TRAUMA ADULTO E INFANTIL

TRAUMA ADULTO E INFANTIL

HUCFF / UFRJ

Rogrio R. Batista

2008

NDICE

5

PARTE I - GERALFRATURAS EXPOSTAS - 03

PARTE II - COLUNATRAUMA RAQUI-MEDULAR - O6ESPONDILOLISTESE TRAUMTICA DO XIS - 11PROCESSO ODONTIDE - 14ATLAS - 18COLUNA CERVICAL BAIXA - 19COLUNA TRACO-LOMBAR - 22

PARTE III - MEMBRO SUPERIORCLAVCULA - 26ARTICULAO ACRMIO-CLAVICULAR - 30ARTICULAO ESTERNO-CLAVICULAR - 32LUXAO GLENO-UMERAL - 34ESCPULA - 39MERO PROXIMAL - 41DIFISE DO MERO - 45MERO DISTAL - 48OLCRANO - 52LUXAO DO COTOVELO - 55CABEA DO RDIO - 60DIFISE DO ANTEBRAO - 63RDIO DISTAL - 67ESCAFIDE - 71INSTABILIDADE CARPAL - 74METACARPAIS E FALANGES - 78POLEGAR - 82TENDES FLEXORES DOS DEDOS - 84TENDES EXTENSORES DOS DEDOS - 87

PARTE IV - MEMBRO INFERIORANEL PLVICO - 91ACETBULO - 94LUXAO DO QUADRIL - 100CABEA DO FMUR - 103COLO DO FMUR - 105TRANSTRICANTERIANAS - 109SUBTROCANTERIANAS - 111DIFISE DO FMUR - 113FMUR DISTAL - 116PATELA - 119LUXAO DO JOELHO - 122PLAT TIBIAL - 125DIFISE DA TBIA - 128PILO TIBIAL - 130TORNOZELO - 132TLUS - 135CALCNEO - 138LISFRANC - 142METATARSAIS - 144

PARTE V - TRAUMA INFANTILMERO PROXIMAL - 147SUPRACONDILIANA DO MERO - 149MONTEGGIA - 152DIFISE DO ANTEBRAO - 154RDIO DISTAL - 156COLO DO FMUR - 157DIFISE DO FMUR - 160FMUR DISTAL - 164ESPINHA TIBIAL - 167TBIA PROXIMAL - 168DIFISE DA TBIA E FBULA - 170TORNOZELO - 172

FRATURAS EXPOSTAS

- O tratamento destas FX continua sendo um grande desafio na prtica ortopdica, porque o tto inicial tem grande influncia no resultado final- O prognstico dessas FX influenciado por:1. Caractersticas da FX2. Extenso da leso de tecidos moles (normalmente o aspecto da leso no revela toda a energia dissipada no trauma)3. Grau de contaminao bacteriana- Os objetivos do tto das FX expostas so1. Preveno da infeco2. Obteno de consolidao ssea3. Cicatrizao de partes moles- A classificao de uma FX exposta feita no per-operatrio, visto que apenas nessa fase pode-se avaliar a gravidade da leso

I DEFINIO- FX em que h ruptura da pele e tecidos moles subjacentes, permitindo a comunicao entre o meio externo e o hematoma fraturrio* Existem FX em que o contato com o meio externo se faz atravs do tubo digestivo (FX do anel plvico), ou das vias respiratrias* Quando uma FX est na mesma regio de uma ferida, deve ser considerada exposta at que se prove o contrrio* As FX expostas de dentro para fora se manifestam com ferimento no coagulvel e a presena de gotculas de gordura no sangue

II SIGNIFICADO DE UMA FX EXPOSTA- Dependendo da extenso da leso de tecidos moles, podemos ter 3 consequncias nas FX expostas:1. Contaminao2. Desvascularizao3. Perda de funo- A resposta local ao trauma leva a alteraes inflamatrias que reduzem a vascularizao e aumenta a chance de infeco. Por isso a limpeza mecnico-cirrgica com desbridamento da ferida to importante para vitalizar a FX exposta

III EPIDEMIOLOGIA- Diafisrias = 15%- Metafisrias = 12%- Fmur = 12%- Tbia = 21% Excludas as FX por PAF- Rdio e ulna = 9% - mero = 5%

IV CLASSIFICAO- Foi criada para a tbia- Os fatores crticos que devem ser avaliados para a classificao so:1. Grau de leso de partes moles (cobertura, leso vascular e nervosa)2. Grau de contaminao3. Padro da FX- Existem diversas classificaes para as FX expostas, mas a mais prtica e de maior reprodutibilidade a de GUSTILO E ANDERSON ( determinada aps o desbridamento)*Tipo I Leso de dentro para fora. Ferida na pele de at 1 cm, com pouca leso de peristeo e partes moles*Tipo II Ferida na pele de 1 a 10 cm. Moderada leso de partes moles e peristeo. Contaminao moderada. Com cobertura adequada de partes moles*Tipo III Ferida maior que 10cm. Extensa leso periosteal e de partes moles. Contaminao significativa*IIIA Cobertura de partes moles adequada. FX por PAF (transversas ou segmentares alta energia) ou ocorridas no campo. *IIIB Leso que no permite cobertura de partes moles. Necessita de reparo cirrgico*IIIC Leso arterial que necessita de reparo cirrgico, ou amputao traumtica (IV)

V TRATAMENTO1. Atendimento pr-hospitalar:- Os cuidados iniciais envolvem a cobertura da ferida, isolando-a do meio externo com curativo estril- No realizar manobras de reduo (s depois de lavar no CC)- Imobilizar com talas

2. Atendimento inicial (hospitalar)- Grande parte dos pacientes so politraumatizados, proceder com manobras de ressuscitao (ABCDE da vida)- Avaliar a ferida sem manipulao, ver pulso e sensibilidade distais- Inicia-se o uso de ATB* Cefalosporina de 1 gerao* Cefalosporina de 1 gerao + aminoglicosdeo* Cefalosporina de 1 gerao+ aminoglicosdeo + penicilina cristalina- Graus I e II: Cefa de 1 gerao- Grau III: adicionar aminoglicosdeo- Leses em meio rural: adicionar penicilina ou aminoglicosdeo

- O ATB deve ser feito por 1 a 7 dias, dependendo da contaminao (contaminao x infeco)-Imunizao contra o ttano

3. Tratamento cirrgico- O desbridamento cirrgico precoce de extrema importncia. O objetivo > Remover corpos estranhos> Remover tecidos desvitalizados> Reduzir a contaminao bacteriana> Criar uma ferida vascularizada- A nica coisa que se deve preservar ao mximo a pele. Msculo e gordura no devem ser poupados*Critrios dos 4C: Cor, Consistncia, Circulao e Contratilidade* Casos de viabilidade duvidosa devem ser reavaliados em 48 a 72 horas Second look* Fragmentos sseos soltos devem ser removidos* O uso de enxerto sseo controverso

4. Irrigao- Deve ser feita com pelo menos 10 litros de SF ou RL- Pode ser usado ATB diludo nos ltimos 2 litros de soro

5. Fechamento das FX expostas- A princpio as feridas devem ser deixadas abertas para posterior fechamento- Para avaliar o fechamento primrio, deve-se levar em considerao: ferida limpa, todos os tecidos necrticos removidos, tecidos viveis, sutura sem tenso e ausncia de espao morto

6. Fixao das FX- A fixao ssea evita a perpetuao da leso de partes moles provocada pelos fragmentos sseos e diminui a formao do espao morto.- Permite melhor cuidado e mobilizao do paciente- A escolha do mtodo ideal de fixao depende da personalidade da fratura* Fixadores externos podem ser usados como tto definitivo ou temporrio. a maneira mais segura de controle de infeco* Hastes intramedulares As no fresadas podem ser utilizadas em FX tipo I. A partir do tipo II aumenta a chance de infeco. As fresadas afetam muito a vascularizao> At Gustilo IIIA est bem amparada pela literatura. IIIB ainda existem trabalhos mostrando o benefcio

VI AMPUTAO- Muitas vezes a tentativa de salvar o membro causa resultados piores que a amputao e protetizao1. Indicaes absolutas de amputao> Leso do nervo tibial posterior> Leso com mais de 6 horas de isquemia> Leso muscular sem condio de reconstruo> Leso associada a risco de vida2. Indicaes relativas imediatas> Politrauma> Idade> Choque3. Indicaes tardias> Sepse incontrolvel> Contraturas graves> reas externas insensveis> Dor crnica> Quando a prtese melhor que o membro* Pode-se levar em conta a escala MESS para definir a amputao (MESS >= 7 indica a amputao)A) Personalidade da leso- Baixa energia = 1 ponto- Mdia energia = 2 pontos- Alta energia = 3 pontos- Altssima energia = 4 pontosB) Isquemia do membro (multiplicar por 2 se isquemia > 6 horas)- Pulso reduzido ou ausente, com perfuso normal = 1 ponto- Sem pulso, parestesias, enchimento capilar diminudo = 2 pontos- Frio, paralisado, insensvel, entorpecido = 3 pontosC) PA- PA normal = 0- Hipotenso transitrio = 1 ponto- Hipotenso persistente = 2 pontosD) Idade- < 30 = 0- 30 a 50 = 1 ponto- > 50 = 2 pontos

Injury Severity Score (ISS)O AIS, o 1 ndice anatmico, foi publicado em 1971, e aps houve 6 revises. As revises so feitas pela Association for the Advancement of Automotive Medicine. A mais recente de 1990, classificando mais de 1300 leses em 6 nveis de severidade de leso-menor a fatal com valores medidos em cada leso. Os escores eram originalmente baseados em 4 critrios: Ameaa vida; Dano permanente; Perodo de tratamemto; Dissipao de energia.

Os seis nveis de leses foram caracterizadas em 6 regies corporais diferentes:

Escores Regies

1-Menor (Leve)Cabea/Pescoo

2-Moderado Face

3-Severo (Grave sem ameaa de vidaTorx

4-Severo-ameaa vida Abdome /Pelve

5-Crtico-sobrevida incerta Extremidades/ Pelve ssea

6-No sobrevivente Geral/ Externa

Baker e als., baseado no AIS, montou o ISS(Injury Severity Score). Aps cada leso ser classificada, estas so agrupadas por regio corporal, semelhante ao AIS, sendo que somente valores de 1 a 5 so utilizados. Os escores, do AIS, mximos das trs regies mais severamente lesadas so somadas, sendo que cada escore elevado ao quadrado.O escore mais alto possvel 75. Se uma leso letal esta presente(ex. avulso heptica ou decapitao) ou um AIS de 6, o paciente automaticamente entra no escore 75.Por exemplo: Paciente com ruptura esplnica, fraturas de costelas, contuso pulmonar e fratura de fmur:Abdome- ruptura esplnica AIS 2 Extremidade- fratura fmur AIS 3 Trax- fratura de costelas(3) AIS 2 e Contuso pulmonar AIS 3ISS = soma dos escores mximos ao quadrado das 3 regies mais afetadas ISS = 22 + 32 + 32 = 22

Um ISS > ou = 20 considerado um trauma maior e um aumento no ISS est associado com um aumento na taxa de mortalidade. Inicialmente o AIS no foi incluido para trauma penetrante, mas aps 1985 ele foi revisto e concluiu-se que um aumento nos seus valores estava associado a um aumento na taxa de mortalidade, apesar de no ser de uma forma linear, talvez pelo pequeno nmero de pacientes com altos escores de ISS. Ele no considera mltiplas leses dentro de uma mesma rea anatmica, como comum no trauma penetrante, e as leses so classificadas com o mesmo escore, apesar de no terem a mesma taxa de mortalidade. Alm disto, o ISS no pode ser calculado at todas leses terem sido definidas, no podendo ser usado, portanto para triagem no local do acidente ou para ser usado em decises precoces. Contudo, ele serve para avaliao de resultados em estudos, medir a qualidade e comparao entre vrias instituies.

O ISS foi desenvolvido em 1974, a partir da AIS, por Baker e col.3, e definido como um escore obtido matematicamente a partir da soma dos quadrados dos escores AIS mais altos de trs regies diferentes do corpo, mais gravemente traumatizadas. Pelo ISS obtm-se o escore de gravidade do trauma, que global. As seis regies do corpo usadas para computar o ISS so: cabea ou pescoo; face; trax; abdome ou contedos plvicos; membros superiores, inferiores ou cintura plvica e superfcie externa. A pontuao do ISS varia de 3 a 75. Os escores mais altos indicam maior gravidade do trauma e mais elevada a probabilidade de morte. O ISS mximo de um paciente que apresenta leses em apenas uma regio do corpo 25 (52). O paciente ter ISS de 75 quando apresentar leses de escore AIS 5 e em trs regies do corpo (52 + 52 + 52). Por definio, o ISS igual a 75 para qualquer pessoa que tenha uma leso de escore AIS 6. Um escore ISS > 16 tem sido considerado como aquele de ponto crtico. Tendo em vista a importncia do conhecimento dos escores de gravidade do trauma (ISSs) dos pacientes, ainda durante a internao hospitalar, bem como a complexidade crescente do Manual AIS, dificultando seu uso rotineiro em unidades que assistem essas vtimas, diversos autores idealizaram mapas que resumem ou simplificam o Manual AIS, objetivando pontuaes mais rpidas das leses e agilizao no clculo dos ISS.

INJURY SEVERITY SCORE (ISS)

O ISS um ndice de gravidade, classificado como anatmico, por levar em considerao as leses provocadas nos vrios segmentos do corpo(6). A gravidade das leses anatmicas determinada atravs do exame fsico, testes radiolgicos, cirurgia e autpsia. Seu desenvolvimento foi baseado no Abreviated Injury Scale (AIS) (8). O AIS uma lista de milhares de leses, cada uma com valor de gravidade variando de 1 a 6, que tem sido submetido a revises desde 1971. O organismo dividido, para efeito de ndice, em seis (06) regies: 1) cabea e pescoo, 2) face, 3) trax, 4) abdome/contedo plvico, 5) extremidades e anel plvico e 6) geral ou externo(8). A Tabela V um resumo do AIS, utilizado pelo Toronto General Hospital, e pretende facilitar a classificao das leses, j que a lista total do AIS possui mais de trinta e seis pginas.As leses so classificadas em: 1) leve, 2) moderada, 3) grave, sem risco iminente de vida, 4) grave, com risco iminente de vida, 5) crtica, de sobrevida duvidosa e 6) quase sempre fatal.O ISS calculado aps a classificao dos ndices mais graves de cada uma das seis (06) regies, escolhendo-se os trs (03) valores das AIS mais altos em segmentos corpreos diferentes e realizando-se a soma dos quadrados desses ndices. Desta maneira, o ISS pode variar de 1 a 75 pontos. Qualquer paciente com uma leso AIS - 6, tem um ISS = 75, por definio.Como exemplo, imaginemos uma vtima de queda de cinco (05) metros de altura com fratura de 5 arcos costais, contuso pulmonar leve e trauma esplnico grave, que tem, pela Tabela V, a seguinte avaliao:Cabea/pescoo = 1Face = 1Trax = 3Abdome = 4Extremidades = 1Geral = 1ISS = 42+32+12 = 26Um ISS de 16 preditivo de mortalidade em torno de 10% e define o trauma como sendo grave, em termos de leso anatmica. Em funo de suas caractersticas, esses ndices no podem ser usados para fins de triagem, nem para determinao do prognstico admisso. Seu clculo feito aps exames radiolgicos, cirurgias ou mesmo autpsia. O ISS correlaciona-se com a mortalidade, mas tem limitaes, uma vez que incorpora apenas os maiores valores do AIS de cada regio do corpo e das trs maiores, considerando que leses com o mesmo valor do AIS tm a mesma gravidade, no interessando a importncia daquela regio do corpo. Como resultado, alguns valores do ISS contm dados de pacientes com leses heterogneas, que tm prognsticos em termos de sobrevida/morte substancialmente diferentes, com reduo do poder de predio de resultados. O ISS correlaciona-se mais com a mortalidade tardia, enquanto que o RTS correlaciona-se melhor com a mortalidade precoce.

TRAUMA RAQUIMEDULAR

- Ocorre leso da medula espinhal em cerca de 10 a 15% das FX da coluna vertebral- A leso ocorre mais comumente no sexo masculino, na proporo de 4:1, e na faixa etria dos 15 aos 40 anos- As principais causas so acidente automobilstico, queda de altura, mergulho em gua rasa e PAF- A localizao anatmica da leso est relacionada com o mecanismo de trauma- 2/3 das leses medulares ocorrem na regio cervical- Leses da medula ocorrem em 10% das FX da regio torcica e em 4% das FX da regio lombar - 15 a 20% das fraturas da coluna apresentam leso medular

I - ANATOMIA- A coluna vertebral formada por 33 vrtebras, sendo 7 cervicais, 12 torcicas, 5 lombares, 5 sacrais e 5 coccgeas- A medula espinhal percorre o canal vertebral, delimitado pelo corpo vertebral e pela parede anterior do arco vertebral e ligamento amarelo- A medula espinhal se estende desde o atlas at a altura de L1-L2 (cerca de 45cm)- A partir de L1-L2 se inicia a cauda eqina- A medula d origem a 31 pares de nervos, sendo 8 cervicais, 12 torcicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccgeo- O primeiro at o stimo par de nervos emergem acima da vrtebra correspondente. - O nervo C8 emerge acima de T1 - A partir da raiz de T1 todas as razes emergem abaixo da vrtebra correspondente- A origem da raiz no correspondente sua sada do canal vertebral. Em geral se origina um a dois corpos vertebrais acima- A medula se divide em substncia branca (feixes axonais) e substncia cinzenta (corpos celulares)

> Substncia branca- Trato espinotalmico ventral: responsvel pelo TATO. Origem na coluna posterior, cruza na comissura anterior e ascende- Trato espinotalmico lateral: SENSIBILIDADE DOLOROSA E TEMPERATURA do lado contralateral. Origem na coluna posterior, cruza na comissura e ascende- Tratos espinocelebelares (ventral e dorsal): PROPRIOCEPO de msculos, tendes e articulaes, LOCALIZAO e DISCRIMINAO TTIL e VIBRAO- Fascculos grcil e cuneiforme: PROPRIOCEPO GROSSEIRA- Tratos corticoespinhais (lateral e ventral): FORA MOTORA. Vias piramidais que ascendem e vo para o corno anterior

II - FISIOPATOLOGIA- O trauma inicial leva leso direta de axnios e corpos vertebrais e vasos sanguneos, levando a leso primria da medula (at 8 horas aps o trauma). H hemorragia e necrose da substncia branca - A seguir, clulas inflamatrias migram para o local da leso, causando formao de tecido cicatricial no perodo de 1 a 4 semanas- Existe ainda a leso secundria que surge por reduo do fluxo sanguneo devido hemorragia, edema e reduo da PA

III - AVALIAO CLNICA- Em um paciente politraumatizado deve-se sempre considerar a presena de leso da coluna vertebral e a manuteno da imobilizao do paciente, at que esse tipo de leso possa ser descartada com segurana, por exames de imagem- Em pacientes inconscientes e vtimas de acidente automobilstico, a possibilidade de leso da coluna vertebral de 5 a 10%- A histria do trauma em geral pouco informativa- O exame fsico deve ser sempre iniciado pelo ABCDE do ATLS. - Aps a manuteno das funes vitais e estabilizao do quadro, deve-se passar para a avaliao de traumas especficos, dentre os quais, o da coluna (C4 - nervo frnico)- Os pacientes com leso da coluna sem leso medular apresentam dor local, que pode irradiar para membros e incapacidade funcional, acompanhada de espasmo muscular- Caso haja leso medular, podem ser observados respirao diafragmtica, perda da resposta dor, incapacidade de realizar movimentos voluntrios, alteraes do controle esfincteriano, priapismo e reflexos patolgicos (Babinski)- Pode ocorrer choque neurognico (queda da PA sem acelerar o pulso), nesse caso, no repor volume, para no sobrecarregar a volemia- Devem ser feitos exames neurolgicos seriados para se avaliar a progresso ou a regresso do quadro- O exame neurolgico pode ser feito atravs da escala de coma de glasgow, avaliao da sensibilidade, da funo motora e dos reflexos- Aps a leso, o retorno dos reflexos de caudal para cranial, o que explica o fato de o primeiro reflexo a voltar o bulbocavernoso (S3), e caracteriza o fim do choque medular (at 72hs). um arco reflexo- Preservao sacral: Sensibilidade perianal, funo dos esfnteres, flexo do hlux (S1) preservadas. Signfica que no houve leso completa, porque as razes sacras esto funcionando. Testar aps o fim do choque medular

1. Escala de coma de Glasgow- Abertura ocular - espontnea = 4; som = 3; dor = 2; sem resposta = 1- Resposta verbal - orientada = 5; confusa = 4; palavras = 3; sons = 2; sem resposta = 1- Resposta motora - obedece a comandos = 6; localiza a dor = 5; flexo normal = 4; flexo anormal = 3; extenso = 2; sem resposta = 1- Escore abaixo de 8 considerado coma e tem indicao de IOT

2. Avaliao da sensibilidade- Deve-se iniciar na regio cervical e prosseguir no sentido craniocaudal- Faz-se necessria avaliao da sensibilidade ttil, de temperatura, dolorosa e vibratria- A pesquisa de dermtomos se faz usando referncias:T4 - mamilosT7 - apndice xifideT10 - cicatriz umbilicalT12 - regio inguinalS2/S3/S4 - regio perineal

3. Avaliao da fora- Deve-se levar em conta no apenas a presena de movimento, mas tambm a avaliao da fora:Paralisia total = 0Miofasciculaes = 1Movimento ativo no sentido da gravidade = 2Movimento ativo contra a gravidade = 3Movimento contra resistncia = 4Normal = 5-Inervao dos principais grupos muscularesC5 - flexores do cotovelo e braquialC6 - Extensores do punho (radial e longo do carpo)C7 - Extensores do cotovelo (trceps) e dedos, flexores do punhoC8 - Flexores dos dedos da moT1 - Abdutor do dedo mnimoL2 - Flexores do quadril (iliopsoas)L3 - Extensores do joelho (quadrceps)L4 - Dorsiflexores do tornozelo (tibial anterior)L5 - Extensores do hluxS1 - Flexores plantares do tornozelo (gastrocnmio e sleo)

- Aps a avaliao dos grandes grupos musculares pode-se testar a funo dos msculos flexores dos dedos dos ps e da musculatura anal. So ramos sacrais e sua preservao indica leso medular incompleta4. Avaliao dos reflexos- Os reflexos so mediados por clulas do corno anterior da medula e sofrem inibio do crtex cerebral- A ausncia do reflexo indica leso de nervo perifrico ou choque medular- Reflexos de maior importnciaBicipital = C5 Estilorradial = C6Tricipital = C7Patelar = L3-L4Tibial posterior = L5Aquileu = S1

- Reflexo bulbocavernoso- importante na avaliao do TRM para determinao do choque medular- mediado pela regio S3-S4 do cone medular- Comprime a glande e tem contrao do esfncter anal- Em geral, no trauma agudo, acorre choque medular com desaparecimento desse reflexo- Aps 24hs, 99% dos casos j reverteram o choque medular, com reaparecimento do reflexo- S a partir desse momento pode-se definir se a leso foi completa ou no

IV - SNDROMES MEDULARES- As leses medulares podem ser completas (quando se perde o movimento e a sensibilidade abaixo da leso) ou incompletas (quando encontrada a preservao parcial das funes sensitivas e motoras)- As leses incompletas compreendem as sndromes medulares

A) Sndrome medular central- a mais comum- Destruio da rea central da medula- Os membros superiores so mais acometidos (o MS mais central na medula)- Flacidez nos membros superiores e espasticidade nos inferiores- Em idosos resulta de hiperextenso, comprimindo a medula- No jovem por flexo- Bom prognstico em 70% dos casos

B) Sndrome de Brown-Squard- Leso da metade da medula espinhal (hemisseco da medula)- Causada por fratura pedicular ou laminar ou leso penetrante- Debilidade motora no lado da leso, propriocepo ipsilateral e de sensibilidade superficial (trmica e dolorosa) contralateral- Bom prognstico em 90% dos casos

C) Sndrome medular anterior- Causada por hiperflexo com compresso da medula e da artria espinhal anterior- Perda motora completa e das sensibilidades dolorosa e de temperatura (superficial)- Mantm tato profundo, sensibilidade vibratria e propriocepo- Tem prognstico ruim

D) Sndrome medular posterior- Alterao da propriocepo- Mantm movimento e outras sensibilidades- Causada por hiperextenso

E) Sndrome do cone medular- Leso da medula espinhal ao nvel sacral- Incontinncia fecal e vesical e alterao da funo sexual- Anestesia em sela- Ocorre abaixo de L2- Leva a ausncia do bulbo-cavernoso

F) Sndrome da cauda eqina- Leso dos nervos espinhais da cauda eqina no interior do canal vertebral- Ocorre geralmente nas fraturas distais a L1-L2- Arreflexia da bexiga, intestino e MMII- Anestesia em sela

V - AVALIAO RADIOLGICA- Deve ser feita por meio de RX em AP e perfil, procurando verificar assimetrias, alinhamento e alteraes em partes moles- RX com trao de membros superiores na impossibilidade de visualizao de todas as vrtebras cervicais- RX dinmicos devem ser evitados- A TC permite o diagnstico de fraturas ocultas, avaliao da morfologia da fratura, estabilidade do segmento lesado e compresso do canal vertebral- A RNM importante para evidenciar acometimento de partes moles

VI - TRATAMENTO- Inicialmente visa recuperar e manter as funes vitais- A imobilizao cervical fundamental at a estabilizao do paciente e realizao de exames de imagem- Metilprednisolona utilizada at 8 horas aps o trauma pois tem a capacidade de evitar a leso secundria de medula (isquemia e radicais livres)- Dose: 30 mg/Kg em bolus por 15 minutos 5,4 mg/Kg em 23 horas, 45 minutos aps a dose inicial Dose total de 154,2 mg/Kg nas 24 hs- Se o corticide for feito nas primeiras 3 horas aps o trauma, manter por 24hs, e se for feito at 8hs aps o trauma, manter por 48hs - Contra-indicaes metilprednisolona: idoso, gestante, PAF, ferimento por arma branca, crianas abaixo de 14 anos e pacientes com risco de vida- O tratamento definitivo tem como objetivos a preservao da anatomia e funo da medula, restaurao do alinhamento da coluna, estabilizao do segmento vertebral lesado- Deve ser realizado o mais precocemente possvel, assim que as condies gerais do paciente permitam- Na impossibilidade do tratamento cirrgico, a reduo da fratura e realinhamento do canal vertebral pode ser alcanado por trao longitudinal, utilizando -se o halo-craniano

ESPONDILOLISTESE TRAUMTICA DO XIS (Hangman)

- A espondilolistese traumtica do xis caracterizada pela fratura bilateral dos pedculos do xis (C2) - Fratura da pars interarticularis da vrtebra C2 (entre a superfcie articular para C1 e para C3)- Foi denominada de fratura do enforcado (hangmans fracture) por Schneider et al (1965), devido s semelhanas radiolgicas com aquelas provocadas pelo enforcamento judicial, queforam observadas por Wood-Jones em 1913 no estudo das leses sseas de pessoas enforcadas- O epnimo fratura do enforcado tem sido utilizado genericamente na literatura para descrever as fraturas relacionadas com o enforcamento judicial ou aquelas causadaspor acidentes automobilsticos, quedas ou outros tipos de traumatismo da coluna cervical. - A utilizao genrica desse epnimo tem sido incorreta, pois esses dois grupos de fraturas so totalmente distintos com relao ao mecanismo da leso, leso das partes moles, quadro clnico e prognstico.- A localizao excntrica das facetas articulares do xis, associadas ao seu istmo delgado, torna essa parte da vrtebra mais vulnervel s fraturas- A espondilolistese traumtica do xis raramente est associada com leso neurolgica, tendo sido relatados ndices que variam de 6,5% a 16%- O alargamento do canal vertebral que ocorre nessa fratura produz um efeito de descompresso aguda- O diagnstico da fratura e a sua classificao tm sido efetuados com base nas imagens observadas nas radiografias de perfil, utilizando-se o grau de desvio (translao ou angulao) do fragmento anterior e a relao das superfcies articulares entre C2-C3 como parmetros.- A classificao proposta por Levine e Edwards (1985), citada por Santiago, a mais aceita e utilizada no momento- Corresponde basicamente classificao apresentada por Effendi et al (1981) com o acrscimo da fratura do tipo IIa e a utilizao dos parmetros para mensurao dos desvios apresentados por Francis et al (1981), que estabeleceram como valores limtrofes a translao acima de 3,5mm e a angulao superior a 11, visando a avaliao da instabilidade.- A classificao Effendi modificada por Levine e Edwards (1985) divide a espondilolistese traumtica do xis em quatro tipos:Tipo I fratura sem desvio ou angulao e desvio translacional menor que 3,5mm. Estveis, por carga axialTipo II fratura com desvio translacional ou angular importante.Tipo IIa fratura com pequeno desvio translacional e grande angulao (componente em flexo), que apresenta aumento do espao discal posterior entre C2-C3 com a aplicao da trao. Por hiperextenso e compresso axial. Rompe o disco de C2-C3 e o ligamento interespinhalTipo III fratura com grande desvio translacional e angular, associada com luxao uni ou bilateral das facetas articulares C2-C3. Altamente instvel, indicao de cirurgia- O que mais confere instabilidade so as leses disco-ligamentares C2-C3-Critrios de Francis: translao > 3,5 mm e angulao > 11Grau I: translao < 3,5mm e angulao < 11Grau II: translao < 3,5mm e angulao >11Grau III: translao >3,5mm e angulao 3,5mm e angulao > 11Grau V: ruptura do disco- As fraturas dos tipos I e II so as mais freqentes, enquanto as dos tipos IIa e III so mais raras, representando juntas menos de 15% do total.- O mecanismo de trauma da espondilolistese traumtica do xis no nico e os diferentes tipos seriam produzidos por diferentes mecanismos de trauma. - O mecanismo de hiperextenso e compresso axial seria o responsvel pelas fraturas do tipo II e a associao dessas fraturas com outras da coluna cervical alta (arco posterior do atlas, fratura da massa lateral do atlas e processo odontide), que so produzidas pela hiperextenso, confirma essa hiptese- As fraturas do tipo II so provavelmente resultantes da associao de hiperextenso e compresso axial inicial, seguida de flexo e compresso. - A grande maioria desse tipo de fratura ocasionada por acidentes automobilsticos, que resultam na aplicao de foras de acelerao e desacelerao atuando em direes opostas sobre a coluna cervical- No entanto, alguns autores acreditam que o mecanismo de produo desse tipo de fratura seja somente a hiperextenso e compresso axial.- Nas fraturas dos tipos IIa e III o mecanismo de flexo predominante, atribuindo-se o mecanismo de flexo e distrao para as fraturas do tipo IIa e flexo-compresso paraas fraturas do tipo III- A espondilolistese traumtica do xis uma leso relativamente benigna, pois raramente est associada com leso neurolgica, apresenta boa evoluo com tratamento conservador,a reduo anatmica no necessria para a obteno de bons resultados, e a sua no consolidao muito rara, ocorrendo em cerca de 5% das fraturas- O tratamento tem sido orientado de acordo com o tipo de fratura. - As discusses acerca da conduta ideal esto relacionadas no somente com o tipo de fratura, mas tambm com a filosofia de tratamento do cirurgio, recursos disponveis, leses associadas e estado geral do paciente.- As fraturas do tipo I so leses estveis e podem ser tratadas por meio de rteses cervicais, halo-gesso, halo-vest ou gesso minerva por um perodo de 12 semanas. - O tipo de imobilizao depende principalmente do grau de colaborao do paciente, no tendo sido observada diferena com relao ao tempo e percentagem de consolidao, amplitude de movimento, entre os pacientes que utilizaram rtese cervical ou halo-gessso- Nas fraturas do tipo II a reduo geralmente obtida por meio da aplicao de trao; a seguir, a fratura imobilizada com a aplicao do halo-gesso por um perodo de 12 semanas.- Naquelas situaes em que a reduo adequada (desvio anterior menor que 4mm-5mm ou angulao menor que 10-15) no pode ser obtida, o paciente mantido por um maior perodo na trao (quatro a seis semanas) e a seguir utiliza o halo-gesso por seis semanas.- A maioria das fraturas do tipo II apresenta perda da reduo inicial, que de pequeno grau e no interfere na consolidao e resultado final- O tratamento cirrgico tem sido apresentado como alternativa para o tratamento das fraturas do tipo II, com a finalidade de eliminar a utilizao de imobilizao externa por longos perodos e proporcionar maior conforto aos pacientes. - O tratamento cirrgico tem sido tambm indicado por alguns autores para as leses instveis e que no podem ser adequadamente reduzidas- A artrodese anterior C2-C3 ou a fixao transpedicular de C2 so os mtodos de tratamento cirrgico disponveis para essas fraturas- As fraturas do tipo IIa apresentam aumento da parte posterior do espao discal entre C2-C3 aps a aplicao de trao- A reduo dessas fraturas obtida pela remoo da trao e aplicao de pequena compresso e extenso, pois o provvel mecanismo da leso dessas fraturas a flexodistrao.- Essas fraturas podem ser tratadas com halo-gesso por um perodo de 12 semanas, ou cirurgicamente estabilizadas por meio da artrodese anterior C2-C3 ou fixao transpedicular de C2, como nas fraturas do tipo II.- O tratamento cirrgico est indicado nas fraturas do tipo III para a reduo das facetas articulares e sua estabilizao por meio da artrodese. - A fixao transpedicular de C2 permite a realizao da artrodese C2-C3 - A artrodese C1-C2-C3 outra alternativa de tratamento cirrgico, mas que apresenta a desvantagem da incluso de uma vrtebra adicional na rea de artrodese, que ocasiona perda significativa do movimento de rotao.- A utilizao de halo-gesso durante 12 semanas, aps a reduo cirrgica e artrodese C2-C3, outra opo de tratamento para as fraturas do tipo III

FRATURAS DO PROCESSO ODONTIDE

- As fraturas do processo odontide representam 7% a 15% das fraturas da coluna cervical- Essas fraturas apresentam caractersticas muito diferentes (incidncia, epidemiologia, mecanismo de trauma, caractersticas clnicas e conduta teraputica), de acordo com a idade dos pacientes, que diferenciam as fraturas da criana, do adulto jovem e idosos.- Em crianas com idade inferior a sete anos, o processo odontide est acometido em 75% dos traumatismos da coluna cervical, devido interposio de sincondrose, entre o processo odontide e o corpo de C2, sendo a parte da vrtebra mais vulnervel s fraturas.- A maior percentagem das fraturas do processo odontide ocorre nos adultos- Nos adultos jovens as fraturas so geralmente causadas por trauma de alta energia (acidente automobilstico, queda de grande altura, etc.), estando por isso associadas a outras leses- Acima dos 70 anos de idade a fratura do processo odontide a mais freqente ao nvel da coluna cervical- Acima dos 80 anos de idade, a fratura mais freqente da coluna vertebral, estando esse fato relacionado com a osteoporose e diminuio da sua massa ssea- As fraturas nesse grupo de pacientes so causadas por queda da prpria altura e geralmente no esto associadas com leses do crnio ou outras, como ocorre nos pacientes mais jovens- Nesse grupo de pacientes a morbidade e mortalidade relacionadas s fraturas do processoodontide so muito elevadas quando comparadas com os mais jovens, sendo esse fato de grande importncia na elaborao do tratamento

DIAGNSTICO - O diagnstico da fratura do processo odontide pode ser realizado por meio de radiografias simples (AP transoral e perfil) em 94% dos pacientes- No entanto, o diagnstico no realizado no primeiro atendimento em grande nmero dos pacientes, no por problemas relacionados aos exames complementares, mas devido falta de suspeio pelo examinador, baixo nvel de conscincia dos pacientes, traumatismocranienceflico e trauma da face- As queixas dos pacientes so inespecficas e representadas principalmente por dor occipital ou suboccipital, associada com espasmo muscular e diminuio dos movimentos da coluna cervical, de modo que o diagnstico realizado somente quando a possibilidade da ocorrncia da fratura lembrada e as radiografias so solicitadas- A suspeio do diagnstico de grande importncia nos pacientes com ferimentos ou traumatismos da face ou couro cabeludo, bem como nos com baixo grau de conscincia.- A tomografia computadorizada com reconstrues no plano sagital e coronal permite a anlise da fratura com maiores detalhes e o diagnstico das leses associadas como, por exemplo, a fratura do arco do atlas, que a mais comum- A tomografia computadorizada permite ainda o diagnstico e a interpretao de outras leses mais complexas e raras- A tomografia computadorizada realizada somente com cortes axiais pode no detectar a fratura se o plano do corte axial coincidir com o plano da fratura- A estabilidade das fraturas do processo odontide de extrema importncia para a elaborao do tratamento- A fratura considerada estvel quando impactada e no apresenta desvio.- O modo mais seguro para a determinao da estabilidade dessas fraturas a realizao de radiografias dinmicas em perfil, pois muitas fraturas instveis podem no apresentar desvio nas radiografias convencionais e evoluem com perda da reduo- O diagnstico diferencial das fraturas do processo odontidedeve considerar os odontideos e os centros de ossificao do modelo cartilaginoso do xis, que geralmente suscitam dvidas com relao ao diagnstico

CLASSIFICAO- A classificao proposta por Anderson e DAlonzo baseia-se na localizao da linha da fratura e tem sido a mais utilizada e de maior aceitao. - As fraturas foram divididas em trs tipos:Tipo I fratura obliqua atravs da parte prxima do processoodontide.Tipo II fratura na juno do processo odontide com ocorpo do xis.Tipo III fratura atravs do osso esponjoso do corpo doxis.- As fraturas do tipo I so raras e consideradas como provvel avulso da insero do ligamento alar- As fraturas do tipo II so as mais freqentes e possuem tendncia para instabilidade e no consolidao, apresentando altas percentagens de pseudartrose quando tratadas por mtodos conservadores.- Esse tipo de fratura est localizado na poro mais delgada do processo odontide, distalmente rea coberta pelo ligamento transverso e acima do corpo do xis.- O desvio dessas fraturas pode ser angular ou translacional e a posio da cabea pode influenciar no desvio nteroposterior, provavelmente pelas inseres dos ligamentos alares, ligamento apical e ligamento acessrio no fragmento proximal da fratura. - As fraturas do tipo III so mais estveis e apresentam melhor prognstico de consolidao devido maior superfcie de osso esponjoso do xis envolvido na rea da fratura

TRATAMENTO- O tratamento das fraturas do processo odontide depende de vrios fatores, que devem ser analisados em conjunto e adaptados da melhor maneira a cada paciente. - O tipo de fratura, a idade do paciente, o estado geral do paciente, a presena de leses associadas, os recursos tcnicos disponveis e a filosofia de tratamento do cirurgio so os principais parmetros sobre os quais a deciso teraputica tomada- As fraturas do tipo I so leses muito raras e sem repercusso sobre a estabilidade do segmento C1-C2 e apresentam bom prognstico. - No entanto, esse tipo de fratura pode estar associado com luxao atlanto-occipital e a estabilidade da articulao atlanto-occipital deve ser avaliada antes do incio do tratamento.- A artrodese occipito-cervical deve ser realizada nos casos de luxao atlanto-occipital associada com fratura do tipo I- As fraturas isoladas do tipo I devem ser tratadas apenas com colar cervical por um perodo de seis a oito semanas.- Aps a consolidao da fratura, a estabilidade deve ser avaliada por meio de radiografias dinmicas antes da liberao do paciente- As fraturas do tipo II so as mais freqentes e apresentam a maior taxa de no consolidao com o tratamento conservador, com ndices que variam de 5% a 63%- A no consolidao tem sido relacionada a muitos fatores, como o desvio inicial > 5mm, angulao > 10, desvio em dois planos, distase dos fragmentos, idade acima de 40 anos, imobilizao insuficiente e diagnstico tardio- Existe consenso de que a reduo anatmica e a sua manuteno por meio de imobilizao rgida fundamental para a obteno da consolidao da fratura- A partir da reduo da fratura o tratamento pode ser realizado por meio de imobilizao com halo-gesso por um perodo de 12 semanas- Pode ser executada a osteossntese da fratura com parafusos de compresso interfragmentria ou pode ainda ser realizada a artrodese posterior C1-C2- A escolha depende dos fatores anteriormente mencionados e principalmente da filosofia de tratamento do cirurgio, sua experincia e recursos disponveis- As fraturas do tipo III apresentam um ndice de no consolidao da ordem de 10% a 15%, menor quando comparado com as fraturas do tipo II, mas a no consolidao pode ocorrer mesmo em fraturas sem desvio inicial- Esse tipo de fratura no deve ser considerado como uma leso benigna, devendo ser imobilizada com halo-gesso- As fraturas com desvio devem ser reduzidas por meio da aplicao do halo craniano e, em analogia com as fraturas do tipo II, o tratamento pode ser conservador com a utilizao de halo-gesso, osteossntese do processo odontide ou artrodese C1-C2.- A osteossntese do processo odontide representou uma alterao importante no tratamento dessas fraturas, eliminando a utilizao de grandes rteses, abreviando o perodode internao hospitalar, a reabilitao e o retorno ao trabalho, alm de reduzir o ndice de no consolidao- As complicaes do tratamento cirrgico devem ser comparadas com as suas vantagens; o mau posicionamento dos parafusos e infeco tm sido as complicaes descritas, porm em percentagem muito reduzida- A artrodese posterior C1-C2 outra alternativa de tratamento cirrgico e apresenta bons resultados na grande maioria dos pacientes, no entanto, bloqueia os movimentos entre C1 e C2, que so responsveis por 50% da rotao da coluna cervical- Nos idosos o tratamento das fraturas do processo odontide deve considerar o alto ndice de no consolidao, a morbidade e a mortalidade que esse grupo de pacientes apresenta. A tomada da deciso teraputica totalmente diferente da dos pacientes adultos- O tratamento conservador utilizando halo-gesso ou halovest apresenta considerveis desvantagens nesse grupo de pacientes, devido ao alto ndice de no consolidao das fraturas (25% a 30%) e complicaes associadas ao seu uso- O repouso prolongado no leito fator de risco para esses pacientes(30,40) e a mortalidade maior nos tratados conservadoramente, de modo que essa modalidade de tratamento para os idosos tem sido contra-indicada por alguns autores- As fraturas instveis devem ser tratadas cirurgicamente; a idade e doenas associadas no so contra-indicaes para o tratamento cirrgico, que reduz a taxa de mortalidade nessas fraturas- A artrodese posterior C1-C2 tem sido apontada como o procedimento de escolha nesse grupo de pacientes, pois a osteossntese anterior com parafusos no apresenta os mesmo ndices de bons resultados observados nos pacientes adultos; - Tem sido registrado alto ndice de no consolidao nos pacientes com idade acima de 60anos, soltura de implantes e necessidade de reoperao, ambos atribudos presena de osteoporose que impede a boa ancoragem dos implantes- A artrodese posterior C1-C2, nos pacientes idosos, tem apresentado alto ndice de bons resultados, baixo ndice de complicaes e a limitao da rotao da coluna cervical imposta pela artrodese tem sido bem tolerada nesse grupo de pacientes- O tratamento conservador utilizando rteses cervicais tem sido proposto por alguns autores nos pacientes idosos, conscientes de que o risco de no consolidao alto, que a no consolidao pode evoluir para instabilidade C1-C2 e produzir, a longo prazo, dor e mielopatia- A falta de consolidao no equivalente a mau resultado; a consolidao fibrosa em alguns pacientes seria compatvel com a ausncia de sintomas e funo normal- No entanto, no possvel, na avaliao inicial da fratura, a determinao de qual unio fibrosa seria compatvel com boa funo e ausncia de sintomas neurolgicos.- A no consolidao da fratura pode ocorrer como resultado de qualquer mtodo de tratamento, embora ndices significativos tenham sido especialmente observados nas fraturas do tipo II de Anderson e DAlonzo que no receberam tratamento adequado- O quadro clnico apresenta sintomas locais (dor cervical alta, rigidez cervical, limitao dos movimentos, fraqueza ou instabilidade do pescoo, tontura, torcicolo), ou ainda sinais de compresso das estruturas nervosas (mielopatia, radiculopatia, cerebelopatia) em menor percentagem dos pacientes, que esto diretamente relacionadas com a instabilidade atlanto-axial e compresso das estruturas nervosas- A pseudartrose do processo odontide o nico tipo de pseudartrose que coloca a vida do paciente em risco, pela sua relao anatmica com centros vitais localizados nesse segmento da medula espinhal.- No entanto, alguns pacientes apresentam no consolidao da fratura e so assintomticos, devido unio fibrosa que ocorre, permitindo funo normal- A artrodese atlanto-axial o procedimento de escolha nos casos de no consolidao em que as relaes anatmicas entre C1 e C2 esto preservadas, podendo ser utilizada trao pr-operatria para a sua obteno- Outras alternativas cirrgicas utilizando a fixao provisria da articulao atlanto-axial com parafusos ou osteossntese do processo odontide associadas com colocao de enxertosseo no local da pseudartrose possuem a vantagem da preservao dos movimentos desse segmento vertebral, sendo, no entanto, procedimentos mais complexos e trabalhosos.- Nas consolidaes viciosas acompanhadas de compresso das estruturas nervosas, a artrodese occipito-cervical, associada descompresso das estruturas nervosas posterioresou associada descompresso transoral, nos casos de compresso anterior, o mtodo pelo qual a recuperao neurolgica associada estabilizao do segmento vertebral tem sido obtida

FRATURAS DO ATLAS

- Usualmente so resultado de quedas ou acidentes automobilsticos- So fraturas que raramente associam-se com dficit neurolgico, a no ser que este seja em decorrncia de fraturas associadas ou ruptura do ligamento transverso- At 50% tem fratura associada (sentinela)- Responsabilizam-se por 2 a 13% das fraturas da coluna cervical e 1,3% de todas as fraturas da coluna- 50% da flexo extenso na occipito-C1- 50% da rotao na C1-C2- A fratura em quatro partes do arco do atlas, conhecida como fratura de Jefferson, oriunda da aplicao de compresso axial, que transmitida pelos cndilos occipitais para o atlas.

I - DIAGNSTICO- Antes da TC a incidncia era apenas estimada- RX simples em AP e perfil, transoral e perfil com extenso e flexo devem ser solicitados- No pedir com flexo e extenso no trauma agudo- TC o melhor exame - ndice de Spencer: Em FX com o ligamento transverso ntegro, o offset atalantoaxial menor que 5,7 (estveis - tto conservador), enquanto que nas FX com leso do ligamento transverso o offset atlantoaxial maior que 6,9 (instveis - tto cirrgico) - Deve-se avaliar o desvio atlanto-axial para estimar a leso do ligamento transverso (abertura entre as massas laterais)

II - CLASSIFICAO- Originalmente descrita por Jefferson, modificada por Levine e Edwards> FX do arco posterior: ocorre na juno do arco posterior e da massa lateral. 28% em hiperextenso> FX da massa lateral: ocorre apenas em um dos lados, com o trao na articulao (carga axial e compresso lateral)> FX por exploso (Jefferson): quatro fraturas, duas no arco anterior e duas no arco posterior. 33% por carga axial

III - TRATAMENTO- A maioria dessas fraturas pode ser tratada com imobilizao com rtese cervical rgida ou colete com halo- Se houver leso do ligamento transverso, reduzir com trao- Em leses da coluna a imobilizao sempre por 12 semanas- FX isoladas do arco posterior: colete cervical Filadelfia por 8 a 12 semanas- FX laterais sem deslocamento ou Jefferson = colar cervical- FX deslocadas - trao com halo por 3 a 6 semanas e colete com halo- Se houver leso do ligamento transverso (desvio maior que 8 mm no RX ou 6,9 mm na TC) o tratamento cirrgicoArtrodese de Brooks - amarria C1 C2Artrodese de Gallie - amarria C1 C2Artrodese de Magerl - parafuso transarticular no corpo de C2

* Espao retrofarngeo- uma zona de hipertransparncia a frente da coluna, visualizado no perfil- C1-C2 = 4 mm- C3 = 6 mm- C7 = 10 mm- O aumento desse espao indica instabilidade

FRATURAS DA COLUNA CERVICAL BAIXA

- Metade das leses localizadas na coluna vertebral ocorrem na regio cervical,e dessas, apresentam algum tipo de leso neurolgica- A grande maioria dos pacientes jovem, entre 15 e 30 anos I - DIAGNSTICO- A maioria das leses na coluna cervical causada por acidentes de trnsito, seguido por quedas, PAF, mergulho em gua rasa...- Os cuidados iniciais so fundamentais para um melhor prognstico- O atendimento inicial incorreto pode resultar em comprometimento neurolgico evitvel- Sempre deve ser feito o ABCDE do trauma e imobilizao com colar cervical- necessrio que sejam feitas reavaliaes peridicas no paciente, para comparar a evoluo- Fazer rotineira e seriadamente avaliao de dermtomos, fora muscular e reflexos- Diferenciar leso completa da medula espinhal das leses parciais para determinar o prognstico e o plano de tto. necessrio esperar o fim do choque medular (48hs aps o trauma inicial) para se avaliar a preservao sacral e excluir leso completa

II - ANATOMIA CIRRGICA E APLICADA- As vrtebras so compostas por um corpo, um par de pedculos e processos transversos, lminas, massas laterais, processos articulares superior e inferior, e processo espinhoso- O corpo da vrtebra cervical relativamente pequeno, em virtude do pouco peso que ele sustenta- As razes nervosas saem do canal atravs do forame intervertebral e percorrem ao longo dos processos laterais, entre as massas laterais e o corpo

* Modelo das 3 colunas (Denis)- Coluna anterior: ligamento longitudinal anterior + metade anterior do corpo e disco- Coluna mdia: metade posterior do corpo e disco + ligamento longitudinal posterior- Coluna posterior: do ligamento longitudinal posterior para trs* A leso das colunas afeta a estabilidade

III - CLASSIFICAO*Allen e Ferguson- Compresso em flexo: I - encunhamento superior do corpo - elementos posteriores intactosII - encunamento superior e inferior - perda de altura do corpoIII - Linha de FX passando pelo corpo anterior pela placa subcondralIV - retrolistese menor que 3mmV - retrolistese maior que 3mm. FX em gota de lgrima. Leso dos elementos post

- Compresso vertical: I - afundamento superior ou inferiorII - afundamento superior e inferiorIII - afundamento e retropulso do corpo

- Distrao e flexoI - menos de 25% de luxao facetaria - Leso dos ligamentos posterioresII - luxao unilateral de uma faceta, translao > 50%III - luxao bifacetria, translao > 50%IV - luxao facetaria com espondilopoptose, 100% de translao bilateral

- Compresso e extensoI - fratura unilateral da lminaII - fratura bilateral da lminaIII - fratura no deslocada do arcoIV - fratura bilateral do arcoV - fratura bilateral do arco, deslocada

- Distrao em extensoI - ruptura do LLA ou FX transversa do corpo. Sem desvio posteriorII - deslocamento e leso da coluna posterior. Desvio superior do corpo para dentro do canal

- Flexo lateralI - fratura assimtrica do corpo, com fratura unilateral do arcoII - deslocamento do corpo com ruptura dos ligamentos contralaterais

* AO- Osso 5151A - Compresso A1 - impactadas A2 - Split A3 - exploso51B - Distrao B1 - Leso ligamentar posterior (flexo distrao) B2 - Leso ssea posterior (flexo distrao) B3 - Leso anterior pelo disco (hiperextenso distrao)51C - Associado com rotao C1 - Compresso + rotao C2 - Distrao + rotao C3 - Cisalhamento + rotao IV - DIAGNSTICO POR IMAGEM- Em pacientes alerta e assintomticos, cujo exame fsico no indica anormalidades, no necessrio estudo da coluna cervical- Em pacientes com possibilidade de leso, fazer AP, perfil e transoral- Se permanecer duas semanas com dor, fazer RX em flexo e extenso- Recomenda-se RNM para pacientes com dficit neurolgico e sem sinal de leso ssea- TC importante para leses posteriores- Mielografia pode ser til

* So sinais de instabilidade ao RX- Translao de 35mm- Angulao de 11- Rotao e afastamento das facetas

* Critrios de White-Panjabi (instabilidade)- Destruio de elemento anterior- Destruio de elemento posterior 2 pontos- Translao > 35mm 5 pontos ou mais instabilidade- Angulao > 11

- Teste do estiramento + (aumento do espao discal > 1,7mm) - Leso medular 1 ponto- Leso de raiz - Estiramento de disco - Previso de cargas

V - TRATAMENTO- sempre multidisciplinar- Metilprednisolona 30 mg/Kg em 15 minutos + 5,4mg/Kg por hora por 24h (48h se o incio for mais de 3 horas aps o trauma). No iniciar com mais de 8 horas aps o trauma

- Reduo fechada: > Pode descomprimir os elementos neurais> Se no for contra-indicado, deve-se tentar a reduo fechada> Nas fraturas por compresso, colocar o pino de trao 1 dedo acima do pavilho auricular, iniciar com peso de 2,2Kg e aumentar de 4,5 em 4,5Kg, controlando por RX e exame neurolgico* Leses por flexo-compresso- Leses estgio I e II podem ser tratadas com rtese cervical- Leses estgio III: halo- Leses estgio IV: estabilizao anterior ou posterior

* Leses por compresso vertical- Sem comprometimento neurolgico (I e II): colete ou halo- Com comprometimento neurolgico: estabilizao

* Leses por flexo com distrao- Reduo fechada- Com evidncia de hrnia de disco, deve-se estabilizar

* Compresso em extenso- I, II e III: halo ou colete- IV e V: estabilizao

* Distrao em extenso- I: reduo + halo- II: artrodese anterior

* Flexo lateral- I: colar cervical- II: artrodese posterior

OBS: A abordagem anterior feita pelo lado esquerdo, em virtude do perigo de lesar o nervo larngeo recorrente

FRATURAS DA COLUNA TORACO-LOMBAR

- As FX da coluna torcica baixa e da coluna lombar so as mais frequentes do esqueleto axial e correspondem a cerca de 89% das FX da coluna vertebral- Quase metade das leses da coluna por acidente automobilstico- 2/3 dessas FX ocorrem na transio toraco-lombar, entre T11 e L2- 50% das torcicas ocorrem em T12 e 50% das lombares em L1- A transio de rea mais rgida (torcica) para uma mais flexvel (lombar) um dos fatores determinantes para o surgimento de alto ndice de FX nessa rea- Mais de 40% dos pacientes com dficit neurolgico possuem a leso localizada na regio torcica, pelo fato dessa regio apresentar um menor dimetro do canal medular e maior rigidez (necessita de trauma de maior intensidade)- Leso neurolgica ocorre em 40% das leses cervicais e 20% das fraturas toraco-lombares

I - AVALIAO DO PACIENTE

A) Histria- Os sintomas podem variar desde dor moderada ou intensa aps atividades habituais ou pequenos traumas, at dor intensa e incapacitante, associada a dficits neurolgicos nos membros inferiores- Leses associadas:> 40% tem leso cardiopulmonar associada> 20% tem leso abdominal> 10 a 50% apresentam leses na cabea e ossos longos> 20% tem outras leses na coluna vertebral- O paciente deve ser tratado como politraumatizado- Deve ser sempre pesquisada leso neurolgica associada. A sensibilidade da regio perianal e o reflexo bulbocavernoso devem ser investigados (choque medular)

B) Exame fsico- Deve ser iniciado na maioria das vezes pela rotina do ATLS, depois exame completo da coluna e neurolgico- Palpar os processos espinhosos em toda a extenso da coluna em busca de pontos dolorosos, salincias ou afastamento, que podem indicar leso instvel do segmento vertebral- O exame neurolgico feito para deteco de leses de estruturas nervosas, diferenciao entre leses totais e parciais da medula e para deteco do choque medular. - Avaliao da sensibilidade, funo motora e reflexos- O reflexo bulbocavernoso de fundamental importncia para avaliao do choque medular, que normalmente desaparece em 48 horas, e o reflexo reaparece- A avaliao clnica serve para deteco do nvel neurolgico da leso

C) Avaliao Radiolgica- Deve ser feita inicialmente com RX em AP e perfil, havendo confirmao de fratura, toda a coluna deve ser radiografada- No RX em AP> aumento ou angulao no plano coronal> Aumento do dimetro lateral do corpo> Aumento da distncia interpedicular> Diminuio da altura do corpo> Alinhamento dos processos espinhosos> continuidade das facetas> fratura ou luxao de costela- No RX em perfil> deslocamentos no plano sagiral> perda da altura do corpo> alinhamento das estruturas* A distncia entre os processos espinhosos das vrtebras de 7 a 10mm no RX em perfil. Se estiver maior sinal de instabilidade posterior- ndice de Torg: relao entre o tamanho do corpo e o canal. Deve ser > 0,8- A TC fornece boa informao a respeito das leses na coluna. Pode ser feita sem mudana de decbito- A RNM permite boa avaliao da integridade de partes moles, disco intervertebral e da medula espinhal. Est indicada em TODOS os casos com dficit neurolgico

II - CLASSIFICAO- A obteno de dados relacionados morfologia da leso permite a deduo do mecanismo mais provvel da leso e sua classificao- As trs foras que produzem os mecanismos bsicos de leso so a compresso, distrao e rotao> Compresso: perda de altura do corpo (A)> Distrao: ruptura anterior ou posterior (B)> Rotao: desvios rotacionais (C)- A classificao mais utilizada a da AO

* Fraturas tipo 53A - COMPRESSO- So FX por compresso associadas ou no flexo- Em geral, a altura do corpo est diminuda e os elementos posteriores esto ntegros> 53A1 - Impactadas: impaco da placa vertebral> 53A2 - Split: diviso do corpo em qualquer plano (sagital ou coronal)> 53A3 - Exploso: separao dos fragmentos com possvel acometimento neurolgico (fragmentos no canal)

*Fraturas tipo 53B - DISTRAO- Ocorrem por flexo-distrao, com ruptura dos elementos posteriores (B1 e B2), ou hiperextenso com ruptura dos elementos anteriores (B3)- Normalmente h leso ligamentar (leso posterior)> 53B1 - Rotura posterior ligamentar: normalmente h instabilidade e anormalidade neurolgica> 53B2 - Rotura posterior ssea: fratura na lmina, pedculos ou istmo (Chance). O fulcro anterior, no LLA> 53B3 - Rotura anterior: leses em hiperextenso

* Fraturas tipo 53C - ROTACIONAL- Em geral so as FX mais graves na coluna- Ocorre desvio translacional de uma vrtebra sobre a outra- H leso de elementos anteriores e posteriores, desvio rotacional, leso dos ligamentos longitudinais e disco, fratura do processo articular, fratura do processo transverso e luxao de costela. - Trauma de alta energia> 53C1 - Tipo A com rotao> 53C2 - Tipo B com rotao> 53C3 - Leso por cisalhamento + rotao

III - INSTABILIDADE- qualquer reduo da capacidade da coluna vertebral em suportar foras de compresso, tenso ou rotao na posio ereta* Colunas de DenisAnterior: metade anterior do corpoMdia: metade posterior do corpo at os pedculosPosterior: dos pedculos at o processo espinhoso- Uma FX que afete duas colunas considerada instvel

IV - TRATAMENTO- Os objetivos do tratamento so: restaurao da anatomia, restabelecimento da estabilidade, dor residual mnima, recuperao de dficit neurolgico, incio precoce de reabilitao- A deciso a respeito da forma de tratamento depende da localizao da FX, presena de leses associadas, estabilidade, desvios e dficit neurolgico- A grande maioria das FX so estveis, podendo ser tratadas no operatoriamente com repouso, rteses, imobilizao gessada ou mobilizao precoce- Indicaes para tratamento cirrgico: Instabilidade Dficit neurolgico e compresso do canal Leses associadas que impediriam o tto conservador Instabilidade posterior Instabilidade neurolgica- Indicaes absolutas Leses abertas em exposio da medula Dficit neurolgico progressivo Risco de leso neurolgica por instabilidade* FX isoladas do processo transverso, processo espinhoso e das pars so consideradas leses menores, por avulso e so bem controladas apenas com controle da dor

* Fratura tipo A (compresso)- A grande maioria estvel devido integridade das estruturas posteriores- O tratamento conservador est indicado nas FX com menos de 40 a 50% de encunhamento da parte anterior do corpo vertebral, ou na presena de cifose inferior a 25 a 30%- O tto conservador deve ser feito com rteses, colete ou imobilizao gessada por 6 a 12 semanas- Na coluna torcica a imobilizao desnecessria- Deformidades maiores que as mencionadas so indicao de tratamento cirrgico (em geral h leso posterior)- O tratamento cirrgico pode ser feito por via anterior ou posterior- Deve ser feita a restaurao da altura do corpo, restaurao do alinhamento, descompresso do canal seguida de artrodese- A descompresso do canal pode ser feita por ligamentotaxia, ou por abordagem pstero-lateral ou anterior

* Fraturas tipo B (distrao)- Na FX de Chance (B2) pode-se optar por tratamento conservador- H leso do complexo ligamentar posterior, com grande instabilidade- O tratamento cirrgico sempre indicado devido leso de partes moles estabilizadoras, exceto na FX de Chance, quando o tto conservador (o osso consolida)- A abordagem dessas leses por via posterior- Deve-se associar a via anterior em caso de ocluso de 40 a 50% do canal vertebral- Nunca abordar apenas por via anterior* Fraturas tipo C (rotao)- Nesse grupo esto os traumas mais graves da coluna vertebral- So leses com grande desvio e instveis- O tratamento cirrgico o mais indicado e o mtodo a reduo com fixao e artrodese- Pode ser abordada por via posterior, associada ou no a anterior- Nunca deve ser abordada apenas por via anterior

RESUMO

- Critrios de instabilidade 40 a 50% de encunhamento anterior Cifose de 25 a 30 Invaso de 50% do canal medular Leso neurolgica

- Tratamento Tipo A: conservador ou cirrgico, dependendo de critrios de estabilidade Tipo B: cirrgico, exceto na FX de Chance Tipo C: cirrgico

FRATURAS DA CLAVCULA

- o osso mais comumente fraturado na infncia- 5% do total de fraturas do adulto, e entre 44 e 66% das FX do ombro- Incidncia diminui entre os 20 e 50 anos, e aumenta aps os 70 anos- Mais comum em homens adultos jovens, e em idosos (pico bimodal)- 1/3 mdio - 75% (mais em jovens)- 1/3 distal - 15% (mais em idosos)- 1/3 proximal - 5%

I - FUNES DA CLAVCULA- Ligao ssea entre o trax e a cintura escapular- Mobilidade da cintura escapular: 30 de mobilidade nas articulaes EC e AC - 5 a 10 de elevao e rotao- Proteo de estruturas neurovasculares - Local de inseres musculares e ligamentares (ECOM, deltide, trapzio, peitoral maior, subclvio)- Funo respiratria

II - ANATOMIA- Primeiro osso a se ossificar (5 semana IU)- A apfise medial responsvel por 80% do crescimento longitudinal da clavcula- A epfise medial se fecha em torno de 25 anos e a lateral em torno de 20 anos- nico pilar sseo que a cintura escapular ao tronco- Praticamente toda subcutnea- Formato de dupla curva em S- Na seco transversa medial tubular, achatada na lateral e prismtica no tero mdio- O tero mdio a regio mais desprovida de estabilizao muscular e a aera de osso mais fraco - maior incidncia de FX- Articula-se com o esterno pela articulao esternoclavicular - A escpula e a clavcula se unem pelos ligamentos coracoclaviculares (trapezide e conide) e coracoacromial, e pela articulao acromioclavicular - Relao do tero mdio com o plexo braquial e os vasos subclvios- Na FX o ECOM traciona o fragmento proximal e o deltide, peitoral e trapzio tensionam o distal- Nas FX a deformidade mais comum encurtamento, aduo e rotao interna, levando ptose do ombro- A clavcula faz um movimento rotacional que abaixa a insero dos ligamentos coracoclaviculares e permite a abduo da escpula

III - MECANISMO DE TRAUMA- Queda sobre o ombro (trauma lateral comprimindo longitudinalmente a clavcula)- Impacto direto no ombro - Queda sobre a mo estendida para a frente- Fratura patolgica- Fraturas obsttricas

IV - BIOMECNICA DAS FXa) Nas fraturas do tero mdio da difise- Estabilizao do segmento medial pelos lig EC- Deslocamento superior do seg medial pelo ECOM- Deslocamento inferior e medial do seg lateral pelo peitoral maior e grande dorsal- Deslocamento inferior do segmento lateral pelo peso do brao (lig CC)- O trapzio faz fora contrria ao deslocamento inferior do seg lateralb) Nas fraturas laterais- Deslocamento superior do seg medial pelo ECOM e trapzio- Deslocamento medial do segmento distal pelo peitoral maior, menor e grande dorsal- Deslocamento inferior do segmento distal pelo peso do brao

V - CLNICA- Histria de trauma- Deformidade visvel e palpvel- Membro fraturado apoiado em posio antlgica (cabea inclinada para o lado da FX para relaxar o ECOM)- Em crianas, a maioria no tem desvio significativo- As fraturas obsttricas podem ser clinicamente inaparentes ou cursar como uma pseudoparalisia - Exame vasculonervoso obrigatrio- Ausculta pulmonar recomendada- Leses associadas: LAC, LEC, TCE, traumatismo do pescoo, fraturas da primeira costela, dissociao escapulotorcica, pneumotrax- incomum a ocorrncia de FX expostas- As leses do plexo braquial tem prognstico ruim devido ao mecanismo de trao das razes- Pode ocorrer alterao tardia do plexo braquial por compresso pelo calo sseo- As leses vasculo-nervosas podem ser na ntima, gerando aneurismas

VI - RADIOLOGIAa) Fraturas diafisrias - AP, AP com inclinao ceflica de 25- Em crianas fazer exame comparativob)Fraturas do tero lateral- AP com reduo da exposio em at 50%- Perfil de escpula, Axilar, Zanca (10 de inclinao ceflica)c) Fraturas do tero medial- AP com inclinao ceflica de 45- TC nos casos duvidosos

VII - CLASSIFICAOa) Craig

VIII - TRATAMENTOa) Opes de tratamento conservador- Velpeau, tipia, imobilizao em oitob) Indicaes para tratamento cirrgico- Leso neurovascular progressiva- Fratura exposta- Politrauma - Ombro flutuante- Fraturas laterais tipo II com desvio- Incapacidade de tolerar a imobilizao- Pseudartrose sintomtica

FX DO TERO MEDIAL- Bons resultados com tratamento conservador na maioria dos casos- Cirurgia:> Fraturas com deslocamento posterior que ameace as estruturas neurovasculares > Fraturas patolgicas deslocadas com paralisia do nervo acessrio > Pode-se retirar o tero proximal (1 a 1,5cm)

FX DO TERO MDIOa) Tratamento conservador- A maioria consolida sem problemas com o tratamento conservador- Tipia x imobilizao em 8- No foi demonstrado claramente o benefcio da reduo fechada na melhora do alinhamento e na consolidao- A partir de 1,5 cm de encurtamento, causa fraqueza muscular e prejuzo funcionalb) Tratamento cirrgico- Indicaes absolutas: encurtamento >20mm, Fx exposta, ruptura iminente da pele e fx irredutvel, comprometimento vascular, prejuzo neurolgico progressivo, Fx patolgica com paralisia do trapzio, dissociao escapulotorcica - Indicaes relativas: encurtamento < 20mm, desordem neurolgica, politraumatismo , intolerncia imobilizao, fraturas bilaterais, FX da extremidade superior ipsilateral, razoes estticasc) Opes- Placas: DCP de 3,5mm (superior ou anterio, Reconstruo- Dispositivos intramedulares: fios K, pinos de Knowles

FX DO TERO LATERAL a) Tratamento conservador- Classificao de Neer > Tipo I: Lig coracoclaviculares intactos> Tipo II: Lig coracoclaviculares arrancados do segmento medial, mas com trapezide intacto em relao ao segmento distal> Tipo III: Extenso intra articular na art acromioclavicular > Tipos I e III: tto conservadorb) Tratamento cirrgico- Fraturas do tipo II deslocadas- Altas taxas de pseudartrose com tto conservador- Fio transacromial, fixao com fios de cerclagem, parafuso coracoclavicular, reduo do intervalo coracoclavicular com fita de dacron

IX - COMPLICAES- Pseudartrose> 0,9 A 4%> Ausncia de consolidao em 16 semanas> Fatores de risco: gravidade do trauma inicial, cominuio da FX, refratura e grau de desvio dos fragmentos> mais comum nas FX de tero mdio> Tto: Fixao intramedular e enxerto, placas e enxerto, exciso da clavcula em casos de infeco- Consolidao viciosa- Complicaes neurovasculares - Artrose ps-traumtica

LESES DA ARTICULAO ACROMIO-CLAVICULAR

I - EPIDEMIOLOGIA10% das luxaes do ombroMais comum em homens 5:1 a 10:12 dcadaMais frequentemente incompleta do que completa (2:1)

II - ANATOMIAArticulao diartrodial formada pela clavcula distal e a face medial do acrmio.Distribui foras da extremidade proximal para o esqueleto axial.Disco fibrocatilaginoso de forma e tamanho variveis (completo e parcial)Inervao por ramos do axilar, supra escapular e peitoral lateralLigamentos da cpsula AC:Anterior, posterior, superior e inferior. Posterior e superior so os mais fortes revestidos pela fscia deltotrapezoidal. So os primeiros restritores da translao posterior e distrao axial.Ligamento Trapezide: 1 restritor da compresso axilar e 2 restritor da translao superior. Ligamento Conide: 1 restritor da translao anterior e superior. mais forte que o trapezide

III - BIOMECNICAEstabilidade horizontal: ligamento ACEstabilidade vertical: ligamentos coracoclaviculares 5 de movimentao na art ACNa elevao total do brao a clavcula gira 40 a 50 - movimento escapuloclavicular sincronizado5 de rotao e 15 de elevao na AC

IV - MECANISMOS DE LESOFora aplicada sobre o acrmio com o brao em aduo - Clssico.Trauma direto.A leso inicia-se nos lig. AC e progride aos lig. CC, resultando em desvio da clavcula.Uma leso maior ocorre quando atinge a fscia deltotrapezoidal (ruptura).

V - DIAGNSTICODor e abraso local, sinal da tecla, dificuldade de elevar o MS na fase aguda.O deslocamento sup. (Tipo III) deve ser observado com o paciente de frente.O deslocamento post. (Tipo IV) deve ser observado com o paciente de lado.A diferenciao das leses pelo tipo baseada no exame fsico.

VI - RADIOLOGIAExige de 1/3 a metade da penetrao de RX exigido para a articulao GU, por isso especificar no pedido: RX da articulao AC. AP bilateral das AC com 10 a 15 de inclinao ceflica (Zanca) ; Lateral, axilar e AP com rotao interna dos MMSS com 10 de inclinao ceflica.Stryker em suspeita de fx da base da coracide Srie de trauma (axilar para avaliar desvios no plano AP)Medir a distncia coracoclavivular (N=13mm), de forma comparativa entre os 2 lados

VII - CLASSIFICAOClassificao de Rockwood 6 tipos de acordo com o acometimento dos lig AC e CCTipo I Estiramento dos lig AC e CC, articulao AC intacta Tipo II Estiramento dos lig AC e lig CC, articulao AC rota. Aumento do espao coracoclavicular at 25%Tipo III Ruptura dos lig AC e CC e espao intercoracoclavicular aumentado em 25% a 100% (n = 13 mm) Tipo IV Rompimento dos lig AC e CC com desvio posterior da clavcula para dentro do trapzio, com muita interposio muscularTipo V Ruptura dos lig AC e CC, com desvio grosseiro, entre 100 e 300%Tipo VI Ruptura dos lig AC e CC com desvio infra coracide da clavcula

VIII - Tratamento conservadorTipos I e II - 02 semanas de tipia e gelo. Retorno das atividades com 06 a 08 semanas.Tipo III - Na maioria dos casos. Tipia por 04 semanas, seguido de mobilizao suave e fortalecimento. Retorno aos esportes e trabalho em 03 a 05 meses.

IX - TRATAMENTO CIRRGICOTipo III: trabalhador braal, leso concomitante do plexo braquial, atleta com leso no membro dominanteTipos IV, V e VI: estritamente cirrgicoFios K percutneosPinos de Steinmann lisos ou rosqueados Parafusos corticaisSutura LAC e LCCSutura LAC com fscia Fixao do processo Coracide clavculaAmarrilha - Cuidado com o musculocutneo. Passar o fio de anterior para postResseco da clavcula distal (Munford - retira a dor)Weaver Dunn Transferncia do ponto de insero acromial do LCA para a superfcie ressecada da clavcula distal

X - COMPLICAESDas leses agudasFraturas associadas ou leso de partes molesLeses do plexo braquialOssificao coracoclavicular Ostelise da clavcula distalDo tratamento cirrgicoMigrao dos pinosFracasso da reconstruo de partes molesArtrose acromioclavicular

LESES DA ARTICULAO ESTERNOCLAVICULAR

I - ANATOMIA- 3% das leses da cintura escapular- Articulao pequena e incongruente- Articulao diartrodial, coberta por fibrocartilagem; funciona como bola e soquete.- Forte estrutura capsuloligamentar - Menor estabilidade ssea- Cortina de msculos: esterno-hiideo, esternotireideo, e escalenos - posteriores articulao EC - Estruturas vitais: artria inominada (tronco braquioceflico), nervo vago, nervo frnico, veia jugular interna, traquia, esfago, arco da aorta, veia cava superior, artria pulmonar e veia jugular ant. - Ligamentos> Ligamento discal intra articular> Ligamento costo clavicular - estabiliza a elevao> Ligamento interclavicular > Ligamento capsular

II - BIOMCANICA- Movimentos da art EC> 30 a 45 de elevao> 30 a 35 de flexo e extenso> 45 a 50 de rotao ao redor de seu eixo- Fulcro dos movimentos no lig costoclavicular

III - MECANISMO DE TRAUMA- Fora direta: Acidentes automobilsticos, trauma direto na extremidade medial da clavcula (esportes); - Fora indireta: Foras ntero-laterais (ombro comprimido e rolado para trs) e pstero-laterais (ombro comprimido e rolado para frente). Mecanismo mais comum.

IV - EXAME FSICO- Dor intensa, aumentada por compresso lateral dos ombros- Ombro encurtado e lanado para frente- Na posio supina o ombro comprometido no repousa em contato com a mesa.- Luxao anterior: Extremidade medial da clavcula proeminente anterior ao esterno.- Luxao posterior: Mais dor; extremidade medial da clavcula no palpvel; congesto venosa pode estar presente no pescoo ou na extremidade superior, dificuldade de deglutir.

V - RADIOLOGIA- AP da art esternoclavicular - PA do trax- Incidncias especiais> Heinig > Hobbs >Serendipity

- TC

VI - CLASSIFICAO ANATMICA- Luxao anterior - mais comum. A extremidade medial da clavcula desviada anterior ou antero-superiormente margem ant. do esterno- Luxao posterior- incomum. A extremidade medial da clavcula desviada posterior ou pstero-superiormente em relao margem superior do esterno.

VII - CLASSIFICAO ETIOLGICA- Leses traumticas: entorse e subluxao, luxao aguda, luxao recorrente, luxao no reduzida- Leses atraumticas: subluxao ou luxao espontnea, subluxao ou luxao congnita ou do desenvolvimento, artrite, infeco.

VIII - TRATAMENTO1. Luxao Posterior- Avaliar complicaes viscerais ou vasculares associadas- Reduo fechada x aberta- Reduo fechada: Posio supina deitado com coxim entre as escpulas, trao e abduo em linha com a clavcula levando o brao em extenso.- Aps reduo estvel usar imobilizao tipo 8 por 4 a 6 semanas.

2. Leses anterioresA) Entorses e contuses- Repouso, AINE, analgsicos- Imobilizao por 4 a 7 diasB)Subluxao anterior- Reduo + imobilizao em 8 ou tipia- Se reduo instvel: reduo aberta + sntese com pinos lisos + imobilizao

* Tratamento cirrgico- Fios K + reparao de ligamentos- Sutura isolada dos ligamentos- Placa e parafusos*Nas luxaes crnicas e inveteradas:- Utilizao de tendo do subclvio- Osteotomia da extremidade proximal da clavcula- Resseco da extremidade estenal da clavcula

IX - COMPLICAES- Do trauma: Ruptura do esfago, disfagia , lacerao de traquia, compresso arterial, leso de grandes vasos do mediastino, pneumo ou hemotrax, enfisema subcutneo- Do tratamento cirrgico: Instabilidade ou sub-luxao, ossificao sub-clavicular 25-30%, dor residual e limitao da mobilidade, ostelise 1/3 distal, migrao de fios e infeco- Do tratamento conservador:Dor crnica na cintura escapular por disfuno do trapzio, sndrome de impacto por anteriorizao da escpula, alteraes na clavcula distal

LUXAO GLENO-UMERAL

- a perda da relao anatmica entre a glenide e a cabea do mero- 2% das leses traumticas mo membro superior- A articulao gleno-umeral a mais mvel de todo o corpo, apresentando grande arco de movimento, s custas de uma maior instabilidade- 45% das luxaes do corpo acontecem no ombro, e destas, 86% so GU (85% anteriores)- mais comum em homens (2 a 5x)- A idade do paciente na primeira luxao o principal fator determinante na evoluo do caso. A recorrncia mais comum quanto mais novo for o paciente- Luxao antes dos 20 anos tem mais de 90% de chance de desenvolver instabilidade, e aps os 40 anos, apenas 40%

I - ANATOMIA- Arco de movimento da articulao GU:> Abduo de 0 a 90>elevao de 0 a 180> aduo de 0 a 75> flexo de 0 a 180> extenso de 0 a 60> rotao externa de 0 a 90> rotao interna entre T7 e L5- A articulao GU a mais instvel do corpo- A cabea umeral tem apenas 1/3 de sua rea recoberta pela glenide- Essa rea aumentada pelo labrum em 50%- Elementos estabilizadores passivos: > Congruncia articular: retroverso da cabea umeral (20 a 30), glenide cncava e retrovertida (8 em relao escpula, que antevertida)> labrum> cpsula> Ligamentos1. ligamento GU superior: Origem na borda superior da glenide e insero prximo tuberosidade maior. Restritor primrio da translao inferior e da rotao externa com o ombro aduzido. Funciona a 0. Se localiza no intervalo dos rotadores, junto com a cabea longa do bceps e o coraco-umeral2. ligamento GU mdio: Origem na borda glenoidal e insero na base da tuberosidade menor. Pode estar ausente em 30%. Limita a rotao externa a 45 de abduo. Funciona entre 0 e 453. ligamento GU inferior: Apresenta 3 pores (anterior, posterior e o recesso axilar). Se origina na glenide, de 3h at 9h e se insere na tuberosidade menor. o responsvel pela leso de Bankart. Limita a rotao externa em abduo a partir de 454. ligamento coraco-acromial5. ligamento coraco-umeral: Origem na apfise coracide e insero na tuberosidade menor. Impede a migrao inferior da cabea umeral, junto com o LGUS. Limita a rotao externa> Fenmenos de adeso-coeso entre as superfcies articulares cartilaginosas> presso articular negativa- Elementos estabilizadores ativos> manguito rotador> cabea longa do bceps> deltide

II - CLASSIFICAOa) Mecanismo de trauma- Traumtica- No-traumtica - instabilidade

b) Grau de instabilidade- Subluxao- Luxao

c) Cronologia- Congnitas- Agudas- Inveteradas ou crnicas- Recorrentes ou recidivantes = ocorre em 50% dos casos de luxao traumtica e se caracteriza por luxaes com traumas cada vez menores

d) Volio do paciente- Voluntrias - Involuntrias

e) Direo- Anterior> 85% a 90% dos casos> Pode ser subcoracide, subglenide, subclavicular ou intratorcica> Trauma indireto com o ombro em abduo, extenso e rotao externa o mecanismo mais comum> Trauma direto> Crises convulsivas e choque eltrico so mais associados luxao posterior, mas mesmo nesses casos a luxao anterior mais comum> Instabilidade recorrente relacionada a frouxido ligamentar congnita ou adquirida, e volio resultam em luxao anterior com trauma mnimo- Posterior> Rara> Tpica do choque eltrico e crise epiltica> Trauma axial com o brao em aduo e rotao interna> Diagnstico difcil (RX axilar)> Causa a leso de Hill-Sachs reversa- Inferior> Muito rara, mais comum em idosos > Fora em hiperabduo causando impingement do colo umeral no acrmio, o que desloca a cabea umeral inferiormente- Superior> Mais rara que a inferior> Relacionada ao impacto com o arco duro

* A possibilidade de recidiva depende de alguns fatores: Idade do paciente (quanto mais jovem, maior o risco), tipo e durao da imobilizao, reabilitao, leses associadas* A partir de 48hs a luxao do ombro considerada crnica (no h consenso)* Classificao para determinao da instabilidade- TUBS: T - traumtica; U - Unidirecional; B - Bankart; S - Surgery- AMBRII: A - atraumtica; M - multidirecional; B - bilateral; R - reabilitao; I - recuperar o Intervalo dos rotadores; I - reforar o GU Inferior

III - DIAGNSTICOa) Histria e exame fsico- Mecanismo de leso- Histria de episdios anteriores- Posio do brao> anterior: abduzido e rodado externo (limita a rotao interna)> posterior: aduzido e rodado interno (limita a rotao externa)> inferior: abduo acima de 100- Sinal da Dragona - luxao anterior- Exame vsculo-nervoso antes e depois da reduo: 80% leso do axilar

- Teste da apreenso: o examinador faz abduo, rotao externa e extenso passivas foradas do brao do paciente, pressionando com o polegar da outra mo a face posterior da cabea do mero. Se houver instabilidade anterior a sensao de luxao iminente provoca temor e apreenso do paciente

- Teste da instabilidade posterior (Fukuda): o examinador faz aduo, flexo e rotao interna passivas do brao do paciente procurando deslocar posteriormente a cabea do mero. Se houver instabilidade posterior a cabea do mero resvala na borda posterior da glenide e subluxa

- Teste da gaveta anterior e posterior: o examinador fixa com uma das mos a escpula do paciente e com a outra segura a cabea do mero, que procura deslocar em sentido anterior e posterior. Deslocamento de menos de 25% da cabea do mero, se bilateral e sem queixa de dor pode ser considerado como hiper-elasticidade articular. Dor associada a deslocamentos maiores indica instabilidade ou frouxido cpsulo-ligamentar

- Teste do sulco: a) o brao do paciente posicionado ao lado do corpo pelo examinador e puxado em sentido caudal; b) o brao do paciente em 90 de abduo forado para baixo pelo examinador; o aparecimento de um sulco de 1cm ou mais, entre o acrmio e a cabea do mero indica frouxido cpsulo-ligamentar

- Teste da recolocao: paciente em DD, cotovelo fletido a 90, brao abduzido a 90 e colocado em rotao externa mxima por uma das mos do examinador, que com a outra, segura a cabea do mero e a traciona para cima, procurando sublux-la. Essa manobra geralmente provoca dor (sem apreenso) nos pacientes com subluxao anterior. A seguir, com o paciente na mesma posio, o examinador empurra a cabea do mero para baixo, tentando reduzi-la. A dor pode continuar se houver sndrome do impacto secundria instabilidade, mas deve parar em pacientes com subluxao

b) Exame radiolgico- Exames da srie trauma so fundamentais> AP verdadeiro> Perfil de escpula> Axilar- AP com rotao interna - v a regio pstero-lateral (Hill Sachs)- Stryker (mo na cabea, raio a 10 ceflico) para leso de Hill-Sachs- Apical oblqua: raio a 45 medial e 45 inferior - para leses de Hill-Sachs e Bankart. V o rebordo ntero-inferior da glenide- Perfil de West-Point: DV, abduo do brao, raio a 25 medial e 25 ceflico - v bem o Bankart sseo (lbio anterior da glenide)- TC e artrografia so teis para leses associadas- RNM para leses ligamentares ou do manguito rotador* HAGL - desinsero do GU no mero

IV - LESES ASSOCIADASa) Leso de Bankart: desinsero da poro ntero-inferior da cpsula articular e do labrum junto glenide. Ocorre em 85% dos casos de luxao anterior. Arrancamento pelo ligamento GU inferior. Melhor visto no West Point * Bankart sseo: FX da poro ntero-inferior, por avulso pelo LGUI

b) Leso de Hill-Sachs: afundamento do osso cortical do canto pstero-lateral da cabea do mero. Ocorre na luxao anterior. Melhor visto no Stryker* Leso de Hill-Sachs reversa (Mclaughling) - ocorre nas luxaes posteriores e se d na regio ntero-lateral da cabea umeral

c) Leso SLAP: leso anterior ou posterior do labrum glenoidal superior, na regio do cabo longo do bceps

d) Fraturas: ocorrem em 10% das luxaes. As mais comuns so do rebordo anterior ou posterior da glenide (menor que 25% tto conservador) e da grande tuberosidade (em idosos na luxao anterior)

e) Leso do manguito rotador: mais comum aps a 4 dcada de vida

f) Leso vasculo-nervosa: artria axilar, plexo braquial, nervo axilar

V - TRATAMENTOa) Manobras de reduo incruenta- Trao simples: pouco efetiva, apenas poucos minutos aps a luxao- Trao e contra-trao: mais usado. Deve ser no mesmo plano- Stimson: Sedao e amarrar peso (4Kg) no punho- Milch: abduo, rotao externa e pulso com o polegar em direo a glenide- Hipcrates: trao pelo punho com o p apoiado no mero proximal- Kocher: trao pelo cotovelo em flexo de 90. Fazer rotao externa e depois interna (tem maior incidncia de leses) * Se no for possvel a reduo incruenta, est indicada a reduo aberta

b) Imobilizao ps-reduo- Aps a reduo o ombro deve permanecer imobilizado em tipia por um perodo que permita a cicatrizao de partes moles (aps os 30 anos existe uma tendncia a desenvolver rigidez)> nos jovens deve ficar de 2 a 4 semanas (maior chance de reluxao)> em adultos at 2 semanas> idosos no precisam de imobilizao, apenas conforto* A reparao precoce da instabilidade em geral no recomendada* O consenso para indicar cirurgia na segunda luxao em paciente abaixo de 20 anos

c) Luxao posterior- A manobra de reduo feita com flexo do brao, rotao interna e aduo, seguida de trao e presso por trs da cabea- Essa manobra seguida de imobilizao eficaz quando h uma leso de Hill-Sachs invertida de at 20%.- Entre 20 e 40% deve ser tentado, mas h maior instabilidade- Em leses maiores que 40% pode-se optar por artroplastia seguida de reparao do manguito

d) Luxao recidivante do ombro- a continuidade do processo iniciado pela luxao primria- Cerca de 95% dos casos de luxao primria em pacientes com menos de 20 anos sero recidivantes- A histria clnica bastante clara- O objetivo da cirurgia corrigir a desinsero do labrum da glenide.- Tcnicas cirrgicas baseadas nas reparaes e plastias capsulolabioligamentaresa) Reinsero do complexo capsulolabioligamentar> Cirurgia de Bankart: Reinsero da cpsula e do labrum com ncoras. Utilizada nas instabilidades atraumticasb) Retensionamento capsuloligamentar ntero-inferior e pstero-inferior> Capsuloplastia de Neer: retensionamento da parte inferior da cpsula sobre a posterior. Promove encurtamento do recesso axilar- Tcnicas baseadas na substituio das estruturas lesadas> Cirurgia de Bristow-Latarjet: Osteotomia da parte distal da coracide e fixao borda anterior da glenide, aumentando sua superfcie> Cirurgia de den-Hybbinette: enxerto do ilaco na borda anterior da glenide, aumentando sua rea de articulao

* Cirurgia de Putt-Plat: Retensionamento do subescapular* Ps-operatrio: movimentao precoce do cotovelo e pequenos movimentos de flexo passiva do ombro. Imobilizao por 4 semanas, depois movimentao passiva. A partir da sexta semana iniciar movimentos ativos

FRATURAS DA ESCPULA

I - EPIDEMIOLOGIA- As FX da escpula so raras, apresentando 3 a 5% de todas as leses no membro superior- 0,4 a 1% de todas as FX- Mdia de 35 a 45 anos- As reas mais afetadas so o colo (10 a 60%) e o corpo (49 a 89%)

II - ANATOMIA- A escpula um dos ossos que conectam o membro superior ao esqueleto axial- Se apia congruentemente nas costelas e estabiliza o membro superior contra o trax- Envolvida por grandes massas musculares (proteo contra impacto)> Anteriormente: subescapular, serrtil anterior, peitoral menor, cabea curta do bceps, coracobraquial (os 3 ltimos se inserem na coracide)> Posteriormente: supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor, redondo maior, rombides, deltide-Apresenta o pice voltado para baixo (ngulo)

III - MECANISMO DE LESO- Trauma indireto, por carga no brao (FX intra-articular da glenide e colo da escpula)- Trauma direto de alto impacto - FX do corpo- Trauma na ponta do ombro - FX do acrmio e da coracide- Avulses - FX da coracide

IV - SINAIS E SINTOMAS- O paciente apresenta-se tipicamente com o brao aduzido contra o trax- A abduo extremamente dolorosa- Pode haver dor respirao profunda- Leses associadas em 35 a 98% dos casos, e muitas dessas exigem mais ateno do que a FX> Pneumotrax, FX de costelas, Contuso pulmonar, Leso do plexo braquial* Ao se diagnosticas a FX da clavcula no RX, deve-se procurar leses associadas

V - EXAMES COMPLEMENTARES- Rotina de trauma do ombro> AP, perfil e axilar - FX da glenide (anteriores), FX do corpo, FX do acrmio> Stryker - FX da coracide- A TC, principalmente nos cortes axiais um importante exame, bem como a reconstruo em 3D

VI - CLASSIFICAO- Thompson (classificao de acordo com a rea)> Classe I: coracide e acrmio> Classe II: cavidade glenide e acrmio> Classe III: corpo

- Ideberg (FX intra-articulares da glenide)> Tipo I: FX da margem da glenide (A - anterior; B - posterior)> Tipo II: FX transversas ou oblquas com fragmento inferior> Tipo III: FX transversa saindo superiormente na escpula (coracide do fragmento)> Tipo IV: FX horizontais, saindo na borda medial da escpula> Tipo V: FX tipo IV mais fragmento inferior da glenide (II + IV)> Tipo VI: cominuio da glenide* No tipo III pode haver leso neurolgica pois a linha de FX sai na incisura da escpula

- FX do Acrmio (KUHN)> Tipo I: minimamente desviadas (tto conservador)> Tipo II: desviadas, mas no reduzem o espao subacromial> Tipo III: reduzem o espao subacromial - desvio de 5mm* Fixar com fio e amarria

- FX da Coracide> A: proximais aos ligamentos coracoclaviculares> B: distais aos ligamentos coracoclaviculares

- FX do colo da Glenide>So classificadas como incluindo ou no separao acrmio-clavicular ou FX da clavcula* 40 de desvio ou 1 cm de desvio* Ombro flutuante - FX da clavcula + FX do colo da glenide (alta energia)* importante nos casos de FX do acrmio, distinguir do os acromiale (bilateral em 60%)

VII - TRATAMENTO- FX intra-articulares da Glenide> Tipo I: desvios > 10mm ou fragmento > da glenide - fixar com parafuso> Tipo II: se houver subluxao, reduzir e fixar com parafuso> Tipo III: reduo e fixao se houver desvio > 5mm> Tipo IV: reduo cirrgica e fixao se o fragmento lateral deslocar lateralmente> Tipo V: Seguir os critrios para I e II> Tipo VI: Tratamento conservador*Acesso deltopeitoral - anterior* Acesso posterior

- FX do Acrmio> Em geral evoluem bom com o tto conservador> Tratar cirurgicamente quando diminuir o espao subacromial

- FX da Coracide> A maioria dos autores no recomenda fixao

- FX co Corpo> Tratamento conservador> O tto cirrgico deve ser considerado se houver leso neurovascular e indicao de explorao

- FX do Colo> Cirurgia em caso de ombro flutuante ou desvio > de 1cm ou angulao > 40

VIII - Complicaes- Leses associadas, consolidao viciosa (FX do corpo tratadas conservadoramente), pseudartrose (rara, mas se sintomtica requer RAFI), leso do nervo supraescapular (FX do corpo ou coracide que envolvem a incisura supra-escapular)

FRATURAS DO MERO PROXIMALI Generalidades- As FX do UP e as luxaes GU responsabilizam-se pela maioria das leses da cintura escapular. Correspondem a 4 a 5% de todas as fraturas- a FX mais comum do mero (45%)- Pico bimodal: jovens trauma de alta energia; idosos osteoporose- A epfise proximal se fecha aos 20 anos, mas a cicatriz das placas fisrias torna-se locais de FX.- Em adultos jovens, o osso bastante resistente quando comparado aos ligamentos, assim, nessa faixa, predominam as luxaes, a leso capsular e do labrum.- Na meia idade, a leso predominante a luxao com leso do MR (supra-espinhoso)- Em idosos ocorre um afinamento da cortical ssea, principalmente da regio da grande tuberosidade, onde mais comumente ocorrem as FX.- bem superior no sexo feminino (3:1), principalmente aps a menopausa (3/4)

II Embriologia e anatomia- O mero proximal se desenvolve de 3 centros de ossificao- A epfise da cabea surge com 4 a 6 meses- A epfise da tuberosidade maior surge com 3 anos e da menor com 5 anos- As 3 coalescem aos 6 anos e se fundem com a metfise entre os 20 e 23 anos- As FX do mero proximal normalmente ocorrem nas reas correspondentes aos centros de ossificao- A cabea umeral retrovertida 35 a 40 com o eixo epicondiliano, isso impor