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Revista ensino supeRioR unicamp - 65

66 - Revista ensino supeRioR unicamp

Published: July 24, 1910Copyright © The New York Times

análise do ensino médico pela fundação carnegie faz um século

Neste 2010, o relatório Educação Médica nos Estados Unidos e no Canadá, elaborado por Abraham Flexner (1866-1959) para a Fundação Carnegie, completa um século de existência. O docu-mento – do qual Ensino Superior Unicamp publica aqui o texto de introdução – chega ao centésimo aniversário considerado por estu-diosos como a mais influente e mais citada referência sobre o tema. Subsequentemente à sua publicação, as informações reunidas por Flexner sobre as 155 escolas médicas que visitou na América do Norte (em 180 dias, no ano de 1909) fortaleceram mudanças já em curso e levaram à consolidação de um modelo cujos rastros chega-ram ao presente: o de escolas médicas integradas a universidades, ligadas a hospitais-escola, e onde a experimentação, o ensino das ciências básicas e a prática clínica têm lugar proeminente. Flex-ner, na época educador relativamente obscuro, ganhou fama in-ternacional a partir do relatório; produziu outro, sobre o ensino da medicina na Europa, em 1912; e fundou, em 1930, o Instituto de Estudos Avançados de Princeton, que dirigiu até 1939, para o qual contratou Albert Einstein. Para relembrar sua importância e seu impacto, Ensino Supe-rior Unicamp escolheu publicar a introdução ao relatório. Quem a escreveu foi Henry Smith Pritchett (1857-1939), professor de astro-nomia e diretor do observatório da Universidade Washington, de St. Louis, de 1893 a 1897; presidente do Massachusetts Institute of Technology (MIT), de 1900 a 1906; e presidente da Fundação Carnegie por 25 anos, desde a criação até 1930. Andrew Carne-gie (1835-1919), pioneiro da indústria siderúrgica nos EUA, elevou o padrão de qualidade do aço norte-americano quando trouxe químicos para trabalharem em suas fábricas, que desenvolveram tecnologia própria. Fez fortuna como fornecedor do aço para os trilhos da expansão ferroviária que marcou o crescimento do país no final do século XIX. A questão de Carnegie era como gastar seu dinheiro; em 1906, dotou a Fundação que Pritchett foi chamado a dirigir com US$ 10 milhões, “para serem usados em benefício dos colleges e universidades dos Estados Unidos, Canadá e Ter-ranova”, como conta a introdução. Na posição de presidente da Fundação, Pritchett também encomendou relatórios sobre o ensino do direito e da engenharia, similares ao que pediu a Flexner em seu objetivo e repercussão. A introdução relata a situação encon-trada pelos trustees da Fundação no ensino superior da América


do Norte: confusão entre colleges e o ensino secundário; e também entre colleges, escolas profissionais – entre as quais as de medicina – e universidades. Pritchett reconhecia já haver, nas décadas de 1890 e 1900, a “tendência marcante” de se “estabelecer alguma conexão entre uni-versidades e escolas de medicina avulsas”; para ele, diante do fato de “as ciências fundamentais das quais a medicina depende” terem avançado nas décadas precedentes – “o laboratório passou a for-necer ao médico e ao cirurgião um novo sentido no diagnóstico e no combate a doenças”, comenta –, a relação entre o ensino da medici-na e o sistema existente de educação superior exigia ser “claramente definida”. Para isso, explica, a Fundação encomendou a Flexner o relatório, como o primeiro passo para chegar à desejada definição. Com base no trabalho de Flexner, Pritchett afirma serem a “superprodução de profissionais de medicina não educados e mal treinados”, a proliferação de “escolas comerciais”, a falta de labo-ratórios, cuja necessidade “passou a ser sentida com mais força” e a ausência de hospitais “sob completo controle educacional” al-guns dos principais achados do relatório; e as principais condições para a superação dos problemas encontrados a conscientização da opinião pública e a tomada de posição das universidades no sentido de garantir o uso de padrões científicos no ensino da me-dicina. O tom cáustico do relatório, na avaliação das escolas de medicina visitadas por Flexner – das quais, de acordo com suas conclusões, apenas 31 ofereciam treinamento adequado a futuros médicos, com destaque para a modelar Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins – chamou a atenção do público. Em 24 de julho de 1910, o New York Times publicou com destaque um resumo do relatório, em duas páginas – que intitulou “Fábricas para formar médicos ignorantes”. A repercussão fez a fama de Flexner e do relatório; as fábri-cas de médicos ignorantes gradativamente fecharam; e o convite que recebeu para integrar, a partir de 1912, o General Education Board (Conselho Geral de Educação) da Fundação Rockefeller – a primeira das fundações de milionários norte-americanos a se con-centrar exclusivamente em educação – ampliou a influência e con-sequência de seus achados e opiniões. Mas qual a substância do relatório, para além das informações que Flexner recolheu nas rápidas visitas às escolas de medicina? Kenneth M. Ludmerer, historiador da medicina, professor da Uni-versidade Washington, oferece clara síntese no artigo “Understan-ding the Flexner Report”, publicado em fevereiro de 2010 na revista Academic Medicine. No entender de Ludmerer, os pontos de vista expressos por Flexner na parte I do seu relatório, em especial no capítulo II, The Proper Basis of Medical Education (As bases apro-priadas para o ensino na medicina), mostram influência das ideias

Published: July 24, 1910Copyright © The New York Times

New York Times, 24 de julho de 1910


este relatório sobre o ensino médico é o primeiro de uma série de papers sobre escolas profissionais a serem editados

pela Fundação carnegie. o preparo desses papers surgiu naturalmente a partir da situa-ção que os curadores (trustees) encontraram ao assumirem a curadoria. Quando o trabalho da Fundação come-çou, há cinco anos, os curadores receberam uma dotação a ser usada em benefício dos colleges e universidades dos estados unidos, do canadá e da terranova. um rápido exa-me bastou para mostrar que há pouca uni-dade de propósitos ou de padrões, entre os milhares de instituições na américa do Norte anglófona com o nome de college ou uni-versidade. uma grande maioria de todas as instituições nos estados unidos que levam o nome de college dizia respeito, na verdade, ao ensino secundário. Nessas condições, os curadores se senti-ram compelidos a dar início a um estudo críti-co do trabalho do college e da universidade em diferentes partes dessa vasta área, e a re-comendar a colleges e universidades a adoção de padrões tais que relacionariam inteligente-mente o college à escola secundária e à univer-sidade. embora a Fundação tenha cuidadosa-mente evitado tentar se tornar uma agência de padronização, sua influência foi lançada no sentido de uma diferenciação entre a escola se-cundária e o college, e entre o college e a uni-versidade. ela é, efetivamente, somente uma entre vários agentes, incluindo os colleges e as universidades mais fortes, que buscam trazer para a educação americana uma concepção razoável de unidade e, em última análise, chegar a um sistema de escolas relacionadas

de John Dewey – em especial quando advoga que, na formação do médico, é essencial o “aprender fazendo”. “Do lado pedagógico”, es-creveu Flexner, “a medicina moderna, como todo o ensino científico, é caracterizada pela ativi-dade. O estudante não mais meramente obser- va, escuta, memoriza – ele faz”. É pelo fato de o estudante de medicina só aprender pela práti-ca que o custo do ensino não poderia mais ser suportado pelas pequenas “escolas comerciais” que se multiplicaram durante a segunda metade do século XIX, criadas e levadas adiante, com objetivo de lucro, por grupos de oito a dez pro-fessores. Nelas, o ensino se dava com base em livros e aulas teóricas; contra elas se insurgiram o relatório e a Fundação Carnegie. A exigência de fazer para aprender vinha em consequência da visão expressa por Flexner e Pritchett sobre o recentemente adquirido caráter experimental da medicina. Como decorrência, a utilização de experimentos bem planejados para a solução de problemas da prática médica pas-sava a se mostrar necessária. O relatório tam-bém advoga que, antes do ingresso, o estudante de medicina tenha cursado no mínimo dois anos de college – para estudos de química, biologia e física; é essa a articulação da escola de medici-na dentro do sistema geral de educação a que se refere Pritchett na introdução. Finalmente, outra postulação de Flexner é a necessidade de que “pesquisa original” faça parte da vida das escolas de medicina. Da leitura da introdução e do relatório, emergem pontos de contato do passado norte-americano com o presente brasileiro. Há dados preocupantes. De 1996 a 2010, o número de fa-culdades de medicina no País subiu de 82 para 161, de acordo com o ex-ministro da Saúde Adib Jatene. Em abril, o Ministério da Educação de-cidiu extinguir 570 vagas em 9 cursos médicos de baixa qualidade; no exame (não obrigatório) que o Conselho Regional de Medicina de São Paulo aplicou em 2008 a sextanistas de medicina, a re-provação chegou a 61%. Daí a atualidade, pas-sados cem anos, do levantamento da Fundação Carnegie.

Ensino médico nos EUA e no Canadá

por Henry S. PritchettIntrodução


inteligentemente umas com as outras e com as ambições e necessidades da democracia. a princípio, a Fundação naturalmente di-rigiu seu estudo para o college, como a parte do nosso sistema educacional a ser mais dire-tamente beneficiada por sua dotação. ine-vitavelmente, no entanto, a investigação do college levou à consideração das relações en-tre o college ou a universidade e as escolas profissionais que se desenvolveram em seu entorno ou foram incorporadas a eles. a con-fusão encontrada aqui foi tão grande quanto a que existe entre as áreas do college e da es-cola secundária. descobriu-se todo tipo de relação entre colleges e universidades e suas escolas profissionais de direito, medicina e teologia. em alguns casos, a textura dessas relações era frágil e esgarçada, constituindo-se praticamente em uma simples licença do college que autorizou uma escola de medici-na particular ou uma escola independente de direito a funcionar sob seu nome. em outros casos, a escola de medicina foi incorporada ao college ou à universidade, mas se manteve como um imperium in imperio, com o college não assumindo qualquer responsabilidade nem por seus padrões nem por seu sustento. em outros casos, o college ou a universidade assumiu a obrigação parcial de sustentá-la, mas não a responsabilidade pelos padrões da escola profissional; enquanto que somente em um número relativamente pequeno de casos a escola de direito ou de medicina se tornou parte integral da universidade e rece-beu dela padrões universitários e manutenção adequada. Nas últimas duas décadas, houve uma tendência marcante de se estabelecer al-guma conexão entre universidades e escolas de medicina isoladas, ainda que sob a estru-tura extremamente frouxa já mencionada. enquanto isso, as exigências do ensino médico aumentaram enormemente. as ciên-cias fundamentais das quais a medicina de-pende ampliaram-se bastante. o laboratório passou a fornecer ao médico e ao cirurgião um novo sentido no diagnóstico e no com-

bate a doenças. a educação do profissional de medicina sob essas condições novas traz demandas inteiramente diferentes com res-peito ao treinamento preliminar e ao treina-mento profissional. Nessas circunstâncias, e diante do avanço dos padrões das melhores escolas de medici-na, tornou-se claro que é chegada a hora de definir claramente a relação entre o ensino profissional de medicina e o sistema geral de educação. o primeiro passo em direção a esse claro entendimento foi apurar os fatos que dizem respeito ao ensino médico e às escolas de medicina propriamente ditas nos dias de hoje. portanto, de acordo com a recomenda-ção do presidente e do comitê executivo, os curadores da Fundação carnegie, em sua reunião de novembro de 1908, autorizaram um estudo e um relatório sobre as escolas de medicina e de direito nos estados unidos e alocaram a verba necessária para esse em-preendimento. o relatório preparado pelo sr. abraham Flexner, sob a direção da Funda-ção, é o primeiro resultado dessa ação. Não se pouparam esforços na busca de in-formações precisas e detalhadas quanto a ins-talações, recursos e métodos de instrução das escolas. elas foram visitadas separadamente e cada afirmação referente a cada detalhe foi cuidadosamente verificada com os dados de posse da associação Médica americana, tam-bém obtidos por meio de inspeções pessoais, e com os registros mantidos de seus membros pela associação de Colleges Médicos ameri-canos. os detalhes aqui relacionados foram aprovados por dois observadores, no mínimo; com frequência, por mais de dois. Na elaboração deste estudo foram incluí-das as escolas de todos os ramos médicos. está claro que, se um homem vai praticar a medicina, o público também está interessado em seu correto preparo para exercer essa profissão, não importa o nome pelo qual ele se define – alopata, homeopata, eclético, os-teopata ou seja lá o que for. está igualmente claro que ele deve estar firmemente ancorado


à melhora da educação americana, tornar públicos fatos relacionados às escolas de me-dicina dos estados unidos e do canadá? a atitude da Fundação é que todos os colleges e universidades, não importa se sustentados por impostos ou doações priva-das, são na verdade corporações de serviço público, e que o público tem o direito de co-nhecer os fatos ligados à sua administração e a seu desenvolvimento, sejam eles relaciona-dos ao aspecto financeiro ou ao educacional. acreditamos, portanto, ao buscar apresentar um depoimento preciso e justo do trabalho e das instalações das escolas de medicina deste país, que estamos servindo ao melhor propósito possível a que uma agência como a Fundação pode servir. além disso, acredita-mos que somente por meio dessa divulgação os verdadeiros interesses da educação e das próprias universidades podem ser atendidos. Nessa publicidade razoável se encontra a es-perança de progresso no ensino médico. Quero acrescentar com prazer que, ape-sar da relutância de certas áreas em fornecer informações, as escolas de medicina dos colle-ges e das universidades e as escolas de medici-na particulares e independentes geralmente aceitaram a visão acima exposta e aderiram ao trabalho da Fundação, oferecendo todas as facilidades aos engajados no estudo para se informarem sobre oportunidades e recursos; e rogo expressar os agradecimentos dos cura-dores da Fundação a cada uma dessas institui- ções pela colaboração a um estudo que, pela sua própria natureza, deveria se encaminhar claramente em direção a críticas a muitas das instituições das quais pediu cooperação. o relatório que se segue está dividido em duas partes. Na primeira metade, apresen-tam-se a história da educação médica neste país e sua condição atual. o que é contado ali é o desenvolvimento gradual da escola de medicina comercial, um produto nitidamente norte-americano, o movimento moderno de se transferir o ensino da medicina para um ambiente universitário, e os esforços para al-

nas ciências fundamentais sobre as quais a medicina se ergue, independentemente da de-nominação sob a qual ele a pratica. Que fique claro desde logo: o trabalho envolvido na visita a 150 dessas escolas é grande. dado o imenso número de detalhes com os quais se lidou, é simplesmente impos-sível ter-se certeza se cada mínimo fato que diga respeito a essas instituições foi apurado e anotado. ainda que a Fundação não possa esperar conseguir em um empreendimento tão vasto abrangência absoluta em cada aspecto, exerceu-se tal cuidado. o trabalho foi revisa-do tão minuciosamente por autoridades inde-pendentes que as afirmações feitas aqui podem ser aceitas com confiança como estabelecendo os fatos essenciais quanto ao ensino médico e às instituições relacionadas a ele. Nesse sentido, talvez seja desejável acres-centar mais uma palavra. as instituições de ensino, particularmente as vinculadas a um college ou uma universidade, são peculiar-mente sensíveis a críticas externas; em espe-cial a qualquer depoimento sobre circunstân-cias de sua conduta ou de seu equipamento que lhes pareça desfavorável em comparação às de outras instituições. como regra geral, o único conhecimento que o público tem de uma instituição de ensino é proveniente de depoimentos da própria instituição – informa-ção que, mesmo nas melhores circunstâncias, é colorida por esperanças, ambições e pontos de vista locais. um número considerável de colleges e universidades assume a lamentável posição de, por serem instituições privadas, considerarem direito do público conhecer apenas as operações que elas decidam comuni-car. No caso de muitas escolas de medicina, a aversão à publicidade é tão marcante quanto se acredita ser a de certos conglomerados in-dustriais de grande porte. algumas poucas instituições questionaram o direito de uma agência externa recolher e publicar os fatos concernentes às suas escolas de medicina. pe-diu-se à Fundação que respondesse à pergunta: deve uma agência como a Fundação, dedicada


cançar um controle mais rigoroso de quem quer entrar na profissão. a condição atual do ensino médico é a seguir descrita na totali-dade, e uma tentativa é feita para prever seu possível progresso no futuro. a segunda parte do relatório traz uma descrição detalhada das escolas existentes em cada um dos estados da união e em cada província do canadá. É intenção da Fundação prosseguir rapi-damente com um estudo semelhante do ensino médico na Grã-Bretanha, alemanha e França, para que os encarregados da reconstrução do ensino médico nos estados unidos tirem proveito da experiência de outros países. os fatos impressionantes e significati-vos aqui apresentados têm enormes conse-quências para o profissional de medicina e para cada cidadão dos estados unidos e do canadá; pois é um fato singular ter o ensino médico sido organizado neste país de tal forma que não só se comercializou o próprio processo educativo, mas também se obscureceu na mente do público qualquer discriminação entre o médico bem treinado e o médico que não teve nenhum treinamento adequado. como regra geral, os americanos, quando se valem dos serviços de um médico, fazem apenas o mais ligeiro questionamento sobre que treinamento e preparação prévios ele teve. um dos problemas do futuro é edu-car o público de forma a ser capaz de avaliar que, nas condições atuais, muito raramente o paciente recebe o melhor tratamento atual-mente disponível; e que isso se deve princi-palmente ao fato de um vasto exército de ho-mens ser admitido na prática da medicina sem treinamento nas ciências fundamentais para a profissão e sem experiência com doenças. uma educação correta da opinião pública é um dos problemas do ensino médico futuro. os fatos significativos revelados por este estudo são estes:

1 Nos últimos 25 anos houve uma enorme superprodução de profissionais de me-

dicina não educados e mal treinados. isso

ocorreu em absoluto desprezo pelo bem-estar público e sem qualquer pensamento sério so-bre os interesses do público. tomando-se os estados unidos como um todo, os médicos são quatro ou cinco vezes mais numerosos em proporção à população que em países mais antigos, como a alemanha.

2 a superprodução de homens mal treina-dos se deve principalmente à existência de

grande número de escolas comerciais, susten-tadas em muitos casos por métodos de pro-paganda que desviam uma massa de jovens despreparados de ocupações industriais para o estudo da medicina.

3 até recentemente, conduzir uma escola de medicina era um negócio lucrativo,

pois os métodos de instrução eram principal-mente teóricos. À medida que a necessidade de laboratórios passou a ser sentida com mais força, os gastos de uma escola de medicina efi-ciente aumentaram muito. a inadequação de muitas dessas escolas pode ser avaliada pelo fato de que quase metade das nossas escolas de medicina tem faturamento abaixo de us$ 10 mil; o faturamento determina a qualidade da instrução que elas podem proporcionar e proporcionam. os colleges e as universidades, nos últimos 25 anos, em grande medida deixa-ram de perceber os grandes avanços no ensino médico e o custo crescente de transmiti-lo em moldes modernos. Muitas universidades, dese-josas de uma aparente abrangência acadêmica, anexaram escolas de medicina sem se respon-sabilizarem por elas nem em termos de seus padrões nem de seu sustento.

4 a existência de muitas dessas escolas de medicina desnecessárias e inadequadas

foi defendida com o argumento de que uma escola de medicina pobre é justificada pelo interesse do jovem pobre. está claro que o jovem pobre não tem direito a ingressar em uma profissão para a qual não esteja pronto a receber preparo adequado; mas os fatos


se prever que, em tempo não distante, e com o justo respeito pelos interesses do público e a necessidade dos médicos, a articulação da es-cola médica com a universidade poderá ser a mesma em todo o país. pois, no futuro, o col-lege ou a universidade que aceitar uma escola de medicina deverá se responsabilizar pelo padrão universitário na escola e pelo sustento adequado do ensino médico. Foi-se o tempo em que qualquer universidade era capaz de conservar o respeito dos homens educados, ou cumprir seu dever em relação à educação, por meio de uma escola profissional de baixo nível, em nome de sua abrangência acadêmi-ca institucional. se for possível deixar esses princípios fundamentais claros para o povo dos esta-dos unidos e do canadá e para os dirigentes de colleges e universidades, podemos espe-rar com confiança que os próximos dez anos verão um número muito menor de escolas de medicina neste país e uma eficiência muito aumentada no ensino médico; e que durante esse período o ensino médico vai se articular e se relacionar corretamente com o sistema educacional geral do país inteiro. Nas sugestões feitas neste relatório com vistas ao futuro desenvolvimento da medici-na, é preciso destacar que não se contempla nenhuma realização visionária ou impossível. Não se espera que uma escola de Medicina Johns hopkins surja imediatamente em ci-dades nas quais o apoio público à educação até agora foi escasso. apesar disso, é bastante verdadeiro que não se deve sequer tentar o ensino de medicina sem um mínimo de equi-pamento e de exigências educacionais. até agora, escolas de medicina particulares, colleges e universidades deram pouca atenção a esse fato. estiveram prontamente dispostos a as-sumir a responsabilidade de despejar em uma comunidade indefesa homens com licença para praticar a medicina sem qualquer con-sideração sobre se receberam ou não treina-mento adequado. hoje, com os métodos uti-lizados na medicina moderna, sabemos com

apresentados neste relatório tornam evidente que o argumento não é sincero – a desculpa apresentada até agora em nome do jovem po-bre é, na verdade, um argumento em favor da escola de medicina de má qualidade.

5 um hospital sob completo controle edu-cacional é tão necessário a uma escola de

medicina quanto um laboratório de química ou patologia. o ensino de alto nível em um hospital introduz influência salutar e benéfica na rotina da escola. os curadores de hospi-tais, públicos e privados, deveriam, portanto, ir ao limite de sua autoridade para abrir os pavilhões para o ensino, esperando somente que as universidades, por seu lado, assegurem verbas suficientes para empregar como pro-fessores homens devotados à ciência clínica.

diante desses fatos, o progresso para o fu-turo pareceria requerer, como regra geral, um número muito menor de escolas de medicina, mais bem equipadas e bem dirigidas que as nossas escolas de agora; as necessidades do público requereriam igualmente que tivés-semos menos médicos se formando a cada ano, mais bem educados e mais bem treinados. aceita essa ideia, segue-se necessa- riamente que a escola de medicina irá, se cor-retamente dirigida, se articular não só com a universidade, mas com o sistema geral de educação. exatamente a forma que essa ar-ticulação deverá assumir no futuro imediato vai variar em diferentes partes do país. em todos os estados do leste e do centro, o mo-vimento de articulação da escola de medicina com o segundo ano do college já ganhou tal ímpeto que pode ser encarado como pratica-mente aceito. Nos estados do sul, por ora, pareceria que uma articulação com a escola secundária de quatro anos seria um ponto de partida razoável para o futuro. com o tem-po, o desenvolvimento do ensino secundário no sul e o crescimento dos colleges permitirão às escolas de medicina sulistas aceitar como base o preparo de dois anos de college. pode-


certeza que uma escola de medicina não pode ser dirigida sem um mínimo de gastos e um mínimo de instalações. a instituição que ten-tar dirigir uma escola abaixo desse nível está claramente ferindo, e não ajudando, a civi-lização. Nas sugestões feitas neste relatório sobre o que constitui um mínimo razoável, nenhum ideal visionário foi perseguido; só se insistiu naquilo que, à luz da nossa civiliza-ção americana atual, toda a comunidade tem o direito de exigir de sua escola de medicina, se for para ensinar medicina. parece desejável também, em referência à escola de medicina e a colleges e univer-sidades, acrescentar uma palavra quanto à relação entre suporte financeiro, eficiência e sinceridade. onde quer que se tente criticar instalações e métodos inadequados, nenhuma resposta é mais comum que esta: “nossa ins-tituição não pode ser julgada a partir do seu sustento financeiro. ela depende do entusias-mo e da devoção de seus professores e apoia-dores, e essa devoção não pode ser medida por padrões financeiros”. essa resposta contém um sentimento tão bom e uma verdade de tão grande alcance que muitas vezes serve para descartar as críticas mais justas. É verdade que cada college deve depender, em última análise, do espírito e da devoção de seus funcionários, mas por trás dessa afirmação nobre escondem-se a falta de sinceridade, a falsidade e o fingimento – não só da escola de medicina americana, mas do college americano. a resposta citada é dada pela assim chamada universidade que, mesmo com rendimentos insuficientes para sustentar um college decente, tenta cobrir todo o campo da educação universitária. É a mesma respos-ta oferecida pela escola de medicina que, com instalações inteiramente inadequadas, despeja sobre uma comunidade inocente e sofrida ho-mens que deverão receber educação médica depois de saírem da instituição. em muitas dessas instituições mal administradas e mal equipadas se encontra um alto grau de de-voção; o fato é que essa devoção é geralmente

mal dirigida, e o indivíduo que a tem perde a visão dos interesses da educação e do grande público em seu afã de manter viva uma insti-tuição sem motivo ou direito de existir. as escolas fracas, no entanto, vão argu-mentar que o fato de uma instituição ser mal administrada e mal equipada é inconclusivo; que no tempo dedicado ao exame de uma única escola é impossível julgá-la correta-mente. objeções desse tipo vêm de dois tipos de escolas – instituições ineficazes em grandes cidades e escolas vinculadas a colleges em ci-dades pequenas nas quais o material clínico é escasso. em minha opinião, a objeção não tem força. um observador treinado e com vasta experiência pode ir diretamente ao âmago de um problema desse tipo. o espírito, os ideais e as instalações de uma escola profissional ou técnica podem ser rapidamente compreendi-dos. em todos os níveis em que mais inves-tigações foram feitas, as conclusões obtidas pelo autor se sustentaram. o desenvolvimento aqui sugerido para o ensino médico dependerá principalmente de três fatores: primeiro, da criação de uma opi-nião pública capaz de discriminar o médico mal treinado do treinado corretamente e de exigir a adoção de leis que exijam dos prati-cantes da medicina basearem seu exercício nos fundamentos da ciência médica; segundo, das universidades e sua atitude em relação a padrões médicos e ao apoio à medicina; por fim, da atitude dos membros da profissão médica em relação aos padrões de sua própria prática e seu sentido de honra em respeito à sua profissão. esses dois últimos fatores são morais, não educacionais. demandam patriotismo edu-cacional da parte das instituições de ensino e patriotismo médico da parte do profissional. por patriotismo educacional quero dizer isto: a missão das universidades é maior que a for-mação de um corpo grande de estudantes ou o alcance de uma abrangência acadêmica institucional; a saber, o dever da lealdade aos padrões comuns da honestidade, da sinceri-


e a lei podem estabelecer para a admissão em profissões como o direito ou a medicina, de forma a induzir um número suficiente de ho-mens a entrar nelas, e ao mesmo tempo ex-cluir os inadequados e os indesejáveis? É evidente que, em uma sociedade consti-tuída como os estados modernos, os interesses da ordem social serão mais bem servidos se o número de homens entrando em determinada profissão atingir e não exceder certa propor-ção. No direito e na medicina, por exem- plo, se vê com clareza em pequenos vilarejos a situação criada pela superprodução de ho-mens treinados inadequadamente. em cida-dezinhas de 2 mil habitantes da maior parte dos estados serão encontrados de cinco a oito médicos onde dois homens bem treinados poderiam fazer o trabalho com eficiência e levar uma vida decente. Quando, no entanto, seis ou oito médicos mal treinados tentam ganhar a vida em uma localidade capaz de sustentar apenas dois, o nível todo da con-duta profissional diminui na luta que isso enseja, cada homem passa a se concentrar em sua prática, a saúde pública e o saneamento são negligenciados, e os ideais e padrões da profissão tendem à desmoralização. um estado de coisas semelhante vem da presença na comunidade de um número grande demais de advogados mal treinados. Quando seis ou oito homens buscam ganhar a vida com a prática do direito em uma comunidade na qual, no máximo, dois bons advogados poderiam fazer o trabalho todo, a desmoralização perante a sociedade se torna aguda. Não só o processo legal se estende in-devidamente, mas há uma grande tentação para se criar um negócio. uma proporção não pequena da falta de respeito americana pela lei provém da presença desse grande número de homens mal treinados buscando ganhar a vida por meio de um negócio que deveria, na natureza do caso, sustentar so-mente um número muito menor. À medida que as nações avançam em civilização, serão levadas a colocar salvaguardas em torno da

dade intelectual, da precisão científica. uma universidade com patriotismo educacional não assumirá o trabalho do ensino médico a menos que possa cumprir seu dever para com ele; se, nos tempos de ignorância que um dia existiram, tiver se enredado em aliança com uma escola de medicina, lidará com franqueza e coragem com uma situação agora insusten-tável. vai ou exigir de sua escola de medicina ideais universitários e proporcionar a ela apoio universitário, ou então desistir do esforço de fazer algo que só pode fazer malfeito. por patriotismo profissional entre ho-mens da medicina quero dizer aquele tipo de respeito pela honra da profissão e aquela res-ponsabilidade por sua eficácia que permitirão ao membro dessa profissão se elevar acima da consideração do ganho pessoal ou profissio-nal. Bacon escreveu, com propriedade: “todo homem deve uma obrigação à sua profissão”; em nenhuma profissão tal obrigação é mais clara do que na do médico moderno. talvez em nenhuma outra das grandes profissões se encontrem maiores discrepâncias entre os ideais dos que a representam. Nenhum mem-bro da ordem social se sacrifica mais que os verdadeiros médicos e cirurgiões, e desse bom grupo nenhum merece tanto da sociedade como aqueles que aceitaram carregar sobre os ombros o peso do ensino médico. por ou-tro lado, a profissão foi diluída pela presença de grande número de homens provenientes de escolas fracas, com ideais baixos de educação e de honra profissional. se for para o ensino médico em nosso país atingir um nível de eficiência e credibilidade no futuro imediato, aqueles que representam os ideais mais eleva-dos da profissão médica devem assumir uma postura em favor da forma de ensino médico calculada para fazer avançar os verdadeiros interesses de todo o povo e melhorar os ideais da própria medicina. a discussão dessa questão levanta um problema econômico de longo alcance ao qual a sociedade até agora deu pouca aten-ção; ou seja, quais salvaguardas a sociedade


entrada nessas grandes profissões de forma a limitar o número dos que nelas entram a alguma estimativa razoável do número real-mente necessário. Não é preciso dizer que nenhum sistema de padronização de entrada em uma profissão consegue excluir todos os inadequados ou fornecer um corpo perfeito de profissionais; uma aplicação razoável desses padrões vai ao menos aliviar o estado de grande parte da dificuldade resultante da superprodução e salvaguardar o direito da sociedade ao serviço de homens treinados nos grandes chamados que tocam tão de perto nossa vida física e política. o objeto da Fundação ao empreender estudos desse tipo é servir a um propósito construtivo, e não crítico. a menos que as informações aqui reunidas conduzam a um trabalho construtivo, a Fundação terá fracas-sado em seu objetivo. o próprio desapareci-mento de muitas escolas existentes é parte do processo de reconstrução. efetivamente, no curso da preparação do relatório, já foram obtidos vários resultados do maior interesse do ponto de vista construtivo. diversos colleges, revelando-se incapazes de seguir adiante com uma escola de medicina em condições adequadas e enfrentando a situação com franqueza, extinguiram seus departamentos de medicina, o que resultou em ganho real para o ensino médico. em outros lugares, es-colas de medicina concorrentes, que dividiam alunos e instalações hospitalares, se juntaram numa única escola. em outros casos, foram levantadas grandes somas de dinheiro para colocar o ensino médico sobre bases sólidas. No preparo deste relatório, a Fundação sempre teve em vista os interesses de duas classes que, com a multiplicação excessiva de escolas de medicina, geralmente foram esque-cidas – primeiro, os jovens que vão estudar medicina e se tornar os praticantes do futuro; segundo, o público em geral, que vive e morre com sua ajuda. Ninguém é capaz de tomar conhecimento da situação sem desenvolver uma simpatia

calorosa pelo jovem americano que, com muita frequência vítima de métodos de pro-paganda comercial, é conduzido à prática da medicina sem ter quase nenhuma oportuni-dade de saber a diferença entre uma escola de medicina eficiente e uma que não tem espe-rança de sê-lo. um balconista com salário de us$ 50 mensais no armazém rural recebe um folheto atraente que pinta a vida do médico como um caminho fácil para a riqueza. ele não tem consciência da diferença entre a me-dicina como profissão e a medicina como negócio nem, regra geral, tem à mão alguém que o aconselhe e lhe mostre que o primeiro requisito para o moderno profissional da me-dicina é ter uma boa educação geral. esse ra-paz é uma vítima fácil da escola comercial de medicina, opere ela sozinha ou sob o nome de uma universidade ou um college. perdeu-se de tal forma a visão do inte-resse público nesse aspecto que o público em grande medida esqueceu que tem interesses a proteger. No entanto, de nenhuma outra maneira a educação toca mais de perto o in-divíduo do que na qualidade do treinamento médico proporcionado pelas instituições do país. Não só o bem-estar pessoal de cada cidadão, mas o saneamento nacional, esta-dual e municipal dependem da qualidade do treinamento que o médico formado recebeu. o interesse do público é ter profissionais em número suficiente para as necessidades da sociedade. de onde eles virão é assunto de menor importância. tendo em vista esse fato, o argumento em favor da manutenção de escolas de medicina em lugares nos quais uma boa instrução clíni-ca é impossível vai diretamente contra o in-teresse público. se o argumento fosse válido, significaria que o homem doente estaria melhor nas mãos de um profissional local incom-petente do que nas de um médico bem trei-nado em uma escola de fora. esse argumento não deve mais cegar os homens inteligentes em relação à situação atual. Qualquer estado dos estados unidos ou qualquer província do


canadá estará melhor sem uma escola de me-dicina do que com uma dirigida com espírito comercial e abaixo de um nível razoável de eficiência. Nenhum estado, nenhuma região de um estado capaz de sustentar um bom profissional vai sofrer por seguir essa política. o estado de Washington, que não possui es-colas de medicina dentro de suas fronteiras, está indubitavelmente suprido de um corpo de profissionais médicos tão capaz e bem treina-do quanto o Missouri, com suas onze escolas de medicina, ou o illinois, que tem catorze. o ponto de vista que leva em conta as necessidades e qualificações do estudante de medicina e os interesses do grande público é bastante diferente daquele ocupado pela ins-tituição que dirige um departamento médi-co. para as instituições, as maiores questões são: podemos adicionar uma escola de me-dicina aos nossos outros departamentos? e, se sim, onde podemos encontrar alunos? as questões que o outro ponto de vista sugere são: precisa-se de uma escola de medicina? Quem está qualificado para estudar medicina pode encontrar oportunidades em escolas já existentes? se não, os meios e as instalações disponíveis para o ensino da medicina têm os fundamentos certos? pelo fato de o objetivo da Fundação ter sido sempre construtivo, sua atitude em rela-ção às dificuldades e aos problemas da situa-ção é claramente de simpatia. o relatório efe-tivamente revela condições que, ao invés de serem frutíferas e inspiradoras, são em muitos casos lugares comuns, em outros locais são ruins e, em outros ainda, são escandalosas. No entanto, nenhum conjunto de homens ou nenhuma escola de medicina em particular é responsável pelo que ainda existe na forma da educação médica comercial. Nossa espe-rança é que este relatório esclareça de uma vez por todas: os dias da escola de medicina comercial passaram. será possível obser-var que, exceto por uma breve introdução histórica, cuja intenção é mostrar como se chegou às condições atuais, não se fala do

passado de nenhuma instituição. a situação é descrita como é hoje, na esperança de que a partir dela, independentemente do pas-sado, uma nova ordem possa se desenvolver rapidamente. agora não há necessidade de recriminações sobre o que já aconteceu, ou de desculpas pela defesa de um regime ob-soleto. dediquemo-nos com determinação à tarefa de reconstrução da escola de medici-na americana nos moldes dos mais elevados ideais modernos de eficiência e de acordo com as melhores concepções do serviço público. espera-se que tanto o propósito da Funda-ção como o ponto de vista aqui apresentado possam ser lembrados em qualquer considera-ção do relatório e que esta publicação possa servir de ponto de partida para o cidadão inteligente e para o profissional de medicina, em um novo esforço nacional para fortalecer a profissão médica e para relacionar o ensino médico ao sistema geral de escolas do país. a Fundação está em grande dívida para o preparo deste relatório com importantes representantes da medicina e da cirurgia neste país por sua cooperação e seus con-selhos. os dirigentes das várias associações médicas e da associação de Colleges de Me-dicina Norte-americanos forneceram infor-mações inestimáveis e ajudaram da forma mais cordial possível. temos dívida, pela contribuição generosa, com o dr. William h. Welch, da universidade Johns hopkins; com o dr. simon Flexner, do instituto rockefeller; e com o dr. arthur d. Bevan, chairman do conselho de educação da associação Médi-ca Norte-americana. além disso, devemos reconhecimento ao dr. N. p. colwell, secre-tário do conselho de educação da associa-ção Médica Norte-americana, e ao dr. F. c. zapffe, secretário da associação de Colleges de Medicina Norte-americanos, pela utilíssi-ma cooperação. Quero registrar nossa dívida com diversos homens eminentes vinculados a escolas de medicina que gentilmente leram as provas deste relatório e proporcionaram o benefício de seus comentários e suas críticas.

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Revsi ta en sni o su p e R oi R unci a m p - gr.unicamp.br · Neste 2010, o relatório Educação Médica nos Estados Unidos e no Canadá , elaborado por Abraham Flexner (1866-1959)