1

OMBRO

Ombro

Ombro

� O ombro é a articulação com a maior capacidade e amplitude de movimento, tendo mais de 180 graus de amplitude em todos os planos. Devido a esta grande mobilidade, a articulação glenoumeral éuma das mais instáveis e freqüentemente luxadas do corpo, correspondendo a cerca de 50% de todas as luxações

� Os estabilizadores estáticos do ombro são:

� Glenóide óssea, lábio glenoidal, cápsula articular, ligamentos glenoumerais e intervalo dos rotadores (espaço entre a margem anterior do músculo supraespinhal e a margem superior do músculo subescapular, contendo no seu interior o tendão da cabeça longa do bíceps, ligamento coracoumeral e o ligamento glenoumeral superior)

(Fernandes, 2006)

Ombro

� Estudos têm relatado que a prevalência estimada de dor no ombro na população esteja entre 11,7 e 16%1,2, chegando a 21% na população.

� A incidência de queixas de dor no ombro, na prática geral dos serviços de saúde, é 11,2 por 1.000 pacientes atendidos.

� Esta patologia, que é mais freqüente com o envelhecimento e com a prática de certas ocupações ou esportes, é evidenciada principalmente por dor, restrição de movimentos e força e diminuição da funcionalidade do braço.

(Fonseca, 2008)

2

Ombro

Ombro

� Os estabilizadores dinâmicos são:

� Músculos do manguito rotador e escapuloumerais.

� O balanço entre eles é responsável pela estabilidade da articulação do ombro

(Fernandes, 2006)

Manguito Rotador

3

Síndrome do Impacto Síndrome do Impacto

� Articulação instável � Patologia Comum:

- Bursite- Tendinite- Lesão do manguito

(Dangelo e Fattini, 2002)

Síndrome do Impacto

� A síndrome do impacto é semelhante a uma ler/dort, que pode ser causada pelo excesso de movimentos com o ombro em abdução maior do que 90º de amplitude ou por um trauma. É uma denominação geral de algumas lesões no ombro, como por exemplo, as tendinites, as bursites, além de outras.

� A síndrome do impacto é uma das causas mais comuns de dores no ombro em adultos. Resulta de uma pressão na musculatura do ombro (manguito rotador) exercida por parte da escápula quando o braço é elevado, por diminuição do espaço subacromial

(O´Sullivan, 2004)

Etiologia:

� Tipo de acrômio: plano, curvo ou ganchoso

� Osteófitos

� Posicionamento irregular do úmero

� Fraqueza dos depressores do úmero

(O´Sullivan, 2004)

4

Diagnóstico� Anamnese� ADM � HMA de trauma

� Raio-X, US e RNM

� Testes Especiais:� Jobe� Gerber� Queda de braço� Yergason� Poppye

Bursite: normal x patológico

Tendinite do Supra:

5

Síndrome do Impacto: Supra ?

Fatores de risco

� A síndrome do impacto é comum tanto em atletas jovens como em pessoas da meia

idade.

� Atletas jovens do tênis, da natação e basquetebol

� Também aqueles que utilizam as mãos acima da cabeça e

em atividades repetitivas.

As diversas causas de dor no ombro do nadadorRadiol Bras vol.41 no.4 São Paulo July/Aug. 2008

Rodrigo Aguiar Doutor, Médico Voluntário do Hospital de Clínicas da Universidade Federaldo Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil.

� Os nadadores, assim como os praticantes de voleibol, beisebol e pólo aquático, encontram-se no grupo de atletas que exercem atividades físicas repetitivas com a mão acima do nível da cabeça.

� Este tipo de movimento proporciona alterações particulares na biomecânica da articulação glenoumeral, desequilíbrio das forças musculares, hipertrofiando os grupos dos rotadores internos e adutores, com fadiga da musculatura dos rotadores externos e abdutores, que agem como antagonistas.

� Estudos também mostram que os nadadores de elite são mais propensos a apresentar frouxidão ligamentar multidirecional, parte adquirida devido às atividades de repetição e parte facilitada pelo biotipo do atleta.

� Estas alterações biomecânicas, associadas aos movimentos repetitivos crônicos, contribuem para lesões por impacto , tanto subacromial como póstero-superior, além de alterações do lábio glenoidal.

� O resultado da artroscopia do ombro em 18 nadadores de alta performance. Foi constatado que a maioria das lesões encontradas durante a cirurgia era referente ao lábio glenoidal (Bankart), em 11 pacientes (61%), a ssociadas a sinais de impacto póstero-superior em cinco casos e subacromial em dois casos . Em outros cinco casos foram encontrados sinais de impacto subacromial(28%), sendo que em dois destes também havia sinais de impacto póstero-superior.

6

Revista Radiologia Brasileira

� Avaliaram as lesões tendíneas do manguito rotador em 11 nadadores de elite, independentemente dos sintomas, concluindo que estes não têm maior incidência de lesões tendíneasquando comparados com a população geral

� Aprevalência da dor nestes atletas resulta, na maioria das vezes, de um processo inflamatório que ocorre na bursasubacromiodeltoideana

� Deve-se ter cautela com a segunda parte da conclusão, pois o estudo foi realizado por ultra-sonografia, que permite uma avaliação minuciosa das estruturas mais superficiais da articulação, como a bursa e os tendões, mas não tão bem das estruturas profundas, como o lábio da glenóide vistos peo uma RN ou por Artroscopia por exemplo.

(Cunha et al.2007)

Incidência:

� Ambos os sexos 1:1

� Esportes de arremesso

� Formato do acrômio

� Degeneração articular de base

(Peterson, 2002)

Quem pode desenvolver ?

� Atletas:

� Nadadores� Beisebol� Tênis� Vôlei� Basquete

� Sedentários:

� Marceneiros� Metalúrgicos� Pintores� Faxineiras� Donas de casa� Domésticas

(Peterson, 2002)

Lesões músculo-esqueléticas no ombro doatleta: mecanismo de lesão, diagnóstico

e retorno à prática esportivaBENNO EJNISMAN, ABDALLA, MOISÉS COHEN

Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 10 – Outubro, 2001

� RESUMO� Os autores avaliaram 119 atletas com queixas relacionadas à região do ombro,

dos quais 95 (79,8%) eram do sexo masculino, 71 (59,6%) arremessadores e 76 (63,8%) competitivos.

� O membro dominante foi acometido em 76 (66,3%) dos casos. � As lesões traumáticas foram mais freqüentes nos esportes de contato e as

lesões atraumáticas nos atletas arremessadores. Os esportes com maior incidência de lesão associada foram o vôlei, com 14 (11,7%) atletas, seguido da natação, com 13(10,9%) e jiu-jítsu, com 11 (9,2%). O seguimento médio dos atletas foi de nove meses e seis dias.

� A queixa de dor estava presente em 86 (72,2%) atletas. � O mecanismo atraumático, com 66 (55,4%) casos, foi mais freqüente, seguido

dos traumas diretos, com 37 (31%), e dos traumas indiretos, com 16 (13,6%). O tipo de lesão mais freqüente foi a luxação, com 32,7%, seguido das tendinites, com 31%. As afecções relacionadas à instabilidade do ombro, com 48 casos (40%), foram mais freqüentes, seguidas das relacionadas ao manguito rotador, com 38 (31,9%), e das acromioclaviculares, com 22 (18,5%).

� O retorno ao esporte ocorreu em média após sete semanas; 89 (74,8%)atletas retornaram ao mesmo nível de competição e 24 (20,2%) diminuíram seu desempenho; seis (5%) não voltaram ao esporte.

7

Estágios da Síndrome

� I - Tendinite:

� O primeiro acomete jovens em torno de 20-40 anos de idade, principalmente esportistas que fazem movimentos repetitivos e vigorosos de abdução e flexão do braço acima de 90º.

� É caracterizado por � Edema� Hemorragia, hiperemia� Bursite� Dor à movimentação

Estágios da Síndrome

� II- Tendinose e Tendinopatia:

� O segundo estágio, que atinge pessoas com 40-50 anos de idade, é caracterizado por tendinite e fibrose do manguitorotador (principalmente do supra-espinhoso) bursite subacromial(esta quase sempre secundária ao processo patológico dos tendões)

Estágios da Síndrome

� II: Dor ao movimento e ao repouso

� Rubor, Calor� Perda da Função

� Creptação� Diminuição ADM� Diminuição de FM

Estágios da Síndrome

� III- Ruptura:

� O terceiro estágio atinge indivíduos acima de 50 anos, é caracterizado pelo aparecimento

de osteófitos no acrômio, articulação acrômio-clavicular e tubérculo maior do

úmero, bem como, por ruptura do manguitorotador

� Não sustenta o braço em movimento

8

Estágios da Síndrome

� III- Rotura:

� Exposição da cartilagem e da cabeça longa do

bíceps

Tratamento:� Tratamento Conservador:

� Consiste de cuidados antiinflamatórios,analgésicos e fisioterápicos. Passando depois para os exercícios com fortalecimento muscular.

� Tratamento Cirúrgico:

� As cirurgias são feitas por via artroscópica o que gera menor esgotamento de forças pós-operatória e a recuperação tende a ser mais rápida, para sutura muscular

� Acromioplastia,� Bursectomia� Sutura de manguito

� E aberta para substituição da articulação por prótese- Artroplastia

Cuidados nos Exercícios

� Elevação de ombro

� Rotação externa� Rotação Interna

� Alongamentos em adução pura

� Alongamentos acima do ombro

9

Alongamentos

� Cintura Escapular

� Cervical

� Peitoral Maior e Menor

� Bíceps Braquial

� Exercícios Pendulares

(O´Sullivan, 2004)

Fortalecimento: solo

� Estabilizadores Primários:

� Rotadores

� Bíceps Braquial

� Estabilizadores Secundários:

� Deltóide

Fortalecimento: água

� Reabilitação aquática segundo Ruoti (2000), para o manguito rotador em fase inicial na piscina é efetuado com os braços ao lado do corpo, cotovelos estendidos

� Rotações e exercícios de pêndulo são métodos eficazes para introduzir a ação do manguito

� Flexionar o cotovelo a 90 graus potencializa a resistência à rotação interna e externa, a medida que a força aumenta, aposição de abdução deve ser aumentada gradualmente para fornecer um desafio adicional contra o vetor Força

Fortalecimento: água

� Exercícios de FNP em solo ou meio aquático associado ao Bad Ragaz, são eficazes para melhorar a força do manguito em um padrão funcional de movimento

� Esses padrões podem ser executados em posição sentada, em pé ou em supino, usando pesos, luvas ou apenas com a mão fechada através da resistência da água

� Especificidade esportiva pode ser feita em baixo da água

(McNamara, 2000)

10

Instabilidade Gleno Umeral Instabilidade Gleno Umeral

� A instabilidade do ombro é definida como o escorregamento da cabeça

umeral para fora da cavidade glenoidal durante atividades, causando

sintomas, podendo variar desde subluxação até luxação (45%).

(Fernandes, 2006)

11

Incidência:

� Esta ocorre em cerca de 2% da população, sendo a maioria homens (85-90%), com menos

de 20 anos (88-95%), durante eventos esportivos (75%)

� Aproximadamente 25% dos pacientes relatam história familiar de frouxidão ligamentar ou incongruencia articular e alguns estudos demonstraram que a taxa de recorrência da lesão é alta (Fernandes, 2006)

Classificação:

Direção:� Anterior 75%, posterior, inferior e multidirecional

Grau:� Subluxação, luxação e microtrauma

Freqüência:� Aguda, recorrente e crônica

Classificação:

Etiologia:

� Traumática, atraumática - voluntária ou involuntária, congênita e neuromuscular-frouxidão ligamentar

Anamnese

� Tal como a história, o exame físico do ombro com suspeita de instabilidade recorrente é um desafio.

� Em geral, começa-se procurando evidências de frouxidão ligamentar generalizada como: instabilidade do ombro contralateral, hiperextensão dos joelhos, cotovelos e

articulações metacarpofalangeanas, flexibilidade do polegar e pés planos.

� A força do deltóide anterior, médio e posterior é verificada posteriormente, juntamente com os testes especiais a seguir descritos

(LECH, 2005)

12

Sinais de Frouxidão� Sulco

� Gaveta

� Apreensão para o deslocamento

Lesões Associadas

� Bankart: lesão da porção ântero-inferior do lábio glenoidal

� Hill-Sachs : fratura por impactação da borda póstero-superior da cabeça umeral

� Outras lesões associadas descritas são: ruptura do manguito (13%), corpos livres (14%), fratura com avulsão glenoidal (4%) e lesão do lábio glenoidal posterior (10%).

Fortalecimento: solo

� Quanto ao treinamento com Exercício Excêntrico , recentemente tem sido renovado o interesse em seu uso no tratamento de doenças degenerativas tendíneas.

� O exercício excêntrico envolve o alongamento ativo da unidade de tendão muscular.

� Seus efeitos sobre o tecido lesado têm sido reportados como reduções estatisticamente significativas no espessamento do tendão e na redução do sinal intratendíneo, após três meses de treinamento excêntrico, sugerindo melhora cicatricial com depósito de colágeno.

(Fonseca, 2008)

� Öhberg e Alfredson (2004), em estudo com exame Doopler, evidenciaram que a neovascularização do tecido está envolvida na resposta ao exercício excêntrico.

Exercícios Excêntricos

� O treinamento excêntrico foi realizado com o movimento de "lata vazia" (movimento de abdução do ombro no plano da escápula, com rotação medial do mesmo), quando tratamos o m. supra-espinal, ou com o movimento de "rosca direta" (o paciente realiza flexão do cotovelo, com o braço aduzido ao lado do corpo), nas disfunções do m. bíceps braquial.

� A resistência ao movimento foi oferecida manualmente de início progredindo para thera band, sempre pelo mesmo aplicador e respeitando o limite do indivíduo

� Realizadas de três séries com 15 repetições por sessão de tratamento, duas vezes ao dia, durante 12 semanas.

(Fonseca, 2008)

13

Fortalecimento: água

� Fortalecimento dos estabilizadores escapulares (suporte da gleno umeral)

(Ruoti, 2000)

� Fase Inicial: elevação e abdução de ombro até 90 sentado usando a facilitação da flutuação, a favor do vetor força da água, mínima axial e nenhuma rotação em outros planos.

Kabat de ombro !

� Fase Intermediária: Bad Ragaz e aumento da velocidade, CCA e CCF

� Fase Avançada: exercícios contra o vetor força da água, Kabat de MMSS contra resistência.

Capsulite Adesiva

Capsulite Adesiva

� Ombro Congelado, ocorre na cápsula articular da glenoide, de forma espessa, inelástica e friável,

ocasionando a perda dos movimentos ativos e passivos na articulação

glenoumeral

(Prentice 2002;Leck, 1993)

14

Artrografia: rx com contraste Incidência

� O acometimento desta patologia no ombro aparece com certa freqüência, atingindo de 5% da população em geral, sendo mais freqüente em indivíduos do sexo feminino

� Seu aparecimento se dá durante a quinta e a sexta década de vida

� Quanto ao lado acometido podemos encontrar bilateralmente

(Checcia, et al 2006)

Etiologia

� Segundo Craig (2000), a causa da Capsulite Adesiva do ombro é desconhecida.

� Mas em geral, qualquer processo que leve a restrição gradual da amplitude de movimento do ombro, poderácausar contraturas dos tecidos moles e uma rigidez dolorosa.

� Entre as causas mais comuns podemos citar as afecções degenerativas da coluna cervical, síndrome do impacto subacromial, artrite acromioclavicular, bursite pós-traumática e sinuvite inflamatória do ombro e diabetes.

Etiologia

� É conhecida a incidência de CA em 10% a 20% de diabéticos , proporção que aumenta para 36% nos insulino dependentes.

� Bunker e Anthony(1995) referem que 42% dos seus pacientes com CA bilateral eram diabéticos

�

� Alguns consideram o aumento de triglicérides e as hiperlipidemias, presentes na diabetes, associação das alterações vasculares, neurológicas periféricas e metabólicas, explique não só o desencadear da doença, mas também a maior gravidade da CA nesses casos (Ferreira 2005)

15

Quadro Clínico

� Dor mal localizada no ombro tendo início espontâneo, geralmente sem qualquer história de trauma

� A dor torna-se muito intensa, mesmo em repouso, e a noite sua intensidade costuma diminuir em algumas semanas

� A mobilidade do ombro torna-se limitada em todas as direções (elevação, rotação interna, rotação externa e abdução)

� Bloqueio dos movimentos de rotação interna e externa.� O quadro costuma ter uma evolução lenta, não inferior de

quatro a seis meses, antes do diagnóstico defendido. (Severo, 2003)

Diminuição de ADM

16

Classificação

� Estágio I - pré-adesivo: reação inflamatória sinovial detectada artroscópicamente, não há nenhuma perda de movimento

� Estágio II- sinovite adesiva aguda- hiperálgica: sinoviteproliferativa e início do colabamento das paredes dos recessos articulares e aderências da cápsula na cabeça do úmero, dor contínua, 3 -6 meses de duração

� Estágio III- maturação- enrijecimento ou colabamento: háregressão da sinovite e franco colabamento do recesso axilar, dor deixa de ser contínua mas perdura a noite, 12 meses de duração

� Estágio IV- crônico- descongelamento: as aderências estão maduras e retraídas, restringem os movimentos da cabeça do úmero em relação à glenóide, porém são liberadas progressivamente, tempo indefinido, reação espontanea.

Capsulite Adesiva

� Segundo Chechia (2006), onde avaliou 136 pacientes (144 ombros) com Capsulite adesiva

tratados no período de junho de 1994 a fevereiro de 2000, pela técnica dos bloqueios seriados do nervo supra escapular. Foram obtidos resultados satisfatórios em 121 ombros e melhora da dor em

132 ombros. � Foi observado que a técnica dos bloqueios

seriados no nervo supra escapular promoveu rápida e duradoura melhora da dor, facilitando a instituição de exercícios para a recuperação de a

mobilidade articular.

Capsulite Adesiva

� Para Ferreira (2006), no seu artigo de revisão de literatura direciona a reabilitação a crioterapia duas vezes ao dia, exercícios pendulares e exercícios de mobilização passiva três vezes ao dia

� Os exercícios de Codman são realizados para a mobilidade articular do ombro, pois as técnicas de auto mobilização fazem proveito do uso da gravidade para separar o úmero da cavidade glenoide. Ele

ajuda no alivio da dor através de movimentos de leve tração (grau I e II) e dão mobilidade precoce as estruturas articulares e liquido

sinovial. À medida que o individuo tolera o alongamento pode-se introduzir pesos nos punhos para conseguir uma força de separação

articular (Grau III e IV). Os exercícios devem ser realizados com o individuo em pé em flexão lombar de 90º, sendo realizados no

sentido horário, anti-horário, látero- lateral e antero - posterior. A musculatura escapular deve estar totalmente relaxada, com o

paciente buscando, progressivamente, alcançar maiores amplitudes (Jacobs, 2005).

Exercícios:

� Exercícios passivos, autopassivos� Calor local durante 30 minutos para

relaxamento muscular� Alongamento cintura escapular� Terapia Manual� Exercícios subaquáticos em piscina

aquecida são úteis e, quando possível, são indicados como coadjuvantes do tratamento

17

Paralisia Braquial Obstétrica PBO PBO

� Paralisia de parte ou de toda a extremidade superior

� Lesão por tração ou compressão do plexo braquial

� Manobras de parto

PBO

� Separação forçada entre a cabeça e o ombro

� Parto de nádegas

PBO

18

PBO

Plexo Braquial:

� Fascículo Medial:ulnar e mediano

� Fascículo Posterior:radial e axilar

� Fascículo Lateral:músculo cutâneo e mediano

PBO PBO

Quadro Clínico:

� Localização anatômica e tipo de ruptura

� Neuropraxia: interrupção temporária da condução nervosa

� Axoniotmese: bloqueio por lesão parcial de axônio e mielina

� Neurotmese: rotura completa do nervo

19

PBO

� Fibras superiores são mais acometidas por neurotmese

� Sofrem avulção

� RN grande e mãe pequena

� Parto prolongado e crânio volumoso

PBO

Tipos:

Erb-Duchenne:

� Paralisia alta C5/C6

� Mais comum 75%

� Areflexia biciptal

PBO PBO

Klumpke:

� Paralisia baixa, C8/T1

� Mão

� Menos comum

� Flexão cotovelo C7 lesão triciptal

20

Tratamento e Atividades Específicas

Conservador:

� RN: enfaixamento toracobraquial contra o padrão de deformidade – 10 dias

� Promove menor deformidade e redução de edema

� Estimulação precoce-DNPM

Tratamento e Atividades Específicas

Cirúrgico:

� Resultados clínicos indesejados até 3º mês

� Casos tardios de deformidades

� Reconstrução do plexo braquial

� Server

Tratamento e Atividades Específicas

Reconstrução do Plexo:

� Neurorrafia

� EnxertoServer:

� Tenotomia do peitoral maior e subescapular

� Melhorar a abdução e rotação externa

Server L´episcopo:

� Transferência do redondo maior e grande dorsal

� Recuperar a capacidade funcional

Tratamento e Atividades Específicas

Objetivos:

� Exercícios ativos para membro superior

� Respeitar musculatura preservada

� Ganhar FM e ADM

21

Tratamento e Atividades Específicas

� Treino proprioceptivo

� Descarga de peso

� Alongamentos

OBRIGADA !!!