Seminário Metástases Pulmonares - edisciplinas.usp.br · DIAGNÓSTICO •Quadro clínico –Maioria dos pacientes são assintomáticos –15-20% tem tosse ou dor –Tumores bulky

Seminário

Metástases Pulmonares

Tatiane Cardoso Motta

09/02/2011

CASO CLÍNICO• Paciente do sexo feminino, 52 anos, refere

que realizou RX de tórax de rotina que

evidenciou nódulos pulmonares bilaterais.

• Refere que há 2 anos realizou cirurgia devido

um câncer no intestino, tendo realizado 06

meses de quimioterapia após o tratamento

cirúrgico. Fez o tto em outra cidade

• Nega tosse, hemoptise, falta de ar, perda de

peso ou qualquer outro sintoma.

• Exame físico: sem alterações significativas

• KPS: 100%

DIAGNÓSTICO

• Quadro clínico

• Exame físico

• Exames de imagem

• Exame anatomopatológico

DIAGNÓSTICO• Quadro clínico

– Maioria dos pacientes são assintomáticos

– 15-20% tem tosse ou dor

– Tumores bulky ou próximos ao hilo: falta de ar,

tosse e hemoptise podem estar presentes

– Metástases endobronquicas: sintomas obstrutivos

(colon, renal, mama e menos frequentemente

sarcoma e melanoma)

– Invasão pleura parietal ou parede torácica pode

resultar em dor

– Pneumotórax espontâneo ou hemotórax em

pacientes com hx de sarcoma é altamente

sugestivo de metástases pulmonares

DIAGNÓSTICO

• Radiografia de tórax

– Primeiro exame indicado

– Limite de detecção= 7 a 9 mm

– Melhor custo-benefício

– Achados: nódulos pulmonares, atelectasia,

metástases endobronquicas hilares ou

mediastinais, linfangite carcinomatose e derrame

pleural, lesões cavitadas ou calcificadas.

DIAGNÓSTICO

• TC de tórax

– Método de imagem mais efetivo para avaliar

metástases pulmonares

– Superior ao RX para avaliar imagens hilares,

mediastinais e pleurais

– TC helicoidal é mais sensível que a TC

convêncional, detectando nódulos menores que

5mm.

– TC subestima o real número de nódulos achados

na cirurgia

– TC não distingue lesões malígnas de benígnas

DIAGNÓSTICO

• RNM tórax

• PET-CT

• Exames de estadiamento: depende do tipo

histológico e da localização do tumor primário

• Dependendo dos sintomas, solicitar outros

exames (cintilografia óssea, TC de crânio...)

• DESCARTAR A PRESENÇA DE DOENÇA

METASTÁTICA EM OUTROS LOCAIS.

CASO CLÍNICO

• TC Tórax: nódulos pulmonares bilaterais

• TC Abdome total: ausência de doença

• CEA: 250

• Relatório do tratamento anterior e

anatomopatológico:

RSA há 2 anos = adenocarcinoma de colon

T3N2M0. Quimioterapia adjuvante com

esquema FOLFOX por 06 meses.

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

• Biópsia: em muitas situações não é necessário

• Nódulo pulmonar único:

– O diagnóstico de metástase pulmonar única deve sempre ser confirmada por anatomopatológico.

– Paciente com história prévia de neoplasia = avaliar a possibilidade de segundo tumor primário de pulmão.

• 50% pctes com hx adenocarcinoma

• 10% pctes com hx melanoma

• 75% pctes com hx tumores cabeça e pescoço

• 10% pctes com hx de sarcoma.

– Pode ser benígno em 20% dos casos

NÓDULO PULMONAR ÚNICO

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

Broncoscopia: faz o

diagnóstico em 5 – 10%

dos pacientes com

nódulos periféricos

Punção transtorácica por

agulha fina: tem

sensibilidade de 75%

em nódulos periféricos

do pulmão.

DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO

• Fatores Prognósticos:

– Número de metátases (associar ao tipo

histológico)

– Intervalo livre de doença (< 36 meses ou > 36

meses)

– Sítio primário / histologia

TRATAMENTO

• Tratamento cirúrgico

• Tratamento quimioterápico sistêmico

• Radioterapia

TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Controle do tumor primário

• Habilidade de ressecar a metástese completamente

• Paciente deve tolerar a cirurgia (reserva pulmonar)

• Ausência de metástase extratorácicas

• Ausência de tratamento alternativo melhor

• Ressecção de todos os tumores palpáveis com margem

• Lesões bilaterais ou seu número e lesões recidivadas

não são contra-indicação para a ressecção cirúrgica

• Tipo histológico (mama, melanoma)

TRATAMENTO SISTÊMICO

• Depende do tipo de tumor primário

• Quando existe um tratamento

quimioterápico sistêmico eficiente, esse

deve ser preferido em pacientes com

múltiplos nódulos

RADIOTERAPIA

• Raramente empregada, pelo seu poder

deletério sobre a função pulmonar, além da

baixa taxa de resposta

• Tratamento complementar ou paliativo em

algumas situações: seminoma, tumor de

Wilms, sarcoma de Ewing, osteossarcoma.

TRATAMENTO DAS

COMPLICAÇÕES

• Hemoptise pode ser tratada com RXT (controle 70 a 85% dos casos)

• Invasão da parede torácica com dor local: a RXT reduz os níveis de dor (60 a 75% dos pacientes) com poucos efeitos colaterais

• Derrame Pleural pode ser tratado com QT e pleurodese

CASO CLÍNICO

• Proposto tratamento sistêmico com quimioterapia

inicial

• Após três meses de tratamento quimioterápico

realizou exames para avaliar resposta

• TC de Tórax: mostrou resposta parcial importante

das lesões, restando 03 lesões visíveis no exame

no LID

• CEA: 20

• TC de Abdome total: sem evidência de lesões

TRATAMENTO ADJUVANTE

• QT adjuvante à cirurgia: doença sensível à

quimioterapia

• Cirurgia adjuvante à quimioterapia: nódulos

residuais para avaliar tto, diagnóstico e

tratamento de nódulos benignos ou segundo

primário, ressecção completa de doença

residual pós QT

• Radioterapia adjuvante

CASO CLÍNICO

• Proposto ressecção das metástases pulmonares

• Ressecção realizada com sucesso (ressecção

completa) = AP: adenocarcinoma nos 3 nódulos

ressecados

• Reiniciou QT e completou mais 03 meses de tto

• TC de Tórax: sem evidência de doença

• TC de Abdome total: sem evidência de lesões

• CEA: 2

• Inicia seguimento oncológico

SEGUIMENTO

• Diagnóstico de recidiva pulmonar ou

segundo tumor primário

• Avaliar recidiva de tumor primário =

depende do local e tipo histológico

• Seguimento após o tratamento de

metástases pulmonares.

METÁSTASES PULMONARES

• Segundo sítio mais comum de ocorrência de metástases

Sítio isolado de

metástase:

•80% dos pacientes

com sarcoma

•2 a 10% dos pacientes

com carcinoma


• DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA:

– Pelo depósito de células tumorais e invasão dos capilares com parede finas.

– Somente 0,1% das células tumorais circulantes produzem metástases pulmonares (maioria destruída pela turbulência do sangue, células natural killer, macrófagos e plaquetas.

• Mais comumente resulta na formação de nódulos pulmonares. Estes nódulos são em geral múltiplos, bilaterais, esféricos, bem circunscritos, de tamanhos variados, encontrando-se desde pequenos nódulos miliares até grandes massas em "bala de canhão".


• DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA:

• Não existe nenhum critério radiológico específico

para o diagnóstico de metástases pulmonares, mas

alguns são bem sugestivos.

• Nódulos típicos= esféricos, bem definidos, de

tamanhos variados, em geral com distribuição

cortical, predominando nas regiões inferiores dos

pulmões.

• Diagnóstico diferencial com condições benignas,

especialmente em nódulos pequenos, é por vezes

difícil, particularmente com doenças de natureza

infecciosa.


• DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA:– EMBOLIA TUMORAL=

– Raramente, embolia tumoral pode causar hipertensão pulmonar (pode ser indistinguível de um TEP).

– Embolia tumoral macroscópica usualmente inicia em tumores com acesso direto a veia cava inferior ou suas tributárias (sarcomas, tumores de células germinativas, câncer de rim e CHC)

– Embolia tumoral microscópica com microangiopatia trombótica= descrito em pacientes com tumor de mama e estômago.


• DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA







• DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA:

– Disseminação retrógrada a partir do LNDS envolvidos, através dos vasos linfáticos na pleura e diafragma e do ducto torácico mediastinal e LNDS hilares.

– Disseminação linfática generalizada = linfangite carcinomatosa

– Mais comum em carcinomas de mama, pulmão, estômago, cólon, próstata e pâncreas, e em adenocarcinomas

metastáticos sem sítio primário conhecido


• DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA

PERSPECTIVAS

• Tratamento experimentais:

– Ablação por radiofrequencia

– Perfusão pulmonar

– Transplante de pulmão

• Novas drogas

• Melhor definição dos pacientes que se beneficiam de cada modalidade de tratamento (tipo histológico, estudo genético, marcadores moleculares)

CONCLUSÕES

• Pulmão segundo sítio de metátases

• Prognóstico reservado

• Poucos pacientes tem chance real de cura

• Identificar os pacientes que

verdadeiramente se beneficiam de

tratamento cirúrgico

• Tratamento multidisciplinar

QUESTÃO

Paciente masculino, 20 anos, com história de osteossarcoma tratado com quimioterapia e cirurgia há 3 anos. Desde então em seguimento sem evidência de doença.

Realizou TC de tórax de controle que evidenciou 2 nódulos pulmonares no LIE. Nos demais exames não apresentou evidência de doença.

• Descreva os principais fatores que devem ser considerados para definição do tratamento a ser indicado nesse caso. Que tratamento você indicaria?

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