Ototoxicidade de Antibióticos

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Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica. 2009 abr-jun;21(2).

Estudo experimental anatmico-funcional da cocleotoxicidade da gentamicina com doses habituais para recm-nascidos.

Estudo experimental anatmico-funcional da cocleotoxicidadeda gentamicina com doses habituais para recm-nascidos****

Experimental morphological and functional study of gentamicincochleotoxicity using the regular dose given to neonates

*Fonoaudiloga. Mestre em Distrbiosda Comunicao Humana pelaUniversidade Federal de Santa Maria(UFSM). Fonoaudiloga do Hospitaldas Foras Armadas de Braslia.Endereo para correspondncia: SQS115 - Bloco E - Apto. 402 - Braslia -DF - CEP 70385-050([email protected]).

**Mdico Veterinrio. Doutor emMedicina Veterinria pela UFSM.Professor do Departamento deMorfologia da UFSM.

***Mdico Otorrinolaringologista.Professor Doutor em Cincias Mdicaspela Universidade de So Paulo (USP).Professor do Departamento deOftalmologia, Otorrinolaringologia eCCP da Diviso deOtorrinolaringologia da Faculdade deMedicina de Ribeiro Preto daUniversidade de So Paulo.

****Trabalho Realizado no Biotrio deCirurgia Experimental do Departamentode Cirurgia da Faculdade de Medicinade Ribeiro Preto da USP.

Artigo Original de Pesquisa

Artigo Submetido a Avaliao por Pares

Conflito de Interesse: no

Recebido em 01.04.2008.Revisado em 09.07.2008; 31.10.2008;28.12.2008; 18.01.2009; 27.03.2009.Aceito para Publicao em 04.05.2009.

Carla Luiza Baggio*Aron Ferreira Silveira**Miguel Angelo Hyppolito***

AbstractBackground: gentamicin is an antibiotic that acts in Gram-negative bacilli infections, having as a sideeffect ototoxicity. Ototoxicity is an iatrogenic disturb provoked by drugs that modify the internal ear,affecting the cochlear and/or vestibular system and causing alterations in two important functions:equilibrium and audition. The main pediatric groups that receive aminoglicosides antibiotics are newbornswho present serious infections in Neonate intensive care units. Aim: to verify the occurrence of externalcilliary cells (ECC) caused by gentamicin with single dose schemas of 4mg/kg/day and 2,5mg/kg/day every12 hours, through a morphological - scanning electronic microscopy (SEM) and functional - distortionproduct otoacoustic emissions (DPOAE) experimental study. Method: 26 albino guinea pigs were evaluatedthrough DPOAE pre and post gentamicin treatment. The guinea pigs were sacrificed in the programmedtime after the intramuscular administration of the drugs for anatomic analysis using MEV. Results: theevaluation of the functional state of the ECC indicated preservation of the DPOAE in all of the guineapigs. The SEM results, after being photographed were analyzed in terms of the number of the ECC in thecochlear basal turn in a specific photographic field. Conclusion: lesions or alterations in the functioningof the ECC of albino guinea-pigs after the use of 4mg/Kg/day and 2,5mg/Kg/day every 12 hours for aperiod 10 and 14 days were not observed.Key Words: Gentamicin; Electronic Microscopy; Ototoxicity.

ResumoTema: a gentamicina um antibitico que atua nas infeces causadas por bacilos Gram-negativos. Seuefeito colateral mais importante a ototoxicidade. As ototoxicoses so afeces iatrognicas provocadaspor frmacos que alteram a orelha interna, podendo afetar o sistema coclear e/ou vestibular, alterandoduas funes importantes: a audio e o equilbrio. Os principais grupos peditricos que recebem antibiticosaminoglicosdeos so recm-nascidos com infeces graves na UTI neonatal. Objetivos: verificar aocorrncia de leso s clulas ciliadas externas (CCE) pela gentamicina com os esquemas de dose nica de4mg/Kg/dia e de 2,5mg/Kg/dia a cada 12 horas, por meio de um estudo anatmico por microscopiaeletrnica de varredura (MEV) e estudo funcional atravs das emisses otoacsticas por produto dedistoro (OEAPD). Forma de estudo experimental. Mtodo: foram avaliadas 26 cobaias albinas atravsdas EOAPD pr e ps-tratamento com gentamicina. Para a avaliao anatmica por MEV, as cobaiasforam sacrificadas em tempo programado aps a administrao das drogas via intramuscular. Resultados:a avaliao do estado funcional das CCE mostrou preservao das OEAPD em todas as cobaias. Osresultados da MEV, depois de fotografados foram analisados atravs da contagem do nmero de CCE daespira basal da cclea em determinado campo fotogrfico. Concluso: no foram observadas leses oualteraes no funcionamento das clulas ciliadas externas mediante a dosagem aplicada em cobaiasalbinas, de 4mg/Kg/dia (dose nica) e 2,5mg/Kg/dia a cada 12 horas, utilizadas por 10 e 14 dias.Palavras-Chave: Gentamicina; Microscopia Eletrnica de Varredura; Ototoxicidade.

Referenciar este material como:Baggio CL, Silveira AF, Hyppolito MA. Estudo experimental anatmico-funcional da cocleotoxicidade da gentamicina com doses habituais para recm-nascidos.Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica. 2009 abr-jun;21(2):137-42.


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Introduo

A deficincia auditiva tem sido considerada umadoena severamente incapacitante, em virtude dopapel da audio na comunicao humana. Umadas causas da deficincia auditiva o uso de drogasototxicas1.

A gentamicina um antibitico de aobactericida que atua principalmente nas infecescausadas por bacilos Gram-negativos. o primeiroaminoglicosdeo de escolha pelo baixo custo e porser ativo na maioria dos bacilos Gram-negativosaerbicos resistentes2. Seu efeito colateral maisimportante a ototoxicidade, que ocorre em 2%das pessoas, representando potencial gravidadepara as funes auditivas e vestibulares3.

Ototoxicoses so afeces iatrognicasprovocadas por frmacos que alteram a orelhainterna. diagnosticada quando h perda auditivaneurossensorial maior que 25dB em uma ou maisfreqncias na audiometria tonal limiar, entre 250 e8000Hz e/ou quando ocorrem manifestaesvestibulares como vertigem ou desequilbrio 4-5.

Os principais grupos peditricos que recebemantibiticos aminoglicosdeos so recm-nascidoscom infeces graves tratados em unidade deterapia intensiva (UTI) neonatal5.

A perda auditiva bilateral apresenta elevadaincidncia, ocorrendo em trs para cada 1.000nascidos vivos, e de dois a quatro para cada 100recm-nascidos egressos de UTI neonatal6.

Tendo em vista que as alteraes auditivascausadas pela utilizao da gentamicina causamdanos irreversveis s clulas ciliadas externas(CCE), importante a monitorizao da audio empacientes usurios dessa droga, para determinar oincio e a progresso da ototoxicidade, compossibilidade de preveno ou reduo de suaseveridade, e, quando instalada a perda auditiva,possibilitar a reabilitao auditiva com adaptaopelo aparelho de amplificao sonora1,4,7.

Estudos experimentais com animais soimportantes para o desenvolvimento da cincia, denovas drogas, no aprimoramento do conhecimentodos mecanismos fisiopatolgicos de doenas, paraempreender ensaios teraputicos com novosfrmacos, estudar marcadores biolgicos e avaliartcnicas com perspectivas de aplicabilidade naespcie humana8. No caso da gentamicina, permitema aquisio de conhecimento abrangente sobre seuspossveis efeitos ototxicos em aspectosespecficos obtidos por imagens de microscopiaeletrnica de varredura (MEV) sobre as CCE, bemcomo uma anlise do seu estado funcional, medido

pelas emisses otoacsticas por produtos dedistoro (EOAPD), fornecendo subsdios quepossam explicar aos achados clnicos apresentadospor humanos expostos a regimes de tratamentoscom este antibitico8-10.

As emisses otoacsticas (EOA), detectadasno conduto auditivo externo medem o feedback daenergia biomecnica na contrao das CCE, queamplifica o pico da "onda viajante" na membranabasilar e tm aplicao clnica na avaliao daintegridade auditiva, refletindo a funcionalidade dasCCE, sendo o nico meio no invasivo deinvestigao coclear objetivo11.

A utilizao da gentamicina em UTI neonataltem sido recomendada em esquemas de dose nicade 4 mg/Kg/dia em substituio ao esquematradicional de 2,5 mg/Kg/dia a cada 12 horas12-13.

Assume importncia efetiva a verificao dospossveis efeitos ototxicos da gentamicina emmodelos experimentais animais, como tem sidoadotado e pesquisado por outros autores9-10,14.

A realizao deste trabalho justifica-se pelaimportncia de pesquisas que contribuam para umconhecimento mais aprofundado deste tema,possibilitando aos profissionais da sade a adoode procedimentos que busquem a manuteno daintegridade auditiva para uma melhor qualidade devida.

O objetivo desta pesquisa foi verificar aocorrncia de leso s CCE pela gentamicina com osesquemas de dose nica de 4mg/Kg/dia e de 2,5mg/Kg/dia a cada 12 horas, por meio de um estudoanatmico por MEV e estudo funcional atravs dasEOAPD, testando as seguintes hipteses:

1. Existem leses anatmicas ou danos funcionaiscausados pela aplicao intramuscular degentamicina s CCE da cclea de cobaias albinasexpostas dose de 4mg/Kg/dia (dose nica)utilizada por 10 e 14 dias.2. Existem leses anatmicas ou danos funcionaiscausados pela aplicao intramuscular degentamicina s CCE da cclea de cobaias albinasexpostas dose de 2,5mg/Kg/dia a cada 12 horas,utilizada por 10 e 14 dias.

Mtodo

Neste estudo, foi escolhido como animalexperimental cobaias albinas com quatro meses deidade, pelo fcil manejo, pela facilidade de dissecococlear, manipulao para vias de infuso dasdrogas anestsicas e da droga em experimentaopela via intramuscular15.

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Com a cobaia pode-se manter adequadoscuidados, seguindo as diretrizes baseadas no guiapara os cuidados e uso de animais de laboratriodo Institute of Laboratory Animal Resources,comission on life sciences, National ResearchCouncil, National Academy Press, Washington,DC. (1996)16. Este estudo foi aprovado pelo Comitde tica em Experimentao Animal (CETEA) daFMRP-USP sob o protocolo 073/2007. Os animaisforam selecionados atravs da pesquisa do reflexode Preyer e mantidos no biotrio da CirurgiaExperimental do Departamento de Cirurgia da FMRP- USP17.

Utilizaram-se 26 cobaias albinas fmeas (Caviaporcellus) pesando entre 400 e 500 gramas. Ascobaias foram submetidas a uma triagem auditivapor EAOPD em cabina com isolamento acstico esob anestesia com Ketamina (65 mg/Kg). Aquelasque apresentaram EOAPD presentes foramconsideradas para o experimento.

As cobaias foram divididas em cinco grupos deestudo - Grupo 1: grupo "Sham" - 2 animais - 4ccleas - soro fisiolgico por 14 dias; Grupo 2: 6animais - 12 ccleas - gentamicina 4mg/Kg/dia emdose nica por 10 dias; Grupo 3: 6 animais - 12ccleas - gentamicina 4mg/kg/dia em dose nicapor 14 dias; Grupo 4: 6 animais - 12 ccleas -gentamicina 2,5mg/Kg/dia a cada 12 horas por 10dias; Grupo 5: 6 animais - 12 ccleas - gentamicina2,5mg/Kg/dia a cada12 horas por 14 dias.

O teste de EOAPD foi realizado pr e ps-tratamento, ou seja, momentos antes dos animaisserem sacrificados, seguindo a relao de freqncia2F1 - F2 com relao F1 : F2 = 1,22, resoluo 2pontos por oitava. O equipamento utilizado foi: ILO92 CAE System Otodynamics LTD.

As EOAPD foram consideradas como presentese ausentes a partir de 1,5kHz, pois as dimenses doconduto auditivo externo da cobaia fazem com quehaja uma dificuldade de deteco das EOA abaixodesta freqncia, obtendo respostas que coincidemcom as respostas do rudo.

Foram consideradas como mais importante asEOA nas freqncias agudas que avaliam afuncionalidade das CCE na espira basal da cclea.

Para a avaliao anatmica por MEV, as cobaiasforam sacrificadas pelo mtodo de decapitao emtempo programado aps a administrao dasdrogas via intramuscular.

As cobaias foram anestesiadas com cloridratode cetamina (Ketamin 50mg/ml, LaboratrioCristlia,) 40mg/kg e xilazina (Dopaser 20mg/ml, Laboratrio Calier do Brasil,) 10mg/kg.

Seus ossos temporais contendo as bulastimpnicas foram rapidamente removidos e abertospara a exposio da cclea. Utilizou-se uma tesourade disseco, que foi colocada na coluna cervicalposteriormente fazendo-se um corte no crnio nosentido longitudinal mediano estendendo-se sorelhas. Depois, usando as mos, tendo o condutoauditivo externo como orientao, a bula foilocalizada com os polegares e foi separada dasoutras estruturas.

A bula foi aberta segurando-a com uma dasmos e com uma pina hemosttica foi realizadauma abertura no sinus areo posterior(mastide) seguindo pela sua salincia at aponta do rochedo. Em seguida, posicionando apina no conduto auditivo externo e sinus areoanterior, num s movimento foi quebrada elevantada toda parte ssea da bula expondo acclea.

O material foi fixado injetando-se glutaraldedo3%, atravs de uma abertura feita no pice da ccleae da janela redonda e permaneceram em imersopor 4 horas a 4C. Aps, foi lavado vrias vezes emsoluo tampo fosfato 0,1M e submetido microdisseco para exposio das espirascocleares.

Posteriormente, as ccleas foram refixadas emsoluo de tetrxido de smio a 1% em tampofosfato 0,1M por 2 horas a 4C, e, lavadas em tampofosfato 0,1M e pH de 7,3.

Aps, feita a desidratao das estruturasatravs de banhos de etanol em concentraescrescentes de 50, 70, 90 e 95%, durante cerca de 10minutos cada, utilizou-se o etanol 100% em trsbanhos de 20 minutos cada, deixando-se no ltimobanho as estruturas imersas temperatura ambientepor 12 horas.

A gua ainda presente no material aps adesidratao foi removida no processo desecagem, realizado pelo mtodo do ponto crticocom dixido de carbono (CO2) lquido. A amostracontida em um recipiente adequado foi transferidapara a cmara de secagem do aparelho de pontocrtico (BAL-TEC-CPD 030 - Critical Point Dryer)onde, atravs de sucessivos banhos com CO2lquido a 4C, o etanol foi eliminado.

Logo, o material foi submetido a um aumentoda temperatura at 40C para que o CO2 passassedo estado lquido para o estado gasoso, o queacontece a 31C.

Com o material seco realizou-se a montagem dasccleas em porta-espcime cilndrico (stubs)metlico com pasta condutiva de carbono.


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Os materiais biolgicos so maus condutoresde eletricidade, e no podem ser observados MEV,devendo ser transformados em materiaiseletricamente condutivos. Para cobrir este materialutiliza-se uma fina camada de ouro aplicado com ovaporizador (BAL-TEC SCD 050 - Sputter Coater).

Para visualizao do material utilizou-se oMicroscpio Eletrnico Jeol Scanning Microscope- JSM 5200.

Os resultados da MEV, depois de fotografadosforam analisados atravs da contagem do nmerode CCE da espira basal da cclea em determinadocampo fotogrfico.

Resultados

Foi desconsiderado o pice para avaliaoanatmica por se tratar de uma regio da cclearesponsvel pelos sons graves, e por mostrar umpadro habitual de desarranjo, mesmo em cobaiasque no foram submetidas leso por ototxicos.

A avaliao do estado funcional das CCEestudadas pelas EOAPD mostrou preservao daresposta em todas as cobaias de todos os grupos.

Com relao dose de gentamicina utilizada,4mg/Kg/dia por 10 dias consecutivos (grupo 2),observamos MEV a presena de CCE na espirabasal, espira 2 (E2), espira 3 (E3) da cclea, sendoestas presentes em todas as fileiras (Figura 1).

No grupo tratado com 4mg/Kg/dia por 14 dias(grupo 3), todas as CCE estavam presentes em todasas fileiras e em todas as espiras (Figura 2).

No grupo tratado com gentamicina 2,5mg/Kg/dia a cada 12 horas por 10 dias, observou-se apresena de todas as CCE na espira basal e semdistoro dos clios. (Figura 3A). O grupo tratadocom gentamicina 2,5mg/Kg/dia a cada 12 horas, noapresentou alterao das CCE em nenhuma dasespiras aps o tratamento por 14 dias (Figura 3 B).

Discusso

Decidiu-se estudar os efeitos da gentamicinanas CCE de cobaias albinas, pois outros estudosafirmaram que dentre os antibiticosaminoglicosdeos, por suas aes contra muitasespcies de bactrias, a gentamicina o maisutilizado em neonatos3,5,18.

A MEV um mtodo bastante utilizado emestudos da ototoxicidade, pois permite um estudominucioso do rgo de Corti normal e alterado, nonvel da orelha interna19.

Em fase aguda a ototoxicidade requer atenopara a ocorrncia de leso coclear que leva a perda

FIGURA 1. Espira basal da cclea de uma das cobaias tratadas com gentamicina4 mg/Kg/dia por 10 dias - ps tratamento.

FIGURA 2. Espira basal da cclea de cobaia tratada com 4 mg/Kg/dia por 14 diasde gentamicina, com presena de CCE em todas as fileiras.

FIGURA 3. (A) MEV da cclea de uma das cobaias tratadas com gentamicina 2,5mg/Kg/dia a cada 12 horas por 10 dias consecutivos. (B) Espira basal da cclea dogrupo tratado com gentamicina 2,5 mg/Kg/dia a cada 12 horas por 14 dias.

A B

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auditiva neurossensorial irreversvel5,20. Porm,observou-se a ausncia dos efeitos ototxicoscomo perda de funo coclear, nas doses estudadasem regimes de tratamento de 10 a 14 dias para agentamicina.

Neste estudo considerou-se o uso dagentamicina nas dosagens utilizadas em UTIneonatal e extrapoladas cobaia para que tornassepossvel avaliar a segurana no emprego dessemedicamento, alicerando-se como referencial paraos possveis efeitos ototxicos sobre o usoteraputico e a ao de drogas em seres humanos,principalmente em neonatos21.

No entanto, ao se estudar os efeitos ototxicos emanimais experimentais para avaliar tcnicas comperspectivas de aplicabilidade na espcie humana, foipossvel avanar em achados significativos,principalmente microscpicos, no considerandooutras variveis utilizao de diferentes doses2-3, 8.

A associao com outras drogas potencialmenteototxicas, principalmente os diurticos de ala(cido etacrnico) potencializam os efeitos ototxicosdos aminoglicosdeos22-23. Acredita-se que osaminoglicosdeos atuem nas membranas celularesda orelha interna aumentando a sua permeabilidadee facilitando a entrada e toxicidade destes diurticos.Em nosso estudo, o fato de no termos utilizadooutras drogas associadas gentamicina poderiajustificar a ausncia de leses s CCE.

Os danos orelha interna ocorrempredominantemente na espira basal, seguindo para aapical com comprometimento maior a primeira fileirade CCE, com posterior extenso para as CCI, estriavascular, ligamento espiral e membrana de Reissner5,24.No presente experimento, embora utilizandoaminoglicosdeos, no encontramos leso em qualquerdas espiras ou fileiras de CCE observadas MEV.

Aminoglicosdeos aplicados em doses acima de100mg/Kg alteram a permeabilidade da membranadas CCE, comprometendo a sntese de protenas,DNA, RNA, metabolismo mitocondrial, transporteinico, sntese de prostaglandinas,mucopolissacardeos, lipdeos e gangliosdeos25.

Em um estudo experimental em cobaias albinassubmetidas a doses elevadas de gentamicina 120mg/Kg/dia, resultou numa perda auditiva de 10 a 40dBem 3kHz e de 50 a 70dB em 18kHz, realizando sua

avaliao aps quatro semanas de administraoda droga14. Atravs da MEV, detectaram perda totalde CCE na espira basal da cclea com preservaodas CCI.

Uma dose baixa de gentamicina de 10mg/Kg/dia por trinta dias consecutivos mantm a estruturaanatmica das CCE e CCI e sua funcionalidade, semalterar as EOAPD9-10. No foi observada lesohistolgica ou funcional, medida pelas EOAPDcausadas pelo uso da gentamicina no perodo de10 e 14 dias nas dosagens de 4mg/kg/dia e 2,5mg/kg/dia a cada 12h, o que est de acordo com osachados cientficos de outros autores para baixasdoses de gentamicina.

A verificao da funo auditiva em presena deantibioticoterapia est em concordncia com apreocupao j existente quanto ao monitoramentoauditivo como parte integrante do protocolo deatendimento aos indivduos expostos a agentesototxicos7. Corrobora com estudos que apontam adeficincia auditiva como doena severamenteincapacitante e que o uso de drogas ototxicas podecausar perda auditiva, vindo ao encontro dajustificativa que preconizou a realizao deste estudo,alm do que, ao estabelecer o nvel de segurana nouso teraputico da gentamicina pode-se preverquanto perda auditiva neurossensorial 1,4.

Confrontando-se os resultados obtidos pelaMEV com os achados funcionais das EOA, foramobtidos dados conclusivos para a ausncia dedanos celulares em nvel auditivo perifrico.

Tais achados podem explicar a ausncia de lesodas CCE decorrentes da administrao de doses degentamicina utilizadas em UTI neonatal (4 a 5 mg/Kg/dia por 10 a 14 dias consecutivos),desconsiderando-se outros fatores de risco para asurdez neonatal e sua utilizao concomitante aoutras drogas potencialmente ototxicas.

Concluso

No foram observadas leses ou alteraesfuncionais das CCE da cclea de cobaias albinasexpostas s doses de 4mg/Kg/dia (dose nica) e2,5mg/Kg/dia a cada 12 horas de gentamicinaintramuscular, utilizadas por 10 e 14 dias.

Agradecimentos: aos Laboratrios, Tcnica Cirrgica e Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdadede Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FMRP - USP), Microscopia Eletrnica do Departamento de BiologiaCelular Molecular e Bioagentes Patognicos da FMRP - USP e Microscopia Eletrnica do Departamento Qumica da Faculdade deFilosofia Cincias e Letras de Ribeiro Preto - USP e Neurobiologia da Audio e Microdisseco do Departamento de Oftalmologia,Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da FMRP - USP, em especial Maria Rossato e Flvia Fiacadori Salata.


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Referncias Bibliogrficas

1. Dishtchekenian A, Iorio MCM, Petrilli AS, Paiva ER,Azevedo MF. Acompanhamento audiolgico em pacientescom osteossarcoma submetidos quimioterapia comcisplatina. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2000;66(6):580-90.

2. Chambers HF, Sande MA. Antimicrobial agents(continued): the aminoglicosdeos. In: Hardman JG. GilmanAG; Limbrid LE. (Ed.) Godman & Gilman's thepharmacological basis of therapeutics. 9th ed. New York:Macmilian publishing; 1995. p. 1003-121.

3. Trabulsi LR, Soares LA. Antibiticos Aminoglicosdeos.In: Silva P. Farmacologia, 5 ed., Guanabara-Koogan; 1998.

4. Hyppolito MA, Oliveira JAA. Ototoxicidade,Otoproteo e Autodefesa das Clulas Ciliadas da Cclea.Medicina (Ribeiro Preto). 2005;38(3/4):279-89.

5. Oliveira JAA, Bernal TMO. Preveno contraaminoglicosdeos e otoproteo experimental. In:Otorrinolaringologia Princpios e Prtica - 2 Ed. PortoAlegre: Artmed; 2006. p. 392-409.

6. Lima GM, Marba ST, Santos MF. Hearing screening in aneonatal intensive care unit. J Pediatr (Rio J). 2006;82:110-4.

7. Jacob LCB, Aguiar FP, Tomiasi AA, Tschoeke SN,Bitencourt RF. Monitoramento auditivo na ototoxicidade.Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2006;72(6):836-44.

8. Albuquerque AS. Estudo Comparativo da Estrutura daOrelha Interna de Ratos e Cobaias Atravs da MicroscopiaEletrnica de Varredura. Monografia - Cincias Agrrias eVeterinrias - Unesp, Universidade de So Paulo, Jaboticabal;2006. p. 59.

9. Oliveira JAA, Canedo DM, Rossato M, Andrade MH.Self-protection against aminoglycoside ototoxicity inguinea pigs. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004;131:271-9.

10. Maudonnet EN. Autoproteo contra. ototoxicidadeda Gentamicina. Dissertao (Mestrado) - Faculdade deMedicina- Universidade de So Paulo - Ribeiro Preto; 2005.p. 82.

11. Hyppolito MA. Ototoxicidade pela Cisplatina: Autodefesa das clulas ciliadas externas e otoproteo peloextrato de Ginkgo biloba (EGB 761) e Salicilato de Sdio.Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina- Universidadede So Paulo - Ribeiro Preto ; 2003. p. 92.

12. Young TE, Mangum OB. Neofax guia de medicaesusadas em recm-nascidos. 19. ed. So Paulo: Atheneu; 2006.432 p.

13. Agarwal G, Rastogi A, Pyati S, Wilks A, Pildes RS.Comparison of Once-Daily Versus Twice-Daily GenatmicinDosing Regimens in Infants >_ 2500 g. Journal ofPerinatology. 2002;22:268-74.

14. Sha SH, Schacht J. Stimulation of free radical formationby aminoglycoside antibiotics. Hear Res. 1999;128:112-8.

15. Hyppolito MA, et al. Ototoxicidade da cisplatina eotoproteo pelo extrato de Ginkgo Biloba s clulas ciliadasexternas: estudo anatmico e eletrofisiolgico. Rev. Bras.Otorrinolaringol. 2003,69(4):504-11.

16. Guide for the Care and Use of Laboratory Animals.Institute of Laboratory Animal Resources. Commission onLife Sciences. National Research Council. National AcademyPress. Washington, D.C. 1996.

17. Jero J, Colling DE, Lawani AK. The use of Preyer'sreflex in evaluation of hearing in mice. Acta Otoleryngol.2001;121:585-9.

18. Rocha MJ, Almeida AM, Afonso E, Martins V, Leito F,Santos J, Falco AC. Recm-Nascidos e monitorizao sricade gentamicina. Acta Mdica Portuguesa. 2003;16:389-94.

19. Harrison RV, Shirane M, Fukushima N, Mount RJ.Morphological changes to the cochlea in an animal modelof profound deafness. Acta Otolaryngol. (Atockh). 1991;Suppl 489:5-11.

20. Hopman EB, Feniman MR, Scoton MA. A Correlaoentre o perfil audiolgico e o tipo de medicamento emindivduos ps-ototoxicidade. J Bras de Fonoaudiol, Curitiba.2002 Jul 3;12:218-22.

21. Bricks LF, Wong A, Bouskela MAL, Ramos JL. A.Nefro e ototoxicidade por drogas e agentes fsicos no perodoneonatal - atualizao. Pediatria (So Paulo).1994;16(3):120-8.

22. Oliveira JAA, Cicilini GA, Souza ML. Efeitos do cidoEtacrinico Oral no Sistema Coclear da Cobaia. Rev. Brasil.Otorrinolaringol. 1977;43 Set/Dez:183-99.

23. Matz GJ. Aminoglycoside cochlear ototoxicity.Otolaryngol Clin North Am. 1993; 26(5):705-12.

24. Chambers HF. Antimicrobianos - os aminoglicosdeos.In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Edits. Goodman& Gilman - As bases Farmacolgicas Teraputica. 10 edio,Rio de Janeiro, Editora MacGraw-Hill; 2003. p. 913-27.

25. Schacht J. Biochemical basis of aminoglycosideototoxicity. Otolaryngol. Clin North Am. 1993;26:845-56.

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