dos demais aspectos que envol-vem a relação da criança com o meio.1,2,7,11

A Tabela 3 apresenta os percentuais referentes àspercepções das mães quanto às suas dificuldades naatividade de banho, considerando os aspectos físicos,psicológicos e manuseio.

Tabela 3. Percentual de aspectos observados pelasparticipantes do estudo

Comportamento Particip. 1 Particip 2

Físico-ambiental 31,58 % 23,07 %

Manuseio 42,10 % 46,15 %

Psicológico 26,32 % 30,76 %


A percepção de dificuldades é importante porquedireciona a busca de soluções para os problemas demaneira mais objetiva, e confirma a necessidade deprogramas que visem a individualização de pro-cedimentos de avaliação e intervenção4.

Os resultados evidenciaram que as dificuldadespercebidas na atividade de banho foram priorita-riamente com o manuseio. Isto pode sugerir possívelinfluência de comportamentos contin-gentes àproposta em questão, promovendo, para asparticipantes, atenção seletiva para tarefas queenvolviam manuseios, mascarando a percepção deoutros aspectos (físicos e psicológicos).

Os dados psicológicos abordados podem serconsiderados como registros significativos, pois ascitações não estavam necessariamente pareadas comas atividades concretas e surgiram de formaespontânea, demonstrando a influência dos fatorespsicológicos na relação mãe-filha e nas atividades davida diária.

Os aspectos físicos-ambientais são importantes,principalmente quando se trata de crianças comparalisia cerebral severa, por não possuíremautonomia na locomoção, o que limita a ação livre ea comunicação com o meio. As adaptações promo-veriam, inclusive, condições mais facilitadoras noajustamento das relações mãe-filha no ambiente.

A precariedade com que as atividades eramrealizadas diariamente nestas famílias evidenciava afalta de recursos materiais facilitadores, o que poderiasugerir preocupação e elevado índice para um aspectodificultoso, o que não ocorreu.


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O domínio do manuseio da criança com paralisiacerebral exige que a mãe aprenda a observá-la, com-preendendo as razões das dificuldades na realizaçãodo movimento e manutenção postural, cujos padrõesanormais afetam o corpo todo. Pelo manuseio ade-quado ela poderá influenciar nas reações atípicas, fa-cilitando novos comportamentos motores mais adap-táveis e promovendo a inter-relação3,10.

As propostas normalmente se fundamentam numpressuposto ideal de condutas a serem executadaspelas mães. Via de regra, o trabalho preocupa-se ex-clusivamente com a melhoria do desempenho dopaciente, e ao adulto cabe aplicar as técnicas que fa-voreçam o objetivo de minimizar déficits motores ebuscar a integralização do desenvolvimento. O estu-do permitiu que as mães refletissem sobre as suaspercepções acerca das dificuldades, reais e personali-zadas, sem interferência de modelos de condutaspreestabelecidas, e permitiu concluir que a informa-ção sobre o manuseio adequado facilita novos com-

portamentos tanto para a mãe, que passa a valorizarreações atípicas do movimento e novos comporta-mentos motores mais ajustáveis, quanto para a cri-ança, que beneficia o organismo e motiva a sua inter-relação com o meio.

É inegável o reconhecimento da importância daaplicação adequada das técnicas de manuseio em cri-anças cujo comprometimento motor está presente;entretanto, não se pode deixar de valorizar a influ-ência dos aspectos e condições físico-ambientais epsicos-sociais que repercutem significativamente navida dessas famílias. Considerando a individualida-de das necessidades, conforme critérios, visão de re-alidade, interesse e motivação dos pais, o estudo pos-sibilitou a reflexão sobre as variáveis envolvidas emprogramas desta natureza viabilizando canais de ex-pressão sobre o sentimento de impotência, frustra-ção e angústia, vividos pela família, e especialmentepela mãe, diante da fatalidade do diagnóstico e daimpotência na solução idealizada de normalização.


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Estudo do desempenho funcional de criançascom paralisia cerebral diparética espásticautilizando o Pediatric Evaluation of Disability

Inventory (PEDI)

Functional performance of children with spastic dipareticcerebral palsy assessed by the Pediatric Evaluation of

Disability Inventory (PEDI)

Ana Luiza C. Allegretti1

Marisa C. Mancini2

José Salomão Schwartzman3

Este estudo teve como objetivo de traçar o perfil funcional de crianças portadoras deparalisia cerebral (PC) diparética espástica. Foram avaliadas 20 crianças, sendo dez comdesenvolvimento normal (que freqüentam a Escola Municipal de Educação Infantil- EMEI-São Paulo) e dez portadoras de paralisia cerebral diparética espástica (que freqüentam osetor de terapia ocupacional infantil da Associação de Assistência à Criança Deficiente -AACD, São Paulo), utilizando o teste funcional padronizado PEDI. Análises comparativasnas três áreas de desempenho funcional mostram diferenças significativas nas áreas deautocuidado e mobilidade. Os resultados revelam que o impacto desta patologia no perfilfuncional das crianças foi manifestado, principalmente, em atividades que envolvemcoordenação bimanual e nas atividades de transferência. Tais resultados podem direcionarestratégias de avaliação e de intervenção em crianças portadoras de paralisia cerebral.

Descritores: Paralisia cerebral - Diplegia espástica - Habilidades funcionais - Mobilidade -Função social

This study had the objective of developing functional profile of children with spasticdiplegic cerebral palsy (CP). Twenty children were evaluated using the standardizedfunctional test PEDI, where ten had normal development (who attended the EscolaMunicipal de Educação Infantil- EMEI- São Paulo) and the other ten had spastic diplegiccerebral palsy (who attended the child occupational therapy service of the Associação deAssistência à Criança Deficiente - AACD, São Paulo). Comparative analyses of children’sfunctional performance in three areas showed significant differences in self-care andmobility. The results revealed that the impact of this pathology on the functional profile ofthese was mainly observed in activities that require bimanual coordination and in transferactivities. These results may help direct further assessment and intervention strategies forchildren with spastic diplegic cerebral palsy.

Keywords: Cerebral palsy - Spastic diplegia - Functional skills - Mobility - Social function

(1) Terapeuta Ocupacional daAACD, Mestre em Distúrbios

do Desenvolvimento pelaUniversidade Presbiteriana

Mackenzie.

(2) Professora Adjunta doDepartamento de Terapia

Ocupacional da UniversidadeFederal de Minas Gerais,

Doutora em Ciências pelaBoston Universirty (1997).

(3) Professor Titular do Cursode Pós-graduação em

Distúrbios do Desenvol-vimento da UniversidadePresbiteriana Mackenzie

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OABSTRACT

ABSTRACT

ABSTRACT

ABSTRACT

ABSTRACT

Allegretti ALC, Mancini MC, Schwartzman JS. Estudo do desempenho funcional de crianças comparalisia cerebral diparética espástica utilizando o Pediatric Evaluation of Disability Inventory(PEDI). Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral 2004; 1(1):35-40.

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A paralisia cerebral (PC), uma encefalopatiacrônica não progressiva da infância, éconseqüência de uma condição estática, se-

cundária a um insulto, malformação ou lesão queocorre nos períodos pré, peri ou pós-natal e que afe-ta o sistema nervoso central durante a fase de desen-volvimento e maturação estrutural e funcional1. Éuma disfunção predominantemente motora, envol-vendo distúrbios do tono muscular, postura e movi-mento1. Muito embora os prejuízos presentes sejamexclusiva ou predominantemente motores, na gran-de maioria dos casos estão presentes outros tipos dealterações tais como sensitivas, perceptuais, cogni-tivas etc.2. Os distúrbios da motricidade e do tono semanifestam por características específicas, como afalta de controle sobre os movimentos, modificaçõesadaptativas do comprimento muscular e, em algunscasos, podem levar a deformidades ósseas3. Esta pa-tologia ocorre nos períodos em que a criança apre-senta ritmo acelerado de desenvolvimento, compro-metendo sempre o processo de aquisição de habili-dades4. Os comprometimentos presentes interferemno desempenho de boa parte das atividades que fa-zem parte do cotidiano das crianças normais5.

Em países desenvolvidos observa-se um aumentona incidência de paralisia cerebral nas duas últimasdécadas, com incidência documentada de 2,7 em cada1000 nascimentos. Este aumento tem sido atribuído auma melhoria nos cuidados médicos com conseqüen-te aumento da sobrevivência de crianças prematurase com baixo peso6,7.

A PC é uma patologia que acomete o sistema ner-voso central (SNC) durante o período de aceleradamaturação. Conseqüentemente, esta patologia quecompromete as funções do sistema músculo-esquelético pode apresentar manifestações variadasinfluenciando no desempenho de atividades e tare-fas do cotidiano da criança e interferindo na sua par-ticipação na sociedade. Na verdade, a OrganizaçãoMundial de Saúde1 propôs um modelo internacionalpara classificar as diversas conseqüências de umapatologia ou condição de saúde, que podem ser des-critas em três níveis ou categorias. O primeiro nívelou categoria é denominado “estrutura e função docorpo”, e refere-se às limitações em órgãos e siste-mas internos ao corpo do indivíduo. De acordo comeste modelo, uma patologia como a PC pode resul-tar, neste nível, em limitações principalmente do sis-tema músculo-esquelético, manifestadas através dealterações do tono muscular, limitações na amplitu-de de movimentação articular, na força muscular eoutras. No nível intermediário do modelo de classifi-cação, uma patologia pode levar o indivíduo a apre-sentar limitações no desempenho de “atividades” de

seu cotidiano. No caso da PC, uma criança poderiaapresentar dificuldades em desempenhar atividadesde sua rotina diária de forma independente, incluin-do locomoção, alimentação, higiene pessoal, comu-nicação etc. Por fim, o terceiro nível ou categoriaproposto pela OMS é denominado “participação”, noqual uma patologia poderia levar a restrições na par-ticipação social do indivíduo, limitando o seu direitode cidadania. Neste último nível, uma criança comPC poderia estar limitada, por exemplo, para fre-qüentar a escola com outras crianças que apresen-tam desenvolvimento normal8.

Este modelo proposto pela OMS tem sido utilizadocomo uma taxonomia entre os diversos profissionaisda equipe de saúde, promovendo uma terminologiacomum e facilitando a comunicação inter-profissional.Este modelo tem sido usado também para organizar asinformações e evidências disponíveis na literatura so-bre determinada doença ou processo patológico.

Grande parte da literatura sobre a PC centra-se nadescrição da doença7,9 e suas conseqüências, principal-mente no nível denominado pelo modelo da OMS como“estrutura e função do corpo”. Por exemplo, diversosautores descreveram os sintomas clínicos (tono mus-cular, diminuição de amplitude de movimento articu-lar e força muscular) associados à presença de PC; en-tretanto, para a criança e sua família, a informação maisimportante refere-se às limitações nos níveis da “ativi-dade” e da “participação”, ou seja, os pais e cuidadoresfreqüentemente querem saber dos profissionais de saú-de se a criança vai andar, se vai conseguir falar e com-preender as pessoas (e muitas vezes quando isso iráacontecer), se ela vai poder freqüentar a escola comoutras crianças etc. Este tipo de informação ainda nãose encontra disponibilizada na literatura, embora sejade interesse dos clientes que procuram os serviços dosdiversos profissionais de saúde, incluindo médicos, fisi-oterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutasocupacionais e outros.

Este estudo visa suprir a demanda para este tipode informação, descrevendo algumas limitações fun-cionais encontradas por crianças com PC diparéticaespástica, na faixa etária entre 4 e 6 anos. O objetivodeste estudo foi comparar as habilidades funcionaisde crianças com PC do tipo diparética espástica com ascrianças que apresentam desenvolvimento normal, emtrês áreas de desempenho: autocuidado, mobilidade efunção social. A hipótese deste estudo era a de que asmanifestações funcionais deste tipo de patologia in-fantil seriam evidenciadas em diferenças entre os doisgrupos, principalmente no desempenho de ativida-des de mobilidade, sendo que crianças com PC apre-sentariam desempenho significativamente inferior aodas crianças do grupo controle.


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Este estudo contou com a participação de doisgrupos distintos de crianças que foram selecionadasde forma não aleatória, com base em critérios deinclusão previamente determinados para cada gru-po. O grupo controle foi formado por dez criançascom desenvolvimento normal. Os critérios utiliza-dos para inclusão neste grupo foram: apresentar de-senvolvimento normal, não fazer uso de medicamen-tos regulares, idade variando entre 4 e 6 anos, e fre-qüentar a Escola Municipal de Educação Infantil(EMEI) São Paulo, do Estado de São Paulo.

Um segundo grupo incluiu dez crianças com pa-ralisia cerebral. Para participar deste grupo, as crian-ças tinham que obedecer aos seguintes critérios deinclusão: ter diagnóstico de PC diparética espástica,freqüentar o setor de terapia ocupacional infantil daAssociação de Assistência à Criança Deficiente(AACD), não apresentar retardo mental e/ou déficitsensorial associados ao quadro de paralisia cerebral.

Crianças de ambos os grupos foram avaliadaspelo teste funcional norte-americano PediatricEvaluation of Disability Inventory (PEDI)10, que foi tra-duzido para o português11 e adaptado para contem-plar as especificidades socioculturais do Brasil, compermissão e colaboração dos autores da avaliaçãooriginal. O PEDI é uma avaliação realizada por meiode entrevista com os pais ou responsáveis que pos-sam informar sobre o desempenho da criança ematividades e tarefas típicas da rotina doméstica. Esteteste avalia aspectos funcionais do desenvolvimentode crianças com idades entre 6 meses e 7 anos e meio,em três áreas de desempenho: autocuidado, mobili-dade e função social. Ele pode ser utilizado na avali-ação de crianças com idade cronológica superior a 7anos e meio, caso o desenvolvimento funcional este-ja dentro da faixa etária proposta pelo teste. A amos-tra normativa norte-americana foi padronizada comuma população de 412 crianças normais, com idadesentre seis meses e 7 anos e meio, subdivididas emintervalos etários de seis meses (14 grupos), no perí-odo entre maio de 1989 e junho de 1991. O manualdo teste PEDI foi publicado em 1992 na versão 1.0,que é utilizada até hoje tanto na clínica quanto empesquisas10. No Brasil, o teste PEDI foi traduzido parao português e foram realizadas as adaptaçõessocioculturais para torná-lo mais adequado ao perfilda criança brasileira11. No momento, um grupo deprofessores da Universidade Federal de Minas Ge-rais (UFMG) está realizando a padronização desteteste em uma amostra de 280 crianças brasileiras comdesenvolvimento normal. Esta padronização do tes-

te em crianças brasileiras permitirá que as normasdo PEDI reflitam o desempenho esperado de crian-ças do nosso país, minimizando, assim, a influênciadas diferenças sócio-culturais entre o Brasil e os Esta-dos Unidos, no desempenho funcional infantil.

O teste PEDI foi desenvolvido para atingir trêspropósitos básicos de uma avaliação: “discriminar”,ou seja, distinguir níveis diferenciados de desempe-nho; “predizer”, que visa classificar os indivíduos emcategorias, considerando o desempenho futuro es-perado com base em critério pré-definido; e, final-mente, “avaliar”, que reflete a capacidade do testeem documentar ou medir a magnitude de mudançaslongitudinais12.

O teste PEDI é composto por três partes: a pri-meira parte avalia as habilidades disponíveis no re-pertório funcional da criança, que são agrupadas ematividades e tarefas específicas, refletindo o desem-penho funcional em três aspectos do desenvolvimen-to: autocuidado (73 itens), mobilidade (59 itens) efunção social (65 itens). Cada item desta parte é pon-tuado com escore 0 (zero) se a criança não é capaz dedesempenhar a atividade funcional, ou 1 (um) se aatividade fizer parte do repertório de habilidades dacriança. Os 73 itens funcionais avaliados na escala deautocuidado são agrupados nas seguintes tarefas:alimentação (14 itens), higiene pessoal (14 itens), ba-nho (10 itens), vestir (20 itens), uso do toalete (5 itens)e controle esfincteriano (10 itens). Os 59 itens funcio-nais da escala de mobilidade são agrupados nas se-guintes tarefas: transferências (24 itens), locomoçãoem ambientes internos (13 itens), locomoção emambientes externos (12 itens) e uso de escadas (dezitens). Na escala de função social, os 65 itens ou habi-lidades funcionais são agrupados da seguinte forma:compreensão funcional (15 itens), verbalização (10itens), resolução de problemas (5 itens), brincar (15itens), auto-informação (5 itens), participação na ro-tina doméstica/comunidade (10 itens) e noção deautoproteção (5 itens).

A segunda parte do teste PEDI avalia a quantida-de de ajuda ou assistência tipicamente fornecida pelocuidador da criança no desempenho de tarefas funci-onais nas mesmas três áreas (autocuidado, mobilida-de e função social). A pontuação de cada item destaparte é dada em uma escala ordinal que varia de 5 (sea criança é independente no desem-penho da tarefa,não necessitando de nenhum tipo de assistência docuidador) a 0 (se a criança é totalmente dependentedo cuidador para realizar a tarefa). Escores interme-diários descrevem quantidades variadas de ajudafornecida pelo cuidador (supervisão mínima, mode-rada ou máxima).


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A terceira parte do teste PEDI é utilizada paradocumentar as modificações do ambiente utilizadaspela criança no desempenho funcional de tarefas deautocuidado, mobilidade e função social. Nesta partedo teste, as modificações do ambiente são documen-tadas na forma de freqüência em cada um dos quatrotipos de modificação definidos pelo teste: “nenhu-ma”, “centrada na criança”, de “reabilitação” ou “ex-tensiva”. Esta terceira parte do teste não se caracteri-za como uma escala quantitativa, uma vez que asmodificações não são pontuadas com escore.

Para este estudo foram utilizadas somente as trêsescalas de atividades funcionais da Parte I do testePEDI.

As crianças dos dois grupos foram avaliadas porduas terapeutas do setor de Terapia Ocupacional In-fantil da AACD, que foram previamente treinadas naaplicação deste teste. Crianças de ambos os gruposeram, predominantemente, de famílias de nível só-cio-econômico baixo que residiam na Zona Sul da ci-dade de São Paulo. Os pais das crianças com desen-volvimento normal, que fizeram parte do grupo con-trole, foram entrevistados na EMEI São Paulo quefreqüentavam, e os pais das crianças portadoras dePC foram entrevistados na AACD.

Cada entrevista durou em média 45 minutos. Oresponsável por cada criança foi previamente infor-mado sobre os objetivos e procedimentos deste es-tudo e convidado a autorizar a participação deseu(sua) filho(a), por meio de assinatura de um ter-mo de consentimento livre. O processo de coleta dedados que consistiu na avaliação das crianças teveinício em julho de 2000 e conclusão em fevereiro de2001.

Os dados deste estudo foram analisados com oteste-t para grupos independentes, que comparou asmédias dos escores obtidos pelas crianças dos doisgrupos, nas três diferentes áreas do desempenho fun-cional (autocuidado, mobilidade e função social).13

Para cada análise foi considerado nível de significânciaa=0,05.


O grupo de crianças com desenvolvimento normal(controle) foi constituído por dez crianças, sendo cincodo sexo masculino e cinco do sexo feminino. A faixaetária das crianças deste grupo variou de 5,03 a 5,10anos, sendo que a média foi de 5,07 anos.

O grupo de crianças portadoras de PC diparéticaespástica também foi constituído por dez crianças, eneste grupo seis eram do sexo masculino e quatroeram do sexo feminino. A faixa etária destas crianças

variou de 4,08 a 5,10 anos, sendo que a média foi de4,82.

O resultado das análises estatísticas reveloudiferenças significativas entre os dois grupos nashabilidades funcionais de autocuidado (p<0,0001) ede mobilidade (p<0,0001). O sentido da diferençaindica que crianças portadoras de PC diparéticaespástica apresentam desempenho inferior ao dascrianças do grupo controle, nestas áreas dedesempenho funcional. Não foi observada diferençasignificativa entre os grupos na área de função social(p=0,132). A Figura 1 ilustra o resultado dascomparações entre as médias dos dois grupos, nastrês áreas de desempenho funcional.

Figura 1. Comparação das médias de criançasportadoras de pc diparética espástica e criançasnormais, em três áreas de desempenho funcional.Legenda abaixo da figura 1: ep= erro padrão.


Os resultados deste estudo fornecem novasinformações sobre o impacto da PC diparéticaespástica no desempenho das atividades funcionaisda rotina diária de crianças com idades entre 4 e 6anos. Nossos resultados revelaram que criançasportadoras de PC diparética espástica apresentaramdesempenho inferior, comparado com crianças comdesenvolvimento normal, em áreas que envolvemhabilidades motoras como o autocuidado e amobilidade. Estes dois resultados serão discutidos aseguir.

Diferenças no desempenho funcional dos dois gru-pos parecem se manifestar de forma mais evidente nashabilidades de mobilidade. Apesar do tamanho do efeitonão ter sido calculado neste estudo, a distância entre asmédias dos dois grupos foi maior na área de mobilida-


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de (diferença entre médias = 30,8), comparada com aárea de autocuidado (diferença entre médias = 25,5).Este dado informa que crianças com PC diparéticaespástica se encontram mais limitadas para o desempe-nho das atividades de mobilidade. Uma análise maiscuidadosa da caracterização desta diferença mostra queas dificuldades encontradas pelas crianças portadorasde PC foram observadas principalmente nas ativida-des que envolvem transferência, comparadas com asatividades de locomoção. Por exemplo, o grupo de cri-anças portadoras de PC apresentou desempenho infe-rior ao de crianças do grupo controle em atividadescomo: sentar e levantar do vaso sanitário de tamanhonormal (adulto) sem auxílio dos membros superiores emesmo usando-os como auxiliar; sentar e levantar dacadeira comum de tamanho adulto sem auxílio dosmembros superiores e mesmo usando-os como auxili-ar; subir e descer da cama sem usar os braços. O de-sempenho de atividades de transferência para criançascom PC diparética espástica parece estar mais compro-metido do que o desempenho de atividades de loco-moção. Isto pode ser justificado pelo fato de criançasportadoras deste tipo de PC fazerem uso de aparelhosou modificações do ambiente nas atividades de loco-moção. É importante ressaltar que o teste PEDI dá cré-dito para a criança em diversos itens que avaliam asatividades de locomoção, se ela for capaz de mover-secom o auxílio de modificações como um andador oumuletas. Muitas crianças com PC diparética espásticafazem uso destes aparelhos para transitar no ambien-te, conseguindo, portanto, se deslocar de um lugar paraoutro. Tais argumentos justificam o fato de as criançasdo grupo PC terem apresentado desempenho inferiornas atividades de transferência, comparado com as ati-vidades de locomoção, uma vez que o ambiente do-méstico não disponibilizava modificações para auxiliá-las também nas atividades de transferência. Assim sen-do, levando-se em consideração a expectativa funcio-nal no desenvolvimento infantil, crianças com PC con-seguem desempenhar atividades de locomoção mes-mo que de uma forma diferente da apresentada porcrianças com desenvolvimento normal14. Por outrolado, o desempenho de atividades de transferênciamostrou-se comprometido para aquele grupo clínico.

Uma outra área de desempenho funcional querevelou diferença entre crianças dos dois grupos foia de autocuidado. Nesta área, o desempenho de cri-anças com PC diparética espástica mostrou-se inferi-or ao de crianças do grupo controle, principalmentenas atividades relacionadas com o vestir e despir ecom a higiene pessoal, como por exemplo: escovaros dentes; lavar as mãos completamente; colocar cre-me dental na escova; utilizar o vaso sanitário e papel

higiênico e dar descarga; colocar e tirar camiseta semfecho; abrir e fechar colchete; abotoar e desabotoar;calçar meia; vestir e retirar calça; lidar com roupasantes e depois de utilizar o banheiro. Outras ativida-des desta área funcional, como as de alimentação,banho e controle esfincteriano, não se apresentaramtão comprometidas como as citadas acima. Grandeparte das atividades de vestir/despir e higiene pes-soal envolve características específicas de funçãomanual como bimanualidade e destreza manual. Porexemplo, para que a criança consiga lidar com fechose botões de seu vestuário, é necessário que ela apre-sente coordenação bimanual e habilidades motorasfinas. Embora o comprometimento músculo-esquelético de crianças com PC diparética espásticaseja mais evidente nas funções dos membros inferio-res, os dados deste estudo revelam determinadas ati-vidades funcionais de membros superiores que tam-bém se encontram comprometidas. Tal informaçãopode auxiliar profissionais envolvidos no processode reabilitação destas crianças, indicando o tipo deatividades que devem ser avaliadas e abordadasterapeuticamente.

Um terceiro resultado que merece ser discutidorefere-se à ausência de diferenças significativas entreos grupos nas atividades da área de função social. Talresultado revela que a presença de PC diparéticaespástica, na faixa etária abordada neste estudo nãotraz conseqüências limitantes para o desempenho deatividades de comunicação, compreensão, brincar,orientação temporal, regulação do comportamentoe na participação da criança em sua rotina doméstica.

Algumas limitações podem interferir na valida-de externa deste estudo. Em primeiro lugar, os doisgrupos incluíram um número reduzido de criançastanto com desenvolvimento normal quanto com PC,ambos com intervalo etário também reduzido. Emsegundo lugar, crianças do grupo experimentalapresentaram um tipo específico de PC, e, destaforma, os resultados apresentados por este gruponão devem ser generalizados para crianças comoutros tipos de PC. Assim sendo, futuras investi-gações podem acrescentar a este corpo de conheci-mento, caracterizando o impacto de outros tipos dedistúrbios do desenvolvimento, no perfil funcionaldas crianças.

O teste funcional PEDI mostrou-se adequado paraa caracterização do perfil funcional dos dois gruposde crianças. Este teste permite ao profissional da áreada saúde quantificar as habilidades funcionais tantode crianças com desenvolvimento normal quanto decrianças com distúrbios do desenvolvimento que seencontram funcionalmente na faixa etária entre 6


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meses e 7,5 anos. Além do caráter discriminativo,este teste serve ainda aos propósitos preditivos eavaliativos e, desta forma, torna-se um instrumentoextremamente útil para profissionais de Fisioterapia,Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e outros, quenecessitam de instrumentos objetivos para auxiliarem suas decisões clínicas.

Concluindo, este estudo revela as limitações quecrianças com PC diparética espástica apresentam, no

desempenho funcional da rotina diária. Essas limita-ções manifestaram-se principalmente nas áreas deautocuidado e de mobilidade, cujas atividades envol-vem aspectos motores de desempenho. Profissionaisda área da saúde podem se beneficiar dos resultadosdeste estudo, utilizando-se destas informações paranortear procedimentos terapêuticos voltados para acriança com PC, com características semelhantes àsdas crianças estudadas nesta amostra.


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4141414141

Lívia C. Magalhães1

Fabiana P. Amorim2

Maria Lúcia Paixão3

Vanessa M. Barbosa4

Marisa C. Mancini5

Nesse estudo examinamos o impacto de fatores de risco biológico nos escores do MAI(Movement Assessment of the Infant), que é um teste específico para detecção precoce deparalisia cerebral (PC). A amostragem incluiu 170 recém-nascidos pré-termo (idade gestacional <37 semanas) que freqüentavam um programa de acompanhamento do desenvolvimento decrianças de risco. O MAI foi aplicado aos 4 meses de idade, sendo examinada a relação entre onúmero de pontos de risco obtidos no exame e sete variáveis biológicas (sexo, idade gestacional,escores de Apgar, peso ao nascimento, intercorrências neonatais, idade e doenças da mãe).Resultados de regressão múltipla (stepwise) indicaram que o conjunto de variáveis biológicascontribuiu para explicar uma porção modesta (23%), mas significativa, da variação nos escoresdo MAI. Das sete variáveis examinadas, apenas a idade gestacional, o sexo (masculino) e onúmero de intercorrências neurológicas contribuíram de maneira significativa para explicar avariância nos escores do MAI. Os resultados indicam o potencial do MAI como instrumento paradetecção precoce de PC, sendo importante continuar examinando a validade do teste paracrianças brasileiras.

Descritores: Recém-nascido pré-termo - Paralisia cerebral - MAI - Fatores de risco biológico

In this study we examined the impact of biological risk factors on the MAI (MovementAssessment of the Infant), which is a test specific for the detection of cerebral palsy (CP). Thesample included 170 preterm newborns (i.e., gestation age <37) that participated in a follow-upprogram for high risk babies. The babies were assessed with the MAI at 4 months of age and weexamined the relationship between the number of risk points and seven biological variables(gender, gestation age, Apgar scores, weight, neonatal clinical problems and mother’s age andhealth conditions). The results of a stepwise multipleregression indicated that the biologicalvariables as a group explained a small but significant portion of the variance in the MAI’sscores. Of the seven variables examined, only gestation age, gender (males) and the number ofclinical problems gave significant contribution to explain the variance on the MAI’s scores.These results indicate the MAI’s potencial as na assessment tool to detect CP, therefore, it isimportant to continue examining the validity of this test for the Brazilian children.

Keywords: Preterm newborns - Cerebral palsy - MAI - Biologic risk factors

Influência de fatores de risco biológico nosescores de um teste para detecção de paralisia

cerebral em crianças pré-termoInfluence of biologic risk factors in the scores of a test for

identification of carebral palsy in preterm newborns

(1) Terapeuta Ocupacional,Doutora em Educação,

Departamento de TerapiaOcupacional da Escola de

Educação Física da UFMG(EEF/UFMG)

(2) Estudante de Fisioterapiada UFMG, Bolsista de

Iniciação Científica, PIBIC/CNPq

(3) Fisioterapeuta, Especialistano Método Neuroevolutivo,

Departamento de Fisioterapiada EEF/UFMG

(4) Mestre em TerapiaOcupacional pelo

Departamento de TerapiaOcupacional da EEF/UFMG

(5) Doutora em Rabilitação doDepartamento de Fisioterapia

da Escola de Educação Físicada UFMG


Magalhães LC, Amorim FP, Paixão Ml, Barbosa VM, Mancini MC. Influência de fatores de riscobiológico nos escores de um teste para detecção de paralisia cerebral pré-termo. Arquivos Brasileirosde Paralisia Cerebral, 2004; 1(1):41-48.

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Recém-nascidos pré-termo, com muito baixopeso ou que sofreram intercorrênciasneurológicas neonatais têm maior risco de

apresentar alterações no desenvolvimento1-3. Reco-menda-se que estas crianças sejam acompanhadasdesde o nascimento, visando identificar precocemen-te sinais de anormalidade e evitar possíveis desvios,que podem ter impacto no desenvolvimento funcio-nal e na qualidade de vida da criança. Em Belo Hori-zonte existem três serviços especializados no acom-panhamento destas crianças, e entre eles está o Am-bulatório da Criança de Risco (ACRIAR) da Universi-dade Federal de Minas Gerais. O serviço conta comuma equipe interdisciplinar, composta por pediatra,neurologista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional efonoaudióloga, sendo lá estabelecida uma rotina deavliações periódicas, de acordo com cada especialida-de profissional e com as necessidades da criança.

No ACRIAR o acompanhamento do desenvol-vimento sensório-motor é feito pelo Setor de Fisioterapiae Terapia Ocupacional, no qual se aplicam testesespecíficos em idades-chave para detecção de paralisiacerebral (PC) e de desvios no desenvol-vimento global.Devido à importância do diagnóstico precoce da PC,programas de acompanhamento devem usar testesconfiáveis, que mostrem sensibi-lidade para os fatoresde risco biológico relacionados à lesão cerebral.Considerando a experiência do ACRIAR, temosutilizado o Movement Assessment of Infants - MAI,4

que é um instrumento criado especificamente paradetecção de PC. Apesar de ser um teste bastante usadoem programas de acompan-hamento nos EUA, o MAIainda é pouco conhecido no Brasil, e não existemestudos sobre a relação entre os es-cores deste teste eos fatores de risco biológico para PC.

O objetivo desse trabalho, portanto, foi examinar arelação entre fatores de risco biológico e os resultadosdo MAI em um grupo de crianças pré-termo acompa-nhadas no ACRIAR. Considerando que fatores comoidade gestacional e peso ao nascimento, assim comonúmero de intercorrências e outros problemasneonatais estão intimamente associados com a caracte-rização de quadros de PC, é de se esperar que os esco-res do MAI sejam sensíveis a estas condições no recém-nascido pré-termo. Este estudo representa o primeiropasso de um trabalho mais amplo de análise da valida-de do MAI para as crianças brasileiras.

O MAI começou a ser desenvolvido em 1975, nosEUA, mas o manual do teste só foi publicado em 19804,a partir de quando passou a ser utilizado por pediatras,fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e enfermeirosem diferentes países, incluindo o Brasil.

De acordo com os autores, O MAI pode ser usadopara: 1) identificar disfunção motora em crianças de atéum ano de idade; 2) estabelecer as bases para a

intervenção precoce; 3) monitorizar os efeitos dafisioterapia em crianças de até um ano de idade; 4)auxiliar em pesquisas sobre desenvolvimento motorusando um sistema estandardizado de avaliação; e 5)desenvolver a habilidadee de observação clínica domovimento através da avliação sistematizada decrianças normais e deficientes4.

O MAI avalia a função neuromotora do bebê em 65itens divididos em quatro seções: tono muscular,reflexos primitivos, reações automáticas e movimentosvoluntários. Cada item é avaliado em uma escalanumérica, que varia de 4 a 6 pontos, e o manual de testeindica os escores considerados normais ou questionáveispara cada item, de acordo com o esperado para a idadeda criança. Cada escore questionável corresponde aum ponto de risco, e quanto maior o número total depontos de risco, maiores as chances de a criança vir aapresentar algum tipo de distúrbio neuromotor4.

O MAI foi submetido a uma série de estudos devalidade e confiabilidade. Em um estudo inicialenvolvendo 35 bebês aos quatro meses de idade,Chandler et al4 concluíram que bebês com total depontos de risco entre 0 e 7 apresentam baixo risco parao desenvolvimento de distúrbios neuromotores.Pontuação total entre 8 e 13 seria indicativa de riscomédio, e mais que 13 pontos sinalizaria alto risco. Emestudo subseqüente, Schneider et al.5 examinaram 50bebês nascidos a termo aos quatro meses de idade,sem nenhuma complicação pré ou pós-natal, eobservaram que 30% apresentavam um total de pontosde risco maior que 7. Estes autores concluíram que 7pontos de risco é um número baixo para identificarcom precisão bebês com desenvolvimento neuromotornormal, e recomendaram que o critério de risco passassepara “acima de 10 pontos”. Esta recomendação foireferendada por outros autores, como discutido maisadiante.

A confiabilidade do instrumento já foi demonstrada,tendo sido reportados índices de 0,72 a 0,91 paraconfiabilidade entre examinadores e índices de 0,76 a0,79 para estabilidade teste-reteste4,6. Respaldados pelasevidências de bons níveis de confiabilidade, os resultadosde estudos de validade preditiva (i.e., precisão do MAIna identificação correta daquelas crianças que terão umdiagnóstico futuro de PC) confirmaram a utilidade doteste na detecção de PC.

Harris et al.7 examinaram a validade preditiva doMAI aos quatro meses de idade corrigida em umaamostra de 246 bebês de baixo peso e alto risco. O MAIidentificou corretamente 81% das 32 crianças quesubseqüentemente foram diagnosticadas com PC. Aespecificidade do MAI, ou seja, a sua possibilidade deidentificar corretamente crianças normais, foi de 56%.Observa-se um número substancial (44%) de falso-positivos, ou porcentagem de crianças caracterizadascomo anormais ou suspeitas aos quatro meses que


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foram consideradas normais com um ou dois anos. Osautores atribuem este índice relativamente alto de errospreditivos a três características neuromotoras que sãocomuns em crianças de baixo-peso: atraso nashabilidades motoras devido à doença pulmonar crônica;distonia transitória, e a possibilidade de que alguns casosde atraso neuromotor não possam ser identificados atéa idade escolar.

Num outro estudo, Swanson et al.8, usando critériode ponto total de risco e” 10 para detecção de PC,reportam sensibilidade para o MAI aos quatro mesesigual a 88% e especificidade de 78%. Mais recentemente,Darrah et al.9, adotando como critério para detecção dePC em crianças com quatro meses ponto total de riscomaior que 9, encontraram sensibilidade para o MAI de72,7 e especificidade de 93,0, valores esses associaods apercentuais de 41,7 de falso-positivos e 4,3 de falso-negativos. Comparando o MAI com outros testesmotores e considerando as dificuldades para sedesenvolverem testes com boa validade preditiva,Darrah et al.9 concluem que, devido aos bons índices deespecificidade observados com a utilização do critériode 9 pontos, o MAI seria o melhor teste para ser usadoaos quatro meses na detecção de PC. Conclui-se pelaliteratura apresentada que o MAI é um instrumentoconfiável e que, quando se consideram valores acimade 9 ou 10 pontos de risco, tem boa validade preditivae é útil no diagnóstico precoce de PC.

Considerando o diagnóstico precoce, existem váriascausas ou fatores de risco para o desenvolvimento delesões cerebrais. Embora as causas sejam variadas e emmuitos casos seja difícil apontar um fator unitário, sabe-se que dentre os fatores pré, peri e pós-nataisrelacionados aos quadros de PC, a prematuridade éum dos mais proeminentes. Segundo Pharoah et al.10, aprematuridade está associada com 33% dos casos dePC, sendo que dentre estes casos cerca de 50% recebemo diagnóstico de diplegia. A hemorragia intraventricular(HI) também é uma causa bem conhecida de lesão

cerebral e apresenta incidência alta em prematuros.Papile et al.1 indicam que, em crianças pré-termo compeso ao nascimento inferior a 1500g, a incidência de HIatinge índice 46%. Outros fatores como, baixo peso aonascimento, baixos escores de Apgar, intercorrênciasneurológicas neonatais e distúrbios respiratóriostambém são citados na literatura como fatores de riscobiológico para o desenvolvimento de PC.

Como a literatura indica que o MAI é um bom instru-mento para detectar distúrbios neuromotores, e comose sabe que a incidência de PC está associada a umavariedade de fatores de risco, o objetivo deste estudofoi examinar a influência dos fatores de risco biológiconos escores de risco do MAI em crianças pré-termo aosquatro meses de idade. A questão que procuramosexaminar neste estudo foi: os fatores de risco biológicoexplicam uma porcentagem significativa de variâncianos escores do MAI aos quatro meses de idade?Resposta positiva a esta pergunta não implica em afirmarque o teste é valido e recomendado para nossosprogramas de acompanhamento, mas indica apenasque o instrumento tem potencial e que é apropriadocontinuar estudando a sua validade para criançasbrasileiras.


Os participantes deste estudo foram crianças pré-termo, com idade gestacional ao nascimento de até 36semanas, nascidas na maternidade do Hospital dasClínicas da Universidade Federal de Minas Gerais e quefreqüentam o ACRIAR. A amostra consistiu de 85crianças do sexo feminino e 85 do sexo masculino, comidades gestacionais variando de 28 a 36 semanas, e opeso ao nascimento, entre 650g e 390g. Nas Tabelas 1 a5 são apresentadas as características da amostra.Predominam famílias de baixa renda, com faixa salarialentre um e quatro salários mínimos.

Tabela 1. Freqüência de crianças por idade gestacional ao nascimento


FreqüênciaIdade Gestacional aoNascimento (semanas) Feminino Masculino Total % acumulado

28 8 9 17 10,729 7 1 8 15,730 4 5 9 21,431 8 9 17 32,132 11 15 26 48,433 15 8 23 62,934 16 18 34 84,335 5 7 12 91,836 6 7 13 100,0

Total 80 79 159Idade gastacional média 32,21 32,44 32,32

4444444444

Tabela 4. Freqüência de escores de Apgar ao 1° e 5° minutos

Tabela 2. Peso ao nascimento de acordo com o sexo

Tabela 3. Intercorrências neontais mais comuns na amostra

Tabela 5. Número de pontos de risco no MAI deacordo com o sexo masculino

Dados clínicos dos participantes referentes aosfatores de risco ao nascimento foram coletados nosprontuários médicos de cada criança. Só foram incluídasno estudo crianças com dados completos de prontuário.Como instrumento específico de estudo, foi realizada aaplicação do MAI, que consiste em 65 itens distribuídosem quatro categorias: Tono Muscular, ReflexosPrimitivos, Reações Automáticas e MovimentosVoluntários.

A categoria Tono Muscular avalia: a) a capacidadedo bebê de se movimentar contra a gravidade em


Pontos de Risco Feminino Masculino

0 a 7 67 50

8 a 13 6 17

> 13 7 12

Número total

de bebês80 79

Peso ao nascimento Feminino Masculino Total< 1.000g 10 7 17

1.000g a 1.500g 28 37 651.500g a 2.000g 30 24 542.001g a 3.000g 11 8 19

> 3.000g 1 3 4Peso médio 1.574,20g 1.571,00g 1.572,61g

Tipo de intecorrência Feminino Masculino Total

Ausente 5 4 9CTI 6 10 16

Hipóxia 24 18 42Pneumonia 15 16 31Convulsão 12 15 27

Icterícia 7 10 17SAR 6 3 9

Ventilação mecânica 4 1 5Hemorragia 1 1 2

IntracranianaOutros 1 1

Apgar 1’ Apgar 5’

Escores de Apgar Freqüência Percentual acumulado Freqüência Percentual acumulado

1 7 4,4 1 0,62 7 8,8 2 1,93 9 14,5 2 3,14 7 18,9 2 4,45 7 23,3 3 6,36 6 27,0 9 11,37 24 42,1 13 17,68 76 89,9 34 37,79 16 100,0 100 97,5

10 0 0 4 100,0

4545454545

diferentes posições; b) a extensibilidade que se refere àcapacidade do músculo para alongar, quando estendidorapidamente; e c) a consistência do tecido muscular.Além disso, avalia as variações na distribuição de tonoentre extremidades superiores e inferiores, assim comoassimetria de tono entre os dois lados do corpo4.

A categoria Reflexos Primitivos inclui dez reflexos,tais como Moro, Reflexo Tônico Cervical Assimétrico(RTCA) e Reflexo Labiríntico Tônico (RTL), que tendema persistir em crianças com PC. Esta categoria avalia a

presença ou a ausência destes reflexos, assim como apresença de tremores e clônus de tornozelo. As reaçõesde retificação, equilíbrio, proteção, colocação de pés emãos, Landau e de rolar são avaliadas na categoriaReações Automáticas. Já a seção de MovimentaçãoVoluntária avalia a movimentação ativa, a produçãode sons e as respostas do bebê aos estímulos visuais eauditivos. O Quadro 1 ilustra a forma de apresentaçãoe escores dos itens do MAI.

Quadro 1. Exemplo de critérios para pontuação de um dos itens do MAI aos quatro meses

Categoria Reflexos primitivos

Item Reflexo da marcha. Segure a criança verticalmente na posição de pé e incline-a lentamente para

frente. O reflexo de marcha é caracterizado pela flexão simultânea do quadril e do e joelho e

dorsiflexão do tornozelo da extremidade que está à frente. Não há nenhuma resposta de

equilíbrio nestes passos.

Escores 1. O reflexo não é eliciado. A criança pode andar voluntariamente com uma ou ambas as mãos

seguras.

2. O reflexo está presente com um, dois ou três passos dados.

3. O reflexo está presente com quatro ou mais passos dados.

4. O reflexo está fortemente presente com passos consistentes para frente, enquanto o estímulo é

aplicado

Pontos de risco Escore 3 ou 4

Cerca de metade dos itens do MAI requer manuseiodireto da criança para estimular a resposta, e os outrositens envolvem a observação da movimentaçãoespontânea. Para cada item, como exemplificado noQuadro 1, foi desenvolvida uma escala numérica querepresenta comportamentos específicos que podem sernormais ou questionáveis, de acordo com o esperadopara a idade da criança. Para cada escore questionávelou anormal é dado um ponto de risco. Estes pontos derisco são somados para cada uma das quatro categorias,cujos totais também são somadas para dar os pontostotais de risco. O número de pontos de risco para aidade de quatro meses pode variar de 0 a 48. Quantomaior o número de pontos de risco, pior é odesenvolvimento da criança. O MAI não tem escorenormativo por idade, mas apresenta perfis, indicandoitens de risco para o desenvolvimento de distúrbiosneuromotores, em crianças de quatro4, seis11 e oitomeses de idade12. O perfil de quatro meses foi escolhidopara este estudo por haver indícios de apresentar maiorespecificidade que o perfil de oito meses.9 Além disso,como o perfil do MAI aos quatro meses foi desenvolvidohá mais tempo, contávamos com mais dados sobre oinstrumento nesta idade.

Todas as crianças encaminhadas para o ACRIARpela maternidade do HC-UFMG fazem consulta inicialcom o pediatra, sendo depois encaminhadas paraavaliação nos Setores de Neurologia, Fonoaudiologia eFisioterapia e Terapia Ocupacional.

No setor de Fisioterapia e Terapia Ocupacional oacompanhamento do desenvolvimento é feito desde onascimento até os sete anos de idade, sendo aplicado oTeste de Desenvolvimento de Denver II - Denver II(TDD)13 nas idades corrigidas de quatro, oito, 12, 18 e24 meses, concomitantemente à aplicação do MAI aosquatro e aos oito meses. A partir do segundo ano devida o acompanhamento é anual, com aplicação do TDDe de outros instrumentos apropriados para detecçãode falhas perceptuais motoras em crianças em idadepré-escolar. Os dados coletados são organizados emplanilha do software Excell. A entrada dos dados nocomputador é realizada imediatamente após asavaliações e entrevistas.

O MAI é administrado por fisioterapeutas eterapeutas ocupacionais treinados de acordo cominstruções do manual de teste e com registro de boaconfiabilidade entre examinadores. As crianças sãoavaliadas na presença dos pais ou responsáveis. Antes


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de iniciar a aplicação do teste, é feita uma pequenaentrevista com os pais, procurando coletar informaçõessobre o estado atual da criança, o seu padrão decomportamento, o nível de desempenho e as possíveisqueixas. São esclarecidas dúvidas sobre aspectos dodesenvolvimento da criança. Em seguida, busca-seconquistar a confiança do bebê com brincadeiras einteração intermediada pelos pais, passando-se a seguiraos procedimentos de avaliação. Durante toda aavaliação, o examinador procura estimular a cooperaçãoda criança. A avaliação é interrompida quando o bebêestá excessivamente sonolento ou irritado, sem condiçõespara responder adequadamente aos itens do teste.

Ressaltamos que na primeira consulta os pais sãoesclarecidos sobre os objetivos do programa deacompanhamento e sobre as atividades de pesquisa doACRIAR. Os pais de todas as crianças que participaramdeste estudo assinaram um termo dando consentimentopara utilização dos dados de seus filhos para fins depesquisa. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Éticaem Pesquisa da UFMG.


Os dados foram analisados por regressão múltipla(SPSS versão 6.0, 1993), visando determinar a contri-buição de cada um dos fatores de risco (sexo, idadegestacional, peso ao nascimento, Apgar, número deintercorrências, idade e morbidade materna) paraexplicação da variância nos escores do MAI. Na Tabela6 apresentamos um sumário dos dados, incluindo oscoeficientes de correlação entre as variáveis, bem como

a média de cada variável e respectivo desvio padrão.Para cálculo da equação preditiva, analisamos

inicialmente todas as variáveis e usamos o proce-dimento stepwise para identificar aquelas variáveis quecontribuíram significativamente para a variância nosescores do MAI, bem como a ordem de importânciadestas variáveis. O resultado indicou relação linearsignificativa (p<0,001), com um coeficiente de deter-minação explicando cerca de 20% (R2=0,20) da variâncianos escores de risco do MAI. Nesta primeira análise,três variáveis foram relacionadas como significativas:as intercorrências neonatais, o sexo da criança e a idadegestacional ao nascimento. As outras variáveis foramdescartadas automaticamente pelo programa esta-tístico, por não contribuírem signi-ficativamente para avariânia nos escores do MAI.

Correu-se então nova análise incluindo todas asvariáveis, a qual resultou em aumento pequeno, massignificativo (Fmudança=9,249, p<0,05), de cerca de 3%, nocoeficiente de determinação. A relação linear manteve-se significativa (R2=0,23, p<0,001) para as mesmasvariáveis indicadas anteriormente (Tabela 7). Foramcorridas várias outras análises, com as possíveisvariações na entrada de variáveis, mas houve poucamodificação nos resultados e nenhum aumentosignificativo na variância explicada dos escores do MAI.Conclui-se que, para a amostra em questão, o melhormodelo preditivo seria a equação que inclui apenas astrês variáveis significativas. Optamos, entretanto, pelaequação completa (Tabela 7), porque ela inclui variáveisque, embora individualmente não tenham apresentadosignificância estatística, têm relevância conceitual epodem ser de interesse para estudos futuros.

MAIIdadeGesta-cional

Númerode Inter-

corrênciasSexo

Apgar 1minuto

Apgar 5minutos

Idadeda

mãe

Peso aonascimen

to

Doençasmaternas

Média DP

MAI1,00 5.67 6.18

IdadeGestacional

.058 1.00 32.33 2.33

N. deintercorrências

.344** -.316** 1.00 3,13 1,86

Sexo.250** .050 -.010 1.00 1,50 ,50

Apgar 1’.004 .091 -.115 -.085 1.00 6,71 2,24

Apgar 5’-.031 -.016 .002 -.011 .521** 1.00 8,19 1,54

Idade da mãe-.106 .142 -.067 -.057 .098 .074 1.00 28,09 5,91

Peso aonascimento

-.062 .641** -.275** -.003 .155 .004 -.048 1.00 1.572,61 5.32,05

Doençasmaternas

-.044 -.142* .110 -.082 -.115 -.069 .092 -.085 1.00 1,72 1,33

(*) p<0,05 - (**) p<0,001

Tabela 6. Matriz de correlação entre as variáveis


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As variáveis combinadas explicam uma partemodesta (23%), mas significativa, da variância m\nosescores de risco do MAI. Estes resultados, se por umlado dão suporte ao potencial do MAI como instru-mento para detecção precoce, por outro, apontam paraa complexidade de fatores de risco no diagnóstico dePC. O fator de risco biológico que teve mais impactosobre os escores do MAI foi o relativo às IntercorrênciasNeonatais. Este dado está de acordo com a literatura,pois intercorrências como encefalopatia hipóxico-isquêmica, hemorragia intraventricular e problemasrespiratórios estão entre os fatores mais intimamneteassociados aos quadros de lesão cerebral1,12,14,15,devendo, portanto, ter maior impacto sobre os escoresdo MAI. Seria importante examinar se existe relaçãoespecífica entre cada tipo de intercorrência e os escoresdo MAI, o que deverá ser feito em estudos futuros,pois nossos dados ainda não são suficientes para tanto.

O segundo fator mais importante na equaçãopreditiva foi sexo, indicando que os bebês do sexomasculino apresentaram maior número de pontos derisco no MAI. Este resultado está de acordo com aliteratura que indica que crianças do sexo masculinoparecem apresentar maior vulnerabilidade para insultosdo SNC que as do sexo feminino.

A prematuridade foi o terceiro fator significativo,mas com uma correlação inversa inesperada, indicandoque, na amostra em estudo, quanto maior a idadegestacional, maiores os escores d risco do MAI. Esteresultado contraria nossas expectativas, pois sabe-seque quanto menor a idade gestacional, especialmentese inferior a 31 semanas, maior o risco para PC. Nonosso estudo (Tabela 6 e 7), no entanto, a idade

gestacional média foi de cerca de 32 semanas, havendomaior representação de bebês acima de 31 semanas(68%). Neste aspecto, nossos dados refletem ascondições do cuidado neonatal no país, onde sórecentemente foram criadas condições para sobre-vivência do pré-termo. Observa-se ainda que, dos 33bebês com resultado do MAI considerado suspeito ( 10pontos), 22 tinham mais que 31 semanas de idadegestacional. Dos 20 bebês com MAI anormal ( 13pontos), 14 tinham mais que 31 semanas.

Analisando estes dados face à nossa experiênciaclínica no ACRIAR, levantamos a hipótese de que,apesar de os poucos sobreviventes pré-termo extremo(abaixo de 1500g e 31 semanas de idade gestacional)apresentarem maior número de intercorrências (Tabela6) e serem encaminhados rotineiramente para oprograma de acompanhamento, o mesmo não ocorrecom bebês de maior peso e idade gestacional. Naprática, observa-se que o encaminhamento para oacompanhamento de bebês acima de 32 semanas e1500g é mais enfatizado nos casos em que há registrode complicações peri ou neonatais. Ou seja, é possívelque a nossa amostra de bebês acima de 32 semanasinclua recém-nascidos com intercorrências mais severas,de maior risco para PC, o que resultaria em escores derisco aumentados no MAI.

Outro dado que merece maiores considerações é ofato de que fatores biológicos como, baixo peso aonascimento, idade da mãe, doenças maternas e escoresbaixos de Apgar, que são relatados na literatura comopreditivos para desenvolvimento de PC, não tiveramimpacto significativo sobre os escores do MAI.Novamente acreditamos que os resultados foraminfluenciados pela amostra, na qual o peso médio foi de1500g, a idade médias das mães foi de 28 anos, e houve

Tabela 7. Resultados de regressão múltipla (stepwise), indicando os aumentos no R² com entradagradual das três variáveis significativas e a contribuição de cada variável para a equação completa deregressão múltipla

Variáveis R² Beta T P

Intercorrência ,118 ,397 5,199 ,000

Sexo ,182 ,243 3,356 ,001

Idade Gestacional ,209 ,243 2,537 ,012

Apgar 1 ,114 1,321 ,188

Apgar 5 -,078 -0,925 ,357

Idade Mãe -,085 -1,159 ,248

Peso -,131 -1,382 ,169

Doenças maternas -,029 -0,329 ,695


NOTA: Com a adição de todas as variáveis, o coeficiente de determinação R² passou para 0,23 (Fmudança significativo), portanto, optamos pelaequação completa que inclui todas as variáveis. Em negrito estão destacadas as variáveis individuais que contribuem significativamente paravariância nos escores do MAI.

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poucas crianças com escores severos de Apgar (Tabela2 e 4). Apesar de uma das limitações deste estudo ser onúmero reduzido de casos extremos na amostra,devemos considerar que os dados apresentadosrefletem a evolução dos cuidados neonatais em hospitaispúblicos do Brasil. No ACRIAR, foi só a partir dos últimosdois anos que passamos a receber um número maiorde recém-nascidos com idade gestacional abaixo de 30semanas. É de se esperar que, com as melhorias nocuidado intensivo neonatal nos hospitais públicos,recém-nascidos de peso e idade gestacional cada vezmenores passem a sobreviver, devendo estes hospitaisestar preparados para fazer o devido acompanhamentodo desenvolvimento dessas crianças.

CONCLUSÃOCONCLUSÃOCONCLUSÃOCONCLUSÃOCONCLUSÃO

Apesar de limitações do estudo, os resultadosevidenciam a influência de fatores com sexo, idadegestacional e intercorrências neonatais sobre osescores do MAI, sinalizando que estas informações

no período neonatal se relacionam de maneiraimportante com a avaliação neuromotora aos quatromeses de idade corrigida. Deve estar claro, noentanto, que os escores de risco do MAI assim comoo diagnóstico precoce de PC podem ser influenciadospor uma série de outros fatores, incluindoindicadores sociais e ambientais, que não foramconsiderados neste estudo. Uma vez demonstradoque alguns fatores de risco biológico são preditivosde escores do MAI, é importante examinar a relaçãoentre os resultados do teste e o estado ou odiagnóstico futuro da criança (validade preditiva),de modo a verificar se o teste seria de fato eficientepara identificar precocemente o desenvolvimentoatípico. Este é um trabalho que exige coleta sistemáticade dados longitudinais, o que vem sendo feito noACRIAR.

Considerando os resultados discutidos, umarecomendação prática retirada deste estudo é que éimportante monitorizar o desenvolvimento de recém-nascidos pré-termo, especialmente meninos, com maiornúmero de intercorrências e pontos de risco no MAI.


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Bexiga neurogênica não neurogênica(síndrome de Hinman)

Nonneurogenic neurogenic bladder(Hinman’s syndrome)

Júlio Resplande

Ruiter Ferreira

Cristiane A. M. Teixeira

Ângela Costa Souza

João Alírio T. da Silva Jr.

Os autores descrevem o caso de um paciente pediátrico de 11 anos do sexomasculino com bexiga neurogênica não neurogênica recém-diagnositcada e emacompanhamento no Ambulatório de Urologia do CRER. Discutem-se ossintomas e sinais, as teorias que tentam explicar a etiologia da condição e otratamento medicamentoso da sintomatologia.

Descritores: Bexiga urogênica não-urogênica - Síndrome de Hinman

The case of a male patient with 11 years old with nonneurogenic neurogenic bladdernewly diagnosed and in follow-up in the Urology Ambulatory of the CRER isreported. Symptoms and signals, the theories trying to explain this condition etiologyand the symptoms medicamentous management are discussed.

Keywords: Nonneurogenic neurogenic bladder - Hinman’s syndromeR

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Centro deReabilitação e

ReadaptaçãoHenrique Santilho -CRER, Goiânia, GO

Resplande J, Ferreira R, Teixeira CAM, Souza AC, Silva JAT. Bexiga neurogênica não neurogênica(síndrome de Hinman). Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral 2004; 1(1):49-53.

RES

UM

OR

ES

UM

OR

ES

UM

OR

ES

UM

OR

ES

UM

OABSTRACT

ABSTRACT

ABSTRACT

ABSTRACT

ABSTRACT

5050505050

Relato de casoRelato de casoRelato de casoRelato de casoRelato de caso

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Crianças com bexiga neurogênica ou distúrbiosda micção compreendem uma parcela significativada população de pacientes avaliados pelo urologistaem um hospital de reabilitação. Apesar do diagnósticoser óbvio em algumas crianças (por exemplo,mielomeningocele, lipomeningocele, traumatismoraquimedular etc.), em outras se torna freqüen-temente um desafio. A incidência de sintomas do tratourinário inferior na população infantil não éprecisamente estabelecida. Apesar disso, a queixaclínica de incontinência urinária diurna é uma condiçãorelativamente comum em crianças na idade escolar,com taxas de prevalência variando de 1,8% a 4,9%1.Segundo a Sociedade Internacional de Continência, apresença de incontinência sem causa neurológica ouanatômica presentes deve ser classificada comofuncional, podendo ser causada por hiperatividadevesical (urge-incontinência) ou por uma desordemna fase miccional com ou sem hiperatividade vesicalassociada2. Em 1973, Hinman descreveu umasíndrome caracterizada por evidências clínicas eurodinâmicas de obstrução infravesical ao nível doesfíncter externo na ausência de causas estruturaisou neurológicas definidas. Descrita como predomi-nantemente presente em meninas, as criançasapresentavam-se com um ou mais dos seguintesachados: incontinência urinária diurna ou noturna,freqüência urinária, urgência miccional, disúria,micção infreqüente, infecção do trato urinário, refluxovesico-ureteral, elevado resíduo pós-miccional e atéinsuficiência renal. Estas crianças com micçãodisfuncional freqüentemente apresentam disfunçãointestinal associada, com constipação e incontinênciafecal ocasionalmente presentes3. A investigaçãocomplementar nestes casos demonstra alteraçõesradiológicas e urodinâmicas que se assemelham àsde pacientes com lesões neurogênicas estabelecidas,como bexigas de capacidade e com-placênciaalteradas, espessamento vesical, refluxo, divertículos,alteração do colo vesical, hiperatividade detrusora,dissinergia vesico-esfincteriana e dilatação da uretraposterior (meninos). Relatamos um caso de bexiganeurogênica não neurogênica recentemente diagnos-ticado e em acompanhamento no Ambulatório deUrologia da nossa instituição (CRER).

RELATO DE CASORELATO DE CASORELATO DE CASORELATO DE CASORELATO DE CASO

JBONF, 11 anos, masculino, nascido de partonormal, segundo fi lho de uma prole de três.Apresentou desenvolvimento neuro-psíquico-motor

dentro da normalidade, tendo sentado aos 6 meses,andado sem apoio com 1 ano e pronunciado asprimeiras palavras com 1 ano e 2 meses de idade. Amãe relata controle esfincteriano vesical diurno com2 anos e 6 meses e noturno com 3 anos. O controleesfincteriano intestinal ocorreu na mesma época.Refere que, durante a primeira infância, ocorreramvários episódios de amigdalite, tendo apresentadoum episódio de convulsão febril em decorrência deum destes quadros. Foi investigado e tratado comcarbamazepina por dois anos, não apresentandooutros episódios, sendo suspensa a medicaçãoanticonvulsivante. A partir do quinto ano de vidainiciou queixas urinárias, como dor abdominalsuprapúbica, sobretudo noturna, acompanhada deposição antálgica (cócoras), urgência miccional,polaciúria, nictúria, tenesmo vesical, diminuição dojato urinário, sensação de esvaziamento incompletoe alguns episódios de urge-incontinência. Segundoa mãe, a criança nessa data apresentava o hábito deadiar a micção para não abandonar as brincadeirasinfantis para ir ao banheiro. Aos 6 anos de idadeevoluiu com quadro único de retenção urinária,necessitando de sondagem vesical para alívio dosintoma. Nega infecção urinária de repetição.

Iniciou investigação urológica nesta época, ten-do realizado e repetido exames de imagem em di-versas instituições, sem diagnóstico etiológico fir-mado. Segundo a progenitora, sempre apresentouEAS e urocultura normais. A avaliação ultra-sonográfica evidenciou rim direito normal, masvicariante, e rim esquerdo hipotrófico, sem dilata-ção. A bexiga mostrava-se com paredes espessadas.A urografia excretora foi normal. A uretrocistografiademonstrou bexiga trabeculada, com divertículosde parede, espessamento vesical e refluxo grau I àdireita. Na fase miccional deste exame observaram-se colo vesical e uretra posterior abertos, com pe-queno estreitamento ao nível da uretra membranosae discreta dilatação da uretra posterior (Figura 1).Aos oito anos de idade foi submetido à cistoscopiasob narcose com hipótese diagnóstica de válvula deuretra posterior, a qual não foi evidenciada naqueleexame. De maneira oposta, tal procedimento evi-denciou uma uretra pérvia, sem estenoses, e umabexiga trabeculada, de esforço, com meatos ureteraistópicos. As avaliações urodinâmicas evidenciaramuma bexiga de capacidade diminuída para a idade,complacência detrusora diminuída, hipersensi-bilidade vesical, com desejo miccional precoce e apresença de contrações detrusoras involuntárias,cíclicas, de alta intensidade (até >140cmh2O), geran-do urgência miccional. O estudo miccional demons-trava micção com alta pressão de micção e pico de

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fluxo abaixo da normalidade, com curva de fluxosinusoidal, não intermitente.

Após estas investigações foi tratado com medi-cação anticolinérgica (Oxibutinina, 0,2mg/kg/dia8h/8h e, depois, Tolterodine, 2mg/dia 12h/12h),que foi mantida por dois anos. Apresentou respostaapenas discreta do ponto de vista clínico e urodinâ-mico com estas drogas. Foi associada medicação alfa-bloqueadora (Doxazosina, 2 mg/dia, dose única),não se evidenciando resposta terapêutica eficaz. Estepaciente foi recentemente encaminhado para avali-ação e conduta em nossa instituição, agora já comonze anos de idade. Apresenta atualmente diminui-ção das queixas clínicas, mas persiste quadro de ur-gência miccional ocasional e polaciúria, não apre-sentando mais incontinência urinária. Segundo amãe, apresenta também discreta obstipação intesti-nal e ocasionalmente incontinência fecal leve. O exa-me clínico atual demonstra uma criança sem qual-quer alteração neurológica evidente. Apresenta re-flexos profundos presentes e simétricos, com coor-denação e equilíbrio normais. A avaliação dos parescranianos é normal. Não há qualquer alteraçãomotora ou de sensibilidade, apresentando colunaalinhada, com tono, força e marcha normais. Refle-xos cutâneo anal e bulbocavernosos estão presen-tes. A investigação com tomografia computa-dorizada e ressonância nuclear magnética de colunalombar e sacral não evidenciaram qualquer lesãoneurológica que justifiquem os sintomas urinários.Os exames de imagem do trato urinário inferior per-manecem com as mesmas alterações citadas, e onovo estudo urodinâmico confirmou a presença de

Figura 2. Avaliação urodinâmica. Observa-sepresença de hiperativade detrusora e atividadeesfincteriana registrada à EMG perineal

Figura 1. Uretrocistografia retrógrada e miccional.Observa-se presença de divertículos, refluxo vesico-ureteral grau I D, trabeculação vesical e uretraposterior alargada

hipersensibilidade vesical, com baixa capacidadecistométrica. Houve melhora da complacênciadetrusora, mas persistem as hiperatividadesdetrusoras que originam urgência e micção.Complementamos este estudo com a realização deeletromiografia perineal, em que constatamos e con-firmamos a presença de contração esfincteriana as-sociada à contração detrusora involuntária, compa-tível com dissinergia vesico-esfincteriana (Figura 2)que justifica as alterações detrusoras estruturais,funcionais e radiológicas encontradas, simulando porcompleto os aspectos observados em pacientes combexiga neurogênica decorrentes de lesões neuroló-gicas diversas, como o traumatismo raquimedular,mielite transversa, mielomeningocele, paralisia ce-rebral, entre outros.


A síndrome de Hinman é tida como a forma maissevera de um espectro variável de sintomas ealterações possíveis decorrentes de uma incoorde-nação vesico-esfincteriana adquirida em criançasneurologicamente intactas que relaxam inade-quamente o esfíncter externo no momento da micção.Tal síndrome foi inicialmente referida como bexiganeurogênica oculta, e caracterizada como umadesordem funcional adquirida de cunho psicogênico4.Para alguns, há uma distinção entre os sintomasoriundos dos eventos da fase de enchimento vesical(sobretudo decorrentes da hiperatividade detrusora)daqueles da fase miccional (micção disfuncional),

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enquanto outros consideram todos os achados comocompatíveis com a síndrome de bexiga neurogênicanão neurogênica5.

Embora a verdadeira prevalência da bexiganeurogênica não neurogênica seja desconhecida,recentemente um estudo avaliou a sua prevalência eapresentação clínica em adultos. De um total de 1.015pacientes avaliados com sintomas do trato urinárioinferior, 21 (2%) foram classificados como portadoresdesta disfunção miccional6. Maior risco de desen-volvimento desta patologia foi recentemente referidoem pacientes portadores da trissomia do 21 (síndro-me de Down)7. Um outro estudo avaliou um grandenúmero de crianças com disfunção vesico-esfincteriana não neurogênica e encontrou que asíndrome de urgência (urge-incontinência) foi oachado mais comum (58%), seguido da micçãodisfuncional (31%) e da bexiga preguiçosa (lazybladder) em 4%. Este mesmo estudo constatou taxabem menor de ITU em meninos, incidência de refluxode 15% e de obstipação de 17%5.

De acordo com a Sociedade Internacional deContinência, a urge-incontinência ocorre comoresultado de uma hiperatividade detrusora, a qualinduz uma urgência imperativa para micção,desencadeando, por vezes, perdas urinárias. Aavaliação urodinâmica destas crianças demonstracontrações detrusoras involuntárias durante a fasede enchimento que são contrabalançadas porcontrações voluntárias da musculatura do assoalhopélvico, gerando um modelo de micção dissinérgica.As crianças contraem este aparato muscular natentativa de adiar o ato miccional ou minimizar asperdas, adotando, às vezes, certas manobras parasegurar a micção, como a posição de cócoras sobre ocalcanhar. A realização repetitiva destes exercíciospode originar uma musculatura esfincteriana hiper-desenvolvida, podendo atuar como uma obstruçãofuncional intermitente, gerando, assim, o surgimentode sintomas de armazenamento e esvaziamentovesical8. Normalmente a fase miccional destas criançasé normal e a capacidade vesical é diminuida. Opresente caso ilustra bem os achados urodinâmicosda síndrome de urgência, pois observamos baixacapacidade vesical, hiperatividade detrusora com altaamplitude, cíclica, com urgência associada e fasemiccional normal.

As causas da bexiga neurogênica não-neurogênicasão desconhecidas. Uma teoria propõe a ação persis-tente da contração do assoalho pélvico ante a pre-sença de uma hiperatividade detrusora, ocasionandodescompensação detrusora em longo prazo, poden-do atingir graus severos de hipocontratilidade vesicale até mesmo uretero-hidronefrose. Outros fatores

propostos incluem: predisposição genética, ITU derepetição, imaturidade (treinamento esfincterianoprecoce) e abuso sexual na primeira infância8. Emrelação a esse último fator, um estudo encontrou quecerca de 6% dos pacientes avaliados por disfunçãomiccional apresentavam história de abuso sexual, e89% eram meninas9.

Do ponto de vista do diagnóstico, a história clíni-ca e o exame físico fornecem dados importantes quenorteiam a investigação complementar. É de sumaimportância o relato de como se iniciou a aquisiçãoda continência urinária da criança, do ambiente fami-liar, de antecedentes familiares e da presença dos sin-tomas principais, como a urgência miccional, inconti-nência urinária diurna e dificuldade miccional. A rea-lização de um diário miccional auxilia no estudo dohábito urinário do paciente. A presença de ITU derepetição deve ser sempre investigada. Dados sobreo hábito intestinal, constipação e incontinência fecaltambém devem ser obtidos. A ausência de antece-dentes neurológicos (trauma raquimedular, mielites,TCE, mielomenigoceles etc.) e o exame físico neuro-lógico normal são condições essenciais para a suspei-ta clínica desta patologia.

A investigação laboratorial e radiológica inclui oestudo da função renal, exame de urina tipo I comurocultura, ultra-sonografia renal, uretrocistografiaretrógrada e miccional e avaliação urodinâmica comeletromiografia perineal. Alguns achados radiológi-cos habituais desta síndrome foram observados nopresente caso, como seqüela renal pós-infecciosa(escara renal, com hipotrofia do órgão), trabeculaçãode parede vesical, divertículo vesical, refluxo vesico-ureteral e, apesar de discreta, dilatação cônica dauretra posterior. A avaliação urodinâmica tambémdemonstrou achados compatíveis com uma bexiganeurogênica não neurogência, como hiperatividadedetrusora, diminuição de complacência e da capaci-dade vesical, hipersensibilidade vesical e presença deatividade eletromiográfica perineal nos momentosde hiperatividade detrusora, denotando uma açãoesfincteriana estriada uretral simultânea.

A terapêutica para a bexiga neurogênica nãoneurogênica é direcionada primariamente para o tra-tamento do músculo detrusor e da musculatura doassoalho pélvico. A literatura preconiza condutasconservadoras, iniciando-se com uma explicação dafunção vesical para a criança e de como reconheceras sensações de urgência, orientando a não adiar amicção. Preconiza-se a utilização de diário miccional,micção programada, e até mesmo alarme para lem-brar a criança de urinar a cada 2-3 horas1. No caso dehaver obstipação associada, orienta-se dieta laxativa,aumento da ingesta hídrica e laxativos leves.

Relato de casoRelato de casoRelato de casoRelato de casoRelato de caso

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Antibioticoterapia deve ser introduzida nos pacien-tes com ITU de repetição, sobretudo naqueles queapresentam refluxo vesico-ureteral.

O tratamento da hiperatividade detrusora érealizado com medicação anticolinérgica, sendo osagentes antimuscarínicos oxibutinina (0,2-0,4mg/kg/dia 8h/8h) e tolterodine (2mg/dia) os mais utilizados.Estes agentes apresentam alguns efeitos colaterais,como boca seca, constipação intestinal, rubor facial etaquicardia, entre outros, provocando abandono detratamento em cerca de 10% dos pacientes infantis1,8.Apesar disso, vários estudos têm demonstrado queestas drogas são relativamente seguras e eficazes emcrianças. Outra classe de medicamento utilizada, aindacom pouca experiência na população pediátrica, sãoos alfa-bloqueadores. Estes apresentam efeito derelaxamento do colo vesical, com possível atuaçãotambém ao nível do esfíncter externo. Um estudoutilizando a droga doxazosina demonstrou melhorados sintomas em 82% das crianças com problemas deesvaziamento de várias etiologias, incluindo bexiga

neurogênica não neurogênica, com diminuição doresíduo urinário em 71 % dos pacientes10.

Uma outra forma de tratamento preconizado emalguns centros é o biofeedback , o qual utilizaprogramas específicos e intensivos de relaxamentodo assoalho pélvico. A partir de diversos sinais visuaisou auditivos a criança é ensinada a reconhecer umacontração vesical e a promover um relaxamentoesfincteriano correto e uma micção adequada.Resultado positivo em até 74% das crianças é citadona literatura11.

No presente caso a introdução de medicaçãoanticolinérgica promoveu uma redução importante dossintomas. Do ponto de vista urodinâmico houvediminuição significativa da freqüência e amplitude dascontrações involuntárias, além de melhora considerávelda complacência detrusora. Por outro lado, a adição demedicação alfa-bloqueadora trouxe poucos benefíciospara o caso. Atualmente o paciente encontra-se emacompanhamento em uso de oxibutinina, micçãoprogramada e orientações higieno-dietéticas.


1. Nijman RJM. Role of antimuscarinics in the treat-ment of nonneurogenic daytime urinary inconti-nence in children. Urology 2004; 63(suppl. 3A):45-63.

2. Noogard JP, Van Gool JD, Hjalmas K. Standardiza-tion and definitions in lower urinary tract dysfunc-tion in children. Br J Urol 1998; 81(suppl 3):1-16.

3. Hinman F, Baumann FW. Vesical and ureteral dam-age from voiding dysfunction in boys without neu-rologic or obstructive disease. J Urol 1973; 109: 727-32.

4. Yang CC, Mayo ME. Morbidity of dysfunctionalvoiding syndrome. Urology 1997; 49:445-8.

5. Hoebeke P, Van Laaecke E, Van Camp C. One thou-sand video-urodynamic studies in children with non-neurogenic bladder sphincter dysfunction. BJU Int2001; 87:575-80.

6. Groutz A, Blaivas JG, Pies C, Sassone AM. Learnedvoiding dysfunction (non-neurogenic, neurogenicbladder) among adults. Neurol Urodyn 2001; 20:259.

7. Handel LN, Barqawi A, Checa G, Furness PD, KoyleMA. Males with Down´s syndrome andnonneurogenic neurogenic bladder. J Urol 2003;169:646-9.

8. Nijman RJM. Classification and treatment of func-tional incontinence in children. BJU Int 2000; 85(suppl3):37-42.

9. Ellsworth PI, Merguerian PA, Copening ME. Sexualabuse: another causative factor in dysfunctionalvoiding. J Urol 1995; 153:773-6.

10. Austin PF, Homsy YL, Masel JL. Alpha-adrenergicblockade in children with neuropathic andnonneuropathic voiding dysfunction. BJU Int 1999;162:1064-7.

11. Wiener JS, Scales MT, Hampton J. Long term effi-cacy of simple behavioral therapy for daytime wet-ting in children. J Urol 2000; 164:786-90.


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Contando com a colaboração de 71 profissionaisdas áreas da Saúde e Educação, esta obra pretendeabordar de forma completa todo o complexodiagnóstico, terapêutico e reabilitacional da criançacom paralisia cerebral (PC). Com essa finalidade, foidividido em três grandes seções: Neurologia,Ortopedia e Reabilitação.

Na seção de Neurologia, são abordados osaspectos pré-natais preventivos, classificação,etiologia, exames complementares e tratamento. Adificuldade do diagnóstico etiológico e o auxíliocomplementar da neuroimagem e genética, odiagnóstico diferencial, assim como as manifestaçõesepilépticas e seu tratamento são discutidos de-talhadamente.

Na seção de Ortopedia, são claramente abordadasas alterações mais freqüentes de cada articulação, asdeformidades, sua prevenção e tratamento. Ainda éapresentada uma visão global e ampla de como acriança deve ser vista pelo ortopedista, que deveconsiderar, além das alterações e deformidades,também todas as variáveis que interferem noresultado final do tratamento.

Os últimos 25 capítulos do livro são dedicados àReabilitação, processo interdisciplinar que envolve aFisiatria, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fono-audiologia, Psicologia, Psiquiatria, Psicopedagogia,Musicoterapia, Oftalmologia, Odontologia, EducaçãoFísica e Assistência Social. Neste contexto, a inclusãoescolar é discutida com detalhes, e dois depoimentosde mães revelam todo o processo sócio-afetivo porque passam as famílias dessas crianças.

Trata-se do segundo livro completamente nacio-nal sobre o tema, substituindo, completando eatualizando, com suprema maestria e com enfoqueainda mais abrangente, o já esgotado Paralisia cerebral:aspectos práticos, editado em 1998 pela ABPC -Associação Brasileira de Paralisia Cerebral, eorganizado pelos Doutores Ângela Maria Costa deSouza e Ivan Ferraretto.

Se considerarmos a incidência mundial da PC, quese aproxima, de acordo com os países que têm esseregistro, de 5:1.000 nascimentos, podemos concluirpela enorme contribuição que esta obra traz, no Brasil,para as milhares de pessoas com PC, seus familiarese seus médicos, terapeutas e educadores.

PARALISIA CEREBRALNeurologia, Ortopedia, ReabilitaçãoNeurologia, Ortopedia, ReabilitaçãoNeurologia, Ortopedia, ReabilitaçãoNeurologia, Ortopedia, ReabilitaçãoNeurologia, Ortopedia, Reabilitação

Organizadores:César Luiz Ferreira de Andrade LimaLuiz Fernando Fonseca

Editora Guanaba Koogan, 200421cm x 28cm, 492 páginas

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CARTAS AO EDITOR

Devido à citação que o Dr. José SalomãoSchwartzman faz, em artigo de revisão publicado nestenúmero, sobre o prognóstico de marcha, estouescrevendo a Carta ao Editor deste primeiro númerode Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral. Aimportância do tema e sua constante atualização melevam a tecer alguns comentários, sem afetar em nadaa qualidade do artigo apresentado e o respeito que eutenho pelo autor.

O prognóstico de marcha na criança com ParalisiaCerebral (PC) foi amplamente estudado por váriosautores, desde 1959. Crothers e Paine, na famosapublicação A história natural da Paralisia Cerebral, apontamum prognóstico de marcha reservado para os pacientescom tetraparesia e um bom prognóstico de marchapara os pacientes com hemiparesia. Em geral, a dúvidado profissional que trabalha com reabilitação estánaqueles casos com equilíbrio de tronco precário, masque, quando seguro pelos membros superiores, sãocapazes de trocar alguns passos, ficando em mente ainterrogação se a criança poderia melhorar o seurendimento com terapias, cirurgias, meios auxiliaresde locomoção, ou se o potencial da criança não passariado que já estava sendo visto no momento.

Esta dúvida só pode ser tirada enquadrando a criançano perfil de desempenho motor do GMFM (Gross MotorFunction Measure)1,2, que traça um perfil de habilidadesmotoras das crianças com PC, de acordo com o seucomprometimento motor e com a idade de aquisiçãodas habilidades motoras. A pontuação é feita enqua-drando o desempenho motor da criança com o perfilde cada nível, na idade em que o paciente se encontra.

O trabalho publicado em 1970 por Dr. Bleck foi degrande sucesso por facilitar e proporcionar um escore

no qual o profissional poderia se apoiar para traçar oprognóstico de marcha da criança com PC. Este escorefoi mundialmente usado e aceito, até que o tempoprovou que ele não estava absolutamente certo.

Estas fórmulas simples, nas quais uma única notadefine um prognóstico, são altamente tentadoras.

O físico H. L. Menker nos alerta que, para cadaproblema complexo, há uma solução que é simples,eficaz e errada. Não existe mágica: para um problemacomplexo, a solução não é totalmente simples.

Vários autores no mundo inteiro estudaramexaustivamente o prognóstico de marcha na ParalisiaCerebral, porém todos os trabalhos se resumem nosescores do GMFM, não porque ele seja o melhortrabalho, mas sim porque é baseado no desen-volvimento motor da criança com PC.

Quando citamos atualmente o GMFM não quere-mos, com isso, abandonar ou esquecer ou mesmomenosprezar os trabalhos publicados sobre prognós-tico; na realidade, o GMFM veio para validar ostrabalhos com dados corretos e corrigir os trabalhoscom dados não confiáveis.

REFERÊNCIAS

1. Russel DJ, Rosenbaum PL et al. The Gross MotorFunction Measure: a mean to evaluate the effects ofphysical therapy. Phys. Ther. 1989; 31:341-2.

2. Palisano R, Rosenbaum PL, Walter S et. al.Development and rehability of a system to classifyGross Motor Function in children with cerebralpalsy. Phys. Ther. 1997; 39:214-23.

Ângela Maria Costa de Souza

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IV SIMPÓSIO INTERNACIONAL DEINFECTOLOGIA EM OTORRINOLAGINGOLOGIAPEDIÁTRICA - IAPO23 e 24 de Abril de 2005São Paulo - SP

Informações:Fones (11) 3383-4645 / 3283-3396E-mail: [email protected]

XVIII CONGRESSO DA ASSOCIAÇÃOBRASILEIRA DE NEUNATOLOGIA EPSIQUIATRIA INFANTILI JORNADA DE SAÚDE MENTAL DA SOCIEDADEPARAENSE DE PEDIATRIAXV CONGRESSO DA FEDERAÇÃO LATINOAMERICANA DE PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA EADOLESCÊNCIA

26 a 28 de Maio de 2005Curitiba - PR

II CONGRESSO INTERNACIONAL DEESPECIALIDADES PEDIÁTRICAS -CRIANÇA 200527 a 30 de agosto de 2005

Estação Conventions CenterCuritiba - PR

Informações:Fone: (41) 3022-1247 - Fax: (41) 342-5062E-mail: [email protected]

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IV ENCONTRO DE AUTISMO12 de novembro de 2004São Vicente - SP

Promoção:CEESV - Centro de EducaçãoEspecial de São Vicente

Informações:Fone (13) 3462-4924 e 3463-0526E-mail: [email protected]

VII CONGRESSO NACIONAL DE PSICOLOGIAESCOLAR E EDUCACIONAL21 a 24 de abril de 2005

Promoção:Abrapee - Associação Brasileira de PsicologiaEducacional e Escolar

Informações:www.abrapee.psc.br

XVIII CONGRESSO BRASILEIRO DEPERINATOLOGIAXV REUNIÃO DE ENFERMAGEM PERINATAL

13 a 16 de novembro de 2004

ITM Expo Center Norte - São Paulo - SP

Informações:www.meetingeventos.com.brwww.spb.com.br

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O s ARQUIVOS BRASILEIROS DE PARALISIACEREBRAL, ISSN 1807-4456, órgão oficial daABCP - Associação Brasileira de Paralisia

Cerebral, é uma publicação quadrimestral, que tem comoobjetivo registrar a produção científica sobre ParalisiaCerebral, fomentar o estudo, o aperfeiçoamento e aatualização dos profissionais da especialidade. São aceitostrabalhos originais, em português, sobre experimentaçãoclínica e aplicada, relatos de casos, revisões de literatura eatualizações, cartas ao editor ou comentários contendocríticas e sugestões sobre as publicações, devendo sercategorizados pelos seus autores. Artigos com objetivosmeramente propagandísticos ou comerciais não são aceitos.Todos os trabalhos, após aprovação prévia pelos editores,serão encaminhados para análise e avaliação de dois oumais conselheiros, e o anonimato será garantido em todo oprocesso de julgamento. Os comentários serão devolvidosaos autores para as modificações no texto ou justificativasde sua conservação. Somente após aprovação final dosconselheiros e editores, os trabalhos serão encaminhadospara publicação. Os trabalhos devem destinar-seexclusivamente aos Arquivos Brasileiros de ParalisiaCerebral, não sendo permitida a sua apresentaçãosimultânea a outro periódico ou a outro idioma, semautorização dos Editores. Dessa forma, todos os trabalhosquando submetidos à publicação, deverão viracompanhados de documentos de transferência dos direitosautorais.

As normas que seguem foram baseadas no formatoproposto pelo International Committee of Medical JournalEditors e publicado no artigo Uniform requirements formanuscripts submitted to biomedical journals, (Ann InternMed 1997;126:36-47), disponível no endereço eletrônicohttp: / / www.acponline.org/journal/annals/01jan97/unifreqr.htm.

O respeito às instruções é condição obrigatória paraque o trabalho seja considerado para análise.

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A segunda página deve conter o resumo, em português einglês, com não mais que 250 palavras. Para os artigosoriginais, o resumo deve ser estruturado, destacando osobjetivos do estudo, métodos, principais resultadosapresentando dados significativos e as conclusões. Para asdemais categorias de artigos, o resumo não precisa serestruturado, mas deve conter as informações importantespara reconhecimento do valor do trabalho. Abaixo doresumo, especificar cinco descritores que definam o assuntodo trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS(Descritores em Ciências da Saúde) publicado pela Bireme(tradução do MeSH Medical Subject Headings, da NationalLibrary of Medicine) e disponível no endereço eletrônico: http:/ / decs.bvs.br

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ARTIGOS ORIGINAIS: devem apresentar as seguintespartes: Introdução, Método, Resultados, Comentários,Conclusões e Referências bibliográficas..

RELATOS DE CASOS: devem apresentar Introdução, combreve revisão de literatura, Relato de caso, Comentários eReferências bibliográficas.

ARTIGOS DE REVISÃO E ATUALIZAÇÃO (sobre umtema, um método etc.): podem ser proposições teóricas,comunicações, análise de temas específicos ou com outrasfinalidades. Devem trazer um breve histórico do tema, seuestado atual de conhecimento e as razões do trabalho,métodos de estudo (fontes de consulta, critérios), hipótesese linhas de estudo etc.

CARTAS AO EDITOR: devem ser limitadas a duaspáginas. I

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IMPORTANTE: Em todas as categorias a citação dosautores no texto (referência) deverá ser numérica eseqüencial, utilizando algarismos arábicos entre parêntesese sobrescritos, evitando indicar o nome dos autores.

AGRADECIMENTOS: A colaborações de pessoas quemerecem reconhecimento mas que não têm justificadas suasinclusões como autoras; agradecimentos por apoiofinanceiro, auxílio técnico etc.

REFERÊNCIAS: Devem ser numeradas consecutivamente,na mesma ordem que foram citadas no texto e identificadascom números arábicos. A apresentação deverá estarbaseada no formato denominado Vancouver Style, conformeexemplos a seguir, e os títulos de periódicos deverão serabreviados de acordo com o estilo apresentado pela List ofJournal Indexed in Index Medicus, da National Library ofMedicine e disponibilizados no endereço: http: / /ncbi.nlm.nih.gov/entrez/journals/loftext_noprov.html

Para todas as referências, cite todos os autores até seis.Acima de seis, cite os seis primeiros, seguidos da expressãoet al.

EXEMPLOS DE COMO AS REFERÊNCIASDEVEM SER ELABORADAS:

ARTIGOS DE PERIÓDICOSRosa Neto F, Poeta LS, Coquere PRS, Silva JC. Perfilmotor de crianças avaliadas em um programa depsicomotricidade. Temas sobre Desenvolvimento 2004;74:19-24.

LIVROSEckert HM. Desenvolvimento motor. São Paulo: Manole;1993. 490p.

CAPÍTULOS DE LIVROSMarcucci M. Deficiência mental. In: Souza AMC.organizador. A criança especial: temas médicos,educativos e sociais. São Paulo: Roca, 2003. p.Estrabismo. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 1997. p. 41-62.

ANAISHofling-Lima Al, Belfort Jr R. Infecção herpética dorecém-nascido. In: IV Congresso Brasileiro de Prevençãoda Cegueira; 1980 Jul 28-30, Belo Horizonte, Brasil; 1980.v.2. p. 205-12.

TESESSchor P. Idealização, desenho, construção e teste de umceratômetro cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo:Universidade Federal de São Paulo; 1997.

DOCUMENTOS ELETRÔNICOSMonteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétricacausada por vigabatrin. Arq Bras Oftalmol [periódicoonline] 2000 [citado 2001 jan 31]; 63(3): [9 telas].Disponível em:http: / / www.abonet.com.br/abo/abo63511.htmIMPORTANTE: Não serão aceitos trabalhosestruturados com quaisquer outras normas para citaçõese referências bibliográficas.

TABELAS: Imprimir cada tabela em folha separada,com espaço duplo. A numeração deve ser seqüencial, emalgarismos arábicos, na ordem em que foram citadas notexto. Todas as tabelas deverão ter título e cabeçalhopara todas as colunas. No rodapé da tabela deve constarlegenda para abreviaturas e testes estatísticos utilizados.

· FIGURAS (gráficos, fotografias, ilustrações): As figurasdevem ser apresentadas em preto e branco, no tamanho6x9cm, em páginas separadas (e arquivos digitaisseparados). Não insira as figuras no texto.

· LEGENDAS: Imprimir as legendas para as ilustraçõesusando espaço duplo, em seqüência. Cada legenda deveser numerada em algarismos arábicos, correspondendo acada ilustração e na ordem que foram citadas notrabalho.

· ABREVIATURAS E SIGLAS: Devem ser precedidas donome completo quando citadas pela primeira vez. Naslegendas das tabelas e figuras, devem ser acompanhadasde seu significado. Não devem ser usadas no título e noresumo.

· LINGUAGEM: É fundamental que o trabalho passepreviamente por revisão gramatical, evitando-se erros deconcordância, pontuação, ortografia etc. Quando o usode uma palavra estrangeira for absolutamente necessário,ela deve aparecer em itálico. Agentes terapêuticos devemser indicados pelos seus nomes genéricos evitando-se,tanto quanto possível, as citações de marcas comerciais;cabe ao(s) autor(es) a responsabilidade por elas.

ENVIO DO MANUSCRITOOs documentos deverão ser enviadospelo correio, ao endereço:Arquivos Brasileiros de Paralisia CerebralMemnon Edições CientíficasPraça Dr. Carvalho Franco, 6704019-060 - São Paulo - Brasil

NÃO SERÃO ACEITOS TRABALHOS ENVIADOSPOR CORREIO ELETRÔNICO.

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Correção da deformidade em flexão doquadril por tenotomia do psoas na margem

da pelve em crianças com paralisiacerebral espástica*

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Rodrigo Galinari C. Faria1

César Luiz F. A. Lima2

Dalton L. Terra3

Dorotea S. Malheiros4

Túlio Canella B. Carneiro5

Ricardo A. Silvino6

Foram avaliados 15 pacientes com paralisia cerebral espástica (29 quadris),submetidos à tenotomia do psoas na margem da pelve. A técnica cirúrgicautilizada foi a descrita por Sutherland1. A avaliação dos pacientes nos períodospré e pós-operatórios foi feita por meio do exame do aparelho locomotor,exame do quadril com especial atenção para o teste de Thomas, mobilidade,presença ou não de atividade muscular flexora do quadril e filmagem. Osresultados mostraram que esta técnica cirúrgica é segura e efetiva.

Descritores: Paralisia cerebral - Quadril - Tenotomia do psoas

Fifteen patients with cerebral palsy (29 hips) were submitted to the psoas tenotomy atthe brim of the pelvis and were evaluated. The surgical technique used was described bySutherland, and the evaluation of the patients pre and postoperatively was made byphysical examination with special attention to the Thomas test, assessment of the hipmotion, hip flexor activity and by filming. The results showed that the surgicaltechnique is effective and safe.

Keywords: Cerebral palsy - Hip - Tenotomy. psoas

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(*) Trabalho realizado noHospital Infantil São Camilo e

Associação Mineira deReabilitação

(1) Médico Ortopedista doHospital Infantil São Camilo,

Hospital Lifecenter e FHEMIG -Fundação Hospitalar do Estado

de Minas Gerais

(2) Chefe do Serviço deOrtopedia Pediátrica Hospital

Ortopédico, AssociaçãoMineira de Reabilitação -

AMR; Professor Assistente doDepartamento do AparelhoLocomotor da Faculdade de

Medicina da UFMG

(3) Médico Ortopedista doHospital Maria Amélia Lins,

FHEMIG e NOT - Núcleo deOrtopedia e Traumatologia

(4) Médico Ortopedista doHospital Maria Amélia Lins,

FHEMIG e AMR

(5) Médico Ortopedista doHospital das Clínicas da

UFMG e FHEMIG

(6) Residente do HospitalOrtopédico da AMR

Faria RGC, Lima CLFA, Terra DL, Malheiros DS, Carneiro TCB, Silvino RA. Correção da deformidade emflexão do quadril por tenotomia do psoas na margem da pelve em crianças com paralisia cerebralespástica. Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral 2004; 1(1):61-4.

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ABSTRACT

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Omúsculo iliopsoas é constituído por duas porçõesmusculares que correspondem ao ilíaco,lateralmente, e ao psoas, medialmente2. As

maiores porções dos músculos estão situadas no abdome,constituindo parte de sua parede posterior. O tendão domúsculo psoas surge profundamente em relação ao ventremuscular, junto à última vértebra lombar, e torna-se livrena sua superfície dorso-lateral, proximal e posteriormenteao ligamento inguinal. Sua principal função é a flexão doquadril.

No ciclo da marcha, o iliopsoas tem função durante afase de apoio, pois estabiliza o quadril, o que é essencialpara a progressão da marcha. Quando da contratura ouespasticidade do psoas, o quadril apresenta-se em flexãoe limitação da extensão levando à diminuição daefetividade da marcha.

A espasticidade do músculo iliopsoas é um eventofreqüente nos pacientes portadores de paralisia cerebralespástica (PCE), levando a desequilíbrio muscular naarticulação do quadril e resultando na deformidade emflexão que é, segundo Miller3, a principal causa dainstabilidade do quadril na PCE.

Nos pacientes com capacidade de deambulação, apresença da contratura em flexão do quadril geralmente éassociada à flexão do joelho, caracterizando uma marchaagachada, que é pouco eficiente. Naqueles não deambu-ladores a associação da deformidade em flexão e aduçãoacrescida à anteversão e ao valgismo do colo femoraldesviam medialmente o fulcro de movimento da cabeçafemoral em direção ao pequeno trocanter, levando àsubluxação e luxação do quadril. Secundariamente ocorredeformidade articular com displasia acetabular2.

A contratura em flexão do quadril está, geralmente,acompanhada de outras deformidades dos membrosinferiores. A musculatura adutora do quadril, os músculosisquiotibiais e o tríceps sural agravam mais o alinhamentodo membro inferior2.

O tratamento do desequilíbrio muscular deve seriniciado quando do diagnóstico e o mais precocementepossível. Cuidados são orientados quanto ao posi-cionamento do paciente, na promoção dos alongamentosmusculares e quanto ao eventual uso de órtese deabdução2.

Nas crianças com deformidades já instaladas otratamento deve ser cirúrgico para reequilibrar amusculatura que atua na articulação do quadril3. Asintervenções cirúrgicas podem ser sobre o tendão domúsculo iliopsoas propriamente dito ou abordarseletivamente o tendão e manter intacta a parte do músculoilíaco.

Inicialmente, o tratamento da deformidade em flexãodo quadril era feito por meio da tenotomia do iliopsoasjunto à inserção no pequeno trocanter. Entretanto,Grossheim e Hoffer4,5, em 1970, relataram os inconvenientesda liberação distal do iliopsoas após verificar uma retraçãoproximal exagerada do tendão acima do nível daarticulação do quadril e associaram este fato aoenfraquecimento muscular subseqüente.

A tenotomia ou o alongamento exagerado do tendão

do iliopsoas pode provocar diminuição da força muscularflexora do quadril e implicar em perda funcional,clinicamente verificada pela dificuldade do paciente emsubir escadas. Bleck6 aconselhou a ressecção modificadado iliopsoas após observar a mesma retração proximal deGrosseheim e Hoffer. Matsuo et al.7 descreveram um acessoanterior ao quadril, lateralmente às estruturas neuro-vasculares, procedendo ao alongamento por zetaplastiado tendão do psoas, entre o ligamento inguinal e a regiãodo pequeno trocanter. Este procedimento também éutilizado como um dos tempos da operação de Salter8, notratamento da displasia congênita do quadril.

Uma técnica que aborda o tendão do músculo psoassem interferir com a força muscular é o alongamentotendíneo seletivo realizado na região intrapélvica. Adesvantagem é que se trata de um acesso próximo aofeixe neurovascular e ao ducto deferente, no homem. Aprincipal vantagem é a de preservar a força muscular doilíaco.

Carrol9, em 1994, descreveu um procedimento deabordagem do tendão do psoas na margem da pelve, masnão apresentou o resultado funcional nos pacientestratados. Já Sutherland1 descreveu a mesma técnica deliberação na margem da pelve como alternativa aoalongamento intrapélvico em pacientes deambuladorescom PCE, mostrando também os resultados funcionais.

O objetivo deste trabalho é mostrar os resultadosclínicos funcionais dos pacientes com seqüela de PCE edeformidade em flexão do quadril submetidos à tenotomiado psoas na margem da pelve.

MÉTODO

Entre julho de 1998 e fevereiro de 2000, 15 pacientescom PCE (29 quadris) com deformidade em flexão dessaarticulação dos quadris foram submetidos à tenotomiado músculo iliopsoas na margem da pelve, segundo atécnica de Sutherland1. A média de idade por ocasião dacirurgia foi de seis anos e 11 meses (com mínima de trêsanos e oito meses, e máxima de 11 anos seis meses). Quatropacientes eram do gênero feminino e 11 do masculino.Quanto ao tipo de distribuição topográfica da lesãoparalítica, sete eram tetraparéticos, sete diparéticos e umhemiparético.

A cirurgia é iniciada com abordagem anterior na regiãoda articulação do quadril, abertura de pele e tecido celularsubcutâneo, identificação da fáscia ilíaca e sua secçãovertical. O feixe neurovascular é identificado e afastadomedialmente. A seguir, é dissecado o espaço entre osmúsculos sartório e reto femoral. O músculo iliopsoasestá localizado em plano mais profundo2. É realizadamanobra de flexão e rotação interna do quadril comfinalidade de relaxar a musculatura flexora e facilitar oencontro do tendão que está em situação posterior aoventre muscular. O tendão, então, é pinçado e, após serinspecionado, é secionado com incisão oblíqua. Após atenotomia é realizada a manobra de Thomas para registraro grau de correção da deformidade em flexão do quadril.

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No período pós-operatório imediato não foi utilizadaimobilização dos quadris, e os pacientes foram enca-minhados para fisioterapia no segundo dia.

Para a avaliação ao exame físico, realizado nosperíodos pré, pós-operatório imediato e após seis meses,foram registradas a amplitude articular passiva dosquadris, joelhos e tornozelos e graduada a força dosmúsculos flexores do quadril, em extensão e em posiçãosentada, bem como a contratura em flexão obtida pelamanobra de Thomas.

Nos pacientes deambuladores, a marcha foi registradaem filme para comparação funcional inicial e após acirurgia. Para os não deambuladores foi avaliado oposicionamento para sentar. Foram utilizadas as respostasfornecidas pelos pais ou responsáveis dos pacientes quantoà melhora nas atividades da vida diária.

Foram realizados outros procedimentos cirúrgicossimultâneos à tenotomia do psoas, dentre eles a tenotomiados adutores nos sete quadriparéticos, em três diparéticose no único hemiparético. O alongamento dos isquiotibiaisfoi feito em 13 pacientes, exceto em dois diparéticos. Oalongamento do tendão de Aquiles foi realizado em trêsquadriparéticos e três diparéticos. A osteotomia de rotaçãoexterna femoral foi feita em dois pacientes diparéticos.

RESULTADOS

Os resultados gerais estão ilustrados na Tabela 1. Dos15 pacientes, três não eram deambuladores e 12 eramdeambuladores, sendo cinco sem auxílio e sete com auxílio.O teste de Thomas pré-operatório variou de 20° a 40°,

com média de 30º e, no pós-operatório, de zero a 15º, commédia de sete graus.

A avaliação pós-operatória da marcha, feita porfilmagem, mostrou melhora funcional da marcha nos 12pacientes deambuladores e melhora do posicionamentonos três pacientes quadriplégicos não deambuladores.

O exame da força muscular dos flexores do quadrilfoi difícil de ser quantificado em pacientes com PCE, mas,aparentemente, ela ficou mantida nos 12 pacientesdeambuladores, ou seja, eles mantiveram a capacidadede fletir os quadris contra resistência, quando sentados.Em relação aos três pacientes não deambuladores, aqualificação da força muscular foi difícil de ser avaliada.

A satisfação dos familiares de todas as crianças pôdeser confirmada com as respostas positivas à melhora nasatividades de vida diária nos deambuladores, como maiorfacilidade para subir degraus, e melhora da postura nostrês pacientes não deambuladores.


Os estudos sobre a correção cirúrgica da deformidadeem flexão do quadril em pacientes com PCE evoluíramnos últimos anos. A tenotomia do iliopsoas feita nopequeno trocanter em pacientes deambuladores produz,no período pós-operatório, fraqueza dos flexores doquadril, com repercussão desfavorável na marcha. Estafraqueza, segundo Bleck6,10-12, advém da grande retraçãoque o tendão sofre no pós-operatório. Isto pôde serconfirmado no seu trabalho publicado em 19706, no qualeste autor isolou o tendão do psoas, colocou sobre ele um

Tabela 2. Distribuição dos pacientes com PCE submetidos à tenotomia do psoas na margem da pelvequanto à idade por ocasião da cirurgia, tipo de comprometimento neurológico e medidas angularesobtidas na manobra de Thomas nos períodos pré, per e pós-operatório


Nome Idade Diagnóstico Deambulação Manobra de Thomas

Pré-operatório Peri-operatório Pós-operatório A H O 06 +04 Quadriplegia com auxílio 30° 0° 10° J G C 04 +06 Diplegia sem auxílio 35° 0° 5° A J G S 08 +02 Diplegia com auxílio 20° 0° 0° F J S D 05 +04 Diplegia com auxílio 30° 0° 5° A W R S 04 +00 Quadriplegia não 30° 0° 10° O C O F 09 +04 Diplegia sem auxílio 20° 0° 5° L H A N 05 +03 Quadriplegia com auxílio 20° 0° 5° F L M 10 +09 Hemiplegia sem auxílio 30° (E) 0° (E) 0° (E) A S S 05 +11 Diplegia com auxílio 20° 0° 0° (D) M T S 11 +06 Quadriplegia com auxílio 40° 0° 15° H R S 07 +08 Quadriplegia com auxílio 40° 0° 15° R V G F 04 +02 Quadriplegia não 40° 0° 15° C P Q S 10 +01 Diplegia sem auxílio 30° 0° 0° L B 03 +08 Quadriplegia não 35° 0° 10° D A 08 +02 Diplegia sem auxílio 30° 0° 0º

Média

30º

0º

7º

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agrafe antes da tenotomia e realizou radiografias pré epós-operatórias que puderam demonstrar a granderetração sofrida pelo coto proximal do tendão. Confirmadaa perda da força muscular, houve a necessidade de secriar uma nova técnica cirúrgica que corrigisse adeformidade, sem provocar enfraquecimento significativo.

A tenotomia intrapélvica do psoas, que substituiu atenotomia no pequeno trocanter, é um método de se tratara deformidade com o objetivo de não interferir significa-tivamente na força muscular. Entretanto, é uma técnicamais invasiva, mais difícil e que exige cuidados ao abordaro tendão do psoas.

A tenotomia do psoas realizada na margem da pelveé um procedimento que não altera significativamente aforça muscular flexora do quadril; porém, é mais seguro,mais fácil, menos invasivo e, aparentemente, tão efetivoquanto a tenotomia intrapélvica no tratamento dadeformidade em flexão do quadril.

Na avaliação desse trabalho no exame clínico foi dadaênfase à manobra de Thomas13. Embora não seja uma ma-nobra precisa, é usada rotineiramente na avaliação dospacientes e pareceu ser adequada na determinação dadeformidade. A filmagem pré e pós-operatória foi usadacomo método alternativo ao laboratório de marcha e, em-bora não o substitua e careça de avaliação objetiva,funciona como registro dinâmico dos eventos e acrescentadetalhes à avaliação estática.

O seguimento de seis meses mostrou que não houve

perda da correção no período que se seguiu à intervençãocirúrgica. As deformidades residuais observadas talveztenham sido causadas por perda de elasticidade cápsulo-ligamentar secundária à deformidade principal e que,durante o transoperatório, se negativara com a manobrade Thomas, em função do relaxamento provocado pelaanestesia. O tratamento de reabilitação iniciada no primeirodia pós-operatório e mantida durante os meses seguintes,o que pode ter contribuído para manter a correção dadeformidade em flexão do quadril.

A revisão da literatura mostra que a indicação dacorreção cirúrgica da deformidade em flexão do quadrildeve ser realizada quando a deformidade é maior que 20°,pois, a partir daí, a interferência com a marcha passa a serimportante14. A avaliação pré e pós-operatória da forçamuscular bem como a medida da deformidade e da am-plitude de movimentos realizada com o goniômetro foiprejudicada pela falta de cooperação das crianças. A sa-tisfação dos familiares confirmada pelas respostaspositivas às perguntas induzidas foi um método subjetivode avaliação, mas que, mesmo assim, demonstrou ser umparâmetro confiável na avaliação global do paciente comparalisia cerebral.

A tenotomia do psoas na margem da pelve é um proce-dimento simples, de baixa morbidade e tecnicamente repro-dutível que corrige a deformidade em flexão leve amoderada do quadril e contribui para preservar a força deflexão.


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