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FACULDADES NOVA ESPERANÇA
FACULDADE DE MEDICINA NOVA ESPERANÇA - FAMENE
Encefalopatia Hepática
João Pessoa – PBFevereiro/2010
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FACULDADES NOVA ESPERANÇA
FACULDADE DE MEDICINA NOVA ESPERANÇA - FAMENE
Antonio Adriano Rodrigues dos Santos – Mat: 1012078 – P1B
Profº Homero Perazzo Barbosa
Bioquímica I
Encefalopatia Hepática
Trabalho entregue como requisito final
de conclusão da disciplina Bioquímica I,
do curso de Medicina da Faculdade de
Medicina Nova Esperança, como
solicitação de complementação da
mesma.
João Pessoa – PBFevereiro/2010
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO....................................................................................................................04
2. REVISÃO DA LITERATURA..........................................................................................06
2.1. Encefalopatia Hepática...............................................................................................06
2.2. Fisiopatologia..............................................................................................................06
2.3. Diagnóstico.................................................................................................................09
2.4. Sinais e Sintomas........................................................................................................13
2.5. Tratamento..................................................................................................................14
2.6. Prognóstico.................................................................................................................17
3. CONCLUSÃO......................................................................................................................19
4. REFERÊNCIAS...................................................................................................................20
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1. INTRODUÇÃO
Segundo Ferraz e Figueiredo (2004), a encefalopatia hepática ou portosistêmica é uma
síndrome clínica muito comum em portadores de doença hepática crônica, acometendo de 50% a
70% dos cirróticos no curso da sua doença. Tem curso flutuante e caráter progressivo se não
identificada e tratada adequadamente. É caracterizada por sinais e sintomas neurológicos em
portadores de insuficiência hepática ou ”shunt” porto-sistêmico e que não podem ser atribuídos a
outra causa. Tem graus variáveis de gravidade, desde manifestações subclínicas até o estupor e
coma profundo.
Em concordância com os autores acima Goldman e Ausiello (2005) afirmam que, a
encefalopatia hepática é um transtorno neuropsiquiátrico causado por insuficiência hepática e
caracterizado por alterações na personalidade, cognição, função motora ou nível de consciência. Em
geral, é reversível e comporta um prognóstico sombrio, com a sobrevida em um ano de 40%. A
patogênese da encefalopatia hepática é desconhecida.
O diagnóstico de encefalopatia hepática é eminentemente clínico. As manifestações não são
específicas; alteração de nível de consciência, asterix, hálito hepático e outros sintomas
neuropsiquiátricos podem estar presentes em uma série de outras patologias que devem ser
excluídas (FERRAZ; FIGUEIREDO, 2004).
Antecedentes de cirrose hepática e encefalopatia hepática prévia ou a presença de um evento
precipitante óbvio, geralmente contribuem para o diagnóstico, porém, mesmo em hepatopatas, a
alteração de nível de consciência pode estar relacionada a outras patologias como eventos
vasculares cerebrais ou infecção no sistema nervoso central (FERRAZ; FIGUEIREDO, 2004).
Sendo assim, o diagnóstico de encefalopatia hepática é geralmente de exclusão, devendo-se
atentar para a presença de sinais e sintomas que sugiram outra etiologia para alteração no nível de
consciência, como déficits focais, alteração em pares cranianos ou irritação meníngea. Fatores
predisponentes também auxiliam na suspeita diagnóstica e incluem: o aumento da produção de
amônia ou da difusão de amônia pela barreira hemato-encefálica (por uremia, hemorragia digestiva,
infecção, entre outras), o comprometimento da perfusão hepática (por hipovolemia, paracentese),
drogas depressoras do sistema nervoso (benzodiazepínicos, opióides), “shunt" portosistêmico
(TIPS, cirúrgico) e diminuição da reserva funcional hepática (progressão da hepatopatia,
hepatocarcinoma) (FERRAZ; FIGUEIREDO, 2004).
Os mesmo autores ainda afirmam que, na maioria das vezes, existem fatores precipitantes
que obrigatoriamente devem ser identificados e tratados para que a encefalopatia seja revertida de
forma rápida e efetiva. O papel da propedêutica armada está justamente no auxílio do diagnóstico
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diferencial e identificação de fatores precipitantes. A utilidade da dosagem sérica de amônia é
bastante controversa na literatura. Geralmente não é útil, pois entre 20% e 30% dos pacientes com
encefalopatia hepática podem apresentar amoninemia normal enquanto níveis séricos elevados não
garantem que a etiologia da alteração da consciência tenha relação apenas com a encefalopatia
hepática.
Enfim, o diagnóstico da encefalopatia hepática à beira do leito é um desafio considerável, já
que devemos levar em consideração não só uma ampla gama de diagnósticos diferenciais, mas
também identificar os fatores que induziram ao seu desenvolvimento (FERRAZ; FIGUEIREDO,
2004).
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2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Encefalopatia Hepática
Também conhecida como “coma hepático”, encefalopatia porto-sistêmica, a Encefalopatia
Hepática, de uma forma ampla, é um conjunto de sintomas que podem ocorrer quando há danos no
cérebro e sistema nervoso devido à complicações por distúrbios hepáticos. É caracterizada por
vários sintomas neurológicos que incluem alterações na consciência, alterações de comportamento e
alterações de personalidade.
A mesma também pode ser definida como uma síndrome neuropsiquiátrico em que se altera
o estado mental de pacientes com enfermidade hepática, como consequência do desenvolvimento de
uma derivação porto-sistémica do sangue associado à presença de hipertensão portal. Ocorre
normalmente em indivíduos com enfermidade aguda do fígado que progride para uma falha
hepática fulminante (encefalopatia tipo A), ou em pessoas que tenham enfermidade hepática crônica
avançada (Cirrose) com hipertensão portal (encefalopatia tipo C). Em raras ocasiões a encefalopatia
pode se apresentar por uma derivação porto-sistémica cirúrgica (Bypass), ou na ausência de
enfermidade hepática (encefalopatia tipo B) (IDROVO, 2003).
2.2. Fisiopatologia
Idrovo (2003) afirma que, são várias as hipóteses a serem descritos como possíveis
desencadeantes da encefalopatia hepática, e embora todos pareçam estar envolvidos na
fisiopatologia desta síndrome, o mesmo mostra três que parecem predominar na elaboração de
qualquer tabela neuropsiquiátrica: 1. Hipótese da Amônia 2. Intervenção de falsos
neurotransmissores e 3. A atividade aumentada do ácido gama-aminobutírico (GABA) -
benzodiazepinas endógenas.
1. Hipótese de amônio: amônio normalmente é gerado a partir da ingestão de proteínas ou
outras substâncias nitrogenadas. Parte do amônio também é gerada a partir do exercício dos
músculos e rins. Em condições fisiológicas normais, a amônia é convertida em uréia no fígado e,
em menor proporção, em glutamina. A uréia é então eliminada pelos rins. Quando se apresenta um
importante comprometimento da função hepática, como na cirrose, desintoxicação da amônia está
seriamente comprometido, isto é devido à lesão dos hepatócitos e, portanto, não podem realizar a
conversão em uréia. Além disso, o desenvolvimento de hipertensão portal e surgimento de
circulação colateral porto-sistêmico, será apresentado derivação de amônio sangue rico de origem
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intestinal a partir do portal para a circulação sistêmica. O excesso de amônia, que atinge a corrente
sanguínea sistêmica logo atravessa a barreira hematoencefálica e atinge o cérebro, que se torna mais
evidente devido um aumento do pH, pois isto permite um aumento do incremento amônio não
ionizado, o qual é mais permeável.
Uma vez no cérebro, a amônia é convertido em glutamina, o que aumenta a razão
glutamina/glutamato. O glutamato é o principal neurotransmissor excitatório no cérebro e na
presença de excesso de amônia, se converte em glutamina que não tem nenhuma função
excitatória. Assim, há um déficit na função excitatória a nível da função sináptica excitatória do
sistema nervoso central. Por outro lado, também foi identificado que a amônia no cérebro produz
inibição de receptores especializados de glutamato, denominados de NMDA (N-metil-D-aspartato),
diminuindo a atividade neuroexcitatórias. Além disso, a amônia leva à inibição da proteína quinase
C, o que resultará em aumento da atividade da Na-K ATPase levando a uma depleção de ATP,
fonte de poder do cérebro.
Fig. 1. Papel do amoníaco na físiopatologia da encefalopatía hepática (BHE: barreira hematoencefálica; Gln: glutamina; Glu: glutamato; Gnasa: glutaminasa; NH3: amoniaco) (MARTÍNEZ; CARDONA, 2008).
2. Intervenção de falsos neurotransmissores: se tem descrito uma alteração no metabolismo
normal de aminoácidos por diferentes mecanismos: descarboxilação mediada por bactérias
colônicas, desaminação hepática reduzida e metabolismo extra-hepático aumentado. Isto leva a um
desequilíbrio de aminoácidos, causando um aumento de aminoácidos aromáticos (fenilalanina,
tirosina, triptofano) e uma redução de aminoácidos de cadeia ramificada (leucina, isoleucina,
valina). O excesso de aminoácidos aromáticos desencadeia a produção de falsos
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neurotransmissores, como feniletanolamina e octopamina, que deslocam neurotransmissores
verdadeiros, necessários para a transmissão sináptica, como as catecolaminas (norepinefrina e
dopamina). O resultado final é uma depressão do sistema nervoso central. Embora esta hipótese é
muito atraente, não há provas claras de que está diretamente relacionada com o desenvolvimento de
encefalopatia hepática. Tem-se projetados fórmulas de nutrição enteral rica em aminoácidos de
cadeia ramificada e pobre em aminoácidos aromáticos a ser empregada em pacientes cirróticos com
encefalopatia hepática. Os resultados sobre a resolução da encefalopatia não são conclusivos, mas
tem-se percebido melhor tolerância a essas fórmulas enterais do que a outras fórmulas
convencionais com misturas de aminoácidos.
3. Hipótese de aumento da atividade do ácido gama-aminobutírico (GABA) e
benzodiazepínicos endógenos: GABA é o principal neurotransmissor inibidor no cérebro. Tem sido
postulado que GABA produzido no intestino escapa do metabolismo do fígado, atravessa a barreira
hematoencefálica e entrar no cérebro desencadeando encefalopatia hepática. Esta hipótese é
controversa, uma vez que ao se fazer medidas de GABA no cérebro e no líquido cefalorraquidiano,
o que se percebe é que não são aumentados em pacientes cirróticos com encefalopatia hepática.
GABA atua em nível do receptor GABA-benzodiazepinas, e mais do que sua própria ação
direta, foram identificadas benzodiazepínicos endógenas que parecem aumentar a atividade neuro-
inibitória GABAérgica. Foi claramente estabelecido que o uso de sedativos narcóticos e
benzodiazepinas em pacientes com cirrose podem desencadear ou agravar a severidade da
encefalopatia hepática. Vimos também como o antagonista benzodiazepínico, o flumazenil, provoca
uma melhora no grau de encefalopatia de forma transitória, quando utilizado em pacientes cirróticos
com estados alterados de consciência. Entretanto, o estudo das benzodiazepinas endógenas devem
continuar a fim de esclarecer o papel desta hipótese no desenvolvimento de encefalopatia hepática,
e assim fornecer novas opções terapêuticas para esta doença.
Outras hipóteses: apesar de muito debatidas e não está completamente comprovadas, há
outras hipóteses que de alguma forma tentam explicar diversos mecanismos de desenvolvimento da
encefalopatia hepática. Outras toxinas de amônia e benzodiazepínicos endógenos, tais como
mercaptanos, fenóis e aminoácidos de cadeia curta podem ter alguma influência sobre os distúrbios
neuropsiquiátricos que ocorrem em indivíduos com insuficiência hepática. Parece que essas
neurotoxinas têm um efeito sinérgico com a amônia para precipitar encefalopatia, mas não há
estudos que confirmem a validade desse mecanismo fisiopatológico (IDROVO, 2003).
Outros neurotransmissores como a serotonina e triptofano, que estão envolvidos nas funções
de excitação e inibição em vigília e o sono, podem ter alguma influência, mas estudos
experimentais revelam que o papel destas substâncias é mínimo. Estudos revelam que há também
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um excesso de manganês no cérebro de pacientes com encefalopatia hepática. Não se sabe qual o
papel que este metal pode ter como neurotransmissor inibitório, mas é conhecido por alterar a
atividade dopaminérgica. Estudos com terapia quelante podem esclarecer o verdadeiro papel deste
neurotransmissor (IDROVO, 2003).
Múltiplos fatores associados podem contribuir para que um indivíduo com insuficiência
hepática desenvolva encefalopatia hepática. Sangramento digestivo intestinal fornece o substrato
para o aumento da produção de amônia. Hipocalemia, muitas vezes provocada por uso excessivo de
diuréticos, está associada com alcalose metabólica aumentando a permeabilidade da barreira
hematoencefálica e, portanto, permite a passagem livre de amônia para o cérebro. A dieta com alto
conteúdo de proteína animal também representa uma fonte para a produção intestinal de amônia. O
uso de sedativos pode aumentar a depressão do sistema nervoso central, devido à presença de
insuficiência hepática, essas substâncias não são recolhidas e eliminadas de forma adequada
(IDROVO, 2003).
As infecções são associadas com estados hipercatabólicos, onde há, por conseguinte um
aumento de nitrato de amônia. Constipação permite maior contato com as bactérias intestinais
nitrogenadas, o que leva ao aumento da produção de amônia. A introdução do TIPS (derivação
transjugular intra-hepática porto-sistémica) é um procedimento inovador no tratamento da
hipertensão portal, principalmente no sangramento de varizes esofágicas e ascite
refratária. Entretanto, os pacientes com graus significativos de insuficiência hepática nos quais
foram submetidos à colocação de TIPS, o risco de encefalopatia hepática é aumentada pelo aumento
da derivação da circulação portal para a circulação sistêmica. O diâmetro das pontas influencia
fortemente a deterioração da função neuropsiquiátricos do paciente, quando não selecionado
corretamente (por exemplo, cirrose descompensada), e às vezes é necessário inverter este processo
de controle da encefalopatia (IDROVO, 2003).
2.3. Diagnóstico
A base fundamental para o diagnóstico é a avaliação clínica e exame físico. Deve-se pensar
em encefalopatia hepática quando se deparar com um paciente com disfunção hepática grave,
comprometimento neurológico e da consciência. Também devem ser realizados testes básicos para
afastar outras causas de encefalopatia (por exemplo, hipoglicemia, por desequilíbrio eletrolítico, por
hipóxia) (IDROVO, 2003).
Alterações sugestivas de doença hepática: são diversas anormalidades no exame clínico que
sugerem doença hepática significativa. Algumas das mais comuns são: telangiectases em aranha na
pele, eritema palmar, ginecomastia, perda de pêlos pubianos e axilares, as glândulas parótidas
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aumentadas, icterícia, ascite e circulação colateral, esplenomegalia, xantomas e evidência de
arranhões por colestase (IDROVO, 2003).
Os exames laboratoriais devem incluir um perfil completo do fígado que revelam
aminotransferases elevadas, fosfatase alcalina e bilirrubina. Freqüente é o prolongamento da
protrombina por coagulopatia e, leucopenia e trombocitopenia em hiperesplenismo. Estudos
sorológicos para investigar uma etiologia viral, imunológicos e metabólicos doenças devem ser
feitos, e um exame aprofundado do potencial de drogas ou substâncias hepatotóxicas (IDROVO,
2003).
Avaliação do estado neurológico: sem alterações específicas neurológicas da encefalopatia
hepática. Em geral, o mais notório é um estado alterado de consciência e disfunção motora
generalizada. Mudanças iniciais podem se caracterizar por sonolência e sono prejudicado. Pode
progredir para estupor e coma, dependendo de gravidade clínica. Mudanças na personalidade e no
nível intelectual são também evidentes. Nas fases iniciais podem apresentar irritabilidade e, por
vezes, personalidade agressiva com comportamento inadequado e à medida que evolui, o estado de
consciência se deteriora. A progressão da encefalopatia pode ser avaliada com testes psicométricos
como o teste de conexão numérica. O tempo para a ligação dos números aumenta à medida que a
encefalopatia se torna mais grave (IDROVO, 2003).
Os graus de encefalopatia hepática são amplamente descritos e são divididos da seguinte
forma: Grau 1: Comprometimento leve da consciência, mas pode haver euforia, perda da
capacidade de atenção e cálculo (adição ou subtração). Grau 2: Paciente letárgico, desorientação
temporal e espacial, mudanças de personalidade e comportamento inapropriado. Grau 3: Estado de
estupor progressivo, sonolência, desorientação, grave. Grau 4: Coma sem resposta a
estímulos. Deve-se ter em mente que os testes psicométricos são úteis apenas nos graus 1 e 2, e
naqueles com encefalopatia hepática subclínica não são facilmente detectáveis pelo exame clínico
(IDROVO, 2003).
Distúrbios motores também fazem parte do quadro clínico da encefalopatia hepática.
Entre os achados físicos mais freqüentes está o Asterix, que é basicamente um tremor de agitar as
mãos com flexão e extensão através de rápidos movimentos. O asterixi é sensível, principalmente,
nos graus 1 e 2. Outros sinais motores evidentes, porém menos específicos da encefalopatia
hepática, é o sinal de Babinski, movimentos parkinsonianos, e os casos de insuficiência hepática,
posturas de descerebração e decorticação (IDROVO, 2003).
Diagnóstico por imagem, como tomografias do cérebro ou a ressonância magnética é mais
útil para mostrar as mudanças estruturais relacionadas com cirrose, em si, mas não relacionadas
com a encefalopatia. O eletroencefalograma mostra alterações inespecíficas, mas tem documentado
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o surgimento de ondas lentas, de grande amplitude, e trifásicas à medida que o quadro
neuropsiquiátrico piora. O estudo do líquido cefalorraquidiano não oferece maiores benefícios para
o diagnóstico, e pode ser perigoso devido à presença de coagulopatia (IDROVO, 2003).
Segundo Martínez e Cardona (2008) algumas considerações clínicas são importantes, pois a
encefalopatia hepática abrange um amplo espectro de manifestações clínicas, e a gravidade varia
muito, desde assintomática até aquela que só é detectada em testes neuropsicológicos de coma
hepático. A maioria dos pacientes tem cirrose hepática, mas a encefalopatia hepática também pode
ser secundária a desordens vasculares hepática sem lesão parenquimatosa. Dependendo das
manifestações neurológicas podem ser distinguidas quatro manifestações:
1. Encefalopatia hepática aguda. É a mais típica. É caracterizada por uma diminuição
acentuada do nível de consciência, geralmente associada a um fator precipitante. O episódio EH
tratamento é direcionado principalmente a corrigir o fator precipitante. Se corrigido sem afetar a
função hepática, o paciente retorna à situação anterior ao episódio em HD.
2. Encefalopatia hepática crônica. É a existência de episódios recorrentes de síndrome
confusional ou persistentes sintomas neurológicos (ataxia, disartria, tremor). Ocorre em pacientes
com cirrose hepática que apresentam grande porto colaterais sistêmicos, se espontânea, cirúrgica ou
percutânea secundário. Geralmente revertida com a oclusão da colateral. Em alguns pacientes, as
manifestações são graves e incluem a demência ou em mielopatia.
3. Encefalopatia hepática mínima. Corresponde a um distúrbio cognitivo que se manifesta
em testes neuropsicológicos e neurofisiológicos, pois os pacientes apresentam um aspecto normal
no exame neurológico padrão. É muito comum e afeta uma grande proporção de pacientes com
cirrose hepática. Diz respeito ao grau de insuficiência hepática, mas também com a idade e a
presença de shunts porto-sistêmicos. Apesar de seu caráter subclínico tem-se mostrado uma piora na
qualidade de vida, com isso tem sido proposto para explorar a presença de encefalopatia hepática
mínima através de testes psicométricos para todos os pacientes com cirrose hepática.
4. Encefalopatia associada com colateral porto-sistêmica sem doença hepática. É uma
síndrome rara associada a colaterais congênitas, trombose da veia porta ou derivações cirúrgicas, na
ausência de doença hepática parenquimatosa. Se tem impacto clínico é geralmente sob a forma de
estado confusional agudo ou persistente e anormalidades neurológicas.
Mesejo, Juan e Serrano (2008) asseguram que, a existência de doença aguda ou crônica do
fígado, alguns eventos de precipitação e/ou história prévia de encefalopatia hepática, são elementos
clínicos necessários para o diagnóstico. No entanto, deve haver um diagnóstico diferencial
(evidenciado na Tabela 1) com outras desordens metabólicas, infecções, doenças vasculares
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cerebrais e / ou no espaço intracerebral ocupando lesão, que pode ter semelhantes sintomas
neuropsiquiátricos.
Em concordância com a tabela abaixo Quintela (2009) afirma e acrescenta que, os distúrbios
que imitam ou mascaram os sintomas da encefalopatia hepática incluem a síndrome de Reye,
a intoxicação por álcool, uma superdosagem de sedativos, uma suspensão complicada do consumo
de álcool, a síndrome de Wernicke-Korsakoff, um hematoma subdural, a meningite, anormalidades
metabólicas, como glicose baixa no sangue e a doença de Wilson.
Tabela 1- Diagnóstico Diferencial de Encefalopatia Hepática (GOLDMAN E AUSIELLO, 2005)
Diagnóstico Diferencial de Encefalopatia Hepática
1. Desordens relacionadas com o álcool
Intoxicação
Síndrome de Korsakoff (neuropatologia associada à carência de Vitamina B1 - tiamina)
Encefalopatia de Wernicke
Abstinência
2. Toxicidade medicamentosa (Sedativos ou outros medicamentos/drogas pasicoativos)
3. Infecções
Encefalite
Meningite
Sepse
4. Lesões Intracranianas
Abscesso
Hemorragia
Infarto
Tumor
5. Encefalopatias Metabólicas
Acidose (p. ex.: Hipercapnia, cetoacidose)
Desidratação
Desequilíbrios eletrolíticos
Hiperglicemia ou Hipoglicemia
Uremia
6. Encefalopatia pós-ictal
7. Desordens neuropsiquiátricas primárias
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No diagnóstico diferencial também se encontra registros de avaliações realizadas com a
Escala de Coma de Glasgow. Embora com esta escala não se realize uma avaliação rigorosa de
pacientes com encefalopatia hepática, o seu uso difundido não só nos processos cerebrais
estruturais, mas também em distúrbios metabólicos, justifica a sua utilização em encefalopatia
hepática aguda e crônica (MESEJO; JUAN; SERRANO, 2008).
A encefalopatia hepática ocorre em aproximadamente 4 entre cada 100.000 pessoas com
distúrbios hepáticos. Pode ocorrer como um distúrbio agudo e potencialmente reversível, ou como
um distúrbio crônico e progressivo (JUNIOR, 2008).
2.4. Sinais e Sintomas
Os sintomas da encefalopatia hepática são decorrentes de uma diminuição da função
cerebral, especialmente o comprometimento do nível de consciência. Nos primeiros estágios, o
indivíduo pode apresentar alterações sutis do raciocínio lógico, da personalidade e do
comportamento. Ele pode apresentar alteração do humor e a sua capacidade de julgamento pode ser
comprometida. Com a evolução do distúrbio, o indivíduo normalmente torna-se sonolento, confuso
e sua fala e seus movimentos tornam-se lentos. A desorientação é comum. Um indivíduo com
encefalopatia pode tornar-se agitado ou excitado, mas isto é incomum. As crises convulsivas
também são incomuns. Finalmente, o indivíduo pode apresentar perda de consciência e entrar em
coma (QUINTELA, 2009).
Os principais sintomas são os seguintes: alterações no estado mental, na consciência, no
comportamento e na personalidade; esquecimento; confusão e desorientação;
delírio (confusão aguda e grave, com nível oscilante de consciência); demência (perda da memória,
do intelecto, da razão e de outras funções); alterações no humor; alerta reduzido, sonolência durante
o dia; compreensão reduzida, estupor progressivo; coma; habilidade de autocuidado reduzida;
deterioração da escrita ou perda de outros movimentos delicados da mão; tremor muscular brusco;
rigidez muscular; convulsões (raramente); pele amarela, icterícia; fala prejudicada; movimento
incontrolável e disfuncional; mau-hálito; ginecomastia (desenvolvimento de mama nos homens);
agitação; reflexo de Babinski positivo e postura descerebrada(JUNIOR, 2008).
Quintela (2009) afirma que, os sintomas neurológicos podem oscilar. Asterixe (tremor
muscular brusco como o "bater de asas") pode ser observado durante o movimento voluntário,
como quando a pessoa tenta estender os braços na frente do corpo. A doença hepática pode ser
comprovada ou apenas uma suspeita. A pele pode apresentar icterícia (olhos e pele amarelos).
A ascite (acúmulo de líquido no abdome) também pode ser notada devido ao aumento de peso do
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corpo, dilatação abdominal e exame abdominal que mostra líquido livre no abdome.
Ocasionalmente, há um odor rançoso no hálito e na urina. Os exames de sangue podem ser não-
específicos ou podem mostrar insuficiência hepática, tais como:
A análise bioquímica do sangue pode mostrar um nível baixo de albumina, nível alto
de bilirrubina ou outras anormalidades;
Os níveis de amônia no soro são normalmente altos; os de zinco são baixos em alguns
pacientes;
O tempo de protrombina pode ser prolongado e não corrigível com vitamina K;
Uma tomografia computadorizada da cabeça pode ser normal ou pode mostrar uma atrofia
geral (perda de tecido);
Um EEG (eletroencefalograma, uma leitura da atividade elétrica no cérebro) pode mostrar
anormalidades características.
Como citado anteriormente a encefalopatia hepática pode ser detectada com exames médico
e neurológico adequados, e assim poder estabelecer o grau de severidade. Não obstante, algumas
alterações subclínicas podem ser encontradas, porém só podem ser evidenciadas com estudos
adicionais como são as provas psicométricas (conexão numérica, evolução da assinatura pessoal),
os potenciais evocados, e o eletroencefalograma. Se o quadro neuropsiquiátrico é irreversível ou
não, e se do ponto de vista clínico há aparente recuperação completa, faz-se necessário realizar
provas neurológicas mais sofisticadas, que ainda podem detectar alterações muito sutis que
persistem de forma indefinida (IDROVO, 2003).
2.5. Tratamento
O tratamento da encefalopatia hepática destina-se a uma série de metas para determinar e
diminuir a concentração plasmática de substâncias que têm um efeito tóxico sobre o sistema
nervoso central. A maioria dos tratamentos e projetada para diminuir a concentração plasmática de
amônia. Além das drogas utilizadas para a encefalopatia hepática, deve haver uma série de medidas
gerais (nutrição, hidratação, aspiração de secreções, a proteção das vias aéreas, tratamento de
infecções, etc.), Cujo lucro vem da experiência clínica. Em muitos casos, há uma explicação dos
mecanismos de ação dessas medidas ou são independentes do potencial de ação tóxica
(MARTÍNEZ; CARDONA, 2008).
Segundo Idrovo (2003), a encefalopatia hepática deve ser tratada levando em consideração
vários aspectos. Primeiro, a gestão da encefalopatia em si; segundo, encontrar e corrigir fatores
precipitantes, e em terceiro lugar, o estudo e tratamento da doença hepática de base:
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1. Lactulose: base fundamental do tratamento para encefalopatia hepática é a lactulose. A
lactulose é um dissacarídeo que, quando ingerida não é absorvida pela mucosa intestinal e no
contato com as bactérias do cólon é transformada em componentes de ácidos orgânicos, reduzindo
assim o pH intestinal. Desta forma, diminuem a absorção de amônio, e diminuirá a carga que pode
chegar ao sistema nervoso. Outras funções importantes da lactulose são o aumento do peristaltismo
e o efeito laxante osmótico, o que incentivará mais rápida eliminação de fezes e, portanto, a carga
de nitrogênio intestinal. A dose recomendada de lactulose é de 30 mililitros por via oral, 2 a 4 vezes
ao dia até a ocorrência de semi-fezes líquidas, sem levar à diarréia e desidratação. Quando não se
pode por via oral (encefalopatia graus 3 e 4) pode ser aplicado por enema de 300 ml, dissolvido em
700 mililitros de água. A lactose e o lactitol são alternativas igualmente eficazes como a lactulose.
2. Nutrição: Você deve se esforçar para reduzir as fontes de alimentos que são
transformados em amônia por contato com bactérias intestinais. Portanto, é necessário restringir o
consumo de proteínas na dieta. A quantidade de restrição pode variar desde a ausência total de
proteína na dieta e aumentando a quantidade de 0,5 miligramas por quilo de peso por dia, até 1,0
miligrama por quilo. Se o paciente está neurologicamente estável, podem se beneficiar de aumentos
até 1,4 miligramas por quilo de peso por dia, e se nós conseguirmos um equilíbrio de nitrogênio
positivo, podem promover a regeneração do fígado e da capacidade do músculo para diminuir a
carga de amônio na circulação. São recomendadas dietas principalmente com o componente de
proteína vegetal, e também suplementos úteis aminoácidos de cadeia ramificada.
3. Antibióticos: o uso de antibióticos tem-se revelado eficaz no tratamento da encefalopatia
hepática, principalmente por diminuição da flora bacteriana intestinal produzindo amônia.
Neomicina é um antibiótico que muda a química e bactérias no intestino, diminui a
quantidade de amônia e outras toxinas libertadas na corrente sanguínea. Dose: de 250 mg a 500 mg
quatro vezes ao dia. Se este medicamento é prescrito para mais de seis meses, testes auditivos
devem ser realizados, uma vez que pode haver um risco de perda auditiva (QUINTELA,
2009). Porém Idrovo (2003) afirma que, a Neomicina foi utilizada por um longo tempo para o
tratamento de encefalopatia hepática. É um aminoglicosídeo muito pouco absorvido no intestino,
apenas 3% é absorvido, o que pode ter um alto potencial de nefrotoxicidade e ototoxicidade. Por
esta razão, a sua utilização está diminuindo e foi substituído por outros antibióticos.
Flagyl (Metronidazol) é um antibiótico oral que altera a flora intestinal e pode ter um efeito
favorável em pacientes com encefalopatia crônica. O efeito "antabuse" (não ingerir bebidas
alcoólicas ou utilizar medicações que contenham álcool com esta medicação) pode ocorrer reações
de confusão mental e formigamento (QUINTELA, 2009). Idrovo (2003) deixa claro que, o
Metronidazol diminui a flora produtora de amônia, e não apresenta nenhum risco de toxicidade
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como ocorre com a neomicina. A dose recomendada é de 500mg três vezes ao dia por via oral ou
intravenosa, quando há uma alteração marcada na consciência.
Quintela (2009) assegura que, a deficiência de zinco pode piorar muito os quadros de
encefalopatia em pacientes com insuficiência hepática ou cirrose. Sendo recomendado uma dose de
50 a 200 mg por dia. Sendo o Benzoato de sódio e fenilacetato de sódio uma alternativa terapêutica
para encefalopatia hepática. Absorvem a amônia no trato intestinal aumentando as evacuações. Eles
também aumentam a atividade do ciclo da uréia, amônia, que se liga no fígado, permitindo
aumentar remoção de amônia a partir do sangue no fígado. A dose habitual de benzoato de sódio é
de 2 a 5 g via oral a cada dia e fenilacetato de sódio é de 2 a 10 gramas por dia.
Foi recentemente introduzido no arsenal para o tratamento da encefalopatia hepática um
novo antibiótico chamado rifaximina. Rifaximina é praticamente inabsorvível após a administração
oral e tem um perfil de segurança muito bom, com efeitos colaterais em menos de 1% dos casos,
principalmente distúrbios gastrointestinais, e urticária, dor de cabeça, perda de peso e leve
aumento sódio e potássio. A dose-alvo é de 1200 mg / dia em doses divididas, que nos estudos de
pesquisa foi reduzido amônia sérica, melhoria do número de teste de conexão, a melhoria das
alterações do eletroencefalograma e, claro, melhorar a encefalopatia (IDROVO, 2003).
4. L-Ornitina, L-Aspartato: Este composto de aminoácidos é um dos principais substratos
para a produção de uréia e glutamina, alcançando assim a menor concentração de amônia em
cirróticos. Ocorre diminuição significativa de amônio com L-Ornitina L-Aspartato e separadamente,
mas quando usado em um único composto, há um efeito sinérgico que melhora a eficácia. A dose
alvo de L-Ornitina, L-aspartato é um a dois sachês de 5 g cada pelotas por via oral, ou em casos de
encefalopatia hepática graus 3 a 4, a dose parenteral é de 4 a 8 ampolas por dia de 5 gramas cada, a
infusão contínua (IDROVO, 2003).
5. Outras drogas: Atualmente tem-se investigado várias substâncias que podem ter outros
efeitos benéficos para o tratamento da encefalopatia hepática. Entre elas estão a substituição do
zinco, o uso do benzoato de sódio, cadeia ramificada de aminoácidos, bromocriptina e
flumazenil. Talvez a única coisa que tem sido demonstrado benefício terapêutico é um flumazenil,
que foram aplicadas em pacientes com encefalopatia hepática grave, a melhoria transitória ocorreu,
possivelmente devido ao seu efeito antagonista contra benzodiazepinas endógenas no complexo
receptor GABA-benzodiazepínico. Certamente, pode ser uma alternativa terapêutica no futuro, se
poder ser administrada oralmente. Em geral, espera-se que um indivíduo com encefalopatia hepática
tenha uma resposta favorável dentro de 72 horas. Caso contrário, é necessário identificar se há outra
causa de encefalopatia associada, e é importante para determinar a causa precipitante se alguma
persiste. Além de tudo isso ainda se faz necessário investigar se o desenvolvimento da encefalopatia
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hepática foi originado de insuficiência hepática fulminante ou de uma doença hepática crônica
avançada com insuficiência hepática e decidir se você se depara com um caso de avaliação para
transplante de fígado ou não (IDROVO, 2003).
A encefalopatia hepática é uma condição clínica aguda que pode se tornar uma emergência
médica, particularmente se houver distúrbio hepático comprovado ou suspeito, pois nesse caso a
encefalopatia hepática pode progredir rapidamente, tornando a hospitalização necessária. Os
objetivos do tratamento incluem o suporte à vida, eliminação ou tratamento dos
fatores precipitantes e a remoção ou neutralização da amônia e de outras toxinas. O suporte à vida,
que inclui suporte à respiração ou circulação, pode ser necessário, particularmente se o paciente
estiver em estado de coma. Além disso, um edema cerebral (inchaço do cérebro) pode ocorrer e
pode colocar a vida em risco (QUINTELA, 2009).
Os fatores precipitantes devem ser identificados e tratados. O sangramento gastrointestinal
deve ser estancado. Isso requer, com freqüência, endoscopia, cauterização, ou outros meios para
controlar o sangramento. O sangue do intestino deve ser esvaziado, pois o sangue se transforma em
componentes de proteínas que são convertidos em amônia. O citrato de magnésio ou outros
laxativos e/ou enemas são usados para evacuar o intestino (QUINTELA, 2009).
O tratamento dos distúrbios hepáticos, particularmente quando esse tratamento inclui a
restrição da ingestão de proteína (fonte principal de amônia) pode prevenir alguns casos de
encefalopatia hepática. Uma pessoa que apresente quaisquer sintomas neurológicos e doença
hepática comprovada ou suspeita deve ser imediatamente encaminhada ao médico (QUINTELA,
2009).
Mesejo, Juan e Serrano (2008) afirma que, do ponto de vista prático, vale salientar que a
eficácia dos tratamentos para a encefalopatia hepática não foram bem avaliados por ensaios clínicos
randomizados, bem concebidos, em parte devido a dificuldades em avaliar os sintomas
neuropsiquiátricos, com freqüentes variações espontâneas da consciência e pode ser influenciado
por vários fatores clínicos simultâneos e inespecíficos, tais como infecções, hipoxemia, ou
anormalidades eletrolíticas, hemorragia gastrointestinal.
2.6. Prognóstico
Em relação ao prognóstico, a encefalopatia hepática aguda pode ser reversível, enquanto as
formas crônicas do distúrbio são, com freqüência, progressivas. As duas formas podem resultar
em coma irreversível e morte, com uma fatalidade de aproximadamente 80%, se o coma se
desenvolver. A recuperação e a recorrência são variáveis. Podendo ocorrer algumas complicações
como as seguintes: edema cerebral (inchaço do cérebro); hérnia cerebral; coma progressivo e
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irreversível; perdas neurológicas permanentes (movimento, sensação ou estado mental); risco
aumentado de sepse; insuficiência respiratória; colapso cardiovascular; insuficiência renal; efeitos
colaterais dos medicamentos (QUINTELA,2009).
Como já citado anteriormente a encefalopatia hepática possui um prognóstico sombrio, com
a sobrevida em um ano de 40% (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005).
3. CONCLUSÃO
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Diante do exposto o que se percebe é que a encefalopatia hepática é um distúrbio no qual
ocorre uma deterioração da função cerebral devido ao acúmulo de substâncias tóxicas no sangue, as
quais são normalmente removidas pelo fígado. As substâncias absorvidas para o interior da corrente
sangüínea a partir do intestino passam através do fígado, onde as toxinas são removidas. Na
encefalopatia hepática, as toxinas não são removidas por causa da disfunção hepática.
Desconhece-se com exatidão quais são as substâncias tóxicas para o cérebro. No entanto, os
níveis sangüíneos elevados de produtos da degradação metabólica das proteínas têm um papel
importante nesse quadro. Em um indivíduo com hepatopatia crônica, a encefalopatia normalmente é
desencadeada por um evento como, por exemplo, uma infecção aguda ou um consumo excessivo de
bebidas alcoólicas, o qual aumenta o dano hepático, como se foi explorado anteriormente. Por outro
lado, o que se percebeu também é que a encefalopatia pode ser desencadeada pelo consumo
excessivo de proteínas, o que aumenta o nível de produtos da degradação metabólica das proteínas
no sangue. A hemorragia digestiva também pode acarretar um acúmulo de produtos da degradação
metabólica das proteínas, o qual pode afetar diretamente o cérebro. Alguns medicamentos
(sobretudo alguns sedativos, analgésicos e diuréticos) também podem desencadear a encefalopatia.
Quando a causa desencadeante é removida, a encefalopatia pode desaparecer.
No decorrer do desenvolvimento desse estudo ficou bem claro que a causa, ao certo, da
encefalopatia hepática é desconhecida, o que se sabe é que sua origem é multifatorial envolvendo
alguns fatores, tais como, a limitação ou redução da ingesta, alterações na digestão e absorção de
nutrientes, bem como uma interferência no metabolismo desses nutrientes. Além desses fatores
algumas doenças de base, como a Cirrose Hepática, podem desencadear a encefalopatia hepática.
Enfim, a encefalopatia hepática é um transtorno neuropsiquiátrico causado por insuficiência
hepática e caracterizado por alterações na personalidade, cognição, função motora ou nível de
consciência. Tem curso flutuante e caráter progressivo se não identificada e tratada adequadamente.
O diagnóstico é eminentemente clínico. Existem fatores precipitantes que obrigatoriamente devem
ser identificados e tratados para que a encefalopatia seja revertida de forma rápida e efetiva. São
várias as hipóteses a serem descritas como possíveis desencadeantes da encefalopatia hepática.
Deve-se pensar em encefalopatia hepática quando se deparar com um paciente com disfunção
hepática grave, comprometimento neurológico e da consciência.
4. REFERÊNCIAS
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GOLDMAN, L.; AUSIELLO, D. Cecil – Tratado de Medicina Interna. 22 ed. V. 1. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
IDROVO, V. Encefalopatia hepática. Rev Col Gastroenterol, Bogotá, v. 18, n. 3, Ago. 2003. Disponível em: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S012099572003000300009&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 19 Fev. 2010.
JUNIOR, A. M. Insuficiência Hepática Aguda – Encefalopatia Hepática. Disponível em: <http://www.medicinageriatrica.com.br/2008/02/14saude-geriatria/encefalopatia-hapatica/>. Acesso em: 19 Fev. 2010.
MARTINEZ, R. G.; CARDONA, J. C. Atualização no tratamento de encefalopatia hepática. Rev. esp. enferm. dig., Madrid, v. 100, n. 10, Out. 2008 . Disponível em: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082008001000007&lng=es&nrm=iso>. Acesso em: 22 Fev. 2010.
MESEJO, A.; JUAN, M.; SERRANO, A. Cirrose e encefalopatia hepática: consequências clínico-metabólicas e suporte ntricional. Nutr. Hosp., Madrid, 2010 . Disponível em: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112008000600003&lng=es&nrm=iso>. Acesso em: 22 Fev. 2010.
QUINTELA, E. O que é Encefalopatia hepática. Disponível em: http://www.doencasdofigado.com.br/. Acesso em: 19 Fev. 2010.
__________. Manual Merck – Saúde para a família. Disponível em: <http://www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/mm_sec10_116.htm>. Acesso em: 20 Fev. 2010.
