Upload
internet
View
135
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
O Desafio do Derrame PleuralO Desafio do Derrame Pleural
Bernardo H. F. MaranhãoBernardo H. F. MaranhãoDisciplina de PneumologiaDisciplina de Pneumologia
Hospital Universitário Gaffreé e Guinle- HUGGHospital Universitário Gaffreé e Guinle- HUGGUniversidade Federal do Estado do Rio de Janeiro-UNIRIOUniversidade Federal do Estado do Rio de Janeiro-UNIRIO
Os piores desafios...Os piores desafios...
Principais Principais mecanismosmecanismos ________________________________________________________________
↑PermeabilidadePermeabilidade
↑↑Pr. hidrostáticaPr. hidrostática ↓↓Pr.espaço pleuralPr.espaço pleural Ação de mediadores
químicos
TransudatoTransudato ExsudatoExsudato
O primeiro desafio...O primeiro desafio...______________________________________________________________
ExsudatoExsudato
XX
TransudatoTransudato
Critérios bioquímicos para diferenciação Exsudato X Transudato Transudato Exsudato
Proteína < 3.0 g% > 3.0 g%
Rel L/S < 0.5* Rel L/S > 0.5 *
LDH < 200 UL* > 200 UL*
Rel L/S < 0.6* Rel L/S > 0.6*
Colesterol < 45 mg/dL > 45 mg/dL
Bilirrubina Rel L/S < 0.6 Rel L/S > 0.6
Gradiente Alb > 1.2 g/dL < 1.2 g/dlL
AVALIAÇÃO DOS EXAMES DAS PROTEÍNAS TOTAIS E AVALIAÇÃO DOS EXAMES DAS PROTEÍNAS TOTAIS E DESIDROGENASE LÁTICA NO DIAGNÓSTICO DE TRANSUDATOS DESIDROGENASE LÁTICA NO DIAGNÓSTICO DE TRANSUDATOS
E EXSUDATOS PLEURAISE EXSUDATOS PLEURAIS
Castro JD et al .Rev Clin Esp 2002;202(1):3-6
““Is the pleural fluid transudate Is the pleural fluid transudate or exudate? A revisitor exudate? A revisit
of the diagnostic criteria”of the diagnostic criteria”J Joseph, P Badrinath, G S Basran, S A Sahn
Thorax 2001;56:867–870
Causas de Derrame Pleural
Joseph, Badrinath, Basran, et al Thorax 2001;56:867–870
O diagnóstico diferencial entre Transudato e Exsudato pleural
pode ser realizado utilizando-se a avaliação da relação de proteínas totais no líquido e no soro, além
da Desidrogenase Lática isoladamente no líquido pleural.
Conclusão do estudoConclusão do estudo____________________________________
AVALIAÇÃO DOS EXAMES DE PROTEÍNAS TOTAIS AVALIAÇÃO DOS EXAMES DE PROTEÍNAS TOTAIS E DESIDROGENASE LÁTICA PARA O E DESIDROGENASE LÁTICA PARA O
DIAGNÓSTICO DE TRANSUDATOS E EXSUDATOS DIAGNÓSTICO DE TRANSUDATOS E EXSUDATOS PLEURAIS – REDEFININDO O CRITÉRIO DE LIGHT PLEURAIS – REDEFININDO O CRITÉRIO DE LIGHT
COM NOVA ABORDAGEM ESTATÍSTICACOM NOVA ABORDAGEM ESTATÍSTICA
Autor: Prof. Bernardo Henrique Ferraz Maranhão
Orientadores: Prof. Dr. Gilberto Perez Cardoso
Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior
Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas
CasuísticaCasuística______________________________________________________________________
InstituiçõesInstituições- HUGG/UNIRIO; HUAP/UFFN= 213 pacientes181 pacientes HIV negativos 152 exsudatos
29 transudatos
32 pacientes HIV positivos 32 exsudatos
00 Transudato
Maranhão B, Silva Jr CT, Cardoso GP, 2008
Curva ROC para as dosagens de DLH no líquido pleural. O novo ponto de Curva ROC para as dosagens de DLH no líquido pleural. O novo ponto de corte determinado para diagnosticar exsudato pleural foi superior a 328,0 corte determinado para diagnosticar exsudato pleural foi superior a 328,0
U/L(> 328,0 U/L). Transudato menor ou igual a 328,0 U/L (U/L(> 328,0 U/L). Transudato menor ou igual a 328,0 U/L ( 328,0 U/L). AUC 328,0 U/L). AUC calculada foi igual a 0, 922 (p = 0,0001)calculada foi igual a 0, 922 (p = 0,0001)
Maranhão B, Silva Junior CT, Cardoso GP, 2008
Curva ROC para as dosagens de proteínas totais no líquido pleural. O novo Curva ROC para as dosagens de proteínas totais no líquido pleural. O novo ponto de corte determinado para diagnosticar exsudato pleural foi superior a 3,4 ponto de corte determinado para diagnosticar exsudato pleural foi superior a 3,4
g/dL (> 3,4 g/dL). Transudato menor ou igual a 3,4 g/dL (g/dL (> 3,4 g/dL). Transudato menor ou igual a 3,4 g/dL ( 3,4 g/dL). AUC 3,4 g/dL). AUC calculada foi igual a 0,886 (p = 0,0001)calculada foi igual a 0,886 (p = 0,0001)
Maranhão B, Silva Junior CT, Cardoso GP, 2008
DiagramasDiagramas________________________________________________________________________________
Maranhão B, Silva Jr CT, Cardoso GP, 2008
PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS
Proteínas totais – L
Exsudato (> 3,4 g/dL)
Transudato ( 3,4 g/dL)
DLH – L
Exsudato (> 328 U/L)
Transudato ( 328 U/L)
Sensibilidade - % (IC 95%) 96,6 (92,3 – 98,9) 85,7 (78,8 – 91,0)
Especificidade - % (IC 95%) 79,3 (60,3 – 92,0) 92,8 (76,5 – 98,9)
Valor preditivo positivo (%) 96,0 98,4
Valor preditivo negativo (%) 82,1 56,5
RVP (LR +) 2,55 12,0
RVN (LR-) 0,05 0,15
Acurácia - % (IC 95%) 88,6 (83,0 – 92,9) 92,2 (87,0 – 95,8)
Maranhão B, Silva Junior CT, Cardoso GP, 2008
Parâmetros diagnósticos do critério de Light modificado para diagnóstico de Parâmetros diagnósticos do critério de Light modificado para diagnóstico de exsudato (proteínas totais – L > 3,4 g/dL; DHL – L > 328 U/L) e transudato pleural exsudato (proteínas totais – L > 3,4 g/dL; DHL – L > 328 U/L) e transudato pleural
(proteínas totais – L (proteínas totais – L 3,4 g/dL; DHL – L 3,4 g/dL; DHL – L 328 U/L) após os exames múltiplos 328 U/L) após os exames múltiplos serem utilizados em paraleloserem utilizados em paralelo
PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS RESULTADOS
Sensibilidade - % (IC 95%) 99,4 (98,7 – 99,7)
Especificidade - % (IC 95%) 72,6 (69,7 – 75,2)
Valor preditivo positivo (%) 95,2 (93,6 – 96,3)
Valor preditivo negativo (%) 96,8 (95,5 – 97,2)
Acurácia - % (IC 95%) 99,2 (98,4 – 99,5)
Maranhão B, Silva Jr CT, Cardoso GP, 2008
Outro desafio...Outro desafio...________________________________________________________________________
Derrame parapneumônicoDerrame parapneumônico
XX
EmpiemaEmpiema
Definições...Definições...________________________________________________________________________
Não complicado
Derrame parapneumônicoDerrame parapneumônico
Empiema
Complicado
Definições...Definições...______________________________________________________________
Não complicado
Derrame parapneumônicoDerrame parapneumônico
ExsudatoAspecto claroPredomínio de PMNCultura negativaLDH <1000 UIpH normal
Definições...Definições...______________________________________________________________
Derrame parapneumônicoDerrame parapneumônico
Complicado
ExsudatoAspecto turvoPredomínio de PMNCultura positiva- 1/3LDH >1000 UIpH baixo (7.0-7.2)
Definições...Definições...______________________________________________________________
Derrame parapneumônicoDerrame parapneumônico
Empiema
ExsudatoAspecto turvoPredomínio de PMNCultura positiva- 1/3LDH >1000 UIpH baixo (<7.0)
Mais um...Mais um...______________________________________________________________
Derrame por TBDerrame por TB
XX
NeoplasiaNeoplasia
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial______________________________________________________________________
TuberculoseTuberculose NeoplasiaNeoplasia
Idade Jovens >40 anos
Evolução Possível remissão espontânea
Recidiva pós drenagem
Lateralidade Uni Uni ou bilateral
M. clínicas Inflamatórios consumptivos
Variáveis
Biópsia percut. Melhor rendimento Pode ser negativa
Citologia do liq. Linfocítica (rel linf/PMN > 0,75)
+ Células Neopl.Varia rendimento com o tipoVaria rendimento com o tipo
Marcadores ADA, PCR, IFN-ү CEA, Cyfra-21, NSE, Ca 15.3...
Suspeita diagnóstica TB PleuralSuspeita diagnóstica TB Pleural
< 35 anos > 35 anos
Toracocentese
ADA elevadaLinf/Neutr >0,75
Sim
Excluir falso + Tuberculose PleuralTuberculose Pleural
Cultura + Toracocentese
Biópsia pleuralNão
Granuloma s/granulomaCultura neg
Excluir outras
granulomatoses Reavaliar
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
““Diagnostic Utility of Serum and Pleural FluidDiagnostic Utility of Serum and Pleural FluidCarcinoembryonic Antigen, Neuron-SpecificCarcinoembryonic Antigen, Neuron-SpecificEnolase, and Cytokeratin 19 Fragments in Enolase, and Cytokeratin 19 Fragments in
Patients With Effusions From Primary Lung Patients With Effusions From Primary Lung Cancer”Cancer”
Jin Hwa Lee and Jung Hyun Chang Chest 2005;128;2298-2303
Chest 2005;128;2298-2303
O pior deles...O pior deles...______________________________________________________________________
Derrame Pleural de Causa Indeterminada
Causas menos freqüentes de exsudato
J Bras Pneumol.2006;32(Supl 4)
Etiologia dos DPsEtiologia dos DPs (n = 469)(n = 469)
Tuberculose39%
Neoplasia19%
Miscelânea5%
DPCI24%
Infecção8%
Transudato5%
Tuberculose39%
Neoplasia19%
Miscelânea5%
DPCI24%
Infecção8%
Transudato5%
AIDS = 11%AIDS = 11%
Chibante AMS, Miranda S. UNI-RIO 1996
localização %
uni-lateral 84bilateral 16
líquidoexsudato 63transudato 37
volumepequeno 54,5grande 36,5médio 9
DPCI - ParticularidadesDPCI - Particularidades( n = 25 )( n = 25 )
___________________________________________
Centro de Investigações Pneumológicas- RJ, 2000
“Todos os pacientes com derrame pleural crônico, não diagnosticado, devem ser
avaliados para tuberculose”
Light,RW. Pleural Diseases 3rd ed. Williams&Wilkins, Philadelphia . 2001
ADA > 40 Interferon gama > 140 pg/mL Cels mesoteliais < 5% Relação entre linfócitos e neutrófilos > 0,75 no líquido
Causas mais freqüentes de exsudato
_____________________________________
DPCI-Algorítmo DiagnósticoDPCI-Algorítmo Diagnóstico______________________________________________________________________________
J Bras Pneumol.2006;32(Supl 4)
Mensagem finalMensagem final______________________________________________________________________________
O derrame pleural merece abordagem diagnóstica
sistemática e, acima de tudo, padronizada, sem o que, o alcance
do diagnóstico definitivo se transformará num enorme e
intrincado desafio...
Muito obrigado e até lá!Muito obrigado e até lá!