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Provas de Função Hepática
Prof. MSc. Rodrigo Alves do Carmo
PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA
• Principais funções do fígado:– Recebe, processa e armazena AA’s, glicídios,
ácidos graxos, colesterol, vitaminas, vindos do aparelho digestivo, liberando metabólitos dos mesmos;
– Sintetiza muitas proteínas plasmáticas, albumina, globulinas e , fatores de coagulação, proteínas de transporte;
– Principal órgão de detoxicação;
– Sintetiza ácidos biliares a partir do colesterol;– Principal local do catabolismo dos hormônios
tireoidianos, esteróides e outros;– Biotransformação de fármacos;– Atua no metabolismo da amônia e bilirrubina;– Atua no metabolismo dos carbiodratos,
controlando a glicemia.
Os testes bioquímicos das condições hepáticas baseiam-se na medida de substâncias liberadas devido o dano celular, como as enzimas endógenas, ou a análise de substâncias metabolizadas ou produzidas pelo fígado: bilirrubina, albumina e fatores de coagulação.
AMINOTRANSFERASES OU AMINOTRANSFERASES OU TRANSAMINASESTRANSAMINASES
• ASPARTATO AMINOTRANSFERASE (AST) OU GLUTAMATO OXALOACETATO TRANSAMINASE (TGO)
• ALANINA AMINOTRANSFERASE (ALT) OU GLUTAMATO PIRUVATO TRANSAMINASE (TGP)
1.1) FUNÇÂO• Catalisam a transferência reversível do
grupo amino de um aminoácido para o -cetoglutarato, formando um -cetoácido e glutamato.
ASPARTATO + -CETOGLUTARATO AST OXALOACETATO + GLUTAMATO ALANINA + -CETOGLUTARATO ALT PIRUVATO + GLUTAMATO
1.2) DISTRIBUIÇÃO:• Amplamente distribuídas nos tecidos.
Presentes normalmente no plasma, bile, líquor e saliva.
• Isoenzimas presentes no citoplasma e mitocôndrias das células. – grau brando de lesão tecidual hepática:
enzimas do citoplasma– lesão tecidual grave: enzimas do citoplasma +
mitocôndria
1.3) SIGNIFICADO CLÍNICO:• AST (localização citoplasmática e mitocondrial)
encontrada em altas concentrações no m. cardíaco; m. esquelético e hepatócitos. Em menor escala no pâncreas e rins.
• Aumento de AST é encontrado nas hepatites virais agudas ou crônicas; hepatite por drogas; cirrose alcoólica; tumores do fígado.
• Os níveis raramente ultrapassam a 10 vezes os valores normais.
• Aumento de AST é encontrado também no Infarto Agudo do Miocárdio, lesão de musculatura esquelética, lesão aguda renal, pancreatite aguda. – Valor de Referência: 12 – 42 U/L(37 ºC)
• ALT (localização citoplasmática) encontrada predominantemente no hepatócito, porém com quantidades moderadas no rim e pequenas quantidades no coração e músculo esquelético.
• Agressões ao hepatócito (vírus, medicamentos, toxinas) levam a liberação de ALT.
– Valor de referência: 8 – 42 U/ L (37 ºC)
• Coeficiente de Ritis: AST/ ALT < 1 (hepatites virais agudas)> 1 (hepatopatias crônicas*)
*Cirrose alcoólica; hepatite crônica obstrutiva; hepatocarcinoma e metástases hepáticas.
OBS: Não é necessário que haja morte celular para liberação de enzimas no plasma, apenas uma mudança na permeabilidade da membrana celular.
Fosfatase Alcalina (FAL)Fosfatase Alcalina (FAL)• A FAL está presente em praticamente todos os
tecidos do organismo, especialmente nas membranas celulares.
• Ocorre em níveis particularmente elevados no epitélio intestinal, túbulos renais, osso (osteoblastos), fígado e placenta (3º trimestre de gravidez).
• Investigação de doença hepatobiliar e doença óssea associada a uma atividade osteoblástica aumentada.
Fosfatase Alcalina (FAL)Fosfatase Alcalina (FAL)• Efeito de indução enzimática (fígado produz
mais FAL) na obstrução biliar (colestase).
• Colestase extra-hepática (Ex: cálculos biliares) ou intra-hepática (Ex: tecido canceroso).
• Consequências clínicas da colestase: • (1) Incapacidade da bile alcançar o duodeno e
consequentemente má absorção de lipídeos e vitaminas lipossolúveis,
• (2) acúmulo no fígado de constituintes biliares (ac. biliares, bilirrubina, colesterol) e seu extravasamento no plasma.
Fosfatase Alcalina (FAL)Fosfatase Alcalina (FAL)• Doenças ósseas: Níveis elevados na
doença de Paget (osteíte deformante); normais na osteoporose e moderados na osteomalacia. Elevações transitórias durante cicatrização de fraturas ósseas e no crescimento fisiológico.
• Valores de Referência: – Adultos: 100 – 290 U/L– Crianças: 180 – 1200 U/L
- Glutamil Transferase (GGT)
• Localiza-se predominantemente na membrana plasmática de todas as Cs, exceto Ms, pode atuar transportando AA’s e peptídeos para dentro das Cs, e no metabolismo da glutationa.
• Atividade enzimática elevada em todas as todas as formas de doença hepáticaformas de doença hepática (indicador enzimático).
- Glutamil Transferase (GGT)
• Pequeno valor na discriminação das diferentes espécies de doenças hepáticas.
• Níveis normais observados em doenças ósseas e na gravidez, logo, permite verificar se as verificar se as elevações da FAL são devido a doenças elevações da FAL são devido a doenças ósseas ou refletem doença hepatobiliarósseas ou refletem doença hepatobiliar.
• Valor de Referência: Homens: 15 – 60 U/L Mulheres: 10 – 40 U/L
Resumindo...– ALT; AST; FAL e GGT são as enzimas mais
medidas para avaliação de doença hepática.# TRANSAMINASES: indicam lesão
hepatocelular.– AST: isoformas citosólica e mitocondrial
presentes no soro;– ALT: apenas a citosólica é medida no soro; ALT indica dano celular leve e AST dano
mais grave.
– AST é usada para monitorar a terapia com drogas (quando os níveis plasmáticos da enzima ultrapassam até 3x o limite superior, indicado a suspensão do tratamento).
– FAL e GGT: glicoproteínas ligadas à membrana. Aumentam na COLESTASE.
– GGT: teste sensível para dano hepatocelular, mas não discrimina as várias doenças hepáticas.
– FAL: eleva-se até 10x ou mais na colestase (grau de elevação indica a gravidade da obstrução e quantidade de tecido afetado).
SUBSTÂNCIAS METABOLIZADAS PELO FÍGADO
# Bilirrubina (BR):• Molécula tetrapirrólica linear, que pode
possuir duas formas estruturais: forma Z-Z (trans) insolúvel em água e forma E-E (cis) mais hidrossolúvel.
• TRANS LUZ CIS• Produzida do catabolismo do grupamento
HEME das hemoproteínas.
• ~85% da bilirrubina total é derivada da Hb das hemácias pela degradação no S.R.E.
• 15% catabolismo de outras proteínas contendo heme: mioglobina, citocromos e peroxidases.
• Existem 2 classes de bilirrubina de acordo com a solubilidade em água: direta ou conjugada (solúvel) e a indireta ou não-conjugada (insolúvel).
• Após a produção nos tecidos periféricos, a BR é transportada ao fígado ligada à albumina.
• É captada pelos hepatócitos por uma proteína carreadora (transporte ativo).
• Nos hepatócitos a BR é conjugada com ácido glicurônico, produzindo as formas solúveis: bilirrubina monoglicuronídeo (BMG) e bilirrubina diglicuronídeo (BDG).
• BMG e BDG são excretadas na bile (processo ativo).
• No pH alcalino do intestino, pela ação da -glicuronidase, BMG e BDG são hidrolisados às formas não-conjugadas.
• A BR não-conjugada é reduzida pela flora bacteriana anaeróbia intestinal formando UROBILINOGÊNIOS (estercobilinogênio, mesobilinogênio e urobilinogênio).
• Mais de 20% do urobilinogênio produzido por dia são reabsorvidos (circulação êntero-hepática), sendo a maior parte captada pelo fígado e reexcretada na bile. Somente 2-5% entram na circulação geral e aparecem na urina.
• No intestino distal os 3 urobilinogênios oxidam-se espontaneamente produzindo os pigmentos castanhos das fezes (estercobilina, mesobilina e urobilina).
DISTÚRBIOS NO METABOLISMO DISTÚRBIOS NO METABOLISMO DAS BILIRRUBINASDAS BILIRRUBINAS
HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO-CONJUGADA:# ICTERÍCIA FISIOLÓGICA DO RECÉM-
NASCIDO:• Todos os recém-nascidos têm concentrações
séricas de BR não-conjugada maiores do que os valores obtidos na população adulta saudável e 50% deles são clinicamente ictéricos nos cinco primeiros dias de vida.
# DOENÇAS HEMOLÍTICAS:• A destruição prematura das hemácias leva a
uma produção aumentada de BR não-conjugada, na ausência de anormalidade hepática.
# SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR (Tipos I e II):• Doença genética em que os portadores
possuem uma deficiência na bilirrubina glicuronil transferase.
velocidade de excreção da bilirrubina e concentração no soro.
• Nas formas mais graves, os pacientes morrem na infância por desenvolvimento de kernicterus (impregnação dos gânglios basais no cérebro pela BR).
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA:# COLESTASE EXTRA-HEPÁTICA:• Quando ocorre obstrução do ducto biliar comum
(EX: cálculo) o grau de elevação dos níveis séricos de BR depende do grau da obstrução.
• Inicialmente, aumentam os níveis de BR conjugada e após alguns dias de obstrução a BR conjugada do sangue sofre degradação formando BR não-conjugada.
• Além disso, a colestase leva a certo grau de lesão hepatocelular secundária. Essa obstrução leva também a um aumento da síntese de FAL e GGT.
# LESÃO HEPATOCELULAR (COLESTASE INTRA-HEPÁTICA):
• As células lesadas podem obstruir pequenos canais biliares.
• A lesão pode ter várias etiologias: álcool ou drogas, hepatite viral aguda ou crônica, vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, tumor hepático e outras.
• Nesse tipo de lesão, ambas as frações podem sofrer aumento em proporções variáveis
SUBSTÂNCIAS PRODUZIDAS SUBSTÂNCIAS PRODUZIDAS PELO FÍGADOPELO FÍGADO
# Proteínas Séricas:• Fígado: principal sede de síntese das proteínas
plasmáticas• Na doença hepática aguda ou crônica observa-se uma
diminuição dos níveis séricos de proteínas (Ex: albumina, proteínas de coagulação, etc).
• O fígado responde à lesão ou inflamação com uma síntese aumentada de certas proteínas (Reagentes de Fase Aguda).
• O padrão das alterações das proteínas plasmáticas depende do tipo, da gravidade e da duração da lesão ou doença hepática. Ex: disfunção hepática aguda x crônica.
–Albumina:• Hipoalbuminemia é observada em várias
doenças hepáticas e pode ser uma conseqüência da síntese hepática diminuída.
–Outras proteínas:
• Diminuem na doença hepática: pré-albumina; 1 antitripsina; haptoglonina.
• Aumentam na doença hepática: -globulinas; ceruloplasmina; 2 microglobulina.
– Proteínas da Coagulação e o Tempo de Protrombina (TP):
• A maioria dos fatores de coagulação são sintetizados no fígado. Essas proteínas interagem numa cascata de reações produzindo o coágulo de fibina.
• A doença hepática parenquimatosa grave e a doença obstrutiva capaz de bloquear a absorção intestinal de vitamina K, são causas de distúrbio do sangramento.– Testar um defeito da coagulação não é um
procedimento de triagem, mas sim um meio de seguir a evolução da doença ou avaliar um risco de sangramento em uma conduta diagnóstica invasiva.
• TP: avalia fatores da via extrínseca da coagulação (II*, V, VII* e X*). *Fatores dependentes de vitamina K.
• O TP geralmente é normal ou levemente prolongado na maioria dos pacientes com hepatite aguda infecciosa ou tóxica.
• Em pacientes com hepatite fulminante de etiologia infecciosa ou tóxica, o TP é significativamente aumentado.
• Um bom sinal prognóstico é o retorno a um TP normal e uma elevação dos níveis séricos dos fatores sintetizados pelo fígado.
• Um prognóstico ruim é um rápido aumento nos valores de TP em amostras seriadas.