ROTEIRO DE ANAMNESE

Abertura da consulta1. SEJA EDUCADO!Chame o paciente pelo nome, enquanto isso, observar a marcha (caminha só ou com auxilio?).Comprimente-o, olhando nos olhos (observe o estado psíquico e físico geral do paciente).Convide-o para sentar.

2. Identifique-se: Nome (Julianne Maciel)Profissão (Acadêmica de medicina)

3. Identificação do paciente: Nome: Sexo: [M] / [F] Idade: Estado civil: Profissão:Endereço:

Obtenção de dados1. História da Moléstia AtualAspectos biomédicosQueixa Principal (O que te trouxe até aqui? Em que posso te ajudar?)Localização (Me mostra onde dói)Qualidade (De que tipo?)Quantidade (De 0 a 10, me diz quanto vale; Quanto?)Cronologia (inicio, horários comuns de manifestação, duração) (Quando começa? Tem horários em que acontece mais? Dura quanto tempo mais ou menos?)Fatores agravantes (Tem algo que faça que melhore?)Fatores atenuantes (Tem algo que faça que piore?)Manifestações associadas (Alguma outra coisa acontece quando sente isso?)Evolução do Quadro (Me conta sobre desde quando começou até agora)Revisão de Sistemas (Cabeça, Olhos, Ouvidos, Nariz, Garganta, Sistema Respiratório, Sistema Circulatório, Sistema Digestivo, Sistema Genito-urinário, Sistema Endócrino, Sistema Locomotor (muscular, ósseo e articular), Sistema Linfático, Sistema Imune (procura de alergias e sinais inflamatórios: febre, calor, rubor, dor, perda de função) e Sistema Nervoso).

Perspectiva do pacienteCaptura dos sentimentos do paciente (Como se sente em relação a isso?) Observe o contexto (relações interpessoais, funções perdidas) em que tudo se insere (Isso interfere em que?)

2. História PregressaDoenças na infância (sarampo, difteria (rotavírus?), tétano, coqueluche (catapora?), caxumba, meningite, desnutrição e rubéola)Alterações na adolescência (atraso puberal, puberdade precoce, transtornos alimentares (anorexia, bulimia), uso de anabolizantes)Doenças crônicas (hipertensão, diabetes i e ii, hipo/hipertiroidismo, hipo/hiperparatiroidismo)

Outras doenças (ulceras, gastrites, cistos, litíase renal (pedra nos rins?) pneumonia, hepatite e tumores benígnos)Cirurgias

3. Histórico PsicossocialPais(Vivos? Se não, causa mortis, idade e ano)Irmãos(Vivos? Se não, causa mortis, idade e ano).Pesquisa na família por doenças de caráter hereditário (diabetes 1, hipertensão, problemas cardíacos, problemas neurológicos (Alzeimer, Parkinson), anemia falciforme, hemofilia, síndrome de Down, distrofia muscular de Duschene, câncer de mama, ovário, fenilcetonúria, doença celíaca).

MoradiaMora com quem? Fuma? Quantos cigarros? Alcoolismo?

Bebe? Fuma? Lazer (O que faz para se divertir?)

Qual o tipo de moradia? Tem saneamento básico?

Exame físicoExplicar todas as etapas do exame com possíveis sensações produzidas (dor, desconforto), pedir permissão para realiza-lo, executar respeitando o paciente (não deixar partes despidas sem necessidade; realizar o exame com eficácia, utilizando-se somente do tempo necessário; pedir a colaboração, se necessário; NÃO MENTIR SOBRE O DESCONFORTO QUE O EXAME PODE CAUSAR)

Explicação e planejamentoAo pedir exames complementares sempre explique a importância dos mesmos e como são realizados. O CONSTRANGIMENTO E O MEDO PODEM SER CONTORNADOS QUANDO SÃO PASSADAS AS INFORMAÇÕES SOBRE A IMPOTANCIA DOS EXAMES. Pergunte se o paciente possui vontade de fazer um exame em específico, muitas vezes o motivo da consulta é mera camuflagem para se pedir um exame de diagnostico de algo totalmente diferente.Exponha para o paciente quais os possíveis tratamentos disponíveis hoje em dia. Indique o mais adequado para o caso dele e lhe explique o porquê. Converse e entre em consenso com o paciente a cerca do itinerário terapêutico, isso é muito importante para a maior adesão do mesmo. Não esqueça do PREÇO DO REMÉDIO!!!!! O preço do remédio deve ser compatível com o bolso do paciente. Exponha as possíveis reações adversas, pois muitos dos pacientes possuem o péssimo hábito de não ler a bula.

Procure explicar os procedimentos com o tratamento em casos especiais, como gripes, resfriados, inflamações em geral, festas, bebedeiras, jantares, almoços, churrascos, viagens a lugares diferentes (muito secos, ou muitos quentes, muito frios), lembrando sempre dos cuidados com os prazos de validade, a superdosagens, as interações medicamentosas, as contra-indicações e o armazenamento adequado do medicamento.Pergunte se o paciente entendeu o tratamento, você pode pedir para ele repetir o que você disse para ter certeza. Enfatize a importância de se seguir corretamente o tratamento e lhe explique quais as conseqüências da falta desse tratamento adequado.

Fechamento da consultaDiga ao paciente quando deve voltar e o deve trazer para a próxima consulta, dados, exames etc. e lhe indique com quem ele deve marcar o retorno (secretária ou agente comunitário de saúde -ACS).Cumprimente-o e leve-o até a porta.