REAJUSTE ANUAL - Contestação Reajuste Anual - Francu Dias

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Text of REAJUSTE ANUAL - Contestação Reajuste Anual - Francu Dias

  • Av. Tancredo Neves, n. 620, cj. 2305 l Caminho das rvores l Salvador-BA l CEP 40820 020

    TF 71 3023.5451 l TF 71 3012.0526 l secretaria@caiodruso.adv.br 1

    EXCELENTSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DO 11 VSJE DO CONSUMIDOR

    FEDERAO MATUTINO DA COMARCA DE SALVADOR / BAHIA.

    Autos n 0080409-23.2015.8.05.0001

    QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFCIOS S/A, pessoa jurdica de

    direito privado devidamente inscrita no CNPJ/MF sob o n 07.658.098/0001-18, com sede na

    Alameda Santos, n 415, 10, 11, 12 (parte) e 13 andares, Cerqueira Csar, Capital do

    Estado de So Paulo, CEP 01419-913, por sua advogada que esta subscreve, nos autos da

    ao em epgrafe, movida por FRANCU DIAS, vem, perante Vossa Excelncia, com

    fundamento no artigo 30 e seguintes, da Lei Federal n 9.099/95, apresentar

    CONTESTAO

    consubstanciada nas razes de fato e direito a seguir aduzidas.

    I SNTESE DA LIDE

    Por meio da presente ao, a parte Autora se insurge contra o reajuste

    anual aplicado a mensalidade de sua Aplice de Seguro Sade.

    Afirma que mantm contrato com as demandadas, estando em dias com o

    pagamento de suas mensalidades e que, segundo o Autor, vem sendo surpreendido com a

    aplicao de reajustes desde 2011, que considera ser abusivo.

    Alega o Autor que o reajuste se deu em valor superior ao admitido pela

    ANS, tornando o adimplemento de sua mensalidade onerosa.

    Aduz que os referidos reajustes so ilegais e abusivos.

  • Av. Tancredo Neves, n. 620, cj. 2305 l Caminho das rvores l Salvador-BA l CEP 40820 020

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    Isto posto, requer seja deferida liminar, para que sejam emitidos novos

    boletos de cobrana referentes s mensalidades vincendas a partir do ms com vencimento

    em setembro de 2015, aplicando apenas os reajustes indicados pela ANS, no valor de R$

    1.326,72 (hum mil trezentos e vinte seis reais e setenta e dois centavos).

    No mrito, requer a confirmao da medida liminar, declarando a

    ilegalidade da cobrana, o ressarcimento de todos os valores cobrados a maior, bem como

    indenizao pelo suposto dano moral.

    Em que pesem as alegaes autorais, conforme ser demonstrado adiante,

    tais no merecem guarida, devendo, pois, ser julgada improcedente a presente demanda.

    III PRVIO ESCLARECIMENTO SOBRE A RELAO JURDICA EXISTENTE ENTRE AS PARTES

    Necessrio, desde j, esclarecer o vnculo jurdico existente entre as partes,

    a fim de tornar possvel a atribuio das responsabilidades de cada uma delas e,

    consequentemente, poder-se decidir a causa de forma escorreita.

    O Autor subscreveu proposta de adeso ao Contrato de Plano de Sade,

    Coletivo por Adeso, firmado pela QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S/A

    (Administradora de Benefcios) com a SULAMRICA (Operadora de Sade), destinado aos

    membros vinculados a Entidade de Classe.

    Referida avena est amoldada Resoluo Normativa n 195/2009 da

    Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Alm disso, as disposies da Lei n 9.656/98

    so inaplicveis ao caso concreto, porquanto regra apenas os planos e seguro-sade

    INDIVIDUAIS. Para os contratos de plano e seguro-sade coletivos por adeso, como o

    presente, vigoram as Resolues Normativas n 195 e 196 da Agncia Nacional de Sade

    Suplementar a ANS.

    Nesse mesmo nterim, o CNJ firmou entendimento conforme demonstra o

    Enunciado 22, aprovado pela Plenria da I Jornada de Direito da Sade, disposto a seguir:

    ENUNCIADO N 22

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    Nos planos coletivos deve ser respeitada a aplicao dos ndices e/ou frmulas

    de reajuste pactuados, no incidindo, nestes casos, o ndice da Agncia Nacional

    de Sade Suplementar editados para os planos individuas/familiares.

    (ENUNCIADOS APROVADOS PELA PLENRIA DA I JORNADA DE DIREITO DA

    SADE DO CONSELHO NACIONAL DE JUSTIA EM 15 DE MAIO DE 2014 SO

    PAULO-SP)

    Desse modo, resta evidenciada a total improcedncia da pretenso autoral,

    j que no h respaldo doutrinrio e jurisprudencial que compactue com as alegaes

    autorais, que conforme ser informado, aderiu ao PLANO DE SADE COLETIVO POR ADESO

    e no a plano individual.

    IV DA VERDADE DOS FATOS

    Inicialmente, necessrio se faz informar o reajuste aplicado ao plano de

    sade do Autor.

    Nos meses de julho de 2011 a julho de 2015, foi aplicado reajuste anual no

    percentual de 70,92%, 19,80%, 14,13%, 17,36% e 16,30% respectivamente.

    Ressalte-se que todos os reajustes foram aplicados mediante comunicado

    prvio, e em conformidade com as condies legais e contratuais.

    Mister evidenciar que tais explicaes se corroboram na ficha financeira

    que segue em anexo.

    V A LEGALIDADE DO REAJUSTE ANUAL: PREVISO LEGAL E CONTRATUAL E CAUSA ECONMICA

    Ainda que seja superada a preliminar que aqui se suscitou, no mrito sem razo a presente

    demanda.

    V.1 - A natureza do plano em debate: o plano coletivo por adeso e seus reajustes

    Importa, desde j, ressaltar que no se pode analisar o contrato da parte Autora

    como sendo avena individual, eis que, vinculada a entidade de classe, beneficiria de Aplice de

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    Seguro Sade Coletiva, estando, portanto, submetida s regras aplicadas coletividade vinculada

    avena.

    Importa, tambm, reiterar que a Resoluo n 195 da ANS, de 14 de julho de

    2009, a qual, juntamente com a resoluo n 196, regula os contratos de planos e seguros-sade

    coletivos por adeso, distingue de forma clara as trs modalidades de planos privados de assistncia

    sade, como j se registrou nesta defesa e como, de resto, a prpria Lei n. 9.656/98 define, ao

    dispor que o Plano Privado de Assistncia Sade pode ser (a) individual ou familiar, (b) coletivo

    empresarial, ou (c) coletivo por adeso (art. 16, VII).

    As definies das trs modalidades esto na Resoluo n 195, da ANS:

    PLANO DEFINIO

    Individual ou Familiar aquele que oferece cobertura da ateno prestada para a

    livre adeso de beneficirios, pessoas naturais, com ou sem

    grupo familiar (art. 3)

    Coletivo Empresarial aquele que oferece cobertura da ateno prestada

    populao delimitada e vinculada pessoa jurdica por relao

    empregatcia ou estatutria (art. 5)

    Coletivo por Adeso aquele que oferece cobertura da ateno prestada

    populao que mantenha vnculo com as seguintes pessoas

    jurdicas de carter profissional, classista ou setorial (art. 9)

    O sistema de assistncia privada sade se desenvolve em torno dessas trs

    modalidades de contratos ou planos, estando certo que o primeiro de livre adeso a qualquer

    consumidor, o segundo se reserva reservado aos empregados, scios ou administradores de

    determinada pessoa jurdica, e os ltimos coletivos por adeso ao grupo de associados de

    cooperativas, entidades profissionais representativas de classe ou sindicatos.

    Diferenciam-se em muitos pontos os planos individuais dos planos coletivos, entre

    os quais figuram os coletivos por adeso. Confira-se:

    PLANOS INDIVIDUAIS PLANOS COLETIVOS

    (empresarial ou por adeso)

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    REAJUSTES

    - Reajuste anual pela variao de custos mdico-hospitalares (vcmh), em percentual determinado pela ANS; e reajuste por mudana de faixa etria.

    - Reajuste anual para reequilbrio econmico-financeiro do contrato art. 19, 1, Res. 195; e faixa etria. No se sujeitam a aprovao da ANS.

    CONCLUSES

    - mais caro para o consumidor em razo das exigncias legais de cobertura e do grupo segurado indeterminado e da inexistncia de um estipulante. - no to vantajoso para o consumidor - possibilidade de resoluo pela operadora. - propenso ao desequilbrio, haja vista que reajustes so limitados pela ANS, invariavelmente. - relao direta entre Operadora-consumidor.

    - mais barato para o beneficirio - reajuste peridico em razo da sinistralidade especfica garante equilbrio do contrato. - relao entre Operadora-Estipulante e Estipulante-Beneficirio. - Aparece a figura do GESTOR, que gere o contrato em favor do Estipulante, atuando como seu intermedirio.

    Como antes mencionado, a parte Autora, vinculada entidade de classe,

    contratou plano e seguro-sade coletivo por adeso, estando, portanto, submetida s regras

    atinentes espcie.

    Pagou valor inferior quele projetado para eventual plano individual e teve em

    seu benefcio assistncia destinada ao grupo.

    Assumiu, tambm, que aderia a um contrato coletivo, cujos reajustes anuais,

    previstos como se ver de forma expressa no art. 19 da Resoluo n 195, da ANS, nos

    instrumentos contratuais e nos atos de comunicao da Agncia Reguladora, devem ser feitos sem

    vinculao aos critrios de reajuste dos planos individuais, e em considerao variao de custos

    e de sinistralidade, sempre com vistas necessidade de conservar o contrato coletivo em equilbrio

    econmico-atuarial, e tambm de preservar a exequibilidade do atendimento aos usurios.

    V.2 - Os reajustes anuais nos planos coletivos por adeso tm base contratual e regulamentar

    expr