Semiologia do Sistema Digestivo

Exame do Abdome

Profa. Alessandra Carla de A. Ribeiro

Universidade Presidente Antônio Carlos – UNIPAC

Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde

Esôfago

Estômago• Partes:

– Fundo– Corpo– Antro

Estômago• Relações anatômicas:

– Epigástrio e hipocôndrio esquerdo– Entre 4º e 8º EIE (maior parte)– Piloro: L1 à direita linha mediana

Intestino Delgado

• Segmentos:– Duodeno– Jejuno– Íleo

• Funções:– Absorção– Motora– Secretora: hormônios, enzimas, Ig, água e

eletrólitos

Intestino Grosso

• Partes:– Ceco– Cólon ascendente– Cólon transverso– Cólon descendente– Cólon sigmóide

Principais Sinais e Sintomas: Esôfago

• Anamnese fornece diagnóstico provável (80% casos)

• Inacessível ao exame físico direto• Exame físico geral: comprometimento do estado

nutricional, anemia, hipertrofia das glândulas salivares (esofagopatias obstrutivas), rouquidão, gânglio supraclavicular E (Gânglio de Troisier), alterações de SNC

• Principais sintomas: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regurgitação, eructação, soluço, sialorréia, hematêmese

Disfagia• Dificuldade à deglutição• Bucofaringea (alta ou de transferência)• Esofagiana (baixa ou de transporte)• Disfagia para alimentos sólidos: obstáculo

mecânico• Disfagia para alimentos sólidos e líquidos:

alteração da motilidade esofagiana• Doença benígna x Doença malígna

Disfagia• Pseudodisfagia: sensação de

desconforto com a descida do bolo alimentar quando ingere-se alimentos mal fragmentados ou come-se rapidamente

• Globo histérico: sensação de corpo estranho localizado ao nível da fúrcula esternal e que se movimenta de cima para baixo e vice-versa, desaparecendo completamente durante a alimentação e reaparecendo em seguida

Odinofagia• Dor que surge com a ingestão de

alimentos• Comumente está associada à disfagia• Caráter variável: urente, em punhalada,

constrictiva ou espasmódica

Pirose• Azia, queimor ou queimação• Patognomônico de RGE• Localização retroesternal (apêndice

xifóide)• Irradiação: região epigástrica, ambos lados

tórax, manúbrio esternal• Quase sempre após as refeições• Pode acompanhar-se de regurgitação de

pequenas quantidades de líquido sabor azedo ou amargo

Dor Esofagiana• Dor “espontânea” causada por mudanças

do pH intraluminal, atividade motora anormal ou processos inflamatórios ou neoplásicos da parede esofagiana

• Caráter varia em função da doença de base

Regurgitação• Volta do alimento ou de secreções

contidas no esôfago ou estômago à cavidade bucal, sem náuseas e sem a participação dos músculos abdominais

• Ocorre quase sempre após as refeições• Pituíta: regurgitação de pequena

quantidade de líquido, pela manhã• Mericismo: volta à boca de pequenas

quantidades de alimentos, novamente deglutidos pelo paciente (ruminantes)

Eructação• Ocorre na maioria das vezes em

conseqüência da ingestão de maior quantidade de ar durante as refeições ou em situações de ansiedade

• Aerofagia: deglutição de grande quantidade de ar

Soluço• Causado por contrações clônicas do

diafragma• Causas: doenças SNC, irritação do nervo

frênico ou diafragma, estimulação reflexa, doenças do mediastino, pleura e órgãos intra-abdominais

Sialorréia• Sialose ou ptialismo• Produção excessiva de secreção salivar• Esofagopatias obstrutivas: reflexo

esôfago-salivar de Roger

Hematêmese• Vômito com sangue• Caracteriza a HDA (sede do sangramento:

boca ao ângulo de Treitz)• Causas esofagianas: ruptura de varizes

do esôfago (volumosa, com sangue não digerido), câncer de esôfago, úlceras esofagianas

Principais Sinais e Sintomas: Estômago

oDoroNáuseas e vômitosoDispepsiaoPirose

Dor• Localização: epigástrio, abaixo do

apêndice xifóide• Alívio após ingestão de alimentos

(úlcera duodenal)• Ritmicidade da dor (úlcera duodenal):

o Piora nos períodos pós-prandiais tardioso Melhora nos períodos pós-prandiais

precoces

Náuseas e Vômitos• Manifestações associadas à dor• Estase gástrica• Obstrução intestinal alta• HDA• Origem extra-digestiva

Dispepsia• Qualquer dor ou desconforto abdominal

com localização principalmente no epigástrio, acompanhada ou não de:– Saciedade precoce– Plenitude gástrica– Distensão– Náuseas

DISPEPSIA FUNCIONAL: dispepsia persistente ou recorrente, pelo menos 12 semanas durante os 12 meses anteriores à consulta, sem relação com doença orgânica

Principais Sinais e Sintomas: Intestino Delgado

o Diarréiao Esteatorréiao Dor abdominalo Distensão abdominal, flatulência e

dispepsiao Hemorragia digestivao Febreo Perda de pesoo Anemiao Edema o Manifestações de carências nutricionais

específicaso Alteração endócrina

Diarréia• Aumento do teor de líquido das fezes,

frequentemente associado ao aumento do número de evacuações e do volume fecal em 24h

• Mecanismos:o Diarréia osmótica (síndrome má-absorção)o Diarréia secretora (cólera, E. coli)o Diarréia exsudativa (neoplasias, doenças

inflamatórias)o Diarréia motora (hipertireoidismo)

DiarréiaParâmetros Semiológicos

• Duração:– Aguda– Prolongada ou persistente– Crônica

• Volume das fezes• Consistência• Aspecto• Frequência das evacuações• Presença de restos de alimentos

normalmente digeríveis• Presença de esteatorréia

Esteatorréia• Aumento da quantidade de gorduras excretadas

nas fezes• Frequentemente se associa à diarréia com

aumento de volume das fezes, cólicas, distensão abdominal e flatulência

• Pode diminuir ou desaparecer após jejum completo (mecanismo osmótico)

• Carcterísticas fezes: volumosas, brilhantes ou lustrosas, claras, flutuam na água do vaso sanitário, presença de substância oleosa ou gotas de gordura

• Sintomas gerais: fraqueza, perda de peso, hiperfagia, hiperqueratose cutânea e cegueira noturna (vitamina A), doença óssea (vitamina D), distúrbios hemorrágicos (vitamina K)

Dor Abdominal• Mecanismos:

– Distensão da parede intestinal– Aumento da tensão da musculatura

intestinal– Alterações vasculares: congestão e

isquemia– Inflamação intestinal– Inflamação peritoneal

Dor Abdominal• Jejuno proximal: dor periumbilical• Íleo: meso-hipogástrio• Íleo terminal: quadrante inferior direito• Peritonite localizada: irradiação para fossa

ilíaca e raiz de coxa direita• Distensão da parede intestinal: irradiação

para dorso

Hemorragia Digestiva• Melena: fezes enegrecidas, podendo ou não

guardar leve tonalidade avermelhada, amolecidas, com diarréia exuberante (“graxa preta” ou “cola preta”), odor pútrido

• Enterorragia: eliminação de dangue vivo pelo ânus (próximo válvula íleo-cecal e aceleração do trânsito)

• Hematêmese: rara• Manifestações sistêmicas

Principais Sinais e Sintomas: Intestino Grosso

o Doro Diarréia/disenteriao Obstipaçãoo Sangramentoo Prurido analo Distensão abdominalo Náuseas e vômitoso Anemia e emagrecimento

Dor• Mais comum• Perineal e abdominal• Perineal: lesões agudas da região

– Tenesmo: sensação de dor no reto e períneo, acompanhada de desejo imperioso de evacuar

• Abdominal: – Difusa– QSD– QID– QSE– QIE

Diarréia e Disenteria• Disenteria: diarréia acompanhada de

cólicas, com fezes mucossanguinolentas

• Pode apresentar tenesmo• Causas: Shiguella e Ameba

Obstipação Intestinal• Ritmo normal: variável• Normal: 3 vezes ao dia – 1 vez a cada 2 dias• Obstipação: intervalo > 48h• Aspecto das fezes:

– Normais: forma cilíndrica (2 ou mais centímetros de diâmetro), fragmentadas

– Ressecadas – Fezes em cíbalos: em pequenas bolas

(“caprinos”)– Fezes em fita: decorrente de estreitamento do

cólon ou reto

Sangramento• Sangue oculto: detectado no laboratório,

sem que o paciente tenha consciência da sua presença

• Melena (HDA)• Sangue vivo:

– Doença hemorroidária x Fissura– Presença de coágulos: Doença

diverticular difusa dos cólons– Outras causas: neoplasias, Doenças

Inflamatórias

Prurido Anal• Causas:

– Má higiene anal– Enterobíase– Doenças cutâneas anorretais

Distensão Abdominal• Causas:

– Ascite– Meteorismo– Fecaloma– Neoplasias

Exame Físico do Abdome• Semiotécnica:

o Boa iluminaçãoo Silêncioo Posição do pacienteo Posição do examinadoro Técnicas básicas de exame físico:

inspeção, palpação, percussão e ausculta

Inspeçãoo Regiões Topográficaso Peleo Cicatrizeso Estriaso Circulação colateralo Forma do abdome o Abaulamentos e retraçõeso Peristaltismo visívelo Ausculta dos ruídos hidroaéreos

Regiões Topográficas

Forma do abdome• Plano (normal)• Escavado (retraído): emagrecidos e

desidratados• Globoso: obeso, visceromegalias, ascite,

distensão gasosa• Piriforme: gravidez• Batráquio: dilatação acentuada dos flancos

(decúbito dorsal)• Avental: cai sobre as coxas (de pé)• Pendular: puerpério

Abaulamentos• Distensão alças• Hérnias na parede abdominal• Visceromegalias• Tumores• Cistos• Útero gravídico

Peristaltismo Visível• Local• Sentido• Frequência (movimentos/min)• Ausculta dos ruídos hidroaéreos

Circulação Colateral• Presença de circuito venoso anormal

visível ao exame da pele• Indica dificuldade ou impedimento do

fluxo venoso• Aspectos analisados:

– Localização– Direção do fluxo sanguíneo– Presença de frêmito e/ou

sopro

Circulação Colateral• Tipos:

– Braquiocefálica– Cava superior– Porta– Cava inferior

Circulação Colateral• Tipo braquicefálica:

– Adenomegalia ou aneurisma da crossa da Ao

• Tipo cava superior:– Veia cava superior (neoplasias

mediastinais ou derramepericárdico volumoso)

Circulação Colateral• Tipo porta:

– Veias supra-hepáticas (síndrome de Budd-Chiari)

– Fígado (cirrose hepática)– Veia porta (piletromboflebite,

tumores abdominais)

• Tipo cava inferior:– Veia cava inferior ou veias

ilíacas (tumores abdominais)

“Cabeça de Medusa”

Sinais de Grey-Turner e de Cullen

Palpação• Superficial e profunda• Visceromegalias• Sinal de Descompressão Brusca• Sinal de Blumberg• Sinal de McBurney• Sinal de Rovsing• Sinal de Courvoisier: vesícula biliar palpável em

paciente ictérico (Ca cabeça pâncreas)• Sinal de Murphy: dor à compressão RCD durante

inspiração profunda

Pontos Dolorosos• Xifoidiano• Epigástrico• Cístico• Esplênico• Apendicular

Percussão• Timpânico• Hipertimpânico• Submaciço• Maciço• Ascite: sensação de onda ou sinal do

piparote, semicírculo de Skoda, macicez móvel

• Visceromegalias• Sinal de Giordano

Ausculta• Ruídos hidroaéreos: ruídos

hiperativos x “silêncio abdominal”• Sopros:

– A. Aorta– Aa. Renais– Aa. Ilíacas– Aa. Femorais

Exame Proctológico• Explique ao paciente com clareza a

importância e necessidade do exame

Exame Proctológico• Posição Correta do Paciente

– Lateral esquerda– Genupeitoral– Decúbito supino ou dorsal

Exame Proctológico

Exame Proctológico• Usar luva descartável• Pedir para paciente esvaziar bexiga antes

do exame• Palpar e percutir a região suprapúbica• Examinar região anoperineal• Posição do examinador: à esquerda• Lubrificação abundante• Exposição do ânus com indicador e polegar

mão esquerda• Introdução do indicador direito de forma

lenta e suave

Exame Proctológico• Inspeção:

– Região anal é delicadamente entreaberta– Aspectos observados: tumorações,

abscessos, fissura, condilomas, fístulas, prolapsos, plicomas

• Toque retal:– Parede anterior: próstata– Paredes laterais do canal anal– Parede posterior: sacro

Doenças do Esôfago• Esofagite de refluxo e hérnia hiatal• Câncer de esôfago• Megaesôfago chagásico e acalásia

idiopática• Divertículos

Esofagite de Refluxo e Hérnia Hiatal

• Causas de RGE:o Hérnia Hiatalo Hipotonia do esfíncter esofageano inferioro Esclerose sistêmica progressivao Aumento de pressão intra-abdominalo Hipersecreção e estase gástricao Intubação nasogástrica prolongadao Intervenções cirúrgicaso Hiperêmese

Hérnia Hiatal

Esofagite de Refluxo e Hérnia Hiatal

• Principais sintomas de RGE:o Piroseo Dor torácicao Disfagia (principalmente com alimentos

sólidos)o Odinofagiao Eructaçãoo Regurgitaçãoo Outras manifestações: sialose, náuseas,

hemorragias e anemia

Esofagite de Refluxo e Hérnia Hiatal

• Fases evolutivas da esofagite de refluxo:o Esofagite edematosao Esofagite erosivao Esofagite ulceradao Esofagite complicada: estenose, úlcera péptica

marginal e metaplasia colunar (esôfago de Barrett)

Câncer de Esôfago• Carcinoma de células escamosas (95%)• Fatores de risco: uso moderado de fumo e

bebidas alcoólicas, hábito de ingerir bebidas muito quentes, contato permanente com derivados do petróleo e lesões prévias da mucosa esofagiana

• Ocorre mais no sexo masculino com idade acima de 50 anos

Megaesôfago Chagásico e Acalásia de Esôfago

• Ausência de relaxamento do esfíncter esofagiano inferior

• Manifestações clínicas: disfagia, odinofagia, dor torácica, regurgitação, sintomas pulmonares, pirose, soluço, eructações, sialose, perda de peso e obstipação

• Aspectos morfológicos variáveis(alterações mínimas do peristaltismo – dolicomegaesôfagos)

Divertículos• São formações saculares externas

contendo uma ou mais camadas da parede esofagiana

• Tipos:o Faríngeo ou de Zenkero Torácico ou do esôfago médioo Epifrênico

Doenças do Estômago• Úlcera Péptica• Câncer gástrico• Gastrite

Úlcera Péptica• Alta morbidade e pequena

mortalidade• Sexo: duodenal (masculino), gástrica

(ambos sexos)• Fatores associados: H. pylori, AINH,

genéticos, tabagismo• Complicações: sangramento,

perfuração, obstrução

Câncer Gástrico• Sexo masculino (3:1)• Raro antes dos 40 anos (pico 7ª década)• H. pylori• Fator hereditário• Baixa condição sócio-econômica• Dieta rica em nitrato• Adenocarcinomas (90%), linfomas,

sarcomas

Gastrite• Grupos:

– Erosiva: medicamentos, álcool, doenças graves

– Não-erosiva ou crônica (atrofia gástrica): associação com H. pylori (50% biópsias)

– Específica: tuberculosa, luética, eosinofílica...

Doenças do Intestino Delgado• Distúrbios mecânicos:

– Síndrome de obstrução intestinal– Síndrome de pseudo-obstrução

intestinal• Doenças inflamatórias• Síndrome de má-absorção

Distúrbios Mecânicos• Síndrome de obstrução intestinal:

– Criança: íleo meconial, intussuscepção, divertículo de Meckel, bolo de Ascaris e corpo estranho

– Adulto: aderências, hérnias encarceradas, doenças inflamatórias crônicas, neoplasias

Distúrbios Mecânicos• Síndrome de pseudo-obstrução

intestinal• Causas Primárias:

– Íleo adinâmico ou íleo paralítico (agudas)– Miopatias ou neuropatias (crônicas)

• Causas Secundárias: DM, mixedema, colagenoses, doenças neurológicas, Doença de Chagas...

Doenças Inflamatórias• Agentes biológicos: vírus, bactérias,

parasitas• Agentes físicos: radioterapia• Outras causas: Doença de Crohn

Doença de Crohn• Doença inflamatória crônica do intestino

delgado (“ileíte regional”) ou intestino grosso• Etiologia desconhecida• Início adulto jovem• Alteração histopatológica: inflamação

transmural com a presença de granuloma não-caseoso

• Presença ulcerações na mucosa• Fístulas: perianais, vesicais,

vaginais e intestinais (alças)

Doença Celíaca• Intolerância permanente induzida pelo

glúten – principal fração proteica presente no trigo, centeio e cevada

• Etiopatogenia não totalmente conhecida: reconhecimento imune (anormal) pelas células TCD4+ da lâmina própria do intestino delgado, de peptídeos das proteínas do glúten dos cereais (gliadina e glutenina)

Doença Celíaca• Compromete intestino delgado proximal

(difusa e cronicamente)• Provoca má-absorção de todos nutrientes• Alterações histopatológicas:

– Atrofia difusa e intensa das vilosidades intestinais

– Hiperplasia de criptas para compensar a atrofia– Infiltrado inflamatório (lâmina própria)

Doença Celíaca

• Manifestações clínicas:– Variáveis:

• Forma clássica ou típica• Não clássica ou atípica • Assintomática ou silenciosa

• Diagnóstico laboratorial:– Ac. Antigliadina– Ac. Antiendomísio (EMA)– Ac. Antitransglutaminase (TTG)– Biópsia intestinal

Doença Celíaca

Doenças do Intestino Grosso• Apendicite• Síndrome do Cólon Irritável• Colites• Retocolite Ulcerativa• Doença diverticular (diverticulose ou

diverticulite)• Megacólon Chagásico• Neoplasias• Doenças Anorretais: doença hemorroidária,

plicoma anal, fístulas, fissuras, prolapso retal

Apendicite Aguda• Processo inflamatório agudo e purulento

decorrente da dificuldade de drenagem do conteúdo apendicular: – Aumento de volume do apêndice– Alterações circulatórias (isquemia)– Alterações inflamatórias

Apendicite Aguda• Patogenia:

– Obstrução da luz do apêndice por fecalito ou hiperplasia linfóide

– Aumento da pressão intraluminal e congestão venosa

– Isquemia e invasão bacteriana– Necrose e perfuração

Apendicite Aguda• Achados semiológicos:

– Dor epigástrica ou periumbilical → FID– Febre baixa– Dissociação entre T retal e axilar > 0,5oC– Abdome com tensão aumentada– “Plastrão” abdominal– Sinal de McBurney– Sinal de Blumberg– Sinal de Rovsing:

mobilização dos gases para o ceco provoca dor

– Silêncio abdominal

Apendicite Aguda• Achados semiológicos:

– Sinal do Psoas

Apendicite Aguda• Achados semiológicos:

– Sinal do Obturador

Síndrome do Cólon Irritável• Dor abdominal (cólica), sem ritmo,

intensidade variável, acompanhada de variações do ritmo intestinal (diarréia/constipação) e alterações emocionais

• Predomina sexo feminino, pacientes jovens• Etiopatogenia desconhecida (alterações

motoras do cólon)• Diagnóstico de exclusão

Colites• Processo inflamatório de qualquer

segmento do intestino grosso, exceto reto• Causas: colite amebiana (Entamoeba

histolytica), colite actínica, colite tuberculosa, Doença de Crohn, Colite isquêmica

Retocolite Ulcerativa• Processo inflamatório que evolui com

formação de ulcerações• Etiologia não definida• Jovens, predominância sexo feminino• Principalmente no reto

Doença Diverticular• Divertículos são pequenas bolsas

saculares de forma arredondada, geralmente múltiplas, localizadas na parede do intestino e distribuídas em toda sua extensão

• Predomínio lado esquerdo (sigmóide)• Divertículos de pulsão

Megacólon Chagásico• Estase fecal crônica, geralmente progressiva,

provocada por incoordenação motora da musculatura do cólon, reto e ânus

• Etiopatogenia: Doença de Chagas → redução dos neurônios dos plexos intramurais

• Maior incidência: 30 a 60 anos• Ambos sexos• Manifestações clínicas: obstipação,

meteorismo, distensão, plenitude,hipertimpanismo abdominal

• Fecaloma

Pólipos• Possibilidade de degeneração malígna• Pólipos adenomatosos (90-95%)• 1/3 são múltiplos• Distribuição: reto>sigmóide• Pouco sintomáticos• Sangramento

Câncer do Cólon e Reto• Adenocarcinoma• Aspecto: massa ulcerada, lesão polipóide,

infiltrada ou estenosante• Localização: reto>sigmóide>ceco• Sintomas variáveis

Doenças Anorretais• Doença Hemorroidária:

– Classificação: internas, externas e mistas

– Sintoma mais frequente: sangramento– Prolapso perineal (trombose e fissuras)

Doenças Anorretais• Fístulas: trajetos que põem em

comunicação o canal anal ou o reto com a pele

• Fissuras: soluções de continuidade no revestimento cutâneo perianal (obstipação)

Doenças Anorretais• Plicoma anal: excesso de pele em torno do

ânus• Prolapso retal: saída ou deslizamento das

camadas que compõem o reto através do orifício anal (parcial ou total)

OBRIGADA!!!