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SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
ADAPTAÇÃO DO RECÉM NASCIDO À VIDA EXTRA UTERINA
Profª. Maria Joselita Alves.
CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO De acordo com a Organização Mundial de
Saúde: Prematuros ou pré-termo: àqueles com idade
gestacional inferior a 37 semanas. A termo: àquele que apresenta idade
gestacional de 37 a 41 semanas. Pós-termo: àquele que apresenta idade
gestacional acima de 42 semanas.
CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DA ADAPTAÇÃO Período de transição: vida intra-
uterina/ vida extra-uterina Papel da placenta Nascimento: alterações em todos os
sistemas corporais e exposição do RN a uma ampla variedade de estímulos externos.
Enfermeiro: reconhecer sinais de uma adaptação ineficiente e intervir prontamente quando eles ocorrerem.
SISTEMA CARDIOVASCULARCaracterísticas anatômicas: Placenta – órgão de troca (O2,
nutrientes e outras substâncias e excreção de resíduos)
Ducto venoso (liga a veia cava inferior à veia umbilical)
Ducto arterioso (dirige, junto com o forame oval, a maior parte do sangue para fora do circuito pulmonar).
Forame oval
SISTEMA CIRCULATÓRIO E RESPIRATÓRIO 1. Circulação fetal:
A placenta onde se processam as trocas nutritivas materno fetais, está ligada ao feto por uma veia umbilical e duas artérias umbilicais que fazem parte do cordão umbilical.
Pela veia umbilical provém da placenta sangue arterializado que é lançado na v. cava inferior, quer indiretamente através do fígado, quer diretamente através do ducto venoso (v. porta+ v. cava inf.)
Pela aorta, o sangue é distribuído à circulação geral; retorna à placenta pelas artérias umbilicais.
OBS: durante a vida fetal a oxigenação do sangue é feita na placenta, função que é transferida aos pulmões, por ocasião do nascimento, quando se processam os primeiros movimentos respiratórios. Consequentemente, os canais de comunicação – ducto venoso, ducto arterial (tronco pulmonar + aorta), v. umbilical, aa. Umbilicais – e o amplo forame oval, deixam então de ter suas funções e sofrem um processo de oclusão lenta e gradual que termina meses após o nascimento.
SISTEMA CARDIOVASCULAR VOLUME SANGUÍNEO RN a termo: 80 a 90 ml/Kg de peso corporal Prematuro: 90 a 105ml/Kg de peso corporal Varia conforme o vol. de sangue transferido pela
placenta após o parto.
O Clampeamento tardio do cordão umbilical.
SISTEMA RESPIRATÓRIOEntre 24 e 30 semanas de gestação
Produção de surfactante (pneumócitos do tipo II – células alveolares)
Fosfolipídeos que diminuem a tensão superficial dos fluídos pulmonares e evita o colapso alveolar ao final da expiração.
Facilita as trocas gasosasDiminui as pressões de
insuflaçãoMelhora a complacência
pulmonar e diminui o trabalho respiratório
SISTEMA RESPIRATÓRIOPulmões fetais Líquido secretado pelos pulmões, pela cavidade
amniótica e pela traquéiaParto vaginalCompressão torácica
1/3 do líquido pulmonar é forçado para 2/3 são absorvidos pelo fora através do nariz e da boca sistema linfático e circulação pulmonar Retração elástica puxa o ar para dentro dos pulmões p/ substituir o líquido expelido
Tempo necessário para limpar os pulmões: de 6 a 24 horas após o parto vaginal de um RN a termo. A remoção inadequada pode causar taquipnéia transitória.
SISTEMA RESPIRATÓRIO Estímulo respiratório
Asfixia
Estimula os quimioreceptoresNos corpos carotídeos e aorta
Impulsos eferentes para o diafragma, contraindo-o
Pressão negativa intratorácica
Suga o ar para dentro dos pulmões, aumento do volume intraorácico
Hipoxemia: saturação de O2 arterial
Hipercapnia: da P.A. parcial de dióxido de carbono (PaCO2)
Acidose: Ph arterial
SISTEMA RESPIRATÓRIOOutros estímulos: Oclusão do cordão umbilical Alterações térmicas (rápida perda de
calor causada por um aumento do gasto energético)
Estímulos táteis e outras alterações ambientais (como luz forte e barulho)
SISTEMA RESPIRATÓRIOInício da respiração e Efeito do O2 e do CO2 sobre os vasosexpansão pulmonar
Resistência vascular pulmonar
Fluxo sanguíneo pulmonar
Saturação de O2
Frequência respiratória estabiliza-se após 24 horas
SISTEMA RESPIRATÓRIO FR mantida pelos efeitos da
estimulação bioquímica e ambiental, a função respiratória neonatal requer:Vias respiratórias patentesComunicação intacta dos nervos do
cerébro aos mms. torácicosQuantidade adequada de calorias
para suprir energia para o trabalho respiratório
Centro respiratório funcionante.
SISTEMA HEMATOPOIÉTICOHEMÁCIAS Fetais: vida útil – 90 dias Adultos: vida útil – 120 dias Rn a termo: vida útil de 60 a 70 dias Rn prematuro: vida útil de 35 a 50 dias
Feto: saturação de O2 ------------- da liberação de eritropoietina necessidade: garantir a oxigenação tissular adequada, a partir do aumento da produção de hemáciasNascimento: saturação de O2 ------------ Inibe a liberação de eritropoietina
Produção de hemácias
SISTEMA HEMATOPOIÉTICO Em 2 a 3 meses a contagem de hemácias se
eleva dentro de limites neonatais aceitáveis.
HEMOGLOBINAHemoglobina ---------- produzido pelas hemácias em desenvolvimento
( transporta O2)
Hemácias Hemoglobina
Hemácias fetais: possuem Hemoglobina F(fetal) que tem mais afinidade com o O2 do que a hemoglobina A(adulto). Mecanismo compensatório ajuda a garantir uma oxigenação adequada intra-útero.
Deteriorização das hemácias contagem de hemácias no neonatofetais
Anemia fisiológica antes da estabilização
SISTEMA HEMATOPOIÉTICO LEUCÓCITOS Servem como a maior defesa do neonato
contra infecções. Tipos: neutrófilos (40 a 80% ao nascer),
eosinófilos, basófilos, linfócitos (30% ao nascer) e monócitos.
Neutrófilos e monócitos – são fagócitos, compõe o sistema fagocítico mononuclear, que defende o corpo contra infecções e eliminam produtos de degradação celular.
TROMBÓCITOS (Plaquetas) – decisivos para a coagulação sanguínea.
SISTEMA HEPÁTICOFunção: liberação de bilirrubina, coagulação sanguínea,
metabolismo dos carboidratos, armazenamento do ferro.
Bilirrubina: Subproduto da degradação das hemácias (pigmento
biliar amarelo)
SISTEMA HEPÁTICO
Icterícia: decorrente de um aumento de bilirrubina não-conjugada, que o fígado não consegue eliminar.
O RN fica com uma cor amarela. (Eliminação lenta ou ineficaz da bilirrubina) – 90% dos prematuros e 50% do RN a termo).
SISTEMA HEPÁTICOFatores de risco para
Hiperbilirrubinemia: asfixia, estresse por frio (manutenção ineficaz do calor), hipoglicemia e ingestão materna de salicilatos.
Tipos de icterícia: Icterícia fisiológica Icterícia patológica Icterícia do leite materno Icterícia associada à
amamentação
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA 48 a 72 horas após o nascimentoNível sérico de bilirrubina: 4 a 12 mg/dl
em torno do 3° ao 5° dia após o nascimento
Desaparece em torno do sétimo dia de vida
Condições que podem provocar a icterícia fisiológica: circulação hepática diminuída, aumento na carga de bilirrubina, captação hepática de bilirrubina plasmática reduzida, conjugação da bilirrubina diminuída e excreção de bilirrubina diminuída.
ICTERÍCIA PATOLÓGICA Ocorre dentro das primeiras 24 horas Nível sérico de bilirrubina: acima de
13mg/dlCondições como: incompatibilidade
sanguínea ABO ou Rh; anormalidade hepáticas, biliares ou metabólicas; ou infecções.
ICTERÍCIA DO LEITE MATERNOTeoria: está relacionada a níveis elevados
da enzima beta-glicuronidase no leite materno – o que provoca um aumento da absorção de bilirrubina intestinal no neonato, bloqueando a excreção de bilirrubina.
Aparece quando a icterícia fisiológica cede. Nível sérico de bilirrubina: 15 a 25mg/dl
entre o 10° e o 15° dia. Pode persistir por vários dias ou meses Um nível de bilirrubina que diminue de 24
a 48 horas após a descontinuação da amamentação confirma o diagnóstico.
ICTERÍCIA ASSOCIADA À AMAMENTAÇÃO Causa: ingestão calórica deficiente que leva a um transporte hepático e remoção da bilirrubina corporal reduzida. Manifesta-se de 48 a 72 horas após o nascimento Nível sérico de bilirrubina: 15 a 19mg/dl por 72 horas. Tratamento: medidas que garantam um adequado suprimento de leite materno. Amamentar a cada 2 horas estimula a produção de leite materno e a motilidade intestinal. FOTERAPIA: níveis de bilirrubina de 18 a 20mg/dl KERNICTERUS (encefalopatia bilirrubínica) – depósito de bilirrubina nos gânglios basais do cérebro.
SISTEMA HEPÁTICOCOAGULAÇÃO SANGUÍNEA Vitamina K – catalisa a síntese de protrombina
pelo fígado, ativando os fatores da coagulação Injeção profilática de vit. KMETABOLISMO DOS CARBOIDRATOS Principal fonte de energia: glicose, acumulada sob
forma de glicogênio no fígado.
Demanda metabólica (trabalho de parto, Demanda metabólica (trabalho de parto, parto e primeiras horas de vida) gera parto e primeiras horas de vida) gera depleção rápida do glicogênio (90% usado depleção rápida do glicogênio (90% usado nas primeiras 3 horas)nas primeiras 3 horas)
SISTEMA HEPÁTICOCaso o RN não receba glicose exógena
Glicogenólise (quebra do glicogênio em uma forma utilizável de glicose)
Liberação na corrente sanguínea para manter o nível de glicose sérica em 60mg/dl.
Hipotermia, hipoxia e alimentação retardada
Exaure rapidamente os depósitos de glicogênio
Hipoglicemia
SISTEMA HEPÁTICOARMAZENAMENTO DE FERRO Fígado contêm ferro suficiente para
produzir hemácias até a idade de 5 meses (desde que a mãe tenha ingerido ferro suficiente durante a gravidez). Removido das hemácias destruídas, o ferro é armazenado no fígado e depois reciclado em novas hemácias.
O neonato precisa ingerir uma dieta com ferro suficiente para manter a produção adequada de hemácias.
SISTEMA RENALNeonato
Sistema imaturo
Túbulos renais estreitos e curtos
Ineficaz para secretar os íons hidrogênio nos túbulos
Diarréia, vômito
Suscetibilidade a desidratação, acidose e desequilíbrio ácido-básico
Inibem a concentração e acidificação da urina e aumentam a fração de aminoácidos, fosfatos e bicarbonatos excretados.
Essênciais para promover o equilíbrio ácido-básico
SISTEMA RENALEquilíbrio hídrico Rn a termo: 78% de água na composição
corporal Na 32ª semana: 80% de água na
composição corporal Adulto: 58% de água na composição
corporal.
SISTEMA RENAL O neonato urina, em geral, dentro de 24 horas
após o nascimento Primeira urina pode ser vermelho-escura e
nebulosa pela presença de uratos e muco (uma mancha levemente vermelha não tem significado clínico).
Com o aumento da ingesta hídrica, ocorre aumento do débito urinário e a urina torna-se mais clara ou cor-de-palha.
RN amamentado ao peito: 10 a 12 trocas de fraldas por dia
RN alimentado à mamadeira: 6 trocas de fraldas por dia.
SISTEMA RENALPerda de fluido Urina Fezes Perdas insensíveis Restrição da ingesta relacionada com uma pequena capacidade gástrica Taxa metabólica aumentada
Reduçào de 5 a 15% do peso ao nascer nos primeiros 5 dias de vida extra-uterina.
Em 10 dias o neonato recupera o pesoEm torno do 5 ou 6 mêses – a criança duplica o peso ao nascerNo primeiro ano – triplica o peso.
SISTEMA DIGESTÓRIO Capacidade gástrica: 40 a 60ml no
primeiro dia após o nascimento, aumentando com alimentações subsequentes.
Tempo de esvaziamento gástrico: 2 a 4 horas (varia com o volume da alimentação e idade do neonato)
Peristalse rápida Regurgitamento: devido a um esfíncter do
cárdio imaturo (um anel muscular que contrai o esôfago). Cerca de 1 a 2ml.
Regurgitação persistente, forçada ou de grandes volumes é anormal e necessita ser investigado.
SISTEMA DIGESTÓRIORevestimento do estômago Células principais: produz pepsinogênio –
Gls. Salivares
Deficiências enzimáticas:Amilase (produzida pelas gls. Salivares e pâncreas) – persiste até a idade de 3 a 6 meses
Lipase (secretada pelo pâncreas) – aumenta nas primeiras semanas após o parto.
digestão de proteínasCélulas parietais – produz ácido clorídrico – mantêm a acidez gástricaPequenas quantidades de saliva até os 2 ou 3 meses
Restringe a conversão de amido
Impede a digestão de gorduras
SISTEMA DIGESTÓRIO Síntese de vitamina K – dá-se por meio da
atividade bacteriana
Iniciação da alimentaçãoDeve-se iniciar logo que o RN esteja
fisicamente estável e exiba coordenação adequada dos reflexos de sucção e deglutição.
Início estéril ----------- Primeira semana após o nascimento Estabelece uma colônia bacteriana
normal Permite a síntese de vitamina K
SISTEMA DIGESTÓRIODemora para iniciar a alimentação
Pode esgotar as reservas de glicogênio
Hipoglicemia
Coloca em risco o cérebro (altamente dependente de glicose)
SISTEMA DIGESTÓRIO FEZES NEONATAISIntestinos contêm mecônio
Fezes transicionais
Neonato alimentado por fórmulas lácteas
Neonato alimentado por leite materno
Subst. fecal espessa, verde-escura e inodora. Consiste em líquido amniótico, sangue, células epiteliais e secreções intestinais. Eliminado nas primeiras 24 horas.Aparecem no 2 ou 3 dia após o início da alimentação. Tem um teor de água maior que o mecônio e de cor marron esverdeada.
Fezes pastosas, amareladas e de odor forte.
Fezes amarelo-vivo, pastosas e de odor azedo.
SISTEMA IMUNOLÓGICO
Parto
Exposição a subst. que normalmente não estão presentes no útero
Ativação da resposta imunológica
Primeiro ano de muita vulnerabilidade a infecções graves como Haemophilus influenzae.
Infecções bacterianas (estafilococos e estreptococos) – 2% dos neonatos.Infecções virais: varicela e citomegalovírus – 8% das infecções.
Sistema imunológico: reconhecem, lembram, respondem e eliminam substâncias estranhas chamadas antígenos.Resposta humoral ou celular --------- sistema fagocítico mononuclear (células do timo, do tecido linfóide, do fígado, do baço e da medula óssea)Células envolvidas: linfócitos (T e B), granulócitos, monócitos, hemácias e plaquetas.
SISTEMA IMUNOLÓGICO
IMUNIDADE HUMORAL
Imunoglobulinas – revestimento das células B
Imunoglobulina IgG (gamaglobulina) – imunidade passiva adquirida – contra gram-positivos, meningocócico e H. influenzae. Pode interferir na imunização – vacinas.
Imunoglobulina IgM – Produzida pela estimulação antigênica. Produção fetal em torno da 20ª semana. Imunidade ativa. Níveis elevados podem indicar infecção perinatal.
Imunoglobulina IgA – principal anticorpo no revestimento dos intestinos e brônquios. Não atravessa a placenta e comumente está ausente no recém-nascido. Imunidade passiva – através do leite materno. Responsável por limitar o crescimento bacteriano no trato gastrointestinal.
SISTEMA NEUROLÓGICOConsiste em cérebro, medula espinhal, 12 nervos cranianos e inúmeros nervos espinhais que saem da medula espinhal.O desenvolvimento neurológico segue padrões cefalo caudal e próximo-distal.
As capacidades sensoriais do RN incluem:• Audição: Bem desenvolvida ao nascimento, responde a ruído virando-se para o som;• Paladar: capacidade de destinguir entre doce e azedo com 72h de vida;• Olfato: capacidade de destinguir entre o leite da mãe e o leite de outras mulheres;• Toque: sensibilidade a dor, responde a estímulos táteis;• Visão: capacidade de focalizar um objeto próximo ( 25 a 30cm), acompanhar objetos na linha média ou além.
REFLEXOSO modo como os neonatos
piscam, movimentam os membros, focalizam o rosto de um cuidador, viram-se em direção ao som, sugam, deglutem e respondem ao ambiente são indicações de suas habilidades neurológicas.
ALTERAÇÕES METABÓLICASTermorregulação: é regulada por interações complexas entre a temperatura ambiental, a perda e produção de calor corporal.Neonato: capacidade termorreguladora limitada.Ambiente térmico neutro – entre 32 e 34°C
Características do neonato:- Grande superfície corporal em relação a massa- Deposição limitada de gordura subcutânea para prover isolamento- Instabilidade vasomotora- Capacidade metabólica limitada.
ALTERAÇÕES METABÓLICASMecanismos da perda de calor:
evaporação, condução, radiação e convecção.
Defesas contra a hipotermia: Aumentando a taxa metabólica, aumentando a atividade muscular por meio de movimento, aumentando a vasoconstricção periférica e adotando a posição fetal para manter o calor e minimizar a superfície corporal exposta.
MECANISMOS DE PERDA DE CALOR
Transferência de calor de um objeto para outro quando estão em contato direto.
MECANISMOS DE PERDA DE CALOR
Relacionada com a convecção seria um brisa fresca que sopra sobre o RN.
MECANISMOS DE PERDA DE CALOR
Envolve a perda de calor quando um líquido é convertido a vapor ( transpiração ).
MECANISMOS DE PERDA DE CALOR
Ocorre em superfícies sólidas mais frias que estão muito próximas, mas não em contato direto com o RN.
ESTRATÉGIAS PARA MINIMIZAR OS EFEITOS DO ESTRESSE PELO FRIO E MANTER UM ATN (AMBIENTE TÉRMICO NEUTRO) : Pré-aquecer os cobertores e capuzes para
reduzir a perda de calor por meio de condução;
Manter a incubadora com carga completa e aquecido em todos os momentos;
Secar o neonato completamente após o nascimento para evitar a perda de calor por meio de evaporação;
Estimular o contato pela pele com a mãe se o neonato estiver estável;
Promover aleitamento materno o mais cedo possível para prover uma fonte de energia para a termogênese sem calafrios;
Usar oxigênio umidificado; Sempre usar aquecedores radiantes e
incubadoras de parede dupla a fim de evitar perda de calor por radiação;
Postergar o banho até o neonato encontrar-se clinicamente estável e usar uma fonte de calor radiante;
Evitar a colocação de termômetro sobre uma área óssea ou uma área de gordura marrom (entre as escápulas, na nuca, no mediastino e em áreas que circundam os rins e as gls supra renais).
SISTEMA TEGUMENTAR Primeira linha de defesa contra infecções. Rn úmido e quente ao toque.
Normalmente existe lanugem sobre os ombros e costas.
Pode parecer eritematosa na primeira hora. Vernix caseoso (subst. gordurosa branca produzida pelas gls. sebáceas, recobre a pele fetal e o proteje do líquido amniótico)
Pele do prematuro: frágil, transparente, com veias visíveis e sem lanugem. O vernix caseoso também está ausente.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Ossificação incompleta ao nascer. Ossos cranianos/ suturas/ fontanelas. Músculos anatomicamente completos – com a idade
ocorre o aumento da massa, força e tamanho muscular.
SISTEMA REPRODUTOR Ovários contêm todos os óvulos. Testículos descem para o saco escotral ao nascer,
esperma só aparece na puberdade. Hipertrofia mamária com ou sem leite da bruxa Pseudomenstruação Aderências no prepúcio
CARACTERÍSTICAS COMPORTAMENTAIS
Capacidades sensoriais: visão, audição, toque, paladar e olfato.
Padrões de sono e atividade Período de reatividade neonatal:
Primeiro período: 30m, rn bem alerta, em intensa atividade e consciência de estímulos externos.
Estágio do sono: 30 a 120 m após o nascimento ( período de atividade diminuída).
Segundo período de reatividade: Resposta exagerada a estímulos externos e internos. Pode durar de 2 a 8 horas. É comum a eliminação de mecônio durante esse período.
RESPOSTAS COMPORTAMENTAIS DO NEONATO Os comportamentos esperados dos RNs
incluem:Orientação: resposta aos estímulos;Criação de hábito: capacidade adquirida de processar e responder a estímulos visuais e auditivosMaturidade motora: depende da IG e envolve a avaliação da postura, do tônus, da coordenação e dos movimentos;Capacidade de se acalmar: refere-se a habilidade que o RN adquire de se acalmar ou se confortar;Comportamentos sociais: incluem aceitar o carinho aconchegar-se nos braços do genitor quando é pego.
REFERÊNCIA BILIOGRÁFICA:
RICCI, S. S. Enfermagem Materno-Neonatal e Saúde da Mulher. Cap. 16, pág. 377, Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2008.
