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Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2: discutindo as recomendações de tratamento do DM2

Programa de Educação Continuada

3Programa de Educação Médica Continuada em Diabetes

Diabetes Mellitus na Clínica Diária:

do controle dos fatores de risco à prevenção das complicações crônicas

Dr. Saulo CavalcantiCRM-MG 6.129

Direção executiva e comercial Silvio Araujo | André Araujo Consultoria de negócios Karina Maganhini Coordenação médica Dra. Fernanda Chaves Mazza (CRM-RJ 52.71.644-8)Coordenação editorial Roberta Monteiro Jornalismo Gisleine Gregório Criação Patrícia Bastos | Ed Sousa | Irene RuizContatos [email protected] | www.acfarmaceutica.com.brSão Paulo – (11) 5641-1870 | Rio de Janeiro – (21) 3543-0770

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Dr. Saulo CavalcantiCRM-MG 6.129

3Diabetes Mellitus na Clínica Diária:


O Programa de Educação Continuada em Diabetes Mellitus na Clínica Diária: do controle dos fatores de risco à prevenção das complicações crônicas, é uma publicação cadastrada na Comissão Nacional de Acreditação (CNA), sob o número 23062 nas especialidades de Endocrinologia, Clínica Geral e Cardiologia, pontuadas com 7,5 pontos. Os médicos que acertarem 70% ou mais nos testes apresentados, somando-se todos os fascículos, estarão aptos a receber os créditos anunciados. Após o estudo do conteúdo deste fascículo, você deverá realizar a avaliação de desempenho online disponível no site www.acfarmaceutica.com.br.

• Professor Emérito de Endocrinologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG)

• Presidente do Departamento de Diabetes Mellitusda Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

• Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes

Programa de Educação Médica Continuada em Diabetes

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Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2: discutindo

as recomendações de tratamento do DM2

Controle glicêmico: importância fundamental

Recomendações de dieta e atividade física: bases de

prescrição e evidências de impacto clínico

Sobre o algoritmo de tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2:

da metformina à insulinização basal precoce

Principais recomendações das Sociedades Americana,

Europeia e Brasileira de Diabetes

O paciente virgem de tratamento: caso clínico interativo

O paciente com uso de duas medicações orais apresentando

piora gradativa do controle glicêmico: caso clínico interativo

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Dra. Saulo CavalcantiCRM-MG 6.129

• Professor Emérito de En-docrinologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG)

• Presidente do Departa-mento de Diabetes Melli-tus da Sociedade Brasilei-ra de Endocrinologia e Metabologia

• Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes

Tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2: discutindo as recomendações de tratamento do DM2

Objetivos do aprendizado

A importância do controle glicêmico no manejo dos pacientes diabéticos deve ser bem compreendida por todos os profissionais envolvidos no tratamento desses pacientes. Este fascículo abrange orientações sobre a importância do controle glicêmico e os mecanismos envolvidos neste controle, tais como dieta, atividade física e tratamento medicamentoso.

Controle glicêmico: importância fundamentalVários estudos vêm sendo realizados, no intuito de avaliar o papel deletério da hiperglicemia

no risco de complicações crônicas, sendo os principais o Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) e o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Tais estudos confirmaram que a manutenção de um bom perfil metabólico é fundamental para prevenção das complicações microvasculares e macrovasculares. O DCCT demonstrou a importância da terapia intensiva na prevenção de complicações no diabetes tipo 1 e o UKPDS no diabetes tipo 2.

Os avanços diagnósticos e a identificação de fatores de risco para as complicações do DM têm permitido intervenções precoces, capazes de alterar o curso da doença e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Dentre os fatores relacionados com o surgimento das complicações da doença, a duração do DM exerce papel indiscutível, infelizmente, não é possível intervir sobre tal fator de risco. O descontrole glicêmico do portador de DM é, provavelmente, o maior responsável pela associação da duração do DM com as complicações crônicas. Portanto, é fundamental combater a inércia, começando o tratamento o mais precocemente possível, e a terapia combinada desde o momento em que não se obtenha as metas de controle.

Os meios de avaliação do controle glicêmico utilizados nos estudos epidemiológicos para sustentar o papel deletério da hiperglicemia são objeto de frequente enfoque.

O grau de controle glicêmico não pode ser avaliado apenas por meio da glicemia de jejum, pois não é considerada sensível o suficiente para refletir o perfil glicêmico das 24 horas. Glicemia de jejum normal, associada a aumento do percentual de hemoglobina glicada, é fortemente sugestiva de que os valores glicêmicos pós-prandiais encontram-se acima do desejável.

Considerando que muito da associação detectada entre duração do DM e suas complicações seja decorrente das instabilidades da glicemia, parâmetros como a hemoglobina glicada e automonitorização da glicemia capilar são indicadores utilizados para predição de complicações crônicas. Estes são considerados peças fundamentais no acompanhamento do paciente diabético, tanto pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) quanto pela Associação Americana de Diabetes (ADA).

O maior benefício da automonitorização capilar é a rapidez da técnica, que permite identificar

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Pontos-chave

Os avanços diagnósti-cos e a identificação de fatores de risco para as complicações do DM têm permitido inter-venções precoces, ca-pazes de alterar o curso da doença e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

e corrigir alterações glicêmicas. Contudo, o custo das fitas constitui uma barreira para alguns pacientes. Já a hemoglobina glicada reflete a média glicêmica de um determinado período, ou seja, 50% do valor têm relação com a glicemia do mês anterior à coleta do exame, 25% no mês anterior a este e os 25% remanescentes, no terceiro ou quarto mês antes.

Entretanto, além da duração do DM e da hiperglicemia, pode-se afirmar que outros fatores de risco, genéticos e não genéticos, interferem na instalação ou na velocidade de progressão das complicações crônicas, cujos impactos serão maiores ou menores, dependendo do sítio da complicação.

Recomendações de dieta e atividade física: bases de prescrição e evidências de impacto clínico

O balanço energético positivo resultante de dietas hipercalóricas e sedentarismo está diretamente relacionado com ganho de peso e resistência insulínica. Entre os pacientes diabéticos há um predomínio de obesos tanto no diabetes tipo 2, quanto vem crescendo entre os pacientes diabéticos tipo 1.

O estímulo aos hábitos de vida saudáveis é parte fundamental do tratamento do paciente diabético. Orientações sobre um plano alimentar adequado a cada paciente e a realização regular de exercícios físicos, auxiliam na manutenção de níveis glicêmicos dentro das metas preconizadas, além de melhorar a sensibilidade à insulina e contribuir para o controle de comorbidades.

O plano alimentar deve ser individualizado, considerando faixa etária, classe social, diagnóstico nutricional, preferências alimentares, perfil metabólico e uso de fármacos.

O risco de comorbidades associadas ao excesso do tecido adiposo aumenta com o ganho ponderal. Assim, nos diabéticos com excesso de peso, a perda de peso é um importante objetivo terapêutico, tanto para indivíduos com risco de desenvolver DM, como naqueles com diagnóstico já estabelecido.

O componente dietético desempenha importante papel para o desenvolvimento da obesidade, devendo-se considerar os macro e micronutrientes do plano alimentar, além da energia, como fatores de aumento de risco para o desenvolvimento da obesidade.

No caso dos portadores de diabetes tipo 1, é importante integrar insulina, dieta e atividade física, reforçando o ajuste da terapia insulínica ao plano alimentar individualizado, como chave para adequado controle metabólico.

O ponto de partida para elaboração do cardápio do paciente diabético é a avaliação das necessidades energéticas. Para tal, utiliza-se o cálculo do valor energético total (VET), que leva em consideração o nível de atividade física e a taxa metabólica basal, que varia segundo sexo, idade e peso corporal. Para diabéticos obesos, indica-se dieta hipocalórica com redução de 500 a 800 Kcal a partir do VET.

Recomenda-se que 50 a 60% do VET seja oferecido sob a forma de carboidratos, com uma quantidade mínima de 130 gramas diárias para evitar cetose. As principais fontes de carboidratos são as frutas, cereais, tubérculos, leguminosas, leite e açúcar. A resposta glicêmica pós-prandial sofre influência do tipo de carboidrato ingerido, quantidade, forma de preparo, grau de processamento e teor de gordura e proteínas na refeição.

As necessidades de proteína são semelhantes às dos indivíduos não diabéticos. Adultos com função renal normal devem consumir 0,9 a 1,0g de proteína/Kg de peso. Para crianças, adolescentes, gestantes e lactantes estas necessidades aumentam. A SBD recomenda que 15 a 20% do VET diário seja composto por proteínas. Pacientes com nefropatia devem ter a proteína reduzida a 0,6 a 0,8g/Kg de peso.

A cota de gordura recomendada é de até 30% do VET, sendo menos de 7% derivada de gordura saturada, o mínimo possível de gordura trans (não ultrapassando 1% das calorias totais diárias), e menos de 200mg de colesterol/dia.




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Pontos-chave

O plano alimentar deve ser individualizado, con-siderando faixa etária, classe social, diagnósti-co nutricional, preferên-cias alimentares, perfil metabólico e uso de fár-macos.

O plano alimentar deve ser dividido em seis refeições, sendo três principais e três lanches nos intervalos. Optar por alimentos grelhados, assados, cozidos ou crus. Os alimentos diet e light podem estar presentes no plano alimentar, não sendo utilizados de forma exclusiva.

A prática de atividade física regular é fundamental, não só como parte do tratamento do diabetes, como na prevenção do desenvolvimento do mesmo em indivíduos com alto risco para a doença. A realização do exercício físico, como parte do tratamento dos pacientes diabéticos e com tolerância alterada a glicose, vem sendo estudada através de grandes estudos randomizados e controlados, como o DPP (Diabetes Prevention Program). Neste estudo ficou comprovada a eficácia das mudanças de estilo de vida representadas por melhor padrão alimentar e exercício físico nos pacientes com pré-diabetes, mostrando-se como o melhor custo-benefício no acompanhamento destes pacientes, pois levou a uma redução de 58% da evolução dos casos de pré-diabetes para diabetes, em três anos de acompanhamento do estudo.

Os efeitos da atividade física não se resumem a perda de peso. A atividade física promove aumento do gasto e transporte celular de glicose, melhoria da sensibilidade muscular à insulina, redução do processo inflamatório, aumento das endorfinas e melhoria da função endotelial. Alguns estudos também sugerem uma participação do sistema nervoso autônomo como mecanismo de diminuição do desenvolvimento de diabetes através da realização de atividade física.

Diversos tipos de atividades que variam em frequência, duração e intensidade, mostram-se associados à diminuição na incidência de diabetes, dislipidemia, aumento da capacidade aeróbica e força muscular.

O paciente deve ser estimulado pelo seu médico, após serem afastadas as contra- indicações, para realizar atividades físicas regulares aeróbicas, de moderada intensidade, pelo menos 150 minutos por semana, mantendo a frequência cardíaca em torno de 50 a 70% da frequência máxima.

Todos os pacientes portadores de diabetes devem ser avaliados antes de iniciar a prática de exercícios físicos, no intuito de identificar comprometimento micro e macrovascular.

Pacientes com alto risco de doença cardiovascular devem iniciar a atividade física de forma gradativa, com atividades de baixa intensidade por período curto de tempo. O mesmo cuidado deve ser tomado em pacientes com hipertensão descompensada, neuropatia severa e retinopatia em fase avançada.

Orientações básicas para prática de atividade física

Frequência de automonitorização da glicemia capilar: antes e após a atividade

Ingestão adequada de nutrientes antes, durante e após a atividade

Modificações na dose de insulina: redução de 30 a 40% da dose de insulina lenta pré-exercício

Local de aplicação da insulina: não aplicar no membro que será exercitado

Individualizar a escolha da modalidade do exercício adequada ao estilo de vida

Pacientes portadores de retinopatia diabética proliferativa e não proliferativa severa possuem contraindicação para realização de atividades aeróbicas vigorosas e atividades de resistência, devido ao risco de hemorragia vítrea e descolamento de retina.

Já os diabéticos portadores de neuropatia periférica, devem realizar atividades que não o exponham ao risco de lesões, tais como natação e bicicleta ergométrica. Os pacientes com neuropatia autonômica devem ser submetidos a investigação cardiológica minuciosa antes do início da atividade física, devido ao risco de doenças cardiovasculares secundárias à diminuição

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Pontos-chave

A prática de atividade física regular é funda-mental não só como parte do tratamento do diabetes como tam-bém na prevenção do desenvolvimento do mesmo, em indivíduos de alto risco para a doença.

da responsividade da frequência cardíaca ao exercício e hipotensão postural.A atividade física está contraindicada em pacientes com hiperglicemia severa e cetoacidose,

pois esta pode piorar ambas. Para que o exercício seja realizado com segurança, a glicemia pré-exercício deve ser inferior a 250 mg/dl, e a cetonúria, negativa.

Pacientes em uso de insulina ou hipoglicemiantes secretagogos podem apresentar hipoglicemia secundária à atividade física. Assim, estes pacientes devem avaliar a glicemia capilar antes de iniciar o exercício físico. Se a glicemia estiver inferior a 100 mg/dl, o paciente deve suplementar carboidrato antes do exercício.

Sobre o algoritmo de tratamento do diabetes mellitus tipo 2: da metformina à insulinização basal precoce

Devido à característica progressiva do diabetes, existe a necessidade frequente de reavaliação do tratamento proposto. Existe uma evolução natural de perda crescente da capacidade secretora de insulina que se inicia muitos anos antes do diagnóstico clínico da doença.

O tratamento deve ter como meta o controle da glicemia e sua manutenção, em longo prazo. Um dos objetivos no tratamento do DM2 deve ser a obtenção de níveis glicêmicos próximos da normalidade, e em concordância com a tendência mais atual das sociedades médicas da especialidade, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), que recomenda ainda que a meta para HbA1c seja inferior a 7%, observando os diferentes valores da HbA1c para idosos e crianças/adolescentes.

Segundo as recomendações de importantes Sociedades, dentre elas a SBD, já ao diagnóstico, desde que o paciente não tenha contraindicações, deve-se iniciar a metformina junto às modificações no estilo de vida. Com a perda gradual da capacidade secretória das células betapancreáticas, torna-se necessária a associação de antidiabéticos orais (DAOs) ou insulinoterapia.

Os antidiabéticos orais podem ser divididos segundo o seu mecanismo de ação em: aqueles que incrementam a secreção pancreática de insulina (sulfonilureias e glinidas); os que reduzem a velocidade de absorção de glicídios (inibidores das alfaglicosidases); os que diminuem a produção hepática de glicose (biguanidas); os que aumentam a utilização periférica de glicose (glitazonas); e os que aumentam a secreção de insulina de forma glicose-dependente, além de promover a biomodulação do glucagon (gliptinas, análogos e agonistas do GLP-1).

Principais recomendações das Sociedades Americana, Europeia e Brasileira de Diabetes:

Para pacientes com diagnóstico recente, recomendam modificações do estilo de vida associadas ao uso de metformina. Nos pacientes com DM2 e fenótipo típico de insulinorresistência, os medicamentos mais apropriados são os anti-hiperglicemiantes, que melhoram a ação da insulina endógena, com melhor controle metabólico. No caso de intolerância à metformina, outros antidiabéticos orais podem ser utilizados.

Com a progressiva redução da capacidade secretória de insulina pelas células beta, a monoterapia pode falhar, havendo necessidade de combinar medicamentos. Na escolha de um segundo agente, uma das possibilidades é a introdução da insulina. Se essa for a escolha, deve-se iniciá-la com insulina basal de ação intermediária ou prolongada, aplicada por via SC ao deitar (no caso da de ação intermediária) ou pela manhã ou à noite (no caso da de ação prolongada).

A associação entre hiperglicemia e perda de peso sinaliza a deficiência de insulina e, em geral, um estágio mais avançado ou mais descompensado da doença. Nesta fase é imprescindível associar aos agentes orais uma insulina de ação intermediária ou prolongada, aplicada por via SC ao deitar (no caso da de ação intermediária) ou pela manhã ou à noite (no caso da de ação prolongada). Quando predomina clara insulinopenia, o paciente deve ainda utilizar uma insulina prandial R (rápida) ou ultrarrápida (análogos), antes das refeições.




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Pontos-chave

Com a perda gradual da capacidade se-cretória das células b e t a p a n c re á t i c a s , torna-se necessária a associação de antidi-abéticos orais (DAOs) ou insulinoterapia.

O uso da insulina em associação a DAOs apresenta como vantagens a redução da quantidade e do número de doses de insulina utilizada, menor risco de hipoglicemias e menor ganho de peso. Os efeitos terapêuticos da insulina somam-se aos efeitos dos diferentes hipoglicemiantes nas principais alterações fisiopatológicas que caracterizam o diabetes mellitus tipo 2, tais como resistência à insulina, aumento da secreção pancreática de insulina, diminuição das incretinas, perda da biomodulação do glucagon, redução da secreção hepática de glicose, entre outras.

As combinações mais estudadas de insulina com DAOs são com metformina e sulfonilureias, porém recentemente vários estudos estão sendo apresentados com gliptinas. Segundo estudos, o uso de terapia combinada com metformina, sulfonilureias ou ambas, apresenta resultados semelhantes aos da insulinoterapia em monoterapia, ocorrendo menor ganho de peso quando se adiciona metformina e maior redução do requerimento de insulina com o uso da sulfonilureia.

Deve-se destacar que a terapêutica deve ser individualizada considerando: os valores das glicemias de jejum e pós-prandial e da HbA1c; o peso e a idade do paciente; a presença de complicações, outros transtornos metabólicos e doenças associadas; e possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e contraindicações.

Durante o acompanhamento do paciente é importante observar o controle dos níveis glicêmicos e a titulação dos diferentes fármacos a cada dois ou três meses durante o ajuste terapêutico.

O paciente virgem de tratamento: caso clínico interativo

Identificação: Paciente de 48 anos, masculino, brasileiro, branco, engenheiro químico.HDA: Paciente refere episódios recorrentes de infecção urinária e astenia. O clínico assistente solicitou exames laboratoriais para investigação, sendo observado aumento glicêmico, e encaminhou o paciente para início do tratamento. Após anamnese dirigida referiu polidipsia e polifagia. Nega outros sintomas.HPP: Refere dislipidemia em tratamento com atorvastatina. Nega outras comorbidades, uso de medicações, cirurgias prévias ou alergias.HFam: Pai falecido aos 50 anos com câncer de intestino. Mãe cardiopática e diabética. Irmãos aparentemente saudáveis.HSocial: Sedentário. Nega tabagismo e etilismo.

Ao exame físico:Peso: 92 kg. Alt. 1,75m; PA 130/80, sentado, FC=86 bpm.BEG, corado, hidratado. Fácies inespecífica. ACV: RCR, 2T, bulhas normofonéticas, sem sopros e ou extrassístoles; pulsos carotídeo, femural e poplíteo normais.AR: MVUA, sem alterações.

Abdome flácido, indolor, sem visceromegalias.Membros: pele seca, sem edema.

Laboratório: Glicemia = 305 mg/dl; HB A1c = 10,1%; Ureia = 34 mg/dl; Creat = 1,0 mg/dl; Colesterol total = 149, Colesterol HDL = 37, Colesterol LDL = 98 e Triglicérides = 120 mg/dl.ECG: sem alterações.

Conduta: Paciente foi orientado sobre o diagnóstico do diabetes e a necessidade do início do tratamento. Recebeu orientações gerais sobre a importância da mudança de hábitos, dietoterapia.

Devido aos elevados níveis glicêmicos optou-se pelo início do tratamento com insulinoterapia. Foi prescrito Lantus 15 unidades e metformina, 850mg 2Xdia.

Foram solicitados exames laboratoriais para reavaliação após 1 mês, e o paciente iniciou automonitorização capilar no período.Retornou com exames: Glicemia = 180 mg/dl; HB A1c = 8,6%.

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Pontos-chave

A associação entre hi-perglicemia e perda de peso sinaliza a de-ficiência de insulina e, em geral, um está-gio mais avançado ou mais descompensado da doença.

Automonitorização: glicemia de jejum variando entre 292 e 149.Foi indicado início de atividade física leve e ajuste da dose de insulina para 20 unidades

antes da ceia.Vem realizando retornos mensais, com boa adesão ao tratamento. Três meses após o início

do tratamento, referindo seguimento efetivo das orientações, apresentou perda de peso de 8 kg. No momento encontra-se assintomático, com bom controle clínico e laboratorial, em uso

de insulina Lantus 22 unidades e metformina 850mg 3Xdia. Peso: 81kg. Alt. 1,75m; PA 125/80; Glicemia = 112 mg/dl; HB A1c = 6,7%.

O paciente com uso de duas medicações orais apresentando piora gradativa do controle glicêmico: caso clínico interativo

Identificação: Paciente de 62 anos, feminino, brasileira, parda, arquiteta.HDA: Paciente diabética, em tratamento há 10 anos com médico clínico, relata episódios recorrentes de aumento da glicemia capilar observado na automonitorização. Atualmente encontra-se em uso regular de metformina 850mg 3Xdia e glicazida MR 120 mg/dia sem controle adequado. Foi então encaminhada ao endocrinologista para reavaliação.

Quando questionada referiu polifagia sem aumento do peso corporal e lesão em unha de três pododáctilos. Nega outros sintomas.HPP: Refere hipertensão arterial em uso de losartana 50 mg/dia. Nega outras comorbidades, uso de medicações, cirurgias prévias ou alergias.HFam: Pai falecido diabético e hipertenso. Mãe falecida diabética. Irmãos aparentemente saudáveis.HSocial: Nega tabagismo e etilismo.

Ao exame físico:Peso: 65kg. Alt. 1,60m; PA 120/80, sentada, FC=82 bpm.BEG, corada, hidratada. Fácies inespecífica. ACV: RCR, 3T, bulhas normofonéticas, sem sopros e ou extrassístoles; pulsos carotídeo, femural e poplíteo normais.AR: MVUA, sem alterações.Abdome flácido, indolor, sem visceromegalias.Membros: Onicomicose, sem edema.

Laboratório: Glicemia = 169 mg/dl; HB A1c = 8,3%; Ureia = 29 mg/dl; Creat = 0,9 mg/dl; Colesterol total = 189, Colesterol HDL = 47, Colesterol LDL = 108 e Triglicérides = 143 mg/dl.ECG: sem alterações.

Conduta: Paciente com diagnóstico do diabetes de longa data, vem em acompanhamento regular com aumento progressivo das doses dos hipoglicemiantes orais. No momento, está utilizando dois hipoglicemiantes em dose máxima, realizando dietoterapia e caminhadas 3X semana, cinquenta minutos, sem controle adequado da glicemia. Assim, há necessidade de ajuste no tratamento. Optou-se por início de insulinoterapia, sendo prescrito Lantus 10 unidades antes da ceia e manutenção do restante da medicação.

Foram solicitados exames laboratoriais para reavaliação após 1 mês.Retornou com exames: Glicemia = 99 mg/dl; HB A1c = 7,1%. Automonitorização: glicemia de jejum variando entre 176 e 79.

Vem realizando retornos mensais, com resposta adequada ao tratamento. No momento encontra-se assintomática, com bom controle clínico e laboratorial, sem

episódios de hipoglicemia em uso de insulina Lantus 10 unidades, metformina 850mg 3xdia e glicazida 120 mg/dia. Peso: 64kg. Alt. 1,60m; PA 120/80; Glicemia = 96 mg/dl; HB A1c = 6,9%.

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Bibliografia recomendada

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Anotações

Como responder as perguntas:

Este fascículo está vinculado a uma prova online com 10 questões de múltipla escolha.Para ter acesso à prova, acesse o site: www.acfarmaceutica.com.br, clique em “Programas de Educação Continuada” e automaticamente haverá um redirecionamento para cadastramento e realização da prova.

Lembrando: Para a obtenção da pontuação total de 7,5 pontos, o participante deve acertar 70% ou mais nos testes apresentados, somando-se todos os fascículos do Programa de Educação Médica Continuada.




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