MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND

Diretrizes assistenciais

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANASVerso eletrnica atualizada em Maio/2010

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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANASJordana Parente Paiva Francisco Edson de Lucena Feitosa

definida como a perda de lquido amnitico, oriunda da rotura prematura das membranas ovulares (RPM), antes de iniciado o trabalho de parto. Complica at 5% de todas as gestaes, sendo responsvel por 45% dos partos prematuros e 20% da mortalidade perinatal. As trs causas de morte neonatal associada com RPM so a prematuridade, sepse e hipoplasia pulmonar. DIAGNSTICO estabelecido pela histria clnica materna associada a um exame especular. 1) Anamnese: Histria de perda sbita de lquido amnitico (LA) inicialmente e depois de forma intermitente. Fazer diagnstico diferencial com perda de urina, descarga vaginal e muco cervical.

2) Exame fsico: Palpao abdominal : maior facilidade de palpar partes fetais. Inspeo vulvar : LA escoando pela rima vulvar. Especular: evidncia de LA fluindo pelo orifcio externo da crvix ou no canal vaginal.

ATENO: MESMO QUE SEJA VISTO LQUIDO NA RIMA VULVAR, O EXAME ESPECULAR OBRIGATRIO PARA EXCLUIR PROLAPSO DE CORDO OU DE MEMBROS. Toque: no deve ser realizado, a menos que a paciente esteja em trabalho de parto ou para avaliao do colo caso esteja indicada induo. 3) Testes complementares: Avaliao do pH do contedo vaginal fenol vermelho, papel de nitrazina. pH 6 - sugestivo de LA na vagina. Papel de nitrazina - papel indicador que em contato com LA torna-se azul. - Teste do Azul de Nilo Teste de Kittrich Soluo de sulfato de azul de Nilo a 0,1% + material colhido - pesquisa de elementos fetais (clulas orangifilas, escamas fetais, plos, lipdios extracelulares).

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- Teste de Ianneta: secreo colhida + aquecimento da lmina se colorao amarronzada exclui-se presena de LA, caso permanea incolor sugere amniorrexe. - Cristalizao: exame fresco do material coletado e avaliao microscpica com evidncia de formao de arborescncias ou aspecto de samambaia. - Ultrassonografia: avaliar reduo de LA, estimar IG. - Mtodos invasivos: nos casos de histria clnica sugestiva e todos os outros testes negativos. Atravs de amniocentese, com injeo intra-amnitica de SF 0.9% com

corante (VITAMINA B) e avaliao de tampo vaginal atravs de visualizao do corante. - Outros testes: avaliao de -fetoprotena, diamino-oxidase ou fibronectina no contedo vaginal. So exames de alta especificidade e sensibilidade, porm de pouca utilidade clnica. CONDUTA Internao hospitalar ao diagnstico. Fatores determinantes na resoluo da gestao: - Idade gestacional - Infeco intra-uterina - Vitalidade fetal - Trabalho de parto ativo IG < 24 SEMANAS - Conduta expectante: pode ser realizada na ausncia de viabilidade fetal imediata e infeco intracavitria. Acompanhamento ambulatorial semanal Suporte psicolgico orientao do casal quanto aos riscos e benefcios da conduta expectante ou ativa. Avaliar morbidade da gestante, principalmente no que se relaciona s manifestaes de infeco. - Conduta ativa: resoluo da gestao se trabalho de parto ou presena de infeco. IG 24 A 36 SEMANAS PROPEDUTICA NA CONDUTA EXPECTANTE (se vitalidade fetal preservada ou ausncia de corioamnionite) 1) Exame obsttrico: - Avaliar tnus uterino, altura uterina, cor e odor do LA, sinais de corioamnionite (febre, LA de odor ftido, aumento da sensibilidade uterina, taquicardia, leucocitose, taquicardia fetal).MEAC-UFC 3

- Avaliar vitalidade fetal: Orientar mobilograma dirio Monitorizao da frequncia cardaca fetal diariamente e cardiotocografia 2x /semana. Avaliao ultrassonogrfica: estimar idade gestacional, crescimento fetal, quantificar lquido amnitico, excluir anomalias, PBF. Repetir a cada 15 dias. - Toque vaginal: realizado somente se a paciente estiver em trabalho de parto franco ou h inteno de resoluo da gestao. Avaliar as condies cervicais de induo, apresentao fetal e outras alteraes relacionadas ao mecanismo do parto. EST ASSOCIADO A REDUO DO PERODO DE LATNCIA. 2) Exames laboratoriais: rastrear infeco Leucograma: realizar 2x/semana valor > 15.000/mm3 , aumento da taxa de leuccitos de 50% em 2 exames, desvio esquerda ou presena de granulaes txicas grosseiras nos leuccitos indicador de infeco. Confirmar com outros mtodos. Urinocultura no internamento previamente ao incio da ATB.

CORTICIDE - Reduz os riscos de sndrome do desconforto respiratrio do recm-nascido, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotizante; alm de no aumentar o risco de infeco materna ou neonatal. - Idade gestacional: 24 a 34 semanas. - Pode ser a dexametasona (6mg 12/12h) ou betametasona (12mg 24/24h), sendo repetido por 24h. TOCLISE - A toclise profiltica em mulheres com rotura prematura de membranas sem atividade uterina, no recomendada. - No entanto, em casos selecionados: necessidade de transferncia materna para centros com UTI neonatal ou por tempo necessrio para se deixar o corticide ou antibitico agirem, ela indicada por no mximo 48 horas, utilizando-se o mesmo esquema usado para inibio de trabalho de parto prematuro. ANTIBIOTICOTERAPIA Relacionada com reduo: - Infeco materna ps-parto. - Nmero de nascimentos, aps RPM, em 48h a 7 dias.

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- Infeco neonatal e cultura sangunea positiva. - Nmero de neonatos que requerem suplementao de O2 at 28 dias ou mais. - Uso do surfactante no perodo neonatal. - Nmero de neonatos com diagnstico ultrassonogrfico prvio de anormalidades cerebrais. Esquema ESTEARATO DE ERITOMICINA OU AMPICILINA 500MG VO DE 6/6H POR 7 DIAS OU AT O PARTO, SE ESTE ACONTECER ANTES DE 7 DIAS. ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ESTREPTOCOCO DO GRUPO B Indicada quando iniciado o trabalho de parto ou decidido por resoluo da gestao. Outras indicaes: febre intraparto, trabalho de parto prematuro, histria de neonato anterior com sepse, amniorrexe h mais de 18h, cultura de urina positiva para estrepto do grupo B. Objetivo: Prevenir precocemente infeco por Streptococcus -hemolyticus do grupo B. - 1a OPO NO SERVIO CEFAZOLINA 2g EV, SEGUIDO POR 1g EV 8/8H AT O PARTO. - Outras opes: Penicilina G 5 milhes EV, seguido por 2,5 milhes de 4/4h (antibitico de escolha na maioria dos estudos). Ampicilina 2g EV, seguido por 1g EV 4/4 h Clindamicina 900mg EV 8/8h se alergia penicilina. Para prevenir ou diminuir a incidncia de infeco puerperal (endometrite) e/ou infeco de ferida operatria, utiliza-se a Cefazolina na dose de 2g EV, sendo repetido uma dose subseqente se TP>8h. RESOLUO DA GESTAO - Via de parto: indicao obsttrica. - Individualizar idade gestacional. IG 36 semanas

Na gestao com durao superior a 36 semanas, a maturidade pulmonar est preservada em mais de 90% dos fetos, e a manuteno da gravidez acarreta mais riscos materno-fetais relacionados a infeces, que benefcios perinatais, estando indicada a resoluo da gestao.

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- Aguardar TP espontneo por 12 a 24h, pois em 80% dos casos o parto se desencadeia espontaneamente nesse perodo de tempo. - Resoluo da gestao: Induo misoprostol ou ocitocina (Ver captulo de induo do parto). Nas gestantes cujo ILA