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EMERGÊNCIAS EM CARDIOLOGIAEMERGÊNCIAS EM CARDIOLOGIA

“ “ A CORONARIOGRAFIA E A A CORONARIOGRAFIA E A INTERVENÇÃO CORONÁRIA NA INTERVENÇÃO CORONÁRIA NA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA ”SÍNDROME CORONARIANA AGUDA ”

Anselmo A. Salgado nov. 2010

Introdução As síndromes coronarianas agudas (SCA) representam a principal causa de morbidade e mortalidade cardiovascular em todo mundo. A implementação de regimes antitrombóticos e antiplaquetários potentes, associados com algoritmos de estratificação de risco,

determinaram significativa redução de taxas de óbito, IAM e isquemia recorrente.

Nas SCA (IAM SST E ANGINA INSTÁVEL) 10 a 20% dos pacientes apresentam coronárias normais, 30 a 35% são uni-arteriais , 40 a 50% são multi-arterias e 5 a 10 % apresentam lesões de TCE.

Ao contrário do IAM com supra de ST , o principal objetivo da coro nariografia e da intervenção não é a reperfusão miocárdica, mas sim, a redução de eventos como óbito , IAM não fatal e angina re- corrente .

Estratégia conservadora X

Estratégia Invasiva

Estratégia conservadora: Coronariografia apenas em ca- sos de isquemia recorrente ou isquemia residual demons trada em testes não invasivos.

Estratégia Invasiva: Coronariografia de rotina e revascu- larização miocárdica planejada. Pode ser dividida ainda em precoce nas primeiras 24 horas ou até 72 h (tardia).

Tomada de decisãoTomada de decisão

FUNDAMENTALFUNDAMENTAL

AA

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCOESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

Estratégia Invasiva X Conservadora

Critérios clínicos e laboratoriais

Instabilidade hemodinâmica/elétrica

Escore de risco alto

Elevação dos marcadores de necrose Estratégia Invasiva Angina refratária Inicial ICP/ CRM prévias

Disfunção de VE ( FE< 40 % )

Insuficiência mitral

Estratégia Invasiva X Conservadora

Critérios clínicos e laboratoriais

Escore de risco baixo

Estratégia Conservadora Preferência do paciente

Dúvidas quanto à natureza dos sintomas

Modelo de risco GRACEModelo de risco GRACE

O escore Global Registry of Acute Coronary O escore Global Registry of Acute Coronary EventsEvents

(GRACE) desenvolveu-se com base no banco de (GRACE) desenvolveu-se com base no banco de dadosdados

do registro com o objetivo de criar método do registro com o objetivo de criar método simples e aplicável a todas as formas de S C simples e aplicável a todas as formas de S C A.A.

O desfecho clínico primário foi mortalidade O desfecho clínico primário foi mortalidade por todas as causas, que se verificou no por todas as causas, que se verificou no período de aproxima - damente, 6 meses após período de aproxima - damente, 6 meses após a alta hospitalar.a alta hospitalar.

Modelo de risco GRACEModelo de risco GRACE((Global Registry of Acute Coronary Events)Global Registry of Acute Coronary Events)

Modelo de risco GRACEModelo de risco GRACE((Global Registry of Acute Coronary Events)Global Registry of Acute Coronary Events)

Escore de Risco Total

Escore de risco TIMIEscore de risco TIMI

O escore de risco TIMI foi desenvolvido O escore de risco TIMI foi desenvolvido apoiado no banco de dados do estudo apoiado no banco de dados do estudo TIMI TIMI 11B11B,que comparou a administração da ,que comparou a administração da enoxaparina com a da heparina não-enoxaparina com a da heparina não-fracionada em pacientes com fracionada em pacientes com angina angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem instável ou infarto agudo do miocárdio sem supra de ST :supra de ST : investigou-se a população de investigou-se a população de 1.9571.957 pacientes do grupo submetido à pacientes do grupo submetido à administração de heparina não-fracionada.administração de heparina não-fracionada.

Estratificação de Risco Escore TIMI

Antman e col. Jama 2000, 284:835-42.

Qual estratégia Qual estratégia adotar ?adotar ?

O conjunto desses ensaios é favorável a O conjunto desses ensaios é favorável a pres-crição da estratégia invasiva, pois pres-crição da estratégia invasiva, pois reduziu a mortalidade e a ocorrência de reduziu a mortalidade e a ocorrência de IAM tardio assim como a re-IAM tardio assim como a re-hospitalização por síndromes corona hospitalização por síndromes corona rianas agudas sem supra de ST. rianas agudas sem supra de ST.

A intervenção coronariana percutânea primária determina reduções de 25% na mortalidade, 64% de re-infarto e de 95% de AVC , quando comparado à fibrinólise.

Procedimento indicado em pacientes com diagnóstico de IAM com sintomas iniciados < de 12horas e com possibilidade de

efetivar o procedimento com retardo < 90 minutos após o diagnóstico. Maior benefício em pacientes com IAM de pare- de anterior e choque cardiogênico.

Restauração do fluxo TIMI 3 em cerca de 95% contra 50 a 60% com fibrinolíticos específicos e 30 a 40% com estreptoquinase

Pacientes com Δt < 3 horas , excluindo os acima citados, a fibrinólise deve ser realizada e não retardada !

Infarto Agudo com supra de ST

ICP Primária X ICP Primária X FibrinóliseFibrinólise metanálise (n= metanálise (n= 7.739 )7.739 )

Início dos sintomas do IAM > 3 horas até <12 horas. Contra-indicação para fibrinólise. Expectativa de transferência , do diagnóstico até o

início da ICP primária , inferior a 120 minutos. Transporte rodoviário ou aéreo em ambiente de tera-

pia intensiva com monitoramento médico treinado.

Indicações de transferência para realização da intervenção

coronariana primária

Transferência ICP primária ou fibrinólise Transferência ICP primária ou fibrinólise imediataimediata

Metanálise de 6 estudos randomizadosMetanálise de 6 estudos randomizados (n=3.750)(n=3.750)

Transferência de um centro clínico para um de cardiologia intervencionista de todos os infartados com disponibilidade logísticas,reconhecida e ativa, de um sistema de transporte (aéreo ou rodoviário) com retardo de deslocamento entre o centro de diagnóstico e o intervencionista < 120 minutos

Recomendação classe INível de Evidência B

Estratégia Invasiva após Fibrinólise

Realizar somente em pacientes com isquemia espontânea ou induzida ou também em pacientes assintomáticos com sinais de

reperfusão satisfatória?

ICP pós fibrinólise precoceICP pós fibrinólise precoce (3-24 horas pós IAM)(3-24 horas pós IAM)

X X Estratégia seletivaEstratégia seletiva ( sinais de isquemia +)( sinais de isquemia +)

Estratégia Invasiva após Fibrinólise

Pacientes submetidos a terapia fibrinolítica econsiderados de alto risco por diversos estudos( idade >75anos, BRE, Killip >2, FE <35%, IAM pré-vio, acometimento da parede anterior e com me-nos de 24 horas de evolução ) são os que mais se beneficiarão com esta estratégia.

As evidências obtidas até este momento demonstra- ram a eficácia e a segurança do método intervencio- nista aplicado sistemática e precocemente após a realização de fibrinólise com sinais de reperfusão positivos (<24horas) proporcionando redução signifi- cativa dos desfechos adversos tardios ( morte e re - infarto) quando cotejado a uma estratégia de obser- vação ou de busca ativa de isquemia miocárdica.

CONCLUSÃOCONCLUSÃO

OBRIGADO!